Конгресс Европейского общества кардиологов (Рим, 2016): результаты важнейших клинических исследований

Представлен отчет о всех шести научных сессиях Hot Line Конгресса Европейского общества кардиологов (Рим, 2016), посвященных новым подходам к лечению сердечной недостаточности; стратегиям профилактики осложнений при сердечно−сосудистых заболеваниях, дислипидемии; визуализирующим методам исследования...

Full description

Saved in:

Bibliographic Details
Date:	2016
Main Author:	Канорский, С.Г.
Format:	Article
Language:	Russian
Published:	Інститут проблем кріобіології і кріомедицини НАН України 2016
Series:	Международный медицинский журнал
Subjects:	Кардиология
Online Access:	http://dspace.nbuv.gov.ua/handle/123456789/125622
Tags:	Add Tag No Tags, Be the first to tag this record!
Journal Title:	Digital Library of Periodicals of National Academy of Sciences of Ukraine
Cite this:	Конгресс Европейского общества кардиологов (Рим, 2016): результаты важнейших клинических исследований / С.Г. Канорский // Международный медицинский журнал. — 2016. — Т. 22, № 4. — С. 5-12. — рос.

Institution

Digital Library of Periodicals of National Academy of Sciences of Ukraine

id	irk-123456789-125622
record_format	dspace
spelling	irk-123456789-1256222017-10-30T03:03:24Z Конгресс Европейского общества кардиологов (Рим, 2016): результаты важнейших клинических исследований Канорский, С.Г. Кардиология Представлен отчет о всех шести научных сессиях Hot Line Конгресса Европейского общества кардиологов (Рим, 2016), посвященных новым подходам к лечению сердечной недостаточности; стратегиям профилактики осложнений при сердечно−сосудистых заболеваниях, дислипидемии; визуализирующим методам исследования и стентированию при коронарной болезни сердца. Подано звіт про всі шість наукових сесій Hot Line Конгресу Європейського товариства кардіологів (Рим, 2016), присвячених новим підходам до лікування серцевої недостатності; стратегіям профілактики ускладнень при серцево−судинних захворюваннях, дисліпідемії; візуалізуючим методам дослідження та стентуванню коронарної хвороби серця. A report on all six scientific sessions of the Hot Line of the Congress of the European Society of Cardiology (Rome, 2016) on new approaches to treatment of heart failure; strategies for prevention of complications of cardiovascular disease, dyslipidemia; imaging studies and stenting in coronary heart disease is presented. 2016 Article Конгресс Европейского общества кардиологов (Рим, 2016): результаты важнейших клинических исследований / С.Г. Канорский // Международный медицинский журнал. — 2016. — Т. 22, № 4. — С. 5-12. — рос. 2308-5274 http://dspace.nbuv.gov.ua/handle/123456789/125622 616.12-07-08 ru Международный медицинский журнал Інститут проблем кріобіології і кріомедицини НАН України
institution	Digital Library of Periodicals of National Academy of Sciences of Ukraine
collection	DSpace DC
language	Russian
topic	Кардиология Кардиология
spellingShingle	Кардиология Кардиология Канорский, С.Г. Конгресс Европейского общества кардиологов (Рим, 2016): результаты важнейших клинических исследований Международный медицинский журнал
description	Представлен отчет о всех шести научных сессиях Hot Line Конгресса Европейского общества кардиологов (Рим, 2016), посвященных новым подходам к лечению сердечной недостаточности; стратегиям профилактики осложнений при сердечно−сосудистых заболеваниях, дислипидемии; визуализирующим методам исследования и стентированию при коронарной болезни сердца.
format	Article
author	Канорский, С.Г.
author_facet	Канорский, С.Г.
author_sort	Канорский, С.Г.
title	Конгресс Европейского общества кардиологов (Рим, 2016): результаты важнейших клинических исследований
title_short	Конгресс Европейского общества кардиологов (Рим, 2016): результаты важнейших клинических исследований
title_full	Конгресс Европейского общества кардиологов (Рим, 2016): результаты важнейших клинических исследований
title_fullStr	Конгресс Европейского общества кардиологов (Рим, 2016): результаты важнейших клинических исследований
title_full_unstemmed	Конгресс Европейского общества кардиологов (Рим, 2016): результаты важнейших клинических исследований
title_sort	конгресс европейского общества кардиологов (рим, 2016): результаты важнейших клинических исследований
publisher	Інститут проблем кріобіології і кріомедицини НАН України
publishDate	2016
topic_facet	Кардиология
url	http://dspace.nbuv.gov.ua/handle/123456789/125622
citation_txt	Конгресс Европейского общества кардиологов (Рим, 2016): результаты важнейших клинических исследований / С.Г. Канорский // Международный медицинский журнал. — 2016. — Т. 22, № 4. — С. 5-12. — рос.
series	Международный медицинский журнал
work_keys_str_mv	AT kanorskijsg kongressevropejskogoobŝestvakardiologovrim2016rezulʹtatyvažnejšihkliničeskihissledovanij
first_indexed	2025-07-09T03:30:47Z
last_indexed	2025-07-09T03:30:47Z
_version_	1837138549847097344
fulltext	5© C. Г. КанорсКий, 2016 МІЖНАРОДНИЙ МЕДИЧНИЙ ЖУРНАЛ, 2016, № 4 w w w .im j.k h. ua УДК 616.12-07-08 КОНГРЕСС ЕВРОПЕЙСКОГО ОБЩЕСТВА КАРДИОЛОГОВ (РИМ, 2016): РЕЗУЛЬТАТЫ ВАЖНЕЙШИХ КЛИНИЧЕСКИХ ИССЛЕДОВАНИЙ Проф. C. Г. КАНОРСКИЙ Кубанский государственный медицинский университет МЗ РФ, Краснодар, Российская Федерация Представлен отчет о всех шести научных сессиях Hot Line Конгресса Европейского общества кардиологов (Рим, 2016), посвященных новым подходам к лечению сердечной недостаточности; стратегиям профилактики осложнений при сердечно-сосудистых заболеваниях, дислипидемии; визуализирующим методам исследования и стентированию при коронарной болезни сердца. Ключевые слова: сердечно-сосудистые заболевания, клинические исследования, сессии Hot Line. Очередной ежегодный Конгресс Европейского общества кардиологов проходил с 27 по 31 августа 2016 г. в Риме (Италия). Разрушительное земле- трясение в Центральной Италии, произошедшее 24 августа 2016., не помешало проведению всех за- планированных мероприятий конгресса, в котором участвовали более 33 000 делегатов из 106 стран. Для публикации в European Heart Journal было отобрано 4594 тезиса научных докладов. Золотые медали за выдающиеся достижения были вручены двум известным кардиологам — профессорам Alan Cribier и Bernard Gersh. В 2016 г. Европейское общество кардиологов представило четыре новых текста клинических рекомендаций по диагностике и лечению острой и хронической сердечной недостаточности, про- филактике сердечно-сосудистых заболеваний в клинической практике, лечению дислипидемий, фибрилляции предсердий, а также консенсусный документ, посвященный сердечно-сосудистой то- ксичности при лечении рака. Полные тексты этих документов доступны на сайте http://www. escardio. org/Guidelines/Clinical-Practice-Guidelines. Наибольший интерес участников конгресса вы- звали результаты впервые представленных 28 спе- циально отобранных клинических исследований, которые традиционно докладывались на научных сессиях Hot Line. Сессия Hot Line I под общим названием «Heart failure and innovative approaches» проходила утром 28 августа. Прогностическая эффективность профилак- тического применения имплантируемого кардио- вертера-дефибриллятора (ИКД) убедительно до- казана только у пациентов с систолической хро- нической сердечной недостаточностью (ХСН) ишемического генеза. Благодаря совершенство- ванию фармакотерапии и широкому применению ресинхронизирующей терапии результаты лече- ния систолической ХСН в целом значительно улучшились, что требует переоценки роли ИКД в современных условиях. В исследовании DANISH 1116 больных с симптомами систолической ХСН (фракция выброса левого желудочка ≤ 35 %), не связанной с ишемической болезнью сердца (ИБС), после рандомизации в дополнение к обычному ле- чению получили (n = 556, основная группа) или не получали ИКД (n = 560, контрольная группа). В обеих группах у 58 % пациентов проводилась ресинхронизирующая терапия. При медиане пе- риода наблюдения 67,6 мес первичная конечная точка (смерть от любой причины) регистрирова- лась в 21,6 % случаев при использовании ИКД и в 23,4 % — при обычном лечении (относитель- ный риск (ОР) — 0,87 при 95 % доверительном ин- тервале (ДИ) от 0,68 до 1,12; р = 0,28), внезапная сердечная смерть — у 4,3 и 8,2 % (ОР — 0,50 при 95 % ДИ от 0,31 до 0,82; р = 0,005), инфекцион- ные осложнения, обусловленные имплантацией ИКД,— у 4,9 и 3,6 % (р = 0,29) больных соответ- ственно. По данным анализа в подгруппах ИКД уменьшал общую смертность только у пациентов в возрасте до 68 лет (ОР — 0,64 при 95 % ДИ от 0,46 до 0,91; р = 0,01). При систолической ХСН неишемического генеза ИКД эффективно пред- упреждает внезапную сердечную смерть, но у па- циентов с высоким риском невнезапной смерти не уменьшает показатель общей летальности, что требует учета возраста и сопутствующих заболе- ваний при решении вопроса о применении ИКД. В исследовании REM-HF участвовали 1650 па- циентов с ХСН и имплантированным электронным устройством для проведения ресинхронизирующей терапии, подобным устройством с функцией дефи- бриллятора или ИКД. Больных рандомизировали для удаленного мониторинга (n = 824) либо обыч- ного лечения (n = 826). Дистанционный монито- ринг обеспечивал еженедельную передачу лечаще- му врачу информации о пациенте (грудной импе- данс, аритмии сердца, вариабельность сердечного ритма и др.), на основе которой могли изменяться его лекарственная терапия, образ жизни, частота КАРДІОЛОГІЯ 6 КАРДІОЛОГІя w w w .im j.k h. ua дополнительных визитов в клинику или посеще- ний врача на дому, госпитализаций для оказания неотложной помощи. Обычное лечение предпо- лагало удаленный мониторинг каждые 3–6 мес в дополнение к стандартной терапии ХСН. При среднем периоде наблюдения 2,8 года первичная конечная точка (смерть от любой причины или незапланированная госпитализация по поводу сер- дечно-сосудистого заболевания) регистрировалась с частотой 42,4 % случаев в группе еженедельно- го удаленного мониторинга и 40,8 % — в группе обычного лечения (ОР — 1,01 при 95 % ДИ от 0,87 до 1,18; р = 0,87) с тенденцией к снижению общей смертности (ОР — 0,83 при 95 % ДИ от 0,66 до 1,05; р = 0,42). Удаленный мониторинг может оказаться полезным для оценки работы имплантированных устройств, но еженедельный подробный анализ состояния больных с ХСН не улучшает их прогноз. Все участники исследования MORE-CARE страдали тяжелой систолической ХСН и имели расширенный комплекс QRS, в связи с чем по- лучали имплантируемое устройство для прове- дения ресинхронизирующей терапии с функцией дефибриллятора. Через 8 нед после имплантации аппарата пациентов рандомизировали для про- ведения дистанционного мониторинга и визитов в клинику (n = 437) или только клинических ви- зитов (n = 428). При медиане периода наблюдения 24 мес первичная комбинированная конечная точка (смерть, госпитализация из-за сердечно-сосудистой причины или обусловленная устройством) реги- стрировалась с равной частотой в группах дис- танционного мониторинга и обычного контроля (ОР — 1,02 при 95 % ДИ от 0,80 до 1,30; р = 0,89). Однако в группе дистанционного мониторинга достигалась экономия ресурсов здравоохране- ния — уменьшение числа плановых/экстренных госпитализаций и клинических визитов на 38 % (р < 0,001), главным образом благодаря значи- тельному (на 41 %) снижению частоты посещений клиники, без ущерба для безопасности больных. У 271 больного с систолической ХСН, уча- ствовавшего в исследовании CHART-1, выпол- нялись эндомиокардиальные инъекции аутоло- гичных стволовых клеток костного мозга с целью репарации сердца (n = 120) или имитация этой процедуры (n = 151). Через 39 нед все компонен- ты первичной конечной точки (смерть от любой причины, утяжеление ХСН, общий балл Minnesota Living with Heart Failure Questionnaire, расстояние в тесте с 6-минутной ходьбой, конечный систоли- ческий объем левого желудочка и фракция выброса левого желудочка) имели тенденцию к улучше- нию, но даже при их суммировании различие не достигало статистической значимости (ОР — 0,54 при 95 % ДИ от 0,47 до 0,61; р = 0,27). Между тем в группе активной терапии отмечалось снижение частоты внезапной сердечной смерти/успешной реанимации (ОР — 0,16; р = 0,04). Дополнитель- ный анализ показал достоверное снижение частоты первичной конечной точки (р = 0,015) при терапии стволовыми клетками у больных с исходным ко- нечным диастолическим объемом левого желудоч- ка 200–370 мл (60 % участников проекта) и полу- чивших менее 19 инъекций в миокард (р = 0,034), что следует учитывать при проведении будущих исследований. В исследовании, представленном J. Butler, ис- пользовались мезенхимальные стволовые клетки, взятые у здоровых добровольцев, которые выра- щивались в условиях хронической гипоксии, что должно было улучшать их иммуномодулирующие свойства. Авторы работы предполагали возмож- ность противовоспалительного действия стволовых клеток, которое может реализоваться без внутри- сердечной их доставки. После рандомизации 20 па- циентов с неишемической систолической ХСН получали одну внутривенную инъекцию 1,5 млн стволовых клеток (n = 10) или плацебо (n = 12). Через 90 дн после введения стволовых клеток не отмечалось существенных различий частоты го- спитализации и неблагоприятных исходов между двумя группами. Клеточная терапия, по сравнению с плацебо, обеспечивала статистически значимое увеличение дистанции в тесте с 6-минутной ходь- бой (р = 0,02) и улучшение общего клинического статуса в баллах Kansas City Cardiomyopathy Questionnaire (р = 0,02) в сочетании с тенденцией к уменьшению объемов левого желудочка. Сессия Hot Line II под общим названи- ем «Preventive strategies 1» состоялась вечером 28 августа. В проекте NIPPON приняли участие 3775 па- циентов со стабильной ИБС или инфарктом миокарда, перенесших чрескожное коронарное вмешательство (ЧКВ) с имплантацией стентов с лекарственным покрытием и биорассасываемым полимером. После вмешательства двойная анти- тромбоцитарная терапия проводилась в течение 18 (n = 1391) или 6 мес (n = 1381) c регистраци- ей неблагоприятных клинических и церебральных событий (смерть от любой причины, инфаркт миокарда с или без зубца Q, цереброваскуляр- ные осложнения, большое кровотечение), частота которых составляла 1,45 против 1,92 % (р = 0,37) соответственно. При раздельной оценке также не отмечалось достоверных различий в частоте смертельных исходов (р = 0,48) и больших кро- вотечений (р = 0,54) в группах с различной про- должительностью двойной антитромбоцитарной терапии. По мнению авторов работы, применение новых моделей стентов с лекарственным покрыти- ем способно уменьшать риск тромбообразования и сокращать необходимую продолжительность двойной антитромбоцитарной терапии, позволяя одновременно свести к минимуму частоту тромбо- за стента и геморрагических осложнений. Контроль функции тромбоцитов позволяет индивидуализировать антитромбоцитарную тера- пию для улучшения соотношения ее риска и поль- зы. В исследовании ANTARCTIC участвовали 7 КАРДІОЛОГІя w w w .im j.k h. ua 877 пациентов в возрасте 75 лет и старше, которым проводили экстренное ЧКВ при остром коронар- ном синдроме (ОКС). Всем больным назначали прасугрел в дозе 5 мг/сут, и после рандомизации 442 пациента продолжали такую терапию, тогда как у 435 больных она могла изменяться с уче- том мониторинга реактивности тромбоцитов через 14 дн после рандомизации и через 14 дн после первой корректировки лечения. В группе мони- торинга пациенты с реактивностью тромбоцитов в пределах целевых уровней продолжали прием прасугрела по 5 мг/сут, при высокой реактивности тромбоцитов его доза увеличивалась до 10 мг/сут, а при низкой реактивности больных переводи- ли на клопидогрел в дозе 75 мг/сут. Первичной конечной точкой была комбинация сердечно-со- судистой смерти, инфаркта миокарда, инсульта, тромбоза стента, неотложной реваскуляризации и геморрагического осложнения типа 2, 3 или 5 по определению Bleeding Academic Research Consortium. В течение 12 мес наблюдения пере- численные осложнения наблюдались у 27,6 % паци- ентов в группе мониторинга и у 27,8 % — в группе стандартного лечения (ОР — 1,003 при 95 % ДИ от 0,78 до 1,29; р = 0,98), не различалась и часто- та кровотечений (ОР — 1,04; р = 0,77). Контроль функции тромбоцитов с коррекцией антитромбо- цитарной терапии не улучшает клинические ис- ходы у пациентов старческого возраста, подвер- гавшихся ЧКВ при ОКС. Обструктивное апноэ сна, которым страдает 40–60 % пациентов с сердечно-сосудистыми забо- леваниями, связано с повышенным риском сосу- дистых осложнений. Возможность снижения этого риска с помощью создания постоянного положи- тельного давления в дыхательных путях (CPAP- терапия) еще не доказана. В рандомизированном исследовании SAVE 2717 пациентов с умерен- ным/тяжелым обструктивным апноэ сна, но без выраженной дневной сонливости и с ИБС или це- реброваскулярной патологией получали обычное лечение совместно с CPAP-терапией (n = 1346) или без нее (n = 1341). В группе CPAP-терапии средняя ее продолжительность в сутки составля- ла только 3,3 ч, но средний индекс апноэ-гипоп- ноэ уменьшался с 29,0 до 3,7 событий в час. При среднем периоде наблюдения первичная комби- нированная конечная точка (смерть от сердечно- сосудистых причин, инфаркт миокарда, инсульт, госпитализация по поводу нестабильной стенокар- дии, сердечной недостаточности или транзиторной ишемической атаки) отмечалась у 17,0 % больных в группе CPAP-терапии и 15,4 % — в группе обыч- ного лечения (ОР — 1,10 при 95 % ДИ от 0,91 до 1,32; р = 0,34). Не выявлялось существенного влияния CPAP-терапии на какое-либо отдельное осложнение в составе первичной конечной точки. При этом CPAP-терапия значительно уменьшала храп, сонливость в дневное время, число дней временной нетрудоспособности, риск развития депрессии, улучшала качество жизни пациентов. Согласно результатам данного исследования CPAP-терапия не предупреждает сердечно-сосуди- стые осложнения у пациентов с умеренным/тяже- лым обструктивным апноэ сна и диагностирован- ным сердечно-сосудистым заболеванием. Гипотеза о возможности ограничения разме- ра инфаркта миокарда с помощью комбинации N-ацетилцистеина и нитроглицерина оценивалась в пилотном рандомизированном исследовании NACIAM у 112 пациентов с инфарктом миокарда с подъемами сегмента ST. Все больные, кроме экстренного ЧКВ и низкой дозы нитроглицерина (2,5 мкг/мин), получали внутривенно высокую дозу N-ацетилцистеина (20 мг/мин за 1 час, затем инфузия со скоростью 10 мг/мин в течение 47 ч) или плацебо. Размер инфаркта миокарда (первич- ная конечная точка) определяли, проводя магни- торезонансную томографию (МРТ) на 5-й день и через 3 мес, которая показала его уменьшение у пациентов, получавших N-ацетилцистеин, на 33 и 50 % соответственно по сравнению с плацебо (р = 0,02). N-ацетилцистеин в два раза увеличи- вал зону спасенного миокарда (60 против 27 %; p < 0,001), но имелась лишь тенденция к сни- жению уровня креатинкиназы в крови (p = 0,08) и не отмечалось улучшения функции левого же- лудочка. Частота случаев гипотонии, кровотече- ния и индуцированной контрастом нефропатии не различалась в сравниваемых группах. В тече- ние двух лет наблюдения у больных, получавших N-ацетилцистеин, отмечалось меньше повторных госпитализаций из-за кардиальных причин и смер- тельных исходов (2 случая против 16; p < 0,01). Полученные результаты требуют подтверждения в крупном рандомизированном проекте с оценкой клинических исходов. Сессия Hot Line III под общим названи- ем «Prevention and lipids» проводилась утром 29 августа. После ОКС рекомендуется высокоинтенсивная терапия статинами. Предполагалось, что добавле- ние к лечению эзетимиба способно дополнительно улучшать прогноз таких пациентов. В исследова- нии HIJ-PROPER больным с ОКС после рандо- мизации проводили липидснижающую терапию питавастатином в дозе 2 мг/сут (n = 857) или его комбинацией с эзетимибом (n = 864), поддер- живая уровень липопротеинов низкой плотности (ЛПНП) в диапазоне 90–100 мг/дл или менее 70 мг/дл соответственно. Через в среднем 3,9 года наблюдения события первичной комбинирован- ной конечной точки (смерть от любой причины, нефатальные инфаркт миокарда или инсульт, нестабильная стенокардия, реваскуляризация из-за ишемии) возникали с сопоставимой часто- той — у 36,9 и 32,8 % пациентов (ОР — 0,89 при 95 % ДИ от 0,76 до 1,04; р = 0,152), общая смерт- ность составляла 7,0 и 4,9 % (р = 0,075), а сум- марное количество случаев сердечно-сосудистой смерти, инфаркта миокарда или инсульта — 6,1 и 5,9 % (р = 0,921) в группе питавастатина и его 8 КАРДІОЛОГІя w w w .im j.k h. ua комбинации с эзетимибом соответственно. Между тем в подгруппе больных с уровнем маркера аб- сорбции холестерина — ситостерола 2,2 мкг/мл и более частота первичной конечной точки досто- верно снижалась (ОР — 0,71 при 95 % ДИ от 0,56 до 0,91; р = 0,006). Не отмечалось существенных различий частоты развития миопатии (р = 0,99), рабдомиолиза (р = 0,57) и рака (р = 0,27) между группами моно- и комбинированной липидсни- жающей терапии. В рандомизированное исследование OPTI- CARE включили 914 пациентов, перенесших ОКС, и в более чем 90 % случаев — реваскуляризацию миокарда. Кардиологическую реабилитацию на- чинали через 6 нед и проводили в виде трех ва- риантов: 1) стандартно (групповое консультирова- ние по коррекции образа жизни 2 раза в неделю в течение 3 мес, всего 90 мин) (n = 306); 2) стан- дартно + 3 очных консультации по физической активности в течение 9 мес (n = 309); 3) стан- дартно + 5–6 сеансов телефонного консультиро- вания по образу жизни в течение 9 мес (n = 299). Стандартную программу завершили в среднем 83 % пациентов в каждой из трех групп, но только 61 % больных полностью выполнили очные и 57 % телефонные консультации. В результате первич- ная конечная точка (риск смерти по SCORE) че- рез 18 мес существенно не различалась при трех способах реабилитации. Обе более интенсивные программы реабилитации приводили к снижению доли курящих (p < 0,05) и уменьшению уровня общего холестерина в крови (р < 0,001), но не изменяли средние показатели артериального дав- ления, окружности талии. У больных, прошедших расширенную очную программу реабилитации, снижался уровень тревоги, улучшалось качество жизни, увеличивалось количество пройденных шагов в день по сравнению с группой стандарт- ной реабилитации. Обе более интенсивные про- граммы реабилитации, вероятно, из-за низкой приверженности больных не улучшали клиниче- ские исходы (смерть, повторная госпитализация с ОКС, повторная реваскуляризация миокарда). Предыдущие исследования показали, что люди с идеальным профилем факторов риска имеют очень низкий риск сердечно-сосудистых забо- леваний, но причинно-следственные связи при сочетании низких уровней ЛПНП и систоличе- ского артериального давления (САД) оставались неизвестными. B. A. Ference et al. использовали данные о сердечно-сосудистых факторах риска от 102 773 субъектов из 14 проспективных когортных проектов или исследований «случай — контроль». Уровни ЛПНП и САД были использованы в ка- честве инструментов для «естественной» 2×2-фак- торной рандомизации в четыре группы. В течение наблюдения до 32 лет отмечалось 14 368 больших сосудистых событий, включенных в первичную ко- нечную точку (смерть от ИБС, инфаркт миокарда, инсульт или реваскуляризация). По сравнению с группой без снижения ЛПНП и САД субъекты в группе с наименьшим уровнем ЛПНП имели на 54,2 % более низкий риск первичной конечной точки (OР — 0,454); люди в группе с наиболее низким уровнем САД — на 44,7 % более низкий риск (ОР — 0,553), а субъекты группы с сочетани- ем наиболее низких уровней ЛПНП и САД имели на 86,1 % более низкий риск больших сосудистых событий (ОР — 0,139). Результаты исследования показали, что многолетнее одновременное сниже- ние уровня ЛПНП на 1 ммоль/л и САД на 10 мм рт. ст. способно уменьшать риск сердечно-сосуди- стых осложнений почти на 90 %. Для гетерозиготной семейной дислипиде- мии характерны выраженное повышение уровня ЛПНП, недостаточная эффективность статинов и раннее развитие ИБС. Аферез позволяет времен- но снижать уровень ЛПНП в крови на 50–75 %, но через 1–2 нед требуется повторение процедуры. В исследовании ODYSSEY ESCAPE у 62 паци- ентов с гетерозиготной семейной дислипидемией оценивали влияние ингибитора PCSK9 — алироку- маба в дозе 150 мг 1 раз в 2 нед подкожно (n = 41) по сравнению с плацебо (n = 21) на частоту стан- дартных процедур афереза. Первые 6 нед часто- та афереза оставалась привычной для больного, а с 7-й по 18-ю неделю зависела от уровня ЛПНП у пациента (процедуру не проводили при показа- теле на ≥ 30 % ниже имевшегося перед включени- ем в исследование). Первичной конечной точкой была частота афереза с 7-й по 18-ю неделю, стан- дартизированная к числу планируемых процедур. На 6-й неделе в группе алирокумаба до афереза уровень ЛПНП снижался на 53,7 % и практически не изменялся в группе плацебо (+1,6 %; р < 0,0001). В связи с этим больные, получавшие алирокумаб, избежали 75 % запланированных процедур афере- за по сравнению с примененем плацебо, причем 63,4 % пациентов аферез вообще не потребовался, а у 92,7 % частота процедур снижалась минимум наполовину. Алирокумаб был в целом безопасен и хорошо переносился. Рефрактерная стенокардия, сохраняющаяся, несмотря на оптимальное медикаментозное лече- ние и реваскуляризацию миокарда, ассоциируется с повышенным уровнем в крови липопротеина (а), плохо корригируемого фармакотерапией, но снижающегося с помощью афереза. У 20 больных с рефрактерной стенокардией и уровнем липопро- теина (а) выше 500 мг/л T. Z. Khan et al. после рандомизации еженедельно проводили аферез (n = 10) или его имитацию (n = 10) в течение 3 мес. Первичная конечная точка исследования — резерв кровоснабжения миокарда, представлявший собой отношение кровотока при стрессе и в покое через 3 мес афереза липопротеинов, по сравне- нию с исходным уровнем по данным МРТ. Резерв кровоснабжения миокарда увеличивался в группе афереза (с 1,45 до 1,93; р < 0,001), но не в груп- пе его имитации. Кроме того, аферез, в отличие от его имитации, повышал толерантность боль- ных к физической нагрузке согласно результатам 9 КАРДІОЛОГІя w w w .im j.k h. ua теста с 6-минутной ходьбой, уменьшал симптомы стенокардии и объем бляшек в сонных артериях, улучшал качество жизни по данным Seattle Angina Questionnaire. Сессия Hot Line IV под общим названием «Coronary artery disease and imaging» проходила вечером 29 августа. Около 2/3 пациентов, подвергающихся ко- ронарной ангиографии, не имеют обструктивной коронарной болезни сердца. Компьютерная томо- графия (КТ) коронарных артерий — неинвазивное исследование, позволяющее исключать коронар- ную болезнь сердца, но ее эффективность не была установлена. В исследовании CONSERVE 1503 стабильных пациентов с показаниями для плано- вой коронарной ангиографии рандомизировали для проведения рутинной или избирательной ангио- графии на основании результатов КТ. В группах рутинной и избирательной коронарной ангиогра- фии обструктивная коронарная болезнь сердца выявлялась у 21,0 и 25,0 % (р = 0,10) пациентов, отсутствие стеноза хотя бы одной коронарной артерии — у 79,0 и 75,0 % (р = 0,12) обследован- ных соответственно. В течение 12 мес наблюде- ния события, отнесенные к первичной конечной точке (смерть, нефатальный инфаркт миокарда, нестабильная стенокардия, инсульт, реваскуляри- зация или госпитализация по сердечно-сосудистой причине), отмечались у 4,6 % больных в обеих группах (р = 0,99) без существенных различий при сравнении частоты каждого из осложнений. В группе избирательной коронарной ангиографии частота ее проведения снижалась на 78,0 %, рева- скуляризации — на 41,0 % (p < 0,001), а затраты на лечение уменьшались на 50,0 % (p < 0,001) без ухудшения исходов. DOCTORS — первое рандомизированное ис- следование, в котором оценивалось значение опти- ческой когерентной томографии (ОКТ) в оптими- зации результатов ЧКВ у 240 больных с ОКС без подъемов сегмента ST. Сопоставлялись данные ЧКВ с ОКТ до и после нее (группа ОКТ), а также ЧКВ по результатам обычной коронарной ангио- графии (группа ангиографии). Первичная конечная точка — функциональный результат ЧКВ (сред- ний фракционный резерв кровотока в артерии) оказался лучше в группе ОКТ (0,94±0,04 против 0,92±0,05; р = 0,005) и значение этого показателя больше 0,90 также достигалось существенно чаще (82,5 против 64,2 % случаев), чем в группе ангио- графии. Не наблюдалось достоверных различий частоты инфаркта миокарда типа 4a (33,0 против 40,0 %; р = 0,28) при идентичной частоте ослож- нений ЧКВ (5,8 %) и обусловленной контрастом нефропатии (1,6 %) в группах ОКТ и ангиографии. После ЧКВ ОКТ показала неполное раскрытие стента у 42,0 % пациентов, неполное прилегание стента — у 32,0 %; неполное покрытие поражения в 20,0 % случаев и диссекцию края в 37,5 %. Это повлекло за собой более частое применение допол- нительной дилатации стента в группе ОКТ (43,0 против 12,5 % в группе ангиографии; p < 0,0001) и обеспечивало меньший остаточный стеноз (7,0±4,3 против 8,7±6,3 %; р = 0,01). У больных с ОКС без подъемов сегмента ST ЧКВ под кон- тролем ОКТ улучшает фракционный резерв кро- вотока в артерии без увеличения частоты ослож- нений процедуры или острого повреждения почек. У пациентов с подозрением на ИБС инва- зивная ангиография выполняется неоправданно часто. В исследовании CE-MARC 2 участвовали 1202 пациента с клинической вероятностью ИБС 49,5±23,8 %, которых после рандомизации обсле- довали в соответствии со стандартом, принятым в Великобритании (n = 240), с использованием МРТ (n = 481) или перфузионной сцинтигра- фии миокарда (ПСМ) с помощью однофотонной эмиссионной компьютерной томографии (n = 481). Первичная конечная точка включала признаки отсутствия необходимости коронарографии (нор- мальный фракционный резерв кровотока (более 0,80) или отсутствие стеноза ≥ 70 % по данным количественной коронарографии в одном просмо- тре или ≥ 50 % в двух ортогональных просмотрах всех коронарных артерий диаметром ≥ 2,5 мм). При медиане наблюдения 15,8 мес частота про- ведения коронарографии составляла 42,5; 17,7 и 16,2 %, причем ненужной ангиографии — 28,8 %, 7,5 % (р < 0,001) и 7,1 %, а частота больших сер- дечно-сосудистых осложнений — 1,7; 2,5 и 2,5 % в группах стандартного ведения, МРТ и ПСМ соответственно. У больных с подозрением на ИБС использование МРТ-диагностики снижает вероятность ненужной ангиографии в течение 12 мес по сравнению со стандартным ведением без существенных различий между применением МРТ и ПСМ, а также без ухудшения клиниче- ских исходов. В исследовании PACIFIC определяли предпо- чтительный способ неинвазивной оценки перфузии миокарда и тяжести коронарных стенозов. Перво- начально 208 пациентов с подозрением на ИБС подвергались инвазивной коронарографии с опре- делением фракционного резерва кровотока, что выявляло гемодинамически значимые коронарные стенозы у 44,2 % больных. Затем у обследованных сопоставлялись данные позитронно-эмиссионной томографии (ПЭТ), однофотонной эмиссион- ной компьютерной томографии (ОЭКТ), коро- нарной компьютерной томографии (ККT) и для объединения функциональных и анатомических данных их комбинации (ПЭТ и ККТ или ОЭКТ и ККТ). Сравнение результатов неинвазивных исследований и инвазивной коронарографии показало, что ПЭТ значительно точнее (85 %) в диагностике коронарной ишемии по сравнению с ККТ (74 %, р < 0,01) и ОЭКТ (77 %, р < 0,01). Чувствительность неинвазивных методов диагно- стики ПЭТ, ККТ и ОЭКТ составляла 87, 90 и 57 %, а специфичность — 60, 94 и 84 % соответственно. Диагностическая точность не повышалась при комбинировании ККТ с ОЭКТ или ПЭТ. 10 КАРДІОЛОГІя w w w .im j.k h. ua В исследовании AMERICA устанавливалась польза систематического выявления атероскле- ротического поражения различных сосудистых бассейнов и агрессивной вторичной профилактики (упреждающая стратегия) по сравнению со стан- дартным ведением пациентов. В группе упрежда- ющей стратегии (n = 263), в отличие от группы стандартного ведения (n = 258), каждые 6 мес проводились инструментальные исследования артерий (допплерультрасонография, КТ, МРТ), биохимический анализ крови для раннего выяв- ления выраженных многососудистых поражений артерий и максимально интенсивной кардиовазо- протективной фармакотерапии, немедикаментоз- ных мероприятий. Через два года частота событий первичной конечной точки (смерть, ишемическое осложнение с госпитализацией, доказательство снижения функции органа — острая сердечная недостаточность, новая когнитивная дисфунк- ция, ухудшение функции почек, новая аритмия сердца, злокачественная артериальная гипертен- зия) составляла 47,4 против 46,9 % (ОР — 1,03 при 95 % ДИ от 0,80 до 1,34) в группах упреждающей стратегии и стандартного ведения. Достоверно не различались также сумма смертельного исхода, инфаркта миокарда, инсульта и любой реваску- ляризации (ОР — 0,94 при 95 % ДИ от 0,58 до 1,50), общая смертность (ОР — 0,78; р = 0,37), частота развития дисфункции органа (ОР — 0,97; р = 0,91), большого кровотечения (р = 0,73) и го- спитализации (р = 0,11) в группах упреждающей стратегии и обычного ведения соответственно. Ав- торы работы объяснили отсутствие преимущества упреждающей стратегии проведением оптимальной терапии в обеих группах. Сессия Hot Line V под общим названием «Coronary artery disease and stenting» состоялась утром 30 августа. Согласно действующим рекомендациям по реваскуляризации миокарда стенты с лекарствен- ным покрытием предпочтительнее голометалли- ческих, хотя доказательств их прогностического преимущества еще недостаточно. В исследова- нии NORSTENT пациентов со стабильной ИБС (n = 2636) или ОКС (n = 6377) рандомизирова- ли для ЧКВ с имплантацией современных стен- тов, покрытых эверолимусом или зотаролиму- сом (n = 4504), или непокрытых металлических стентов (n = 4509). В среднем через шесть лет наблюдения первичная комбинированная конеч- ная точка (смерть от любой причины и нефаталь- ный спонтанный инфаркт миокарда) отмечалась с частотой 16,6 % у больных со стентами с ле- карственным покрытием и 17,1 % — с голометал- лическими стентами (ОР — 0,98 при 95 % ДИ от 0,88 до 1,09; р = 0,66) без существенных различий между группами в частоте компонентов первич- ной конечной точки. При этом после имплантации стентов с лекарственным покрытием существенно ниже оказалась частота повторной реваскуляри- зации (ОР — 0,76 при 95 % ДИ от 0,69 до 0,85; р < 0,001) и определенного тромбоза стента (0,8 и 1,2 % соответственно; р = 0,0498). Seattle Angina Questionnaire не выявлял различий физическо- го ограничения, частоты стенокардии и качества жизни в сопоставлявшихся группах. Крупнейшее в истории рандомизированное исследование со- временных стентов с лекарственным покрытием показало, что по сравнению с голометаллическими стентами они не снижают риск смерти от любой причины и нефатального спонтанного инфаркта миокарда, но уменьшают частоту повторной ре- васкуляризации и тромбоза стента. Использование венозных шунтов часто со- провождается рестенозом и быстрым поражени- ем имплантированных сосудов атеросклерозом. Ответ на вопрос о предпочтительном типе стента для несостоятельных венозных шунтов могло дать исследование BASKET-SAVAGE. После рандоми- зации больные получали стенты с лекарственным покрытием Taxus Liberte (n = 84) или голометал- лические стенты (n = 89). Первичная комбиниро- ванная конечная точка (кардиальная смерть, не- фатальный инфаркт миокарда, реваскуляризация целевого сосуда) реже регистрировалась в группе, где использовались стенты с лекарственным по- крытием,— 2,3 против 17,9 % (р < 0,001) через год и 12,4 против 29,8 % случаев (р = 0,0012) че- рез три года по сравнению с группой применения голометаллических стентов соответственно. Отме- чавшееся преимущество обеспечивалось четырех- кратным снижением частоты реваскуляризаций целевого сосуда после имплантации обработанных стентов (4,5 против 19,1 %; р < 0,001), тогда как достоверных различий риска смерти (4,5 против 3,6 %, p = 0,95) или нефатального инфаркта не на- блюдалось (6,7 против 15,5 %; р = 0,081). В исследовании PRAGUE-18 сравнивали эф- фективность и безопасность прасугрела и тика- грелора у больных с инфарктом миокарда с подъ- емами или без подъемов сегмента ST, подверга- вшихся первичному ЧКВ. После рандомизации пациенты применяли прасугрел в дозе 60 мг, за- тем 10 мг/сут (5 мг у больных старше 75 лет или при массе тела менее 60 кг) (n = 634) или тика- грелор в дозе 180 мг, затем 90 мг 2 раза в сутки (n = 596). В течение недели первичная конечная точка (смерть, рецидив инфаркта миокарда, сроч- ная реваскуляризация целевой артерии, инсульт, большое кровотечение, требующее переливания крови или продления госпитализации на 7 дн) наблюдалась с равной частотой у получавших пра- сугрел или тикагрелор — 4,0 против 4,1 % случаев соответственно (ОР — при 95 % ДИ 0,98 от 0,55 до 1,73; р = 0,939). Не отмечалось существенных различий риска возникновения любого из ком- понентов первичной конечной точки. В течение 30 дн суммарное количество тяжелых сосуди- стых осложнений (сердечно-сосудистая смерть, нефатальный инфаркт миокарда или инсульт) в группах прасугрела и тикагрелора оказалось аналогичным — 2,7 и 2,5 % случаев (ОР 1,06 при 11 КАРДІОЛОГІя w w w .im j.k h. ua 95 % ДИ от 0,53 до 2,15; р = 0,864). Сопоставле- ние эффективности и безопасности прасугрела и тикагрелора у больных с инфарктом миокарда, подвергавшихся первичному ЧКВ, будет продол- жено на протяжении одного года. Наличие эрозии, а не разрыва атеросклероти- ческой бляшки при ОКС, вероятно, может учиты- ваться при выборе лечения пациентов. В проекте EROSION оценивалась гипотеза о возможности стабилизации бляшки при ее эрозии в период ОКС с помощью антитромботической терапии без имплантации стента. В неконтролируемом про- спективном исследовании у больных с инфарктом миокарда с подъемами сегмента ST (97 % случаев) и эрозией бляшек, диагностированной с помощью ОКТ, а также остаточным стенозом артерии менее 70 % по данным коронарной ангиографии прово- дилась антитромботическая терапия без стенти- рования. ОКТ повторяли через месяц на фоне терапии аспирином (100 мг/сут) и тикагрелором (90 мг 2 раза в день) для определения изменений объема тромба. Среди 405 больных с ОКС эро- зия анализируемой бляшки выявлялась в 25,4 % случаев. У 47 из 55 пациентов, прошедших ОКТ в динамике через месяц, объем тромба уменьшался более чем наполовину (первичная конечная точ- ка), в среднем с 3,7 до 0,2 мм3 (р < 0,001). При этом 34,0 % пациентов не имели видимого тром- ба. Для больных с ОКС, обусловленным эрозией бляшки, консервативное ведение, предполагающее антитромботическую терапию без стентирования, может быть одним из вариантов лечения. При ЧКВ в области бифуркационных пораже- ний коронарных артерий оптимальная методика стентирования оставалась предметом дискуссий. В исследовании BBK II у больных стабильной или нестабильной ИБС с бифуркационным по- ражением, требующим боковой ветви стента, сравнивали отдаленные результаты имплантации стентов с лекарственным покрытием по методике Culotte (n = 150) или Т-стентирования (n = 150). Через 9 мес после ЧКВ максимальный показа- тель стеноза в области бифуркационного пораже- ния по данным количественной коронарографии (первичная конечная точка) после стентирования по методике Culotte оказался меньше, чем после Т-стентирования (21,0±20 % против 27,0±25 %; р = 0,038), главным образом из-за различий сте- пени стенозирования боковой ветви (16±20 % против 22±25 %; р = 0,029); частота бинарного рестеноза — 6,5 против 17,0 % (р = 0,006); необ- ходимость повторной целевой реваскуляризации бифуркации в течение года — 6,0 против 12,0 % (р = 0,069) соответственно. Сумма отдаленных осложнений после ЧКВ (кардиальная смерть, ин- фаркт миокарда в области целевой артерии или повторная ее реваскуляризация) составляла 6,7 и 12,0 % (р = 0,11) в группе применения техники Culotte и T-стентирования соответственно. У боль- ных ИБС с бифуркационным поражением стен- тирование по методике Culotte ассоциируется со значительно более низкой частотой ангиографиче- ского рестеноза по сравнению с T-стентированием. Сессия Hot Line VI под общим названи- ем «Preventive strategies 2» проходила вечером 30 августа. В рандомизированном исследовании ENSURE- AF участвовали больные с неклапанной фибрилля- цией предсердий продолжительностью от 48 ч до 12 мес, которых готовили к электрической кар- диоверсии с помощью ингибитора Xa-фактора эдоксабана 60 мг/сут (30 мг в день при клирен- се креатинина 15–50 мл/мин, массе тела ≤ 60 кг или сопутствующем применении ингибиторов Р-гликопротеина) (n = 1095) или эноксапари- на/варфарина (n = 1104). При использовании чрес- пищеводной эхокардиографии проводили раннюю (в среднем через 2 дн), без нее — отсроченную кардиоверсию (в среднем через 23 дн). Первичная комбинированная конечная точка эффективности (инсульт, системная эмболия, инфаркт миокарда или сердечно-сосудистая смерть) отмечалась у 0,5 и 1,0 % (ОР 0,46 при 95 % ДИ от 0,12 до 1,43) больных, а первичная конечная точка безопасно- сти (большое или клинически значимое кровоте- чение в течение 30 дн) — у 1,5 и 1,0 % пациентов (ОР 1,48 при 95 % ДИ от 0,64 до 3,55) в группах эдоксабана и эноксапарина/варфарина соответ- ственно. Результаты не зависели от использования чреспищеводной эхокардиографии и предыдущего применения антикоагулянтов. Эдоксабан является эффективной и безопасной альтернативой стан- дартной терапии эноксапарином/варфарином для пациентов с неклапанной фибрилляцией предсер- дий, подвергающихся электрической кардиоверсии. Андексанет альфа, первый антидот ингиби- торов фактора Ха, применяли в исследовании ANNEXA-4 у 67 пациентов с большим кровотече- нием в период до 18 ч после введения ингибито- ра фактора Ха. Большинство кровотечений были желудочно-кишечными (49,0 %) или внутриче- репными (42,0 %). Около 2/3 пациентов страдали фибрилляцией предсердий, четверть перенесли ве- нозную тромбоэмболию. Исходное значение анти- Ха-фактор-активности составляло, по меньшей мере, 75 нг/мл (или ≥ 0,5 МЕ/мл у получавших эноксапарин). Внутривенный болюс андексанет альфа сопровождали 2-часовой инфузией этого препарата. После введения болюса андексанет альфа средняя анти-Ха-активность снижалась на 89,0 % (95 % ДИ от 58 до 94) по сравнению с исходной у больных, получавших ривароксабан (n = 26) и на 93 % (95 % ДИ от 87 до 94) у паци- ентов, принимавших апиксабан (n = 20) с под- держанием эффекта в течение 2-часовой инфу- зии. В течение 12 ч у 79,0 % больных достигался отличный и хороший гемостаз (81,0 % в группе ривароксабана и 75,0 % — апиксабана). В течение 30-дневного наблюдения без антикоагулянтной терапии тромботические осложнения происходи- ли у 18,0 % пациентов. Андексанет альфа в виде внутривенного болюса и последующей 2-часовой 12 КАРДІОЛОГІя w w w .im j.k h. ua инфузии купирует большое кровотечение, связан- ное с приемом ингибиторов фактора Ха. Правило HERDOO2, учитывающее факторы риска рецидива венозной тромбоэмболии (ВТЭ) (гиперпигментация/отек/покраснение нижней ко- нечности, уровень D-димера выше 250 нг/мл на фоне антикоагуляции, ожирение, возраст старше 65 лет), позволяет идентифицировать больных с низким (0–1 пункта) или высоким (2–4 пун- кта) риском. Среди 2779 участников исследования REVERSE II с первой неспровоцированной ВТЭ у 631 женщины отмечен низкий уровень риска по HERDOO2 и 591 из них получала антикоагу- лянтную терапию кратковременно, что сопрово- ждалось 3 случаями ВТЭ на 100 пациентов в год. У женщин с низким риском, продолжавших прием антикоагулянтов, ВТЭ не развивались в течение 12 мес наблюдения, но отмечалось 1,6 больших кровотечений на 100 пациентов в год. Из 2148 больных с высоким риском по HERDOO2 1802 продолжали прием антикоагулянтов и у них ча- стота рецидивов ВТЭ составляла 1,6 на 100 чело- век в год, тогда как у 323 пациентов, отменивших антикоагулянты, регистрировалось 8,1 рецидивов ВТЭ на 100 больных в год. По мнению авторов работы женщины с низким риском рецидива ВТЭ могут безопасно прекращать прием антикоагу- лянтов после завершения краткосрочного лече- ния. Однако это положение обосновано только для женщин с неспровоцированной ВТЭ, но не для мужчин. В исследовании YEARS у 3465 пациентов с по- дозрением на тромбоэмболию легочной артерии (ТЭЛА) оценивался модифицированный алгоритм диагностики. В соответствии с этим алгоритмом определение уровня D-димера обязательно для всех пациентов, после чего оцениваются клинические признаки тромбоза глубоких вен (1 балл), нали- чие кровохаркания (1 балл) и убежденность врача в наличии ТЭЛА (1 балл). При 0 баллов и уровне D-димера < 1000 нг/мл КТ не выполняется, а если уровень D-димера > 1000 нг/мл, то показана. При 1 балле и более, но уровне D-димера < 500 нг/мл ТЭЛА исключается и КТ не выполняется, но при показателе > 500 нг/мл пациент направляется на КТ. При использовании этого алгоритма симпто- матический венозный тромбоз в течение 90 дн наблюдения отмечался у 0,43 % пациентов с ис- ключенной по уровню D-димера ТЭЛА и у 0,85 % больных с исключенной по результатам КТ ТЭЛА. Авторы работы полагают, что отказ от проведения КТ у пациентов с низким риском ТЭЛА устранит ненужное воздействие радиации, контрастных ве- ществ и снизит затраты системы здравоохранения без ухудшения качества диагностики. Следующий Конгресс Европейского общества кардиологов планируется провести с 26 по 30 ав- густа 2017 года в Барселоне (Испания). КОНГРЕС ЄВРОПЕЙСЬКОГО ТОВАРИСТВА КАРДІОЛОГІВ (РИМ, 2016): РЕЗУЛЬТАТИ НАЙВАЖЛИВІШИХ КЛІНІЧНИХ ДОСЛІДЖЕНЬ C. Г. КАНОРСЬКИЙ Подано звіт про всі шість наукових сесій Hot Line Конгресу Європейського товариства кардіо- логів (Рим, 2016), присвячених новим підходам до лікування серцевої недостатності; стратегі- ям профілактики ускладнень при серцево-судинних захворюваннях, дисліпідемії; візуалізуючим методам дослідження та стентуванню коронарної хвороби серця. Ключові слова: серцево-судинні захворювання, клінічні дослідження, сесії Hot Line. CONGRESS OF THE EUROPEAN SOCIETY OF CARDIOLOGY (ROME, 2016): RESULTS OF THE MOST IMPORTANT CLINICAL TRIALS S. G. KANORSKII A report on all six scientific sessions of the Hot Line of the Congress of the European Society of Cardiology (Rome, 2016) on new approaches to treatment of heart failure; strategies for prevention of complications of cardiovascular disease, dyslipidemia; imaging studies and stenting in coronary heart disease is presented. Key words: cardiovascular diseases, clinical trials, Hot Line sessions. Поступила 26.09.2016

Конгресс Европейского общества кардиологов (Рим, 2016): результаты важнейших клинических исследований

Institution

Similar Items