Особенности жидкостного перераспределения при целенаправленном режиме инфузионной терапии у пациентов высокого хирургического риска в ургентной хирургии

Особенности жидкостного перераспределения при целенаправленном режиме инфузионной терапии у пациентов высокого хирургического риска в ургентной хирургии

Исследованы водные сектора организма пациентов при проведении целенаправленного режима инфузионной терапии в ургентной хирургии. Приведены новые данные об особенностях жидкостного перераспределения и формирующих его механизмах при целенаправленной инфузионной коррекции объемного истощения. Показан и...

Full description

Saved in:
Bibliographic Details
Date:2019
Main Author: Кравец, О.В.
Format: Article
Language:Russian
Published: Інститут проблем кріобіології і кріомедицини НАН України 2019
Series:Інститут проблем кріобіології і кріомедицини НАН України
Subjects:
Хірургія
Online Access:http://dspace.nbuv.gov.ua/handle/123456789/161038
Tags: Add Tag
No Tags, Be the first to tag this record!
Journal Title:Digital Library of Periodicals of National Academy of Sciences of Ukraine
Cite this:Особенности жидкостного перераспределения при целенаправленном режиме инфузионной терапии у пациентов высокого хирургического риска в ургентной хирургии / О.В. Кравец // Міжнародний медичний журнал. — 2019. — Т. 25, № 3(99). — С. 29-32. — Бібліогр.: 10 назв. — рос.

Institution

Digital Library of Periodicals of National Academy of Sciences of Ukraine
id irk-123456789-161038
record_format dspace
spelling irk-123456789-1610382019-11-28T01:25:35Z Особенности жидкостного перераспределения при целенаправленном режиме инфузионной терапии у пациентов высокого хирургического риска в ургентной хирургии Кравец, О.В. Хірургія Исследованы водные сектора организма пациентов при проведении целенаправленного режима инфузионной терапии в ургентной хирургии. Приведены новые данные об особенностях жидкостного перераспределения и формирующих его механизмах при целенаправленной инфузионной коррекции объемного истощения. Показан исходный дефицит определенных водных секторов организма, определяющий степень объемного истощения. Досліджено водні сектори організму пацієнтів при проведенні цілеспрямованого режиму інфузійної терапії в ургентній хірургії. Наведено нові дані про особливості рідинного перерозподілу та механізми, що його формують, при цілеспрямованій інфузійній корекції об’ємного виснаження. Показано вихідний дефіцит певних водних секторів організму, що визначає ступінь об’ємного виснаження. Ключові слова: водні сектори, цілеспрямований режим інфузійної терапії, об’ємне виснаження, ургентна хірургія, високий хірургічний ризик. The aqueous sectors of the patients in an urgent surgery during goal−directed infusion therapy were investigated. The new data on the features of fluid redistribution and formation mechanisms during goal−directed infusion correction of volume depletion in urgent surgery are presented. The initial deficiency of certain water sectors of the body, which determines the degree of volumetric depletion, has been shown. 2019 Article Особенности жидкостного перераспределения при целенаправленном режиме инфузионной терапии у пациентов высокого хирургического риска в ургентной хирургии / О.В. Кравец // Міжнародний медичний журнал. — 2019. — Т. 25, № 3(99). — С. 29-32. — Бібліогр.: 10 назв. — рос. 2308-5274 http://dspace.nbuv.gov.ua/handle/123456789/161038 616–089–083.98–036.3–085:615.456 ru Інститут проблем кріобіології і кріомедицини НАН України Інститут проблем кріобіології і кріомедицини НАН України
institution Digital Library of Periodicals of National Academy of Sciences of Ukraine
collection DSpace DC
language Russian
topic Хірургія
Хірургія
spellingShingle Хірургія
Хірургія
Кравец, О.В.
Особенности жидкостного перераспределения при целенаправленном режиме инфузионной терапии у пациентов высокого хирургического риска в ургентной хирургии
Інститут проблем кріобіології і кріомедицини НАН України
description Исследованы водные сектора организма пациентов при проведении целенаправленного режима инфузионной терапии в ургентной хирургии. Приведены новые данные об особенностях жидкостного перераспределения и формирующих его механизмах при целенаправленной инфузионной коррекции объемного истощения. Показан исходный дефицит определенных водных секторов организма, определяющий степень объемного истощения.
format Article
author Кравец, О.В.
author_facet Кравец, О.В.
author_sort Кравец, О.В.
title Особенности жидкостного перераспределения при целенаправленном режиме инфузионной терапии у пациентов высокого хирургического риска в ургентной хирургии
title_short Особенности жидкостного перераспределения при целенаправленном режиме инфузионной терапии у пациентов высокого хирургического риска в ургентной хирургии
title_full Особенности жидкостного перераспределения при целенаправленном режиме инфузионной терапии у пациентов высокого хирургического риска в ургентной хирургии
title_fullStr Особенности жидкостного перераспределения при целенаправленном режиме инфузионной терапии у пациентов высокого хирургического риска в ургентной хирургии
title_full_unstemmed Особенности жидкостного перераспределения при целенаправленном режиме инфузионной терапии у пациентов высокого хирургического риска в ургентной хирургии
title_sort особенности жидкостного перераспределения при целенаправленном режиме инфузионной терапии у пациентов высокого хирургического риска в ургентной хирургии
publisher Інститут проблем кріобіології і кріомедицини НАН України
publishDate 2019
topic_facet Хірургія
url http://dspace.nbuv.gov.ua/handle/123456789/161038
citation_txt Особенности жидкостного перераспределения при целенаправленном режиме инфузионной терапии у пациентов высокого хирургического риска в ургентной хирургии / О.В. Кравец // Міжнародний медичний журнал. — 2019. — Т. 25, № 3(99). — С. 29-32. — Бібліогр.: 10 назв. — рос.
series Інститут проблем кріобіології і кріомедицини НАН України
work_keys_str_mv AT kravecov osobennostižidkostnogopereraspredeleniâpricelenapravlennomrežimeinfuzionnojterapiiupacientovvysokogohirurgičeskogoriskavurgentnojhirurgii
first_indexed 2025-07-14T13:39:33Z
last_indexed 2025-07-14T13:39:33Z
_version_ 1837629832220901376
fulltext 29©  О. В. КраВец, 2019 МІЖНАРОДНИЙ МЕДИЧНИЙ ЖУРНАЛ, 2019, № 3 w w w .im j.k h. ua УДК 616–089–083.98–036.3–085:615.456 ОСОБЕННОСТИ ЖИДКОСТНОГО ПЕРЕРАСПРЕДЕЛЕНИЯ ПРИ ЦЕЛЕНАПРАВЛЕННОМ РЕЖИМЕ ИНФУЗИОННОЙ ТЕРАПИИ У ПАЦИЕНТОВ ВЫСОКОГО ХИРУРГИЧЕСКОГО РИСКА В УРГЕНТНОЙ ХИРУРГИИ Доц. О. В. КРАВЕЦ ГУ «Днепропетровская медицинская академия МЗ Украины», Днепр, Украина Исследованы водные сектора организма пациентов при проведении целенаправленного режима инфузионной терапии в ургентной хирургии. Приведены новые данные об особенностях жидкост- ного перераспределения и формирующих его механизмах при целенаправленной инфузионной коррекции объемного истощения. Показан исходный дефицит определенных водных секторов организма, определяющий степень объемного истощения. Ключевые слова: водные сектора, целенаправленный режим инфузионной терапии, объемное исто- щение, ургентная хирургия, высокий хирургический риск. Ургентные оперативные вмешательства со- ставляют 30 % от всего объема выполняемых хи- рургических процедур и сопровождаются диспро- порционально высоким показателем летальности, составляющим в разных странах от 18 до 45 % [1]. Анализ систематических обзоров позволил уста- новить значительное влияние возраста и исходной степени тяжести пациентов на уровень летально- сти [2]. Последняя определяется как причиной аб- доминальной катастрофы и объемом оперативного вмешательства, так и наличием соматической па- тологии разной степени компенсации. На основа- нии оценки описанных критериев пациентов отно- сят к определенной группе хирургического риска (легкой, средней или высокой) и прогнозируют риск возникновения периоперационных осложне- ний и смерти [3]. Наибольший индивидуальный риск смерти — более 5 % и/или объем операции с возможной летальностью 5 % и выше характе- ризует группу высокого хирургического риска. Ургентные условия оперативного вмешательства увеличивают описанные риски в два раза, одна- ко пациенты редко погибают в операционной [4]. Неблагоприятные исходы возникают после ка- скада обусловленных недостаточной перфузией тканей послеоперационных осложнений. Одной из базовых составляющих интенсивной терапии больных с ургентной абдоминальной патологией является периоперационная инфузионная терапия (ИТ) [5, 6]. Несмотря на многочисленные попытки систематизировать основные подходы к ИТ, вари- абельность предлагаемых рекомендаций сохраня- ется. В последнее время выделяют целенаправ- ленную терапию (ЦНТ) как оптимальный режим проведения периоперационной ИТ. Концепция ЦНТ основана на объективизации функциональ- ных гемодинамических параметров и назначении либо необходимого объема инфузии, либо ино- тропных/вазопрессорных препаратов с целью вос- становления требуемых гемодинамических показа- телей. Проведенные в разных группах пациентов с элективными хирургическими вмешательствами исследования указывают на возможность ограни- чения гипоперфузии тканей и перегрузки жидко- стью при проведении ЦНТ. Это позволяет снизить риски развития послеоперационных осложнений у больных в плановой хирургии [7–9]. Цель данного исследования — проанализиро- вать периоперационную динамику водных секто- ров организма у пациентов высокого хирургиче- ского риска с острой абдоминальной патологией при проведении целенаправленного режима ИТ. Было обследовано 35 больных с острой абдо- минальной патологией, оперированных ургентно в объеме лапаратомии, из них мужчин 18 (51 %), женщин — 17 (49 %). Средний возраст пациентов составил 71 [Me — 60:75] год. Исследование проведено в соответствии с основными биоэтическими нормами Хельсинской декларации Всемирной медицинской ассоциации об этических принципах проведения научно-ме- дицинских исследований с поправками (2000, с поправками 2008), Универсальной декларации по биоэтике и правам человека (1997), Конвен- ции Совета Европы по правам человека и био- медицине (1997). Письменное информированное согласие было получено у каждого участника ис- следования, и приняты все меры для обеспечения их анонимности. Хирургическая патология распределялась та- ким образом: острая непроходимость кишечника (n = 14), перфоративная язва желудка, двенадца- типерстной кишки (n = 5), ущемленная грыжа (n = 16). Критерии включения в исследование: ургент- ная лапаратомия; возраст пациентов более 45 и ме- нее 75 лет; степень объемного истощения более 10 % и менее 30 % [10]; степень хирургического ХІРУРГІЯ 30 ХІРУРгІя w w w .im j.k h. ua риска — высокая (прогнозируемый показатель возникновения послеоперационных осложнений и летальности 50 % и более по шкале Р-POSSUM) [3]; степень анестезиологического риска по ASA-ІІІ; информированное согласие на участие в исследовании. Критерии исключения: плановые хирурги- ческие вмешательства; возраст менее 45 и более 75 лет; степень объемного истощения менее 10 % и более 30 %; степень хирургического риска — легкая, средняя (прогнозируемый показатель возникновения послеоперационных осложнений и летальности менее 50 % по шкале Р-POSSUM); желудочно-кишечные кровотечения; объем ин- траоперационной кровопотери выше I уровня по Брюсову; степень анестезиологического рис- ка по ASA І–ІІ–IV; отказ больного от участия в исследовании. Предоперационная подготовка пациентов проводилась в условиях отделения интенсив- ной терапии согласно протоколу Министерства здравоохранения Украины от 02.04.2010 № 297 [10]. На основании предоперационной оценки гемодинамических показателей ударного объема (УО), сердечного индекса (СИ), среднего артери- ального давления (САД) и определения ответной реакции на инфузионную нагрузку тестом «пас- сивного поднятия ног» пациенты получали ЦНТ в виде инфузии 500 мл сбалансированного кри- сталлоидного раствора внутривенно струйно на протяжении 15 мин. Увеличение УО на 10 % и бо- лее от исходного оценивалось как положительный ответ на инфузию и являлось основанием для дальнейших введений под контролем УО после каждой инфузии. В этом случае конечно-диасто- лическое давление считали оптимизированным, УО определялся и использовался в качестве ге- модинамической цели. В последующем согласно рестриктивному режиму ИТ пациенты получали 2,5 мл/кг/ч сбалансированного кристаллоидного раствора. В случае отрицательного ответа на ин- фузионную нагрузку им на фоне рестриктивного режима ИТ назначался допамин в инотропной дозировке 2–10 мкг/кг–1/мин–1 до достижения минимального CИ 2,5 л/мин/м2 как альтернативы предотвращения низких значений УО. После до- стижения целевых значений СИ и оптимизации УО определялось САД. При значениях САД < 65 мм рт. ст. пациентам назначался допамин в вазопрес- сорной дозировке — 11–15 мкг/кг–1/мин–1. Кон- троль указанных гемодинамических параметров проводился каждые шесть часов до их стабили- зации [7]. На 2-е сутки послеоперационного периода вода вводилась энтерально со скоростью 20 мл/ч, начиная с 3-х — до 40 мл/ч, с максимальным объ- емом до 70 мл/ч. Объем внутривенной инфузии сокращался соответственно тому же энтераль- ному. Противопоказанием к введению жидкости энтерально являлось наличие остаточного объема желудка более 300 мл за шесть часов. Методом неинвазивной биоэлектрической рео- графии с помощью аппарата «Діамант» определя- лись показатели водных секторов организма: объем внеклеточной жидкости (ОВнеЖ), объем внутри- клеточной жидкости (ОВнуЖ), общий объем жид- кости (ООЖ), объем плазмы (ОП), объем внутри- сосудистой жидкости (ОВСЖ). Исходя из базовой физиологии распределения жидкости среди водных секторов организма объем интерстициального про- странства (ОИП) вычислялся как разница между ОВнеЖ и ОВСЖ. Изучаемые показатели, измеренные у здоро- вых добровольцев (n = 40), принимались за норму. Точки контроля: до операции; шестой час периоперационного периода; 1-е, 2-е, 3-и, 5-е, 7-е и 10-е сутки после операции. Статистический анализ результатов проведен с помощью пакета MSExcel 2007, Statistica 6. Ре- зультаты представлены в виде M±m, за статисти- чески достоверный принимался уровень p < 0,05. Анализ исходного состояния распределения жидкости в организме у больных с острой абдо- минальной патологией высокого хирургического риска на момент поступления в отделение ин- тенсивной терапии установил дефицит ООЖ на 10 % (p < 0,05) от нормы за счет потерь из вне- клеточного пространства (таблица). Так, ОВнеЖ отличался от нормы на 19,1 % (p < 0,05). При этом сокращение объема внеклеточного пространства формировалось как снижением ОВСЖ на 16,4 % (p < 0,05) от нормы за счет плазменного дефици- та, так и интерстициального объема — на 20,7 % (p < 0,05). Объем внутриклеточного пространства достоверно не отличался от нормы и составлял 95,1 % (p > 0,05). Через 6 ч от начала проведения ИТ по про- токолу ЦНТ объемное истощение снижалось до 5,7 % (p > 0,05) дефицита ОВнеЖ и соответство- вало легкой степени. При этом ОП достоверно превышал норму на 11,0 % (p > 0,05), а ОИП со- ответствовал 91,3 % (p < 0,05) нормы. Объем вну- триклеточного пространства также оставался без достоверных изменений по сравнению с исходным уровнем и составлял 98,7 % (p > 0,05) нормы при восстановлении нормальной ООЖ (таблица). В 1-е сутки после операции отмечен нормаль- ный ООЖ на фоне недостоверного сокращения ОВнуЖ и превышения ОВнеЖ на 7,0 % (p < 0,05). Это было обусловлено развитием интерстици- ального отека (ОИП превышал норму на 14,0 % (p < 0,05)) на фоне дефицита ОВСЖ, составля- ющего 93,8 % (p < 0,05) нормы. На 2-е сутки послеоперационного периода предшествующие изменения объемов водных сек- торов организма сохранялись. Однако достоверное увеличение ОВнеЖ на 5,7 % (p < 0,05) от нормы сопровождалось перераспределением избыточного интерстициального объема во внутрисосудистый сектор. Так, ОИП сокращался, достоверных от- личий по сравнению с нормой не было. Объем внутрисосудистой жидкости составлял 106,1 % 31 ХІРУРгІя w w w .im j.k h. ua (p < 0,05) нормы и сопровождался увеличением ОП на 11,0 % (p < 0,05) от нормы. На 3-и сутки наблюдался дефицит всех из- учаемых показателей, что могло быть связано с резким изменением пути поступления жидко- сти у пациентов на энтеральный. Так, установле- но объемное истощение легкой степени тяжести: ОВнеЖ — 91,5 % (p < 0,05) нормы. Это формиро- валось вследствие дефицита как ОВСЖ, состав- лявшим 87,7 % (p < 0,05) нормы, так и ОИП — 93,4 % (p < 0,05). Наблюдалось незначительное уменьшение ОВнуЖ на 5,7 % (p < 0,05) от нормы. В целом это вызывало снижение ООЖ до 93,3 % (p < 0,05) нормы. На 5-е сутки послеоперационного периода восстановление до 95,3 % (p < 0,05) нормы ООЖ совпадало с нормальным ОВнуЖ при сохранении объемного истощения легкой степени. Установлен ОВнеЖ, соответствующий 91,4 % (p < 0,05) нормы. Однако зафиксирован приспособительный харак- тер жидкостной перестройки. Так, ОИП составлял 83,6 % (p < 0,05) нормы и достоверно уменьшал- ся по сравнению с предыдущим этапом на 9,8 % (p < 0,05). При этом ОВСЖ восстанавливался до нормы путем увеличения ОП на 10,0 % (p < 0,05) по сравнению с 3-ми сутками. В 7–10-е сутки наблюдалось достоверное вос- становление всех изучамых показателей до нормы. Таким образом, с помощью целенаправленного режима ИТ у больных высокого хирургического риска с острой абдоминальной патологией мож- но корректировать объемное истощение средней степени тяжести. Это происходит на 10-е сутки после операции в результате чрезмерного увели- чения ОП через шесть часов лечения; развития интерстициального отека в первые двое суток; формирования объемного истощения легкой сте- пени с 3-их по 7-е сутки. С п и с о к л и т е р а т у р ы 1. Murray D. Improving outcomes following emergency laparotomy / D. Murray // Anaesthesia.— 2014.— Vol. 69.— Р. 300–305. 2. Risk assessment tools validated for patients un- dergoing emergency laparotomy: a systematic re- view / C. M. Oliver, E. Walker, S. Giannaris [et al.] // Br. J.of Anaesthesia.— 2015.— Vol. 115 (6).— Р. 849–860. 3. Carlisle J. B. Risk prediction models for major surgery: composing a new tune / J. B. Carlisle // Anaesthesia.— 2019.— Vol. 74.— Р. 7–12. 4. Vivekanand K. H. Clinical Outcome of Emergency Laparotomy: Our Experience at tertiary care centre (A case series) / K. H. Vivekanand, K. Mohankumar // International J. of Biomedical and Advance Research.— 2015.— Vol. 6 (10).— Р. 709–714. 5. Effect of a perioperative, cardiac outputguided hemody- namic therapy algorithm on outcomes following major gastrointestinal surgery: a randomized clinical trial and systematic review / R. M. Pearse, D. A. Harrison, N. MacDonald [et al.] // JAMA.— 2014.— Vol. 311.— Р. 2181–2190. 6. Perioperative fluid management strategies in major surgery: a stratified meta-analysis / T. Corcoran, J. E. Rhodes, S. Clarke [et al.] // Anesth. Analg.— 2012.— Vol. 114.— Р. 640–651. 7. Guidelines for perioperative haemodynamic optimiza- tion / B. Vallet, Y. Blanloeil, B. Cholley [et al.] // Ann. Fr. Anesth. Reanim.— 2013.— Vol. 32.— Р. 151–158. 8. Update to the high-risk patient released by RCS Eng- land. NELA Project Team. Fourth Patient Report of the National Emergency Laparotomy Audit RCoA / Iain Anderson [et al.]; Healthcare Quality Improve- ment Partnership as part of the National Clinical Audit Programme on behalf of NHS England and the Welsh Government, UK.— Produced by the Publications Department Royal College of Anaesthetists, London, 2018.— 135 р.— Dep. 23.08.18, № WC1R 4SG. 9. Intravenous fluid therapy in adults in hospital: clini- cal guideline CG174.— London: National Institute for Health and Care Excellence, 2017.— URL: https://www. nice.org.uk/guidance/cg174 10. Стандарти організації та професійно орієнтовані протоколи надання невідкладної допомоги хворим з хірургічною патологією органів живота (відомча інструкція) / я. С. Березницький, В. В. Бойко, М. П. Брусніцина [та ін.]; под. ред. я. С. Березни- цького.— Дніпро: Дніпро-VAL, 2008.— 256 с. Показатели водных секторов при рестриктивном режиме инфузионной терапии у больных высокого хирургического риска с острой абдоминальной патологией Показа‑ тель Норма, n = 40 Исходно, n = 30 Через 6 ч, n = 30 1‑е сутки, n = 30 2‑е сутки, n = 30 3‑и сутки, n = 30 5‑е сутки, n = 30 7‑е сутки, n = 30 10‑е сутки, n = 30 ОВнеЖ (л) 14,1 11,4*±0,3 13,3†±0,3 15,1†*±0,3 14,8*±0,2 12,9†±0,1 12,8*±0,2 13,3†±0,3 13,4*±0,3 ОВнуЖ (л) 24,9 23,6±0,7 24,6*†±0,7 23,7±1,3 24,0*±1,3 23,5†±0,9 24,4*±0,7 23,9†±0,4 23,5*±0,3 ООЖ (л) 39 35,1*±1,0 37,9*†±1,4 38,8*†±1,1 38,8*±0,6 36,4±1,3 37,2*±0,9 37,2†±1,3 36,9±1,0 ОП (л) 2,7 2,3*±0,2 3,0†±0,2 2,6±0,1 3,0±0,1 2,4±0,1 2,8±0,1 2,4±0,1 2,5*±0,1 ОВСЖ (л) 4,9 4,1*±0,3 4,9†±0,3 4,6±0,2 5,2±0,1 4,3±0,1 5,1±0,4 4,5±0,2 4,4*±0,1 ОИП (л) 9,2 7,3*±0,5 8,4±0,3 10,5*†±0,3 9,6*±0,2 8,6†±0,2 7,7*±0,3 8,8±0,2 9,0±0,3 * p < 0,05 по сравнению с нормой; † p < 0,05 по сравнению с предыдущим этапом наблюдения. 32 ХІРУРгІя w w w .im j.k h. ua ОСОБЛИВОСТІ РІДИННОГО ПЕРЕРОЗПОДІЛУ ПРИ ЦІЛЕСПРЯМОВАНОМУ РЕЖИМІ ІНФУЗІЙНОЇ ТЕРАПІЇ У ПАЦІЄНТІВ ВИСОКОГО ХІРУРГІЧНОГО РИЗИКУ В УРГЕНТНІЙ ХІРУРГІЇ О. В. КРАВЕЦЬ Досліджено водні сектори організму пацієнтів при проведенні цілеспрямованого режиму інфузій- ної терапії в ургентній хірургії. Наведено нові дані про особливості рідинного перерозподілу та механізми, що його формують, при цілеспрямованій інфузійній корекції об’ємного виснаження. Показано вихідний дефіцит певних водних секторів організму, що визначає ступінь об’ємного виснаження. Ключові слова: водні сектори, цілеспрямований режим інфузійної терапії, об’ємне виснаження, ургентна хірургія, високий хірургічний ризик. FEATURES OF FLUID REDISTRIBUTION DURING GOAL-DIRECTED INFUSION THERAPY OF HIGH SURGICAL RISK PATIENTS IN URGENT SURGERY O. V. KRAVETS The aqueous sectors of the patients in an urgent surgery during goal-directed infusion therapy were investigated. The new data on the features of fluid redistribution and formation mechanisms during goal-directed infusion correction of volume depletion in urgent surgery are presented. The initial deficiency of certain water sectors of the body, which determines the degree of volumetric deple- tion, has been shown. Key words: water sectors, goal-direct infusion therapy, depletion, urgent surgery, high surgical risk. Поступила 02.07.2019

Similar Items