Диагностика и лечение резистентной артериальной гипертензии
Дано определение резистентной артериальной гипертензии, которая диагностируется в случаях, когда назначение трех антигипертензивных препаратов не приводит к достижению целевого артериального давления. Несмотря на распространенность резистентной гипертензии, отсутствие контроля артериального давления...
Збережено в:
| Дата: | 2015 |
|---|---|
| Автор: | |
| Формат: | Стаття |
| Мова: | Russian |
| Опубліковано: |
Інститут проблем кріобіології і кріомедицини НАН України
2015
|
| Назва видання: | Международный медицинский журнал |
| Теми: | |
| Онлайн доступ: | http://dspace.nbuv.gov.ua/handle/123456789/113792 |
| Теги: |
Додати тег
Немає тегів, Будьте першим, хто поставить тег для цього запису!
|
| Назва журналу: | Digital Library of Periodicals of National Academy of Sciences of Ukraine |
| Цитувати: | Диагностика и лечение резистентной артериальной гипертензии / А.Н. Корж // Международный медицинский журнал. — 2015. — Т. 21, № 2. — С. 15-23. — Бібліогр.: 20 назв. — рос. |
Репозитарії
Digital Library of Periodicals of National Academy of Sciences of Ukraine| id |
irk-123456789-113792 |
|---|---|
| record_format |
dspace |
| spelling |
irk-123456789-1137922017-02-14T03:02:52Z Диагностика и лечение резистентной артериальной гипертензии Корж, А.Н. Кардиология Дано определение резистентной артериальной гипертензии, которая диагностируется в случаях, когда назначение трех антигипертензивных препаратов не приводит к достижению целевого артериального давления. Несмотря на распространенность резистентной гипертензии, отсутствие контроля артериального давления часто связано с неадекватным подбором антигипертензивной терапии, неправильной оценкой уровня артериального давления или невыполнением пациентами врачебных рекомендаций. Перед началом проведения диагностических мероприятий необходимо последовательно оценить адекватность получаемой пациентом терапии, а также исключить псевдорезистентность. Дано визначення резистентної артеріальної гіпертензії, що діагностується у випадках, коли призначення трьох антигіпертензивних препаратів не призводить до досягнення цільового артеріального тиску. Незважаючи на поширеність резистентної гіпертензії, відсутність контролю артеріального тиску часто пов'язана з неадекватним добором антигіпертензивної терапії, неправильною оцінкою рівня артеріального тиску або невиконанням пацієнтами лікарських рекомендацій. Перед початком проведення діагностичних заходів необхідно послідовно оцінити адекватність отриманої пацієнтом терапії, а також виключити псевдорезистентність. Resistant arterial hypertension which is diagnosed when three antihypertensives administration does not result in achieving target arterial pressure is defined. Despite the prevalence of resistant arterial hypertension, lack of blood pressure control is often associated with an inadequate selection of antihypertensive therapy, incorrect blood pressure assessment or failure of patients to follow medical recommendations. Before taking diagnostic measures it is necessary to assess consistently the adequacy of the administered therapy as well as to exclude pseudoresistance. 2015 Article Диагностика и лечение резистентной артериальной гипертензии / А.Н. Корж // Международный медицинский журнал. — 2015. — Т. 21, № 2. — С. 15-23. — Бібліогр.: 20 назв. — рос. 2308-5274 http://dspace.nbuv.gov.ua/handle/123456789/113792 616.12-008.331.1-08 ru Международный медицинский журнал Інститут проблем кріобіології і кріомедицини НАН України |
| institution |
Digital Library of Periodicals of National Academy of Sciences of Ukraine |
| collection |
DSpace DC |
| language |
Russian |
| topic |
Кардиология Кардиология |
| spellingShingle |
Кардиология Кардиология Корж, А.Н. Диагностика и лечение резистентной артериальной гипертензии Международный медицинский журнал |
| description |
Дано определение резистентной артериальной гипертензии, которая диагностируется в случаях, когда назначение трех антигипертензивных препаратов не приводит к достижению целевого артериального давления. Несмотря на распространенность резистентной гипертензии, отсутствие контроля артериального давления часто связано с неадекватным подбором антигипертензивной терапии, неправильной оценкой уровня артериального давления или невыполнением пациентами врачебных рекомендаций. Перед началом проведения диагностических мероприятий необходимо последовательно оценить адекватность получаемой пациентом терапии, а также исключить псевдорезистентность. |
| format |
Article |
| author |
Корж, А.Н. |
| author_facet |
Корж, А.Н. |
| author_sort |
Корж, А.Н. |
| title |
Диагностика и лечение резистентной артериальной гипертензии |
| title_short |
Диагностика и лечение резистентной артериальной гипертензии |
| title_full |
Диагностика и лечение резистентной артериальной гипертензии |
| title_fullStr |
Диагностика и лечение резистентной артериальной гипертензии |
| title_full_unstemmed |
Диагностика и лечение резистентной артериальной гипертензии |
| title_sort |
диагностика и лечение резистентной артериальной гипертензии |
| publisher |
Інститут проблем кріобіології і кріомедицини НАН України |
| publishDate |
2015 |
| topic_facet |
Кардиология |
| url |
http://dspace.nbuv.gov.ua/handle/123456789/113792 |
| citation_txt |
Диагностика и лечение резистентной артериальной гипертензии / А.Н. Корж // Международный медицинский журнал. — 2015. — Т. 21, № 2. — С. 15-23. — Бібліогр.: 20 назв. — рос. |
| series |
Международный медицинский журнал |
| work_keys_str_mv |
AT koržan diagnostikailečenierezistentnojarterialʹnojgipertenzii |
| first_indexed |
2025-07-08T06:24:18Z |
| last_indexed |
2025-07-08T06:24:18Z |
| _version_ |
1837058868406910976 |
| fulltext |
15© А. Н. Корж, 2015
Международный Медицинский журнал, 2015, № 2
w
w
w
.im
j.k
h.
ua
Высокое артериальное давление (ад) являет-
ся ведущим сердечно-сосудистым фактором риска,
связанным с повышением общей и сердечно-сосу-
дистой смертности, внезапной смертью, инсультом,
ишемической болезнью сердца, сердечной недоста-
точностью, фибрилляцией предсердий, заболеванием
периферических сосудов и почечной недостаточно-
стью. артериальная гипертензия (аГ) встречается
почти у 25 % взрослого населения и обусловливает
свыше 7 млн смертей каждый год, т. е. около 13 %
общего числа летальных исходов во всем мире [1, 2].
несмотря на достижения последних лет в об-
ласти изучения аГ и современные возможности
лечения, проблема контроля высокого ад остается
актуальной. При этом особого внимания заслуживает
резистентная аГ (раГ), распространенность которой
достаточно высока: 10–30 % среди больных аГ [3].
Определение резистентнОй
артериальнОй гипертензии
раГ диагностируется в случаях, когда назначе-
ние трех антигипертензивных препаратов не при-
водит к достижению целевого ад, которым для
большинства пациентов является уровень ниже
140/90 мм рт. ст., при этом одним из медикаментов
должен быть диуретик и все препараты назначены
в оптимальных или максимально переносимых до-
зах. кроме того, раГ определяется и как аГ, тре-
бующая четырех и более препаратов для лечения.
УДК 616.12-008.331.1-08
Диагностика и лечение резистентной
артериальной гипертензии
Проф. а. н. корж
Харьковская медицинская академия последипломного образования, Украина
Дано определение резистентной артериальной гипертензии, которая диагностируется в случаях,
когда назначение трех антигипертензивных препаратов не приводит к достижению целевого ар-
териального давления. несмотря на распространенность резистентной гипертензии, отсутствие
контроля артериального давления часто связано с неадекватным подбором антигипертензивной
терапии, неправильной оценкой уровня артериального давления или невыполнением пациентами
врачебных рекомендаций. перед началом проведения диагностических мероприятий необходи-
мо последовательно оценить адекватность получаемой пациентом терапии, а также исключить
псевдорезистентность.
Ключевые слова: резистентная артериальная гипертензия, диагностика, лечение.
Resistant aRteRial hypeRtension: diagnosis and tReatment
Prof. O. M. KOrzh
Kharkiv Medical Academy of Postgraduate Education, Ukraine
Resistant arterial hypertension which is diagnosed when three antihypertensives administration does
not result in achieving target arterial pressure is defined. despite the prevalence of resistant arte-
rial hypertension, lack of blood pressure control is often associated with an inadequate selection of
antihypertensive therapy, incorrect blood pressure assessment or failure of patients to follow medi-
cal recommendations. Before taking diagnostic measures it is necessary to assess consistently the
adequacy of the administered therapy as well as to exclude pseudoresistance.
Key words: resistant arterial hypertension, diagnosis, treatment.
карДиология
high blood pressure (BP) is the leading cardio-
vascular risk factor associated with increase in total
and cardiovascular mortality, sudden death, stroke,
coronary artery disease, heart failure, atrial fibrilla-
tion, peripheral vascular disease and renal failure.
Arterial hypertension (Ah) occurs in almost 25 %
of the adult population and causes more than seven
million deaths each year, i. e. about 13 % of the total
number of deaths worldwide [1, 2].
Despite recent advances in the study of hyper-
tension and current treatment options, the prob-
lem of controlling high BP is still quite relevant.
Particular attention is claimed by resistant Ah
(rAh), the prevalence of which is quite high and
reaches 10–30 % of patients with hypertension [3].
Definition of resistant arterial
hypertension
rAh is diagnosed when three antihypertensives
assignment does not result in achieving target blood
pressure, which for most patients is the level below
140/90 mm hg, wherein one of the medicaments must
be diuretic and all drugs must be assigned to optimal or
maximum tolerated doses. In addition, rAh is defined
as Ah requiring four or more medicines for treatment.
Although arbitrary number of drugs is required
to control blood pressure, the definition of rAh is
16
кардиолоГия
w
w
w
.im
j.k
h.
ua
very useful both for the clinician and researcher,
since it helps to identify the phenotype of resistance
to antihypertensive treatment and choose diagnos-
tic tactics, e. g. at testing of the causes of secondary
hypertension or treatment selection. Thus, patients
with rAh have a higher probability of detection of
diseases, leading to development of secondary Ah.
These include sleep apnea, kidney disease, renal ar-
tery stenosis, primary aldosteronism. Much more rare
causes include Cushing’s syndrome, pheochromocy-
toma, hyperparathyroidism, coarctation of the aorta,
intracranial tumors. referral and specific treatment
of these diseases can improve BP control and long-
term prognosis [2, 4].
Determination of severe rAh (systolic and dias-
tolic blood pressure > 160/90 mm hg) was applied
to testing approaches to suppression of sympathetic
impulses, such as renal nerves denervation and ba-
roreflex activation. Moreover, rAh definition allows
establishing criteria by which clinicians can identify
the patients requiring specialized care [5, 6].
however, despite its usefulness in carrying out
successful research and practical significance in man-
agement of high risk patients, it has always been
recognized that the definition of rAh is too broad
and includes the patients who were administered
multiple antihypertensive drugs, but had uncon-
trolled blood pressure which is not due to ineffec-
tiveness of the administered treatment but for other
reasons, hence the use of two terms “true rAh”
and “pseudoresistance”. The latter is used in cases
of rAh when one cannot exclude common causes
of poor BP control. These causes include white-coat
effect, poor adherence to treatment and incorrectly
selected therapy. Until recently, the effect of these
factors on pseudoresistance development was almost
unknown. however, in the recent years important
information on their quantitative assessment, allow-
ing better assessment of the true rAh prevalence
has been obtained.
pseuDoresistant arterial
hypertension
The effect of a white coat consists in BP increase
at the doctor office with lower values outside the
clinic. When taking the patient’s blood pressure at
home, the correct measurement techniques and the
use of validated calibrated tonometer are very impor-
tant. It is considered that BP equal to 140/90 mm
hg measured at the doctor’s office is roughly equiv-
alent to BP levels 130–135/80–85 mm hg when
measured at home by the patient.
In the published randomized, multicenter study
[7], the effect of white-coat hypertension, poor ad-
herence to treatment and sub-optimal therapy in
patients with pseudoresistance the authors investi-
gated the clinical inertia and BP control. Sixty-nine
patients meeting the classical criteria of rAh were
subjected to 24-hour ambulatory BP monitoring
and adherence to the prescribed antihypertensive
несмотря на произвольное число требуемых
для контроля ад лекарственных средств, опре-
деление раГ очень полезно как для клинициста,
так и для исследователя, поскольку помогает
в идентифицировании широкого фенотипа ре-
зистентности к антигипертензивному лечению
и выборе диагностической тактики, например при
тестировании причин вторичной гипертензии или
назначении лечения. Так, у пациентов с раГ от-
мечается более высокая вероятность выявления
заболеваний, приводящих к развитию вторичной
аГ, а именно: синдрома ночного апноэ, заболева-
ний почек, стеноза почечной артерии, первичного
альдостеронизма. достаточно редкими причинами
являются синдром иценко — кушинга, феохромо-
цитома, гиперпаратиреоз, коарктация аорты, вну-
тричерепные опухоли. направление к специали-
стам и специфическое лечение этих заболеваний
позволяют улучшить контроль ад и отдаленный
прогноз [2, 4].
определение тяжелой раГ (систолическое
и диастолическое ад превышает показатель
160/90 мм рт. ст.) применялось для тестирования
подходов к подавлению симпатической импуль-
сации, таких как денервация почечных нервов
и активация барорефлексов. кроме того, определе-
ние раГ способствует и установлению критериев,
с помощью которых клиницисты могут выявлять
пациентов, нуждающихся в получении специали-
зированной помощи [5, 6].
однако, несмотря на всю свою полезность
в проведении успешных научных исследований
и практическую значимость в ведении больных
высокого риска, всегда признавалось, что опреде-
ление раГ является слишком широким и включает
пациентов, которым назначались многочисленные
антигипертензивные препараты, но при этом ад
оставалось неконтролируемым не из-за неэффек-
тивности назначенного лечения, а по ряду других
причин. Этим объясняется использование двух тер-
минов: «истинная раГ» и «псевдорезистентность».
Последний применяется в тех случаях раГ, когда
не могут быть исключены общие причины плохо-
го контроля ад: эффект «белого халата», низкая
приверженность лечению и неправильно подо-
бранная терапия. до недавнего времени влияние
этих факторов на развитие псевдорезистентности
было почти неизвестно. однако в последние годы
получена важная информация по их количествен-
ной оценке, что позволило лучше оценить распро-
страненность истинной раГ.
псевдОрезистентная артериальная
гипертензия
Эффект «белого халата» заключается в повы-
шении ад у пациента, находящегося на приеме
у врача, при более низких показателях вне кли-
ники. При измерении ад пациентом в домашних
условиях большое значение имеет правильная тех-
ника измерения, а также использование валиди-
рованных откалиброванных тонометров. Принято
17
кардиолоГия
w
w
w
.im
j.k
h.
ua
treatment was monitored by an electronic system.
Of these patients, 22 % controlled BP in an out-
patient setting, indicating white-coat hyperten-
sion, and 29 % did not adhere to the prescribed
guidelines. The remaining 49 % of patients were
diagnosed true rAh, based on elevated levels of
ambulatory BP and performance of all treatment
recommendations.
Furthermore, the majority of the patients with
true rAh did not receive recommended antihyper-
tensive treatment. Only 91 % of patients received
a diuretic (furosemide or hydrochlorothiazide, which
due to its short half-life and administration only once
per day, cannot provide significant antihypertensive
effect), while no one received chlorthalidone [8].
None of the patients received spironolactone or
eplerenone, showing its efficacy in rAh treatment.
Moreover, maximum doses of calcium antagonists
and angiotensin converting enzyme (ACE) inhibitors
or angiotensin receptor antagonists II with a rela-
tively small dosage range and tolerability were used
only in 15 and 40 % patients, respectively [9, 10].
The role of white-coat hypertension, treatment
adherence and optimal therapy were evaluated in
other studies in patients with rAh, but usually
these factors were studied separately. For example,
a number of studies in patients with pseudoresist-
ance showed a high prevalence of white-coat hyper-
tension. Cross-evaluation of Spanish and Brazilian
cohort showed 37 and 44 %, respectively, prevalence
of white-coat hypertension of the number of subjects
with uncontrolled hypertension [11, 12]. These ob-
servations emphasize the importance of BP changes
outside the doctor’s office to confirm true rAh and
to make changes in treatment. Excessive adminis-
tration of drugs to a greater proportion of patients
with pseudoresistance is a real risk if the clinicians
rely only on the level of clinical BP. however, it is
important to recognize that patients with white-coat
hypertension are at high risk of developing true rAh
within a short period of time.
Performing serial outpatient BP assessment in
patients with white-coat hypertension, the Brazilian
researchers revealed that about half of them devel-
oped true rAh, i. e. uncontrolled level of inpatient
and outpatient Ah within a year.
Poor adherence to treatment is one of the most
common causes of rAh. Among the subjects with
pseudoresistance, about 30 % did not follow the
recommendations of the doctors. Moreover, another
study [3] shows that of the 76 patients referred
to a specialized hospital for rAh, 53 % had poor
adherence to antihypertensive therapy based on
the toxicological testing of urine of patients for
the presence of prescribed drugs or their metabo-
lites. Moreover, of the nonadherence patients, 30 %
did not take any of the prescribed drugs. Given
that the use of electronic monitoring systems and
toxicological testing are not applicable to routine
clinical practice, lack of adherence to treatment
may be the most serious cause of poor BP control
считать, что величина ад, равная 140/90 мм рт.
ст. и измеренная на приеме у врача, примерно со-
ответствует уровням ад 130–135/80–85 мм рт. ст.
при самоcтоятельном измерении дома.
В опубликованных результатах рандомизиро-
ванного многоцентрового исследования [7] влия-
ния гипертензии «белого халата», плохой при-
верженности лечению и неоптимальной терапии
у больных аГ с псевдорезистентностью, авторы
изучили клиническую инертность и контроль
ад. Группа из 69 пациентов, соответствовавших
классическим критериям раГ, была подвергнута
24-часовому амбулаторному мониторированию ад,
их приверженность предписанному антигипертен-
зивному лечению мониторировалась с помощью
электронной системы. из них 22 % пациентов
контролировали ад в амбулаторных условиях,
что указывает на гипертензию «белого халата»,
29 % больных не придерживались предписанных
рекомендаций. у оставшихся 49 % больных диа-
гностирована истинная раГ на основании повы-
шенных уровней амбулаторного ад и при выпол-
нении всех рекомендаций по лечению.
кроме того, большинство из пациентов с ис-
тинной раГ не получали рекомендованное анти-
гипертензивное лечение. Только 91 % больных
принимали диуретик (гидрохлортиазид или фу-
росемид, который вследствие своего короткого
периода полувыведения и назначения только один
раз в сутки не может обеспечить значимый анти-
гипертензивный эффект), при этом никто не по-
лучал хлорталидон [8]. ни одному из пациентов
не назначался спиронолактон или эплеренон, по-
казавшие свою эффективность именно в лечении
раГ. Более того, максимальные дозы антагонистов
кальция, а также ингибиторов ангиотензинпревра-
щающего фермента (иаПФ) или антагонистов ре-
цепторов ангиотензина-II, имеющих относительно
малый диапазон доз и хорошую переносимость,
использовались только у 15 и 40 % пациентов
соответственно [9, 10].
роль эффекта «белого халата», привержен-
ность лечению и оптимальность терапии оценива-
лись и в других исследованиях у больных с раГ,
но обычно эти факторы изучались по отдельно-
сти. например, в ряде исследований у больных
с псевдорезистентностью показана высокая рас-
пространенность гипертензии «белого халата».
При перекрестной оценке испанской и бразильской
когорт распространенность гипертензии «белого
халата» составляла 37 и 44 % соответственно от
числа лиц с неконтролируемой аГ [11, 12]. Эти
наблюдения подчеркивают важность изменения
ад вне кабинета врача, для того чтобы не только
подтвердить наличие истинной раГ, но и произве-
сти изменения в лечении. Чрезмерное назначение
препаратов большей части пациентов с псевдоре-
зистентностью представляет собой реальный риск
в случае, если клиницисты полагаются только на
уровни клинического ад. однако важно признать,
что пациенты с гипертензией «белого халата»
18
кардиолоГия
w
w
w
.im
j.k
h.
ua
due to the difficulty of its identification. however,
the increasing use of electronic medical records,
including determining the frequency of purchase
of prescription medications may help clinicians
and researchers to quantify the adherence of the
patients, both individually and in large popula-
tions of patients.
It was demonstrated that in patients with rAh,
with exclusion of white-coat hypertension and pa-
tients with poor adherence to treatment, lack of
optimal therapy consisting in inadequately frequent
diuretics administration and unassigned sufficient
dose of hydrochlorothiazide at a dose of 25 mg,
which should be the main, if not contraindicated
in the treatment of rAh. Moreover, a significant
number of patients did not receive ACE inhibitors,
angiotensin II receptor antagonists and/or calcium
antagonists. Therefore, to overcome clinical iner-
tia is a fundamental factor in better rAh control.
This view was also demonstrated in a retrospective
analysis of over 3350 patients with pseudoresist-
ance, which showed that the use of diuretics de-
creased in patients after the diagnosis of rAh [13].
In these patients intensification of treatment was
only done only at 22 % of clinical visits at which
BP was elevated. however, with intensification
of treatment probability to achieve control of BP
increased by 60 %. While many patients may be
guilty of lack of adherence to taking medication,
many clinicians may be guilty of an unassigned
adequate antihypertensive treatment in patients
with elevated BP.
Distortion of the BP level in the direction of
higher values can contribute to improper technique
of BP measurement, i. e. is to measuring BP with-
out rest, and the use of the standard cuff in patients
with the arm circumference over 35 cm.
To prevent the errors in measurement techniques
it is advisable to adhere to the following guidelines:
use calibrated instruments;
the patient should sit in a comfortable position,
the hand is on the table at the level of the heart;
the use of coffee and strong tea is prohibited
1 h prior to the study;
it is recommended not to smoke for 30 minutes
before BP measuring;
BP is measured after 5 minutes of rest; if the BP
measurement procedure was preceded by significant
physical or emotional stress, the rest period should
be extended to 15–30 minutes;
cuff size should match the size of the arm: rub-
ber inflated portion should cover at least 80 % of
the circumference of the shoulder; middle of the
cuff is placed over the brachial artery, the lower
edge of the cuff should be at 2.5 cm above the
elbow; a finger should pass between the cuff and
the shoulder;
injecting air into the cuff to the pressure level
at 20 mmhg over systolic blood pressure (by disap-
pearance of the pulse), should be fast, deflation slow
(2 mm hg per 1 second);
относятся к группе высокого риска развития ис-
тинной раГ в течение короткого периода времени.
Выполняя серийную амбулаторную оценку
ад у пациентов с гипертензией «белого халата»,
бразильские исследователи нашли, что прибли-
зительно у половины из них развилась истинная
раГ, т. е. неконтролируемые уровни клинического
и амбулаторного аГ в течение одного года.
Плохая приверженность лечению — одна из
наиболее общих причин раГ. среди больных
c псевдорезистентностью около 30 % не выполняли
рекомендаций врачей. Более того, в другом иссле-
довании [3] было показано, что из 76 пациентов,
обратившихся в специализированную клинику по
поводу раГ, 53 % имели плохую приверженность
антигипертензивной терапии, если основываться
на токсикологическом тестировании их мочи на
наличие назначенных медикаментов или их ме-
таболитов. При этом 30 % из не приверженных
лечению пациентов не принимали ни одного из
назначенных препаратов. учитывая, что электрон-
ные мониторинговые системы и токсикологическое
тестирование не применяются в рутинной кли-
нической практике, отсутствие приверженности
лечению может представлять наиболее серьезную
причину плохого контроля ад вследствие труд-
ности ее идентификации. однако все более ши-
рокое использование электронной медицинской
документации, включая определение частоты при-
обретения медикаментов по рецептам, может по-
мочь клиницистам и исследователям количествен-
но оценить приверженность пациентов лечению
как индивидуально, так и в больших популяциях.
Было продемонстрировано, что у пациентов
с раГ при исключении гипертензии «белого ха-
лата» и пациентов с плохой приверженностью
лечению достаточно часто отмечалось отсутствие
оптимальной терапии, заключавшееся в неадек-
ватном назначении диуретиков и неназначении
достаточной дозы (25 мг) гипотиазида, которые
должны быть при отсутствии противопоказаний
основными в лечении раГ. Более того, значитель-
ное число больных не получали иаПФ, антаго-
нистов рецепторов ангиотензина II и/или анта-
гонистов кальция. следовательно, преодоление
клинической инерции является фундаментальным
фактором в лучшем контролировании раГ. Эта
точка зрения была также продемонстрирована
в ретроспективном анализе более 3350 пациентов
с псевдорезистентностью, в котором было пока-
зано, что использование диуретиков снижалось
у больных после диагностирования у них раГ [13].
у этих же больных интенсификация лечения про-
водилась только на 22 % клинических визитов, на
которых уровень ад был повышен. однако при
интенсификации лечения вероятность достижения
контроля ад повышалась на 60 %. В то время как
многие пациенты могут быть виновны в отсутствии
приверженности приему медикаментов, многие
клиницисты могут быть виновны в неназначении
19
кардиолоГия
w
w
w
.im
j.k
h.
ua
at the initial examination, blood pressure should
be taken on the both arms; further measurements
are carried out on the arm where the BP is higher;
measurement of BP on each arm should be per-
formed at least 2 times at intervals of not less than
a minute; when the difference is over 5 mm hg, an
extra measurement is performed; assessing the av-
erage value of the two most recent measurements.
Thus, the findings of the investigations demon-
strate that the true prevalence of rAh is only 50 %
of all patients with rAh [14]. The reasons for this
are white-coat hypertension, errors in the technique
of BP measurement, poor adherence and non-optimal
therapy. The performed studies confirm that overcom-
ing the barriers to full control of BP requires the use
of accurate ambulatory BP measurements, reliable
assessment of adherence to detect noncompliance
of patients and clinicians administration of effective
schemes of multicomponent antihypertensive treat-
ment, including maximum titration well-tolerated
drugs and preferable of diuretics and mineralocor-
ticoid receptor antagonists [15].
true resistant arterial
hypertension
Development of true rAh is promoted by spe-
cific, potentially reversible causes of secondary hyper-
tension, such as renal artery stenosis and pheochro-
mocytoma. It is shown that primary aldosteronism
is much more common in Ah than in the general
population, reaching 20 % at rAh [1, 2, 4].
Sleep apnea is closely linked to increased BP and
is a predictor of Ah in patients with normal tone.
Sleep apnea is more common and is more severe in
men. Transient hypoxemia and increased upper airway
resistance lead to activation of the sympathetic-adrenal
system, which increases cardiac output and peripheral
vascular resistance, as well as fluid retention. Sleep
apnea manifests by daytime somnolence, snoring at
night and episodes of respiratory arrest during sleep.
rAh is also associated with excessive body flu-
ids content that may be associated with renal fail-
ure, inadequate diuretic therapy and excessive salt
intake. Obesity and excessive alcohol consumption
contributes to resistance development [8].
Moreover, some medicines may contribute to re-
sistance to treatment. The most significant in clinical
practice is simultaneous administration of nonsteroid
anti-inflammatory drugs (NSAIDs). NSAIDs reduce
the effectiveness of almost all classes of antihyper-
tensive drugs. Other drugs, such as sympathomimetic
agents, steroids, cocaine, amphetamines are able to
raise blood pressure and reduce the effects of anti-
hypertensive therapy [16].
examination of patients
The first step in the assessment of patients with
rAh is the need to confirm the true resistance to
treatment by using the proper technique of BP meas-
urement and exclusion of pseudoresistance.
адекватного антигипертензивного лечения боль-
ным с повышенными уровнями ад.
искажению уровня ад в сторону более вы-
соких цифр может способствовать неправильная
техника его измерения, которая заключаюется в из-
мерении ад без предварительного отдыха, а также
использование стандартной манжеты у пациентов
с окружностью предплечья более 35 см.
для предупреждения ошибок техники изме-
рения целесообразно придерживаться следующих
рекомендаций:
использовать откалиброванные приборы;
пациент должен сидеть в удобной позе, рука
расположена на столе на уровне сердца;
исключается употребление кофе и крепкого
чая в течение часа перед исследованием;
рекомендуется не курить в течение 30 мин до
измерения ад;
ад измеряется в покое после 5 мин отдыха;
в случае, если процедуре измерения ад пред-
шествовала значительная физическая или эмо-
циональная нагрузка, период отдыха необходимо
продлить до 15–30 мин;
размер манжеты должен соответствовать раз-
меру руки: резиновая раздуваемая часть манже-
ты должна охватывать не менее 80 % окружности
плеча; середина манжеты находится над плечевой
артерией, нижний край манжеты должен быть на
2,5 см выше локтевого сгиба; между манжетой
и поверхностью плеча должен проходить палец;
нагнетание воздуха в манжету до уровня дав-
ления, на 20 мм рт. ст. превышающего систоличе-
ское ад (по исчезновению пульса), должно быть
быстрым, выпускание медленным (2 мм рт. ст.
в секунду);
при первичном осмотре следует измерить ад
на обеих руках; в дальнейшем измерения прово-
дят на той руке, где ад выше;
измерение ад на каждой руке следует выпол-
нить не менее 2 раз с интервалом не менее ми-
нуты; при разнице более 5 мм рт. ст. производят
дополнительное измерение; оценивают среднее
значение двух последних измерений.
Таким образом, результаты исследований де-
монстрируют, что распространенность истинной
раГ составляет только 50 % от всех пациентов
с раГ [14]. Причинами этого являются гипертензия
«белого халата», ошибки в технике измерения ад,
плохая приверженность лечению и неоптимальная
терапия. Проведенные исследования согласуются
в том, что преодоление барьеров для полного кон-
троля ад требует применения точных амбулатор-
ных измерений ад, надежной оценки привержен-
ности лечению для выявления некомплайентных
больных и назначения клиницистами эффективных
многокомпонентных схем антигипертензивного
лечения, включающих максимальное титрование
хорошо переносимых препаратов и предпочти-
тельное использование диуретиков и антагонистов
минералкортикоидных рецепторов [15].
20
кардиолоГия
w
w
w
.im
j.k
h.
ua
After that it is necessary to identify the factors
related to the patient’s lifestyle, as well as to iden-
tify drugs that affect BP level. Target organ damage
such as left ventricular hypertrophy, retinopathy, re-
nal failure and cardiovascular complications should
be documented. The patients should be screened to
detect possible causes of secondary hypertension.
Biochemical study of patients with rAh should
include assessment of the metabolic profile with
determination of sodium, potassium, glucose, and
creatinine. It is advisable to examine the levels
of plasma aldosterone and renin activity, perform
urinalysis.
тherapeutic
recommenDations
Patients with rAh require active therapeutic
measures as are categorized as those with a high
risk of complications. Identification and correction
of reversible risk factors such as overweight, eating
high amounts of salt et al. treatment of secondary
forms of hypertension, use of effective combination
therapy are necessary. Medications that worsen BP
control should be discontinued, if possible, or ad-
ministered in minimally effective doses.
One of the key aspects of effective therapy is
to improve adherence. It is known that with in-
crease in the amount of drugs, compliance of pa-
tients is reduced. To simplify the regimen it is ex-
pedient to use long-acting formulations providing
single dose a day, as well as a fixed combinations.
home blood BP measurement and keeping a diary
increase adherence to the treatment and manage-
ment of patients. This information will allow the
physician to analyze blood pressure outside the
hospital and evaluate the effectiveness of treatment
more objectively.
It is necessary to inform the patient about the
aim of Ah treatment, agree with him administration
of drug-free and medicinal methods. The ability to
follow the doctor’s recommendations for receiving
medications and lifestyle modifications significantly
increase when building a trust-based relations with
the patient, involvement of the family members in
the treatment process.
pharmacotherapy
The leading role of increased intravascular volume
in the development of resistance is determined by the
efficacy of thiazide diuretics. In patients with chronic
renal failure (creatinine clearance < 30 ml/min) loop
diuretics should be preferred [7, 8].
Numerous clinical studies have shown that the
use of two different classes of drugs increases anti-
hypertensive effect. however, efficacy of combined
treatment with three or more drugs has been poorly
studied.
The most reasonable are the following combina-
tions of three antihypertensive drugs:
истинная резистентная
артериальная гипертензия
развитию истинной раГ способствуют специфи-
ческие, потенциально обратимые причины вторич-
ной гипертензии, такие как стеноз почечных артерий
и феохромоцитома. Показано, что первичный альдо-
стеронизм значительно чаще встречается при аГ, чем
в общей популяции, достигая 20 % при раГ [1, 2, 4].
синдром ночного апноэ тесно связан с повы-
шением ад и является прогностическим факто-
ром развития аГ у лиц с нормотонией. у мужчин
синдром ночного апноэ встречается чаще и носит
более тяжелый характер, чем у женщин. Прехо-
дящая гипоксемия и повышение сопротивления
верхних дыхательных путей приводят к актива-
ции симпатоадреналовой системы, что вызывает
увеличение сердечного выброса и периферическо-
го сосудистого сопротивления, а также задержку
жидкости. синдром ночного апноэ проявляется
дневной сонливостью, храпом в ночное время
и эпизодами остановки дыхания во сне.
раГ также ассоциируется с избыточным содер-
жанием жидкости в организме, что может быть свя-
зано с почечной недостаточностью, неадекватной
диуретической терапией и повышенным употребле-
нием соли. развитию резистентности способствует
ожирение и чрезмерное потребление алкоголя [8].
Более того, ряд лекарственных препаратов
может способствовать резистентности к лечению.
наибольшее значение в клинической практике
имеет сопутствующий прием нестероидных проти-
вовоспалительных препаратов (нПВП), учитывая
широкую распространенность их использования.
нПВП снижают эффективность практически всех
классов антигипертензивных препаратов. другие
препараты (симпатомиметические средства, стеро-
иды, кокаин, амфетамины) способны как повышать
ад, так и уменьшать эффекты антигипертензив-
ной терапии [16].
ОбследОвание пациентОв
Первым шагом в оценке состояния больных
с раГ является необходимость подтверждения
истинной резистентности к лечению путем ис-
пользования правильных техник измерения ад
и исключения псевдорезистентности.
После этого следует выявить факторы, связан-
ные с образом жизни пациента, а также определить
лекарственные препараты, оказывающие влияние
на уровень ад. необходимо задокументировать
поражения органов-мишеней, такие как гипертро-
фия левого желудочка, ретинопатия, почечная не-
достаточность и сердечно-сосудистые осложнения.
Пациенты должны быть скринированы на нали-
чие возможных причин вторичной гипертензии.
Биохимическое исследование пациентов с раГ
включает оценку метаболического профиля с опре-
делением содержания натрия, калия, глюкозы
и креатинина. целесообразно изучение уровня
альдостерона в плазме и активности ренина, про-
ведение анализа мочи.
21
кардиолоГия
w
w
w
.im
j.k
h.
ua
терапевтические рекОмендации
Пациенты с раГ нуждаются в проведении ак-
тивных терапевтических мероприятий, так как от-
носятся к категории высокого риска осложнений.
необходимы выявление и коррекция обратимых
факторов риска — избыточной массы тела, упо-
требления повышенного количества соли, лечения
вторичных форм аГ, использования эффективной
комбинированной терапии. лекарственные пре-
параты, ухудшающие контроль ад, должны быть
отменены, если это возможно, или назначаться
в минимально эффективных дозах.
одним из ключевых аспектов эффективной
терапии является повышение приверженности ле-
чению. известно, что с увеличением количества
принимаемых препаратов приверженность боль-
ных снижается. для упрощения схемы лечения
целесообразно использовать препараты с длитель-
ным действием, обеспечивающие однократный
прием в сутки, а также фиксированные ком-
бинации. Повышает приверженность лечению
и проведение пациентом домашних измерений
ад с ведением дневников. Врачу эта информа-
ция позволит проанализировать уровень ад вне
клиники и более объективно оценить эффектив-
ность лечения.
следует информировать пациента о целях
лечения аГ, согласовывать с ним применение не-
медикаментозных и медикаментозных методов.
способность следовать рекомендациям врача по
приему лекарственных препаратов и модификации
образа жизни значительно возрастает при дове-
рительных отношениях с пациентом, вовлечении
в процесс лечения членов его семьи.
ФармакОтерапия
Ведущая роль повышенного внутрисосудистого
объема в развитии резистентности обусловливает
эффективность применения тиазидного диурети-
ка. у больных с хронической почечной недоста-
точностью (клиренс креатинина < 30 мл/мин)
предпочтение должно отдаваться петлевым диу-
ретикам [7, 8].
В многочисленных клинических исследовани-
ях было обнаружено, что при использовании двух
препаратов разных классов наблюдается усиление
антигипертензивного эффекта. однако эффектив-
ность комбинированного лечения тремя и более
препаратами изучена недостаточно.
наиболее обоснованными являются следу-
ющие комбинации трех антигипертензивных
препаратов:
иаПФ (или блокатор рецепторов ангиотен-
зина II) + антагонист кальция + диуретик;
иаПФ (или блокатор рецепторов ангио-
тензина II) + дигидропиридиновый антагонист
кальция + бета-блокатор;
иаПФ (или блокатор рецепторов ангиотен-
зина II) + диуретик + бета-блокатор;
дигидропиридиновый антагонист кальция +
диуретик + бета-блокатор.
ACE inhibitor (or angiotensin receptor block-
er II) + calcium antagonist + diuretic;
ACE inhibitor (or angiotensin receptor block-
er II) + dihydropyridine calcium antagonists +
beta-blocker;
ACE inhibitor (or angiotensin receptor block-
er II) + diuretic + beta-blocker;
dihydropyridine calcium antagonists + diuretics
+ beta-blocker.
enDovascular
treatment
Non-drug methods of influence on the pathogenic
mechanisms of the rAh are currently actively devel-
oped. A promising method is sympathetic plexus cath-
eter ablation of the renal artery, or renal denervation.
Ah of any origin is characterized by increased
tone of the sympathetic nervous system (SNS).
hyperactivation of the SNS and the progressive
increase in blood pressure are mutually reinforcing
and are involved in formation of a vicious circle.
Vasoconstriction occurs in the kidney, blood flow
and filtration reduce, renin secretion increases, re-
absorption of sodium and water increases. It has
been shown that electrical stimulation of affer-
ent nerve fibers increases blood pressure and renal
causes vasospasm, while these fibers denervation,
conversely, reduces blood pressure. The efficacy and
safety of endovascular renal denervation is actively
studied worldwide [17, 18]. But US clinical study
of renal denervation for treatment of rAh SYM-
PLICITY hTN-3 has not reached the key perfor-
mance indicators.
The method of electrical stimulation of the ca-
rotid sinus baroreceptors (CSB) is another method
of influence on the activity of the SNS and is used
to decrease blood pressure. CSB, located at the bi-
furcation of the carotid arteries are involved in the
regulation of BP. Its increase causes tension of re-
ceptors, then impulses from them enter the vascular
center of the brain, which leads to BP reduction.
In hypertension baroreceptor sensitivity decreases.
On electrical stimulation electrodes of carotid sinus
regulation are routed to carotid arteries and are
connected to a generator, which is sewn under the
skin of the anterior chest wall [19, 20]. Stimulator
implantation is performed by a vascular surgeon,
cardio- or neurosurgeon. The obtained results are
promising.
however, in addition to evaluating the effec-
tiveness of these methods various aspects of treat-
ment (predictors of success and procedure efficacy
criteria, duration of response, the possibility of dam-
age to the vascular endothelium, the risk of adverse
effects) remain unclear.
Thus, despite the high prevalence of rAh, the
lack of blood pressure control is often associated with
an inadequate selection of antihypertensive therapy,
correct BP assessment or failure of patients to follow
medical recommendations. Therefore, before taking
22
кардиолоГия
w
w
w
.im
j.k
h.
ua
ЭндОваскулярнОе лечение
В настоящее время активно разрабатываются
методы нелекарственного воздействия на патогене-
тические механизмы раГ. Перспективным методом
считается катетерная аблация симпатического спле-
тения почечной артерии, или почечная денервация.
При аГ практически любого генеза имеет ме-
сто повышение тонуса симпатической нервной си-
стемы (снс). Гиперактивация снс и прогресси-
рующее повышение ад взаимно усиливают друг
друга и участвуют в формировании порочного
круга. В почке происходит вазоконстрикция, сни-
жаются кровоток и фильтрация, усиливается се-
креция ренина, увеличивается реабсорбция натрия
и воды. Показано, что электрическая стимуляция
афферентных нервных волокон почек повышает
ад и вызывает спазм сосудов, в то время как де-
нервация этих волокон, наоборот, способствует
снижению ад. сегодня эффективность и безопас-
ность эндоваскулярной денервации почек активно
изучается во всем мире [17, 18]. но проведенное
в сШа клиническое исследование ренальной де-
нервации для лечения раГ SYMPLICITY hTN-3
не достигло основного показателя эффективности.
Метод электрической стимуляции барорецепто-
ров каротидного синуса (Бкс), воздействующий на
активность снс, используется с целью рефлектор-
ного снижения ад. Бкс, расположенные в области
бифуркации сонных артерий, принимают участие
в регуляции ад. При его повышении происходит
растяжение рецепторов, далее импульсация от них
поступает в сосудистый центр головного мозга, что
приводит к снижению ад. При аГ чувствительность
барорецепторов снижается. При электрической
стимуляции электроды стимулятора каротидного
синуса подводятся к сонным артериям и соединя-
ются с генератором, который вшивается под кожу
передней грудной стенки [19, 20]. имплантация
стимулятора проводится сосудистым хирургом, кар-
дио- или нейрохирургом. Полученные результаты
свидетельствуют о перспективности данного метода.
однако, кроме оценки эффективности этих
методов, остаются неясными разные аспекты лече-
ния: предикторы успеха и критерии эффективно-
сти процедур, длительность эффекта, возможность
повреждения эндотелия сосудов, риск развития
нежелательных эффектов.
Таким образом, несмотря на широкую распро-
страненность раГ, отсутствие контроля ад часто
связано с неадекватным подбором антигипертен-
зивной терапии, неправильной оценкой уровня
ад или невыполнением пациентами врачебных
рекомендаций. Поэтому перед началом проведения
диагностических мероприятий необходимо после-
довательно оценить адекватность получаемой па-
циентом терапии, что заложено в самом определе-
нии раГ, а также исключить псевдорезистентность.
рациональное лечение должно быть подобрано
индивидуально, с учетом сопутствующих заболе-
ваний, оценки эффективности предшествующего
лечения и побочных эффектов.
diagnostic measures it is necessary to assess consist-
ently the adequacy of the received therapy that is
inherent in the definition of rAh as well as to ex-
clude pseudoresistance. rational treatment should
be adjusted individually according to concomitant
diseases, assessment of the effectiveness of previous
treatment and side effects.
r e f e r e n c e s
1. American heart Association Scientific Statement on
resistant hypertension: diagnosis, evaluation, and treat-
ment / D. A. Calhoun, D. Jones, S. Textor [et al.] //
hypertension.— 2008.— Vol. 51.— P. 1403–1419.
2. heart disease and stroke statistics-2011 update: a report
from the American heart Association / V. L. roger,
A. S. Go, D. M. Lloyd-Jones [et al.] // Circulation.—
2011.— Vol. 123.— P. 118–129.
3. Incidence and prognosis of resistant hypertension in
hypertensive patients / S. L. Daugherty, J. D. Powers,
D. J. Magid [et al.] // Circulation.— 2012.— Vol. 125.—
P. 1635–1642.
4. Clinical characteristics of patients with resistant hyper-
tension / E. Florczak, E. Szwench, P. Siliwinski [et al.] //
J. human hypertens.— 2013.— Vol. 27.— P. 678–685.
5. Severity of obstructive sleep apnea is related to aldo-
sterone status in subjects with resistant hyper tension /
C. C. Gonzaga, K. K. Gaddam, M. I. Ahmed [et al.] //
J. Clin. Sleep Med.— 2010.— Vol. 6.— P. 363–368.
6. Body mass index predicts plasma aldosterone con-
centrations in overweight-obese primary hyper ten sive
patients / G. P. rossi, A. Belfiore, G. Bernini [et al.] //
J. Clin. Endocrinol. Metab.— 2008.— Vol. 93.— P. 2566–
2571.
7. Grigoryan L. Characteristics, drug combinations and
dosages of primary care patients with uncontrolled
ambulatory blood pressure and high medication ad-
herence / L. Grigoryan, V. N. Pavlik, D. J. hyman //
J. Am. Soc. hypertens.— 2013.— Vol. 7.— P. 471–476.
8. Comparative antihypertensive effects of hydro chloro-
thiazide and chlorthalidone on ambulatory and office
blood pressure / M. E. Ernst, B. L. Carter, C. J. Goerdt
[et al.] // hypertension.— 2006.— Vol. 47.— P. 352–358.
9. Effect of spironolactone on blood pressure in subjects
with resistant hypertension / N. Chapman, J. Dobson,
S. Wilson [et al.] // hypertension.— 2007.— Vol. 49.—
P. 839–845.
10. Calhoun D. A. Effectiveness of the selective aldosterone
antagonist eplerenone in treating resistant hyperten-
sion / D. A. Calhoun, W. B. White // J. Am. Soc.
hypertens.— 2008.— Vol. 2.— P. 462–468.
11. Clinical features of 8295 patients with resistant
hypertension classified on the basis of ambulatory
blood pressure monitoring / A. De la Sierra, J. Se-
gura, J. r. Banegas [et al.] // hypertension.— 2011.—
Vol. 57.— P. 898–902.
12. Appropriate time interval to repeat ambulatory blood
pressure monitoring in patients with white-coat resis-
tant hypertension / E. S. Muxfeldt, r. Fiszman, F. de
Souza [et al.] // hypertension.— 2012.— Vol. 59.—
P. 384–389.
23
кардиолоГия
w
w
w
.im
j.k
h.
ua
13. The association between medication adherence and
treatment intensification with blood pressure control
in resistant hypertension / S. L. Daugherty, J. D. Pow-
ers, D. J. Magid [et al.] // hypertension.— 2012.—
Vol. 60.— P. 303–309.
14. Fagard R. H. Incidence of cardiovascular events in white-
coat, masked and sustained hypertension versus true
normotension: a meta-analysis / r. h. Fagard, V. A. Cor-
nelissen // J. hypertens.— 2007.— Vol. 25.— P. 2193–2198.
15. Daytime and night-time blood pressure as predictors of
death and cause-specific cardiovascular events in hy-
pertension / r. h. Fagard, h. Celis, L. Thijs [et al.] //
hypertension.— 2008.— Vol. 51.— P. 55–61.
16. Nishizaka M. K. Efficacy of low-dose spironolactone in
subjects with resistant hypertension / M. K. Nishizaka,
M. A. zaman, D. A. Calhoun // Am. J. hypertens.—
2003.— Vol. 16.— P. 925–930.
17. renal denervation and hypertension / M. P. Schlaich,
h. Krum, P. A. Sobotka [et al.] // Am. J. hypertens.—
2011.— Vol. 24.— P. 635–642.
18. Symplicity hTN-2 Investigators. renal sympathetic
denervation in patients with treatment-resistant
hypertension (the Symplicity hTN-2 Trial): a rando-
mized controlled trial // Lancet.— 2010.— Vol. 376.—
P. 1903–1909.
19. Novel baroreflex activation therapy in resistant hyper-
tension / I. J. M. Scheffers, A. A. Kroon, J. Schmidli
[et al.] // J. Am. Coll Cardiol.— 2010.— Vol. 56.—
P. 1254–1258.
20. Baroreflex activation therapy lowers blood pressure
in patients with resistant hypertension: results from
the double-blind, randomized, placebocontrolled /
J. D. Bisognano, G. Bakris, M. K. Nadim [et al.] //
J. Am. Coll Cardiol.— 2011.— Vol. 58.— P. 765–773.
Діагностика і лікування резистентної артеріальної гіпертензії
о. М. корж
Дано визначення резистентної артеріальної гіпертензії, що діагностується у випадках, коли при-
значення трьох антигіпертензивних препаратів не призводить до досягнення цільового артеріаль-
ного тиску. незважаючи на поширеність резистентної гіпертензії, відсутність контролю артері-
ального тиску часто пов’язана з неадекватним добором антигіпертензивної терапії, неправиль-
ною оцінкою рівня артеріального тиску або невиконанням пацієнтами лікарських рекомендацій.
перед початком проведення діагностичних заходів необхідно послідовно оцінити адекватність
отриманої пацієнтом терапії, а також виключити псевдорезистентність.
Ключові слова: резистентна артеріальна гіпертензія, діагностика, лікування.
Поступила 24.02.2015
|