Хирургическое лечение гнойно-некротических осложнений сахарного диабета

Представлений багаторічний аналіз роботи з хворими, що страждають гнійними ускладненнями цукрового діабету. Представлена патоморфология порушень мікроциркуляторного русла з акцентами на хірургічні аспекти гормонально-запального процесу. Викладена специфіка консервативної терапії. Відзначено важли...

Ausführliche Beschreibung

Gespeichert in:

Bibliographische Detailangaben
Datum:	2014
1. Verfasser:	Гройзик, К.Л.
Format:	Artikel
Sprache:	Russian
Veröffentlicht:	Кримський науковий центр НАН України і МОН України 2014
Schriftenreihe:	Таврический медико-биологический вестник
Schlagworte:	Оригинальные статьи
Online Zugang:	http://dspace.nbuv.gov.ua/handle/123456789/115603
Tags:	Tag hinzufügen Keine Tags, Fügen Sie den ersten Tag hinzu!
Назва журналу:	Digital Library of Periodicals of National Academy of Sciences of Ukraine
Zitieren:	Хирургическое лечение гнойно-некротических осложнений сахарного диабета / К.Л. Гройзик // Таврический медико-биологический вестник. — 2014. — Т. 17, № 2 (66). — С. 22-26. — Бібліогр.: 10 назв. — рос.

Institution

Digital Library of Periodicals of National Academy of Sciences of Ukraine

id	irk-123456789-115603
record_format	dspace
spelling	irk-123456789-1156032017-04-08T03:03:06Z Хирургическое лечение гнойно-некротических осложнений сахарного диабета Гройзик, К.Л. Оригинальные статьи Представлений багаторічний аналіз роботи з хворими, що страждають гнійними ускладненнями цукрового діабету. Представлена патоморфология порушень мікроциркуляторного русла з акцентами на хірургічні аспекти гормонально-запального процесу. Викладена специфіка консервативної терапії. Відзначено важливість етапності лікування. Визначена головна мета – збереження кінцевий і її опорно- рухової функції. Це завдання лежить від успіху первинної операції, наступних перев’язок і максимального використання сучасних ангіотропних препаратів. We present the results of a long-term analysis of patients suffering from suppurative complications of diabetes. Pathomorphological violations of the microvasculature path are described, with emphasis on the surgical aspects of the hormone-inflammatory process. The specifics of conservative therapy are set out and phasing treatment is highlighted. The main objective is preservation of the limb and the locomotor function. This task fulfilment depends on the success of primary surgery, subsequent dressings, and maximum use of modern angiotropic preparations. 2014 Article Хирургическое лечение гнойно-некротических осложнений сахарного диабета / К.Л. Гройзик // Таврический медико-биологический вестник. — 2014. — Т. 17, № 2 (66). — С. 22-26. — Бібліогр.: 10 назв. — рос. 2070-8092 http://dspace.nbuv.gov.ua/handle/123456789/115603 616.379-008.64-089 ru Таврический медико-биологический вестник Кримський науковий центр НАН України і МОН України
institution	Digital Library of Periodicals of National Academy of Sciences of Ukraine
collection	DSpace DC
language	Russian
topic	Оригинальные статьи Оригинальные статьи
spellingShingle	Оригинальные статьи Оригинальные статьи Гройзик, К.Л. Хирургическое лечение гнойно-некротических осложнений сахарного диабета Таврический медико-биологический вестник
description	Представлений багаторічний аналіз роботи з хворими, що страждають гнійними ускладненнями цукрового діабету. Представлена патоморфология порушень мікроциркуляторного русла з акцентами на хірургічні аспекти гормонально-запального процесу. Викладена специфіка консервативної терапії. Відзначено важливість етапності лікування. Визначена головна мета – збереження кінцевий і її опорно- рухової функції. Це завдання лежить від успіху первинної операції, наступних перев’язок і максимального використання сучасних ангіотропних препаратів.
format	Article
author	Гройзик, К.Л.
author_facet	Гройзик, К.Л.
author_sort	Гройзик, К.Л.
title	Хирургическое лечение гнойно-некротических осложнений сахарного диабета
title_short	Хирургическое лечение гнойно-некротических осложнений сахарного диабета
title_full	Хирургическое лечение гнойно-некротических осложнений сахарного диабета
title_fullStr	Хирургическое лечение гнойно-некротических осложнений сахарного диабета
title_full_unstemmed	Хирургическое лечение гнойно-некротических осложнений сахарного диабета
title_sort	хирургическое лечение гнойно-некротических осложнений сахарного диабета
publisher	Кримський науковий центр НАН України і МОН України
publishDate	2014
topic_facet	Оригинальные статьи
url	http://dspace.nbuv.gov.ua/handle/123456789/115603
citation_txt	Хирургическое лечение гнойно-некротических осложнений сахарного диабета / К.Л. Гройзик // Таврический медико-биологический вестник. — 2014. — Т. 17, № 2 (66). — С. 22-26. — Бібліогр.: 10 назв. — рос.
series	Таврический медико-биологический вестник
work_keys_str_mv	AT grojzikkl hirurgičeskoelečeniegnojnonekrotičeskihosložnenijsaharnogodiabeta
first_indexed	2025-07-08T09:04:51Z
last_indexed	2025-07-08T09:04:51Z
_version_	1837068968056061952
fulltext	22 ТА В Р И Ч ЕС К И Й М Е Д И КО - Б И ОЛ О Г И Ч Е С К И Й В Е С Т Н И К2014, том 17, №2 (66) УДК 616.379-008.64-089 © К.Л. Гройзик, 2014. ХИРУРГИЧЕСКОЕ ЛЕЧЕНИЕ ГНОЙНО-НЕКРОТИЧЕСКИХ ОСЛОЖНЕНИЙ САХАРНОГО ДИАБЕТА К.Л. Гройзик Кафедра хирургии (зав. кафедрой – проф. А.В. Костырной), Государственное учреждение «Крымский государствен- ный медицинский университет имени С. И. Георгиевского», г. Симферополь, бул. Ленина 5/7. SURGICAL TREATMENT OF PURULENT NECROTIC COMPLICATIONS OF DIABETES K.L. Groyzik SUMMARY We present the results of a long-term analysis of patients suffering from suppurative complications of diabetes. Pathomorphological violations of the microvasculature path are described, with emphasis on the surgical aspects of the hormone-inflammatory process. The specifics of conservative therapy are set out and phasing treatment is highlighted. The main objective is preservation of the limb and the locomotor function. This task fulfilment depends on the success of primary surgery, subsequent dressings, and maximum use of modern angiotropic preparations. ХІРУРГІЧНЕ ЛІКУВАННЯ ГНІЙНО-НЕКРОТИЧНИХ УСКЛАДНЕНЬ ЦУКРОВОГО ДІАБЕТУ К.Л. Гройзiк РЕЗЮМЕ Представлений багаторічний аналіз роботи з хворими, що страждають гнійними ускладненнями цукрового діабету. Представлена патоморфология порушень мікроциркуляторного русла з акцентами на хірургічні аспекти гормонально-запального процесу. Викладена специфіка консервативної терапії. Відзначено важливість етапності лікування. Визначена головна мета – збереження кінцевий і її опорно- рухової функції. Це завдання лежить від успіху первинної операції, наступних перев’язок і максимального використання сучасних ангіотропних препаратів. Ключевые слова: сахарный диабет, консервативная терапия, хирургическое лечение. Сахарный диабет (СД) является одним из самых распространенных заболеваний современности. СД второго типа (СД2) встречается у 2–6% взрослого населения и достигает цифры около 120 млн. чело- век. По прогнозам экспертов ВОЗ к 2025 г. число больных СД второго типа будет свыше 250 млн. че- ловек. Эпидемиологические исследования утверждают, что истинное число больных данной патологией в 2–3 раза больше, чем официально находящихся на диспансерном учете. Это связано с тем фактом, что СД первого типа (СД1) является врожденным забо- леванием и диагноз верифицируется при патронаже и сохраненными стандартами профосмотров в дет- ском возрасте; в то время как СД2 возникает в зре- лом возрасте при отсутствии должного внимания к первым признакам заболевания и не обращает на себя внимания до момента развития осложнений. Статистические исследования доказывают, что у больных СД2 атеросклеротические поражения ма- гистральных артерий в встречаются в несколько раз чаще, чем у лиц тех же возрастов, не страдающих СД2 [1,2]. Лечение диабетических микро- и атеросклеро- тических макроангиопатий и их осложнений зани- мает важное место в повседневной практической работе и хирургов и эндокринологов. При диабете поражаются артерии всех органов и калибров. Микроангиопатия наблюдается у 100% больных СД1 и СД2. У 30% больных при микроан- гиопатии имеются гнойно-некротические осложне- ния. Развитие макроангиопатии на фоне диабета зависит от длительности заболевания. Через 15–20 лет после манифестации СД у 50% больных отме- чается окклюзия магистральных артерий, приводя- щая к развитию гангрены в 15–20 раз чаще, чем у больных без СД [4,6]. Летальность у больных пожилого и старческого возраста при гнойно-некротических осложнениях и гангрене конечностей при СД достигает 20% [3,6]. Для выработки единого подхода к диагностике и лечению больных СД с характерными для диабета нейропатией, ангиопатией и остеоартропатией в 1987 г. по решению исследовательской группы ВОЗ был предложен термин “диабетическая стопа” и ре- комендовано рассматривать ее как потенциальную инфекционную проблему [2,5,8,10]. “Диабетическая ангиопатия” – термин, введен- ный H.Burger в 1954 г., включает разнообразные по характеру морфофункциональные полиорганные 23 О Р И Г И Н А Л Ь Н Ы Е С Т А Т Ь И поражения сосудов у больных СД. При этом пора- жение артериол, венул и капилляров Burger назвал диабетической микроангиопатией. В то время как атеросклеротическое поражение средних и крупных сосудов относят к макроангиопатии [9]. В норме существуют два пути окисления глю- козы: • гликолитический путь окисления в цикле Креб- са требует присутствия достаточного количества инсулина; • при дефиците инсулина включается сорбито- ловый путь. При избытке глюкозы в крови и недостаточнос- ти инсулина в тканях и сосудах накапливается сор- битол и фруктоза, которые приводят к ангиопатиям путем нарушения осмотического равновесия в стен- ках капилляров и утолщению базальной мембраны. На развитие диабетической ангиопатии влияет не только длительность заболевания СД, но и его тяжесть. Основные изменения при этом происходят в базальной мембране капилляров, в которой накап- ливаются мукополисахариды, фруктоза, сорбитол, глюкопротеиды, липиды, различные белковые суб- станции. Базальная мембрана утолщается в 2–5, а иногда в 8–10 раз. Кроме того, при микроангиопа- тиях происходит пролиферация и утолщение цитоп- лазмы клеток, эндотелия, артериол и мелких арте- рий, что в значительной мере затрудняет транска- пиллярный обмен. Утолщение базальной мембраны капилляров и эндотелия нарушает селективную фильтрацию биологических жидкостей и обменную диффузию, что препятствует удалению продуктов обмена, обеспечению тканей питательными веще- ствами и кислородом. Утолщенная базальная мемб- рана также препятствует выходу лейкоцитов и фа- гоцитов в паравазальное пространство, снижая со- противляемость тканей к инфекции. Нарушение со- судистой проницаемости и изменение микроцирку- ляции в свою очередь способствуют выходу плазмы в мягкие ткани, чем объясняется наличие у больных с диабетической ангиопатией субфасциального оте- ка. Все эти обстоятельства способствуют возникно- вению различных степеней ишемии и диабетичес- кой гангрены [2]. Для диабетических поражений артерий харак- терен сегментарный и циркулярный медиокальци- ноз (артериосклероз Менкеберга). В результате обызвествления сосудистая стенка становится ри- гидной, теряет способность к сокращению и дила- тации, что резко снижает адаптационные возмож- ности сосудистой системы конечностей, а пораже- ние мелких внутримышечных артерий препятству- ет развитию коллатерального кровообращения. Ряд авторов считают, что микроангиопатия не является осложнением, а входит в клинический син- дром СД. При этом основной или начальной фор- мой проявления заболевания некоторые авторы счи- тают нейропатию, которая в свою очередь приво- дит к развитию ангиопатии. В то же время W. Kane (1990 г.) считает, что нейропатия при диабете явля- ется следствием ишемии нерва, т.е. результатом по- ражения vasa nervorum. По его мнению, поражение мелких сосудов (капилляров, vasa vasorum, vasa nervorum) является характерным и патогномичным для диабета. Поражение автономных нервов в свою очередь приводит к нарушению функции сосудов. Параллельно развиваются дегенеративные измене- ния в периферических нервах, вследствие чего мо- жет наступить полное выпадение болевой чувстви- тельности на стопе и голени. Таким образом, поражение периферических со- судов нижних конечностей, особенно поражение сосудов стопы, тесно связано с нейропатией. Само появление и прогрессирование нейропатии, которая может проявляться клинически или протекать скрыт- но, способствует формированию атеросклеротичес- кого поражения артерий по дистальному типу. Вме- сте с этим прогрессирование атеросклероза и фор- мирование ишемии способствуют повреждению нервных структур, обусловливая активизацию дими- елизирующего процесса и их дальнейшему необра- тимому повреждению [2,3]. Считается, что нейропатия является пусковым механизмом в формировании основных признаков «диабетической стопы». Диабетическая полинейро- патия и макроангиопатия вызывают взаимоотягаща- ющие патологические процессы, приводящие в со- вокупности к изменениям, лежащим в основе фор- мирования гнойно-некротических осложнений ди- абетической стопы [8,10]. Особое место в патогенезе диабетической сто- пы принадлежит инфекции. Микробный пейзаж гнойно-некротических очагов у больных СД носит поливалентный характер. Анализ результатов бак- териологических исследований показал, что в гной- но-некротических очагах на стопе у больных СД присутствует смешанная аэробно-анаэробная инфек- ция в 87,7% случаев, только аэробная — в 12,3% [3,6]. Наличие множественных ассоциаций в гнойно- некротическом очаге сочетается с высокой микроб- ной обсемененностью тканей раны — 106—1011 микроорганизмов в 1 г ткани. Сложность купирования инфекционного про- цесса обусловлено анаэробно-аэробными ассоциа- циями, что связано с синергизмом ассоциантов. Вследствие невозможности одномоментной ликви- дации гнойного очага у больных СД длительный период сохраняется открытая послеоперационная рана. Это определяет постоянный риск реинфици- рования раны госпитальными высокорезистентны- ми микроорганизмами. У больных СД на фоне нарушения обменных процессов и сопутствующих осложнений уже име- 24 ТА В Р И Ч ЕС К И Й М Е Д И КО - Б И ОЛ О Г И Ч Е С К И Й В Е С Т Н И К2014, том 17, №2 (66) ется изменение гемокоагуляции. При этом присое- динение гнойной инфекции резко усугубляет пато- логические сдвиги в системе гемостаза. Отмечает- ся значительное повышение вязкости крови, уров- ня фибриногена, снижение активности антикоагу- лянтной системы и как следствие - существенное влияние реологических изменений на нарушение микроциркуляции и развитие других осложнений [6,8]. Таким образом, сочетание большого числа раз- личных патологических механизмов определяет па- тогенез гнойно-некротического поражения стопы больных СД и ставит множество разноплановых за- дач, своевременное решение которых определяет успех лечения. МАТЕРИАЛЫ И МЕТОДЫ За период 2011-2014 гг. нами было пролечено 180 больных данного профиля. Обследование боль- ного с поражениями стоп включало определение характера, объема гнойно-некротического очага; наличие нейропатии; сосудистого статуса (степени ишемии); оценку общего состояния пациента и со- путствующих заболеваний. Обязательные исследо- вания включали: ОАК, ОАМ, биохимический ана- лиз крови, коагулограмма, ЭКГ, Rg органов грудной клетки (общеклинические методы исследования); Rg стопы в 2 проекциях, бактериологическое исследо- вание (качественное и количественное) с определе- нием чувствительности к антибиотикам, цитологи- ческое исследование раны (методы, направленные на оценку гнойно-некротического очага); пальцевое исследований артерий, УЗДГ артерий нижних конеч- ностей (методы исследования степени ишемии сто- пы и характеристика поражения сосудистого арте- риального русла); исследование болевой, тактиль- ной и вибрационной чувствительности, определе- ние сухожильных рефлексов (методы оценки ней- ропатии). Лечение начинали с оценки метаболических и электролитных нарушений, которые корригирова- лись в обязательном порядке. Для этого осуществлялся перевод всех пациен- тов (независимо от типа СД) на инсулин короткого действия по принципу «интенсивной инсулинотера- пии». Интенсивная инсулинотерапия включала час- тое (более 3 раз в сутки) подкожное или внутривен- ное введение небольших доз (8-10 ЕД) инсулина ко- роткого действия с тщательным контролем уровня гликемии в течение суток. В наиболее тяжелых случаях осуществлялось комбинированное введение инсулина (внутривенно и подкожно). Основным направлением лечения диабетичес- кой полинейропатии являлось достижение уровня гликемии, соответствующего нормальным значени- ям. Длительная гипергликемия приводит к прогрес- сированию нейропатии. Лечение болевой формы нейропатии основывалось на применении препа- ратов группы альфа-липоевой кислоты. Обязательным пунктом лечебной программы было назначение нестероидных противовоспали- тельных препаратов и витаминов группы В, для под- держания микроциркуляции. Одним из главных моментов являлся подбор ан- тибактериальных препаратов. Показаниями к про- ведению антибактериальной терапии служат: про- грессирование интоксикации (температура, лейко- цитоз и т.д.); локальные признаки прогрессирующе- го гнойно-некротического процесса перифокальный отек, формирование вторичных некрозов, гнойное отделяемое, характерный запах и т.д.); наличие цел- люлита в глубине раневого дефекта; наличие тро- фических язв, пенетрирующих всю глубину мягких тканей до кости с признаками инфекционного про- цесса; наличие остеомиелита или артрита с призна- ками прогрессирования инфекции; после выполне- ния ранних восстановительных операций на стопе. Мы использовали в режиме комбинированной те- рапии полусинтетические пенициллины и аминог- ликозиды 2 поколения или цефалоспорины 3 поко- ления. В качестве монотерапии цефалоспорины 4 поколения, фторхинолоны. Хорошую рекомендацию заслужило применение комбинации ципрофлокса- цин + клиндамицин + метрогил. Длительность антибактериальной терапии у па- циентов с глубокими некрозами или гангреной на фоне хирургического лечения составляло курсами 2—3 нед парентерально, вместе с энтеральным — до 10 нед. Лечение открытой раны проводили под повяз- ками с препаратами, обеспечивающими антимик- робный эффект непосредственно в ране (антисеп- тики – йодопирон, йодовидон, повидон-йод, лава- септ, диоксидин и др.), которые позволяют в корот- кий срок добиться элиминации патогенных микро- организмов из раны за счет широкого антимикроб- ного действия. Для ферментативного лизиса неглубоких очагов некроза применяли трипсин в комбинации. Исполь- зовали местно трихопол в виде порошка. Успешно апробировали местное применение порошковой формы Spirulina platensis. Стандартные мазевые ком- позиции, применяемые для лечения гнойных ран мало эффективны; длительно поддерживают фазу экссудации в ране, могут привести к длительно не- заживающей ране. Поэтому использовали препара- ты с «подсушивающим» эффектом. В основе антикоагулянтной терапии было назна- чение фраксипарина или эноксапарина. Дезагреган- тная терапия включала использование латрена, рео- сорбилакта, тивортина. Таблетировано поддержива- лось назначением тиклопидина, клопидогреля. Значимого эффекта в стадии 3Б (критической 25 О Р И Г И Н А Л Ь Н Ы Е С Т А Т Ь И ишемии) от применения алпростадила (вазопроста- на) не отметили. Практически во всех ситуациях такого диагноза нормализовать кровоток не удава- лось, ишемия нарастала, артериальная недостаточ- ность переходила в 4 стадию, приходилось прибе- гать к ампутациям. Убедились опытным путем, что важно достиг- нуть устранения отечности как фактора, существен- но влияющего на характер микроциркуляторного кровотока, а также создающего благоприятные ус- ловия для прогрессирования гнойно-некротическо- го процесса. Использовали L-лизин, флебодиа, ве- норутон, троксевазин. РЕЗУЛЬТАТЫ И ИХ ОБСУЖДЕНИЕ В основе хирургического лечения гнойно-некро- тических поражений стоп у больных СД были прин- ципы активной хирургической тактики, включаю- щие: хирургическую обработку раны; дополнитель- ные методы физической обработки раны (ультра- звук, УФО); местное лечение гнойного очага совре- менными перевязочными средствами; ранние вос- становительные операции. Основная цель хирургического лечения гнойно- некротических осложнений при СД - сохранение конечности и жизни больного. Неправильно выбран- ная тактика может привести к ампутации, наиболее тяжелые случаи на фоне возрастных изменений и сопутствующих патологиях – к летальному исходу. Так, при нейро-ишемической форме с некрозами в дистальных отделах стопы операции, выполняемые в ранние сроки, еще до появления зоны демаркации и купирования критической ишемии, приводят к про- грессированию зоны некроза. Оперативные вмешательства при гнойно-некро- тических процессах на стопе не являются этапом подготовки к ампутации конечности на уровне бед- ра или голени. Они имеют самостоятельное значе- ние и направлены на сохранение опорной функции нижней конечности. Оперативный этап выполнялся на фоне полно- го обследования пациента в сочетании с адекватным консервативным лечением и разгрузкой пораженной конечности. Операции при гнойно-некротических процессах на стопе наиболее эффективны при от- сутствии выраженного отека конечности, ликвида- ции ишемии стопы, стабилизации общего состоя- ния пациента, коррекции углеводного обмена и про- ведения адекватной антибиотикотерапии. В основе хирургического лечения был щадящий сберегательный принцип иссечения тканей и мак- симального сохранения функций стопы. В случаях влажной гангрены стопы приходилось прибегать к ампутации по экстренным показаниям. В любых других случаях некротического процесса (флегмона стопы; глубокие абсцессы стопы; гной- но-некротические раны, не имеющие адекватного дренирования; отдаленные септические метастати- ческие очаги; вновь образующиеся абсцессы и пло- хо дренируемые гнойные затеки; хронический ос- теомиелит костей стопы; вторичные некрозы в ране или трофической язве на фоне некрэктомий) долж- но проводится этапное комплексное хирургическое лечение. Долгий процесс заживления тканей, нали- чие раневого дефекта кожных покровов мягких тка- ней стопы не должны останавливать хирурга в борь- бе за сохранение опорной и двигательной функции. В 3-ей фазе раневого воспалительного процес- са (самой длительной у больных СД) применялись различные варианты реконструктивных и пластичес- ких операций. Комплексный подход к лечению с быстрой кор- ректировкой гипергликемии, устранением электро- литных нарушений, ангипротекторной, противоотеч- ной, антибактериальной терапией на фоне адекват- ных оперативных манипуляций и режимом перевя- зок определил неизбежность высокой ампутации, как безысходность, у 8 больных. Из них погибло 2 пациентов в раннем послеоперационном периоде из- за нарастания сердечно-легочных нарушений. ВЫВОДЫ Сохранение функционально активной конечно- сти является одной из основных задач в лечении гнойно-некротических поражений нижних конечно- стей у больных СД. В основе хирургического лече- ния нейропатической инфицированной формы диа- бетической стопы лежит ряд принципиальных по- зиций: полная разгрузка конечности, хирургическая обработка гнойного очага, восстановительные опе- рации оперированной конечности. При нейро-ишемической форме диабетической стопы хирургическая тактика лечения должна стро- иться в соответствии с характером поражения сосу- дов и объемом гнойно-некротического поражения стопы. На первый план здесь выдвигается консерватив- ная коррекция ишемии. Распространенные влажные некрозы и очаги гнойного поражения требуют хи- рургической обработки; они не должны путаться с диагнозом «влажной гангрены стопы». Этапный подход в лечении с применением современных мес- тных антисептических и ранозаживляющих препа- ратов дает высокий процент положительных резуль- татов. ЛИТЕРАТУРА 1. Авдовенко А.Л., Сажин В.П., Емкужев В.Н., и соавт. Дифференцированный подход к лечению ди- абетической стопы. // Сборник статей конференции «Стандарты диагностики и лечения в гнойной хи- рургии». Москва.- 2001.- С.72-73. 2. Балаболкин М.И., Клебанова Е.М., Креминс- кая В.М. Патогенез ангиопатий при сахарном диа- бете. // Сахарный диабет.- 1999.- № 1.- С.4-6. 3. Брискин Б.С, Тартаковский Е.А., Гвоздев H.A. 26 ТА В Р И Ч ЕС К И Й М Е Д И КО - Б И ОЛ О Г И Ч Е С К И Й В Е С Т Н И К2014, том 17, №2 (66) и соавт. Лечение осложнений «диабетической сто- пы». // Хирургия. - 1999. - № 10. - С. 53-56. 4. Гостищев В.К., Афанасьев А.Н., Хохлов A.M. Хирургическое лечение диабетической остеоартро- патии, осложненной гнойно-некротическими пора- жениями стоп. // Хирургия. - 1999.- № 8. - С.40-44. 5. Гурьева И.В., Котухова Я.И., Мелешкевич Т.А. Диабетическая стопа. Возможно ли эффектив- ное предотвращение? // РМЖ.- 2001.- Т.9.- № 24.- С.1122-1127. 6 . Д и б и р о в М . Д . , Г а д ж и м у р а д о в Р . Ю . , Е в с е е в И . Н . Л е ч е н и е г н о й н ы х о с л о ж н е н и й д и а б е т и ч е с к о й м а к р о - а н г и о п а т и и . / / Х и р у р г и я . - 2 0 0 1 . - № 3 - С . 2 9 - 3 3 . 7. Каримов Ш.И., Бабаджанов Б.Д., Исламов Б.Б. Оптимизация хирургических вмешательств при гной- но-некротических поражениях стопы у больных сахар- ным диабетом. // Хирургия. - 2001.- № 9.- С.47-49. 8. Boulton AJ.M. The pathogenesis of diabetic foot problems: an overview. // Diabetic Medicine. - 1996.- Vol.13, Suppl.l. - P. 12-16. 9. Frykberg RG, Armstrong DG, Giurini J, et al. Diabetic foot disorders: a clinical practice guideline. // J. Foot Ankle Surg.- 2000.- № 39.- Vol.2. - P.60. 10. Knox R.C., Dutch W., Blume P., et al. Diabetic Foot Disease. // International Journal of Angiology. - 2000. - № 9. - P. 1-6.

Хирургическое лечение гнойно-некротических осложнений сахарного диабета

Institution

Ähnliche Einträge