О некоторых интраоперационных тактических особенностях и технических трудностях в хирургии рака желудка

В статье рассмотрен опыт хирургического лечения рака желудка в Одесском областном онкологическом диспансере. Рассмотрены интраоперационные тактические особенности и технических трудностях в хирургии рака желудка, проанализирована выживаемость пациентов после них....

Ausführliche Beschreibung

Gespeichert in:

Bibliographische Detailangaben
Datum:	2017
1. Verfasser:	Машуков, А.А.
Format:	Artikel
Sprache:	Russian
Veröffentlicht:	Фізико-хімічний інститут ім. О.В. Богатського НАН України 2017
Schriftenreihe:	Актуальні проблеми транспортної медицини
Schlagworte:	Клинические аспекты медицины транспорта
Online Zugang:	http://dspace.nbuv.gov.ua/handle/123456789/140116
Tags:	Tag hinzufügen Keine Tags, Fügen Sie den ersten Tag hinzu!
Назва журналу:	Digital Library of Periodicals of National Academy of Sciences of Ukraine
Zitieren:	О некоторых интраоперационных тактических особенностях и технических трудностях в хирургии рака желудка / А.А. Машуков // Актуальні проблеми транспортної медицини. — 2017. — № 1 (47). — С. 114-123. — Бібліогр.: 4 назв. — рос.

Institution

Digital Library of Periodicals of National Academy of Sciences of Ukraine

id	irk-123456789-140116
record_format	dspace
spelling	irk-123456789-1401162018-06-23T03:04:46Z О некоторых интраоперационных тактических особенностях и технических трудностях в хирургии рака желудка Машуков, А.А. Клинические аспекты медицины транспорта В статье рассмотрен опыт хирургического лечения рака желудка в Одесском областном онкологическом диспансере. Рассмотрены интраоперационные тактические особенности и технических трудностях в хирургии рака желудка, проанализирована выживаемость пациентов после них. У статті розглянуто досвід хірургічного лікування раку шлунка в Одеському обласному онкологічному диспансері. Розглянуто інтраопераційні тактичні особливості та технічні труднощі в хірургії раку шлунка, проаналізовано виживаність пацієнтів після них. The article deals with the experience of surgical treatment of stomach cancer in the Odessa Regional Oncology Dispensary. The intraoperative tactical features and technical difficulties in gastric cancer surgery are examined, the survival of patients after them is analyzed. 2017 Article О некоторых интраоперационных тактических особенностях и технических трудностях в хирургии рака желудка / А.А. Машуков // Актуальні проблеми транспортної медицини. — 2017. — № 1 (47). — С. 114-123. — Бібліогр.: 4 назв. — рос. 1818-9385 http://dspace.nbuv.gov.ua/handle/123456789/140116 616.33 – 006.6 – 089 – 036.8 ru Актуальні проблеми транспортної медицини Фізико-хімічний інститут ім. О.В. Богатського НАН України
institution	Digital Library of Periodicals of National Academy of Sciences of Ukraine
collection	DSpace DC
language	Russian
topic	Клинические аспекты медицины транспорта Клинические аспекты медицины транспорта
spellingShingle	Клинические аспекты медицины транспорта Клинические аспекты медицины транспорта Машуков, А.А. О некоторых интраоперационных тактических особенностях и технических трудностях в хирургии рака желудка Актуальні проблеми транспортної медицини
description	В статье рассмотрен опыт хирургического лечения рака желудка в Одесском областном онкологическом диспансере. Рассмотрены интраоперационные тактические особенности и технических трудностях в хирургии рака желудка, проанализирована выживаемость пациентов после них.
format	Article
author	Машуков, А.А.
author_facet	Машуков, А.А.
author_sort	Машуков, А.А.
title	О некоторых интраоперационных тактических особенностях и технических трудностях в хирургии рака желудка
title_short	О некоторых интраоперационных тактических особенностях и технических трудностях в хирургии рака желудка
title_full	О некоторых интраоперационных тактических особенностях и технических трудностях в хирургии рака желудка
title_fullStr	О некоторых интраоперационных тактических особенностях и технических трудностях в хирургии рака желудка
title_full_unstemmed	О некоторых интраоперационных тактических особенностях и технических трудностях в хирургии рака желудка
title_sort	о некоторых интраоперационных тактических особенностях и технических трудностях в хирургии рака желудка
publisher	Фізико-хімічний інститут ім. О.В. Богатського НАН України
publishDate	2017
topic_facet	Клинические аспекты медицины транспорта
url	http://dspace.nbuv.gov.ua/handle/123456789/140116
citation_txt	О некоторых интраоперационных тактических особенностях и технических трудностях в хирургии рака желудка / А.А. Машуков // Актуальні проблеми транспортної медицини. — 2017. — № 1 (47). — С. 114-123. — Бібліогр.: 4 назв. — рос.
series	Актуальні проблеми транспортної медицини
work_keys_str_mv	AT mašukovaa onekotoryhintraoperacionnyhtaktičeskihosobennostâhitehničeskihtrudnostâhvhirurgiirakaželudka
first_indexed	2025-07-10T09:49:24Z
last_indexed	2025-07-10T09:49:24Z
_version_	1837253006851047424
fulltext	114 АКТУАЛЬНЫЕ ПРОБЛЕМЫ ТРАНСПОРТНОЙ МЕДИЦИНЫ  № 1 (47), 2017 г. ACTUAL PROBLEMS OF TRANSPORT MEDICINE # 1 (47), 2017 УДК 616.33 – 006.6 – 089 – 036.8 О НЕКОТОРЫХ ИНТРАОПЕРАЦИОННЫХ ТАКТИЧЕСКИХ ОСОБЕННОСТЯХ И ТЕХНИЧЕСКИХ ТРУДНОСТЯХ В ХИРУРГИИ РАКА ЖЕЛУДКА Машуков А.А. Одесский областной онкологический диспансер; mashukster@gmail.com В статье рассмотрен опыт хирургического лечения рака желудка в Одесском областном онкологическом диспансере. Рассмотрены интраоперационные такти8 ческие особенности и технических трудностях в хирургии рака желудка, проанали8 зирована выживаемость пациентов после них. Ключевые слова: рак желудка, гастрэктомия, дистальная субтотальная резек8 ция желудка. сердь, позаклітинний матрикс, матрик� сних металлопротеінази�9, патологічні механізми. Summary THE ROLE OF THE MATRIX METALLOPROTEINASE–9 IN AN ATRIAL FIBRILLATION PROGRESS Gozhenko A.I., Karpenko Y.I., Levchenko E.M., Goriachyi A.V., Kuznetsova M.O., Arapu M.I. The study examined indicators of cardiac fibrosis in patients with various forms of idiopathic atrial fibrillation. The study group consisted of patients with paroxysmal, persistent and chronic forms of idiopathic atrial fibrillation. signs of left Впервые поступила в редакцию 03.02.2017 г. Рекомендована к печати на заседании редакционной коллегии после рецензирования atrial dilatation and increase of MMP89 levels were detected compared to healthy patients. At the same time smaller changes were observed in the group of patients with idiopathic paroxysmal atrial fibrillation. Whereas in the group of patients with chronic atrial fibrillation increase the level of MMP89 was the most pronounced. Key words: atrial fibrillation, extracellular matrix, matrix metalloproteinase�9, pathological mechanisms. Введение Рак желудка (РЖ) остается акту8 альной проблемой в мире из8за его вы8 сокой распространенности и агрессив8 ности. Стабильно высокая смертность характерна для РЖ, ее уровень занима8 ет третье место в мире, как у мужчин, так и у женщин, уступая лишь смертно8 сти при раке легкого. В мире ежегодно регистрируется 989 000 случаев забо8 левания РЖ, на которые приходится 738000 смертельных исходов. (Ferlay J., Shin H.R., Bray F., et al., 2010). РЖ встре8 чается у мужчин в 1,582,5 раза чаще, чем у женщин, эта статистика характер8 на для всех стран мира. (У.А. Халилова, Е.М. Скворцова, В.В. Скворцов, 2015.) РЖ имеет крайне неудовлетворитель8 ный прогноз. В Украине в 2010 году раком желудка заболело 10975 чело8 век. (Левик, 2012). В 2013 р. заболева8 емость РЖ составила 10081 человек, в том числе мужчин — 6004, женщин — 4077. Смертность от РЖ в 2013 в Укра8 ине составила 8010 человек, в том чис8 ле мужчин — 4957, женщин — 3053. (Рак в Украине 201282013. 2014.) Контингенты и методы За период 199582007 гг. в отделе8 нии абдоминальной онкологии КУ ОООД 115 АКТУАЛЬНЫЕ ПРОБЛЕМЫ ТРАНСПОРТНОЙ МЕДИЦИНЫ  № 1 (47), 2017 г. ACTUAL PROBLEMS OF TRANSPORT MEDICINE # 1 (47), 2017 было выполнено 1123 радикальных операции на желудке, из них 549 — га8 стрэктомий и 584 дистальных субто8 тальных резекции желудка по поводу верифицированного гистологически рака и лимфом желудка. Количество ежегодно выполняемых гастрэктомий колебалось от 19 (1997 год) до 79 (2005 год), дистальных субтотальных резек8 ций — от 27 (1995) до 75 (2005). Ле8 тальность за период 199582007 гг. со8 ставила 3,1 % после гастрэктомий и 0,7 % после дистальных субтотальных ре8 зекций желудка. Дистальные субтотальные резек8 ции желудка выполнялись в случае на8 личия опухоли, локализованой в ант8 рально8пилорическом отделе желудка, чаще — при экзофитном раке. Наибо8 лее часто выполнялась дистальная суб8 тотальная резекция желудка по Биль8 рот82 в модификации Бальфу8 ра: выполнялось формирова8 ние впередиободочного гаст8 ро8энтероанастомоза «конец8 в8бок» на 1/3 просвета по боль8 шой кривизне желудка, с фор8 мированием межкишечного со8 устья по Брауну. Использова8 лась стандартная методика. Операция под общим эн8 дотрахеальным наркозом вы8 полнялась чресбрюшинно че8 рез верхнесрединный лапаро8 томный доступ. После соответ8 ствующего гемостаза выполня8 лась ревизия брюшной полости по результатам которой прини8 малось решение о выполнении того или иного объёма опера8 ции. Выживаемость больных раком желудка (РЖ) не зависе8 ла от локализации опухоли в желудке (рис. 2). Противопоказанием к вы8 полнению радикальных опера8 ций считались: а) множествен8 ные печеночные метастазы опухоли, не выявленные при предоперационном обследовании больного; б) канцероматоз брюшной полости с индексом канцероматоза бо8 лее 10; в) прорастание опухоли в голов8 ку или тело поджелудочной железы, кроме отдельных особых случаев; г) массивная опухолевая диссеминация в забрюшинном пространстве. Расчет индекса перитонеального канцероматоза соответствует опреде8 ленным правилам: · 0 — макроскопически канцерома8 тоз не выявлен; · I — опухолевые отсевы не более 5 мм, расположенные в одной обла8 сти; · II — опухолевые отсевы не более 5 мм, расположены по всем отделам брюшной полости; · III — ограниченный канцероматоз с 0 20 40 60 80 100 120 140 160 180 1995 1996 1997 1998 1999 2000 2001 2002 2003 2004 2005 2006 2007 СРЖ ГЭ Общее Рис.1 Динамика изменения количества операций с 1995 по 2007 год. Рис. 2. Выживаемость больных РЖ в зависимости от локализации опухоли в желудке. 116 АКТУАЛЬНЫЕ ПРОБЛЕМЫ ТРАНСПОРТНОЙ МЕДИЦИНЫ  № 1 (47), 2017 г. ACTUAL PROBLEMS OF TRANSPORT MEDICINE # 1 (47), 2017 Рис. 3. Сравнение выживаемости больных РЖ в зависимости от объёма первичной опухоли. Рис.4. Выживаемость больных РЖ в зависимости от степени дифференцировки опухоли G. отсевами размером от 5 мм до 20 мм; · IV — локализованное или диф8 фузное распространение опухолевых отсевов размерами более 20 мм. Определение индекса (peritoneal cancer index — РСI) основано на сумми8 ровании баллов измерения опухолевых очагов — от 0 до 3 и их локализации, определяемых в каждой из 13 областей вероятных отсевов по брюшине (9 па8 риетальных и 4 висцеральные зоны). Результаты и их обсуждение В наших собственных исследова8 ниях выживаемость больных не зависе8 ла от объёма первичной опухоли (рис. 3) и степени дифференцировки опухо8 ли (рис.4). Мобилизация желудка начиналась с выполнения оментэктомии — последовательного тщательно8 го удаления большого сальника моноблочно с листком мезоко8 лон, выстилающим сальнико8 вую сумку. После этого выполнялась мобилизация антрального от8 дела желудка и двенадцатипер8 стной кишки до ее нисходяще8 го отдела. При этом особое внимание уделялось удалению 4d, 5, 6 групп лимфоузлов. В ряде случаев, по показаниям удалялись лимфатические узлы 14v и 15 групп лимфоузлов по классификации JGCA. Т.к. ано8 малии сосудистой архитектони8 ки в этой части желудка встре8 чаются редко, перевязка пра8 вой желудочной и правой же8 лудочно8сальниковой артерии и вены выполнялись по стан8 дартным правилам. Правая же8 лудочная артерия в наших на8 блюдениях всегда отходила от собственной печеночной. У всех больных она находилась внутри печеночно8привратни8 ковой связки. Прохождение правой желудочной артерии в составе желудочно8двенадцатиперстной связки не наблюдали. Отсечение желудка от двенадцати8 перстной кишки (ДПК) производилось при помощи аппарата УО860. После прошивания танталовые скобки допол8 нительно прошивались одиночными уз8 ловыми швами с гемостатической це8 лью и культя ДПК погружалась в полуки8 сетные швы. В 3 случаях был использо8 ван специализированный одноразовый сшивающе8режущий степлер TLC 55 мм. Культя двенадцатиперстной кишки, прошитая таким образом, не прошива8 лась дополнительными гемостатически8 ми швами и не погружалась в полуки8 сетные швы. Несостоятельностей швов ДПК не наблюдалась ни в одном слу8 чае. 117 АКТУАЛЬНЫЕ ПРОБЛЕМЫ ТРАНСПОРТНОЙ МЕДИЦИНЫ  № 1 (47), 2017 г. ACTUAL PROBLEMS OF TRANSPORT MEDICINE # 1 (47), 2017 Дальнейшая мобилизация желудка зависела от следующих факторов: а) наличие или отсутствия прорастания опухоли в соседние органы (поджелу8 дочная железа, ножки диафрагмы, ле8 вую долю печени, левый надпочечник и др.); б) наличия особых вариантов от8 хождения сосудов желудка, чаще всего — наличия дополнительной аномальной артерии Rio8Branco — Hyrtl (хотя перво8 открывателями ее считаются Walther и Haller) — аберрантной левой печеноч8 ной артерии, отходящей от венечной; в) степень перехода опухоли на пище8 вод, информация о которой дополнена данными интраоперационной ревизии; г) степенью поражения лимфатических узлов вдоль венечной артерии желудка. В случае стандартного развития событий — отсутствия данных факто8 ров, что с учетом предоперационной диагностики является более частым со8 бытием, выполняют перевязку левой желудочной (Sylvius первым назвал ее венечной, тогда как Usadel — левой желудочной) артерии. По литературным данным встречается отхождение ве8 нечной артерии 289 стволами, в наших наблюдениях мы не встречали такой варианта отхождения ни разу. Отделы левой желудочной артерии (ЛЖА): при8 стеночный забрюшинный, внутрисвя8 зочный, сальниковый. Чаще всего пере8 вязку осуществляли в самом начале внутрисвязочного отдела; пристеноч8 ный забрюшинный отдел проходит между медиальной ножкой диафрагмы и задней париетальной брюшиной за поджелудочной железой. В исключи8 тельных случаях перевязка осуществля8 лась непосредственно у аорты, иногда с резекцией медиальной ножки диаф8 рагмы. Малый сальник удалялся непос8 редственно у висцеральной поверхнос8 ти печени при помощи электрокоагуля8 ции, либо лигированием. Заднюю желу8 дочную артерию, описанную в литера8 туре, наблюдали у 5 больных. Часть операций носила комбини8 рованный характер, сопровождаясь ре8 зекциями соседних органов. Соседни8 ми для желудка структурами, считались селезенка, поперечно8ободочная киш8 ка, печень, диафрагма, поджелудочная железа, брюшная стенка, правая и ле8 вая почки, правый и левый надпочечни8 ки, тонкая кишка, забрюшинное про8 странство [4]. Внутристеночное рас8 пространение на пищевод зафиксиро8 вано у 31 (16,49 %) больного, что по8 требовало резекции поддиафрагмаль8 ного и, в ряде случаев, внутридиафраг8 мального сегментов пищевода. В 3 слу8 чаях выполнена операция Осава8Гарло8 ка с резекцией внутридиафрагмального сегмента пищевода. В 28 случаях — резекция поддиафрагмального сегмен8 та по Савиных. Распространение на двенадцатиперстную кишку — у 2 (1,06 %) больных, классифицировалось мор8 фологом по наибольшей глубине инва8 зии. Резекции хвоста поджелудочной железы выполнены у 74 больных (39,36 %), из них истинное гистологическое прорастание в поджелудочную железу установлено у 5 больных (2,66 %), ати8 пичные резекции печени у 9 больных (4,79 %), анатомические резекции — 3 больных (1,59 %). Спленэктомия выпол8 нена в 153 случаях (81,38 %), наиболее часто — по принципиальным соображе8 ниям, как компонент лимфодиссекции D1+ и выше. В 5 случаях имелось мета8 статическое поражение капсулы селе8 зенки (2,66 %). В 3 случаях выполнена диссекция ворот селезенки как компо8 нент спленсохраняющей операции (1,59 %). После мобилизации желудка и мо8 ноблочного удаления макропрепарата определяется целостность стенки дис8 тального отдела пищевода. Определя8 ется достаточность длины прокисмаль8 ного (пищеводного) трансплантата для дальнейшего формирования анастомо8 за. Обычно, чтобы высвободить доста8 точную длину низводимого участка пи8 щевода, пересекают оба ствола блуж8 дающего нерва и рассекают соедини8 118 АКТУАЛЬНЫЕ ПРОБЛЕМЫ ТРАНСПОРТНОЙ МЕДИЦИНЫ  № 1 (47), 2017 г. ACTUAL PROBLEMS OF TRANSPORT MEDICINE # 1 (47), 2017 тельнотканные сращения между пище8 водом и стенками hiatus esophageus. При недостаточности длины — выпол8 няют мобилизацию нижнегрудного от8 дела пищевода через диафрагмотом8 ный доступ по А.Г.Савиных (1938). В ряде случаев лапаротомия дополняется левосторонней торакотомией по Осава8 Гарлоку с соответствующей диафрагмо8 томией. Дистальный трансплантат форми8 руется из тощей кишки путем ее моби8 лизации, включающей рассечение связ8 ки, поддерживающей двенадцатипер8 стную кишку (связки В Трейца, 1853). Интересно, что чешский патолог и пат8 риот Вацлав Трейц описал эту связку как «гладкую мышцу, поддерживающую две8 надцатиперстную кишку». В настоящее время она больше известна как ligamentum suspensorium duodeni. В ряде случаев из8за недостаточной дли8 ны трансплантата выполнялась допол8 нительная мобилизация корня брыжей8 ки тонкой кишки: для этого выполнялась мобилизация правой половины толстой кишки и забрюшинная мобилизация брыжейки подвздошной кишки вместе с ее сосудистыми стволами. Это позволя8 ло высвободить до 485 см дополнитель8 ной длины брыжейки тощей кишки. Мобилизация правой половины толстой кишки при операциях на желуд8 ке — путь к забрюшинному простран8 ству в целях выполнения па8 рааортальной лимфодиссек8 ции 16b1 и 16b2 групп лим8 фатических пааортальных лимфоузлов. Примерная длина дис8 тального тонкокишечного трансплантата, достаточного для формирования пище8 водно8тонкокишечного анас8 томоза составляет 40 см. При условии мануального формирования анастомоза используется петля тощей кишки, которая позадиобо8 дочно, через т.н. бессосудистое «окно» в брыжейке поперечно8ободочной киш8 ки размерами 4,0х4,0см, проводится в эпигастральное пространство. В одном случае при формировании такого «окна» была повреждена средняя толстоки8 шечная артерия, что однако не приве8 ло к развитию некроза поперечно8обо8 дочной кишки. Далее формируется т.н. «рокетка» треугольной формы путем сшивания правого и левого участков петли тощей кишки между собою. Также сшивается между собой на протяжении 586см оба нисходящих колена тощей кишки, иду8 щих вниз от зоны предполагаемого анастомоза. Соединение осуществля8 ется серо8серозными узловыми шелко8 выми швами №2. Серо8серозный шов, после всех манипуляций, имеет форму перевернутого фирменного знака ком8 пании Mercedes. В отличие от почти Т8 образной формы классического бонда8 ревского анастомоза. Размер петель («ушей» «рокетки») формируемого анастомоза по класси8 ческой методике составляло 586 см. Мы формируем более маленькую розетку будущей муфты. Длина петель состав8 ляет 384 см. Лишь в случае формирова8 ния ассиметричного анастомоза длина одной (обычно левой) из петель состав8 ляет 586 см. Канал и муфта анастомоза в нашей Рис.5. Сосудистая аномалия: отхождение левой печеночной артерии непосредственно от левой желудочной артерии. 119 АКТУАЛЬНЫЕ ПРОБЛЕМЫ ТРАНСПОРТНОЙ МЕДИЦИНЫ  № 1 (47), 2017 г. ACTUAL PROBLEMS OF TRANSPORT MEDICINE # 1 (47), 2017 модификации формируется уже после формирования обоих, как передней, так и задней т.н. «губ» анастомоза. Ши8 рина и длина не измеряется размером трех, сложенных между собой ПХВ дре8 нажей, а диктуется диаметром пищево8 да, который у разных больных разли8 чен. Анастомозирование пищевода и петли тонкой кишки проводится по методике «конец8в8бок» (термино8 латеральный). Для формирования соустья используется модифициро8 ванный шов Альберта: полутораряд8 ный, первый внутренний ряд — серо8серозный шов Ламбера. Се8 розные швы накладываются шелко8 вой или капроновой хирургической нитью №2. I ряд анастомоза фор8 мируется при помощи наложения длинных, длинной до 50860 см ни8 тей наводящих швов между пище8 водом и тощей кишкой («салазок»); на которых петля тощей кишки поз8 же низводится к пищеводу, скользя «как на салазках» (разновидность швов тип Сапожкова8Юдина). Коли8 чество данного вида швов составля8 ет 587. В ряде случаев, при неуверен8 ности в пластических свойствах стенки пищевода задний ряд серо8 серозных швов накладывает8 ся в два ряда: наводящий первый ряд из 3 (правый, центральный, левый) швов, фиксирующих оба органа и задающих дальнейшее хи8 рургическое движение швов; и второй, основной ряд из 58 7 швов, обеспечивающих площадку для собственно пищевого соустья. Произво8 дится рассечение стенки то8 щей кишки на всю длину анастомоза электрохирурги8 ческим методом: с целью ге8 мостаза в режиме фульгура8 ции монополярным коагуля8 тором на мощности 50 Вт рассекается серозная и мышечные оболочки тонкой кишки; затем в режи8 ме резания на мощности 110 Вт рассе8 кается слизистая оболочка. Для вскры8 тия просвета культи пищевода, до это8 го прошитая сшивающим аппаратом УО (Ушиватель органа) № 60, отсекается Рис.6. Метастатически измененные лимфатические узлы в области малой кривизны желудка. Рис. 7. Формирование «трилистника» для дальнейшего анастомозирования с культей пищевода. 120 АКТУАЛЬНЫЕ ПРОБЛЕМЫ ТРАНСПОРТНОЙ МЕДИЦИНЫ  № 1 (47), 2017 г. ACTUAL PROBLEMS OF TRANSPORT MEDICINE # 1 (47), 2017 дополнительно 1 см стенки вместе со скобочными танталовыми швами. В целях сохранения длины прокси8 мального трансплантата сначала с по8 мощью методики фульгурации линейно на всю длину горизонтально рассекают и низводят мышечную стенку пищево8 да, а затем линейно горизонтально рассекают слизистую пищевода. Т.о. сохраняется значительный участок сли8 зистой пищевода. Слизистая пищево8 да, в противоположность мышечной стенке, является главным пластическим материалом грядущего анастомоза. Удаленный дополнительно участок стенки обязательно направляют на ци8 тологическое исследование с целью определить отсутствие внутристеноч8 ного микроскопического роста, невиди8 мого невооруженным глазом. В 3 случаях исследование прокис8 мального края резекции выявило подо8 зрение на диссеминацию опухоли, что потребовало расширения объёма ре8 зекции. При более строгом подходе, пер8 вый ряд швов (даже если он наложен в два ряда, как это было описано выше) нельзя считать рядом швов анастомоза вообще. Он играет пластическую роль для соединения пищевода и тощей кишки и никак не участвует в пищеваре8 нии. Таким образом, данную модифика8 цию анастомоза можно даже считать однорядным. Формируются II и III ряды (более точно «полуря8 ды», т.к. настоящая рядность — это герметичный закон8 ченный ряд) — обвивной не8 прерывный шов «с захлес8 том» по типу Ревердена — Мультановского играет плас8 тическую роль и использует8 ся для дополнительного ге8 мостаза. Для его формиро8 вания используется синтети8 ческая монофиламентная нить Викрил, либо же PDS 38 0, длина используемой нити 75 см, круглая атравматическая игла 25 мм 1\2 полуокружности. У 5 больных пищеводно8тонкоки8 шечный анастомоз (ПТА) был сформи8 рован одиночными узловыми викрило8 выми швами тип Матешука, что не ока8 зало существенного влияния на часто8 ту несостоятельности швов ПТА. Одна8 ко данное обстоятельство удлиняло время операции в среднем на 30,0 ± 10,0 минут. Мы отказались от использо8 вания одиночных швов типа сквозных узловых швов Жобера, швов Пирогова8 Баришевского—Матешука для форми8 рования пищеводно8тонкокишечных анастомозов, в виду их неудобства в данной анатомической зоне. В ряде случаев мы использовали синтетические нити с заданным време8 нем рассасывания в человеческих тка8 нях, срок поддержки тканей 21828 дней, время до полного рассасывания 60890 дней. Данное обстоятельство не приво8 дило к несостоятельности швов анасто8 моза после 21 суток. Наружный серозно8мышечный ряд шва Альберта, IV ряд швов, в насто8 ящей модификации не накладывается; викриловый непрерывный ряд швов закрывается правым и левым частями «рокетки» — модифицированной анти8 рефлюксной муфты анастомоза. Неко8 торые хирурги сравнивают подобный Рис 8. Швы типа «салазок» для анастомозирования тощей кишки и пищевода. 121 АКТУАЛЬНЫЕ ПРОБЛЕМЫ ТРАНСПОРТНОЙ МЕДИЦИНЫ  № 1 (47), 2017 г. ACTUAL PROBLEMS OF TRANSPORT MEDICINE # 1 (47), 2017 вид кольца с архаичной и неиспользуе8 мой ныне «чернильницей непроливай8 кой», которую использовали для письма чернилами. Сегодня же такая геометри8 ческая 3D фигура была бы более веро8 ятно описана как особая разновидность спиралевидной воронки или же тор. Ниппельный механизм воронки (эта геометрическая фигура также подобна древнегреческой амфоре или морской раковине, имеющей форму тора8спира8 ли) обеспечивает возможность движе8 ния пищи только в одну сторону и в слу8 чае переполнения сформированного неогастера съеденной пищей препят8 ствует ее рефлюксу в пищевод. Осо8 бенно это важно в раннем послеопера8 ционном периоде, пока не произошло компенсаторное гипетрофическое рас8 ширение трансплантата. Антирефлюксный характер анасто8 моза пусть и не компенсирует утрачен8 ный природный гладкомышечный сфин8 ктер, но функционально выгодно отли8 чается от аппаратного анастомоза по методике «конец8в8конец» (Roux). Структура просвета канала муфты определяется архитектурой анастомоза и диаметром самого дистального отде8 ла пищевода. Прежде чем начать фор8 мировать «объект укрытия» анастомоза, профилактируется развитие стриктуры на участке на 283 см ниже анастомоза по отводящей петле тощей кишки (т.к. укрывание производится преимуще8 ственно пластическим материалом тка8 ней приводящей части анастомоза). Для этого достаточным критерием яв8 ляется возможность проведения в ка8 нал муфты, где уже расположился ана8 стомоз, между отводящей тонкой киш8 кой и муфтой ПХВ дренажа диаметром 1,0 см (специализированная профилак8 тическая проба). Убедившись, что сама муфта не исполняет роль «удавки» на анастомо8 зе, начинают выполнять наложение се8 розно8мышечных швов на оба т.н. «уха» «рокетки» анастомоза, замыкающие кольцо муфты на сформированном ана8 стомозе. Швы начинают накладывать вертикально, от места впадения пище8 вода в канал кольца муфты, первый шов имеет вид трилистника, высший листок которого соединяет верхнюю полуок8 ружность муфты с висцеральной повер8 хностью диафрагмы. Вертикально на8 кладывают 587 подобных швов с целью герметизации канала. В ряде случаев левое «ухо» анастомоза делают длин8 нее правого с целью более легкого на8 крывания викрилового шва и сшивки полуколец канала анастомоза. После формирования муфты до8 полнительно герметизируют место выхода отводящей ча8 сти петли тощей кишки из канала муфты путем наложе8 ния дополнительных 283 се8 розно8мышечных или серо8 серозных швов. Во время выполнения анастомоза про8 водят желудочный назо8ин8 тестинальный зонд №21 за зону анастомоза в нисходя8 щую часть петли тонкой киш8 ки. Р а с п р о с т р а н е н н о й ошибкой может являться не8 достаточно полное подхва8 тывание викриловым швом при формировании задней Рис.9. Культя пищевода на зажиме Hartmann: сформирован первый ряд серо-серозных швов. 122 АКТУАЛЬНЫЕ ПРОБЛЕМЫ ТРАНСПОРТНОЙ МЕДИЦИНЫ  № 1 (47), 2017 г. ACTUAL PROBLEMS OF TRANSPORT MEDICINE # 1 (47), 2017 «губы» анастомоза серозной оболочки тонкой кишки, а также прорезывание швов на мышечной оболочке пищевода (наружные продольные и внутренние косые мышечные волокна). Завершается операция формиро8 ванием межкишечного энтеро8энтероа8 настомоза по Брауну. Для формирова8 ния соустья используется теперь уже традиционный классический шов Аль8 берта: двухрядный, первый внутренний ряд — серо8серозный шов Ламбера. Серозные швы накладываются шелко8 вой или капроновой хирургической ни8 тью №2. Количество данного вида швов составляет 387. Производится рассече8 ние стенки тощей кишки на всю длину анастомоза электрохирургическим ме8 тодом: с целью гемостаза в режиме фульгурации монополярным коагулято8 ром на мощности 40 Вт рассекается серозная и мышечные оболочки тонкой кишки; затем в режиме резания на мощности 90 Вт рассекается слизистая оболочка. Несмотря на столь тщатель8 ное и аккуратное разделение тканей в одном случае мы получили интраопера8 ционное осложнение — ожог слизистой оболочки тонкой кишки под анастомо8 зируемым участком без сквозного по8 врежения нижележащей стенки и пер8 форации. Модифицируемая ширина просве8 та канала муфты, ассиметрия муфты, возможность подстраивать строение тора под конкретный анастомоз с раз8 личной толщиной стенки органа и варь8 ирующим просветом как тонкой кишки, так и самого пищевода, отсутствие про8 ведения культи пищевода в канал (т.е. заранее запрограммированности уров8 ня сшивания кишки с пищеводом) — основные отличительные свойства дан8 ной модификации от классического анастомоза Григория Васильевича Бон8 даря. Размеры анастомоза (муфты) ва8 рьируют от 2 до 6 см, что зависило в наших наблюдениях от размера пище8 вода, толщины стенки пищевода и тон8 кой кишки: у одних больных ширина тонкой кишки составляла 1,5 см, но были и больные с шириной тощей киш8 ки 3 см. Толщина стенки составляла 1 мм, но встречались больные с толщи8 ной стенки тонкой кишки 2 и даже 3 мм. То же мы наблюдали и для пищевода: тонкий длинный абдоминальный сег8 мент шириной стенки 1,5 см и в других случаях — короткий широкий, обычно малоподвижный сегмент шириной 28 2,5см. То же самое было верно и для т.н. пластических свойств тканей пищевода (тургор и пластические свойства ткани стенки тонкой кишки обычно были удов8 летворительными). Пищеводная стенка с атрофированной и расслаивающейся мышечной стенкой (абдоминальный сегмент не имеет серозы) оставляла мало шансов для формирования аппа8 ратного анастомоза. Ручные швы по8 зволяли использовать муфтообразную модификацию аностомоза, при которой герметичная камера вокруг locus minors resistentia дают больному более суще8 ственные шансы на выздоровление. Стенками такой камеры являлись. По экватору канала — муфта, выполнен8 ная из петли тонкой кишки, сшитой в виде «рокетки». Сверху — структура, сформированная при помощи наложе8 ния «трилистника» из тканей пищевода, диафрагмы и верхней апертуры муфты. Снизу — брыжейкой тощей кишки и дополнительным рядом межкишечных серозно8мышечных швов, начальный из которых является т.н. нижним трили8 стником — три стяжка шва соединяют отводящую часть петли с приводящей частью петли и нижней апертурой муф8 ты. Внешней стенкой является ряд серо8серозных швов, сшивающих «уши». Левосторонняя ассиметрия «ро8 кетки» тонкой кишки начала внедряться с 2006 года. Мануальное формирование анас8 томоза — отсутствие неспадающегося 123 АКТУАЛЬНЫЕ ПРОБЛЕМЫ ТРАНСПОРТНОЙ МЕДИЦИНЫ  № 1 (47), 2017 г. ACTUAL PROBLEMS OF TRANSPORT MEDICINE # 1 (47), 2017 полужесткого каркаса из скобок, воз8 можность широко варьировать структу8 ру и форму, пластичность анастомоза, антирефлюксность, защищенность от возможного развития несостоятельно8 сти швов путем формирования герме8 тичной капсулы вокруг всей опасной зоны — главные отличия от аппаратно8 го анастомоза. Особенностью данной системы анастомоза является тот факт, что он одинаково хорошо может быть исполь8 зован как для формирования анастомо8 зов в брюшной и грудной полости — при операциях на пищеводе. Всего вы8 полнено 10 таких операций с данной модификацией анастомоза. Так и может быть использован на поджелудочной железе — для формирования панкреа8 тико8еюноанастомоза: 1 наблюдение. References/Литература 1. Moore, Dalley and Agur, 2010 ‘Clinically Oriented Anatomy’, 6th edition, стр. 241 2. Fox RS, Fox CG, Graham WP 3rd. Vбclav Treitz (181981872): Czechoslovakian pathoanatomist and patriot. // World J Surg.. — 1985. — № 9 (2). — С. 361—366. 3. Cotte E., Passot G., Gilly F.N., Glehen O. Selection of patients and staging of peritoneal surface malignancies // World J. Gastrointest. Oncol. — 2010. Vol. 2 (1). P. 31–35. 4. Shparik Ya.V. Reference book of the oncologist. Release the third. Classification TNM, 6th edition. Lviv: “The Galician Publishing Community”, 2002. 8 33 p.// Шпарик Я.В. Справочник онколога. Вы8 пуск третий. Классификация TNM, 68е издание. Львов: «Галицкое издательское сообщество», 2002. — 33 с. Резюме ПРО ДЕЯКІ ІНТРАОПЕРАЦІЙНА ТАКТИЧНИХ ОСОБЛИВОСТІ ТА ТЕХНІЧНІ ТРУДНОЩІ В ХІРУРГІЇ РАКУ ШЛУНКА Машуков А.А. У статті розглянуто досвід хірургіч8 ного лікування раку шлунка в Одеському обласному онкологічному диспансері. Розглянуто інтраопераційні тактичні особливості та технічні труднощі в хірургії раку шлунка, проаналізовано ви8 живаність пацієнтів після них. Ключові слова: рак шлунка, гастректо� мія, дистальна резекція шлунка. Summary ABOUT SOME INTRAOPERATIVE TACTICAL FEATURES AND TECHNICAL DIFFICULTIES IN SURGERY CANCER Mashukov A.A. The article deals with the experience of surgical treatment of stomach cancer in the Odessa Regional Oncology Dispensary. The intraoperative tactical features and technical difficulties in gastric cancer surgery are examined, the survival of patients after them is analyzed. Key words: gastric cancer, gastrectomy, distal subtotal resection of the stomach. Впервые поступила в редакцию 16.01.2017 г. Рекомендована к печати на заседании редакционной коллегии после рецензирования

О некоторых интраоперационных тактических особенностях и технических трудностях в хирургии рака желудка

Institution

Ähnliche Einträge