Антиагрегантная и антикоагулянтная терапия у больных с неклапанной фибрилляцией предсердий

Представлены данные литературы об актуальности проблемы тромбоэмболических осложнений при неклапанной фибрилляции предсердий, об особенностях антикоагулянтной терапии при данной патологии и трудностях, возникающих при выборе препарата для профилактики тромбоэмболических осложнений....

Ausführliche Beschreibung

Gespeichert in:

Bibliographische Detailangaben
Datum:	2014
Hauptverfasser:	Долгова, Е.Л., Соколов, И.М., Шварц, Ю.Г.
Format:	Artikel
Sprache:	Russian
Veröffentlicht:	Інститут проблем кріобіології і кріомедицини НАН України 2014
Schriftenreihe:	Международный медицинский журнал
Schlagworte:	Кардиология
Online Zugang:	http://dspace.nbuv.gov.ua/handle/123456789/113553
Tags:	Tag hinzufügen Keine Tags, Fügen Sie den ersten Tag hinzu!
Назва журналу:	Digital Library of Periodicals of National Academy of Sciences of Ukraine
Zitieren:	Антиагрегантная и антикоагулянтная терапия у больных с неклапанной фибрилляцией предсердий / Е. Л. Долгова, И. М. Соколов, Ю. Г. Шварц // Международный медицинский журнал. — 2014. — Т. 20, № 2. — С. 9-19. — Бібліогр.: 53 назв. — рос.

Institution

Digital Library of Periodicals of National Academy of Sciences of Ukraine

id	irk-123456789-113553
record_format	dspace
spelling	irk-123456789-1135532017-02-11T03:02:31Z Антиагрегантная и антикоагулянтная терапия у больных с неклапанной фибрилляцией предсердий Долгова, Е.Л. Соколов, И.М. Шварц, Ю.Г. Кардиология Представлены данные литературы об актуальности проблемы тромбоэмболических осложнений при неклапанной фибрилляции предсердий, об особенностях антикоагулянтной терапии при данной патологии и трудностях, возникающих при выборе препарата для профилактики тромбоэмболических осложнений. Подано дані літератури про актуальність проблеми тромбоемболічних ускладнень при неклапанній фібриляції передсердь, про особливості антикоагулянтної терапії при цій патології й труднощі, які виникають при виборі препарату для профілактики тромбоемболічних ускладнень. The literature data on significance of the problem of thromboembolic complications in patients with non−valve atrial fibrillation, about the features of anticoagulation therapy in this pathology and difficulties occurring at choice of medication for prevention of thromboembolic complications are presented. 2014 Article Антиагрегантная и антикоагулянтная терапия у больных с неклапанной фибрилляцией предсердий / Е. Л. Долгова, И. М. Соколов, Ю. Г. Шварц // Международный медицинский журнал. — 2014. — Т. 20, № 2. — С. 9-19. — Бібліогр.: 53 назв. — рос. 2308-5274 http://dspace.nbuv.gov.ua/handle/123456789/113553 616.12–008.313.2–085.273.53 ru Международный медицинский журнал Інститут проблем кріобіології і кріомедицини НАН України
institution	Digital Library of Periodicals of National Academy of Sciences of Ukraine
collection	DSpace DC
language	Russian
topic	Кардиология Кардиология
spellingShingle	Кардиология Кардиология Долгова, Е.Л. Соколов, И.М. Шварц, Ю.Г. Антиагрегантная и антикоагулянтная терапия у больных с неклапанной фибрилляцией предсердий Международный медицинский журнал
description	Представлены данные литературы об актуальности проблемы тромбоэмболических осложнений при неклапанной фибрилляции предсердий, об особенностях антикоагулянтной терапии при данной патологии и трудностях, возникающих при выборе препарата для профилактики тромбоэмболических осложнений.
format	Article
author	Долгова, Е.Л. Соколов, И.М. Шварц, Ю.Г.
author_facet	Долгова, Е.Л. Соколов, И.М. Шварц, Ю.Г.
author_sort	Долгова, Е.Л.
title	Антиагрегантная и антикоагулянтная терапия у больных с неклапанной фибрилляцией предсердий
title_short	Антиагрегантная и антикоагулянтная терапия у больных с неклапанной фибрилляцией предсердий
title_full	Антиагрегантная и антикоагулянтная терапия у больных с неклапанной фибрилляцией предсердий
title_fullStr	Антиагрегантная и антикоагулянтная терапия у больных с неклапанной фибрилляцией предсердий
title_full_unstemmed	Антиагрегантная и антикоагулянтная терапия у больных с неклапанной фибрилляцией предсердий
title_sort	антиагрегантная и антикоагулянтная терапия у больных с неклапанной фибрилляцией предсердий
publisher	Інститут проблем кріобіології і кріомедицини НАН України
publishDate	2014
topic_facet	Кардиология
url	http://dspace.nbuv.gov.ua/handle/123456789/113553
citation_txt	Антиагрегантная и антикоагулянтная терапия у больных с неклапанной фибрилляцией предсердий / Е. Л. Долгова, И. М. Соколов, Ю. Г. Шварц // Международный медицинский журнал. — 2014. — Т. 20, № 2. — С. 9-19. — Бібліогр.: 53 назв. — рос.
series	Международный медицинский журнал
work_keys_str_mv	AT dolgovael antiagregantnaâiantikoagulântnaâterapiâubolʹnyhsneklapannojfibrillâciejpredserdij AT sokolovim antiagregantnaâiantikoagulântnaâterapiâubolʹnyhsneklapannojfibrillâciejpredserdij AT švarcûg antiagregantnaâiantikoagulântnaâterapiâubolʹnyhsneklapannojfibrillâciejpredserdij
first_indexed	2025-07-08T05:58:41Z
last_indexed	2025-07-08T05:58:41Z
_version_	1837057255743160320
fulltext	9 МЕЖДУНАРОДНЫЙ МЕДИЦИНСКИЙ ЖУРНАЛ, 2014, № 2 © Е. Л. ДОЛГОВА, И. М. СОКОЛОВ, Ю. Г. ШВАРЦ, 2014 w w w .im j.k h. ua УДК 616.12–008.313.2–085.273.53 АНТИАГРЕГАНТНАЯ И АНТИКОАГУЛЯНТНАЯ ТЕРАПИЯ У БОЛЬНЫХ С НЕКЛАПАННОЙ ФИБРИЛЛЯЦИЕЙ ПРЕДСЕРДИЙ Е. Л. ДОЛГОВА, проф. И. М. СОКОЛОВ, проф. Ю. Г. ШВАРЦ ГБОУ ВПО «Саратовский государственный медицинский университет им. В. И. Разумовского Минздрава России», Российская Федерация Представлены данные литературы об актуальности проблемы тромбоэмболических осложнений при неклапанной фибрилляции предсердий, об особенностях антикоагулянтной терапии при данной патологии и трудностях, во�ника��их при выборе препарата для профилактики тром�и трудностях, во�ника��их при выборе препарата для профилактики тром�трудностях, во�ника��их при выборе препарата для профилактики тром� боэмболических осложнений. Ключевые слова: фибрилляция предсердий, тромбоэмболические осложнения, антикоагулянтная те- рапия, варфарин, апиксабан, ривароксабан, дабигатран. ФИБРИЛЛЯЦИЯ ПРЕДСЕРДИЙ Фибрилляция предсердий (ФП) является наиболее распространенной аритмией в �лини�в �лини��лини� чес�ой пра�ти�е, составляя примерно треть го� спитализаций по поводу нарушений ритма сердца [1, 2�. �астота встречаемости ФП в об�ей по� 2�. �астота встречаемости ФП в об�ей по� �астота встречаемости ФП в об�ей по�в об�ей по�об�ей по� пуляции составляет 1–2 % среди взрослого на� селения [3, 4�. Данные многочисленных исследований свиде� тельствуют о том, что, хотя ФП ред�о становит�о том, что, хотя ФП ред�о становит�том, что, хотя ФП ред�о становит� ся непосредственной причиной смерти пациента, она может вызывать ряд серьезных осложнений, в том числе тромбоэмболии в сосуды большого �руга �ровообра�ения и, в частности, ишемиче�в частности, ишемиче�частности, ишемиче� с�ий инсульт. Тромбоэмболические осложнения при фибрилляции предсердий ФП ассоциируется с увеличением рис�а смерти, инсульта и других тромбоэмболичес�их осложнений (ТЭО), ухудшением �ачества жизни, снижением переносимости физичес�ой нагруз�и и дисфун�цией левого желудоч�а. Смертность у больных с ФП увеличивается вдвое независимо от других известных преди�торов смерти [1, 5–7�. В зависимости от этиологии выделяют следу�зависимости от этиологии выделяют следу� ю�ие формы ФП: ревматичес�ие, или �лапанные, и неревматичес�ие, или не�лапанные, возни�а�неревматичес�ие, или не�лапанные, возни�а� ю�ие при других заболеваниях (сердечная недо� статочность, артериальная гипертония, сахарный диабет, ишемичес�ая болезнь сердца (ИБС)). В нашем обзоре рассматривается не�лапанная форма ФП. Рис� развития ишемичес�ого инсульта сре� ди больных с не�лапанной ФП составляет 5 % в год, он от 2 до 7 раз выше, чем у пациентов, не страдаю�их ФП [1, 5, 8, 9�. При этом ин� 9�. При этом ин� При этом ин� сульты �ардиоэмболичес�ого генеза проте�ают ча�е и тяжелее, чем инсульты, сопряженные с атеротромбозом, приводят � формированию выраженного неврологичес�ого дефицита, инва� лидизации и смерти пациента [1, 2�. Причиной ТЭО при ФП без поражения �ла� панного аппарата сердца в большинстве случаев является тромбоз левого предсердия, а ча�е его уш�а [10–12�. Стратификации риска тромбоэмболических осложнений у пациентов с фибрилляцией предсердий Стратифи�ация рис�а ТЭО, безусловно, может помочь облегчить бремя ФП, связанное с тром�с тром�тром� боэмболиями [13�. Идентифи�ация �линичес�их фа�торов, ассоциированных с рис�ом инсульта, привела � разработ�е различных ш�ал оцен�и веро�� разработ�е различных ш�ал оцен�и веро�разработ�е различных ш�ал оцен�и веро� ятности его развития. Наиболее простой и адапти�и адапти�адапти� рованной � реальной жизни представляется ш�ала CHADS2 [13�, в основе �оторой лежит балльная оцен�а фа�торов рис�а у больных с не�лапанной ФП. Эту ш�алу ре�омендуется использовать для первоначальной оцен�и рис�а инсульта у больного с не�лапанной ФП [5�. В 2010 г. ш�ала CHADS2 подверглась модифи� �ации, в нее добавился ряд фа�торов рис�а воз�в нее добавился ряд фа�торов рис�а воз�нее добавился ряд фа�торов рис�а воз� ни�новения инсульта. Новая ш�ала, получившая название CHA2DS2VASc [1�, представляет собой англоязычную аббревиатуру фа�торов рис�а раз� вития инсульта: инсульт / транзиторная ишеми� чес�ая ата�а (ТИА) / системные тромбоэмболии в анамнезе, хроничес�ая сердечная недостаточ�анамнезе, хроничес�ая сердечная недостаточ� ность, артериальная гипертония, возраст ≥ 75 лет, сахарный диабет, инсульт, сосудистое заболевание, возраст 65–74 года и женс�ий пол. Согласно этой ш�але в 2 балла оцениваются перенесенный ин�в 2 балла оцениваются перенесенный ин�2 балла оцениваются перенесенный ин� сульт/ТИА и возраст ≥ 75 лет. Остальные фа�торы рис�а — возраст 65–74 года, артериальная гиперто� ния, сахарный диабет, сердечная недостаточность, наличие сосудистого заболевания (перенесенный инфар�т мио�арда, наличие атерос�леротичес�их бляше� в аорте, заболевание периферичес�их КАРДИОЛОГИЯ 10 КАРДИОЛОГИя w w w .im j.k h. ua артерий, в�лючая ревас�уляризацию, ампутацию или ангиографичес�ие призна�и стенозирования артерий), женс�ий пол — оцениваются в 1 балл �аждый. Ш�алу CHA2DS2VASc ре�омендуется исполь� зовать с целью углубленного поис�а фа�торов ри�с целью углубленного поис�а фа�торов ри�целью углубленного поис�а фа�торов ри� с�а у пациентов с величиной инде�са CHADS2 от 0 до 1 балла [1, 5�. ПРОФИЛАКТИКА ТРОМБОЭМБОЛИЧЕСКИХ ОСЛОЖНЕНИЙ Основные направления профилактики тромбоэмболических осложнений Многочисленные �линичес�ие исследования (AFASAK; SPAF I; CAFA; EAFT; BAATAF и др.) убедительно подтвердили эффе�тивность анти� тромботичес�ой терапии у больных с ФП [14–18�. Среди антитромботичес�их препаратов для про� фила�ти�и ТЭО за годы наблюдений применялись антиагреганты и анти�оагулянты. В течение последних 10–15 лет зарегистриро�течение последних 10–15 лет зарегистриро� вано довольно много новых антитромботичес�их средств: антиагреганты (�лопидогрел, прасугрел, ти�агрелор, бло�аторы гли�опротеиновых рецепто� ров IIb/IIIα), ингибиторы Ха�фа�тора (фондапа� рину�с, идрапарину�с, риваро�сабан, апи�сабан), прямые (селе�тивные) ингибиторы тромбина (би� валирудин, дабигатран, аргатробан). Ряд моле�ул находится на стадиях �линичес�их исследований (отами�сабан, дротре�один�альфа, тифа�один, эн� до�сабан, TTP889, LY517717, YM150, DU�176b, PRT�054021). Антиагрегантная терапия Среди антиагрегантов наиболее изучено при� менение ацетилсалициловой �ислоты (АСК) в раз�в раз�раз� личных дозиров�ах — от 50 до 1300 мг/сут в виде монотерапии [19�. В восьми рандомизированных исследованиях с об�им �оличеством пациентов 4 876 с целью предупреждения тромбоэмболий у больных с ФП оценивали профила�тичес�ий эффе�т антитромбо� цитарной терапии, главным образом АСК по срав� нению с плацебо [20�. Наиболее благоприятный результат зарегистрирован в исследовании SPAF�I, согласно �оторому рис� инсульта на фоне лечения АСК в дозе 325 мг/сут снижался по сравнению с плацебо на 42 % [20�. Степень снижения рис�а в разных �линичес�их группах су�ественно от�разных �линичес�их группах су�ественно от� личалась (94 % среди пациентов, подходя�их для терапии варфарином, и всего лишь 9 % — среди больных, для �оторых лечение варфарином было неприемлемо). Кроме того, АСК о�азалась менее эффе�тивной у лиц старше 75 лет и не предупре�у лиц старше 75 лет и не предупре�лиц старше 75 лет и не предупре�и не предупре�не предупре� ждала тяжелые или рецидивирую�ие инсульты [5�. Ита�, успех от профила�ти�и инсульта аспи� рином у пациентов с ФП невели�. �то же по поводу применения новых антиагрегант� ных препаратов? В исследовании по вторичной профила�ти�е — SIFA (Studio Italiano Fibrillazione Atriale) — сравнивались индобуфен (новый анти� агрегантный препарат) и варфарин [21�. В это ис�и варфарин [21�. В это ис�варфарин [21�. В это ис�В это ис�это ис� следование были в�лючены пациенты с ФП и не�с ФП и не�ФП и не�и не�не� давними ТИА или инсультами. �астота инсультов в группе принимавших варфарин составила 4 %, а в группе, в �оторой назначался индобуфен,— 5 %, без статистичес�и достоверной разницы, одна�о среди больных, �оторые принимали индобуфен, частота геморрагичес�их осложнений была зна� чительно ниже. Другой новый антиагрегант, изучавшийся у больных с ФП,— трифлусал. Этот препарат был использован в одном испанс�ом исследо�в одном испанс�ом исследо�одном испанс�ом исследо� вании �а� у пациентов с не�лапанной формой ФП, та� и у больных с высо�им рис�ом заболе�и у больных с высо�им рис�ом заболе�больных с высо�им рис�ом заболе�с высо�им рис�ом заболе�высо�им рис�ом заболе� ваний митрального �лапана [22�. Многоцентро� вое рандомизированное исследование в�лючало 1209 пациентов, �оторые были разделены на два уровня рис�а: (i) группу промежуточного рис�а, состоя�ую из пациентов с фа�торами рис�а или старших 65 лет, 242 из них получали ингибитор ци�лоо�сигеназы трифлусал, 273 — ацено�ума� рол, 235 — �омбинацию этих двух препаратов; (ii) группу высо�ого рис�а, в �оторую вошли паци�в �оторую вошли паци��оторую вошли паци� енты с эмболичес�ими осложнениями в анамнезе или со стенозом митрального �лапана, 259 из них получали анти�оагулянтную терапию, а 236 — �омбинированное лечение. Первичные результа� ты (�омбинация сердечно�сосудистой смертности и нефатального инсульта или системного эмбо�нефатального инсульта или системного эмбо� лизма) были значительно ниже у пациентов, по�у пациентов, по�пациентов, по� лучавших �омбинированное лечение, чем у тех, �ому назначалась анти�оагулянтная терапия �а� в группе промежуточного, та� и группе высо�о�группе промежуточного, та� и группе высо�о�и группе высо�о�группе высо�о� го рис�а. Первичные результаты плюс по�азатель геморрагичес�их осложнений были более благо� приятны при �омбинированной терапии в группе пациентов с промежуточным рис�ом. Антикоагулянтная терапия Среди анти�оагулянтов непрямого действия для профила�ти�и ТЭО использовались: моно�у� марины (варфарин, син�умар), ди�умарины (ди� �умарин, неоди�умарин), индандионы (фенилин). В �линичес�ой пра�ти�е до сих пор применяют��линичес�ой пра�ти�е до сих пор применяют� ся варфарин и фенилин, а препараты из группы ди�умаринов и ци�ло�умаринов пра�тичес�и не используются. А�тивное применение анти�оагулянтов непря� мого действия для профила�ти�и ТЭО у пациентов с ФП за�ономерно создает е�е одну проблему — геморрагичес�ие осложнения. При назначении этих препаратов должен очень чет�о соблюдаться прин� цип безопасности лечения для пациента — жест�ий лабораторный �онтроль. В настоя�ее время при назначении варфарина мониторируется между� народное нормализованное отношение (МНО): МНО = (ПВ пациента/ПВ нормальное)МИ�, 11 КАРДИОЛОГИя w w w .im j.k h. ua где ПВ — протромбиновое время, МИ� — между� народный инде�с чувствительности, значение �о� торого предприятия�изготовители у�азывают на образцах выпус�аемого тромбопластина. Оптимальные пределы МНО, �оторые долж� ны быть достигнуты в ходе лечения непрямыми анти�оагулянтами при не�лапанной ФП, состав� ляют 2,0–3,0. Перед началом анти�оагулянтной терапии необходимо та�же оценить рис� �ровотечений. Европейс�ие э�сперты предлагают использовать инде�с HAS�BLED [5�, �оторый в�лючает оцен�у следую�их по�азателей: артериальная гипертен� зия, нарушение стру�туры печени и поче�, инсульт, �ровотечение в анамнезе, лабильное МНО, возраст старше 65 лет, прием не�оторых ле�арственных препаратов и ал�оголя. Значение инде�са ≥ 3 у�а� зывает на высо�ий рис� �ровотечения и требует особой осторожности и внимания при назначении любого антитромботичес�ого препарата. Интерес � новым препаратам, влияю�им на систему гемостаза, возрастает, а динами�а реги�а динами�а реги�динами�а реги� страции новых по�азаний ди�тует регулярный пересмотр ре�омендаций, �асаю�ихся различных аспе�тов антитромботичес�ой терапии. Проанализируем эффе�тивность основных ле�арственных средств, применявшихся ранее и появившихся относительно недавно, с целью профила�ти�и ТЭО при не�лапанной ФП. Варфарин — пероральный анти�оагулянт непрямого действия, подавляет витамин K�за� ви си мый синтез биологичес�и а�тивных форм �альцийзависимых фа�торов свертывания �рови II, VII, IX и X, а та�же бел�и С, S и Z в печени. В терапевтичес�их дозах варфарин уменьшает с�о�терапевтичес�их дозах варфарин уменьшает с�о� рость синтеза фа�торов свертывания на 30–50 % и снижает их биологичес�ую а�тивность. Нача�снижает их биологичес�ую а�тивность. Нача� ло противосвертываю�его действия наблюдается через 36–72 ч от начала приема препарата с раз�ч от начала приема препарата с раз�от начала приема препарата с раз�с раз�раз� витием ма�симального эффе�та на 5–7�й день. После пре�ра�ения приема препарата восстанов� ление а�тивности витамин K�зависимых фа�торов свертывания �рови происходит в течение 4–5 дн. Препарат принимают одно�ратно после еды, же� лательно в одно и то же время (17–19 ч). МНО �онтролируют утром в 9–11 ч со следую�ей пе�в 9–11 ч со следую�ей пе�9–11 ч со следую�ей пе�ч со следую�ей пе�со следую�ей пе� риодичностью: в первую неделю — через день, (ежедневно), во вторую — дважды в неделю, за�в неделю, за�неделю, за� тем при условии стабильных лабораторных по� �азателей — 1 раз в месяц. Среди средств антитромботичес�ой терапии для профила�ти�и ТЭО варфарин используют ча�е всего: �оличество его назначений за послед� ние 6 лет увеличилось на 45 %. Та�ое несомненное лидерство варфарина связано с до�азанной высо�с до�азанной высо�до�азанной высо� �ой эффе�тивностью его у пациентов с ФП при высо�ом рис�е инсультов [23�. Терапия варфарином сравнивалась с различ�с различ�различ� ными дозами АСК в девяти рандомизированных исследованиях (3647 участни�ов) [14, 17, 24�. Преиму�еством варфарина по сравнению с АСК было большее снижение под его влиянием рис�а возни�новения инсульта и об�ей смертности у пациентов с ФП — соответственно на 62 и 26 %. Успешные результаты исследований по при� менению варфарина стали поводом � изучению эффе�тивности �омбинированной терапии этим препаратом и АСК в профила�ти�е ТЭО у боль�и АСК в профила�ти�е ТЭО у боль�АСК в профила�ти�е ТЭО у боль�в профила�ти�е ТЭО у боль�профила�ти�е ТЭО у боль�у боль�боль� ных с ФП с высо�им и низ�им рис�ом (SPAF III, AFASAK II). Данные этих исследований сви� детельствуют, что �омбинация варфарина и АСК позволяет снизить рис� возни�новения инсульта на 36 %, но при этом значительно возрастает рис� внечерепных �ровотечений [25, 26�. Попыт�а назначения в �ачестве альтерна�в �ачестве альтерна��ачестве альтерна� тивы варфарину �омбинации АСК и �лопидо�и �лопидо��лопидо� грела успехом не увенчалась, и исследование ACTIVE�W было остановлено досрочно из�за явного преиму�ества варфарина [27�. Эти пре� иму�ества были достигнуты в отношении ин�в отношении ин�отношении ин� сульта, эмболий и сердечно�сосудистой смерти. Интересно, что не наблюдалось значительной разницы в частоте геморрагичес�их осложнений. Одна�о при невозможности назначения антагони� стов витамина К у пациентов с низ�им рис�ом �ровотечений Европейс�им об�еством �ардио� логов в ноябре 2010 г. ре�омендовано примене�в ноябре 2010 г. ре�омендовано примене�ноябре 2010 г. ре�омендовано примене� ние двойной антитромбоцитарной терапии (АСК и �лопидогрел) в �ачестве альтернативы варфа��лопидогрел) в �ачестве альтернативы варфа�в �ачестве альтернативы варфа��ачестве альтернативы варфа� рину при ФП [28�. �то можно с�азать по поводу �омбинирования аспирина с анти�оагулянтной терапией? Данные не очень обнадеживаю�ие. Во фран�Во фран�фран� цузс�ом исследовании FFAACS (Fluindione, Fibrillation Auriculaire, Aspirin et Contraste Spontane) сравнивались подобранные дозы флю� индиона (антагониста витамина К, подобного варфарину) с �омбинированной терапией флюин�с �омбинированной терапией флюин��омбинированной терапией флюин� дионом и аспирином [29�. Та� �а� это небольшое исследование из�за проблем при наборе пациентов, то не было достигнуто статистичес�ой разницы между группами по отношению � первичной точ�� первичной точ�первичной точ� �е. Одна�о наблюдалось значительное повышение по�азателя геморрагичес�их осложнений в группе �омбинированной терапии по сравнению с флю�с флю�флю� индионом, что послужило одной из причин при� останов�и дальнейшего исследования. При анализе SPORTIF trial [30�, в �отором использовалось добавление аспирина � анти�о�� анти�о�анти�о� агулянтным препаратам (варфарину или �симе� лагатрану), не было по�азано эффе�тивности та� �ой �омбинации ни в профила�ти�е инсульта, ни в снижении сердечно�сосудистых событий (в�лю�снижении сердечно�сосудистых событий (в�лю� чая смерть или инфар�т мио�арда). При этом до� бавление аспирина было связано с повышением частоты геморрагичес�их осложнений. Та�им об� разом, �омбинация аспирина с анти�оагулянтами не снижает рис�а инсульта, но повышает рис� ге� моррагичес�их осложнений. Необходимость поддержания оптимальной гипо�оагуляции в течение всего периода приме�в течение всего периода приме�течение всего периода приме� нения варфарина определяет �райнюю важность 12 КАРДИОЛОГИя w w w .im j.k h. ua лабораторного �онтроля. Невозможность обеспе� чения та�ого �онтроля становится непреодолимой преградой для использования анти�оагулянта. Для того чтобы снизить рис� назначения не� аде�ватной терапии варфарином в первый день разработано большое �оличество различных ал� горитмов, �оторые основаны на том, чтобы нача� ло терапии варфарином выражалось в наиболее быстром достижении терапевтичес�ого интервала МНО. Несмотря на всю жест�ость лабораторно� го �онтроля, наличие схем т�ательного подбора дозы, основной опасностью назначения непрямых анти�оагулянтов по�прежнему остается развитие �ровотечений; по данным �рупных исследований, они возни�ают с частотой до 26,0 %, в том числе больших и фатальных — до 4,2 %. Есть данные, что из 700 тыс. пациентов с ФП, получаю�их варфарин ежедневно, у 17 тыс. произошли �ро�у 17 тыс. произошли �ро�17 тыс. произошли �ро� вотечения, 4 тыс. из �оторых были фатальными. Надо отметить, что рис� развития �ровотечений напрямую зависит от уровня МНО и возрастает в 1,37 раза с �аждым его повышением на 0,5. Следовательно, изучение фа�торов, определя� ю�их индивидуальную чувствительность � варфа�� варфа�варфа� рину, остается чрезвычайно а�туальным. Нельзя не учитывать и �линичес�ие по�а�и �линичес�ие по�а��линичес�ие по�а� затели. Известно, что у пациентов с сочетанием ФП и ИБС подобранная терапевтичес�ая доза варфарина достоверно более низ�ая при наличии инфар�та мио�арда в анамнезе и отсутствии ожи�в анамнезе и отсутствии ожи�анамнезе и отсутствии ожи�и отсутствии ожи�отсутствии ожи� рения. При длительном применении пациентами амиодарона доза варфарина о�азалась в среднем меньше, но при этом требуется больше дней для подбора аде�ватной дозиров�и препарата [31�. Немаловажным фа�тором, влияю�им на под� бор дозы варфарина, являются генетичес�ие осо� бенности [31–35�. А�тивность препарата частично определяется генетичес�ими фа�торами. Поли� морфизмами гена VKORC1 (Vitamin K epoxide reductase — эпо�сид реду�таза витамина К) объ� ясняются 30 % вариаций дозы между пациентами [4�: в частности, мутации делают VKORC1 ме�в частности, мутации делают VKORC1 ме�частности, мутации делают VKORC1 ме� нее восприимчивым � подавлению варфарином. Именно полиморфизмами VKORC1 объясняется тот фа�т, что афроамери�анцы в среднем относи�в среднем относи�среднем относи� тельно устойчивы � действию варфарина (высо�ая доля группы гаплотипов B), в то время �а� ази�в то время �а� ази�то время �а� ази� аты, �а� правило, более чувствительны (высо�ая доля группы гаплотипов A). Группы A VKORC1 приводят � более быстрому достижению целево�� более быстрому достижению целево�более быстрому достижению целево� го уровня МНО, но и быстрее достигается МНО более 4, что связано с �ровотечением [32�. Генетичес�ие особенности пациента, опре� деляю�ие индивидуальную чувствительность � антагонистам витамина К, могут быть связаны с полиморфизмом генов, �одирую�их ферменты биотрансформации данной группы препаратов, и бел�ов, участвую�их в развитии их фарма�о�бел�ов, участвую�их в развитии их фарма�о�в развитии их фарма�о�развитии их фарма�о� динамичес�их эффе�тов [33�. Наибольшее чис� ло исследований посвя�ено влиянию носитель� ства двух аллельных вариантов гена CYP2C9 (CYP2C9 * 2 и CYP2C9 * 3) на фарма�о�инети�у, анти�оагулянтный эффе�т, развитие �ровотече� ний и особенности режима дозирования непря�и особенности режима дозирования непря�особенности режима дозирования непря� мых анти�оагулянтов [33�. У носителей аллель�У носителей аллель�носителей аллель� ных вариантов CYP2C9 * 2 и CYP2C9 * 3 (лица с генотипами CYP2C9 * 1/2, CYP2C9 1/3, CYP2C9 2/2, CYP2C9 2/3, CYP2C9 3/3) отмечается увеличение а�тивности CYP2C9, что приводит � снижению �лиренса непрямых анти�� снижению �лиренса непрямых анти�снижению �лиренса непрямых анти� �оагулянтов. Это имеет �линичес�ие последствия: у носителей аллельных вариантов CYP2C9 2 и CYP2C9 * 3 ча�е развиваются �ровотечения, на�CYP2C9 * 3 ча�е развиваются �ровотечения, на� блюдаются эпизоды чрезмерной гипо�оагуляции. Метаанализ, проведенный японс�ими исследова� телями, [34� по�азал, что пациенты, являю�ие� ся носителями аллельных вариантов CYP2C9 * 2 и CYP2C9 * 3, требуют более длительной процеду�CYP2C9 * 3, требуют более длительной процеду� ры подбора дозы анти�оагулянтов, а та�же могут демонстрировать внезапное повышение уровня МНО �а� в период подбора дозы на этапе �ин�в период подбора дозы на этапе �ин�период подбора дозы на этапе �ин� ду�ции» непрямых анти�оагулянтов, та� и при длительной терапии. Национальной а�адемией �линичес�ой био� химии (NACB) в США был издан обзор с ре�в США был издан обзор с ре�США был издан обзор с ре�с ре�ре� �омендациями по дозированию варфарина [35�, в�лючаю�ими персонализированный подход по результатам фарма�огенетичес�ого тестирования. Дифференцированный выбор начальной дозы варфарина, основанный на результатах фарма�о� генетичес�ого тестирования,— это самый простой алгоритм, впервые предложенный М. Moridani et al. [36�. Авторы рассчитали средние ре�омендо� ванные начальные дозы варфарина для пациентов разных этничес�их групп и разных патологий в за�и разных патологий в за�разных патологий в за�в за�за� висимости от результатов фарма�огенетичес�ого тестирования по CYP2C9. В исследованиях, проведенных H. Takahashi et al., участвовали не толь�о европеоиды, но и пред�и пред�пред� ставители негроидной и монголоидной рас [5, 37�. Авторы разработали свой алгоритм выбора началь� ной дозы варфарина, �оторый та�же основывался на та�их параметрах, �а� носительство аллельных вариантов CYP2C9 * 2 и CYP2C9 * 3, рост и вес пациентов [28, 29�. Есть и немало других подоб�и немало других подоб�немало других подоб� ных алгоритмов. Одна�о фарма�огенетичес�ий подход имеет ряд недостат�ов, основным из �оторых является неаде�ватное соотношение цены метода и его пра��и его пра��его пра�� тичес�ой значимости. В настоя�ее время данный метод является лишь дополнительным способом подбора дозы анти�оагулянта. Без использования фарма�огенетичес�ого под� хода терапию пероральными анти�оагулянтами традиционно ре�омендуется начинать с назначе�с назначе�назначе� ния фи�сированной дозы варфарина. Специально проведенный метаанализ по�азал, что в настоя�ее время не выявлено предпочтений относительно нагрузочной дозы варфарина в 5 или 10 мг, од�в 5 или 10 мг, од�5 или 10 мг, од� на�о в пожилом возрасте целесообразно начинать анти�оагулянтную терапию с меньшей дозы пре�с меньшей дозы пре�меньшей дозы пре� парата [38–41�. 13 КАРДИОЛОГИя w w w .im j.k h. ua В последних работах отмечено, что фарма�последних работах отмечено, что фарма� �огенетичес�ие основы дозирования варфарина связаны с более высо�им процентом времени нахождения МНО пациентов в терапевтичес�ом диапазоне, в отличие от стандартного дозирова�в отличие от стандартного дозирова�отличие от стандартного дозирова� ния данного препарата [42�. Результаты анализа первичных профила�ти� чес�их исследований при ФП по�азали, что тром� боэмболичес�ие и геморрагичес�ие осложнения развиваются тогда, �огда анти�оагулянтный эф� фе�т варфарина был вне терапевтичес�ого о�на, и что эффе�тивность и безопасность варфарина увеличиваются при аде�ватном �онтроле за под� держанием аде�ватной анти�оагуляции [41, 43�. Та�им образом, все усилия должны быть направ� лены на поддержание МНО в терапевтичес�ом диапазоне [44�. Все сделанные попыт�и облегчить, улучшить �ачество и повысить эффе�тивность �онтроля за анти�оагулянтной терапией в настоя�ее время све�в настоя�ее время све�настоя�ее время све� дены � �ратному определению уровня МНО, что, в свою очередь, привязывает пациента, �а� прави�свою очередь, привязывает пациента, �а� прави� ло, � �он�ретной лаборатории, несмотря на име�� он�ретной лаборатории, несмотря на име��он�ретной лаборатории, несмотря на име� ю�иеся стандарты в определении МНО и приме�в определении МНО и приме�определении МНО и приме�и приме�приме� нение международного инде�са чувствительности. Фенилин — е�е один представитель �старых» оральных анти�оагулянтов, относя�ийся � груп�� груп�груп� пе индандионов. По строению он отличается от препаратов группы 4�гидро�си�умарин (моно� �умаринов), но по механизму действия близо� � ним; вызывает гипопротромбинемию, связанную с нарушением процесса образования протромби�нарушением процесса образования протромби� на в печени, а та�же уменьшение образования фа�торов VII, IХ, Х. Фенилин требует �ратно�Х. Фенилин требует �ратно�Фенилин требует �ратно� го применения (2–3 раза), имеет неустойчивый эффе�т, а главное — �райне то�сичен (угнетение �роветворения, гепатото�сичность). Индандионы, �роме этого, обладают своеобразным побочным эф� фе�том — о�рашивают ладони в оранжевый цвет, а мочу — в розовый. Препараты этой группы почти вышли из употребления во всем мире в связи с не�в связи с не�связи с не�с не�не� стабильностью их действия и то�сичностью. При�и то�сичностью. При�то�сичностью. При� менение последней группы целесообразно толь�о при невозможности использовать моно�умарины, несомненно являю�иеся средством первой линии. Оптимальный анти�оагулянтный эффе�т, одно� �ратное применение определяют преиму�ества варфарина перед другими традиционными анти� �оагулянтами непрямого действия. В России долгое время из�за отсутствия вы�России долгое время из�за отсутствия вы� бора применяли фенилин, а варфарин стал ис�а варфарин стал ис�варфарин стал ис� пользоваться лишь с 2001 г. За прошедшие годы в нашей стране варфарин быстро получил повсе�нашей стране варфарин быстро получил повсе� местное распространение и почти вытеснил фе�и почти вытеснил фе�почти вытеснил фе� нилин из �линичес�ой пра�ти�и. Одна�о число пациентов с неудовлетвори�с неудовлетвори�неудовлетвори� тельным �онтролем МНО в России су�ественно выше, чем в Западной Европе и США, и неред�в Западной Европе и США, и неред�Западной Европе и США, и неред�и США, и неред�США, и неред�и неред�неред� �о превышает 50 % тех, �то принимает варфа� рин. Последнее е�е раз подчер�ивает важность возможности альтернативного лечения. Все это наряду c опасениями спровоцировать �рупное (прежде всего внутричерепное) �ровотечение лежит в основе сравнительно ред�ого исполь�в основе сравнительно ред�ого исполь�основе сравнительно ред�ого исполь� зования антагонистов витамина К на пра�ти�К на пра�ти�на пра�ти� �е даже там, где это представляется абсолютно необходимым. ПРЕПАРАТЫ, АЛЬТЕРНАТИВНЫЕ ВАРФАРИНУ. ЗА И ПРОТИВ Поис� новых пероральных анти�оагулянтов, �оторые эффе�тивны, безопасны и удобны в ис�и удобны в ис�удобны в ис�в ис�ис� пользовании, был сосредоточен, в первую очередь, на прямых ингибиторах тромбина и ингибиторах фа�тора Ха. Первым препаратом был �симелагатран — пря� мой ингибитор тромбина (IIа�фа�тора). Иссле� дования SPORTIF III и SPORTIF V определили фи�сированную дозу �симелагатрана, его эффе�� тивность и безопасность в сравнении с варфари�и безопасность в сравнении с варфари�безопасность в сравнении с варфари�в сравнении с варфари�сравнении с варфари�с варфари�варфари� ном [45, 46�. Больных рандомизировали � приему �симелагатрана внутрь в дозе 36 мг 2 раза в сут�в дозе 36 мг 2 раза в сут�дозе 36 мг 2 раза в сут�в сут�сут� �и или варфарина под �онтролем уровня МНО. Удобство приема и отсутствие необходимости в лабораторном �онтроле стоили внимания меди�лабораторном �онтроле стоили внимания меди� цинс�ой об�ественности, несмотря на отсутствие явных преиму�еств по сравнению с варфарином. Одна�о достаточно быстро после выхода �симе� лагатрана на фармацевтичес�ий рыно� препарат был отозван из�за его гепатото�сичности. Прямые ингибиторы тромбина — дабигатрана этексилат Дабигатрана эте�силат — препарат из группы прямых ингибиторов тромбина. Это проле�арство, �оторое сывороточной эстеразой быстро трансфор� мируется в дабигатран — сильный прямой инги�в дабигатран — сильный прямой инги�дабигатран — сильный прямой инги� битор тромбина. Дабигастран обладает быстрым действием и прямолинейным фарма�о�инетиче�и прямолинейным фарма�о�инетиче�прямолинейным фарма�о�инетиче� с�им эффе�том, а значит, имеет предс�азуемый и стабильный результат. После приема препарата фарма�о�инетиче� с�ий профиль дабигатрана в плазме �рови хара��в плазме �рови хара��плазме �рови хара�� теризуется быстрым увеличением �онцентрации с достижением Сmax в пределах 0,5–2 ч. Период полувыведения препарата составляет 14–17 ч и не зависит от дозы. Абсолютная биодоступность дабигатрана — о�оло 6,5 %. Установлена низ�ая способность (34–35 %) связывания дабигатрана с бел�ами плазмы челове�а вне зависимости от его �онцентрации. После приема внутрь дабигатрана эте�силат быстро и полностью превра�ается в да�и полностью превра�ается в да�полностью превра�ается в да�в да�да� бигатран, являю�ийся а�тивной формой в плаз�в плаз�плаз� ме. Выведение препарата происходит в основном через поч�и (85 %) в неизмененном виде. Очень важно, что дабигатран имеет незначи� тельное взаимодействие с ле�арственными препа�с ле�арственными препа�ле�арственными препа� ратами и пи�евыми проду�тами. Одним из глав�и пи�евыми проду�тами. Одним из глав�пи�евыми проду�тами. Одним из глав� ных преиму�еств данного препарата перед варфа� рином является то, что он не требует рутинного 14 КАРДИОЛОГИя w w w .im j.k h. ua лабораторного �онтроля системы гемостаза. Су� �ествует два режима приема препарата — по 110 или 150 мг 2 раза в сут�и. Эффе�тивность и безопасность дабигатрана в сравнении с варфарином изучалась в исследова�сравнении с варфарином изучалась в исследова�с варфарином изучалась в исследова�варфарином изучалась в исследова�в исследова�исследова� нии RE�LY. Критерием в�лючения в исследование было наличие не�лапанной ФП в сочетании �а� минимум с одним дополнительным фа�тором ри�с одним дополнительным фа�тором ри�одним дополнительным фа�тором ри� с�а. Инсульт в анамнезе был у 12,5 % пациентов, ТИА — у 9,2 %; 1,7 % участни�ов перенесли оба состояния. Эта подгруппа отличалась от об�ей популяции исследования более высо�ой оцен�ой по ш�але CHADS2 (1, 2 и ≥ 3 баллов имели 0, 10 и 90 % пациентов против 41, 41 и 18 % в об�ей популяции соответственно). Наиболее эффе�тивная доза дабигатрана — 150 мг 2 раза в сут�и. В этой дозе в исследовании RE�LY препарат значительно снижал рис� разви� тия инсульта по сравнению с варфарином и не отличался от него по рис�у развития массивных �ровотечений, его следует назначать большинству пациентов с ФП. Выбор менее эффе�тивной, но более безопасной дозы 110 мг 2 раза в сут�и воз�в сут�и воз�сут�и воз� можен у пациентов с потенциально высо�им ри�у пациентов с потенциально высо�им ри�пациентов с потенциально высо�им ри�с потенциально высо�им ри�потенциально высо�им ри� с�ом больших �ровотечений, например: возраст 75 лет или старше, умеренное снижение фун�ции поче� (�лиренс �реатинина 30–50 мл/мин), инде�с HAS�BLED ≥ 3, одновременное применение инги� биторов Р�гли�опротеина, желудочно��ишечное �ровотечение в анамнезе. В исследование RE�LY не в�лючались паци�исследование RE�LY не в�лючались паци� енты с поро�ами �лапанов сердца, что не позво�с поро�ами �лапанов сердца, что не позво�поро�ами �лапанов сердца, что не позво� ляет судить об эффе�тивности и безопасности дабигатрана у та�их больных. У пациентов с не�у та�их больных. У пациентов с не�та�их больных. У пациентов с не�У пациентов с не�пациентов с не�с не�не� оперированными поро�ами �лапанов сердца и ФП ре�омендуемый уровень анти�оагуляции при ле� чении варфарином (МНО 2,0–3,0) соответствует та�овому у больных с не�лапанной ФП. В та�их случаях дабигатран, вероятно, может быть альтер� нативой варфарину. Одна�о пациентам с протези�с протези�протези� рованными �лапанами сердца необходима более интенсивная анти�оагуляция, поэтому до завер� шения сравнительных исследований предпочтение следует отдавать варфарину. Более того, �лапан� ная ФП рассматривается �а� противопо�азание для приема дабигатрана. В работе K. Uchino, A. V. Hernandez было от�работе K. Uchino, A. V. Hernandez было от�K. Uchino, A. V. Hernandez было от�Uchino, A. V. Hernandez было от�A. V. Hernandez было от�Hernandez было от� мечено, что использование дабигатрана связано с тенденцией � повышению рис�а развития ин�тенденцией � повышению рис�а развития ин�� повышению рис�а развития ин�повышению рис�а развития ин� фар�та мио�арда, в отличие от варфарина, �оторый способствует его профила�ти�е; одна�о данные различия не были статистичес�и значимы [47�. В работе B. F. �a�e проводился анализ иссле�работе B. F. �a�e проводился анализ иссле�B. F. �a�e проводился анализ иссле��a�e проводился анализ иссле� дования RE�LY с целью определения необходи�с целью определения необходи�целью определения необходи� мости перевода больных, получавших варфарин на дабигатран. Сделан вывод о том, что с учетом дву�ратного приема в сут�и и более высо�ого ри�в сут�и и более высо�ого ри�сут�и и более высо�ого ри�и более высо�ого ри�более высо�ого ри� с�а негеморрагичес�их побочных эффе�тов даби� гатрана перевод не него больных, уже получаю�их варфарин с хорошим �онтролем МНО, может быть в ряде случаев нецелесообразным. При отборе пациентов с ФП и �а� минимум одним дополни�с ФП и �а� минимум одним дополни�ФП и �а� минимум одним дополни�и �а� минимум одним дополни��а� минимум одним дополни� тельным фа�тором рис�а инсульта, �оторые могут получить пользу от лечения дабигатраном вместо варфарина, следует учитывать индивидуальные особенности больных, в�лючая способность при� держиваться режима приема 2 раза в сут�и, до�в сут�и, до�сут�и, до� ступность программы ведения анти�оагуляции для обеспечения рутинного мониторинга МНО, пред� почтения пациента, стоимость лечения и другие фа�торы [48�. Если МНО у пациента �онтролиру�у пациента �онтролиру�пациента �онтролиру� ется с трудом, то по мере увеличения лабильно�с трудом, то по мере увеличения лабильно�трудом, то по мере увеличения лабильно� сти по�азателя повышается значение дабигатрана и его роль в смертности и профила�ти�е инсульта. На основании этого исследования в 2010–2011 гг. дабигатран вошел в �ачестве альтернативы вар�в �ачестве альтернативы вар��ачестве альтернативы вар� фарину в Ре�омендации Амери�анс�ой �оллегии �ардиологов, Амери�анс�ой ассоциации сердца и Об�ества ритма сердца по ведению пациентов с инсультами и ФП [49�. Необходимо отметить, что последнее пост� мар�етинговое исследование с анализом данных о более чем 20 тыс. пациентов с ФП, принима�более чем 20 тыс. пациентов с ФП, принима�с ФП, принима�ФП, принима� вших дабигатран, продемонстрировало меньший рис� �ровотечений у этой �атегории больных, чем у принимавших варфарин [50�. Апиксабан, ривароксабан Сегодня альтернативой антагонистам витами� на К может стать новый пероральный анти�оагу�К может стать новый пероральный анти�оагу�может стать новый пероральный анти�оагу� лянт — ингибитор фа�тора Ха апи�сабан, эффе��Ха апи�сабан, эффе��апи�сабан, эффе�� тивность �оторого продемонстрирована для про� фила�ти�и венозных тромбозов и эмболий [51, 52�. Апи�сабан представляет собой мо�ный пря� мой ингибитор Ха�фа�тора, обратимо и селе��и селе��селе�� тивно бло�ирую�ий а�тивный центр фермента. Для реализации антитромботичес�ого эффе�та не требуется наличие антитромбина III. Апи�сабан ингибирует свободный и связанный Ха�фа�тор, а та�же а�тивность протромбиназы; не о�азывает непосредственное прямое влияние на агрегацию тромбоцитов, но опосредованно ингибирует агре� гацию тромбоцитов, индуцированную тромбином. За счет ингибирования а�тивности Ха�фа�тора апи�сабан предотвра�ает образование тромбина и тромбов, в результате чего он изменяет значения по�азателей системы свертывания �рови: увели� чивает протромбиновое время, MHO и а�тивиро�и а�тивиро�а�тивиро� ванное частичное тромбопластиновое время. Из� менения этих по�азателей при применении пре� парата незначительны и индивидуальны, поэтому использование их с целью оцен�и фарма�одинами�с целью оцен�и фарма�одинами�целью оцен�и фарма�одинами� чес�ой а�тивности апи�сабана не ре�омендуется. Абсолютная биодоступность апи�сабана достигает 50 %, приблизительно 25 % принятой дозы выво� дится в виде метаболитов, большая часть — через �ишечни�. Почечная э�с�реция составляет при� близительно 27 % от его об�его �лиренса. Об�ий �лиренс апи�сабана — приблизительно 3,3 л/ч, Т1/2 — о�оло 12 ч. Данный препарат принима� ется внутрь в дозе 5 мг 2 раза в сут�и. 15 КАРДИОЛОГИя w w w .im j.k h. ua В �рупном многоцентровом рандомизиро��рупном многоцентровом рандомизиро� ванном исследовании AVERROES [51� сравнива� лись эффе�тивность и безопасность апи�сабана и аспирина в профила�ти�е инсульта у пациентов с ФП, признанных неподходя�ими для терапии антагонистами витамина К. Терапевтичес�ая эф�К. Терапевтичес�ая эф�Терапевтичес�ая эф� фе�тивность апи�сабана прослеживалась во всех важных подгруппах участни�ов. В частности, среди 764 больных с высо�им рис�ом инсульта (перенесших инсульт или ТИА) апи�сабан более чем втрое снизил частоту первичных исходов (ин� сультов и системных эмболий): 2,5 против 8,3 % в год при терапии аспирином (p < 0,05). При этом не было отмечено увеличения рис�а массивных �ровотечений и внутричерепных �ровоизлияний (p < 0,05). В связи с вышес�азанным данное ис�В связи с вышес�азанным данное ис�связи с вышес�азанным данное ис�с вышес�азанным данное ис�вышес�азанным данное ис� следование было завершено досрочно. Кроме того, в исследовании ARISTOTLE [52�, в �отором при�исследовании ARISTOTLE [52�, в �отором при�в �отором при��отором при� нимали участие 18 тыс. пациентов с ФП, отмечено статистичес�и значимое превосходство апи�сабана над варфарином. В данном исследовании пациен�В данном исследовании пациен�данном исследовании пациен� ты были рандомизированы на прием апи�сабана 5 мг 2 раза в день или варфарина в необходимой дозе. Выявлено снижение рис�а развития гемор� рагичес�их осложнений на 31 %, рис�а развития инсульта и системных эмболий — на 21 %, рис�а смерти — на 11 % по сравнению с группой при�с группой при�группой при� нимавших варфарин (p < 0,05). Е�е одним препаратом выбора �а� альтерна� тивы варфарину может стать риваро�сабан — вы� со�оселе�тивный прямой обратимый �он�урент� ный ингибитор �а� свободного, та� и связанного Х�а�тивированного фа�тора свертывания �рови — протеазы, а�тивирую�ей тромбин. Риваро�сабан обладает высо�ой биодоступностью — о�оло 80 %. Ма�симум �онцентрации препарата в плазме от�в плазме от�плазме от� мечается через 3–4 ч после приема, а период по�ч после приема, а период по�после приема, а период по�а период по�период по� лувыведения составляет 7–11 ч. Препарат имеет отчетливый дозозависимый эффе�т. Фарма�о� динами�а риваро�сабана мало зависит от пола, возраста и веса пациента, прием пи�и та�же не влияет на фарма�о�инети�у препарата, потенци� ал межле�арственных взаимодействий невели�. Риваро�сабан на 2/3 метаболизируется в печени, метаболиты в равных пропорциях выделяются через поч�и и �ишечни�, е�е треть выделяется поч�ами в неизменном виде. Предс�азуемые фар�в неизменном виде. Предс�азуемые фар�неизменном виде. Предс�азуемые фар� ма�о�инети�а и фарма�одинами�а риваро�сабана делают ненужным регулярный мониторинг уровня анти�оагуляции, в отличие от варфарина. Рива�в отличие от варфарина. Рива�отличие от варфарина. Рива� ро�сабан влияет на а�тивность анти�Ха�фа�тора, одна�о стандарты для �алибров�и отсутствуют. В �онце 2010 г. были представлены результа��онце 2010 г. были представлены результа� ты исследования ROCKET AF, где сравнивались эффе�тивность и безопасность риваро�сабана по сравнению с варфарином [53�. Пациенты были рандомизированы на прием риваро�сабана в дозе 20 мг 1 раз в день внутрь и варфарина в необходи�в день внутрь и варфарина в необходи�день внутрь и варфарина в необходи�и варфарина в необходи�варфарина в необходи�в необходи�необходи� мой дозиров�е. В исследование ROCKET AF в�лю�В исследование ROCKET AF в�лю�исследование ROCKET AF в�лю� чали пациентов с не�лапанной ФП, �оторые ранее перенесли инсульт, ТИА или э�стра�раниальную системную эмболию либо имели не менее двух до� полнительных фа�торов рис�а инсульта. Ка� уже отмечалось, инсульт/ТИА присутствовали в анам�в анам�анам� незе почти у 55 % пациентов. Средняя оцен�а по ш�але CHADS2 в подгруппе вторичной профила��в подгруппе вторичной профила��подгруппе вторичной профила�� ти�и составила 4 балла. В результате полученных данных выявлено, что риваро�сабан не уступает варфарину, одна�о гипотеза о превосходстве его не получила подтверждения. Ка� по эффе�тивности, та� и по частоте больших �ровотечений разница между препаратами не достигла статистичес�ой значимости (p > 0,05). Влияние на по�азатель смертности риваро�сабан не о�азал. Рис� гемор� рагичес�ого инсульта в стру�туре больших �ро�в стру�туре больших �ро�стру�туре больших �ро� вотечений снижался по сравнению с варфарином на 35 %. Разница в эффе�тивности между рива�в эффе�тивности между рива�эффе�тивности между рива� ро�сабаном и варфарином была лишь в группе пациентов, �оторые не нарушали прото�ол и не от�азывались от приема препаратов. Этот метод статистичес�ого анализа �по прото�олу» предпо� лагает ис�усственную селе�цию рандомизирован� ных пациентов, дошедших до �онца исследования, и не является об�епризнанным стандартным ме�не является об�епризнанным стандартным ме� тодом в отличие от более строго статистичес�о�в отличие от более строго статистичес�о�отличие от более строго статистичес�о� го анализа по всем в�люченным в исследование пациентам (ITT, intention�to�treat). Стандартный статистичес�ий анализ по всем рандомизирован� ным пациентам (ITT) исследования ROCKET AF не по�азал превосходства риваро�сабана над вар� фарином, поэтому его главный вывод — сравни� мая эффе�тивность и безопасность риваро�сабана и варфарина. Крити�е э�спертов было подвергнуто низ�ое время нахождения в терапевтичес�ом диа�в терапевтичес�ом диа�терапевтичес�ом диа� пазоне (ВТД) пациентов, принимавших варфарин в исследовании ROCKET AF, �оторое составило 57,8 % (т. е. терапия варфарином о�азалась плохо мониторируемой). Очевидно, это стало следствием двойного слепого плацебо �онтролируемого ди� зайна. В связи с этим возни�ает вопрос: �а�овы были бы результаты при хорошем наблюдении за стандартной терапией в исследовании ROCKET AF? Есть и е�е один вопрос: достижим ли хоро�и е�е один вопрос: достижим ли хоро�е�е один вопрос: достижим ли хоро� ший �онтроль за стандартной терапией у большого �оличества больных? Та�им образом, необходимо отметить, что �а� апи�сабан, та� и риваро�сабан не превосходили вар�и риваро�сабан не превосходили вар�риваро�сабан не превосходили вар� фарин по способности предупреждать тромботиче� с�ие осложнения, а были лишь сопоставимы с ним в этом отношении. �то �асается безопасности при�этом отношении. �то �асается безопасности при� ема �сабанов, то данные препараты продемонстри� ровали сравнимые по�азатели серьезного �ровотече� ния и �линичес�и значимого малого �ровотечения, а та�же су�ественно более низ�ие по�азатели вну�та�же су�ественно более низ�ие по�азатели вну� тричерепного �ровоизлияния, чем варфарин. Нельзя не подчер�нуть, что в реальной пра�ти�е меньшая доля больных, получаю�их варфарин, стой�о имеет оптимальное значение МНО. Последнее позволяет предположить большую �пра�тичность» апи�сабана и риваро�сабана, чем варфарина. В за�лючение следует отметить, что ведение пациентов с ФП требует большого внимания 16 КАРДИОЛОГИя w w w .im j.k h. ua в отношении подбора аде�ватной анти�оагулянт�отношении подбора аде�ватной анти�оагулянт� ной терапии. Прежде всего необходим осознанный выбор ле�арственного средства. Для пациента с �лапанной ФП ситуация решается однозначно в пользу варфарина. Не�лапанная ФП в насто�пользу варфарина. Не�лапанная ФП в насто�в насто�насто� я�ее время та�же очень часто требует назначе� ния этого препарата. Если говорить об особых �атегориях пациентов, то профила�ти�а ТЭО при ФП у больных после �оронарной ангиопла�у больных после �оронарной ангиопла�больных после �оронарной ангиопла� сти�и с помо�ью варфарина в составе тройной антитромботичес�ой терапии (два других �ом� понента — АСК и �лопидогрел) та�же, по всей видимости, представляется оптимальной с точ�и зрения эффе�тивности и безопасности. На�онец, при тяжелой почечной недостаточности (�лиренс �реатинина менее 15 мл/мин) приоритет варфа� рина неоспорим. Удобство одно�ратного применения, высо�ая прогнозируемость терапевтичес�ого действия, аде�ватное сочетание эффе�тивности и безопас�и безопас�безопас� ности, с одной стороны, сочетается у варфарина с жест�ой необходимостью т�ательного �онтроля МНО с достижением целевого уровня по�азате�с достижением целевого уровня по�азате�достижением целевого уровня по�азате� ля — с другой. Необходимо помнить, что у боль�с другой. Необходимо помнить, что у боль�другой. Необходимо помнить, что у боль�у боль�боль� ных с ФП, очевидно, целесообразно проводить более т�ательное �линичес�ое обследование для прогнозирования индивидуальной терапевтиче� с�ой дозы варфарина и длительности ее подбора, а та�же возможности перевода больных на другие современные схемы лечения препаратами — аль� тернативами варфарину. Новые пероральные анти�оагулянты, � �ото�� ото��ото� рым относятся дабигатран, риваро�сабан и апи�са�и апи�са�апи�са� бан, хара�теризуются быстрым началом действия и имеют вполне предс�азуемую фарма�о�инети�имеют вполне предс�азуемую фарма�о�инети� �у, благодаря чему могут назначаться в фи�си�в фи�си�фи�си� рованной дозе и не требуют рутинного �онтроля �оагуляции. Высо�ая доза дабигатрана (300 мг/сут) по эффе�тивности превосходит варфарин и сравни�и сравни�сравни� ма по частоте геморрагичес�их осложнений, а бо�а бо�бо� лее низ�ая доза (220 мг/сут) — по �райней мере не уступает варфарину в профила�ти�е инсуль�в профила�ти�е инсуль�профила�ти�е инсуль� та, имея при этом меньший рис� �ровотечений. В силу того, что сегодня дабигатран является по сути единственным препаратом, превзошедшим варфарин по профила�тичес�ому эффе�ту, он рассматривается �а� наиболее распространенная альтернатива варфарину в России. Определенная противоречивость результатов исследований с риваро�сабаном не позволяет все� та�и однозначно расставить приоритеты в отно�в отно�отно� шениях этого анти�оагулянта и варфарина. Есть свидетельства в пользу риваро�сабана, �оторый не уступает варфарину по эффе�тивности действия, в то время �а� частота геморрагичес�их осложне�то время �а� частота геморрагичес�их осложне� ний выше у варфарина. Нес�оль�о насторажива�у варфарина. Нес�оль�о насторажива�варфарина. Нес�оль�о насторажива� ют результаты метаанализа по результатам име� ю�ихся исследований использования оральных анти�оагулянтов нового по�оления у пациентов после острого �оронарного синдрома: увеличение числа массивных �ровотечений ассоциируются с ривора�сабаном. Вместе с тем все же следует признать, что аб�с тем все же следует признать, что аб�тем все же следует признать, что аб� солютно необходимы новые исследования, прежде всего безопасности новых пероральных анти�оа� гулянтов для обоснованного утверждения их в �а�в �а��а� честве альтернативы антагонистам витамина К. Эти перспе�тивные препараты недостаточно изучены для более широ�ого применения. Определенным недостат�ом является и отсутствие на настоя�ий момент действенных антидотов, а та�же стандар�а та�же стандар�та�же стандар� тизированных тестов, �оторые точно измеряют �онцентрацию препарата в плазме и анти�оагу�в плазме и анти�оагу�плазме и анти�оагу�и анти�оагу�анти�оагу� ляционный эффе�т. Кроме того, э�ономичес�ие фа�торы (достаточно высо�ая стоимость �саба� нов и гатранов) с большой вероятностью пред�и гатранов) с большой вероятностью пред�гатранов) с большой вероятностью пред�с большой вероятностью пред�большой вероятностью пред� располагают � тому, что варфарин будет широ�о использоваться и в ближайшие годы. У пациентов с промежуточным и высо�им ри�пациентов с промежуточным и высо�им ри�с промежуточным и высо�им ри�промежуточным и высо�им ри�и высо�им ри�высо�им ри� с�ом с ФП пероральные анти�оагулянты имеют явные преиму�ества перед аспирином или аспи� рином/�лопидогрелем. Анти�оагулянтная терапия с помо�ью подобранных доз варфарина является наиболее доступной стратегией для предотвра�е� ния инсульта у больных с ФП. Внедрение нового по�оления анти�оагулянтов — безусловный шаг вперед, �оторый позволит уже сейчас увеличить число пациентов, получаю�их аде�ватную профи� ла�ти�у ТЭО. К сожалению, в настоя�ее время нет данных о сравнительной эффе�тивности и без�о сравнительной эффе�тивности и без�сравнительной эффе�тивности и без�и без�без� опасности новых пероральных анти�оагулянтов, что могло бы выделить преиму�ества той или иной группы данных препаратов. Реальные перспе�тивы многообе�аю�его �ласса новых пероральных анти�оагулянтов можно получить при условии на�опления дополнитель� ной до�азательной информации. С п и с о � л и т е р а т у р ы 1. Refinin� clinical risk stratification for predictin� stroke and thromboembolism in atrial fibrillation usin� a novel risk factor�based approach: the Euro Heart Survey on atrial fibrillation / �. Y. Lip, R. Nieuwlaat, R. Pisters [et al.� // Chest.— 2010.— Vol. 137.— P. 263–272. 2. Cost of an emer�in� epidemic an economic analysis of atrial fibrillation in the UK / S. Stewart, N. Murphy, A. Walker [et al.� // Heart.— 2004.— Vol. 90.— P. 286–292. 3. Patel MR for ROCKET AF Executive Steerin� Com� mittee. Stroke prevention usin� the oral direct factor Xa inhibitor rivaroxaban compared with warfarin in patients with nonvalvular atrial fibrillation (ROCKET AF) // Circulation.— 2010.— Vol. 122 (Suppl. 21).— P. 2217–2218. 4. Common VKORC1 and ��CX polymorphisms asso� ciated with warfarin dose / M. Wadelius, L. Y. Chen, K. Downes [et al.� // Pharmaco�enomics.— 2005.— Vol. 5 (4).— P. 262–270. 17 КАРДИОЛОГИя w w w .im j.k h. ua 5. ACC/AHA/ESC �uidelines for the Mana�ement of Patients with Atrial Fibrillation // Eur. Heart. J.— 2010.— Vol. 31.— P. 2369–2429. 6. Stroke Prevention in Atrial Fibrillation Investi�ators Relationship between prothrombin activation fra�ment F1.2 and international normalized ratio in patients with atrial fibrillation / W. M. Feinber�, E. S. Cornell, S. D. Ni�htin�ale [et al.� // Stroke.— 1997.— Vol. 28.— P. 1101–1106. 7. Outcome parameters for trials in atrial fibrillation: executive summary. Recommendations from a consensus conference or�anized by the �erman Atrial Fibrillation Competence NETwork (AFNET) and the European Heart Rhythm Association (EHRA) / P. Kirchhof, A. Auricchio, J. Bax [et al.� // Eur. Heart. J.— 2007.— Vol. 28.— P. 2803–2817. 8. Risin� rates of hospital admissions for atrial fibril� lation / J. Friber�, P. Buch, H. Scharlin� [et al.� // Epidemiolo�y.— 2003.— Vol. 14.— P. 666–672. 9. Characterization of different subsets of atrial fibrilla� tion in �eneral practice in France: the ALFA study / S. Levy, M. Maarek, P. Coumel [et al.� // The Colle�e of French Cardiolo�ists Circulation.— 1999.— Vol. 99.— P. 3028–3035. 10. Prevalence of dia�nosed atrial fibrillation in adults: national implications for rhythm mana�ement and stroke prevention: the Anticoa�ulations and Risk fac� tors in Atrial Fibrillation (ATRIA) Study / A. S. �o, E. M. Hylek, K. A. Phillips [et al.� // JAMA.— 2001.— Vol. 285 (18).— P. 2370–2375. 11. Lifetime risk for development of atrial fibrillation the Framin�ham Heart Study / D. M. Lloyd�Jones, T. J. Wan�, E. P. Leip [et al.� // Circulation.— 2004.— Vol. 110.— P. 1042–1046. 12. Watson T. Mechanisms of thrombo�enesis in atrial fibrilla� tion: Virchow’s triad revisited / T. Watson, E. Shantsila, �. Y. Lip // Lancet.— 2009.— Vol. 373.— P. 155–166. 13. Validation of clinical classification schemes for predict� in� stroke: results from the National Re�istry of Atrial Fibrillation / B. F. �a�e, A. D. Waterman, W. Shannon [et al.� // JAMA.— 2001.— Vol. 285.— P. 2864–2870. 14. Placebo controlled, randomized trial of warfarin and aspirin for prevention of thromboembolic complications in chronic atrial fibrillation. The Copenha�en AFASAK study / P. Petersen, �. Boysen, J. �odtfredsen [et al.� // Lancet.— 1989.— Vol. 1.— P. 175–179. 15. McBride R. Stroke prevention in atrial fibrillation study. Final results / R. McBride, J. A. Cairns // Circula� / R. McBride, J. A. Cairns // Circula�/ R. McBride, J. A. Cairns // Circula�R. McBride, J. A. Cairns // Circula�McBride, J. A. Cairns // Circula�J. A. Cairns // Circula�Cairns // Circula� // Circula�// Circula� tion.— 1991.— Vol. 84.— P. 527–539. 16. Canadian atrial fibrillation anticoa�ulation (CAFA) study / S. J. Connolly, A. Laupacis, M. �ent [et al.� // J. Am. Coll. Cardiol.— 1991.— Vol. 18.— P. 349–355. 17. EAFT (European Atrial Fibrillation Trial) Study �roup. Secondary prevention in non�rheumatic atrial fibrillation after transient ischaemic attack or minor stroke // Lancet.— 1993.— Vol. 342.— P. 1255–1262. 18. The Boston Area Anticoa�ulation Trial for Atrial Fibril� lation Investi�ators. The effect of low�dose warfarin on the risk of stroke in patients with nonrheumatic atrial fibrillation // N. En�l. J. Med.— 1990.— Vol. 323.— P. 1505–1511. 19. Antithrombotic Trialists Collaboration. Collabora� tive meta�analysis of randomised trials of antiplatelet therapy for prevention of death, myocardial infarction, and stroke in hi�h risk patients // BMJ.— 2002.— Vol. 324.— P. 71–86. 20. Hart R. G. Meta�analysis: antithrombotic therapy to prevent stroke in patients who have nonvalvular atrial fibrillation / R. �. Hart, L. A. Pearce, M. I. A�uilar // Ann. Intern. Med.— 2007.— Vol. 146.— P. 857–867. 21. Indobufen versus warfarin in the secondary preven� tion of major vascular events in nonrheumatic atrial fibrillation. SIFA (Studio Italiano Fibrillazione Atriale) Investi�ators / C. Morocutti, �. Amabile, F. Fattapposta [et al.� // Stroke.— 1997.— № 28.— Р. 1015–1021. 22. Pérez-Gómez F. Comparative effects of antiplatelet, anticoa�ulant, or combined therapy in patients with valvular and nonvalvular atrial fibrillation: a ran� domized multicenter study / F. Pérez��ómez, E. Ale�ría, J. Berjón // J. Am. Coll Cardiol.— 2004.— № 44 (8).— P. 1557–1566. 23. Stroke Risk in Atrial Fibrillation Workin� �roup. Comparison of 12 risk stratification schemes to predict stroke in patients with nonvalvular atrial fibrillation // Stroke.— 2008.— Vol. 39.— P. 1901–1910. 24. Warfarin versus aspirin for prevention of thromboem� bolism in atrial fibrillation: Stroke Prevention in Atrial Fibrillation II Study // Lancet.— 1994.— Vol. 343.— P. 687–691. 25. Warfarin/Aspirin Study in Heart Failure (WASH): A Randomized Trial Comparin� Antithrombotic Strate�Randomized Trial Comparin� Antithrombotic Strate� �ies for Patients With Heart Failure / J. �. F. Cleland, I. Findlay, S. Jafri [et al.� // Am. Heart J. — 2004.— Vol. 148 (1).— P. 157–164. 26. �ender differences in the risk of ischemic stroke and peripheral embolizm in atrial fibrillation: the Anticoa�u� lation and Risk factors in Atrial fibrillation (ATRIA) study / V. C. Fan�, D. E. Sin�er, Y. Chan� [et al.� // Circulation.— 2005.— Vol. 112.— P. 1687–1691. 27. The ACTIVE Writin� �roup Clopido�rel plus aspirin versus oral anticoa�ulation for atrialfibrillation in the Atrial fibrillation Clopido�rel Trial with Irbesartan for prevention of Vascular Events (ACTIVE W): a ran�a ran�ran� domised controlled trial // Lancet.— 2006.— Vol. 367 (9526).— P. 1903–1912. 28. Plavix (clopido�rel). Summary of opinion. EMA/ CHMP/740480/2010. Committee for medicinal pro� ducts for human use (CHMP). 18 November 2010.— P. 1–2. 29. FFAACS (Fluindione, Fibrillation Auriculaire, Aspirin et Contraste Spontane) Investi�ators. Anticoa�ulant (fluindione)�aspirin combination in patients with hi�h�risk atrial fibrillation. A randomized trial (Flu�A randomized trial (Flu�randomized trial (Flu� indione, Fibrillation Auriculaire, Aspirin et Contraste Spontane; FFAACS) / P. Lechat, H. Lardoux, A. Mal� / P. Lechat, H. Lardoux, A. Mal�/ P. Lechat, H. Lardoux, A. Mal�P. Lechat, H. Lardoux, A. Mal�Lechat, H. Lardoux, A. Mal�H. Lardoux, A. Mal�Lardoux, A. Mal�A. Mal�Mal� let [et al.� // Cerebrovasc. Dis.— 2001.— Vol. 12.— P. 245–252. 30. SPORTIF Investi�ators. Risks and benefits of com� binin� aspirin with anticoa�ulant therapy in patients with atrial fibrillation: an exploratory analysis of stroke prevention usin� an oral thrombin inhibitor in atrial fibrillation (SPORTIF) trials / �. C. Flaker, M. �ruber, 18 КАРДИОЛОГИя w w w .im j.k h. ua S. J. Connolly [et al.� // Am Heart J. — 2006.— Vol. 152 (5).— P. 967–973. 31. Особенности подбора дозы варфарина у пациентов с фибрилляцией предсердий в зависимости от �ли�фибрилляцией предсердий в зависимости от �ли�в зависимости от �ли�зависимости от �ли� ничес�их фа�торов / Е. Л. Артанова, Е. В. Салеева, И. М. Со�олов, Ю. Г. Шварц // Рациональная фарма�о�Со�олов, Ю. Г. Шварц // Рациональная фарма�о�Ю. Г. Шварц // Рациональная фарма�о�Шварц // Рациональная фарма�о� // Рациональная фарма�о�// Рациональная фарма�о� терапия в �ардиологии.— 2011.— № 7 (4).— С. 442–446. 32. �enetic determinants of response to warfarin durin� initial anticoa�ulation / U. I. Schwarz, M. D. Ritchie, Y. Bradford [et al.� // N. En�l. J. Med.— 2008.— Vol. 358 (10).— P. 999–1008. 33. Yin Т. Warfarin dose and the pharmaco�enomics of CYP2C9 and VKORC1 — Rationale and perspectives / Т. Yin, Т. Miyata // Thromb. Res.— 2006.— Vol. 102 (4).— P. 1345–1349. 34. Аллельные варианты CYP2C9 * 2 и CYP2C9 * 3 гена цитохрома CYP2C9 в популяции Сан�т�Петербурга и их �линичес�ое значение при анти�оагулянтной терапии варфарином / О. В. Сирот�ина, А. С. Улити� / О. В. Сирот�ина, А. С. Улити�/ О. В. Сирот�ина, А. С. Улити�О. В. Сирот�ина, А. С. Улити�Сирот�ина, А. С. Улити�А. С. Улити�Улити� на, А. Е. Тарас�ина [и др.� // Рос. �ардиол. журн.— 2004.— № 6.— С. 24–31. 35. The pharmaco�enetics research network: from SNP discovery to clinical dru� response / K. M. �iacomini, C. M. Brett, R. B. Altman [et al.� // Clin. Pharmacol. Ther.— 2007.— Vol. 81 (3).— P. 328–345. 36. Frequency of CYP2C9 polymorphisms affectin� warfa� rin metabolism in a lar�e anticoa�ulant clinic cohort / M. Moridani, L. Fu, R. Selby [et al.� // Clin. Biochem.— 2006.— № 39 (6).— P. 606–612. 37. Different contributions of polymorphismsin VKORC1 and CYP2C9 to intra�andinter�population differences in maintenance dose of warfarin in Japanese, Caucasians and African�Americans / H. Takahashi, �. R. Wilkinson, E. A. Nutescu [et al.� // Pharmaco�enet. �enomics.— 2006.— Vol. 16 (2).— P. 101–110. 38. Systematic overview of warfarin and its dru� and food interactions / A. M. Holbrook, J. A. Pereira, R. Labiris [et al.� // Arch. Intern. Med.— 2005.— Vol. 165 (10).— P. 1095–1106. 39. Comparison of 5�m� and 10�m� loadin� doses in initia� tion of warfarin therapy / L. Harrison, M. Johnston, M. P. Massicotte [et al.� // Ann. Intern. Med.— 1997.— Vol. 126.— P. 133–136. 40. Optimal loadin� dose of warfarin for the initiation of oral anticoa�ulation / K. R. Mahtani, C. J. Hene�han, D. Nunan [et al.� // Cochrane Database of Systematic Reviews.— 2012.— Iss. 12. Art. No.: CD008685. See more at: http://summaries. cochrane. or�/CD008685/ the�optimal�warfarin�dose�for�patients�be�innin�� therapy#sthash. rQw�QJWm. dpuf 41. A randomized trial comparin� 5 m� and 10 m� warfarin loadin� doses / M. A. Crowther, J. �insber�, C. Kearon [et al.� // Arch. Intern. Med.— 1999.— Vol. 159.— P. 46–48. 42. A Randomized Trial of �enotype��uided Dosin� of Warfarin / M. Pirmohamed, N. Eriksson, �. Burn� / M. Pirmohamed, N. Eriksson, �. Burn�/ M. Pirmohamed, N. Eriksson, �. Burn�M. Pirmohamed, N. Eriksson, �. Burn�Pirmohamed, N. Eriksson, �. Burn�N. Eriksson, �. Burn�Eriksson, �. Burn��. Burn�Burn� side A. L. Jor�ensen // The N. En�l. J. of Med.— 2013.— № 2.— P. 2294–2303. 43. Hylek E. M. Risk factors for intracranial hemorrha�e in outpatients takin� warfarin / E. M. Hylek, D. E. Sin�� / E. M. Hylek, D. E. Sin��/ E. M. Hylek, D. E. Sin��E. M. Hylek, D. E. Sin��Hylek, D. E. Sin��D. E. Sin��Sin�� er // Ann. Intern. Med.— 1994.— Vol. 120.— P. 897–902. 44. Национальные ре�омендации по диагности�е и ле�и ле�ле� чению фибрилляции предсердий // Кардиовас�у� // Кардиовас�у�// Кардиовас�у� лярная терапия и профила�ти�а.— 2005.— № 4 (4) 1.— С. 1–42. 45. Olsson S. B. Executive Steerin� Committee of the SPORTIF III Investi�ators: Stroke prevention with the oral direct thrombin inhibitor ximela�atran compared with warfarin in patients with non — valvular atrial fibrillation (SPORTIF III): randomized controlled trial / S. B. Olsson // Lancet.— 2003.— № 362.— Р. 1691–1698. 46. Ximela�atran vs warfarin for stroke prevention in pa� tients with nonvalvular atrial fibrillation: a randomized trial / �. W. Albers, H. C. Diener, L. Frison [et al.� // JAMA.— 2005.— Vol. 293.— P. 690–698. 47. Uchino K. Dabi�atran Association With Hi�her Risk of Acute Coronary Events / K. Uchino, A. V. Hernandez // Arch. Intern. Med.— 2012.— Vol. 172 (5).— P. 397–402. 48. Gage B. F. Can we rely on RE�LY? / B. F. �a�e // N. En�l. J. Med.— 2009.— Vol. 361.— P. 1200–1202. 49. 2011 ACCF/AHA/HRS Focused Update on the Ma� na�ement of Patients With Atrial Fibrillation (Update of Dabi�atran). A report of the American Colle�e of Cardiolo�y Foundation (American Heart Association Task Force on Practice �uidelines / L. S. Wann, A. B. Curtis, K. A. Ellenbo�en [et al.� // Circulation.— 2011.— Vol. 123.— P. 1144–1150. 50. Southworth M. R. Dabi�atran and Postmarketin� Re� ports of Bleedin� / M. R. Southworth, M. E. Reichman, E. F. Un�er // The N. En�l. J. of Med.— 2013.— № 4.— Р. 1272–1273. 51. Apixaban in patients with atrial fibrillation / S. J. Con� / S. J. Con�/ S. J. Con�S. J. Con�Con� nolly, J. Eikelboom, C. Joyner [et al.� // N. En�l. J. Med.— 2011.— Vol. 364 (9).— P. 806–817. 52. Apixaban compared with warfarin in patients with atrial fibrillation and previous stroke or transient ischaemic attack: a sub�roup analysis of the ARISTOTLE trial / J. D. Easton, R. D. Lopes, M C. Bahit [et al.� // The Lancet Neurolo�y.— 2012.— Vol. 11 (6).— P. 503–511. 53. Rivaroxaban versus warfarin in nonvalvular atrial fibrillation / M. R. Patel, K. W. Mahaffey, J. �ar� [et al.� // N. En�l. J. Med.— 2011.— Vol. 365.— P. 883–891. АНТИАГРЕГАНТНА Й АНТИКОАГУЛЯНТНА ТЕРАПІЯ У ХВОРИХ ІЗ НЕКЛАПАННОЮ ФІБРИЛЯЦІЄЮ ПЕРЕДСЕРДЬ К. Л. ДОЛГОВА, І. М. СОКОЛОВ, Ю. Г. ШВАРЦ Подано дані літератури про актуальність проблеми тромбоемболічних ускладнень при неклапанній фібриляції передсердь, про особливості антикоагулянтної терапії при цій патології й трудно�і, які виника�ть при виборі препарату для профілактики тромбоемболічних ускладнень. 19 КАРДИОЛОГИя w w w .im j.k h. ua Ключові слова: фібриляція передсердь, тромбоемболічні ускладнення, антикоагулянтна терапія, вар- фарин, апіксабан, ривароксабан, дабігатран. ANTIPLATELET AND ANTICOAGULANT THERAPY IN PATIENTS WITH NON�VALVE ATRIAL FIBRILLATION E. L. DOL�OVA, I. M. SOKOLOV, Yu. �. SCHWARTZ The literature data on significance of the problem of thromboembolic complications in patients with non�valve atrial fibrillation, about the features of anticoagulation therapy in this pathology and difficulties occurring at choice of medication for prevention of thromboembolic complications are presented. Key words: atrial fibrillation, thromboembolic complications, anticoagulant therapy, warfarin, apixaban, rivaroxaban, dabigatran. Поступила 11.02.2014

Антиагрегантная и антикоагулянтная терапия у больных с неклапанной фибрилляцией предсердий

Institution

Ähnliche Einträge