Выбор обезболивающих препаратов для геронтологических больных с политравмой
Определена эффективность обезболивания морфином, налбуфином и инфулганом у 89 геронтологических пациентов, перенесших политравму без повреждения мозга. Исследовались интенсивность боли, гликемия, кортизолемия, интерлейкины 6 и 8. Отмечена прямая корреляционная зависимость показателей от количества б...
Збережено в:
| Дата: | 2015 |
|---|---|
| Автор: | |
| Формат: | Стаття |
| Мова: | Russian |
| Опубліковано: |
Інститут проблем кріобіології і кріомедицини НАН України
2015
|
| Назва видання: | Международный медицинский журнал |
| Теми: | |
| Онлайн доступ: | http://dspace.nbuv.gov.ua/handle/123456789/113832 |
| Теги: |
Додати тег
Немає тегів, Будьте першим, хто поставить тег для цього запису!
|
| Назва журналу: | Digital Library of Periodicals of National Academy of Sciences of Ukraine |
| Цитувати: | Выбор обезболивающих препаратов для геронтологических больных с политравмой / М.А. Долженко // Международный медицинский журнал. — 2015. — Т. 21, № 4. — С. 88-91. — Бібліогр.: 10 назв. — рос. |
Репозитарії
Digital Library of Periodicals of National Academy of Sciences of Ukraine| id |
irk-123456789-113832 |
|---|---|
| record_format |
dspace |
| spelling |
irk-123456789-1138322017-02-14T03:02:18Z Выбор обезболивающих препаратов для геронтологических больных с политравмой Долженко, М.А. Анестезиология Определена эффективность обезболивания морфином, налбуфином и инфулганом у 89 геронтологических пациентов, перенесших политравму без повреждения мозга. Исследовались интенсивность боли, гликемия, кортизолемия, интерлейкины 6 и 8. Отмечена прямая корреляционная зависимость показателей от количества баллов по шкалам ISS и APACHE−II. Инфулган снижал уровни интерлейкина 6 и 8, участвующих в возникновении болевого синдрома, т. е. влиял на звенья патогенеза болевого синдрома. Визначено ефективність знеболювання морфіном, налбуфіном та інфулганом у 89 геронтологічних пацієнтів, які перенесли політравму без пошкодження мозку. Досліджувалися інтенсивність болю, глікемія, кортизолемія, інтерлейкіни 6 і 8. Відзначено пряму кореляційну залежність показників від кількості балів за шкалами ISS та APACHE−II. Інфулган знижував рівні інтерлейкіну 6 і 8, що беруть участь у виникненні больового синдрому, тобто впливав на ланки патогенезу больового синдрому. Effectiveness of morphine, Nalbuphine and Infulgan analgesia was investigated in 89 geriatric patients with polytrauma without brain injury. Pain intensity, glycemia, cortisolemia, interleukins 6 and 8 (IL−6, IL−8) were studied. Direct correlation with the number of points on scales ISS and APACHE−II was revealed. Infulgan reduced the levels of IL−6 and IL−8 involved in the occurrence of pain, therefore affected the pathogenesis of pain. 2015 Article Выбор обезболивающих препаратов для геронтологических больных с политравмой / М.А. Долженко // Международный медицинский журнал. — 2015. — Т. 21, № 4. — С. 88-91. — Бібліогр.: 10 назв. — рос. 2308-5274 http://dspace.nbuv.gov.ua/handle/123456789/113832 616.37-001-08 ru Международный медицинский журнал Інститут проблем кріобіології і кріомедицини НАН України |
| institution |
Digital Library of Periodicals of National Academy of Sciences of Ukraine |
| collection |
DSpace DC |
| language |
Russian |
| topic |
Анестезиология Анестезиология |
| spellingShingle |
Анестезиология Анестезиология Долженко, М.А. Выбор обезболивающих препаратов для геронтологических больных с политравмой Международный медицинский журнал |
| description |
Определена эффективность обезболивания морфином, налбуфином и инфулганом у 89 геронтологических пациентов, перенесших политравму без повреждения мозга. Исследовались интенсивность боли, гликемия, кортизолемия, интерлейкины 6 и 8. Отмечена прямая корреляционная зависимость показателей от количества баллов по шкалам ISS и APACHE−II. Инфулган снижал уровни интерлейкина 6 и 8, участвующих в возникновении болевого синдрома, т. е. влиял на звенья патогенеза болевого синдрома. |
| format |
Article |
| author |
Долженко, М.А. |
| author_facet |
Долженко, М.А. |
| author_sort |
Долженко, М.А. |
| title |
Выбор обезболивающих препаратов для геронтологических больных с политравмой |
| title_short |
Выбор обезболивающих препаратов для геронтологических больных с политравмой |
| title_full |
Выбор обезболивающих препаратов для геронтологических больных с политравмой |
| title_fullStr |
Выбор обезболивающих препаратов для геронтологических больных с политравмой |
| title_full_unstemmed |
Выбор обезболивающих препаратов для геронтологических больных с политравмой |
| title_sort |
выбор обезболивающих препаратов для геронтологических больных с политравмой |
| publisher |
Інститут проблем кріобіології і кріомедицини НАН України |
| publishDate |
2015 |
| topic_facet |
Анестезиология |
| url |
http://dspace.nbuv.gov.ua/handle/123456789/113832 |
| citation_txt |
Выбор обезболивающих препаратов для геронтологических больных с политравмой / М.А. Долженко // Международный медицинский журнал. — 2015. — Т. 21, № 4. — С. 88-91. — Бібліогр.: 10 назв. — рос. |
| series |
Международный медицинский журнал |
| work_keys_str_mv |
AT dolženkoma vyborobezbolivaûŝihpreparatovdlâgerontologičeskihbolʹnyhspolitravmoj |
| first_indexed |
2025-07-08T06:28:05Z |
| last_indexed |
2025-07-08T06:28:05Z |
| _version_ |
1837059105163837440 |
| fulltext |
88
МІЖНАРОДНИЙ МЕДИЧНИЙ ЖУРНАЛ, 2015, № 4
© М. А. Долженко, 2015
w
w
w
.im
j.k
h.
ua
УДк 616.37-001-08
ВЫБОР ОБЕЗБОЛИВАЮЩИХ ПРЕПАРАТОВ
ДЛЯ ГЕРОНТОЛОГИЧЕСКИХ БОЛЬНЫХ С ПОЛИТРАВМОЙ
М. А. ДОЛЖЕНКО
Харьковский национальный медицинский университет, Украина
Определена эффективность обезболивания морфином, налбуфином и инфулганом у 89 геронто-
логических пациентов, перенесших политравму без повреждения мозга. Исследовались интен-
сивность боли, гликемия, кортизолемия, интерлейкины 6 и 8. Отмечена прямая корреляционная
зависимость показателей от количества баллов по шкалам ISS и APACHE-II. Инфулган снижал
уровни интерлейкина 6 и 8, участвующих в возникновении болевого синдрома, т. е. влиял на
звенья патогенеза болевого синдрома.
Ключевые слова: болевой синдром, политравма, геронтологические пациенты, морфин, налбуфин,
инфулган, интерлейкины.
Травматическая болезнь (ТБ) представляет
собой сложный патологический процесс, обу-
словленный повреждениями нескольких анато-
мических областей. Эти повреждения взаимно
отягощают друг друга, что ведет к одновременно-
му развитию различных синдромов, сопровожда-
ющихся нарушением всех видов обмена [1]. Пато-
генез ТБ включает по крайней мере три периода:
реакция организма на первичное повреждение
целостности органов и тканей в момент полу-
чения травмы, реакция на операционную травму
и репаративные процессы в послеоперационном
периоде [2]. Первые два периода сопровождаются
повреждением тканей и, следовательно, появле-
нием в кровотоке многочисленных эндогенных
веществ, называемых медиаторами системного
воспалительного ответа (СВО) [3]. Эти медиа-
торы являются, с одной стороны, инициатора-
ми генерализованных воспалительных реакций,
с другой — их маркерами, уровень которых со-
ответствует выраженности синдрома СВО. После
локального выброса медиаторов СВО в момент
получения травмы они поступают в кровоток, что
ведет к генерализации воспалительной реакции
и повреждению эндотелия [4].
Среди медиаторов СВО большая роль принад-
лежит интерлейкинам 6 и 8 (ИЛ-6, ИЛ-8). ИЛ-6
является одним из важнейших медиаторов острой
фазы воспаления, особенно велика его роль при
травматическом поражении тканей. Избыточная
продукция ИЛ-6 вызывает повреждение тканей
вследствие аутоиммунной реакции. ИЛ-8, или
хемокин CXCL8,— один из основных провоспа-
лительных хемокинов, который образуется ма-
крофагами, эпителиальными и эндотелиальными
клетками. ИЛ-8 служит хемокином для нейтро-
филов, макрофагов, лимфоцитов и эозинофилов
и при высвобождении приводит к миграции этих
клеток к участку тканевого повреждения.
Медиаторы СВО обусловливают не только
его развитие, но и длительный болевой синдром,
появляющийся в момент травмы (эпикритическая
боль) и продолжающийся в дальнейшем под вли-
янием медиаторов СВО (протопатическая боль).
Боль становится причиной ряда вегетативных
сдвигов, в том числе изменений функционального
состояния систем кровообращения, дыхания, гемо-
стаза и т. д. В механизме гиперкоагуляции при
острой боли основное значение имеют ускорение
тромбиногенеза и усиление образования тромби-
на. Определенную роль играют уменьшение со-
держания в крови физиологических ингибиторов
свертывания крови, в том числе антитромбина
III (AT III), а также угнетение фибринолиза при
длительной боли [5].
Боль — также одни из факторов, запускающих
стрессорные реакции, общепринятыми маркерами
которых являются уровни плазменной концентра-
ции кортизола и гликемии [6].
Принципы лечения болевого синдрома доста-
точно давно сформулированы, однако изучение
эффективности того или иного метода обезболи-
вания остается объектом внимания многих иссле-
дователей, поскольку один и тот же метод может
продемонстрировать разную эффективность при
различных патологических процессах, приводящих
к развитию болевого синдрома.
Одними из главных принципов лечения боли
являются:
1) устранение источника боли и восстанов-
ление поврежденных тканей, что при политравме
достигается хирургической коррекцией;
2) воздействие на периферические компоненты
боли при помощи соматического (устранение вос-
паления, отека и т. п.) и нейрохимического влия-
ния (опиаты) на болевые рецепторы. Наиболее
отчетливый эффект при этом имеют препараты,
влияющие на синтез простагландинов (ненарко-
тические аналгетики, парацетамол, нестероидные
противовоспалительные средства) [7].
Посттравматическая и послеоперационная
боль является протопатической, которая может
АНЕСТЕЗІОЛОГІЯ
89
АНЕСТЕзІОЛОгІя
w
w
w
.im
j.k
h.
ua
модулироваться как агонистами опиатных рецеп-
торов, так и ингибиторами циклооксигеназ (ЦОг).
Недостатки μ-агонистов типа морфина широко
известны и не требуют обсуждения. Более при-
влекательными выглядят κ-агонисты, являющиеся
одновременно μ-антагонистами (например, налбу-
фин). Стимуляция κ-рецепторов налбуфином вы-
зывает аналгезию, седацию, возможна дисфория,
депрессия дыхания не развивается, обеспечивается
бóльшая гемодинамическая стабильность, чем при
использовании μ-агонистов [8]. Некоторые иссле-
дователи считают целесообразным сочетание нал-
буфина с парацетамолом [9]. Однако препараты
опиатов, прерывая ноцицептивную импульсацию,
не оказывают никакого влияния на причину боле-
вого синдрома, а именно — на уровень медиаторов
СВО, определяемый, в частности, активностью
ЦОг. Эта задача может быть решена с помощью
ингибиторов ЦОг.
Течение ТБ определяется реактивностью ор-
ганизма, зависящей от анатомо-физиологических
особенностей пациента [10], которые ярко вы-
ражены у геронтологических больных. Особые
требования к выбору обезболивающих препара-
тов у этих пациентов обусловлены возрастными
изменениями и сопутствующей патологией.
Цель исследования — поиск рационального
выбора препаратов для послеоперационного
обезболивания в остром и раннем периодах ТБ
у геронтологических больных для обеспечения
наиболее эффективной аналгезии при минимуме
отрицательных клинических эффектов.
Были обследованы 89 больных, перенесших
политравму, средний возраст которых составил
66,16±3,81 года, тяжесть их травмы — 24,3±4,2 бал-
ла по шкале ISS, тяжесть состояния — 15,2±4,4
(10–20) балла по шкале APACHE II. Больные
с черепно-мозговой травмой в исследование не
включались. Всем пациентам назначалось обще-
принятое интенсивное лечение, включавшее инфу-
зионную и антибиотикотерапию, антиоксиданты,
антигипоксанты, дезагреганты, антикоагулянты,
витамины, противоязвенные препараты, и стан-
дартное клинико-лабораторное обследование.
У больных при поступлении в стационар, в 1,
3, 7 и 14-е сутки после операции фиксировали
выраженность болевого синдрома по 100-балль-
ной визуальной аналоговой шкале (ВАШ) перед
очередным введением аналгетика, суточную дозу
опиатных аналгетиков, а также уровни глюкозы,
кортизола, ИЛ-6 и ИЛ-8.
Обследованные были разделены на три груп-
пы, статистически не различающиеся между собой
по демографическим и клинико-лабораторным
показателям. Больные первой группы (n = 28)
в качестве обезболивания получали морфин в дозе
0,13±0,02 мг/кг каждые 4–6 ч, второй группы
(n = 30) — налбуфин в дозе 0,12±0,02 мг/кг каж-
дые 4–6 ч, третьей группы (n = 31) — инфулган
в дозе 1000 мг каждые 6 ч, при необходимости
дополнительного обезболивания (интенсивность
боли > 35 баллов по ВАШ) им вводился налбу-
фин в дозе 0,12±0,02 мг/кг.
Все обследованные больные при поступлении
не имели нарушений сознания (14–15 баллов по
шкале ком глазго), но все больные жаловались
на сильную боль (70–100 баллов по ВАШ). Такие
показатели напряженности стрессорных реакций,
как гликемия и кортизолемия составили в среднем
11,2±3,0 и 615±202 нмоль/л соответственно. Сред-
ние показатели уровня ИЛ-6 — 15,5±3,5 пг/мл,
ИЛ-8 — 102,8±16,4 пг/мл. По всем этим показате-
лям больные трех групп не имели статистически
значимых различий (p > 0,05). Между уровнем
напряженности стрессорных реакций и уровня-
ми интерлейкинов, с одной стороны, и оценкой
состояния по шкалам ISS и APACHE-II — с дру-
гой, отмечена тесная корреляционная зависимость
(r ≥ 0,68±0,10).
Суточная потребность больных в опиатах пред-
ставлена в табл. 1. В 1–3-и сутки их получали все
больные первой и второй групп. Больные третьей
группы в 1-е сутки также периодически нужда-
лись в опиатах, однако на 3-и сутки у 7 (22,6 %)
пациентов потребность в них исчезла, на 7-е сут-
ки — у 20 (64,5 %), тогда как в первой и второй
группах на этих этапах все больные получали
опиаты. На 14-е сут наблюдения эти препараты
не вводились ни одному больному.
Пациентам первой и второй групп опиаты на-
значались в плановом порядке с корректировкой
частоты введения при необходимости. Больные
третьей группы получали инфулган, а налбуфин —
только при уровне боли выше 35 баллов по ВАШ.
При этом отмечено, что суточная доза налбуфина
у больных третьей группы тесно коррелировала
с количеством баллов по шкалам ISS и APACHE-II
(r — от 0,70±0,09 до 0,77±0,07), т. е. при массивных
повреждениях, обусловливающих более тяжелое
состояние, уровень медиаторов СВО настолько
высок, что требуется дополнительное обезболи-
вание опиатами.
У пациентов первой группы отмечен ряд от-
рицательных эффектов, связанных с применением
морфина: у 16 из них наблюдалась выраженная
сонливость, у 8 — тошнота, у 2 — кожный зуд,
у 9 — угнетение дыхания (частота дыханий ме-
нее 10 мин–1). Во второй и третьей группах эти
эффекты не отмечались.
Уровни маркеров напряженности стрессорных
реакций отображены в табл. 2. На всех этапах до-
стоверных различий (с учетом поправки Бонфер-
рони) между группами не наблюдалось, что свиде-
тельствует о равной аналгетической силе назначен-
ных препаратов: морфина, налбуфина, инфулгана.
Динамика уровней интерлейкинов отражена
в табл. 3. Начиная с 3-х суток их уровень в тре-
тьей группе был достоверно ниже (p < 0,01), чем
в первой и второй группах. При этом уровень
ИЛ-8 в первой группе так и не нормализовался
ни у од ного больного, во второй группе — только
у 2 (6,7 %), тогда как в третьей группе — у 9 (29,0 %).
90
АНЕСТЕзІОЛОгІя
w
w
w
.im
j.k
h.
ua
Уровень ИЛ-6 нормализовался на 14-е сутки только
у 3 пациентов в третьей группе. Между уровнями
интелейкинов и количеством баллов по шкалам
ISS и APACHE-II в первой и второй группах от-
мечена тесная корреляционная зависимость, посте-
пенно ослабевающая к концу исследования (r — от
0,72±0,09 до 0,39±0,16). У больных третьей группы
эта зависимость была сильной только в 1-е сутки,
затем она снижалась до r = 0,26±0,17.
Установленная в нашем исследовании дина-
мика уровней ИЛ-6 и ИЛ-8 показывает, что ин-
фулган снижает уровень медиаторов СВО, чем
обеспечивается аналгетический эффект, т. е. его
действие является патогенетическим.
Таким образом, результаты нашего исследова-
ния показывают примерно равную аналгетическую
силу морфина, налбуфина и инфулгана у герон-
тологических пациентов, перенесших политрав-
му. При равной эффективности морфин как μ1-,
μ2-агонист имеет более выраженные отрицатель-
ные эффекты, которых лишен налбуфин (μ1-,
μ2-антагонист и κ-агонист), однако эти препараты
вызывают обезболивание без устранения причин
ее возникновения — выброса медиаторов СВО.
Будучи ингибитором ЦОг, инфулган воздействует
именно на причину боли, снижая уровень медиа-
торов СВО и обеспечивая качественную аналге-
зию. Но при значительных повреждениях, когда
концентрация медиаторов СВО слишком высока,
может потребоваться дополнительное обезболива-
ние опиатами, для чего целесообразно применение
агонист-антагониста налбуфина.
С п и с о к л и т е р а т у р ы
1. Травматическая болезнь и ее осложнения; под ред.
С. А. Селезнева, С. Ф. Багненко, Ю. Б. Шапота,
А. А Курыгина.— СПб.: Политехника, 2004.— 414 с.
2. Чеснокова И. Г. Изменения в иммунной системе при
травматической болезни (клинико-патогенетическое,
прогностическое значение и коррекция) / И. г. Чес-
нокова // Иммунология.— 2000.— № 6.— С. 39–42.
3. Калинкин О. Г. К патогенезу травматической болез-
ни / О. г. Калинкин, А. О. Калинкин // Проблеми
військової охорони здоров’я: зб. наук. праць УВМА.—
К., 2002.— С. 34–43.
4. Еременко А. А. Оценка кислородного статуса
у больных в критических состояниях / А. А. Ере-
менко // Неотложная медицина в мегаполисе:
Таблица 1
Суточная потребность в опиатах геронтологических больных, М±σ
Группа
Сутки
1-е 3-и 7-е 14-е
Первая (морфин, мг/кг) 0,79±0,14 0,72±0,14 0,28±0,14 0
Вторая (налбуфин, мг/кг) 0,87±0,15 0,80±0,14 0,32±0,10 0
Третья (дополнительно налбуфин, мг/кг) 0,29±0,14* 0,19±0,17* 0,08±0,02* 0
* p < 0,01 — достоверность различий между третьей и первой, второй группами.
Таблица 2
Маркеры напряженности стрессовых реакций у геронтологических больных, М±σ
Группа
Сутки
1-е 3-и 7-е 14-е
Г К Г К Г К Г К
Первая 12,18±1,80 705±112 10,89±1,65 534±96 9,02±1,78 396±101 5,95±1,09 382±147
Вторая 12,23±2,02 744±171 10,92±1,89 539±117 9,23±2,02 437±86 6,20±1,29 377±155
Третья 12,35±2,32 727±131 11,28±2,45 584±113 9,38±2,65 462±163 6,56±2,08 399±160
П р и м е ч а н и е. г — гликемия (ммоль/л); К — кортизолемия (нмоль/л).
Таблица 3
Динамика уровней интерлейкинов (пг/мл) у геронтологических больных, М±σ
Группа
Сутки
1-е 3-и 7-е 14-е
ИЛ-6 ИЛ-8 ИЛ-6 ИЛ-8 ИЛ-6 ИЛ-8 ИЛ-6 ИЛ-8
Первая 15,27±3,46 109,4±13,2 13,70±2,87 104,4±15,8 12,68±1,62 97,1±16,1 12,04±1,56 81,8±13,5
Вторая 15,25±4,36 110,2±13,4 14,05±3,66 98,5±14,4 12,80±2,33 89,9±14,4 11,70±1,80 82,6±14,9
Третья 14,91±4,51 92,3±21,7 11,44±3,03* 82,4±22,2* 8,83±1,72* 76,1±11,6* 8,21±1,35* 70,2±16,1*
91
АНЕСТЕзІОЛОгІя
w
w
w
.im
j.k
h.
ua
науч. материалы Междунар. форума.— М., 2004.—
С. 76–77.
5. Болевой синдром; под ред. В. А. Михайловича,
Ю. Д. Игнатова.— Л.: Медицина, 1990.— 334 с.
6. Ежевская А. А. Клинико-биохимические аспекты
эндокринно-метаболического стресс-ответа и нару-
шений системы гемостаза при операциях на позво-
ночнике высокой интенсивности / А. А. Ежевская,
Ж. Б. Прусакова // Фундаментальные исследова-
ния.— 2012.— № 4 (ч. 1).— С. 53–56.
7. Шиман А. Г. Лечение болевого синдрома / А. г. Ши-
ман, Л. А. Сайкова, В. В. Кирьянова // Проблема
боли и обезболивания: сб. статей и моногр.— М.:
Никомед Россия-СНг, 2004.— С. 9–12.
8. Minai F. N. A comparison of morphine and nalbuphine
for intraoperative and postoperative analgesia /
F. N. Minai, F. A. Khan // Pak. Med. Assoc.— 2003.—
Vol. 53 (9).— P. 391–396.
9. Postoperative pain management after supratentorial
craniotomy / E. Verchere, B. Grenier, A. Mesli [et al.] //
J. Neurosurg. Anesthesiol.— 2002.— Vol. 14 (2).— P. 96–101.
10. Чепкій Л. П. геріатрична анестезіологія та реаніма-
тологія / Л. П. Чепкій, Л. В. Усенко.— К.: здоров’я,
1994.— 256.
ВИБІР ЗНЕБОЛЮВАЛЬНИХ ПРЕПАРАТІВ
ДЛЯ ГЕРОНТОЛОГІЧНИХ ХВОРИХ ІЗ ПОЛІТРАВМОЮ
М. О. ДОЛЖЕНКО
Визначено ефективність знеболювання морфіном, налбуфіном та інфулганом у 89 геронтологіч-
них пацієнтів, які перенесли політравму без пошкодження мозку. Досліджувалися інтенсивність
болю, глікемія, кортизолемія, інтерлейкіни 6 і 8. Відзначено пряму кореляційну залежність по-
казників від кількості балів за шкалами ISS та APACHE-II. Інфулган знижував рівні інтерлейкі-
ну 6 і 8, що беруть участь у виникненні больового синдрому, тобто впливав на ланки патогенезу
больового синдрому.
Ключові слова: больовий синдром, політравма, геронтологічні пацієнти, морфін, налбуфін, інфулган,
інтерлейкіни.
THE CHOICE OF DRUGS FOR ANALGESIA
IN GERIATRIC PATIENTS WITH POLYTRAUMA
M. O. DOLZHENKO
Effectiveness of morphine, Nalbuphine and Infulgan analgesia was investigated in 89 geriatric pa-
tients with polytrauma without brain injury. Pain intensity, glycemia, cortisolemia, interleukins
6 and 8 (IL-6, IL-8) were studied. Direct correlation with the number of points on scales ISS and
APACHE-II was revealed. Infulgan reduced the levels of IL-6 and IL-8 involved in the occurrence
of pain, therefore affected the pathogenesis of pain.
Key words: pain syndrome, polytrauma, geriatric patients, morphine, Nalbuphine, Infulgan, interleukins.
Поступила 18.09.2015
|