Прогностическое значение маркеров повреждения миокарда в периоперационном периоде у больных с острым коронарным синдромом при аортокоронарном шунтировании

Прогностическое значение маркеров повреждения миокарда в периоперационном периоде у больных с острым коронарным синдромом при аортокоронарном шунтировании

Рассмотрено течение периоперационного периода у пациентов, которым проводилось аортокоронарное шунтирование при остром коронарном синдроме. Использование левосимендана, который повышает сократительную способность миокарда без увеличения его потребности в кислороде и снижает необходимую дозу β1-адрен...

Повний опис

Збережено в:
Бібліографічні деталі
Дата:2017
Автори: Тодуров, Б.М., Хартанович, М.В., Хижняк, А.А., Волкова, Ю.В.
Формат: Стаття
Мова:Russian
Опубліковано: Інститут проблем кріобіології і кріомедицини НАН України 2017
Назва видання:Международный медицинский журнал
Теми:
Анестезиология
Онлайн доступ:http://dspace.nbuv.gov.ua/handle/123456789/133153
Теги: Додати тег
Немає тегів, Будьте першим, хто поставить тег для цього запису!
Назва журналу:Digital Library of Periodicals of National Academy of Sciences of Ukraine
Цитувати:Прогностическое значение маркеров повреждения миокарда в периоперационном периоде у больных с острым коронарным синдромом при аортокоронарном шунтировании / Б.М. Тодуров, М.В. Хартанович, А.А. Хижняк, Ю.В. Волкова // Международный медицинский журнал. — 2017. — Т. 23, № 4. — С. 72-78. — Бібліогр.: 22 назв. — рос.

Репозитарії

Digital Library of Periodicals of National Academy of Sciences of Ukraine
id irk-123456789-133153
record_format dspace
spelling irk-123456789-1331532018-05-20T03:02:53Z Прогностическое значение маркеров повреждения миокарда в периоперационном периоде у больных с острым коронарным синдромом при аортокоронарном шунтировании Тодуров, Б.М. Хартанович, М.В. Хижняк, А.А. Волкова, Ю.В. Анестезиология Рассмотрено течение периоперационного периода у пациентов, которым проводилось аортокоронарное шунтирование при остром коронарном синдроме. Использование левосимендана, который повышает сократительную способность миокарда без увеличения его потребности в кислороде и снижает необходимую дозу β1-адреномиметиков, уменьшает вероятность утяжеления как исходного, так и постперфузионного ишемического повреждения миокарда. Розглянуто перебіг періопераційного періоду у пацієнтів, яким проводилося аортокоронарне шунтування при гострому коронарному синдромі. Використання левосимендану, який підвищує скорочувальну здатність міокарда без збільшення його потреби у кисні та знижує необхідну дозу β1-адреноміметиків, зменшує вірогідність більш тяжкого як початкового, так і постперфузійного ішемічного ушкодження міокарда. The perioperative period in patients with acute coronary syndrome who underwent coronary artery bypass grafting is discussed. The use of levosimendan, increasing myocardium contractility without increasing its oxygen demand and reducing the required dose of β1-adrenomimetics, reduces the probability of both the initial (more severe) and post-perfusion ischemic myocardial damage. 2017 Article Прогностическое значение маркеров повреждения миокарда в периоперационном периоде у больных с острым коронарным синдромом при аортокоронарном шунтировании / Б.М. Тодуров, М.В. Хартанович, А.А. Хижняк, Ю.В. Волкова // Международный медицинский журнал. — 2017. — Т. 23, № 4. — С. 72-78. — Бібліогр.: 22 назв. — рос. 2308-5274 http://dspace.nbuv.gov.ua/handle/123456789/133153 616.132.2-036.11-089.15/.168:616.127-07-085.225.2 ru Международный медицинский журнал Інститут проблем кріобіології і кріомедицини НАН України
institution Digital Library of Periodicals of National Academy of Sciences of Ukraine
collection DSpace DC
language Russian
topic Анестезиология
Анестезиология
spellingShingle Анестезиология
Анестезиология
Тодуров, Б.М.
Хартанович, М.В.
Хижняк, А.А.
Волкова, Ю.В.
Прогностическое значение маркеров повреждения миокарда в периоперационном периоде у больных с острым коронарным синдромом при аортокоронарном шунтировании
Международный медицинский журнал
description Рассмотрено течение периоперационного периода у пациентов, которым проводилось аортокоронарное шунтирование при остром коронарном синдроме. Использование левосимендана, который повышает сократительную способность миокарда без увеличения его потребности в кислороде и снижает необходимую дозу β1-адреномиметиков, уменьшает вероятность утяжеления как исходного, так и постперфузионного ишемического повреждения миокарда.
format Article
author Тодуров, Б.М.
Хартанович, М.В.
Хижняк, А.А.
Волкова, Ю.В.
author_facet Тодуров, Б.М.
Хартанович, М.В.
Хижняк, А.А.
Волкова, Ю.В.
author_sort Тодуров, Б.М.
title Прогностическое значение маркеров повреждения миокарда в периоперационном периоде у больных с острым коронарным синдромом при аортокоронарном шунтировании
title_short Прогностическое значение маркеров повреждения миокарда в периоперационном периоде у больных с острым коронарным синдромом при аортокоронарном шунтировании
title_full Прогностическое значение маркеров повреждения миокарда в периоперационном периоде у больных с острым коронарным синдромом при аортокоронарном шунтировании
title_fullStr Прогностическое значение маркеров повреждения миокарда в периоперационном периоде у больных с острым коронарным синдромом при аортокоронарном шунтировании
title_full_unstemmed Прогностическое значение маркеров повреждения миокарда в периоперационном периоде у больных с острым коронарным синдромом при аортокоронарном шунтировании
title_sort прогностическое значение маркеров повреждения миокарда в периоперационном периоде у больных с острым коронарным синдромом при аортокоронарном шунтировании
publisher Інститут проблем кріобіології і кріомедицини НАН України
publishDate 2017
topic_facet Анестезиология
url http://dspace.nbuv.gov.ua/handle/123456789/133153
citation_txt Прогностическое значение маркеров повреждения миокарда в периоперационном периоде у больных с острым коронарным синдромом при аортокоронарном шунтировании / Б.М. Тодуров, М.В. Хартанович, А.А. Хижняк, Ю.В. Волкова // Международный медицинский журнал. — 2017. — Т. 23, № 4. — С. 72-78. — Бібліогр.: 22 назв. — рос.
series Международный медицинский журнал
work_keys_str_mv AT todurovbm prognostičeskoeznačeniemarkerovpovreždeniâmiokardavperioperacionnomperiodeubolʹnyhsostrymkoronarnymsindromompriaortokoronarnomšuntirovanii
AT hartanovičmv prognostičeskoeznačeniemarkerovpovreždeniâmiokardavperioperacionnomperiodeubolʹnyhsostrymkoronarnymsindromompriaortokoronarnomšuntirovanii
AT hižnâkaa prognostičeskoeznačeniemarkerovpovreždeniâmiokardavperioperacionnomperiodeubolʹnyhsostrymkoronarnymsindromompriaortokoronarnomšuntirovanii
AT volkovaûv prognostičeskoeznačeniemarkerovpovreždeniâmiokardavperioperacionnomperiodeubolʹnyhsostrymkoronarnymsindromompriaortokoronarnomšuntirovanii
first_indexed 2025-07-09T18:37:37Z
last_indexed 2025-07-09T18:37:37Z
_version_ 1837195601567023104
fulltext 72 МІЖНАРОДНИЙ МЕДИЧНИЙ ЖУРНАЛ, 2017, № 4 ©  Б. М. ТоДУРоВ, М. В. ХАРТАноВич,  А. А. ХиЖняК, Ю. В. ВолКоВА , 2017 w w w .im j.k h. ua УДК 616.132.2-036.11-089.15/.168:616.127-07-085.225.2 ПРОГНОСТИЧЕСКОЕ ЗНАЧЕНИЕ МАРКЕРОВ ПОВРЕЖДЕНИЯ МИОКАРДА В ПЕРИОПЕРАЦИОННОМ ПЕРИОДЕ У БОЛЬНЫХ С ОСТРЫМ КОРОНАРНЫМ СИНДРОМОМ ПРИ АОРТОКОРОНАРНОМ ШУНТИРОВАНИИ Проф. Б. М. ТОДУРОВ1, М. В. ХАРТАНОВИЧ1, проф. А. А. ХИЖНЯК2, проф. Ю. В. ВОЛКОВА 2 1 ГУ «Институт сердца МЗ Украины», Киев, 2 Харьковский национальный медицинский университет, Украина Рассмотрено течение периоперационного периода у пациентов, которым проводилось аортоко- ронарное шунтирование при остром коронарном синдроме. Использование левосимендана, ко- торый повышает сократительную способность миокарда без увеличения его потребности в кис- лороде и снижает необходимую дозу β1-адреномиметиков, уменьшает вероятность утяжеления как исходного, так и постперфузионного ишемического повреждения миокарда. Ключевые слова: левосимендан, маркеры повреждения миокарда, острый коронарный синдром, аор- токоронарное шунтирование, искусственное кровообращение. Во многих развитых странах мира основной причиной смерти лиц среднего и пожилого воз- раста являются патологии системы кровообраще- ния, среди которых ишемическая болезнь сердца (ИБС) — одна из самых распространенных. Есте- ственно, поиск новых путей лечения этого грозного заболевания не прекращается и в последние деся- тилетия [1]. Как и всякое хроническое заболева- ние, ИБС имеет свойство обостряться, что может проявляться в виде инфаркта миокарда (ИМ) или нестабильной стенокардии (НС), причем часто не сразу удается дифференцировать эти состояния. Оба эти состояния развиваются по одинаковым патогенетическим механизмам, в основе которых лежит тромбоз над надрывом атеросклеротической бляшки или эрозия эндотелия коронарной артерии с последующими дистальными тромбоэмболиями, что требует одних и тех же активных лечебных воздействий. Это дало возможность объединить все случаи обострения ИБС в одно понятие острого коронарного синдрома (ОКС) [2]. Различают пять клинических вариантов тече- ния ОКС: 1) ИМ с подъемом сегмента ST; 2) ИМ без подъема сегмента ST; 3) ИМ, диагностирован- ный по повышению уровня маркеров повреждения миокарда (МПМ); 4) ИМ, диагностированный по поздним ЭКГ-признакам; 5) НС [3]. Подъем сег- мента ST — свидетельство полной окклюзии ко- ронарной артерии, при которой требуется срочное восстановление просвета сосуда либо с помощью тромболитиков, либо путем прямой ангиопласти- ки. При ИМ без подъема сегмента ST тромболи- тическая терапия неэффективна, в данном случае необходимы устранение ишемии и определение уровней МПМ, что даст возможность отличить ИМ от НС. При НС тяжесть и продолжитель- ность процесса недостаточны для развития некроза миокарда в степени, необходимой для появления в крови МПМ в концентрациях, достаточных для постановки диагноза ИМ [3]. В настоящее время лечение ОКС развивается по трем направлениям: консервативная медика- ментозная терапия, эндоваскулярная рентген-хи- рургическая реваскуляризация миокарда и хирур- гическая реваскуляризация миокарда с помощью разных вариантов шунтирования коронарных ар- терий [4]. Существует категория пациентов, у которых реваскуляризация миокарда возможна только пу- тем шунтирования коронарных артерий, требую- щих искусственного кровообращения (ИК) [4]. Такие вмешательства неизбежно сопровождаются ишемическим повреждением миокарда, являю- щимся в таких случаях основной причиной острой сердечной недостаточности (ОСН) в периопера- ционном периоде [5]. В то же время ишемия мио- карда, являясь причиной ОСН, ведет к появлению в крови кардиоспецифических ферментов и других биологически активных веществ, которые исполь- зуются в качестве маркеров, отражающих степень повреждения миокарда и выраженность ОСН. Значимым МПМ является МВ-фракция креа- тинфосфокиназы (КФК-МВ) [6–8]. Так, повыше- ние уровня КФК-МВ более чем в 10 раз — про- гностически неблагоприятный признак [6]. При ОСН наблюдается также повышение вы- броса натрийуретических пептидов (НУП) [9], коррелирующее с выраженностью ОСН и тяжестью ее течения. Это особенно касается такой формы НУП, как NT-proBNP [10–12], который является не прямым маркером некроза, а высокочувстви- тельным показателем воспаления, развивающегося при повреждении миокарда, а также при дестаби- лизации атеросклеротической бляшки [13]. Важную роль в диагностике масштабов по- вреждения миокарда играют кардиотропонины, АНЕСТЕЗІОЛОГІЯ 73 АНЕСТЕЗІОЛОГІЯ w w w .im j.k h. ua в особенности — тропонин I (TnI), являющийся белком тонких миофиламентов сократительного аппарата клетки поперечнополосатой мускулатуры, существует в трех формах: ТnС, ТnТ и ТnI. Мио- кардиоспецифическими являются ТnТ и ТnI [13]. В венозной крови тропонины определяются спустя 3–5 ч после гибели миокардиоцитов и достигают максимальной концентрации через 12–24 ч [13]. Основной составляющей насосной функции сердца является сократительная способность мио- карда, обеспечиваемая взаимодействием нитей актина и миозина, которое происходит при по- вышении до определенного уровня концентрации кальция в цитоплазме. Посредством данного ме- ханизма реализуется положительный инотропный эффект эндо- и экзогенных веществ [14], главным образом — путем стимуляции β1-адренорецепторов. Сила сокращения миокардиоцитов подчиняется закону Франка — Старлинга, отражающему тот факт, что при растяжении миокардиоцитов уве- личивается количество связей между актином и миозином [14]. При ОСН для восстановления сократительной способности миокарда традиционно применяются β1-адреномиметики. Этой же тактики придержива- ются и в периоперационном периоде при исполь- зовании ИК. В большинстве случаев добутамин позволяет эффективно повысить сократимость миокарда, однако это происходит на фоне роста его энергозатрат, что может усугубить СН [15]. В связи с этим ведутся поиски других путей, по- зволяющих нормализовать насосную функцию сердца с меньшей вероятностью развития ослож- нений, в частности повысить чувствительность со- кратительных белков кардиомиоцитов к кальцию с помощью его сенситизаторов. Эффективность такого сенситизатора кальция, как левосимендан, оказалась весьма высокой [15–19]. Действие этого лекарственного вещества на- чинается в систоле, когда оно связывается с ком- плексом кальций-тропонин C и стабилизирует его, после чего начинается сокращение миофибрилл. Затем левосимендан продлевает связь между ак- тином и миозином, что увеличивает количество таких связей на единицу объема и, следователь- но, силу сокращения [19–20]. Во время диастолы концентрация кальция в миофибрилле снижается, вследствие чего связь левосимендана с тропони- ном С разрывается и расслабление миокарда не нарушается [21, 22]. Цель представленного исследования — изу- чение влияния левосимендана на уровень МПМ у больных, подвергшихся аортокоронарному шун- тированию (АКШ) по поводу ОКС во внеопера- ционном периоде. Обследованы 85 пациентов с ОКС, которым было выполнено АКШ. Их средний возраст со- ставлял 56,1±4,7 года. Все обследованные были разделены на две группы. У пациентов 1-й груп- пы (n = 40) использовали локальный протокол анестезии и интенсивной терапии, принятый в ГУ «Институт сердца МЗ Украины» (Киев), больным 2-й группы (n = 45) дополнительно вводили ле- восимендан по следующей схеме: до индукции в наркоз 10 мкг/кг в течение 10 мин, затем со скоростью 0,1 мкг/кг/мин до 8 ч следующих по- сле операции суток. Исходное состояние кровообращения у всех больных характеризовалось СН 2А-стадии (по Стражеско). Всем пациентам при поступлении про- водили коронарографию с целью уточнения степе- ни стенозирования коронарных артерий. В пред- операционной им выполняли вводный наркоз (пропофол 1,5–2,0 мг/кг, фентанил 1,5–3,0 мкг/кг, ардуан 0,08 мг/кг), интубировали трахею и начи- нали искусственную вентиляцию легких (ИВЛ). Для профилактики фибрилляции и достижения коронаролитического эффекта больным вводили β1-адреноблокатор метопролол (2,0–2,5 мг), после чего они поступали в операционную. Основной наркоз осуществляли севофлюраном по полуза- крытому контуру (1,5–5,0 об%), обеспечивали га- зоток 3,2–3,7 л/мин, аналгезию проводили фента- нилом (3–5 мкг/кг∙ч). После наложения на аорту кисетного шва вводился гепарин в дозе 300 ед./кг под контролем АСТ (целевой уровень не менее 450 с) — и начиналось ИК. Газоток в легкие со- ставлял 0,45–0,9 л/мин под PEEP 4 мм H2O, ис- паритель севофлюрана подключался к газовой линии ИК (1,5–2,5 об%). По окончании ИК боль- ных согревали до температуры 34–35 °C и про- водили электрическую дефибрилляцию в 10 Дж, после чего начинали инфузию добутамина под контролем давления в левом предсердии (целевой уровень 8–12 мм рт. ст.). Общее периферическое сосудистое сопротивление (ОПСС) нормализо- вали норадреналином в дозе до 200 нг/кг∙мин, коронаролитического эффекта добивались нитро- глицерином в дозе 2–4 мкг/кг∙мин, фибрилляцию предупреждали метопрололом в дозе 3–7 мг бо- люсно. Время от индукции в наркоз до перевода пациентов из операционной составляло 4,2±0,8 ч. Исследования проводили на следующих эта- пах: 1) перед операцией; 2) на выходе из перфузии; 3) при переводе в отделение интенсивной терапии (ОИТ); 4) при переводе из ОИТ. На этих этапах, кроме показателей внутрисердечной и центральной гемодинамики, фиксировали уровни таких МПМ, как ТnI, КФК-МВ и NT-proBNP. В предоперационном периоде результаты определения концентраций МПМ в крови в обе- их группах статистически не различались между собой (рис. 1). Содержание TnI в 1-й группе перед опе- рацией было равно 2,83±1,13 нг/мл, во 2-й — 2,97±1,19 нг/мл (p > 0,5), что почти в 10 раз выше нормальных значений. Далее, вплоть до мо- мента перевода в ОИТ, уровень TnI недостоверно и в равной мере повышался, достигнув в 1-й груп- пе 2,72±1,08 нг/мл, во 2-й — 2,66±1,04 нг/мл (p > 0,7). На последнем этапе исследования такая тенденция в 1-й группе сохранилась, уровень TnI 74 АНЕСТЕЗІОЛОГІЯ w w w .im j.k h. ua статистически значимо не изменялся и состав- лял 2,49±0,98 нг/мл. Во 2-й группе на этом этапе произошло достоверное снижение концентрации TnI до 1,95±0,90 нг/мл, что статистически су- щественно ниже уровня 1-й группы (p < 0,01), хотя все же это превышает нормальные значения в 6,5 раза, и ни у одного больного этот показатель не нормализовался. Концентрация КФК-МВ у большинства паци- ентов была в пределах нормальных значений, но ее динамика и особенно связи с гемодинамическими показателями представляют интерес. Перед опе- рацией концентрация КФК-МВ в 1-й группе со- ставляла 16,6±4,7 МЕ/л, во 2-й — 17,4±5,7 МЕ/л (p > 0,4). На выходе из перфузии этот показатель недостоверно повысился в обеих группах соответ- ственно до 17,4±5,3 и 18,5±6,5 МЕ/л (p > 0,4), а перед переводом в ОИТ это повышение стало статистически значимым, хотя и незначительным, при этом различий в группах по-прежнему не на- блюдалось (соответственно по группам 19,9±7,2 и 20,3±7,0 МЕ/л, p > 0,7). Перед переводом в ОИТ у больных 1-й группы существенных из- менений не произошло (недостоверное снижение до 18,0±6,7 МЕ/л), а во 2-й группе уровень КФК- МВ достоверно уменьшился до 13,9±5,1 МЕ/л, став статистически значимо ниже, чем в 1-й груп- пе (p < 0,03). Уровень NT-proBNP практически у всех пациентов был также в пределах нормальных значений, только перед операцией повысился у 11,8±3,5 % больных, но не более чем на 30 %, составляя в среднем 58,8±21,4 пг/мл в 1-й груп- пе и 65,5±29,9 пг/мл — во 2-й. На последующих двух этапах достоверно уменьшилось содержание NT-proBNP в обеих группах без различий между Рис. 1. Динамика изученных маркеров повреждения миокарда у больных обеих групп на разных этапах исследо- вания: Tnl, 1-я группа; Tnl, 2-я группа; КФК-МВ, 1-я группа; КФК-МВ, 2-я группа; NT-proBNP, 1-я группа; NT-proBNP, 2-я группа До операции Выход из перфузии Перевод в ОИТ Перевод из ОИТ Tnl, нг/мл КФК­МВ, МЕ/л 8 7 6 5 4 3 2 1 25 20 15 10 5 0 До операции Выход из перфузии Перевод в ОИТ Перевод из ОИТ NT­proBNP, пг/мл 100 90 80 70 60 50 40 30 20 75 АНЕСТЕЗІОЛОГІЯ w w w .im j.k h. ua ними: перед переводом в ОИТ в 1-й группе этот показатель был на уровне 37,1±8,7 пг/мл, во 2-й — 34,2±9,0 пг/мл (p > 0,1). К моменту перевода из ОИТ в обеих группах произошло дальнейшее до- стоверное снижение концентрации NT-proBNP, но во 2-й группе оно было статистически более значимым: в 1-й группе уровень NT-proBNP со- ставил 32,1±8,8 пг/мл, во 2-й — 27,3±7,4 пг/мл (p < 0,008). Показатели внутрисердечной и центральной гемодинамики были более динамичными (рис. 2), а эффект левосимендана начинал сказываться на фракции выброса (ФВ) левого желудочка уже на выходе из перфузии и в дальнейшем — на ударном и сердечном индексах (УИ и СИ). При этом доза добутамина на выходе из перфузии в 1-й группе составляла 6,49±2,33 мкг/кг∙мин, а во 2-й — 2,32±1,14 мкг/кг∙мин; при переводе в ОИТ эти дозы находились на уровнях 5,25±1,90 и 2,01±0,26 мкг/кг∙мин соответственно. В свя- зи с этим представляет интерес изучение связей между уровнями МПМ и гемодинамическими показателями. Перед операцией уровни TnI и КФК-МВ наиболее значимо были связаны с СИ, а уровень NT-proBNP — с ФВ (рис. 3). Коэффициенты До операции Выход из перфузии Перевод в ОИТ Перевод из ОИТ СИ, л/мин · м2 Фракция выброса, % 4 3 2 1 0 100 90 80 70 60 50 40 Рис. 2. Динамика гемодинамических показателей у пациентов обеих групп на разных этапах исследования: СИ, 1-я группа; СИ, 2-я группа; ФВ, 1-я группа; ФВ, 2-я группа Рис. 3. Связи уровней маркеров повреждения миокарда с гемодинамическими показателями 1­я группа 2­я группа 76 АНЕСТЕЗІОЛОГІЯ w w w .im j.k h. ua корреляции изученных связей в обследованных группах статистически не различались и варьиро- вали от –0,74±0,07 до –0,81±0,05. Далее по этапам исследования сила связи менялась следующим образом (таблица). Связь TnI c СИ постепенно ослабевала в обе- их группах, несколько быстрее — во 2-й. Связь КФК-МВ с СИ, ослабев на выходе из перфузии, перед переводом в ОИТ имела тенденцию к воз- растанию в 1-й группе и к снижению — во 2-й, перед переводом в ОИТ в 1-й группе она оста- валась более тесной, чем во 2-й группе. Связь NT-proBNP с ФВ на выходе из перфузии также ослабела в обеих группах, но перед переводом в ОИТ в 1-й группе она вновь усилилась, тогда как во 2-й группе продолжала значимо снижать- ся. При переводе из ОИТ связь NT-proBNP с ФВ в 1-й группе оставалась более тесной. С целью определения возможности исполь- зовать тот или иной МПМ в качестве прогно- стического критерия мы установили связи между исходными уровнями МПМ и гемодинамически- ми показателями в момент перевода пациентов из ОИТ (рис. 4). Конечный СИ оказался теснее всего связанным с исходными уровнями TnI и КФК-МВ, а конечная ФВ — с исходным NT-proBNP. У большинства пациентов с ОКС, которым по- казано АКШ, наблюдается СН, причина которой — ишемия миокарда. Даже при выраженности СН не более 2А-стадии TnI повышается почти в 10 раз и в течение всего периоперационного периода не нормализуется. При использовании локального протокола анестезии и интенсивной терапии ста- тистически значимых изменений концентрации TnI в течение всего периоперационного периода не на- блюдалось, однако при добавлении левосимендана к моменту перевода пациентов из ОИТ отмечалось его достоверное снижение по сравнению с группой больных, у которых препарат не применялся. Оче- видно, использование левосимендана ускоряет репа- ративные процессы в миокарде, что, по-видимому, связано с двумя факторами: с одной стороны, он ускоряет восстановление насосной функции сердца, что улучшает и кровоснабжение самого миокарда, с другой — снижает необходимую дозу добутами- на, который может способствовать усугублению ишемического повреждения миокарда, поскольку увеличивает его потребность в кислороде. Рис. 4. Связь исходных уровней маркеров повреждения миокарда с конечными гемодинамическими показателя- ми у пациентов обеих групп Корреляция между маркерами повреждения миокарда и гемодинамическими показателями Связанные показатели Группа Этап выход из перфузии перевод в ОИТ перевод из ОИТ TnI — СИ 1­я –0,75±0,07 –0,72±0,08 –0,57±0,11 2­я –0,70±0,08 –0,61±0,09 –0,60±0,10 КФК­МВ — СИ 1­я –0,67±0,09 –0,71±0,08 –0,66±0,09 2­я –0,65±0,09 –0,57±0,10 –0,57±0,10 NT­proBNP — ФВ 1­я –0,64±0,09 –0,74±0,07 –0,58±0,10 2­я –0,69±0,08 –0,49±0,11 –0,45±0,12 Исходный Tnl, нг/мл Исходная КФК­МВ, МЕ/л Исходный NT­proBNP, пг/мл 1­я группа 2­я группа 77 АНЕСТЕЗІОЛОГІЯ w w w .im j.k h. ua Динамика КФК-МВ несколько более выра- жена: при переводе больных в ОИТ, когда само- стоятельная перфузия восстановлена, происходит достоверное повышение уровня КФК-МВ как при использовании левосимендана, так и без него. На этом же этапе у больных, которым препарат не вводился, усиливается отрицательная корреля- ционная связь между СИ и концентрацией КФК- МВ, а в группе, где он применялся, эта связь осла- бевает и СИ становится достоверно выше. Таким образом, при одинаковой степени выраженности ишемического повреждения миокарда, оценива- емого по уровням TnI и КФК-МВ, введение ле- восимендана перед переводом пациентов в ОИТ способствует улучшению насосной функции мио- карда, что сказывается затем перед переводом из ОИТ, когда уровень КФК-МВ становится досто- верно ниже, а СИ — достоверно выше. NT-proBNP наиболее тесно связан с ФВ, в то время как его связь с УИ отсутствовала. Можно сказать, что этот МПМ отражает не УИ, а его от- ношение к конечному диастолическому индексу или, иными словами, способность миокарда под- чиняться закону Франка — Старлинга. На этапе перевода больных в ОИТ, т. е. после восстанов- ления самостоятельного кровообращения, у паци- ентов, которым левосимендан не вводился, связь NT-proBNP с ФВ усиливается, препарат же ее ослабляет, при этом уровень ФВ на этом этапе достоверно повышается. Данные тенденции со- храняются до конца исследования. Анализ связей между исходными уровнями МПМ и гемодинамическими показателями в кон- це исследования свидетельсвует, что повышенные концентрации изученных МПМ позволяют ожи- дать замедления восстановления насосной функ- ции сердца, т. е. их можно рассматривать в качестве прогностических критериев. Хотя левосимендан и оптимизирует процесс восстановления крово- обращения, нивелировать полностью исходные нарушения с его помощью не удается. При этом TnI и КФК-МВ можно назвать интегральными предикторами послеоперационной СН, поскольку они связаны с СИ, а уровень NT-proBNP прежде всего сказывается на способности миокарда под- чиняться закону Франка — Старлинга. Результаты исследования позволяют сделать такие выводы. Уровни тропонина I, КФК-МВ и NT-proBNP, будучи отражением степени ишемического по- вреждения миокарда у больных с ОКС, которым показано АКШ, позволяют оценить не только вы- раженность СН, но и использовать их как крите- рии для прогноза течения раннего послеопераци- онного периода. Левосимендан, повышая сократительную спо- собность миокарда без увеличения его потреб- ности в кислороде и снижая необходимую дозу β1-адреномиметиков, уменьшает вероятность утя- желения как исходного, так и постперфузионного ишемического повреждения миокарда при ОКС у больных, которым выполняется АКШ. Л и т е р а т у р а 1. Отдаленные результаты послехирургической коррек- ции аортального стеноза и сопутствующей ишемиче- ской болезни сердца / Л. А. Бокерия, И. И. Скопин, Т. Г. Никитина [и др.]. // Грудная и сердечно-сосу- дистая хирургия.— 2007.— № 2.— С. 12–16. 2. ESC Guidelines for the diagnosis and treatment of acute and chronic heart failure 2012: the task force for the di- agnosis and treatment of acute and chronic heart failure 2012 of the European Society of Cardiology. Developed in collaboration with the Heart Failure Association (HFA) of the ESC / J. J. McMurray, S. Adamopoulos, S. D. Anker [et al.] // Eur. Heart J. — 2012.— Vol. 33 (14).— P. 1787–1847. 3. ACC/AHA Guidelines for the Management of Patients with Unstable Angina and Non-ST-Segment Elevation Myocardial Infarction. A Report of the American College of Cardiology / American Heart Association Task Force on Practice Guidelines (Committee on the Management of Patients with Unstable Angina) // JACC.— 2000.— Vol. 36.— Р. 970–1062. 4. ACC/AHA Guidelines for coronary artery bypass graft surgery / K. A. Eagle, R. A. Guyton, R. Davidoff [et al.] // JACC.— 2004.— Vol. 44.— P. 213–310. 5. London M. J. Anesthesia for myocardial revasculariza- tion / M. J. London, A. J. Mittnacht, J. A. Kaplan // In Kaplan’s Cardiac Anesthesia; ed. by J. A. Kaplan, D. L. Reich, C. L. Lake, S. N. Konstadt.— 5th ed.— Philadelphia: Saunders Elsevier, 2006.— 644 р. 6. Chaitman B. R. A review of the GUARDIAN trial results: Clinical implications and the significance of elevated perioperative CK-MB on 6-month survival / B. R. Chait- man // J. Card. Surg.— 2003.— Vol. 18 (1).— P. 13–14. 7. Erhardt L. R. Guard during Ischemia Against Necrosis (GUARDIAN) trial in acute coronary syndromes / L. R. Erhardt // Am. J. Cardiol.— 1999.— Vol. 83.— P. 23–27. 8. Ingibition of the sodium-hydrogen exchanger with cariporide to prevent myocardial infarction in high-risk ischemic situations. Main results of the GUARDIAN trial. GUARD during Ischemia Against Necrosis (GUARDIAN) Investigators / P. Theroux, B. R. Chait- man, N. Danchin [et al.] // Circulation.— 2000.— Vol. 102.— P. 3032–3036. 9. Vanderheyden M. Brain and other natriuretic peptides: molecular aspects / M. Vanderheyden, J. Bartunek, M. Goethals // Eur. J. Heart Failure.— 2004.— Vol. 6.— P. 261–268. 10. A rapid test for B-type natriuretic peptide correlates with falling wedge pressures in patients treated for decompensated heart failure: a pilot study / R. Ka- zanegra, V. Cheng, A. Garcia [et al.] // J. Card. Failu- re.— 2001.— Vol. 7.— P. 21–29. 78 АНЕСТЕЗІОЛОГІЯ w w w .im j.k h. ua 11. De Lemos J. A. B-type natriuretic peptide in cardio- vascular disease / J. A. De Lemos, D. K. McGuire, M. H. Drazner // Lancet.— 2003.— Vol. 362.— P. 316–322. 12. Gardner R. S. The prognostic use of right heart cath- eterization data in patients with advanced heart failu- re: how relevant are invasive procedures in the risk stratification of advanced heart failure in the era of neurohormones? / R. S. Gardner, G. Henderson, T. A. McDonagh // J. Heart and Lung Transplanta- tion.— 2005.— Vol. 24.— P. 303–309. 13. Островский О. В. Лабораторные маркеры повре- ждения миокарда в современной кардиологии / О. В. Островский, В. В. Ткачева, В. О. Островская // Лаборатория.— 2013.— № 2.— С. 31–37. 14. Cardiac Physiology / B. Johnson, M. Adi, M. G. Licina [et al.] // In Kaplan’s Cardiac Anesthesia; ed. by J. A. Kaplan, D. L. Reich, C. L. Lake, S. N. Kon- stadt.— 5th ed.— Philadelphia: Saunders Elsevier, 2006.— P. 71–90. 15. Kumar S. Dobutamine kills good hearts! Levosimendan may not / S. Kumar // Intern. J. Cardiol.— 2003.— Vol. 2 (1).— P. 10-14. 16. Лобачева Г. В. Первый опыт применения левосимен- дана в комплексной интенсивной терапии низкого сердечного выброса после кардиохирургических вмешательств / Г. В. Лобачева, A. B. Харькин, A. A. Старовойтов // Матер. XI Ежегодной сессии НЦССХ им. А. Н. Бакулева с Всерос. конф. молодых ученых.— М., 2007.— Т. 8, № 3 (прилож.).— С. 240. 17. Яворовский А. Г. Дисфункция миокарда и синдром низкого сердечного выброса в коронарной хирургии. Анестезиологические проблемы: автореф. дис. на соискание ученой степени д-ра мед. наук; спец. 14.01.05 «Кардиология» / А. Г. Яворовский.— М., 2005.— 35 с. 18. Levosimendan may improve survival in patients requir- ing mechanical assist devices for post-cardiotomy heart failure / J-P. Braun, D. Jasulaitis, M. Moshirzadeh [et al.] // Crit. Care.— 2006.— Vol. 10.— P. 17. 19. Levosimendan pre-treatment improves outcomes in patients undergoing coronary artery bypass graft sur- gery / L. Tritapepe, V. De Santis, D. Vitale [et al.] // Br. J. Anaesth.— 2009.— Vol. 102 (2).— P. 198–204. 20. Hemodynamic and neurohumoral effects of continuous infusion of levosimendan in patients with congestive heart failure / M. Nieminen, J. Akkila, G. Hasenfuss [et al.] // JACC.— 2000.— Vol. 36.— P. 1903–1912. 21. Acute hemodynamic and clinical effects of levosimendan in patients with severe heart failure / M. T. Slawsky, W. S. Colucci, S. S. Gottlieb [et al.] // Curculation.— 2000.— Vol. 102.— P. 2222–2227. 22. Binding of levosimendan, a calcium sensitizer, to cardiac troponin / Т. Sorsa, S. Heikkinen, M. B. Ab- bott [et al.] // С. J. Biol. Chem.— 2001.— Vol. 276.— P. 9337–9343. ПРОГНОСТИЧНЕ ЗНАЧЕННЯ МАРКЕРІВ УШКОДЖЕННЯ МІОКАРДА В ПЕРИОПЕРАЦІЙНОМУ ПЕРІОДІ У ХВОРИХ ІЗ ГОСТРИМ КОРОНАРНИМ СИНДРОМОМ ПРИ АОРТОКОРОНАРНОМУ ШУНТУВАННІ Б. М. ТОДУРОВ, М. В. ХАРТАНОВИЧ, А. А. ХИЖНЯК, Ю. В. ВОЛКОВА Розглянуто перебіг періопераційного періоду у пацієнтів, яким проводилося аортокоронарне шунтування при гострому коронарному синдромі. Використання левосимендану, який підвищує скорочувальну здатність міокарда без збільшення його потреби у кисні та знижує необхідну дозу β1-адреноміметиків, зменшує вірогідність більш тяжкого як початкового, так і постперфузійного ішемічного ушкодження міокарда. Ключові слова: левосимендан, маркери пошкодження міокарда, гострий коронарний синдром, аорто- коронарне шунтування, штучний кровообіг. PROGNOSTIC SIGNIFICANCE OF MYOCARDIAL DAMAGE MARKERS IN THE PERIOPERATIVE PERIOD IN PATIENTS WITH ACUTE CORONARY SYNDROME AT CORONARY ARTERY BYPASS GRAFTING B. M. TODUROV, M. V. KHARTANOVYCH, A. A. KHYZHNIAK, Yu. V. VOLKOVA The perioperative period in patients with acute coronary syndrome who underwent coronary artery bypass grafting is discussed. The use of levosimendan, increasing myocardium contractility with- out increasing its oxygen demand and reducing the required dose of β1-adrenomimetics, reduces the probability of both the initial (more severe) and post-perfusion ischemic myocardial damage. Key words: levosimendan, myocardial damage markers, acute coronary syndrome, coronary artery bypass grafting, cardiopulmonary bypass. Поступила 10.11.2017

Схожі ресурси