Тактика ведения больного метастатическим колоректальным раком с изолированными метастазами в печени

Тактика ведения больного метастатическим колоректальным раком с изолированными метастазами в печени

Описан клинический случай успешного лечения пациента с 2 изолированными метастазами рака толстой кишки в печени (S6) химиотерапией FOLFOX-6 сочетанно с бевацизумабом (9 курсов). Полный эффект сохранялся на момент последнего наблюдения пациента (26 мес послеокончания лечения)....

Ausführliche Beschreibung

Gespeichert in:
Bibliographische Detailangaben
Datum:2010
1. Verfasser: Трякин, А.А.
Format: Artikel
Sprache:Russian
Veröffentlicht: Iнститут експериментальної патології, онкології і радіобіології ім. Р. Є. Кавецького 2010
Schlagworte:
Корпоративная информация
Online Zugang:http://dspace.nbuv.gov.ua/handle/123456789/11915
Tags: Tag hinzufügen
Keine Tags, Fügen Sie den ersten Tag hinzu!
Назва журналу:Digital Library of Periodicals of National Academy of Sciences of Ukraine
Zitieren:Тактика ведения больного метастатическим колоректальным раком с изолированными метастазами в печени / А.А. Трякин // Онкологія. — 2010. — 12, N 2. — С. 173-176. — Бібліогр.: 13 назв. — рос.

Institution

Digital Library of Periodicals of National Academy of Sciences of Ukraine
id irk-123456789-11915
record_format dspace
spelling irk-123456789-119152014-03-20T15:08:40Z Тактика ведения больного метастатическим колоректальным раком с изолированными метастазами в печени Трякин, А.А. Корпоративная информация Описан клинический случай успешного лечения пациента с 2 изолированными метастазами рака толстой кишки в печени (S6) химиотерапией FOLFOX-6 сочетанно с бевацизумабом (9 курсов). Полный эффект сохранялся на момент последнего наблюдения пациента (26 мес послеокончания лечения). The clinical case of successful treatment of patient with 2 separated cancer metastasis of large bowel into hepar (S6) with FOLFOX-6 in combination with bevacizumab (9 courses) is described. The overall effect remain at moment of last observation over a patient (26 months after the end of treatment). 2010 Article Тактика ведения больного метастатическим колоректальным раком с изолированными метастазами в печени / А.А. Трякин // Онкологія. — 2010. — 12, N 2. — С. 173-176. — Бібліогр.: 13 назв. — рос. 1562-1774,0204-3564 http://dspace.nbuv.gov.ua/handle/123456789/11915 ru Iнститут експериментальної патології, онкології і радіобіології ім. Р. Є. Кавецького
institution Digital Library of Periodicals of National Academy of Sciences of Ukraine
collection DSpace DC
language Russian
topic Корпоративная информация
Корпоративная информация
spellingShingle Корпоративная информация
Корпоративная информация
Трякин, А.А.
Тактика ведения больного метастатическим колоректальным раком с изолированными метастазами в печени
description Описан клинический случай успешного лечения пациента с 2 изолированными метастазами рака толстой кишки в печени (S6) химиотерапией FOLFOX-6 сочетанно с бевацизумабом (9 курсов). Полный эффект сохранялся на момент последнего наблюдения пациента (26 мес послеокончания лечения).
format Article
author Трякин, А.А.
author_facet Трякин, А.А.
author_sort Трякин, А.А.
title Тактика ведения больного метастатическим колоректальным раком с изолированными метастазами в печени
title_short Тактика ведения больного метастатическим колоректальным раком с изолированными метастазами в печени
title_full Тактика ведения больного метастатическим колоректальным раком с изолированными метастазами в печени
title_fullStr Тактика ведения больного метастатическим колоректальным раком с изолированными метастазами в печени
title_full_unstemmed Тактика ведения больного метастатическим колоректальным раком с изолированными метастазами в печени
title_sort тактика ведения больного метастатическим колоректальным раком с изолированными метастазами в печени
publisher Iнститут експериментальної патології, онкології і радіобіології ім. Р. Є. Кавецького
publishDate 2010
topic_facet Корпоративная информация
url http://dspace.nbuv.gov.ua/handle/123456789/11915
citation_txt Тактика ведения больного метастатическим колоректальным раком с изолированными метастазами в печени / А.А. Трякин // Онкологія. — 2010. — 12, N 2. — С. 173-176. — Бібліогр.: 13 назв. — рос.
work_keys_str_mv AT trâkinaa taktikavedeniâbolʹnogometastatičeskimkolorektalʹnymrakomsizolirovannymimetastazamivpečeni
first_indexed 2025-07-02T14:03:30Z
last_indexed 2025-07-02T14:03:30Z
_version_ 1836544174815444992
fulltext корпоративная информаци я 173о н к о Л о Г и я • т. 1 2 • № 2 • 2 0 1 0 ВВедеНИе Рак толстой кишки (РТК), включая рак прямой кишки, занимает 3-е место в структуре заболеваемо- сти в России. Так, в 2005 г. в России диагностирова- но 53 000 новых случаев РТК, в половине из которых потребовалось проведение химиотерапии (ХТ) по по- воду диссеминации заболевания. На протяжении по- следних двух десятилетий наблюдается значительный прорыв в терапии больных распространенным РТК. Он прежде всего связан с появлением новых лекар- ственных препаратов (иринотекана, оксалиплатина, бевацизумаба, цетуксимаба), а также с повышением частоты выполнения резекций печени и легких при их метастатическом поражении. Результатом этого явилось драматическое увеличение медианы продол- жительности жизни больных с 6 до 24 мес. Несмотря на большое число проведенных иссле- дований, исчерпывающий ответ на ряд вопросов до сих пор не получен. Какой режим ХТ первой линии выбрать? Какова оптимальная продолжительность терапии? Есть ли необходимость поддерживающе- го лечения бевацизумабом и/или ХТ после дости- жения эффекта? Какова оптимальная тактика при операбельных метастазах в печени? Клинический случай. Мужчина, 39 лет, на фоне полного здоровья 3 июля 2006 г. был экстренно го- спитализирован в общехирургический стационар с клинической картиной острой кишечной непро- ходимости. При лапаротомии выявлена стенозирую- щая опухоль сигмовидной кишки без признаков диссеминации заболевания. Произведена резек- ция сигмовидной кишки с формированием коло- стомы. В послеоперационный период были вы- полнены рентгенография органов грудной клетки и ультразвуковое исследование органов брюшной полости, не выявившие отдаленных метастазов. Па- томорфологическое заключение: умеренно диффе- ренцированная аденокарцинома, pT4N0M0 (иссле- довано 4 регионарных лимфатических узла). Паци- енту было рекомендовано наблюдение. Через 6 нед после операции пациент самостоя- тельно обратился в клинику Российского онкологи- ческого научного центра им. Н.Н. Блохина РАМН. На момент обращения в клинику он полностью вос- становился после операции, жалоб не предъявлял. Была выполнена компьютерная томография (КТ) органов грудной клетки, брюшной полости и малого таза, при которой выявлены два метастаза в S6 печени диаметром 2,6 и 1,3 см соответственно (рис. 1). Рис. 1. КТ до начала лечения (август 2006 г.): два метаста- за в S6 правой доли печени Анализы крови — без патологии, значения опухо- левых маркеров РЭА и СА-19.9 соответствуют норме. Произведена аспирационная биопсия большего очага в печени, подтвердившая метастаз аденокарциномы кишечного типа. Таким образом, у пациента выявили два резектабельных метастаза в правой доле печени. Было решено провести 6 курсов предоперационной ХТ по программе FOLFOX сочетанно с бевацизума- бом с последующим выполнением резекции правой доли печени и аналогичной адъювантной ХТ. В августе–сентябре 2006 г. проведены 3 курса ХТ режимом FOLFOX-6 сочетанно с бевацизумабом 5 мг/кг каждые 2 нед без токсичности. Выполнен- ная контрольная КТ показала полное исчезновение определявшихся ранее метастазов (рис. 2). Рис. 2. КТ после 3 курсов FOLFOX сочетанно с бевацизума- бом (октябрь 2006 г.): полная регрессия метастазов в печени Учитывая эффект терапии, было решено прове- сти еще 1 курс ХТ FOLFOX без бевацизумаба и далее выполнить резекцию области ранее определявшихся ТАКТИКА ВедеНИЯ БОЛЬНОГО МеТАСТАТИЧеСКИМ КОЛОРеКТАЛЬНЫМ РАКОМ С ИЗОЛИРОВАННЫМИ МеТАСТАЗАМИ В ПеЧеНИ Резюме. Описан клинический случай успешного лечения пациента с 2 изоли- рованными метастазами рака толстой кишки в печени (S6) химиотерапией FOLFOX-6 сочетанно с бевацизумабом (9 курсов). Полный эффект сохранялся на момент последнего наблюдения пациента (26 мес после окончания лечения). А.А. Трякин Российский онкологический научный центр им. Н.Н.Блохина РАМН, Москва, Россия Ключевые слова: рак толстой кишки, метастазы в печени, FOLFOX-6, бевацизумаб. корпоративная информация 174 о н к о Л о Г и я • т. 1 2 • № 2 • 2 0 1 0 метастазов. Однако пациент неожиданно отказался от хирургического лечения. В данной ситуации была продолжена лекарственная терапия. Суммарно проведено 9 курсов ХТ FOLFOX со- четанно с бевацизумабом. Лечение хорошо перено- силось, явления токсичности не превышали I сте- пень: холодовые реакции, тошнота, общая слабость. Не наблюдались и такие специфические для бева- цизумаба токсические явления, как протеинурия и артериальная гипертензия. Комплексное обследование после 9 курсов терапии подтвердило полный эффект. Было принято решение о продолжении монотерапии бевацизумабом, однако по финансовым причинам лечение не было продолже- но: компания, оплачивающая лечение пациента в рам- ках добровольного медицинского страхования, не мог- ла продолжать дорогостоящую терапию. Учитывая же- лание пациента избавиться от колостомы, через 2 мес после завершения ХТ (март 2007 г.) была выполнена операция по восстановлению непрерывности кишеч- ной трубки. Обследование, включавшее интраопера- ционное ультразвуковое исследование печени, не вы- явило признаков заболевания. Пациент оставался под наблюдением в клинике Российского онкологическо- го научного центра им. Н.Н. Блохина РАМН. По состоянию на последнее наблюдение (март 2009 г.) — 26 мес после завершения лекарственной терапии — у больного сохраняется полный эффект. По данным КТ на месте ранее существовавшего боль- шего метастаза в S6 печени стал определяться каль- цинат (рис. 3). Другой неожиданной находкой стало выявление в просветах ветвей правой легочной ар- терии тромботических масс — рентгенологический признак тромбоэмболии легочной артерии. При этом на протяжении нескольких предшествовавших меся- цев у пациента отсутствовала всякая специфическая для тромбоэмболии легочной артерии симптоматика. При изучении свертываю щей системы крови, вклю- чая уровень D-димера, все значения были в пределах нормы. Пациенту назначен эноксипарин (Клексан) 40 мг ежедневно на протяжении 6 мес. Рис. 3. КТ через 26 мес после завершения терапии FOLFOX сочетанно с бевацизумабом (март 2009 г.): сохраняющаяся полная регрессия метастазов в печени. Появление кальци- ната на месте одного из них ОБСуждеНИе Данное клиническое наблюдение не является, к сожалению, типичным как по исходной распро- страненности опухолевого процесса, так и по достиг- нутому эффекту. Изолированное метастатическое по- ражение печени при РТК имеет место у 50% пациен- тов с IV стадией заболевания, при этом лишь 20–30% из них исходно радикально резектабельны. Выпол- нение радикальной (R0) резекции позволяет повы- сить 5-летнюю выживаемость до 30–40% по сравне- нию с < 5% при одной лекарственной терапии. Оптимальная последовательность ХТ и хирургии при операбельных метастазах в печени. Данный па- циент исходно имел два небольших резектабельных метастаза в печени, локализирующиеся в S6 пече- ни. В таких ситуациях врач всегда встает перед ди- леммой: начать лечение с операции либо отложить ее, проведя предоперационную ХТ? В двух рандоми- зированных исследованиях только с резекцией пе- чени сравнивали послеоперационную ХТ (6 курсов режимов Мейо) [1] или периоперационную ХТ (по 6 курсов FOLFOX до и после операции) [2]. Преимущество в длительной безрецидивной вы- живаемости от добавления ХТ в обоих исследовани- ях оказалось сходным, и в абсолютных значениях составило +7 и +9% соответственно. Несмотря на отсутствие прямого сравнения этих подходов, все более популярным становится проведение пери- операционной ХТ. Последняя позволяет тестиро- вать in vivo чувствительность опухоли к ХТ, а так- же выявить рефрактерных к терапии больных, кому операция не показана. Выбор режима предоперационной ХТ. Больным с изолированным метастатическим поражением печени необходимо назначение максимально эффективной ХТ, позволяющей достичь наибольшего объек тивного ответа. Эффективность режимов, включающих фтор- пиримидины с иринотеканом или оксалиплатином (FOLFIRI или FOLFOX), составляет около 30–50% [3, 4], что позволяет выполнить резекцию печени у 10– 20% больных с изначально нерезектабельными мета- стазами в печени [5, 6]. Повысить частоту объектив- ных ответов можно, применяя одновременно все три химиотерапевтические препарата. Благодаря этому эффективность тройной комбинации достигает 66– 69%, а частота выполненных резекций печени — 26– 36% [7, 8]. Повышенная токсичность таких режимов затрудняет их широкое применение. Другим подходом является добавление к стан- дартной комбинации таргетного препарата — це- туксимаба или бевацизумаба. У пациентов с отсут- ствием мутации гена K-RAS цетуксимаб позволил существенно повысить частоту объективных отве- тов с ≈ 40% (FOLFOX или FOLFIRI) до 60% [3, 4]. Крайне оптимистичными выглядят сообщения об эффективности бевацизумаба в режимах неоадъю- вантной ХТ; 80% объективных ответов и 10% пол- ных патоморфологических регрессий [9]. У данно- го пациента начинали ХТ по программе FOLFOX с бевацизумабом, опираясь на позитивные резуль- таты исследований, показавших достоверное повы- шение частоты объективных эффектов и безреци- дивной выживаемости от добавления бевацизумаба к терапии фторпиримидинами или IFL. корпоративная информаци я 175о н к о Л о Г и я • т. 1 2 • № 2 • 2 0 1 0 Что делать при полной клинической регрессии ме- тастазов в печени? Прогресс в лекарственной терапии РТК привел к тому, что полные регрессии метаста- зов перестали быть казуистической редкостью. Они все чаще становятся причиной «головной боли» хи- рургов, затрудняя выполнение резекции печени при отсутствии там макроскопической опухоли. Поэто- му в таких ситуациях нередко уже со стороны хирур- гов звучат сомнения в необходимости удаления уже несуществующего метастаза из печени. Имеющие- ся данные ясно свидетельствуют о низкой частоте со- впадения полных клинических и патоморфологиче- ских эффектов, составляющей лишь 17% [10]. Таким образом, даже в случае полного исчезновения части или всех метастазов в печени необходимо стремиться к удалению места их прежней локализации. Данному пациенту было предложено хирургиче- ское вмешательство на печени, однако он отказался от его выполнения. Была продолжена ХТ. Какова оптимальная продолжительность 1-й линии ХТ при РТК? Если бы ХТ не обладала побочными эф- фектами, вряд ли вопрос — «А когда мы ее, наконец, закончим?» — поднимался бы так часто пациентами. В настоящее время нет точных данных, как долго она должна проводиться. Если задачей терапии является попытка излечения больного, то максимально актив- ную терапию следует проводить до достижения мак- симального эффекта или выраженной токсичности. При проведении паллиативной терапии большее зна- чение приобретает качество жизни. В ряде случаев интермиттирующая ХТ позволяет отсрочить насту- пление кумулятивной дозолимитирующей токсич- ности по сравнению с непрерывным лечением. Так, возможно использование запланированных 2-ме- сячных перерывов в терапии после 2-месячных бло- ков режимом FOLFIRI [11]. В то же время при тера- пии режимом FOLFOX полное прекращение лечения после 6 курсов и возобновление его лишь при про- грессировании достоверно ухудшает продолжитель- ность жизни больных по сравнению с непрерывным лечением до прогрессирования или непереносимости [12]. Поэтому обычно 1-ю линию терапии с оксали- платином (FOLFOX или XELOX) строят следующим образом: в течение нескольких месяцев проводят ле- чение с оксалиплатином. При развитии полинейро- патии II степени его введение прекращают, продол- жая монотерапию фторпиримидинами до прогрес- сирования или значимой токсичности. В нашем случае завершили терапию на 9 курсах FOLFOX, учитывая, что последние 6 курсов были про- ведены после достижения полной ремиссии, а также появившуюся (хоть и невыраженную) токсичность. Какова роль поддерживающей терапии бевацизу- мабом? Неопределенной остается и роль поддержи- вающей терапии бевацизумабом после завершения химиотерапии. Нужна ли она? Должна ли это быть монотерапия бевацизумабом или его комбинация с фторпиримидинами? Имеющиеся данные позволя- ют утверждать, что эффект бевацизумаба поддержи- вается лишь при его применении. В исследовании NO 16 966 больные рандомизировались в группы только с проведением химиотерапии (XELOX или FOLFOX) или ХТ с добавлением бевацизумаба. Абсолютный вы- игрыш в выживаемости до прогрессирования в экспе- риментальном режиме составил лишь 1,4 мес (с 8,0 до 9,4 мес). Однако большая часть пациентов в наруше- нии условий протокола досрочно закончила терапию не по причине прогрессирования заболевания. Про- веденный промежуточный анализ показал, что паци- енты из группы бевацизумаба, продолжавшие тера- пию, имеют более длительное время до прогрессиро- вания (10,4 мес), чем пациенты, получавшие только ХТ (7,9 мес) [13]. Будущие проспективные исследования должны точнее выяснить роль поддерживающей те- рапии бевацизумабом. Пациенту рекомендовано про- должить монотерапию бевацизумабом, однако, стол- кнувшись с реалиями действительности, возникла по- требность оставить больного под наблюдением. Течение заболевания в данном клиническом слу- чае поставило перед врачами ряд вопросов. Пра- вильные ответы на некоторые из них трудно дать даже ретроспективно. Роль хирургии в лечении ме- тастазов РТК в печени сложно переоценить. Паци- енты данной потенциально курабельной группы должны получать максимально эффективную ме- дикаментозную терапию, включающую и биологи- ческие препараты. Имеющиеся данные свидетель- ствуют о необходимости длительного проведения медикаментозного лечения, включая и поддержи- вающую терапию бевацизумабом. ЛИТеРАТуРА 1. Portier G, Elias D, Bouche O, et al. Multicenter randomized trial of adjuvant fluorouracil and folinic acid compared with surgery alone after resection of colorectal liver metastases: FFCD ACHBTH AURC 9002 trial. J Clin Oncol 2006; 24: 4976–82. 2. Nordlinger B, Sorbye H, Collette L, et al. Final results of the EORTC Intergroup randomized phase III study 40983 [EPOC] evaluating the benefit of peri-operative FOLFOX4 chemotherapy for patients with potentially resectable colorectal cancer liver metastases. J Clin Oncol 2007; 25 (18 Suppl): 2s. 3. Bokemeyer C, Bondarenko I, Hartmann JT, et al. KRAS status and efficacy offirst-line treatment of patients with metastatic colorectal cancer (mCRC) with FOLFOX with or without cetuximab: The OPUS experience. J Clin Oncol 2008; 26 (Suppl): abstr 4000. 4. Van Cutsem E, Lang I, Dhaens G, et al. KRAS status and efficacy in the first-line treatment of patients with metastatic colorectal cancer (mCRC) treated with FOLFIRI with or without cetuximab: The CRYSTAL experience. Clin Oncol 2008; 26 (Suppl): abstr 2. 5. Bismuth H, Adam R, Levi F, et al. Resection of non- resectable liver metastases from colorectal cancer after neoadjuvant chemotherapy. Ann Surg 1996; 224: 509–20. 6. Adam R, Delvart V, Pascal G, et al. Rescue surgery for unresectable colorectal liver metastases down-staged by chemotherapy: A model to predict long-term survival. Ann Surg 2004; 240: 644–57. 7. Falcone A, Ricci S, Brunetti I, et al. Phase III Trial of Infusional Fluorouracil, Leucovorin, Oxaliplatin, and Irinotecan (FOLFOXXIRI) Compared With Infusional Fluorouracil, Leucovorin, and Irinotecan (FOLFIRI) As First-Line Treatment корпоративная информация 176 о н к о Л о Г и я • т. 1 2 • № 2 • 2 0 1 0 for Metastatic Colorectal Cancer: The Gruppo Oncologico Nord Ovest. J Clin Oncol 2007; 25 (13): 1670–6. 8. Abad A, Anton A, Massuti B, et al. Resectability of liver metastases (LM) in patients with advanced colorectal cancer (ACRC) after treatment with the combination of oxaliplatin (OXA), irinotecan (IRI) and 5FU. Final results of a phase II study. J Clin Oncol 2005 ASCO Ann Meet Proceedings 2005; 23 (16S): abstr 3618. 9. Bouganim N, Kavan P, Eid M, et al. Perioperative chemotherapy with bevacizumab (BV) for liver metastases (LM) in colorectal cancer (CRC): McGill University pilot study. J Clin Oncol 2009; 27 (Suppl): abstr e1 5027. 10. Benoist S, Brouquet A, Penna C, et al. Complete response of colorectal liver metastases after chemotherapy: Does it mean cure? J Clin Oncol 2006; 24: 3939–4511. 11. Labianca R, Floriani I, Cortesi E, et al. Italian Group for the Study of Digestive Tract Can. Alternating versus continuous «FOLFIRI» in advanced colorectal cancer (ACC): A randomized «GISCAD» trial. J Clin Oncol 2006; 24 (18 Suppl): 3505. 12. Maindrault-Goebel F, Lledo G, Chibaudel B, et al. Final results of OPTIMOX2, a large randomized phase II study of maintenance therapy or chemotherapy-free intervals (CFI) after FOLFOX in patients with metastatic colorectal cancer (mCRC): A GERCOR study. J Clin Oncol 2007; 25 (18 Suppl): 4013. 13. Saltz L, Clarke S, Diaz-Rubio E, et al. Bevacizumab (Bev) in combination with XELOX or FOLFOX4: Updated efficacy results from XELOX-1/NO16966, a randomized phase III trial in first-line metastatic colorectal cancer. J Clin Oncol 2007 ASCO. Ann Meet Proceedings Part I 2007; 25 (18S Suppl): 4028 TACTICS MANAGEMENT OF PATIENT WITH METASTATIC COLORECTAL CANCER WITH ISOLATED HEPATIC METASTASIS A.A. Triapkin Summary. The clinical case of successful treatment of patient with 2 separated cancer metastasis of large bowel into hepar (S6) with FOLFOX-6 in combination with bevacizumab (9 courses) is described. The overall effect remain at moment of last observation over a patient (26 months after the end of treatment). Key Words: large bowel cancer, metastasis into hepar, FOLFOX-6, bevacizumab. Адрес для переписки: ООО «Рош Украина» 01030, Киев, ул. Богдана Хмельницкого, 19–21 Публикация подготовлена по материалам статьи А.А. Трякина «Тактика ведения больного метаста- тическим колоректальным раком с изолированны- ми метастазами в печени» («Современная онколо- гия», том 11/№ 3/2009), предоставленной пред- ставительством компании «Рош» в Украине.

Ähnliche Einträge