Гигантоклеточная опухоль кости: морфогенез, клинико морфологические особенности, дифференциальная диагностика, подходы к лечению

Материалом исследований послужили 124 случая гигантоклеточной опухоли (ГКО) разных костей скелета (всего 155 пробных биопсий и резецированных опухолей, а также 569 пробных биопсий и резецированных очагов от больных с ≪гигантоклеточными пролиферативными поражениями костей≫ (сборная группа, в котору...

Ausführliche Beschreibung

Gespeichert in:

Bibliographische Detailangaben
Datum:	2012
1. Verfasser:	Григоровский, В.В.
Format:	Artikel
Sprache:	Russian
Veröffentlicht:	Iнститут експериментальної патології, онкології і радіобіології ім. Р. Є. Кавецького 2012
Schriftenreihe:	Онкологія
Schlagworte:	Взгляд на проблему
Online Zugang:	http://dspace.nbuv.gov.ua/handle/123456789/101944
Tags:	Tag hinzufügen Keine Tags, Fügen Sie den ersten Tag hinzu!
Назва журналу:	Digital Library of Periodicals of National Academy of Sciences of Ukraine
Zitieren:	Гигантоклеточная опухоль кости: морфогенез, клинико морфологические особенности, дифференциальная диагностика, подходы к лечению / В.В. Григоровский // Онкологія. — 2012. — Т. 14, № 1. — С. 64-76. — Бібліогр.: 94 назв. — рос.

Institution

Digital Library of Periodicals of National Academy of Sciences of Ukraine

id	irk-123456789-101944
record_format	dspace
spelling	irk-123456789-1019442016-06-10T03:02:59Z Гигантоклеточная опухоль кости: морфогенез, клинико морфологические особенности, дифференциальная диагностика, подходы к лечению Григоровский, В.В. Взгляд на проблему Материалом исследований послужили 124 случая гигантоклеточной опухоли (ГКО) разных костей скелета (всего 155 пробных биопсий и резецированных опухолей, а также 569 пробных биопсий и резецированных очагов от больных с ≪гигантоклеточными пролиферативными поражениями костей≫ (сборная группа, в которую входит несколько нозологий). С позиций современных представлений о природе ГКО рассмотрены теоретические и прикладные аспекты этого заболевания: распределение клинико-биопсийного материала и клинические симптомы, данные клинико-визуализирующих методов и макроскопические свойства, гистологические особенности типичной и злокачественной ГКО, дифференциальная диагностика ее с другими гигантоклеточными проли- феративными поражениями костей, аспекты гистогенеза и патогенеза в све- те новейших данных о свойствах клеток опухоли, мультифокальность и метастазирование, оценки клинического поведения, роль различных методов исследования в диагностике, современные тенденции в тактике лечения больных с этой опухолью и их оценка с позиции патолога.Исследования последнего времени открывают перспективу улучшения дифференциальной диагностики ГКО и направленных терапевтических воздействий, которые в сочетании с усовершенствованными методами хирургического лечения способствуют минимизации числа осложнений, рецидивов и малигнизации этой опухоли. Ключевые слова: гигантоклеточная опухоль кости, морфогенез, патогенез, дифференциальная диагностика, рецидивирование, метастазирование, злокачественная гигантоклеточная опухоль. As research material 124 cases with giant cell tumor (GCT) of different bones of a skeleton has been used (as a whole 155 test biopsies and resectats of entire foci from patients with GCT), as well 569 test biopsies and resectats from patients with “giant cell proliferative lesions of bones” that is combined group which included some nosologies, have been served. From point of modern conception about the nature of GCT, various theoretical and applied aspects of this disease have been considered namely: distribution clinico-biopsy material and clinical symptoms, data of clinico-visualizing methods and macroscopic characteristics, histologic features of typical and malignant GCT, its differential diagnosis with other giant cell proliferative lesions of bones, aspects of histogenesis and pathogenesis in the light of the latest data about tumor cells properties, multifocality and metastasis spreading, estimations of clinical behaviour, the role of various research methods in diagnosis, modern trends in treatment tactics of patients with this tumor and their estimation from pathologist’s point of view. It was shown that the lately studies of biological features of GCT open perspective of improvement of its differential diagnosis with others giant cell lesions of bones and directed therapeutic influences which in a conjunction with advanced methods of surgical treatment promote minimizing a number of complications, recurrences and malignancy of this tumor. Key words: giant cell tumor of bone, morphogenesis, pathogenesis, differential diagnosis, recurrence, metastasis spreading, malignant giant cell tumor. 2012 Article Гигантоклеточная опухоль кости: морфогенез, клинико морфологические особенности, дифференциальная диагностика, подходы к лечению / В.В. Григоровский // Онкологія. — 2012. — Т. 14, № 1. — С. 64-76. — Бібліогр.: 94 назв. — рос. http://dspace.nbuv.gov.ua/handle/123456789/101944 ru Онкологія Iнститут експериментальної патології, онкології і радіобіології ім. Р. Є. Кавецького
institution	Digital Library of Periodicals of National Academy of Sciences of Ukraine
collection	DSpace DC
language	Russian
topic	Взгляд на проблему Взгляд на проблему
spellingShingle	Взгляд на проблему Взгляд на проблему Григоровский, В.В. Гигантоклеточная опухоль кости: морфогенез, клинико морфологические особенности, дифференциальная диагностика, подходы к лечению Онкологія
description	Материалом исследований послужили 124 случая гигантоклеточной опухоли (ГКО) разных костей скелета (всего 155 пробных биопсий и резецированных опухолей, а также 569 пробных биопсий и резецированных очагов от больных с ≪гигантоклеточными пролиферативными поражениями костей≫ (сборная группа, в которую входит несколько нозологий). С позиций современных представлений о природе ГКО рассмотрены теоретические и прикладные аспекты этого заболевания: распределение клинико-биопсийного материала и клинические симптомы, данные клинико-визуализирующих методов и макроскопические свойства, гистологические особенности типичной и злокачественной ГКО, дифференциальная диагностика ее с другими гигантоклеточными проли- феративными поражениями костей, аспекты гистогенеза и патогенеза в све- те новейших данных о свойствах клеток опухоли, мультифокальность и метастазирование, оценки клинического поведения, роль различных методов исследования в диагностике, современные тенденции в тактике лечения больных с этой опухолью и их оценка с позиции патолога.Исследования последнего времени открывают перспективу улучшения дифференциальной диагностики ГКО и направленных терапевтических воздействий, которые в сочетании с усовершенствованными методами хирургического лечения способствуют минимизации числа осложнений, рецидивов и малигнизации этой опухоли. Ключевые слова: гигантоклеточная опухоль кости, морфогенез, патогенез, дифференциальная диагностика, рецидивирование, метастазирование, злокачественная гигантоклеточная опухоль.
format	Article
author	Григоровский, В.В.
author_facet	Григоровский, В.В.
author_sort	Григоровский, В.В.
title	Гигантоклеточная опухоль кости: морфогенез, клинико морфологические особенности, дифференциальная диагностика, подходы к лечению
title_short	Гигантоклеточная опухоль кости: морфогенез, клинико морфологические особенности, дифференциальная диагностика, подходы к лечению
title_full	Гигантоклеточная опухоль кости: морфогенез, клинико морфологические особенности, дифференциальная диагностика, подходы к лечению
title_fullStr	Гигантоклеточная опухоль кости: морфогенез, клинико морфологические особенности, дифференциальная диагностика, подходы к лечению
title_full_unstemmed	Гигантоклеточная опухоль кости: морфогенез, клинико морфологические особенности, дифференциальная диагностика, подходы к лечению
title_sort	гигантоклеточная опухоль кости: морфогенез, клинико морфологические особенности, дифференциальная диагностика, подходы к лечению
publisher	Iнститут експериментальної патології, онкології і радіобіології ім. Р. Є. Кавецького
publishDate	2012
topic_facet	Взгляд на проблему
url	http://dspace.nbuv.gov.ua/handle/123456789/101944
citation_txt	Гигантоклеточная опухоль кости: морфогенез, клинико морфологические особенности, дифференциальная диагностика, подходы к лечению / В.В. Григоровский // Онкологія. — 2012. — Т. 14, № 1. — С. 64-76. — Бібліогр.: 94 назв. — рос.
series	Онкологія
work_keys_str_mv	AT grigorovskijvv gigantokletočnaâopuholʹkostimorfogenezklinikomorfologičeskieosobennostidifferencialʹnaâdiagnostikapodhodyklečeniû
first_indexed	2025-07-07T11:37:34Z
last_indexed	2025-07-07T11:37:34Z
_version_	1836987978937794560
fulltext	ÂÇÃËßÄ ÍÀ ÏÐÎÁËÅ Ì Ó 64 Î Í Ê Î Ë Î Ã È ß • Ò. 1 4 • ¹ 1 • 2 0 1 2 Гигантоклеточная опухоль кости (ГКО) — одна из наиболее часто встречающихся опухолей костей. В то же время ГКО относится к числу нозологиче- ских форм, представляющих значительные трудно- сти для дифференциальной гистологической диагно- стики, особенно у больных детского и подросткового возраста. Представления о патогенезе, морфогенезе, клинико-прогностической оценке ГКО на протяже- нии последних десятилетий претерпели определен- ную эволюцию. Это касается природы опухоли, осо- бенностей гистоструктуры, способности к рецидиви- рованию и метастазированию, оптимальных методов диагностики и лечения [7, 14, 60, 79, 81]. Парадок- сально, но по клинико-рентгенологическим оценкам свойства и прогноз ГКО часто определяются более уверенно [51, 59, 69]; в то время как оценки патоги- стологов, напротив, нередко уводят лечебно-диагно- стический процесс в сторону применения схем более радикального лечения, приближающегося к лечению высокозлокачественных опухолей костей: централь- ных остеосарком, злокачественных фиброзных ги- стиоцитом (ЗлФГ), фибросарком и др. [6, 8, 12]. Ав- торы, представлявшие разные научные школы, в те или иные периоды времени по-разному оценивали гистологические и клинические свойства ГКО, что существенно влияло на тактику лечения и его исхо- ды [1, 5, 9, 11, 13, 24, 25, 28, 46, 54, 79, 84, 93]. По све- дениям разных лечебных учреждений, данные о ча- стоте ГКО существенно различаются, в результате чего возникают сомнения в адекватности верифи- кации поражения именно как ГКО, а не иного «ги- гантоклеточного поражения» [3, 4, 5, 8]. Прогресс онкоортопедии в последние 2 десятиле- тия, обусловленный применением эффективных ме- тодов замещения после удаления опухолевого очага либо эндопротезирования, привел к улучшению ре- зультатов хирургического лечения больных ГКО [8, 13, 79, 91]. В то же время весьма важным является точ- ный диагноз, устанавливаемый прежде всего на ос- новании гистологических особенностей опухолевой ткани [3, 4, 23, 60, 81]. Отсутствие в настоящее время единых представлений о свойствах, морфо- и пато- генезе ГКО затрудняет диагностический и лечебный процесс и обусловливает необходимость подробного рассмотрения этих вопросов с позиции онкопатоло- гии органов опорно-двигательного аппарата. Цель настоящей работы — на основе анализа мас- сива собственных данных и публикаций трех послед- них десятилетий осветить с позиций клинического патолога дискуссионные вопросы о природе, морфо- ГИГАНТОКЛЕТОЧНАЯ ОПУХОЛЬ КОСТИ: МОРФОГЕНЕЗ, КЛИНИКО-МОРФОЛОГИЧЕСКИЕ ОСОБЕННОСТИ, ДИФФЕРЕНЦИАЛЬНАЯ ДИАГНОСТИКА, ПОДХОДЫ К ЛЕЧЕНИЮ Резюме. Материалом исследований послужили 124 случая гигантоклеточ- ной опухоли (ГКО) разных костей скелета (всего 155 пробных биопсий и резе- цированных опухолей, а также 569 пробных биопсий и резецированных очагов от больных с «гигантоклеточными пролиферативными поражениями костей» (сборная группа, в которую входит несколько нозологий). С позиций современ- ных представлений о природе ГКО рассмотрены теоретические и прикладные аспекты этого заболевания: распределение клинико-биопсийного материала и клинические симптомы, данные клинико-визуализирующих методов и макроско- пические свойства, гистологические особенности типичной и злокачественной ГКО, дифференциальная диагностика ее с другими гигантоклеточными проли- феративными поражениями костей, аспекты гистогенеза и патогенеза в све- те новейших данных о свойствах клеток опухоли, мультифокальность и мета- стазирование, оценки клинического поведения, роль различных методов иссле- дования в диагностике, современные тенденции в тактике лечения больных с этой опухолью и их оценка с позиции патолога.Исследования последнего време- ни открывают перспективу улучшения дифференциальной диагностики ГКО и направленных терапевтических воздействий, которые в сочетании с усовер- шенствованными методами хирургического лечения способствуют минимиза- ции числа осложнений, рецидивов и малигнизации этой опухоли. В.В. Григоровский ГУ «Институт травматологии и ортопедии НАМН Украины», Киев, Украина Ключевые слова: гигантоклеточная опухоль кости, морфогенез, патогенез, дифференциальная диагностика, рецидивирование, метастазирование, злокачественная гигантоклеточная опухоль. ÂÇÃËßÄ ÍÀ ÏÐÎÁËÅÌÓ 65Î Í Ê Î Ë Î Ã È ß • Ò. 1 4 • ¹ 1 • 2 0 1 2 логических и клинических особенностях ГКО, важ- ных для диагностики и лечения этого заболевания. Материалом собственных исследований послужи- ли 124 случая ГКО разных костей скелета (150 проб- ных биопсий и резецированных опухолевых очагов), а также 569 биопсий и резецированных очагов так на- зываемых гигантоклеточных пролиферативных пора- жений костей (сборная группа , в которую входят не- сколько нозологических форм [3, 4, 61, 81]) больных, лечившихся в ГУ «Институт травматологии и орто- педии НАМН Украины» и ряде других лечебных уч- реждений (таблица). В большинстве случаев гисто- логической обработке пробных биоптатов или резе- цированных патологических очагов предшествовало изучение рентгенограмм и данных других визуализи- рующих методов диагностики (ВМД): сонографии (ультразвукового исследования — УЗИ), компьютер- ной томографии (КТ), магнитно-резонансной томо- графии (МРТ). Для суждения о биологических осо- бенностях и клиническом поведении опухоли учиты- вали давность появления симптомов, наличие травмы в анамнезе, рентгенологические и другие визуали- зированные особенности очага поражения, резуль- таты лечения в динамике послеоперационного на- блюдения (в частности, возникновение рецидивов (Р) и метастазов (М)). Таблица Гигантоклеточные пролиферативные поражения костей (количество случаев гистобиопсий в регистре ГУ «Институт травматологии и ортопедии НАМН Украины») Нозологические формы n ГКО (включительно злокачественная) 150 Хондробластома (ХБ) 74 Фиброзная гистиоцитома костей, доброкачественная (ДФГ) и ЗлФГ 48 Аневризмальная киста кости (АКК) первичная или Р после при- менения различных методов лечения 343 Метафизарный фиброзный дефект (МФД) 89 Бурая «опухоль» гиперпаратиреоидизма (БОГПТ) 10 Гигантоклеточная репаративная гранулема кости (ГКРГ) 5 ИТОГО 719 Резецированные ткани исследовали макроско- пически, затем разрезали на большое количество тканевых блоков размером до 2×2,5 см, включав- ших как центральные, так и периферические отде- лы очага поражения кости. Блоки заливали в цел- лоидин и парафин, изготавливали срезы толщиной до 10 мкм, которые окрашивали гематоксилином- эозином и гематоксилином-пикрофуксином по ван Гизону. В отдельных случаях проводили иммуноги- стохимическое (ИГХ) исследование с использовани- ем МкАТ (определение виментина, антигена CD68, α-1-антитрипсина, белка S-100, лизоцима). Распределение клинико-биопсийного материала и клинические симптомы ГКО. Из 150 гистобиопсий ГКО в 55 случаях были пациенты-мужчины, в 85 — женщи- ны; в 8 случаях пол пациента не был указан. Наиболь- шее число ГКО было локализовано в бедренной (43, преобладал дистальный эпиметафиз) и большеберцо- вой (39, преобладал проксимальный эпиметафиз) ко- стях, позвоночнике (14), плечевой кости (10), костях стопы (11) и кисти (10). Более чем 70% случаев ГКО наблюдали у больных в возрасте 11–20, 21–30 и 31–40 лет (рис. 1); в возрасте до 10 лет истинная ГКО встре- чалась крайне редко (менее 1% случав), что согласу- ется с данными других авторов [58, 72, 81]. Рис. 1. Распределение случаев биопсий ГКО с учетом воз- раста больных Клиническая симптоматика при ГКО была не- специфичной: боли различной интенсивности, свя- занные или не связанные с функцией кости, в ча- сти наблюдений, где очаги располагались относи- тельно неглубоко, — некоторое увеличение объема ткани вследствие припухлости. Примерно в 10% случаев ГКО в анамнезе больных отмечена травма, обычно ушиб сустава или мягких тканей, которая за несколько недель или месяцев предшествовала раз- витию клинических симптомов. Данные ВМД и макроскопические характеристи- ки ГКО. Данные ВМД при ГКО сравнительно одно- значны: в суставных концах костей, эпиметафизах, чаще эксцентрично относительно оси кости, выяв- ляли крупный очаг остеодеструкции с некоторым «вздутием» эпиметафиза (рис. 2, 3). Максимальные размеры очага поражения, по дан- ным ВМД, в нашем материале составляли 8×7×5 см. Контуры очага ГКО в крупных длинных костях были довольно четкими; выраженная периостальная ре- акция, в отличие от злокачественных новообразова- ний, для неосложненной ГКО не свойственна. В ча- сти случаев, что особенно характерно для таких лока- лизаций ГКО как позвонки (включая крестец), кости таза, дистальный конец лучевой кости, границы опу- холи были весьма неотчетливыми, что подтверждало факт деструкции кортекса и врастания опухоли в над- костницу (рис. 4, 5). Подобное явление наблюдалось также и в больших очагах в длинных костях — этот признак позволяет косвенно предполагать высокую клиническую агрессивность ГКО [25, 59, 61]. В не- которых наблюдениях (чаще в дистальном эпимета- физе бедренной и проксимальном метафизе больше- берцовой костей) в глубине ткани очага определяли ÂÇÃËßÄ ÍÀ ÏÐÎÁËÅ Ì Ó 66 Î Í Ê Î Ë Î Ã È ß • Ò. 1 4 • ¹ 1 • 2 0 1 2 признаки оссификации фиброзных септ в виде не- равномерной крупноячеистой сети. Перифокальная зона остеосклероза для ГКО обычно мало характерна, в отличие от ХБ, хондромиксоидной фибромы, остео- ид-остеомы, МФД. Весьма важным ВМД-признаком ГКО суставных концов длинных костей служит тес- ное прилегание (хотя бы в некоторых местах) ткани очага к глубокой зоне суставного хряща; при других заболеваниях, в частности АКК, ХБ, МФД, подоб- ная топографическая особенность очага обычно не наблюдается. КТ и МРТ (см. рис. 3) при ГКО во мно- гих случаях обнаруживали неоднородность структу- ры очага поражения кости, что особенно характерно для суставных концов крупных длинных костей (бе- дренной, большеберцовой). Макроскопически ГКО (рис. 6, 7) характеризуется неоднородностью патологической ткани: типичным является наличие сплошных полей серо-желтоватой или красно-буроватой плотноватой ткани, в глуби- не которой встречаются плохо очерченные участки темно-красного цвета (геморрагии), отдельные хоро- шо сформированные кисты среди скоплений плот- ной ткани (встречаются относительно редко в срав- нении с АКК), поля и прослойки ткани желто-кре- мового цвета. В нелеченных случаях по краю роста опухоли элементы фиброзной капсулы обычно не встречаются; в костях, где ГКО была ранее удалена с последующей пластикой остаточной полости, в пе- рифокальной зоне наблюдается фиброзирование со значительным отеком и миксоматозом матрикса фи- брозной ткани. При возникновении рецидива ГКО после пластики характерная ткань буро-красного цвета располагается перифокально к скоплениям ча- стично резорбированных либо монолитных скопле- ний пластического материала, например гидроксила- патита, полиметилметакрилата (ПММА) (см. рис. 7). Гистологические особенности типичной ГКО. Ги- стологическое исследование обнаруживает ком- плекс характерных патологических изменений, ко- торые, однако, могут по-разному сочетаться и иметь различную выраженность даже в пределах одного большого очага ГКО [7, 23, 37, 38, 50, 72], что ча- сто затрудняет дифференциальную гистологиче- скую диагностику, особенно в случаях, когда име- ется мелкий малорепрезентативный гистобиоптат, либо цитобиоптат, — тонкоигольный аспирацион- ный биоптат (ТИАБ) [11, 39]. Наиболее характерная гистологическая картина ГКО — сплошные поля сравнительно однородной гиперцеллюлярной ткани, в которой относительно равномерно распределены многоядерные гигант- ские клетки (рис. 8, 9). Наблюдаются относитель- но мономорфные (не содержащие атипичных форм) пролифераты клеток с округло-овальными и удли- ненными ядрами средних размеров; ядра, несмотря на выраженную гиперцеллюлярность ткани, в пода- вляющем большинстве не отличаются гиперхром- ностью, наличием крупных ядрышек, выраженным полиморфизмом. Цитоплазма одноядерных клеток среднего объема неплотная, часто мелкоотростча- тая. Соотношение клеточных форм в отдельных слу- чаях ГКО, а также в пределах одного очага может варьировать. Кроме округло-овальных одноядер- ных клеток, довольно часто встречаются участки пролиферации веретеновидных одноядерных кле- ток (рис. 10) со сравнительно большим количеством фигур митозов (до 507 в 10 полях зрения). Многоя- дерные гигантские клетки в ткани опухоли обычно распределены равномерно; их число и размеры мо- гут варьировать (см. рис. 8–10). Число ядер в наибо- лее типичных случаях — несколько десятков и даже более сотни. В некоторых случаях количество мно- гоядерных клеток снижено, либо они относитель- но мелкие, мономорфные, содержат до 15–20 ядер. Рис. 4. Остеолитический очаг «агрессивной» ГКО (стадия III по Enneking) практически полностью разрушил тело шейно- го позвонка. Рентгенограмма больной Б, 52 года. Рис. 5. ГКО V поясничного позвонка с разрушением за- днего кортекса тела, пролапсом ткани опухоли в спинно- мозговой канал и компрессией корешков спинного мозга (стадия III по Enneking). МРТ больной З, 43 года. Рис. 2. Крупный очаг ГКО дистального эпиметафиза бе- дра, стадия II по Enneking. Контур опухоли четкий, пери- фокальный остеосклероз и периостальные регенераты от- сутствуют. Рентгенограмма больной М, 39 лет. Рис. 3. ГКО крупных размеров в большеберцовой кости с выраженным вторичным кистообразованием в виде ячеи- стой сети (стадия II по Enneking). МРТ больной К, 24 года. ÂÇÃËßÄ ÍÀ ÏÐÎÁËÅÌÓ 67Î Í Ê Î Ë Î Ã È ß • Ò. 1 4 • ¹ 1 • 2 0 1 2 Характерно, что в многоядерных клетках митозы не встречаются, — этот факт отмечают многие иссле- дователи [23, 38, 69, 72]. Между величиной и фор- мой ядер части одноядерных форм и ядрами мно- гоядерных гигантских клеток имеется отчетливое сходство. Кроме описанных одноядерных и много- ядерных клеток, в ткани ГКО в большем или мень- шем количестве встречаются инфильтраты, состоя- щие из лимфоцитов, моноцитов, макрофагов, ксан- томных клеток (последние образуют скопления от десятка клеток до сплошных полей). В единичных случаях ГКО среди типичных участ- ков ткани встречаются клетки с более крупными, уме- ренно полиморфными ядрами (рис. 11). Подобное яв- ление не сопровождается значительной гиперклеточ- ностью и высокой митотической активностью. Его расценивают как проявление дегенеративного атипиз- ма, не свидетельствующего о злокачественном харак- тере ГКО [23, 50, 81]. Впрочем, подобные находки ги- столога должны нацеливать клинициста на более ча- стое обследование больного в 1-й год после лечения и более радикальное лечение в случае возникновения Р. Довольно часто в ткани ГКО наблюдаются коа- гуляционные некрозы (рис. 12), иногда весьма об- ширные, особенно в случае осложнения патологиче- ским переломом. При этом определяются солидные скопления некротизированных клеток (одноядер- ных и многоядерных) с незначительной мононукле- арно-макрофагальной инфильтрацией по перифе- рии. Перифокальная зона представлена малоизме- ненной опухолевой либо грануляционной тканью с единичными гигантскими клетками остеокластиче- ского типа (зона организации некроза). В биопта- тах малого размера судить об истинном соотноше- нии некротизированных и витальных участков опу- холи весьма затруднительно, однако, несомненно, что некрозы опухолевой ткани — следствие наруше- ний микроциркуляции в кости, вызванных прогрес- сирующим разрастанием опухоли либо спонтанным патологическим переломом. Следствием дисцир- куляторных явлений в ткани ГКО являются также характерные кровоизлияния, в том числе наличие участков геморрагической инфильтрации, назван- ных «заболачиванием» [1]. Некоторыми авторами [64] в местах тканевого кровотока при электронно- микроскопическом исследовании обнаружены си- нусоиды с эндотелиальными клетками, что позво- ляет предполагать участие мельчайших сосудов си- нусоидного типа в возникновении геморрагической инфильтрации, а также подтверждает возможность проникновения клеток опухоли в пути тока крови. Примерно в трети всех случаев ГКО геморрагиче- Рис. 8. Типичная ГКО: гиперцеллюлярная ткань, в ко- торой относительно равномерно распределены многоя- дерные гигантские клетки, участки геморрагической ин- фильтрации (указаны стрелкой). ГКО проксимального эпиметафиза большеберцовой кости. Больной К, 28 лет. Окраска гематоксилином, эозином. Ув.×30. Рис. 9. ГКО из одноядерных и очень крупных многоядер- ных клеток. ГКО таранной кости. Больной Я, 26 лет. Окрас- ка гематоксилином, эозином. Ув. ×320. Рис. 10. Веретеновидные клетки без явных признаков ати- пизма (указаны стрелкой), выражена диффузная геморра- гическая инфильтрация. ГКО таранной кости. Больной Я, 26 лет. Окраска гематоксилином, эозином. Ув. ×320. Рис. 11. Среди одноядерных клеток ГКО единичные круп- ные клетки с крупными ядрами (указано стрелкой). Основ- ная масса одноядерных клеток не обнаруживает атипизма. ГКО плечевой кости больной Ш, 21 год. Окраска гематок- силином, эозином. Ув. ×320. Рис. 6. Типичная макроскопическая картина крупной ГКО дистального эпиметафиза бедра. Больная Т, 30 лет. Рис. 7. Рецидив ГКО (характерная ткань указана стрелками) после краевой резекции очага и заполнения остаточной по- лости ПММА (в центре фото). Больная Л, 51 год ÂÇÃËßÄ ÍÀ ÏÐÎÁËÅ Ì Ó 68 Î Í Ê Î Ë Î Ã È ß • Ò. 1 4 • ¹ 1 • 2 0 1 2 ские изменения ткани весьма обширны, кровоиз- лияния могут занимать до 10–15% объема опухо- ли, создавая картину значительной неоднородности (которая может быть определяема и при ВМД), что напоминает АКК (рис. 13). В этих случаях в пользу ГКО свидетельствует лишь обнаружение солидных участков опухоли с характерной гистоструктурой. При тщательном исследовании периферических отделов опухоли, в том числе в зоне деструкции кор- текса и прорастания опухолевой ткани поднадкост- нично, можно наблюдать скопления пролиферирую- щих опухолевых клеток в просветах мелких вен. По- добные картины подтверждают местно-агрессивный характер ГКО и являются предпосылками для мета- стазирования опухоли, что, однако, не служит дока- зательством ее злокачественности [69]. В биоптаты мелких размеров могут попадать участки с преобланием фиброзных изменений тка- ни ГКО, с небольшой примесью мелких гигант- ских клеток остеокластического типа, что порож- дает сомнения в диагнозе ГКО и склоняет к диа- гнозу АКК, которая более характерна для больных детского и подросткового возраста. Исследование более крупных резектатов ГКО с сохранением ха- рактерных изменений — крупных полей, образо- ванных одноядерными клетками с большим коли- чеством равномерно распределенных многоядерных клеток, подтверждают диагноз ГКО. Гистоструктура опухолевой ткани при ГКО настоль- ко характерна, что у опытного патогистолога редко воз- никает необходимость в привлечении методов ИГХ для дифференциальной диагностики. ИГХ-маркерами од- ноядерных и многоядерных форм ГКО являются анти- гены клеток моноцитарно-макрофагального ряда: α-1- химотрипсин, CD68, лизоцим [3, 37, 40, 60, 66]. Гистологические особенности злокачественной ГКО (ЗлГКО). В наших наблюдениях ЗлГКО выявлена лишь у 3 больных: в 1-м случае первичный очаг локализо- вался в поясничном отделе позвоночника (больная, 31 год, умерла), во 2-м — в дистальном эпиметафизе бе- дренной кости, в 3-м — в проксимальном эпиметафизе большеберцовой кости. ЗлГКО в поясничном позвон- ке манифестировала как первичная опухоль пучковой гистоструктуры характера фибросаркомы средней сте- пени злокачественности с умеренным клеточным ати- пизмом и небольшой примесью равномерно распреде- ленных многоядерных гигантских клеток. Во 2-м случае ГКО, по данным первичного биоптата, имела обычную гистоструктуру, не обнаруживала явных признаков ма- лигнизации; очаг хирургически удален не был, боль- ному была проведена лучевая терапия. Спустя 4 года клинико-рентгенологические и гистологические из- менения в опухоли соответствовали картине фиброз- ной гистиоцитомы высокой степени злокачественно- сти (рис. 14). Данный случай расценен нами как вто- ричная малигнизация ГКО с исходом в ЗлФГ. В 3-м случае наблюдали опухоль диморфного строения: на- ряду с характерной тканью ГКО встречались крупные участки со скоплениями атипичных клеток, проявляв- ших признаки костеобразования, что соответствовало первичной ЗлГКО с малигнизацией по типу остеосар- комы (рис. 15). Дифференциальная диагностика ГКО и других гиган- токлеточных пролиферативных поражений костей. По- скольку обилие гигантских клеток, гиперклеточность, дисциркуляторные изменения, склонность к образо- ванию геморрагических кист свойственны всем нозо- логиям из группы «гигантоклеточные поражения ко- стей», дифференциальная гистологическая диагности- ка ГКО иногда представляет значительные трудности, особенно для патогистологов, которые редко сталки- ваются с биопсийными исследованиями тканей опор- но-двигательного аппарата, а также в случаях очень мелких гистобиоптатов, трепанобиоптатов и особенно Рис. 12. Коагуляционный некроз ГКО, к которому приле- жит витальная опухолевая ткань (указана стрелкой). ГКО головки бедренной кости. Больной Б, 31 год. Окраска ге- матоксилином, эозином. Ув. × 80. Рис. 13. Вторичные геморрагические кисты, содержащие скопления одноядерных и многоядерных клеток, эритро- цитов. ГКО малоберцовой кости. Больной И, 33 лет. Окра- ска гематоксилином, эозином. Ув. ×50. Рис. 14. Вторичная ЗлФГ, развившаяся спустя 4 года по- сле облучения первичного очага ГКО (атипичные гисти- оциты указаны стрелками). Больной К, 33 года. Окраска гематоксилином, эозином. Ув. × 320. Рис. 15. Участок опухоли, содержащий перекладины атипич- ного остеоида (синяя стрелка) и атипичные клетки (красная стрелка). Первичная ЗлГКО по типу остеосаркомы.Боль- ной О, 20 лет. Окраска гематоксилином, эозином. Ув.×320. ÂÇÃËßÄ ÍÀ ÏÐÎÁËÅÌÓ 69Î Í Ê Î Ë Î Ã È ß • Ò. 1 4 • ¹ 1 • 2 0 1 2 ТИАБ. Хотя цитологические критерии дифференци- альной диагностики ГКО описаны достаточно полно [11, 39], для уверенного установления нозологического диагноза необходимо гистологическое исследование на адекватном тканевом материале, полученном при инцизионной гистобиопсии. Важнейшее значение для гистолога имеет предварительное ознакомление с клиническими данными и данными ВМД, в отсут- ствие которых, как показывает наш опыт, возможны досадные диагностические ошибки даже у опытных специалистов. Залогом успешной дифференциаль- ной диагностики служат тщательный анализ и оцен- ка особенностей клеточного состава, структуры кле- ток и межклеточного вещества [2, 3]. Из числа заболеваний, с которыми наиболее часто приходится проводить дифференциальную диагно- стику ГКО, на 1-ое место можно поставить аневриз- мальную кисту кости (АКК) [2, 4, 37, 60, 72]. В неко- торых случаях, особенно в биоптатах мелких разме- ров, дифференциация этих двух заболеваний может оказаться чрезвычайно трудной. При переходе АКК в стадию прогрессирования, содержащие кровь ячей- ки обычно хорошо сформированы, а капсулярно-сеп- тальные структуры построены из незрелой фиброз- ной, местами — грануляционной ткани. Несмотря на большое число гигантских клеток в некоторых слу- чаях, все же не встречается свойственных ГКО со- лидных полей-пролифератов одноядерных форм, где гигантские клетки распределены равномерно. При АКК гигантские клетки более мелкие, их ско- пления встречаются в ближайшей ткани, ограничи- вающей полости ячеек. По мере созревания края яче- ек в АКК становятся более четкими, а септы — более плотными. В ГКО чаще можно встретить формиру- ющиеся полиморфные ячейки; септы — толстые, с включением солидных пролифератов клеток, харак- терной для ГКО гистоструктуры. Весьма трудной яв- ляется гистологическая дифференциальная диагно- стика ГКО и так называемого солидного гистовари- анта АКК [23, 36, 60]. Решение подобной дилеммы почти невозможно без учета клинико-визуализиру- ющих особенностей заболевания. Хондробластома (ХБ) — еще одно из заболеваний, гистологическая картина которого имитирует ГКО: выраженная гиперцеллюлярность одноядерного ком- понента, большое количество гигантских клеток, участки геморрагической инфильтрации с тенден- цией к кистообразованию. Ключевыми дифферен- циально-диагностическими признаками ХБ является присутствие в ткани хотя бы небольших скоплений атипичной хрящевой ткани, что весьма не характер- но для ГКО. При этом хрящ в ХБ не имеет вида ги- алинового, преобладают явные признаки миксома- тоза матрикса. Основная масса одноядерных клеток ХБ гистологически отличается от стромальных кле- ток ГКО. Они более мелкие, округло-овальные, с четко очерченным контуром цитоплазмы, тогда как стромальные — плотные гомогенные эозинофиль- ные, что особенно хорошо заметно по краю клеточ- ных скоплений, где клетки лежат разрозненно. Кро- ме того, гигантские клетки в ткани ХБ более мел- кие, чем в ГКО, встречаются в меньшем количестве и не имеют характерного равномерного распределе- ния по ткани. Метафизарный фиброзный дефект (МФД, нео- ссифицирующая фиброма) — опухолеподобное по- ражение вследствие нарушения развития кости у де- тей и подростков фибро-гистиоцитарной природы, размеры которого могут значительно варьировать, а крупные очаги сравнительно часто осложняются па- тологическими переломами. В отличие от ГКО ткань МФД почти повсеместно построена из переплетаю- щихся гиперцеллюлярных пучков фиброзной тка- ни, основной клеточной формой которых являются фибробласты; в ткани МФД регулярно встречаются очаговые мононуклеарные инфильтраты, неболь- шие скопления макрофагов, особенно — ксантом- ных клеток, мелкие геморрагии со скоплениями ги- гантских клеток типа остеокластов. Участки проли- ферации стромальных клеток с обилием крупных и очень крупных гигантских клеток в ткани МФД не характерны. При гистологической дифференцильной диагностике МФД и ГКО также приходится учиты- вать клинические сведения и данные ВМД [4, 23, 72]. Опухолеподобные очаги в костях при гиперпа- ратиреоидизме (ГПТ) часто становятся предметом дифференциальной диагностики с ГКО. Гистоло- гическая картина ГПТ характеризуется гиперцел- люлярностью, выраженной геморрагической ин- фильтрацией ткани, микрокистами, обилием ги- гантских клеток. В очагах остеодеструкции при ГПТ основные клеточные формы — фибробласты, ткань весьма рыхлая, отсутствуют солидные скопления пролиферирующих стромальных клеток, а также — большое количество равномерно распределенных крупных многоядерных клеток, содержится много мелких костных перекладин с сохранением активно- сти остеогенеза [1, 3, 23, 72]. ГПТ клинически име- ет весьма характерные проявления: мультифокаль- ность поражения на фоне диффузного остеопороза, с локализацией очагов преимущественно в диафи- зах и метафизах, но не в эпифизах вблизи суставно- го хряща. При биохимическом исследовании в кро- ви определяются высокие уровни содержания ио- нов кальция и очень высокие уровни паратгормона. УЗИ органов шеи почти всегда выявляет крупный узел, часто с загрудинной локализацией (аденома, аденокарцинома паращитовидных желез) [61, 72]. К числу нозологий, с которыми должна прово- диться дифференциальная диагностика ГКО кости, можно отнести диффузную гигантоклеточную опухоль синовиальных оболочек (ДГКОСО; пигментный виллез- но-нодозный синовит) [37, 60]. ДГКОСО наиболее ча- сто поражает коленный сустав; первоначально опу- холь образуется в суставной капсуле, но, увеличива- ясь в размерах, может врастать в эпифизарные отделы бедренной и большеберцовой костей в виде узлова- тых разрастаний и вызывать остеодеструкцию. Ги- ÂÇÃËßÄ ÍÀ ÏÐÎÁËÅ Ì Ó 70 Î Í Ê Î Ë Î Ã È ß • Ò. 1 4 • ¹ 1 • 2 0 1 2 стологически ткань ДГКОСО напоминает ГКО: ги- перцеллюлярность, обилие гигантских клеток и си- дероцитов, пролиферация крупных полигональных одноядерных форм, изредка фигуры митозов. Отли- чительным признаком ДГКОСО служит выявление гнездного характера пролифератов одноядерных кле- ток, меньшее количество гигантских клеток, их бо- лее мелкие размеры с меньшим числом ядер, обилие ксантомноклеточных инфильтратов. Установлению правильного диагноза способствует тщательный учет данных ВМД [1, 10, 25, 61]. Редко, однако все же встречаются случаи опухолей костей с образованием септальных структур, в кото- рых наблюдается пролиферация одноядерных форм и значительная примесь гигантских клеток, что ги- стологически напоминает ГКО, но при этом клетки одноядерного компонента обнаруживают явные при- знаки атипизма. Если в анамнезе не была ранее ди- агностирована типичная ГКО, и в данном биоптате не обнаруживается характерная ткань ГКО, подоб- ные случаи наиболее часто оказываются телеангиэк- татической остеосаркомой (при этом должны быть верифицированы хотя бы минимальные признаки атипичного остеоидогенеза в ткани) или ЗлФГ с вто- ричным кистообразованием. Следует учитывать, что в тканях злокачественных опухолей (остеосаркома, ЗлФГ) наряду с атипичными многоядерными гигант- скими клетками может присутствовать некоторое ко- личество неопухолевых гигантских клеток остеокла- стического типа [36, 65]. В истинных ГКО, кроме пер- вичных злокачественных форм, клеточный атипизм не выражен или выражен слабо, что не дает основа- ний установить диагноз остеосаркомы, фибросарко- мы или ЗлФГ [14, 20, 50, 81]. Гистогенез и патогенез ГКО: свойства и клональность клеток опухоли. ГКО — одна из наиболее интенсивно изучаемых патологами нозологических единиц опухо- лей костей. Вместе с тем публикации некоторых авто- ров свидетельствуют о неадекватной дагностике ГКО в смысле оценки местно-агрессивных свойств, часто- ты Р, потенциала малигнизации [1, 5, 6, 8, 12]. В свя- зи с этим остается ряд невыясненных и спорных во- просов, требующих взвешенного решения с позиций современных знаний об этой опухоли. Авторы многих пособий и руководств, говоря о ГКО, подчеркивают невыясненность ее этиологии [23, 50, 81]. Ставится под сомнение даже ее опухолевая природа [33]. Действительно, пока не удалось ответить на вопрос о пусковом механизме, вызывающим ак- тивную пролиферацию стромальных клеток костного мозга, лежащую в основе образования первичного за- чатка опухолевой ткани. Однако в последние 3 десяти- летия проведено много исследований, в ходе которых целенаправленно изучали свойства клеток ГКО, меха- низмы взаимодействия, благодаря которым природа ГКО стала более понятной и открылись перспективы непосредственного влияния на клеточную пролифера- цию в этих опухолях [21, 30, 35, 64, 67, 75, 86, 90]. Так, в настоящее время известно, что ткань ГКО представ- лена 3 линиями клеток: стромальными фибробласто- подобными, мононуклеарами-макрофагами, гигант- скими многоядерными клетками. Последние проис- ходят из макрофагов путем их слияния [65, 74, 89, 90]. Истинно опухолевыми из них являются лишь стро- мальные фибробластоподобные клетки [33, 79, 89, 91], клетки других линий играют важную роль в проявле- ниях характерных свойств ГКО. Многие авторы изу- чали биологические, электронно-микроскопические, авторадиографические признаки, ИГХ-особенности клеток линий ГКО. Анализировалась корреляции указанных свойств неопластических и клиническо- го поведения опухоли. Было установлено, что стро- мальные клетки ГКО имеют хорошо развитую грану- лярную эндоплазматическую сеть, активно включают Н3-тимидиновую метку. В них не выявляется актив- ность кислой фосфатазы и α-нафтилацетатэстеразы. Гистохимический профиль одноядерных макрофа- гов и многоядерных клеток резко отличается от стро- мальных форм и соответствует клеткам моноцитар- ного-макрофагального ряда [64, 65, 91]. Дальнейшие исследования показали, что гигантские клетки не- сколько отличаются по иммуноферментному профи- лю от одноядерных клеток моноцитарного ряда, одна- ко сохраняют активность тартрат-резистентной кис- лой фосфатазы [73]. В отдельных работах обнаружено, что клеточные линии ГКО обладают свойством сти- мулировать остеорезорбцию и разной чувствительно- стью к факторам межклеточного взаимодействия [56]. С учетом известных данных о роли клеток разных ли- ний в морфогенезе ГКО некоторыми авторами вы- сказана мысль о неадекватности традиционного на- звания «гигантоклеточная опухоль» для обозначения этой нозологической единицы, что, по нашему мне- нию, не лишено оснований [27, 86]. Подробно исследованы цитологические свой- ства одноядерных стромальных клеток. Так, мето- дом ДНК-цитометрии в ГКО обнаружено достовер- но большее содержание тетраплоидных стромальных клеток, чем в АКК [42, 87], а также установлена кор- реляция между содержанием ДНК, долей клеток с площадью ядра более 40 мкм2 и показателями клини- ческой агрессивности ГКО [78]. Иммуногистохими- чески в стромальных клетках обнаружены маркеры дифференцировки в направлении остеобластов: SH2, SH3, SH4, CD166, что подтверждено методом поли- меразной цепной реакции (ПЦР); методом клониро- вания из этих клеток получены остео бласты, хондро- бласты и адипоциты. Это позволяет утверждать, что стромальная фракция одноядерных клеток ГКО про- исходит из стволовых стромальных клеток костного мозга с плюрипотентной дифференцировкой [89]. Получены данные о важной роли межклеточных взаимодействий в ткани ГКО, обусловливающих ее характерные гистологические и биологические свойства. Так, между стромальными клетками, ма- крофагами и гигантскими клетками существуют вза- имодействия, опосредуемые системой рецептор-ли- ганд RANK-RANKL, способствующие накоплению ÂÇÃËßÄ ÍÀ ÏÐÎÁËÅÌÓ 71Î Í Ê Î Ë Î Ã È ß • Ò. 1 4 • ¹ 1 • 2 0 1 2 в ткани ГКО моноцитов. Впоследствии, скопления последних, сливаясь, формируют многочисленные гигантские клетки [33, 43, 67]. Несколько работ посвящено изучению патоло- гии кариотипа стромальных опухолевых клеток ГКО. В клетках более чем в половине исследованных случа- ев обнаружены теломерические ассоциации, реже — другие хромосомные аберрации [18, 19, 94]. Харак- терные изменения кариотипа сохранялись и при со- четании ГКО и АКК, точнее — в ГКО с вторичным кистообразованием [18, 19, 49, 75]. Позднее были установлены различия кариотипов таких гиганто- клеточных поражений костей как ГКО, АКК и ГКРГ, гистологически сходной с ГКО: если в одноядерных клетках ГКО определяли теломерические ассоциа- ции, то в ГКРГ — реципрокные транслокации t(x;4) (q22;q31.3), что позволяет использовать кариотипи- рование для дифференциальной диагностики [29]. Исследования экспрессии ядерного антигена пролиферирующих клеток (PCNA) в многоядерных клетках и мононуклеарах-макрофагах ГКО не выя- вили сильной корреляции между этим показателем и стадией болезни [35]. Важная особенность пролиферирующих стромаль- ных клеток ГКО — экспрессия в половине всех слу- чаев рецепторов эстрогенов (РЭ), причем методом культивирования эксплантированных клеток пока- зано небольшое, но достоверное увеличение количе- ства клеток под действием β-эстрадиола. Эти данные указывают, что опухолевые клетки ГКО экспрессиру- ют функциональные РЭ, присутствие которых делает опухоль чувствительной к гормональной терапии [55]. В 32 образцах ГКО с помощью ПЦР была изучена амплификация гена циклина D1, а с помощью ИГХ- метода — экспрессия циклинов D1, D3, B1 и марке- ра пролиферации Ki-67 (MIB-1). Низкий уровень амплификации гена циклина D1 обнаружили в 61% случаев; однако корреляция между амплификацией гена и гиперэкспрессией белка отстутствовала. Экс- прессия исследованных белков наблюдалась во всех опухолях, но имела особенности. Циклины D1 и D3 выявляли преимущественно в ядрах гигантских кле- ток, редко — в мононуклеарных клетках. В гигантских клетках ни в одном случае не ассоциировалась гипе- рэкспрессия циклинов D1 и D3, с одной стороны, и циклина 1 или Ki-67, с другой. Экспрессия послед- них имела место только в одноядерных клетках. Ги- перэкспрессию циклина D3 наблюдали в 88%, В1– в 44% случаев, Ki-67– во всех образцах (частота пози- тивных клеток варьировала от 10 до 50%) [41]. Была изучена экспрессия белка р63 (с иденти- фикацией его изоформ) в ГКО (17 случаев) и неко- торых других гигантоклеточных поражениях: лока- лизованной ГКО сухожильных оболочек, ДГКО- СО, АКК, ХБ и ГКРГ. Во всех ГКО одноядерные стромальные клетки экспрессировали р63, а много- ядерные — нет. р63 экспрессировался только в ча- сти случаев АКК и ХБ, в других гигантоклеточных поражениях не обнаружен, что дало основание рас- сматривать его как дифференциально-диагностиче- ский маркер ГКО [22]. Приведенные данные цитогенетических и мо- лекулярно-генетических исследований существен- но расширяют представления о природе ГКО, ее свойствах и подводят к поиску и разработке методов воздействия на ее клетки, что в перспективе долж- но оптимизировать существующие методы лечения и улучшить его результаты. Хотя в последние годы получены данные о чувствительности культивиро- ванных стромальных клеток ГКО к цитостатикам in vitro [31, 71], прогнозируется, что в ближайшие годы хирургическая резекция все же будет оставаться ме- тодом выбора при лечении ГКО [27, 79, 91]. Мультифокальность и метастазирование ГКО. Определения ГКО, предложенные разными автора- ми, существенно различаются [23, 60, 72, 81]. Осо- бенности характерных гистологических, биологиче- ских и клнических свойств ГКО оставляют открытым краеугольный вопрос: эта опухоль доброкачествен- ная, местно-агрессивная или злокачественная? Еще Н. Jaffe [38] отмечал неоднозначность клинического поведения и отличия гистологического строения ГКО у разных больных (степени ГКО — доброкачествен- ная, агрессивная, злокачественная). W. Enneking [26] на основании клинико-рентгенологических особен- ностей опухоли предложил для доброкачественных опухолей костей и мягких тканей (в том числе ГКО) выделять следующие стадии: латентную, активную и агрессивную. Исследования, проводившиеся с целью клинико-морфологического анализа корреляций осо- бенностей гистоструктуры и рентгенологических при- знаков поражения кости, показали наличие тесной связи между этими характеристиками [59, 69]. Наи- более информативными в отношении прогнозирова- ния агрессивного клинического течения ГКО авторы считают размеры одноядерных стромальных клеток, содержание ДНК, частоту митозов [6, 27, 78]. В каче- стве важного гистологического признака агрессивно- сти ГКО рассматривают врастание ткани ГКО в мел- кие вены перифокального к опухоли костного мозга и надкостницы [69]. В то же время частота метастази- рования ГКО в легкие мало зависит от гистологиче- ских свойств опухоли, объединенных в степени, пред- ложенные Н. Jaffe [15, 25, 36, 37, 38]. В литературе описаны многочисленные случаи ГКО с множественной (более одного) локализацией очагов [15, 34, 42, 57, 63, 76]. Большинство подобных публи- каций сообщают о единичных наблюдениях или не- больших подборках (6–8 случаев, наибольшее число 30) за многие годы. Давность ГКО к моменту выявле- ния мультифокальности или метастазирования — от 3 мес до 24 лет. Очаги мультицентрической (мульти- фокальной) ГКО имеют обычное для этой опухоли ги- стологическое строение. Авторы, рассматривающие проблему мультифокальности ГКО, различают мно- жественные очаги в костях скелета, комбинации оча- гов в костях и М в легких и метастазирование толь- ко в легкие; причем мультифокальность бывает син- ÂÇÃËßÄ ÍÀ ÏÐÎÁËÅ Ì Ó 72 Î Í Ê Î Ë Î Ã È ß • Ò. 1 4 • ¹ 1 • 2 0 1 2 хронной и метахронной, связанной и не связанной с Р ГКО. Анализ наиболее крупных наблюдений свиде- тельствует, что первичная синхронная мультифокаль- ность ГКО — явление весьма редкое, как и случаи ран- него метастазирования в легкие, другие кости и другие органы. Если суммарное количество приводимых в ли- тературе случаев ГКО к настоящему времени достига- ет 5000, то первичных мультифокальных ГКО — менее 10 [34, 77, 82, 88]. Более часто, по данным разных ав- торов, в 1 до 9% (чаще — 2–4%) всех ГКО встречают- ся случаи метахронного метастазирования гистологи- чески доброкачественной (по степеням Н. Jaffe) ГКО в легкие либо в легкие и другие кости [16, 63, 70]. Как от- мечалось выше, большинство авторов не подтверждают зависимость между гистологическими особенностями ГКО (степени по Н. Jaffe) и вероятностью метастази- рования; однако в некоторых работах подчеркивает- ся важность признаков агрессивного, местно-дестру- ирующего роста ГКО в развитии легочных М [15, 69, 76]. К числу таких признаков относят: широкую пене- трацию или деструкцию перифокальной к ГКО ткани костного мозга; кортикальную или субхондральную (в суставном конце) инвазию опухолевой ткани; паль- цевидные врастания опухолевой ткани в сосуды незре- лых регенератов зоны реактивного костеобразования; инфильтрацию стромальными опухолевыми клетка- ми параоссальных мягких тканей. Все эти признаки, совместно выявляемые ВМД, макроскопически и ги- стологически соответствуют стадии III по W. Enneking; при стадии II чаще регистрируются 2 или 3 первых при- знака. Единичные ГКО, по клинико-визуализирую- щим особенностям соответствующие III («агрессив- ной») стадии по W. Enneking, наиболее склонны к ме- тастазированию в легкие [59]. Хотя случаи метастазирования ГКО в легкие и мультифокальные ГКО некоторые авторы принци- пиально различают и описываю раздельно [51], их патогенез следует, по-видимому, трактовать одно- значно — как результат более или менее быстрого по времени гематогенного метастазирования в легкие (чаще), легкие и другие кости либо только в другие кости. Последнее и является мультифокальной ГКО, причем в первую очередь это касается метахронных случаев с любой локализацией очагов [80, 83, 92]. Оценка клинического поведения ГКО. Клиниче- ское поведение ГКО в большинстве случаев не вы- текает из свойств ее клеток, пролиферирующий пул которых не может однозначно считаться атипичным, а связано в основном с характерными особенностя- ми кровотока в опухоли и ее местно-деструирующим ростом, врастанием в предсуществующие вены кост- ного мозга, кортекса и мягких тканей, а также ново- образованные сосуды костных регенератов. Прак- тически во всех случаях в ткани ГКО встречаются участки геморрагической инфильтрации с сохране- нием витальных опухолевых клеток в этих участках, которые, вероятно, сохраняют связь с венами кости, стромальные клетки могут проникать в сосудистое русло кости и далее — в общий кровоток [15, 69, 81]. Нет единства мнений о том, как трактовать ГКО — как опухоль доброкачественную или злокачествен- ную, особенно в случаях, когда у больного налицо метахронные М. Некоторые гистологи без специаль- ной подготовки в области патологии опорно-двига- тельного аппарата расценивают ряд особенностей гистоструктуры ГКО (гиперцеллюлярность, пучко- вый характер пролифератов одноядерных форм, ма- лое количество и мелкие размеры гигантских клеток, повышенное число фигур митозов) как убедительные признаки злокачественности, что влечет за собой не- оправданные курсы предоперационной химиотера- пии, часто неэффективные. В работах многих авто- ров продемонстрировано, что в подавляющем боль- шинстве случаев ГКО кости должна рассматриваться как опухоль доброкачественная либо — с местно-де- струирующим ростом, но не злокачественная [27, 37, 86, 91]. Анализ нашего материала подтверждает по- добную позицию. Существует ли истинные ЗлГКО кости? Как ча- сто они встречается, и каковы их клинические, визу- ализирующие и гистологические особенности? Ряд исследований, а также наш личный опыт доказыва- ют, что ГКО может малигнизироваться, чаще вто- рично, как после предшествующих вмешательств, так и без них (весьма редко) [32, 47, 68]. Частота встречаемости малигнизированной ГКО не превы- шает 5% [14, 27, 72, 81]. Количество ЗлГКО, приво- димое некоторыми авторами, — более 10% от обще- го числа случаев [6, 8, 12] в настоящее время следу- ет воспринимать как нереальное. Среди ЗлГКО различают первичную и вторич- ную. По клинико-визуализирующим данным пер- вичная ЗлГКО не отличается от активной или агрес- сивной ГКО; встречается примерно в трети от об- щего числа случаев ЗлГКО; гистологически в ткани опухоли выявляются как участки, соответствующие по строению обычной ГКО, так и участки явной малигнизации. Вторичная ЗлГКО — результат не- однократных лечебных вмешательств с Р, особен- но поздних Р после облучения первичного очага. Гистологически при этом типичная ткань ГКО не определяется, опухоль имеет характер саркомы вы- сокой степени злокачественности с весьма агрессив- ным клиническим поведением и плохим прогнозом [14, 20, 32, 45, 47, 52, 68]. Описаны лишь единичные случаи успешного лечения вторичной ЗлГКО с при- менением химиотерапии [52]. Особености современной диагностики ГКО. «ГКО — истинная, активная или агрессивная (в зависимости от стадии заболевания) опухоль кости, построенная из пролифератов стромальных клеток костного мозга, с массой инфильтрирующих реактивных форм — про- изводных моноцитарной линии; в небольшой части случаев опухоль способна к плохо прогнозируемым метастазированию и малигнизации». Приведенное определение сформулировано нами на основании де- сятков работ, посвященных изучению свойств клеток ГКО, и многолетнего опыта собственных диагности- ÂÇÃËßÄ ÍÀ ÏÐÎÁËÅÌÓ 73Î Í Ê Î Ë Î Ã È ß • Ò. 1 4 • ¹ 1 • 2 0 1 2 ческих исследований. Клиническая практика показы- вает, что у некоторых больных в силу малосимптом- ности ГКО выявляется методами ВМД не в активной (II по W. Enneking), а в агрессивной (III) стадии, ког- да существенно увеличивается риск Р (при недоста- точно радикальном подходе) и М [48]. Хотя методами ВМД ГКО диагностируется довольно успешно, необ- ходима пробная биопсия (причем весьма желательна открытая инцизионная или трепанобиопсия (но не ТИАБ)), так как ее данные позволяют патогистоло- гу сориентировать клинициста на степень агрессив- ности новообразования. Группой авторов предложена шкала градаций опухолевых клеток [27], в которую нами внесены некоторые уточнения: I — нет клеточного атипиз- ма; фигуры митозов редки — менее чем 3 на 10 по- лей зрения при ув. × 400; II — слабо выраженный по- лиморфизм клеток; фигуры митозов встречаются ре- гулярно, но менее чем 10 на 10 полей зрения при ув. × 400; III — умеренный клеточный атипизм; число фигур митозов более чем 10 на 10 полей зрения при ув. × 400; IV — явная саркоматозная дедифференци- ровка одноядерных клеток. Исходя из нашего опыта, мы полагаем, что кри- терии разграничения градаций II и III по признакам «полиморфизма» и «атипизма» клеток ГКО довольно субъективны. Реально объединить их в одну степень, как это предлагал еще Н. Jaffe [38]. Кроме того, конста- тация патогистологом атипизма одноядерных клеток безотносительно к частоте встречаемости фигур ми- тозов, заставляет определять опухоль как саркому (что также в этой схеме субъективно). С учетом ранее изло- женных собственных материалов, в том числе данных ВМД, нам представляется целесообразным клинико- морфологически различать ГКО «активную» (стадия II по W. Enneking), «агрессивную» (стадия III) и малиг- низированную (с указанием «первичная» или »вторич- ная», синхронная-метахронная, по типу конкретной нозологии злокачественной опухоли кости: остеосар- кома, фибросаркома, ЗлФГ). Поскольку патогистолог не может прогнозировать особенности клинического поведения ГКО в стадию II по W. Enneking, мы счита- ем оптимальными следующие формулировки заклю- чений морфологического исследования: «ГКО обыч- ная, с минимальными признаками пролиферативной активности стромальных клеток (степень I по Jaffe)»; «ГКО обычная, с признаками повышенной проли- феративной активности стромальных клеток, но без явной малигнизаци (степень II по Jaffe)»; «ГКО ма- лигнизированная, первичная, по типу остеосаркомы (степень III по Jaffe)». Термина «доброкачественная» в патогистологическом заключении рекомендуется из- бегать, так как опухоль без гистологических признаков малигнизации в спорадических случаях все же может давать легочные М, к тому же пробные биоптаты ча- сто адекватно не отражают тканевой полиморфизм [45, 63, 70, 82, 88]. В таких случаях могут возникать кон- фликтные ситуации, когда ГКО, обозначенная пато- гистологом как «доброкачественная», демонстрирует особенности клинического поведения, свойственные злокачественной опухоли. Современные тенденции в тактике лечения ГКО и их оценка с позиции патолога. Основываясь на выше- изложенных свойствах и особенностях структуры, динамики и клинического поведения ГКО, можно дать оценку существующим методам лечения этого сравнительно частого онкологического заболева- ния, составляющего, по разным статистикам, около 8% всех первичных и 20% незлокачественных опу- холей костей [27, 79, 91]. Так как ГКО, особенно стадии III по W. Enneking, очень склонны к Р после неполного удаления, а Р, в свою очередь, повышают вероятность малигнизации и метастазирования, должен быть выбран такой метод лечения, который обеспечит уже с «первого подхода» полную ликвидацию первичного очага опухоли. Ос- новной метод лечения — радикальное хирургическое удаление. Степень радикальности резекции зависит от клинической стадии ГКО по W. Enneking с учетом за- ключения патогистолога. При ГКО стадии II допусти- мы кюретаж или краевая резекция ткани очага, жела- тельно с адъювантной обработкой стенок остаточной полости антибластическими средствами (жидким азо- том, фенолом), заполнение полости аутоспонгиозой, аллотрансплантатами [17, 28, 53], раствором хлористо- го цинка [93]. При ГКО стадии III обязательны крае- вая или расширенная краевая резекция с дополнитель- ной обработкой антибластическими средствами, а при крупных очагах — радикальная блок-резекция с уста- новкой индивидуального эндопротеза [8, 62]. Лечение ЗлГКО (первичной или вторичной) следует проводить в соответствии с протоколом для сарком костей высо- кой степени злокачественности. Наилучшие результаты, с частотой местных Р 13– 15%, дает обработка стенок остаточной полости после очаговой резекции растворами фенола либо хлористо- го цинка, несколько худшие — заполнение ПММА (22%) [13, 93]. Весьма эффективной, хотя и доволь- но сложной для технического осуществления, пред- ставляется местная адъювантная криотерапия [9, 46]. В случае возникновения признаков местного Р необходимо выполнять повторное хирургическое вмешательство [25, 44, 63, 76]. Такое вмешательство не повышает риск последующих Р, однако предпо- лагает максимально тщательное удаление рециди- вировавшей опухолевой ткани [13, 84, 85]. Повтор- ные Р ГКО повышают риск вступления опухоли в «агрессивную» (III) стадию, с повышением риска метастазирования [76]. Особый контингент состав- ляют больные, у которых наряду с первичным оча- гом ГКО развились синхронные или метахронные М. Обычно это становится основанием для назначе- ния курсов химиотерапии и выполнения радикаль- ных мероприятий для полной ликвидации первич- ного очага или Р [15], причем прогноз зависит от темпов роста М [57]. Установлено, что хирургиче- ское (полное или неполное) удаление М ГКО в лег- кие дает хорошие результаты и в большинстве слу- ÂÇÃËßÄ ÍÀ ÏÐÎÁËÅ Ì Ó 74 Î Í Ê Î Ë Î Ã È ß • Ò. 1 4 • ¹ 1 • 2 0 1 2 чаев сдерживает возникновение либо вовсе предот- вращает развитие новых М. ВЫВОДЫ 1) Природа ГКО кости, ее диагностика, лечение, клинический мониторинг и лечение возможных ос- ложнений остаются одной из центральных проблем онкоортопедии. 2) Исследования биологических особенностей ГКО последнего времени открывают перспективу улучшения дифференциальной диагностики с дру- гими гигантоклеточными поражениями костей и на- правленных терапевтических воздействий, которые в сочетании с усовершенствованными методами хи- рургического удаления помогут свести к миниму- му число осложнений, рецидивов и малигнизации. 3) Усовершенствованию и индивидуализации методов лечения пациентов с ГКО должны способ- ствовать в равной мере данные клинического об- следования, ВМД и патоморфологических иссле- дований. 4) Есть все основания считать, что в ближай- шее десятилетие произойдут существенные сдви- ги в сторону оптимизации результатов диагности- ки и лечения ГКО. ЛИТЕРАТУРА 1. Виноградова ТП. Опухоли костей. Москва: Медици- на, 1973. 330 с. 2. Григоровский ВВ. Аспекты клинической патологии, морфологической дифференциальной диагностики и пато- генеза аневризмальных костных кист. Ортопед травматол 1999; (3): 122–7. 3. Григоровський ВВ. Номенклатура, гістологічні особливості та диференціальна діагностика гігантоклітинних проліферативних уражень кісток у дітей та підлітків. Онко- логия 2002; 4 (3): 174–83. 4. Григоровский ВВ, Крись-Пугач АП, Лучко РВ и др. Ги- гантоклеточные пролиферативные поражения костей. Орто- пед травматол 2001; (1): 120–7. 5. Демичев НП, Иванов ВН. Дифференциальная диагно- стика гигантоклеточных опухолей костей. Ортопед травма- тол 1991; (6): 51–8. 6. Зайцева МЮ, Засульский ФЮ. Морфологические осо- бенности вариантов строения гигантоклеточной опухоли ко- стей. Травматол ортопед России 2010; (1): 139–46. 7. Нейштадт ЭЛ, Маркочев АБ. Опухоли и опухолепо- добные заболевания костей. Санкт-Петербург: ФОЛИАНТ, 2007. 341 с. 8. Проценко ВВ. Нові підходи до лікування хворих на гігантоклітинну пухлину кістки [Автореф дис ... докт мед наук]. Київ: Інститут експериментальної патології, онкології та радіобіології, 2010. 38 с. 9. Тарасов АН, Подгорнов ВВ. Структурно-морфологиче- ские преобразования гигантоклеточной опухоли после крио- воздействия. Ортопед травматол 2005; (1): 16–9. 10. Трапезников НН, Еремина ЛА, Амирасланов АТ, Си- нюков ПА. Опухоли костей. Москва: Медицина, 1986. 302 с. 11. Цитологическая диагностика опухолей и предопухо- левых процессов./ Под ред:. АС Петровой/ Москва: Меди- цина, 1985. 302 с. 12. Anract Ph, DePinieux G, Cottias P, et al. Malignant giant- cell tumours of bone. Clinico-pathological types and prognosis: a review of 29 cases. Int Orthop 1998; 22 (1): 19–26. 13. Arbeitsgemeinschaft Knochentumoren. Local Recurrence of Giant Cell Tumour of Bone After Intralesional Treatment with and without Adjuvant Therapy. J Bone Joint Surg 2008; 90-A (5): 1060–7. 14. Bertoni F, Bacchini P, Staals EL. Malignancy in giant cell tumour. Skelet Radiol 2003; 32 (3): 143–6. 15. Bertoni F, Present D, Enneking WF. Giant-Cell Tumour of Bone with Pulmonary Metastases. J Bone Goint Surg 1985; 67-A (6): 890–900. 16. Bertoni F, Present D, Sudanese A, et al. Giant-Cell Tumour of Bone with Pulmonary Metastases. Six Case Reports and a Re- view of the Literature. Clin Orthop Rel Res 1988; (237): 275–85. 17. Blackley HR, Wunder JS, Davis A, et al. Treatment of Gi- ant-Cell Tumours of Long Bones with Curettage and Bone-Graft- ing. J Bone Joint Surg 1999; 81-A (6): 811–20. 18. Bridge JA, Neff JR, Bhatia PS, et al. Cytogenetic findings and biologic behavior of giant cell tumours of bone. Cancer 1990; 65 (12): 2697–703. 19. Bridge JA, Neff JR, Mouron BJ. Giant cell tumour of bone. Chromosomal analysis of 48 specimens and review of the litera- ture. Cancer Genet Cytogenet 1992; 58 (1): 2–13. 20. Bullough PG, Bansal M. Malignancy in giant cell tumour. In: WHO Classification of Tumours. Pathology and Genetics of Tumours of Soft Tissue and Bone. Lyon: IARC Press, 2002: 313–5. 21. Clohisy DR, Vorlicky L, Oegema ThR, et al. Histochemical and Immunohistochemical Characterization of Cells Constituing the Gi- ant Cell Tumour of Bone. Clin Orthop Rel. Res 1993; (287): 259–65. 22. Dickson BC, Li SQ, Wunder JS, et al. Giant cell tumour express p63. Mod Pathol 2008; 21 (4): 369–75. 23. Dorfman HD, Czerniak B. Bone Tumors. St Louis: Mos- by, 1998. 1261 p. 24. Dreinhöfer KE, Rydholm A, Bauer HCF, et al. Giant-Cell Tu- mours with Fracture at Diagnosis. Curettage and Acrylic Cementing in Ten Cases. J Bone Joint Surg 1995; 77-B (2): 189–93. 25. Eckardt JJ, Grogan TJ. Giant cell tumour of bone. Clin Orthop Rel Res 1986; (204): 45–58. 26. Enneking WF. Staging of muskuloskeletal tumors. In: Musculo- skeletal Tumor Surgery. New York: Churchill Livingstone, 1983. 1: 87–8. 27. Forsyth RG, Hogendoorn PCW. Bone: Giant cell tumour // Atlas of Genet Cytogenet Oncol Haematol, 2003: 4C. http: Atlas- GeneticsOncology.org/Tumors/BoneGiantCellTumID5150.html. 28. Gitelis S, Mallin B, Rasecki P, et al. Intralesional Exci- sion Compared with en Bloc Resection for Giant-Cell Tumours of Bone. J Bone Joint Surg 1993; 75-A (11): 1648–55. 29. Gleason BC, Kleinman PK, Debelenko LV, et al. Novel Karyotypes in giant cell-rich lesions of bone. Am J Surg Pathol 2007; 31 (6): 926–32. 30. Goldring SR, Schiller AL, Mankin HJ, et al. Characteriza- tion of cells from human giant cell tumours of bone. Clin Orthop Rel Res 1986; (204): 59–75. 31. Gortzak Y, Kandel R, Deheshi B, et al. The efficacy of chem- ical adjuvants on giant-cell tumour of bone. J Bone Joint Surg 2010; 92-B (10): 1475–9. 32. Grote HJ, Braun M, Kalinski T, et al. Spontaneous malig- nant transformation of conventional giant cell tumour. Skelet Ra- diol 2004; 33 (3): 169–75. 33. Haque AUl, Moatasim A. Giant Cell Tumour of Bone: A Neoplasm or a Reactive Condition? Int J Clin Exp Pathol 2008; 1 (6): 489–501. 34. Hoch B, Inwards C, Sundaram M, et al. Multicentric gi- ant cell tumour of bone. Clinicopathologic analysis of thirty cas- es. J Bone Joint Surg 2006; 88-A (9): 1998–2008. 35. Huang Jianwen, Hu Shiping, Huang Peisheng, et al. Im- munohistochemical evaluation of giant cell tumour of bone. Acta histochem et cytochem 1996; 29 (2): 107–113. 36. Huvos AG. Bone Tumours. Diagnosis, Treatment, and Prognosis. 2-nd ed. Philadelphia: Saunders, 1991. 784 p. 37. Inwards CY, Unni KK. Bone Tumours In: Diagnostic Sur- gical Pathology. 3-rd ed. Philadelphia: Lippincott Williams and Wilkins, 1999. 1: 263–315. ÂÇÃËßÄ ÍÀ ÏÐÎÁËÅÌÓ 75Î Í Ê Î Ë Î Ã È ß • Ò. 1 4 • ¹ 1 • 2 0 1 2 38. Jaffe HL. Tumours and Tumourous Conditions of the Bones and Joints. Philadelphia: Lea and Febiger, 1958. 629 p. 39. Jain M, Aiyer HM, Singh M, et al. Fine-needle aspiration diagnosis of giant-cell tumour of bone presenting at unusual sites. Diagn Cytopathol 2002; 27 (6): 375–8. 40. Jasani B, Schmid KW. Immunocytochemistry in Diagnos- tic Histopathology. Edinburgh: Churchill Livingstone, 1993. 198 p. 41. Kauzman A, Li SQ, Bradley G, et al. Cyclin alterations in giant cell tumour of bone. Mod. Pathol 2003; 16 (3): 210–8. 42. Ladanyi M, Traganos F, Huvos AG. Benign metastazing giant cell tumours of bone: A DNA flow cytometric study. Can- cer 1989; 64 (7): 1521–6. 43. Lau YS, Sabokbar A, Gibbons CL, et al. Phenotypic and molecular studies of giant-cell tumours of bone and soft tissue. Hum Pathol 2005; 36 (9): 945–54. 44. Lee FY, Montgomery M, Hasan EJ, et al. Recurrent Gi- ant-Cell Tumour Presenting as a Soft-Tissue Mass. A Report of Four Cases. J Bone Joint Surg 1999; 81-A (5): 703–7. 45. Leichtle CI, Leichtle UG, Gärtner V, et al. Multiple skele- tal metastases from a giant cell tumour of the distal fibula with fa- tal outcome. J Bone Joint Surg 2006; 88-B (3): 396–9. 46. Malawer MM, Bickels J, Meller I, et al. Cryosurgery in the Treatment of Giant Cell Tumour. A Long Term Followup Study. Clin Orthop Rel Res 1999; (359): 176–86. 47. Marui T, Yamamoto T, Yosgihara H, et al. De novo ma- lignant transformation of giant cell tumour of bone. Skelet Radi- ol 2001; 30 (2): 104–8. 48. Masui F, Ushigome S, Fujii K. Giant cell tumour of bone: a clinicopathologic study of prognostic factors. Pathol Int 1998; 48 (9): 723-9. 49. McComb EN, Johansson SL, Neff JR, et al. Chromosomal anomalies exclusive of telomeric associations in giant cell tumour of bone. Cancer Genet Cytogenet 1996; 88 (2): 163-6. 50. Mirra JM. Bone Tumors: Clinical, Radiologic, and Patho- logic Correlations. Philadelphia: Lea and Febiger, 1989. 1831 p. 51. Mondal A, Kundu R, Misra DK. Factors regulating the meta- static potential of benign giant cell tumour of bone – study of an unusual case with short review of literature. Ind J Pathol Micro- biol 2001; 44 (1): 31–5. 52. Mori Y, Tsuchiya H, Karita M, et al. Malignant transfor- mation of a giant cell tumour 25 years after initial treatment. Clin Orthop Rel Res 2000; (381): 185–91. 53. Muscolo DL, Ayerza MA, Calabrese ME, et al. The Use of Bone Allograft for Reconstruction after Resection of Giant-Cell Tu- mour Close to the Knee. J Bone Joint Surg 1993; 75-A (11): 1656–62. 54. O’Donnell RJ, Springfield DS, Motwani HK, et al. Recur- rence of giant-cell tumour of the long bones after curettage and packing with cement. J Bone Joint Surg 1994; 76-A (12): 1827–33. 55. Olivera P, Perez E, Ortega A, et al. Estrogen receptor ex- pression in giant cell tumours of the bone. Hum Pahtol 2002; 33 (2): 165–9. 56. Oreffo ROC, Marshall GJ, Kitchen M, et al. Character- ization of a Cell Line Derived From a Human Giant Cell Tumour that Stimulates Osteoclastic Bone Resorption. Clin Orthop Rel Res 1993; (296): 229–41. 57. Osaka Sh, Toriyama M, Taira K, et al. Analysis of Giant Cell Tumour of Bone with Pulmonary Metastases. Clin Orthop Rel Res 1997; (335): 253–61. 58. Otsuka T, Yonesawa M, Nishizaki T, et al. Giant cell tumour of bone in a child. Int J Clin Oncol 1999; 4 (6): 403–6. 59. Present D, Bertoni F, Hudson T, et al. The Correlation Be- tween the Radiologic Staging Studies and Histopathologic Fin- dings in Aggressive Stage 3 Giant Cell Tumour of Bone. Cancer 1986; 57 (2): 237–44. 60. Reid R, Banerjee SS, Sciot R. Giant cell tumour. In: WHO Classification of Tumours. Pathology and Genetics of Tumours of Soft Tissue and Bone. Lyon: IARC Press, 2002: 310–2. 61. Resnick D, Kyriakos M, Greenway GD. Tumors and Tu- mor-Like Lesions of Bone: Imaging and Pathology of Specific Le- sions. In: Resnick D. Diagnosis of Bone and Joint Disorders. Phil- adelphia: Saunders, 1995; (6): 3628–938. 62. Richardson MJ, Dickinson IC. Giant cell tumour of bone. Bull Hosp Joint Dis 1998; 57 (1): 6–10. 63. Rock MG, Pritchard DJ, Unni KK. Metastases from his- tologically benign giant-cell tumour of bone. J Bone Joint Surg 1984; 66-A (2): 269–74. 64. Roessner A, Bassewitz DB, Schlake W, et al. Biologic char- acterization of human bone tumors. III. Giant cell tumor of bone. A combined electron microscopical, histochemical, and autoradio- graphical study. Pathol Res Pract 1984; 178 (5): 431–40. 65. Roessner A, Zwadlo G, Vollmer E, et al. Biologic charac- terization of human bone tumors. IX. Occurrence of macrophages. Pathol Res Pract 1987; 182 (3): 336–43. 66. Rosenberg AE. Bone Tumors. In: Diagnostic Immunopa- thology. 2-nd ed. New York: Raven Press, 1995: 633–49. 67. Roux S, Amazit L, Meduri G, et al. X RANK (Receptor Activator of Nuclear Factor kappa B) and RANK Ligand are Ex- pressed in Giant Cell Tumours of Bone. Am J Clin Pathol 2002; 117 (2): 210–6. 68. Sakkers RJB, van der Heul RO, Kroon HM, et al. Late Ma- lignant Transformation of a Benign Giant-Cell Tumor of Bone. J Bone Joint Surg 1997; 79-A (2): 259–62. 69. Sanerkin NG. Malignancy, Aggressiveness and Recur- rence in Giant Cell Tumor of Bone. Cancer 1980; 46 (7): 1641–9. 70. Sanjay BKS, Kadhi SM. Giant cell tumour of bone with pulmonary metastases. A report of three cases. Int Orthop 1998; 22 (3): 200–4. 71. Savadkoohi GD, Sadeghipour P, Attarian H, et al. Cyto- toxic effect of drugs eluted from polymettylmetacrylate on stro- mal giant-cell tumour cells. An in vitro study. J Bone Joint Surg 2008; 90-B (7): 973–9. 72. Schajowicz F. Tumors and Tumorlike Lesions of Bone. Pa- thology. Radiology and Treatment. Berlin: Springer, 1994. 649 p. 73. Schulz A, Bach B. Immunzytochemische Marker und His- tomorphometrische Parameter von mehrkernigen Riesenzellen und mononuklearen Vorlaufern in Knochentumoren. Zbl allgem Pathol Pathol Anat 1989; 135 (2): 198. 74. Schwartz HS, Eskew JD, Butler MG. Clonality Studies in giant cell tumor of bone. J Orthop Res 2002; 20 (2): 387–90. 75. Sciot R, Dorfman H, Brys P, et al. Cytogenetic-morpho- logic correlations in aneurysmal bone cyst, giant cell tumor of bone and combined lesions. A report from the CHAMP study group. Mod Pathol 2000; 13 (11): 1206–10. 76. Siebenrock KA, Unni KK, Rock MG. Giant-cell tumor of bone metastasising to the lungs. A long-term follow-up. J Bone Joint Surg 1998; 80-B (1): 43–7. 77. Sim FH, Dahlin DC, Beabout JW. Multicentric Giant- Cell Tumor of Bone. J Bone Joint Surg 1977; 59-A (8): 1052–60. 78. Sun De-qing, Feng Chuan-han, Fang Ji-qian, et al. Quan- titative pathological study of agressiveness of giant cell tumor of bone. Chin Med J 1991; 104 (4): 281–7. 79. Szendröi M. Giant-Cell Tumour of Bone. J Bone Joint Surg 2004; 86-B (1): 5–12. 80. Taylor KF, Yingsakmongkol W, Conard KA, et al. Multicen- tric giant cell tumor of bone: a case report and review of the liter- ature. Clin Orthop Rel Res 2003; (410): 267–73. 81. Unni KK, Inwards CY, Bridge JA, et al. Tumors of the Bones and Joints. AFIP Atlas of Tumor Pathology. 4-th Ser., Fasc. 2. Sil- ver Spring: ARP Press, 2005. 399 p. 82. Vanel D, Contesso G, Rebibo G, et al. Benign giant-cell tu- mours of bone with pulmonary metastases and favourable progno- sis. Skelet Radiol 1983; 10 (4): 221–6. 83. Varshney A, Rao H, Sadh R. Multicentric GCT of tarsal bones in an immature skeleton : a case report with review of liter- ature. J Foot Ankle Surg 2010; 49 (4): 399. e 1–4. 84. Vult von Steyern F, Bauer HCF, Trovik C, et al. Treatment of local recurrences of giant-cell tumour in long bones after cu- rettage and cementing. J Bone Joint Surg 2006; 88-B (4): 531–5. ÂÇÃËßÄ ÍÀ ÏÐÎÁËÅ Ì Ó 76 Î Í Ê Î Ë Î Ã È ß • Ò. 1 4 • ¹ 1 • 2 0 1 2 85. Vult von Steyern F, Kristiansson I, Ionsson K, et al. Giant-cell tumour of the knee. The condition of the cartilage after treatment by curettage and cementing. J Bone Joint Surg 2007; 89-B (3): 361–5. 86. Werner M. Giant cell tumour of bone: morphological, bio- logical and histogenetical aspects. Int Orthop 2006; 30 (6): 484–9. 87. Werner M, Delling G. Vergleichende DNA-zytometrische Untersuchungen an aneurysmatischen Knochenzysten und Ries- enzelltumoren. Pathologe 2002; 23 (5): 340–50. 88. Wray CC, Macdonald AW, Richardson RA. Benign giant cell tumour with metastases to bone and lung. One case studied over 20 years. J Bone Joint Surg 1990; 72-B (3): 486–9. 89. Wülling M, Delling G, Kaiser E. The origin of the neo- plastic stromal cell in giant cell tumor of bone. Hum Pathol 2003; 34 (10): 983–93. 90. Wülling M, Engels C, Jessen N, et al. The nature of giant cell tumor of bone. J Cancer Res Clin Oncol 2001; 127 (8): 467–74. 91. Yasko AW. Giant cell tumor of bone. Curr Oncol Report 2002; 4 (6): 520–6. 92. Yong-Koo Park, Kyung Nam Ryu, Chung-Soo Han, et al. Multifocal, Metachronous Giant-Cell Tumor of the Ulna. A Case Report. J Bone Joint Surg 1999; 81-A (3): 409–13. 93. Zhen W, Yaotian H, Songjian L, et al. Giant-cell tumour of bone. The long-term results of treatment by curettage and bone graft. J Bone Joint Surg 2004; 86-B (2): 212–6. 94. Zheng MH, Siu P, Papadimitriou JM, et al. Telomeric fu- sion is a major cytogenetic aberration of giant cell tumors of bone. Pathology 1999; 31 (4): 373–8. GIANT CELL TUMOR OF BONE: MORPHOGENESIS, CLINICO- MORPHOLOGICAL FEATURES, DIFFERENTIAL DIAGNOSIS, APPROACHES TO TREATMENT V.V. Grigorovsky Summary. As research material 124 cases with giant cell tumor (GCT) of different bones of a skeleton has been used (as a whole 155 test biopsies and resectats of en- tire foci from patients with GCT), as well 569 test biop- sies and resectats from patients with “giant cell prolif- erative lesions of bones” that is combined group which included some nosologies, have been served. From point of modern conception about the nature of GCT, various theoretical and applied aspects of this disease have been considered namely: distribution clinico-biopsy material and clinical symptoms, data of clinico-visualizing meth- ods and macroscopic characteristics, histologic features of typical and malignant GCT, its differential diagnosis with other giant cell proliferative lesions of bones, aspects of histogenesis and pathogenesis in the light of the lat- est data about tumor cells properties, multifocality and metastasis spreading, estimations of clinical behaviour, the role of various research methods in diagnosis, mod- ern trends in treatment tactics of patients with this tumor and their estimation from pathologist’s point of view. It was shown that the lately studies of biological features of GCT open perspective of improvement of its differen- tial diagnosis with others giant cell lesions of bones and directed therapeutic influences which in a conjunction with advanced methods of surgical treatment promote minimizing a number of complications, recurrences and malignancy of this tumor. Key words: giant cell tumor of bone, morphogenesis, pathogenesis, differential diagnosis, recurrence, metastasis spreading, malignant giant cell tumor. Адрес для переписки: Григоровский В.В. ГУ «Институт травматологии и ортопедии НАМНУ» 01601, Киев, ул.Воровского, 27 E-mail: val_grigorov@bigmir.net

Гигантоклеточная опухоль кости: морфогенез, клинико морфологические особенности, дифференциальная диагностика, подходы к лечению

Institution

Ähnliche Einträge