Динаміка клініко-неврологічних показників у хворих із посткоматозними порушеннями свідомості при тяжкій черепно-мозковій травмі

Проаналізовано результати клініко-неврологічного обстеження хворих із посткоматозними порушеннями свідомості на різних стадіях її відновлення після тяжкої черепно-мозкової травми. Встановлено, що у зазначеного контингенту незалежно від стадії відновлення свідомості відсутня специфічна неврологічна в...

Повний опис

Збережено в:

Бібліографічні деталі
Дата:	2018
Автор:	Кулик, О.В.
Формат:	Стаття
Мова:	Ukrainian
Опубліковано:	Інститут проблем кріобіології і кріомедицини НАН України 2018
Назва видання:	Міжнародний медичний журнал
Теми:	Неврологія
Онлайн доступ:	http://dspace.nbuv.gov.ua/handle/123456789/160988
Теги:	Додати тег Немає тегів, Будьте першим, хто поставить тег для цього запису!
Назва журналу:	Digital Library of Periodicals of National Academy of Sciences of Ukraine
Цитувати:	Динаміка клініко-неврологічних показників у хворих із посткоматозними порушеннями свідомості при тяжкій черепно-мозковій травмі / О.В. Кулик // Міжнародний медичний журнал. — 2018. — Т. 24, № 4(96). — С. 59-65. — Бібліогр.: 10 назв. — укр.

Репозитарії

Digital Library of Periodicals of National Academy of Sciences of Ukraine

id	irk-123456789-160988
record_format	dspace
spelling	irk-123456789-1609882019-11-26T01:26:00Z Динаміка клініко-неврологічних показників у хворих із посткоматозними порушеннями свідомості при тяжкій черепно-мозковій травмі Кулик, О.В. Неврологія Проаналізовано результати клініко-неврологічного обстеження хворих із посткоматозними порушеннями свідомості на різних стадіях її відновлення після тяжкої черепно-мозкової травми. Встановлено, що у зазначеного контингенту незалежно від стадії відновлення свідомості відсутня специфічна неврологічна вогнищева симптоматика, а прогноз виходу на вищі рівні відновлення свідомості залежав від варіанту клінічної форми тяжкої черепно-мозкової травми та глибини коми, що передувала вегетативному статусу. Проанализированы результаты клинико-неврологического обследования больных с посткоматозными нарушениями сознания на разных стадиях его восстановления после тяжелой черепно-мозговой травмы. Установлено, что у данного контингента независимо от стадии восстановления сознания отсутствует специфическая неврологическая очаговая симптоматика, а прогноз выхода на высшие уровни восстановления сознания зависел от варианта клинической формы тяжелой черепно-мозговой травмы и глубины комы, предшествовавшей вегетативному статусу. Here, the results of clinical and neurological examination of patients with post-comatose disorders of consciousness at different stages of its recovery after severe craniocerebral trauma are analyzed. It is established that these patients, regardless of the stage of recovery of their consciousness, have no specific neurological focal symptomatology, and the forecast for higher levels of recovery of consciousness depended on the variant of the clinical form of severe craniocerebral trauma and the depth of coma, preceding the vegetative status. 2018 Article Динаміка клініко-неврологічних показників у хворих із посткоматозними порушеннями свідомості при тяжкій черепно-мозковій травмі / О.В. Кулик // Міжнародний медичний журнал. — 2018. — Т. 24, № 4(96). — С. 59-65. — Бібліогр.: 10 назв. — укр. 2308-5274 http://dspace.nbuv.gov.ua/handle/123456789/160988 616-073.7: 616.8-009.831: 616.831 uk Міжнародний медичний журнал Інститут проблем кріобіології і кріомедицини НАН України
institution	Digital Library of Periodicals of National Academy of Sciences of Ukraine
collection	DSpace DC
language	Ukrainian
topic	Неврологія Неврологія
spellingShingle	Неврологія Неврологія Кулик, О.В. Динаміка клініко-неврологічних показників у хворих із посткоматозними порушеннями свідомості при тяжкій черепно-мозковій травмі Міжнародний медичний журнал
description	Проаналізовано результати клініко-неврологічного обстеження хворих із посткоматозними порушеннями свідомості на різних стадіях її відновлення після тяжкої черепно-мозкової травми. Встановлено, що у зазначеного контингенту незалежно від стадії відновлення свідомості відсутня специфічна неврологічна вогнищева симптоматика, а прогноз виходу на вищі рівні відновлення свідомості залежав від варіанту клінічної форми тяжкої черепно-мозкової травми та глибини коми, що передувала вегетативному статусу.
format	Article
author	Кулик, О.В.
author_facet	Кулик, О.В.
author_sort	Кулик, О.В.
title	Динаміка клініко-неврологічних показників у хворих із посткоматозними порушеннями свідомості при тяжкій черепно-мозковій травмі
title_short	Динаміка клініко-неврологічних показників у хворих із посткоматозними порушеннями свідомості при тяжкій черепно-мозковій травмі
title_full	Динаміка клініко-неврологічних показників у хворих із посткоматозними порушеннями свідомості при тяжкій черепно-мозковій травмі
title_fullStr	Динаміка клініко-неврологічних показників у хворих із посткоматозними порушеннями свідомості при тяжкій черепно-мозковій травмі
title_full_unstemmed	Динаміка клініко-неврологічних показників у хворих із посткоматозними порушеннями свідомості при тяжкій черепно-мозковій травмі
title_sort	динаміка клініко-неврологічних показників у хворих із посткоматозними порушеннями свідомості при тяжкій черепно-мозковій травмі
publisher	Інститут проблем кріобіології і кріомедицини НАН України
publishDate	2018
topic_facet	Неврологія
url	http://dspace.nbuv.gov.ua/handle/123456789/160988
citation_txt	Динаміка клініко-неврологічних показників у хворих із посткоматозними порушеннями свідомості при тяжкій черепно-мозковій травмі / О.В. Кулик // Міжнародний медичний журнал. — 2018. — Т. 24, № 4(96). — С. 59-65. — Бібліогр.: 10 назв. — укр.
series	Міжнародний медичний журнал
work_keys_str_mv	AT kulikov dinamíkaklíníkonevrologíčnihpokaznikívuhvorihízpostkomatoznimiporušennâmisvídomostípritâžkíjčerepnomozkovíjtravmí
first_indexed	2025-07-14T13:36:43Z
last_indexed	2025-07-14T13:36:43Z
_version_	1837629653998632960
fulltext	59© О. В. КУЛИК, 2018 МІЖНАРОДНИЙ МЕДИЧНИЙ ЖУРНАЛ, 2018, № 4 w w w .im j.k h. ua УДК 616-073.7: 616.8-009.831: 616.831 ДИНАМІКА КЛІНІКО-НЕВРОЛОГІЧНИХ ПОКАЗНИКІВ У ХВОРИХ ІЗ ПОСТКОМАТОЗНИМИ ПОРУШЕННЯМИ СВІДОМОСТІ ПРИ ТЯЖКІЙ ЧЕРЕПНО-МОЗКОВІЙ ТРАВМІ Канд. мед. наук О. В. КУЛИК ТОВ «Науково-практичний центр нейрореабілітації “Нодус”», Бровари Київської обл., Україна Проаналізовано результати клініко-неврологічного обстеження хворих із посткоматозними по- рушеннями свідомості на різних стадіях її відновлення після тяжкої черепно-мозкової травми. Встановлено, що у зазначеного контингенту незалежно від стадії відновлення свідомості відсутня специфічна неврологічна вогнищева симптоматика, а прогноз виходу на вищі рівні відновлення свідомості залежав від варіанту клінічної форми тяжкої черепно-мозкової травми та глибини коми, що передувала вегетативному статусу. Ключові слова: черепно‑мозкова травма, кома, посткоматозні порушення свідомості, вегетативний статус. Черепно-мозкова травма (ЧМТ) є одним з основних чинників смертності та інвалідизації осіб молодого і середнього віку [1–3]. Тяжкі ЧМТ за статистикою — найпоширеніший вид травм в Україні [1–3]. Найскладнішою групою є постраждалі від ЧМТ, які перебувають у комі [4, 5]. У теперіш- ній час завдяки розширенню можливостей ней- рореанімації та нейрохірургії вдалося знизити летальність цієї групи хворих. Але у багатьох випадках на момент виходу пацієнтів із пост- травматичної церебральної коми діагностуються тривалі розлади свідомості (від місяця до кіль- кох років), які без повного раннього відновлю- вального лікування закінчуються летально [5–7]. У сучасній нейротравматології великий внесок у вивчення структурно-функціональних меха- нізмів відновлення свідомості та інших функ- цій головного мозку роблять насамперед методи нейровізуалізації, які дають змогу виявити вог- нищеві та дифузні ураження [3, 7]. Проте оцінка клініко-неврологічних проявів посткоматозних посттравматичних станів, особливо у динаміці відновлення свідомості, залишається важливою з огляду на необхідність розробки прогностич- них критеріїв щодо відновлення функціональних можливостей, які допомагають хворим інтегру- ватися у соціальне середовище. Кількість таких пацієнтів щороку збільшується, реабілітація викликає значні труднощі, а вартість лікування в основному є недоступною [1, 2, 8]. Мета цього дослідження — аналіз динаміки клініко-неврологічних показників у хворих із посткоматозними порушеннями свідомості при тяжкій ЧМТ для встановлення їх прогностичного значення для відновлення свідомості. Нами проведено обстеження в динаміці 220 по- страждалих із травматичними посткоматозними розладами свідомості, які обстежувалися і прохо- дили курси нейрореабілітаційного лікування у ДУ «Інститут нейрохірургії імені акад. А. П. Ромода- нова НАМН України» (Київ) та ТОВ «Науково- практичний центр нейрореабілітації “Нодус”» із січня 2007 до липня 2018 р. включно. Середній вік хворих, що увійшли до групи до- слідження, становив 36 років (х = 36,04; σ±16,2; m = 1,09); чоловіків було 85 % (n = 187), жінок — 15 % (n = 33). Співвідношення жінок і чоловіків — 1,0:5,67, отже, чоловіки майже у 6 разів частіше отримували тяжку ЧМТ, аніж жінки. У пацієнтів ретельно фіксувався рівень сві- домості на початку спостереження, коли трива- ла церебральна кома організовувалась у першу стадію відновлення посткоматозного порушення свідомості — вегетативний статус (ВС), а потім у ході реабілітаційного лікування, коли частина хворих продовжувала залишатися у ВС, а інші переходили на вищі рівні відновленої свідомості. У неврологічному статусі визначали наявність загальномозкової та вогнищевої неврологічної сим- птоматики. Увагу звертали на функцію черепно- мозкових нервів (наявність/відсутність коркових, бульбарних порушень), розлади чутливості (пору- шення простої (больової, тактильної, вібраційної, температурної) та складної (двомірно-просторо- вого чуття, суглобово-м’язового відчуття) видів чутливості) та рухові порушення (зміни м’язового тонусу (включаючи вертикальний та горизонталь- ний постуральний тонуси), сили, об’єму активних рухів, м’язового опору, патологічні рухові пози, спонтанні мимовільні рухи). Крім того, значен- ня мали вираженість/відсутність поверхневих та глибоких рефлексів, наявність/відсутність пато- логічних рефлексів, а також статокоординаторні порушення: функції стояння, ходіння, направле- ні рухові реакції. Обов’язковим було визначення стану вегетативної нервової системи (наявність вегетативних кризів судинно-рефлекторного НЕВРОЛОГІЯ 60 НЕВРОЛОГІЯ w w w .im j.k h. ua характеру, гіпертермії, гіпергідрозу/ангідрозу) та стан контролю за тазовими функціями. Особливе значення надавали дослідженням мовлення (наявність/відсутність моторної, сен- сорної афазії) та вищих кіркових функцій: стан емоцій, пам’яті, мислення, волі, уваги, відчуттів. Статистичну обробку отриманих даних про- водили з використанням пакету прикладних про- грам Statistica 10 SPSS, ліцензійного програмного забезпечення Excel 2010–2013 і Biostat 3,03, у се- редовищі Windows 7 Professional 2013, MAC OS 2018. Описова статистика (вибіркове середнє ариф- метичне, частка, помилка середнього, стандартне відхилення, довірчий інтервал тощо) з елементами варіаційної статистики і розрахунком частотних характеристик досліджуваних показників (у %), середніх величин (середнього арифметичного — Х) та оцінки їх варіабельності (середнє квадратичне відхилення — σ), середньої похибки показників (m) здійснювались за прийнятими методиками згідно з методологічними вимогами до статистич- них методів і підходів, прийнятими в 1998 р. на Міжнародному конгресі з гармонізації статистики клінічних досліджень [10]. В обстежених хворих діагностувалася цере- бральна кома відповідно до шкали Глазго. Роз- поділ хворих із посттравматичними посткоматоз- ними порушеннями свідомості у гострому періоді залежно від глибини діагностованої церебральної коми виглядав таким чином: помірна — у 68 % випадків, глибока — у 27 %, термінальна — у 5 %. Протягом року у пацієнтів визначалися стадії порушення свідомості за Т. А. Доброхотовою [9]: ВС; акінетичний мутизм (АКМ); гіперкінетичний мутизм (ГКМ); акінетичний мутизм з емоційни- ми реакціями (АКМ з ЕР); гіперкінетичний му- тизм з емоційними реакціями (ГКМ з ЕР); мутизм з розумінням мовлення (М з РМ); дезінтеграція мовлення (ДМ); сплутаність свідомості з аспон- танністю (СПС з А); мовнорухова сплутаність свідомості (МРСС); амнестична сплутаність сві- домості (АСС); дисмнестичний синдром (ДС); корсаковський синдром (КС); ясна свідомість із вираженими когнітивними, вольовими та емоцій- ними розладами (ЯС із КЕР); ясна свідомість із межевими порушеннями (ЯС із МП); ясна сві- домість із преморбідним рівнем психічного стану (ЯС із ПМС). Проаналізувавши динаміку посткоматозних станів із моменту, коли у хворих був діагносто- ваний ВС, і до моменту встановлення синдрому ЯС, отримано кількісний розподіл випадків, які в межах року після тяжкої ЧМТ перейшли до на- ступної стадії відновлення свідомості (таблиця). Ми проаналізували загальномозкову та вогни- щеву симптоматику на кожній зі стадій відновлен- ня свідомості. У стадії ВС посткоматозного пору- шення свідомості пацієнти поводили себе в ліжку повністю пасивно, положення кінцівок у всіх без виключення випадках — патологічне, вимушене. Загальномозкова симптоматика у 49 (22,27 %) випадках виявлялася пароксизмальним перебі- гом гіпертензивного синдрому внаслідок лікво- родинамічних порушень та у 109 (49,54 %) — епі- лептичними нападами. Неврологічна вогнищева симптоматика характеризувалася неспецифічни- ми симптомами, які були проявом первинного ураження головного мозку, а топічний характер симптомів свідчив про сегментарний (стовбуро- вий) або надсегментарний (супрасегментарний) рівень без ознак латералізації. Клінічний результат організації травматичної хвороби у стадію ВС мав оцінку 2 бали за шкалою виходу Глазго. При відновленні посткоматозного посттрав- матичного порушення свідомості до стадії 2А — АКМ було обстежено 196 (89,09 %) пацієнтів, неврологічна картина яких у цілому нагадувала симптоматику ВС. Однак у всіх без виключення хворих, у яких діагностувався АКМ, спостеріга- лись принципово відмінні неврологічні ознаки, що клінічно достеменно свідчили про завершен- ня вегетативної стадії і перехід на вищий рівень ВС. Як і в попередній стадії, хворі поводили себе у ліжку пасивно, положення кінцівок було пато- логічним, вимушеним. Загальномозкова симпто- матика виявлялася тими самими розладами: епі- лептичними нападами, гіпертензивним синдромом. Аналіз частоти їх виявлення не мав достеменної статистичної різниці порівняно з хворими у ста- дії ВС (α > 0,05). Неврологічна вогнищева сим- птоматика характеризувалася неспецифічними симптомами первинного ураження церебральних структур, діагностувати якусь латералізацію пере- конливо так само не вдавалося. Стадії посткоматозного порушення/відновлення свідомості в обстежених хворих (за Т. А. Доброхотовою) Стадії посткоматозного порушення/відновлення свідомості Пацієнти, n = 220 абс. ч. % 1 — ВС 220 100 2А — АКМ 196 89,09 2Б — ГКМ 181 82,27 3А — АКМ з ЕР 175 79,55 3Б — ГКМ з ЕР 170 77,27 4 — М з РМ 167 75,91 5 — ДМ 161 73,18 6А — СПС з А 138 62,73 6Б — МРСС 112 50,91 6В — АСС 93 42,27 7А — ДС 72 32,73 7Б — КС 56 25,45 8 — ЯС із КЕР 46 20,91 9 — ЯС із ПП 0 0 10 — ЯС із ПМС 0 0 61 НЕВРОЛОГІЯ w w w .im j.k h. ua Кореляційного зв’язку між виявленими зміна- ми у рефлекторній сфері порівняно з ВС та трива- лістю АКМ і переходом на вищі рівні відновленої свідомості, як і у хворих із ВС, не встановлено. Особливістю цієї стадії стало помітне знижен- ня раніше високого м’язового тонусу в основних групах м’язів. Хоча характер тонусу далі залишався пірамідним і в деяких випадках мав компоненти екстрапірамідного тонусу (особливо у м’язах рук). У всіх без винятку хворих вираженість патоло- гічних згинальних та розгинальних установок кінцівок також зменшилась. Клінічний результат організації стадії виходу з коми за шкалою вихо- ду Глазго мав оцінку 2 бали, індекс повсякденної активності Бартела — 0 балів. Стадія відновлення посткоматозного пору- шення свідомості 2Б ГКМ була виявлена у 181 (82,27 %) пацієнта. Аналіз неврологічної симпто- матики показав принципові відмінності від такої у хворих з АКМ. На відміну від АКМ та ВС, хворі вперше починають активізуватися в ліжку. Хоча їхні кінцівки зберігали згинальні та розгиналь- ні патологічні установки, пацієнти здійснювали дрібні, а потім і помірні рухи в руках, ногах, шиї, тулубі, в основному тонічного типу. Рухи були хаотичними, ненаправленими і неусвідомленими і більше відображали моторне розгальмування на тлі наростання інтегративних процесів у кір- ково-підкірково-стовбурових функціональних об’єднаннях. Тенденцій до зменшення загально- мозкової симптоматики упродовж гіперкінетичного мутизму в цій групі дослідження не встановлено. Саме зі стадії ГМ фіксувалися переважання на боці ураження і глибина майбутнього рухово- го неврологічного дефіциту. Клінічний результат організації цієї стадії виходу з коми за шкалою виходу Глазго — 2 бали, а індекс повсякденної активності Бартела — 0 балів. АКМ з емоційними реакціями характеризував подальше відновлення посткоматозного порушення свідомості. І хоча основна неврологічна картина цього періоду посттравматичного порушення сві- домості зберігає усі риси несвідомого стану, саме з цієї стадії починає формуватися синдромокомп- лекс, описаний в літературі як «стан малої свідо- мості». Після активізації у ліжку, що було описано в попередній стадії, пацієнти знову різко ставали пасивними. На перший погляд, складалося вра- ження регресу набутих рухових актів та втрати добової кінетичної активності. Проте поодинокі рухи кінцівками свідчили про збережений рухо- вий темп відновлення. У загальномозковій картині різко загострили- ся та почастішали епілептичні напади. Якщо до цього часу в основному спостерігались фокальні з вторинною генералізацією та без неї пароксиз- ми, то на цій стадії відзначено трансформацію у вторинно генералізовані тоніко-клонічні судо- ми, в інтеріктальному періоді яких діагностува- ли виражені центральні вегетативні порушення: гіпертермічний синдром, дифузний гіпергідроз. Хоча неврологічна вогнищева симптоматика збе- рігала попередній рівень дефіциту, однак раніше примітивні лімбічні реакції — «гримаси болю» та «гримаси плачу» — вперше доповнилися чіткими диференційованими позитивними та негативними емоційними реакціями, які мали первинний (ба- зовий) кірковий контроль, «емоційну» пам’ять і відтворюваність у часі (при зустрічі, наприклад, із мамою у пацієнта постійно була позитивна мі- міка, а з інструктором ЛФК ще до початку ліку- вального сеансу — «гримаса болю»). Клінічний результат організації АМ з ЕР згідно зі шкалою виходу Глазго становив уже 3 бали, хоча індекс повсякденної активності Бартела залишався на рівні 0 балів. ГКМ з ЕР виявлено у 170 (77,27 %) хворих, що відповідає стадії 3Б синдрому пригніченої свідо- мості. Ця стадія характеризувалася відновленням активного положення пацієнта у ліжку і числен- ними хаотичними, ще слабко впорядкованими ру- хами, які продовжували бути неусвідомленими та ненаправленими. Загальномозкова симптоматика відрізнялася клінічно значущим зменшенням час- тоти і сили епісиндрому. Неврологічна вогнищева симптоматика була неспецифічною і відображала глибину первинного ураження ЦНС. Клінічний результат організації ГКМ з ЕР згідно зі шкалою виходу Глазго становив уже 4 бали, хоча індекс повсякденної активності Бартела зберігався на рівні 0 балів. Стадія 4 — М із РМ є першою у посткоматоз- ному відновленні свідомості з крайнім обмеженням контакту і власне розгорнутим у своїх клінічних проявах станом «малої свідомості». Саме з цієї стадії відновлювався елементарний контакт із па- цієнтами та зменшувалась вираженість вогнищевої неврологічної симптоматики, хоча неврологічний дефіцит залишався таким самим. М із РМ діагнос- товано у 75,9 % (n = 167) випадків. Клінічний ре- зультат організації мутизму згідно зі шкалою ви- ходу Глазго — 4 бали, однак індекс повсякденної активності Бартела становив уже 5 балів. У стадії ДМ 161 (73,0 %) пацієнт вперше на- магався говорити як у відповідь на звернення, так і для того, що звернути увагу на себе. Рівень свідомості обстежених відповідав стадії 5 синдро- му пригніченої свідомості, тобто стану з крайнім обмеженням контакту. Ця стадія є завершальною для синдрому пригніченої свідомості і свідчить про перехід від стану «малої свідомості» до більш ви- сокого рівня відновлення. Клінічний результат за шкалою виходу Глазго — 4 бали, а індекс повсяк- денної активності Бартела — 5 балів. СПС з А було діагностовано у 138 (62,72 %) хворих із посткоматозним порушенням свідомості. Саме з цієї стадії розпочинається група синдромів реінтеграції свідомості, що відповідає стадії 6А. Попередній період вираженої рухової та звуко- вимовної активності знову змінюється на помітну пасивність, при якій складається враження, що пацієнти перебувають нібито в «режимі очікуван- 62 НЕВРОЛОГІЯ w w w .im j.k h. ua ня». Зацікавленість тим, що відбувається навко- ло них, знижується, як і зменшується кількість спроб вербального контакту. Однак об’єктивно дещо покращилося мовлення у всіх без винятку пацієнтів, які перейшли у цю стадію. Вони частіше відповідали на звернення простими словами або словосполученнями. Хоча у 99 (71,73 %) ще збе- рігалися клінічно значущі дизартричні порушення та елементи патологічного формування імпресив- ного мовлення, у 39 (28,27 %) спостереженнях ви- явлено розлади експресивного мовлення на фоні амнестичної та семантичної афазії, що у різній мірі властиве кожному хворому зі сплутаністю свідомості. Клінічний результат за шкалою виходу Глазго — 4 бали, індекс повсякденної активності Бартела становив 5 балів, як і в попередній стадії. У динаміці відновлення свідомості після три- валої травматичної коми наступну стадію 6Б — МРСС виявлено у 112 (50,9 %) хворих. Після тривалого пасивного стану пацієнти знову на- бували моторного та мовленнєвого збудження, зберігаючи при цьому всі основні характерис- тики попередньої стадії посткоматозного розла- ду свідомості. У них покращувалося мовлення, зростала кількість нових слів, ускладнювалися словосполучення. Хворі починали формувати свої перші самостійні думки та судження, а не лише відповідати на запитання. Кількість пацієнтів, у яких діагностували дизартричні порушення, зменшилась до 63 (56,25 %). На фоні попередньо- го відновлення об’єму пасивних і активних рухів нарощування сили в основних групах м’язів до 4 балів та покращення координації у 68 (60,71 %) хворих вперше зареєстровано відновлення кіне- тичної мелодії руху: він набував «потрібного» темпу, швидкості, рухових переходів при зміні важеля руху і стабілізації в суглобі навіть при тривалих навантаженнях. Клінічний результат організації цієї стадії відновлення свідомості за шкалою виходу Глазго — 4 бали, індекс повсяк- денної активності Бартела — 5 балів. АСС діагностована у 93 (42,27 %) хворих із посткоматозними порушеннями свідомості. Це ста- дія 6В — остання серед синдромів реінтеграції свідомості. На фоні вираженої направленої й організованої рухової та вербальної активності, яка тільки на- ростала порівняно з попереднім періодом, помітно покращується інтелектуально-мнестична сфера, збільшується критичність і усвідомлення пору- шення орієнтування в оточуючому середовищі, часі, розладів пам’яті, через те у 65 (69,89 %) па- цієнтів зареєстровано псевдоремінісценції (ілюзія пам’яті) та конфабуляції (галюцинація пам’яті). Загальномозкова симптоматика у 41 (44,08 %) хворого виявлялася лише цефалгічним синдромом, у решти — була відсутня. Ознак порушення лік- вородинаміки у хворих з АСС не було. Клінічний результат за шкалою виходу Глазго — 4 бали, проте індекс повсякденної активності Бартела становив уже 15 балів. ДС діагностовано у 72 (32,72 %) пацієнтів із посткоматозним порушенням (відновленням) сві- домості. Саме з цієї 7А-стадії починається група перехідних синдромів. Далі поведінка хворих організовується, їхні дії та вчинки набувають змісту, структури і по- яснення. Вперше у 23 (31,94 %) пацієнтів було зареєстровано розуміння свого стану та вислов- лювання потреби далі лікуватися, навіть при тому, що наступного дня вони цього вже не пам’ятали. Цефалгічний синдром у структурі загально- мозкової симптоматики регресував у 24 (33,33 %) випадках, симптомів порушення ліквородинаміки не виявлено. Спостерігалося подальше зменшення вираженості неврологічного рухового дефіциту та вогнищевої неврологічної симптоматики: 53 (73,61 %) пацієнти легко пересувалися на відстань до 100 м, а 31 (58,49 %) із них використовував па- ретичну нижню кінцівку не тільки як опору, хворі могли виконувати тривалі циклічні рухи на вело- тренажерах, що зумовлено подальшим наростан- ням об’єму активних рухів. Клінічний результат за шкалою виходу Глазго — 5 балів, індекс повсяк- денної активності Бартела — 40 балів. Корсаковський синдром, який завершує гру- пу перехідних синдромів і відповідає стадії 7Б, зафіксовано у 56 (25,45 %) пацієнтів. У них спо- стерігалася така неврологічна картина: загально- мозкова та вогнищева симптоматика, що діагнос- тована у цих хворих, не мала достеменних клініч- но значущих відмінностей від попередньої стадії перехідних синдромів, за винятком критичного наростання порушень пам’яті. Складалося вра- ження, що спостерігаються регрес та негативна динаміка відновлення свідомості пацієнта через тотальну ретроградну, фіксаційну та антероградну амнезію, адже все виглядало так, наче хворі забу- ли все, що до цього знали чи згадували. На фоні існуючих продуктивних порушень мислення, що мігрували у цю стадію відновлення свідомості з попередньої, описані виражені порушення пам’яті у 18 (32,14 %) спричинили порушення праксису і гнозису, що різко загострило й до того існуюче дезорієнтування. Особливість ретроградної амне- зії за корсаковським синдромом — часова глибина забування подій до травми: пацієнти не пам’ятали події, які в попередній стадії до травми пам’ятали. Поєднання ретроградної амнезії з усіма іншими порушеннями пам’яті свідчили про те, що поряд із порушеннями запам’ятовування були наявні також труднощі відтворення адекватно засвоєної у минулому інформації. Клінічний результат за шкалою виходу Глазго — 5 балів, індекс повсяк- денної активності Бартела — 50 балів. Обстежено 46 (20,9 %) хворих із ясною свідо- містю та синдромом виражених когнітивних, емо- ційно-вольових розладів, що відповідали стадії 8. Пацієнти поводилися максимально активно як в ліжку, так і поза ним. Відзначалося віднов- лення добового режиму сну та відпочинку, при- чому жодного випадку порушення сну (безсоння) 63 НЕВРОЛОГІЯ w w w .im j.k h. ua не зареєстровано. Загальномозкова симптоматика у 9 (19,56 %) хворих мала вигляд цефалгічного синдрому різної інтенсивності та локалізації, що виникав в основному на провокацію фізични- ми навантаженнями чи емоціями. Випадки лі- кворо-динамічних порушень чи гіпертензивного синдрому не спостерігалися у жодного хворого. Епілептичний синдром у тих пацієнтів, у яких він був на попередніх стадіях, залишався у фар- макозалежній ремісії. Неврологічна вогнищева симптоматика регресувала до мінімуму, а залиш- кові явища були неспецифічними й свідчили про первинне ураження головного мозку: сегментарний чи надсегментраний рівень із чіткими ознаками латералізації. Спостерігалося значуще покращення пам’яті — як запам’ятовування, так і відтворення нової інформації. Пацієнти крок за кроком при допомозі та настановах пригадували минулі по- дії та факти. Клінічний результат організації цієї стадії відновлення свідомості за шкалою виходу Глазго становив уже 6 балів, а індекс повсякден- ної активності Бартела — 70–75 балів. Відповідно до стадій стан хворих після трав- матичної церебральної коми оцінювали у кон- трольних точках із моменту тяжкої ЧМТ: 1, 3, 6, 9 і 12 міс. Аналізували, якої саме стадії віднов- лення свідомості досягав пацієнт або скільки часу (місяців) він залишався у вже досягнутій стадії посткоматозного порушення свідомості. Динаміку залежності кількості хворих, які пе- рейшли на вищий рівень відновлення свідомості, та стадій відновлення свідомості подано на рис. 1. Отже, з 220 хворих, які після тривалої трав- матичної коми перейшли в першу стадію віднов- лення свідомості — ВС, лише 46 (20,91 %) дійшли до синдрому ясної свідомості з вираженими ког- нітивними, вольовими та емоційними порушен- нями. Причому, якщо у межах групи синдромів пригніченої свідомості відбувається більш щільний перехід групи до стадії після ВС, то на межі пере- ходу до групи реінтеграції свідомості відбувається статистично значущий провал (α < 0,05) кількості випадків, що перейшли до наступної вищої стадії відновлення свідомості (рис. 2). Ураховуючи встановлені контрольні точки/ строки оцінки динаміки травматичного захво- рювання в терміни після тяжкої ЧМТ: 1, 3, 6, 9 і 12 міс залежно від стадії відновлення свідомос- ті та тривалості виходу на цю стадію з ВС, нами визначено, що переважна більшість пацієнтів зберігала найвищий темп відновлення свідомос- ті у перші 9 міс після тяжкої ЧМТ. Починаючи з 1-го місяця зафіксовано достеменно виражене лінійне наростання такої динаміки з піковими показниками у строк 4–6 міс і подальше більш різке сповільнення темпів відновлення свідомості у строк до 9 міс з моменту травмування. Від 9 до 12 міс згасання темпів продовжувалося так само лінійно, тільки більш плавно, ніж у попередній період, і сягало величини, що майже в два рази менша, ніж у строк 1–3 міс (α < 0,05). Слід зазна- чити, що найбільшу кількість хворих, які досягли синдрому ясної свідомості, відзначено у період до 6 міс з моменту тяжкої ЧМТ, тоді як переважна Рис. 1. Динаміка залежності кількості хворих, які перейшли на вищий рівень відновлення свідомості, і стадій відновлення свідомості: n, ліній- ний прогрес відновлення свідомості Рис. 2. Динаміка залежності кількості хворих, які не перейшли, і тих, які перейшли на вищий рівень віднов- лення свідомості, та стадій відновлення свідомості: n, лінійний прогрес відновлення свідо- мості, кількість хворих, що не перейшли далі Кількість випадків, n Кількість випадків, n 250 200 150 100 50 0 250 200 150 100 50 0 1 — В С 1 — В С 6 Б — М Р С С 6 Б — М Р С С 3 Б — Г К М з Е Р 3 Б — Г К М з Е Р 8 — Я С з К Е Р 8 — Я С з К Е Р 2 Б — Г К М 2 Б — Г К М 7 А — Д С 7 А — Д С 5 – Д М 5 – Д М 1 0 — Я С з П М С 1 0 — Я С з П М С Стадії Стадії 2 А — А К М 2 А — А К М 6 В — А С С 6 В — А С С 4 — М з Р М 4 — М з Р М 9 — Я С з П П 9 — Я С з П П 3 А — А К М з Е Р 3 А — А К М з Е Р 7 Б — К С 7 Б — К С 6 А — С П С з А 6 А — С П С з А 64 НЕВРОЛОГІЯ w w w .im j.k h. ua частина хворих, які так і не залишили ВС, спо- стерігалася у строк до 6 міс і на кінець року піс- ля тяжкої ЧМТ. Між 6–9 міс у таких пацієнтів із ВС відзначалося значуще наростання динаміки переходу на вищі стадії відновлення свідомості, що може бути використано як «друге терапевтич- не вікно». Серед пацієнтів, які станом на 12 міс так і не перейшли з ВС на вищі рівні свідомос- ті, були пацієнти, в анамнезі яких зафіксовано тривалу кому-ІІІ, негативну динаміку коми-ІІ до коми-ІІІ, негативну динаміку коми-І до ко- ми-ІІІ, спричинені ізольованими та поєднаними клінічними варіантами ДАП у результаті ДТП. У межах року після травмування так і не відно- вився рівень свідомості вище 5-ї стадії (ДМ) у 82 (37,27 %) пацієнтів. Результати клініко-неврологічного обстеження хворих із посткоматозними порушеннями свідо- мості незалежно від стадій її відновлення свідчать про відсутність специфічної неврологічної вогни- щевої симптоматики і характеризуються виключно топіко-функціональними особливостями первинно уражених структур головного мозку на сегментар- ному та надсегментарному рівнях. Рівень посткоматозного порушення свідомості жодним чином прямо не корелював з виявленою семіотикою, а прогноз виходу на вищі рівні від- новлення свідомості починаючи з ВС у межах першого року від моменту ЧМТ не залежав від тривалості конкретної стадії та вираженості не- врологічних проявів травматичної хвороби. Факторами, з якими виявлено стійкий прямо- лінійний кореляційний зв’язок прогнозу виходу з ВС на вищі рівні посткоматозної свідомості, були варіант клінічної форми тяжкої ЧМТ та глибина коми, що передувала ВС. Детальне вивчення неврологічної симптома- тики, яка змінювалася у динаміці відновлення свідомості, є важливим для визначення початку нового етапу/стадії для визначення необхідного на цьому етапі лікувального (реабілітаційного) впли- ву з метою покращення загального стану пацієнта, якості його життя, що буде сприяти швидшому переходу до максимально вищого рівня свідомості. С п и с о к л і т е р а т у р и 1. Гук А. П. Епідеміологія черепно-мозкової травми в Україні / А. П. Гук // Матеріали V з’їзду нейро- хірургів України, 25–28 червня 2013, м. Ужгород.— Ужгород, 2013.— С. 38. 2. Черепно-мозкова травма: сучасні принципи невід- кладної допомоги: навч. метод. посіб. / Є. Г. Педачен- ко, І. П. Шлапак, А. П. Гук, М. М. Пилипенко.— К.: Варта, 2007.— 311 с. 3. Поліщук М. Є. Закрита черепно-мозкова травма. Сучасний погляд на проблему / М. Є. Поліщук, О. М. Гончарук // Міжнар. неврологічний журн.— 2015.— № 6 (76).— С. 71–80. 4. Лихтерман Л. Б. Классификация черепно-мозговой травмы. Ч. II. Современные принципы классифи- кации ЧМТ. «Судебная-медицина» / Л. Б. Лихтер- ман // Наука. Практика. Образование.— 2015.— № 1 (3).— С. 37–48. 5. Кондратьева Е. А. Вегетативное состояние: диагно- стика, интенсивная терапия, прогнозирование исхода: дис. на соискание ученой степени канд. мед. наук; спец. 14.01.18 «Нейрохирургия» / Е. А. Кондратье- ва.— СПб., 2004.— С. 91–92. 6. Клиническое руководство по черепно-мозговой травме; под ред. А. Н. Коновалова.— В 2 т.— М.: Антидор, 2001.— Т. 2.— 675 с. 7. Гринберг М. С. Нейрохирургия: пер. с англ. / М. С. Гринберг.— М.: Медпресс-Информ, 2010.— 1007 с. 8. Доброхотова Т. А. Обратимые посткоматозные со- стояния / Т. А. Доброхотова // Социальная и кли- ническая психиатрия.— 1996.— № 3.— С. 26–36. 9. Alterations in the brain’s connectome during recovery from severe traumatic brain injury: protocol for a longi- tudinal prospective study // V. Conde, H. S. Andreasen, H. T. Petersen [et al.] // BMJ Open.— 2017.— Vol. 7, № 6. 10. ICH Guidelines // Good Clin. Pract. J.— 1998.— Vol. 5, № 4.— P. 27–37. ДИНАМИКА КЛИНИКО-НЕВРОЛОГИЧЕСКИХ ПОКАЗАТЕЛЕЙ У БОЛЬНЫХ С ПОСТКОМАТОЗНЫМИ НАРУШЕНИЯМИ СОЗНАНИЯ ПРИ ТЯЖЕЛОЙ ЧЕРЕПНО-МОЗГОВОЙ ТРАВМЕ А. В. КУЛИК Проанализированы результаты клинико-неврологического обследования больных с посткоматозными нарушениями сознания на разных стадиях его восстановления после тяжелой черепно-мозговой травмы. Установлено, что у данного контингента независимо от стадии восстановления созна- ния отсутствует специфическая неврологическая очаговая симптоматика, а прогноз выхода на высшие уровни восстановления сознания зависел от варианта клинической формы тяжелой че- репно-мозговой травмы и глубины комы, предшествовавшей вегетативному статусу. Ключевые слова: черепно‑мозговая травма, кома, посткоматозные нарушения сознания, вегетативный статус. 65 НЕВРОЛОГІЯ w w w .im j.k h. ua CHANGES OF CLINICAL AND NEUROLOGICAL INDICES IN PATIENTS WITH POST-COMATOSE DISORDERS OF CONSCIOUSNESS AFTER SEVERE CRANIOCEREBRAL TRAUMA O. V. KULYK Here, the results of clinical and neurological examination of patients with post-comatose disorders of consciousness at different stages of its recovery after severe craniocerebral trauma are analyzed. It is established that these patients, regardless of the stage of recovery of their consciousness, have no specific neurological focal symptomatology, and the forecast for higher levels of recovery of consciousness depended on the variant of the clinical form of severe craniocerebral trauma and the depth of coma, preceding the vegetative status. Key words: craniocerebral trauma, coma, post‑comatose disorders of consciousness, vegetative status. Надійшла 11.10.2018

Динаміка клініко-неврологічних показників у хворих із посткоматозними порушеннями свідомості при тяжкій черепно-мозковій травмі

Репозитарії

Схожі ресурси