Хірургічна тактика і способи оперативного лікування ускладненого синдрому діабетичної стопи
Наведено результати оперативного лікування 260 хворих з ускладненим перебігом синдрому діабетичної стопи. Зазначено, що для підвищення його ефективності слід виконувати операції в ургентному порядку, під загальним знеболенням, з попереднім проведенням діагностичної програми, при індивідуальному підх...
Gespeichert in:
| Datum: | 2015 |
|---|---|
| 1. Verfasser: | |
| Format: | Artikel |
| Sprache: | Ukrainian |
| Veröffentlicht: |
Інститут проблем кріобіології і кріомедицини НАН України
2015
|
| Schriftenreihe: | Международный медицинский журнал |
| Schlagworte: | |
| Online Zugang: | http://dspace.nbuv.gov.ua/handle/123456789/113811 |
| Tags: |
Tag hinzufügen
Keine Tags, Fügen Sie den ersten Tag hinzu!
|
| Назва журналу: | Digital Library of Periodicals of National Academy of Sciences of Ukraine |
| Zitieren: | Хірургічна тактика і способи оперативного лікування ускладненого синдрому діабетичної стопи / Г.М. Герасимов // Международный медицинский журнал. — 2015. — Т. 21, № 3. — С. 13-15. — Бібліогр.: 7 назв. — укр. |
Institution
Digital Library of Periodicals of National Academy of Sciences of Ukraine| id |
irk-123456789-113811 |
|---|---|
| record_format |
dspace |
| spelling |
irk-123456789-1138112017-02-14T03:02:20Z Хірургічна тактика і способи оперативного лікування ускладненого синдрому діабетичної стопи Герасимов, Г.М. Хирургия Наведено результати оперативного лікування 260 хворих з ускладненим перебігом синдрому діабетичної стопи. Зазначено, що для підвищення його ефективності слід виконувати операції в ургентному порядку, під загальним знеболенням, з попереднім проведенням діагностичної програми, при індивідуальному підході до кожного хворого. Запропоновані методики завершення оперативних втручань та ведення післяопераційного періоду дали змогу знизити кількість інфекційних післяопераційних ускладнень до 11,8 % випадків, післяопераційну летальність − до 8,0 %. Приведены результаты оперативного лечения 260 больных с осложненным течением синдрома диабетической стопы. Отмечено, что для повышения его эффективности необходимо выполнять операции в ургентном порядке, под общим обезболиванием, с предшествующим проведением диагностической программы, при индивидуальном подходе к каждому больному. Предложенные методики завершения оперативных вмешательств и ведения послеоперационного периода позволили снизить количество инфекционных послеоперационных осложнений до 11,8 % случаев, послеоперационную летальность − до 8,0 %. The author reports the results of treatment of 260 patients with complicated course of diabetic foot syndrome. It is noted that to increase the effectiveness, surgery should be performed as an urgent procedure under general anesthesia, with preliminary diagnosis and individual approach to each patient. The technique of performing operations and postoperative care proposed by the author has reduced the number of infectious postoperative complications to 11.8 %, postoperative mortality 8 %. 2015 Article Хірургічна тактика і способи оперативного лікування ускладненого синдрому діабетичної стопи / Г.М. Герасимов // Международный медицинский журнал. — 2015. — Т. 21, № 3. — С. 13-15. — Бібліогр.: 7 назв. — укр. 2308-5274 http://dspace.nbuv.gov.ua/handle/123456789/113811 617.586–002.44:616.379–008.64:616–089.843 uk Международный медицинский журнал Інститут проблем кріобіології і кріомедицини НАН України |
| institution |
Digital Library of Periodicals of National Academy of Sciences of Ukraine |
| collection |
DSpace DC |
| language |
Ukrainian |
| topic |
Хирургия Хирургия |
| spellingShingle |
Хирургия Хирургия Герасимов, Г.М. Хірургічна тактика і способи оперативного лікування ускладненого синдрому діабетичної стопи Международный медицинский журнал |
| description |
Наведено результати оперативного лікування 260 хворих з ускладненим перебігом синдрому діабетичної стопи. Зазначено, що для підвищення його ефективності слід виконувати операції в ургентному порядку, під загальним знеболенням, з попереднім проведенням діагностичної програми, при індивідуальному підході до кожного хворого. Запропоновані методики завершення оперативних втручань та ведення післяопераційного періоду дали змогу знизити кількість інфекційних післяопераційних ускладнень до 11,8 % випадків, післяопераційну летальність − до 8,0 %. |
| format |
Article |
| author |
Герасимов, Г.М. |
| author_facet |
Герасимов, Г.М. |
| author_sort |
Герасимов, Г.М. |
| title |
Хірургічна тактика і способи оперативного лікування ускладненого синдрому діабетичної стопи |
| title_short |
Хірургічна тактика і способи оперативного лікування ускладненого синдрому діабетичної стопи |
| title_full |
Хірургічна тактика і способи оперативного лікування ускладненого синдрому діабетичної стопи |
| title_fullStr |
Хірургічна тактика і способи оперативного лікування ускладненого синдрому діабетичної стопи |
| title_full_unstemmed |
Хірургічна тактика і способи оперативного лікування ускладненого синдрому діабетичної стопи |
| title_sort |
хірургічна тактика і способи оперативного лікування ускладненого синдрому діабетичної стопи |
| publisher |
Інститут проблем кріобіології і кріомедицини НАН України |
| publishDate |
2015 |
| topic_facet |
Хирургия |
| url |
http://dspace.nbuv.gov.ua/handle/123456789/113811 |
| citation_txt |
Хірургічна тактика і способи оперативного лікування ускладненого синдрому діабетичної стопи / Г.М. Герасимов // Международный медицинский журнал. — 2015. — Т. 21, № 3. — С. 13-15. — Бібліогр.: 7 назв. — укр. |
| series |
Международный медицинский журнал |
| work_keys_str_mv |
AT gerasimovgm hírurgíčnataktikaísposobioperativnogolíkuvannâuskladnenogosindromudíabetičnoístopi |
| first_indexed |
2025-07-08T06:26:03Z |
| last_indexed |
2025-07-08T06:26:03Z |
| _version_ |
1837058977289994240 |
| fulltext |
13© Г. М. ГерасиМов, 2015
Международный Медицинский журнал, 2015, № 3
w
w
w
.im
j.k
h.
ua
УДК 617.586–002.44:616.379–008.64:616–089.843
Хірургічна тактика і способи оперативного
лікування ускладненого синдрому
діабетичної стопи
канд. мед. наук Г. М. ГерасиМов
Харківський національний університет імені В. Н. Каразіна, Україна
наведено результати оперативного лікування 260 хворих з ускладненим перебігом синдрому
діабетичної стопи. Зазначено, що для підвищення його ефективності слід виконувати операції
в ургентному порядку, під загальним знеболенням, з попереднім проведенням діагностичної про-
грами, при індивідуальному підході до кожного хворого. Запропоновані методики завершення
оперативних втручань та ведення післяопераційного періоду дали змогу знизити кількість інфек-
ційних післяопераційних ускладнень до 11,8 % випадків, післяопераційну летальність — до 8,0 %.
Ключові слова: синдром діабетичної стопи, ускладнені форми, хірургічне лікування.
відповідно до визначення вооЗ синдром
діабетичної стопи (сдс) — це інфекція, виразка
та/або деструкція глибоких тканин, що пов’язані
з неврологічними порушеннями і зниженням ма-
гістрального кровотоку в артеріях нижніх кінці-
вок різного ступеня тяжкості (Міжнародна угода
з діабетичної стопи, робоча група з діабетичної
стопи, амстердам, 2000).
останнім часом спостерігається неухильне зрос-
тання захворюваності на цукровий діабет (цд). кіль-
кість хворих у світі, за даними вооЗ, до 2025 р.
сягне 334 млн, що становить 6,3 % населення [1].
Згідно з даними МоЗ україни на початок 2011 р.
у країні було зареєстровано 1,2 млн хворих на цд [2].
серед усіх нетравматичних ампутацій нижніх
кінцівок близько половини припадає на хворих, що
мають специфічні ускладнення цд [3]. незважа-
ючи на очевидні успіхи в лікуванні ускладненого
сдс, показник високих ампутацій залишається
великим. ускладнення у вигляді некрозів і нагно-
єнь досягають 40,0 % [4]. летальність у клініках
може становити до 22,0 %. у віддалені терміни ле-
тальність після високих ампутацій на рівні стегна
становить 50–70,0 % [5–7]. на теперішній час до
кінця не вирішено питання термінів виконання
радикальних хірургічних утручань на стопі, межі
проведення ампутацій та способів їх завершення.
Метою роботи стало підвищення ефективно-
сті результатів хірургічного лікування хворих із
сдс шляхом удосконалення техніки оперативного
втручання, а також зменшення питомої ваги ви-
соких ампутацій та профілактики післяоперацій-
них ускладнень.
Під наглядом перебувало 260 хворих із сдс
та наявністю гнійно-некротичних процесів на
нижніх кінцівках. середній вік хворих становив
64±7,4 року. жінок було 214 (82,3 %), чоловіків —
46 (17,7 %). у 161 (62 %) хворого верифіковано
нейропатичну форму сдс, у 59 (22,7 %) — іше-
мічну і у 40 (15,3 %) — змішану. Превалював
2-й тип цд — 223 (86,0 %) хворих, 1-й тип був
у 37 (14,0 %). Підхід до ведення хворих із сдс на
усіх етапах лікування і реабілітації здійснювався
міждисциплінарно та об’єднував таких фахівців:
діабетолога-ендокринолога, ортопеда, хірурга, не-
вропатолога та цілеспрямовано підготовлений се-
редній медичний персонал. усі хворі (незалежно
від типу цд) із гнійно-некротичними процесами
з метою корекції глікемії переводилися на інсулін
короткої дії за принципом «інтенсивної інсуліно-
терапії», яка включала підшкірне або внутрішньо-
венне введення від 8 до 10 од інсуліну короткої
дії від 3 до 6 разів на добу з етапним контролем
рівня глікемії упродовж доби. основною умовою
лікування діабетичної полінейропатії була норма-
лізація рівня глікемії до 7–9 ммоль/л. симптома-
тичне лікування включало застосування нестеро-
їдних протизапальних препаратів, трициклічних
антидепресантів для ефективного зменшення бо-
льового синдрому, препаратів вітамінів групи в,
які містять бенфотіамін. до діагностичної програ-
ми входили загальноклінічні методи обстеження,
оцінка гнійно-некротичного вогнища — рентгено-
грама кісток стоп, якісне та кількісне визначення
мікрофлори з установленням чутливості до ан-
тибіотиків, цитологічне дослідження ран, визна-
чення ступеня ішемії стопи і характеру ураження
судинного русла (дигітальне дослідження артерій,
ультразвукове допплерівське картування, за необ-
хідності — ангіографія), методи оцінки ступеня
нейропатії (дослідження порушення чутливості,
визначення сухожильних рефлексів). усі хворі
з ускладненим перебігом сдс отримували анти-
бактеріальну терапію, тривалість якої становила
у середньому 17±3,1 дн до появи клінічного ефек-
ту і зниження рівня мікробної контамінації у рані
до 103–4 мікробних тіл на 1 г тканини.
у 28 (10,7 %) хворих верифіковано хроніч-
ну «діабетичну» анемію як прояв недостатності
еритропоетину при діабетичній нефропатії, що
Хирургия
14
хирурГия
w
w
w
.im
j.k
h.
ua
вимагало додаткового застосування стимуляторів
еритропоезу (препарати заліза, фолієва кисло-
та). до ранніх ознак ускладненого перебігу сдс
ми відносили нестабільність показника глікемії,
зниження показників гемоглобіну, локальну пас-
тозність м’яких тканин, а в ряді випадків — не-
яскраво виражені ознаки локального запалення.
оперативні втручання проводилися під внутріш-
ньовенним наркозом або спінальною анестезією
залежно від локалізації, об’єму або характеру па-
тологічного процесу.
у 116 (44,6 %) хворих діагностовано гнійне
ураження м’яких тканин стоп. у 34 хворих гній-
но-деструктивний процес мав локальний характер.
у день надходження до стаціонару в ургентному
порядку виконувалася активна хірургічна оброб-
ка гнійно-некротичного вогнища, яка включала
широке розкриття і дренування, максимальне ви-
далення усіх наявно змінених м’яких тканин, су-
хожиль, виявлення «натеків» і «кишень», а також
попередження їх подальшого розповсюдження.
При цьому оперативна тактика була суворо інди-
відуальною і залежала від локалізації та глибини
ураження. видалялися тільки явно нежиттєздатні
структури до виникнення капілярної кровотечі,
що було пов’язано з відсутністю чітких меж здо-
рових тканин через ішемію, мікротромбози, іму-
нодефіцит, порушення процесів репарації при цд,
анатомічну будову стопи.
у 82 (70,6 %) хворих флегмона стопи розви-
валася у серединному фасціальному ложі і су-
проводжувалася тяжким перебігом патологічного
процесу. основними шляхами поширення гній-
них затеків у цих хворих були кісточковий канал
і з нього на гомілку, по каналах хропакоподібних
м’язів у міжфаланговий, тильно-підфасціальний
і міжкістковий клітинний простір, а також по ходу
сухожилля згинача V пальця в латеральне фасці-
альне ложе. у всіх випадках використовувалися
поздовжні розрізи на тилі стопи. наявність гній-
ного процесу на гомілці визначали натисканням
на її дистальний відділ і появою гною з кісточко-
вого каналу. у 2 (2,4 %) хворих було верифіковане
поширення гнійно-некротичного процесу з бічних
клітинних просторів на серединний, тому у них
використовували додатковий Г-подібний розріз
із формуванням шкірно-фасціального клаптя.
у всіх випадках розвинувся вторинний некроз
як наслідок порушення кровообігу, що подовжи-
ло терміни перебування пацієнтів у стаціонарі
і потребувало надалі виконання аутодермальної
шкірної пластики. у 36 (43,9 %) пацієнтів у піс-
ляопераційному періоді проводили регіонарне
введення антибактеріальних препаратів методом
пункції стегнової артерії. курс терапії становив
5–7 уведень. у зв’язку з прогресуванням гнійно-
деструктивного процесу залежно від рівня оклюзії
атеросклеротичного процесу 27 (23,3 %) хворим
було виконано ампутацію нижньої кінцівки: на
рівні стегна у 17 (63,0 %) пацієнтів, верхньої-се-
редньої третини гомілки — у 10 (37,0 %).
у всіх випадках виконували активно-проточне
дренування ран із наступним зрошенням розчина-
ми антисептиків (декасан, октенісепт, повідон-йод)
у поєднанні з пасивним дренуванням гумовими ви-
пускниками. ця методика дала змогу максимально
ефективно дренувати і санувати післяопераційну
рану. При з’єднанні країв рани використовували
розроблені нами зйомні шкірно-фасціально-м’язові
шви, що максимально зменшує розмір залишкових
порожнин у рані і сприяє її оптимальному заго-
єнню у післяопераційний період. у 72 (88,0 %)
хворих із гнійно-деструктивним процесом м’яких
тканин стоп ми використовували якомога раннє
закриття раневих поверхонь у другій фазі ране-
вого процесу — проведення одного з видів ауто-
дермопластики або пластичне закриття місцевими
тканинами. комплекс місцевої терапії в післяопе-
раційному періоді включав щоденне нанесення на
пов’язку розчину димексиду з борною кислотою.
летальність серед хворих із гнійно-некротичним
процесом м’яких тканин нижніх кінцівок стано-
вила 10,3 % (12 хворих). Причиною смерті був
розвиток гострої серцево-судинної недостатності
в ранньому післяопераційному періоді в осіб по-
хилого та старечого віку з пізніми термінами гос-
піталізації. у 144 (55,4 %) випадках від загальної
кількості хворих верифіковане остеомієлітичне
ураження кісток стопи, у 102 (70,8 %) — діагнос-
товано деструкцію фаланг пальців стоп. у всіх
випадках клінічні показники повністю корелюва-
ли з даними рентгенологічного дослідження. При
цьому хірургічна тактика полягала у видаленні
пальців із резекцією головки плеснової кістки.
Післяопераційне ведення ран виконувалося за-
критим способом з використанням мікроіригатора
для післяопераційної санації антисептиками, як
розчинами, так і антисептичними мазевими суб-
станціями (мірамістин, офлокаїн тощо). локальні
інфекційні ускладнення діагностовано у 12 (11,8 %)
пацієнтів. При ураженні дистальних відділів стоп
(рівень плюсно-фалангових суглобів) і достатньому
артеріальному кровопостачанні в 36 (25,0 %) випад-
ках виконано резекцію за Шарпом, з адекватним
видаленням сухожильно-фасціальних утворень, із
максимальним збереженням товщини верхнього
і нижнього клаптів, чіткий гемостаз із мінімаль-
ним діатермокоагуляційним некрозом тканин. При
виконанні оперативного втручання ми намагалися
максимально зберегти неушкоджені патологічним
процесом ділянки стопи з їх адекватним кровопо-
стачанням, тим самим зберігаючи у хворого хоча
й мінімальну, але опорну функцію. вважаємо більш
ефективним активне дренування рани в поєднанні
з пасивним, що дає змогу більш адекватно візуа-
лізувати стан зашитої рани за характером виді-
лень і їх кількості. введення трубчастих дренажів
здійснювали через контрапертурні отвори, даючи
можливість первинного натягу оперативного досту-
пу. Тривалість активного дренування — 12–14 дн.
в усіх випадках використовувалося накладення
малоішемізуючих та дренуючих зйомних вузло-
15
хирурГия
w
w
w
.im
j.k
h.
ua
вих шкірно-м’язово-фасціальних швів. особливо
доцільним є застосуваннія цих швів при наяв но-
сті субкомпенсованої ішемії нижніх кінцівок при
нейроішемічних або ішемічних формах. у 6 (4,1 %)
хворих верифіковано остеомієлітичне ураження
кісток плесни і передплесни у поєднанні з гнійним
артросиновіїтом і флегмонозними змінами м’яких
тканин. За даними допплерівського дослідження
4 хворим виконано ампутацію нижньої кінцівки
на рівні верхньої третини гомілки, 2 — на рівні
нижньої третини стегна.
Під час поєднання пасивного і активного дре-
нування інфекційних ускладнень із боку після-
операційної рани не відзначено. у групі хворих
з остеомієлітичними ураженням дистальних від-
ділів стоп у 4 (11,1 %) випадках відзначено част-
кове прорізування швів. летальність серед хворих
із деструкцією кісткової системи стоп становила
6,25 % (9 хворих). усього ампутацій нижніх кінці-
вок на рівні гомілки і стегна виконано 33 (12,7 %
від загальної кількості оперованих хворих). За-
гальна летальність — 8,0 % (21 хворий).
За результатами проведеного дослідження ми
дійшли таких висновків.
1. З метою підвищення ефективності хірур-
гічного лікування ускладненого сдс оперативні
втручання слід виконувати в ургентному порядку
під загальним знеболенням, з обов’язковим попе-
реднім проведенням комплексу діагностичних за-
ходів, оскільки ця патологія має свої особливості,
що вимагають індивідуального підходу.
2. використання адекватної хірургічної оброб-
ки м’яких тканин, кісткових структур, зйомних
шкірно-фасціально-м’язових швів, поєднання ак-
тивного і пасивного дренування ран з одночасним
застосуванням рідких і мазевих антисептиків дає
змогу знизити кількість післяопераційних інфекцій-
них ускладнень до 11,8 % і летальність — до 8,0 %.
с п и с о к л і т е р а т у р и
1. Аметов А. С. сахарный диабет и сосудистые забо-
левания / а. с. аметов, и. о. курочкин, а. а. Зуб-
ков // рус. мед. журн.— 2014.— № 4.— с. 954–959.
2. Маньковский Б. Н. итоги 2014 года в диабетологии:
ключевые события, значимые исследования и новые
рекомендации / Б. н. Маньковский // Здоров’я укра-
їни.— 2014.— № 4 (28).— с. 19–21.
3. Бенсман В. М. хирургия гнойно-некротических ослож-
нений диабетической стопы (руководство для врачей) /
в. М. Бенсман.— М.: Медпрактика, 2010.— 471 с.
4. Храмилин В. Н. синдром диабетической стопы:
метод. указ. / в. н. храмилин, и. Ю. дедова.— М.,
2005.— 59 с.
5. Светухин A. M. отдаленные результаты лечения боль-
ных с гнойно-некротическими формами синдрома диа-
бетической стопы / а. М. светухин, а. Б. Земляной,
в. а. колтунов // хирургия.— 2008.— № 7.— с. 8–10.
6. Frykberg R. Management of the diabetic Charcot foot /
R. Frykberg, E. Mendeszoon // Diab. Med. Res. Rev.—
2000.— Vol. 16, Suppl. 1.— P. 59–65.
7. Levin M. E. The Diabetic Foot / M. E. Levin,
L. W. O’Neal.— London, 2001.— 828 p.
Хирургическая тактика и способы оперативного лечения
осложненного синдрома диабетической стопы
Г. н. ГерасиМов
приведены результаты оперативного лечения 260 больных с осложненным течением синдрома
диабетической стопы. отмечено, что для повышения его эффективности необходимо выполнять
операции в ургентном порядке, под общим обезболиванием, с предшествующим проведением
диагностической программы, при индивидуальном подходе к каждому больному. предложенные
методики завершения оперативных вмешательств и ведения послеоперационного периода по-
зволили снизить количество инфекционных послеоперационных осложнений до 11,8 % случаев,
послеоперационную летальность — до 8,0 %.
Ключевые слова: синдром диабетической стопы, осложненные формы, хирургическое лечение.
Surgical tacticS and methodS of Surgical management
of complicated diabetic foot
G. M. GERaSyMOV
the author reports the results of treatment of 260 patients with complicated course of diabetic foot
syndrome. it is noted that to increase the effectiveness, surgery should be performed as an urgent
procedure under general anesthesia, with preliminary diagnosis and individual approach to each pa-
tient. the technique of performing operations and postoperative care proposed by the author has
reduced the number of infectious postoperative complications to 11.8 %, postoperative mortality 8 %.
Key words: diabetic foot syndrome, complicated forms, surgical treatment.
надійшла 11.06.2015
|