Маркери ангіогенезу у хворих на гніздову алопецію
Показано дисбаланс маркерів ангіогенезу, який характеризується зміною вмісту VEGF, sVEGFR1, EGF та показників системи NO, що може створювати умови для розвитку ендотеліальної дисфункції, імунозапальних реакцій і свідчить про безпосереднє залучення їх у механізми формування гніздової алопеції. Отрима...
Збережено в:
| Дата: | 2019 |
|---|---|
| Автор: | |
| Формат: | Стаття |
| Мова: | Ukrainian |
| Опубліковано: |
Інститут проблем кріобіології і кріомедицини НАН України
2019
|
| Назва видання: | Інститут проблем кріобіології і кріомедицини НАН України |
| Теми: | |
| Онлайн доступ: | http://dspace.nbuv.gov.ua/handle/123456789/161047 |
| Теги: |
Додати тег
Немає тегів, Будьте першим, хто поставить тег для цього запису!
|
| Назва журналу: | Digital Library of Periodicals of National Academy of Sciences of Ukraine |
| Цитувати: | Маркери ангіогенезу у хворих на гніздову алопецію / І.М. Сербіна // Міжнародний медичний журнал. — 2019. — Т. 25, № 3(99). — С. 73-78. — Бібліогр.: 19 назв. — укр. |
Репозитарії
Digital Library of Periodicals of National Academy of Sciences of Ukraine| id |
irk-123456789-161047 |
|---|---|
| record_format |
dspace |
| spelling |
irk-123456789-1610472019-11-28T01:25:36Z Маркери ангіогенезу у хворих на гніздову алопецію Сербіна, І.М. Дерматовенерологія Показано дисбаланс маркерів ангіогенезу, який характеризується зміною вмісту VEGF, sVEGFR1, EGF та показників системи NO, що може створювати умови для розвитку ендотеліальної дисфункції, імунозапальних реакцій і свідчить про безпосереднє залучення їх у механізми формування гніздової алопеції. Отримані результати свідчать про те, що порушення стану ангіогенних факторів можуть розглядатися як потенційні терапевтичні мішені при гніздовій алопеції. Показан дисбаланс маркеров ангиогенеза, который характеризуется изменением уровня VEGF, sVEGFR1, EGF и показателей системы NO, что может создавать условия для развития эндотелиальной дисфункции, иммуновоспалительных реакций и свидетельствует о непосредственном вовлечении их в механизмы формирования гнездной алопеции. Полученные результаты свидетельствуют о том, что нарушения состояния ангиогенных факторов могут рассматриваться как потенциальные терапевтические мишени при гнездной алопеции. The imbalance of angiogenesis markers has been shown. It is characterized by a change in the content of VEGF, sVEGFR1, EGF and the indices of the NO system, which can create conditions for the development of endothelial dysfunction, immune inflammatory responses and indicate their direct involvement into the mechanisms of alopecia areata formation. The results obtained indicate that the disorders of angiogenic factors can be considered as potential therapeutic targets in alopecia areata. 2019 Article Маркери ангіогенезу у хворих на гніздову алопецію / І.М. Сербіна // Міжнародний медичний журнал. — 2019. — Т. 25, № 3(99). — С. 73-78. — Бібліогр.: 19 назв. — укр. 2308-5274 http://dspace.nbuv.gov.ua/handle/123456789/161047 616.594-172.6-31 uk Інститут проблем кріобіології і кріомедицини НАН України Інститут проблем кріобіології і кріомедицини НАН України |
| institution |
Digital Library of Periodicals of National Academy of Sciences of Ukraine |
| collection |
DSpace DC |
| language |
Ukrainian |
| topic |
Дерматовенерологія Дерматовенерологія |
| spellingShingle |
Дерматовенерологія Дерматовенерологія Сербіна, І.М. Маркери ангіогенезу у хворих на гніздову алопецію Інститут проблем кріобіології і кріомедицини НАН України |
| description |
Показано дисбаланс маркерів ангіогенезу, який характеризується зміною вмісту VEGF, sVEGFR1, EGF та показників системи NO, що може створювати умови для розвитку ендотеліальної дисфункції, імунозапальних реакцій і свідчить про безпосереднє залучення їх у механізми формування гніздової алопеції. Отримані результати свідчать про те, що порушення стану ангіогенних факторів можуть розглядатися як потенційні терапевтичні мішені при гніздовій алопеції. |
| format |
Article |
| author |
Сербіна, І.М. |
| author_facet |
Сербіна, І.М. |
| author_sort |
Сербіна, І.М. |
| title |
Маркери ангіогенезу у хворих на гніздову алопецію |
| title_short |
Маркери ангіогенезу у хворих на гніздову алопецію |
| title_full |
Маркери ангіогенезу у хворих на гніздову алопецію |
| title_fullStr |
Маркери ангіогенезу у хворих на гніздову алопецію |
| title_full_unstemmed |
Маркери ангіогенезу у хворих на гніздову алопецію |
| title_sort |
маркери ангіогенезу у хворих на гніздову алопецію |
| publisher |
Інститут проблем кріобіології і кріомедицини НАН України |
| publishDate |
2019 |
| topic_facet |
Дерматовенерологія |
| url |
http://dspace.nbuv.gov.ua/handle/123456789/161047 |
| citation_txt |
Маркери ангіогенезу у хворих на гніздову алопецію / І.М. Сербіна // Міжнародний медичний журнал. — 2019. — Т. 25, № 3(99). — С. 73-78. — Бібліогр.: 19 назв. — укр. |
| series |
Інститут проблем кріобіології і кріомедицини НАН України |
| work_keys_str_mv |
AT serbínaím markeriangíogenezuuhvorihnagnízdovualopecíû |
| first_indexed |
2025-07-14T13:40:03Z |
| last_indexed |
2025-07-14T13:40:03Z |
| _version_ |
1837629863592198144 |
| fulltext |
73© І. М. СербІна, 2019
МІЖНАРОДНИЙ МЕДИЧНИЙ ЖУРНАЛ, 2019, № 3
w
w
w
.im
j.k
h.
ua
УДК 616.594-172.6-31
МАРКЕРИ АНГІОГЕНЕЗУ У ХВОРИХ НА ГНІЗДОВУ АЛОПЕЦІЮ
Доц. І. М. СЕРБІНА
Харківська медична академія післядипломної освіти, Україна
Показано дисбаланс маркерів ангіогенезу, який характеризується зміною вмісту VEGF, sVEGFR1,
EGF та показників системи NO, що може створювати умови для розвитку ендотеліальної дис-
функції, імунозапальних реакцій і свідчить про безпосереднє залучення їх у механізми форму-
вання гніздової алопеції. Отримані результати свідчать про те, що порушення стану ангіогенних
факторів можуть розглядатися як потенційні терапевтичні мішені при гніздовій алопеції.
Ключові слова: гніздова алопеція, ангіогенез, ендотеліальна дисфункція.
До теперішнього часу волосяний фолікул (ВФ)
залишається загадкою для багатьох дослідників
фізіології та морфології волосини. Це пов’язано
перш за все із циклічністю зростання і дією «біо-
логічного годинника», що визначають тривалість
життя волосини [1, 2]. Циклічність фаз росту ВФ
координується експресією гормонів, цитокінів,
факторів росту та їх рецепторів, ендокринними
й біологічно активними речовинами. Порушення
цих точно налаштованих шляхів може призвести
до розвитку захворювань волосся [3].
Останніми роками дослідники приділяють все
більшу увагу можливій ролі ендотеліальних клітин
судинного русла у розвитку органної патології.
Ендотелій — це метаболічно активний моношар
клітин, який є джерелом великої кількості факто-
рів і медіаторів, критично важливих для підтрим-
ки гомеостазу та імунологічної резистентності [4].
У здоровому організмі існує баланс між активато-
рами й інгібіторами зростання нових кровоносних
судин; при багатьох захворюваннях організм втрачає
контроль над підтриманням цієї рівноваги. Одним
із потужних промоторів ангіогенезу є VEGF — ба-
гатофункціональний білок, потенційний мітоген
для епітеліальних клітин судин, мікро- і макро-
васкулярних клітин кровоносних та лімфатичних
судин. Активація рецепторів VEGF призводить до
включення численних внутрішньоклітинних пост-
рецепторних сигнальних каскадів, які запускають
ангіогенез та індукують прозапальні реакції [5, 6].
Інтерес дослідників привертає вивчення продук-
ції розчинних форм рецепторів VEGF і, зокрема,
sVEGF-R1, який є інгібітором трансдукції VEGF-
опосередкованого сигналу, перешкоджаючи вза-
ємодії останнього з VEGFR2 і обмежуючи секре-
цію VEGF у різних клітинах [7, 8]. Синтез VEGF
стимулюється безліччю проангіогенних факторів,
включаючи епідермальний ростовий фактор (EGF).
Біологічна дія EGF здійснюється при його взаємо-
дії з іншими факторами росту, які мають ангіогенні
властивості, що забезпечує морфогенез судини, хе-
мотаксис клітин ендотелію, посилення проліферації
клітин ендотелію капілярів, експресію у них генів
колагенази і гену фібронектину [9, 10].
Серед численних властивостей ендотелію син-
тез оксиду азоту (NO) є однією з провідних функ-
цій [11, 12]. Метаболіти NO, які є універсальними
вторинними клітинними месенджерами, опосеред-
ковуючи фундаментальні функції з міжклітинної
комунікації, клітинного подиху, нейротрансмі-
сії, імунологічного захисту, вазодилатації, беруть
участь у захисних і ушкоджуючих реакціях орга-
нізму при цілій низці патологічних станів [13, 14].
Патологічний ангіогенез має важливе значен-
ня у розвитку хвороб волосся. Вважають, що зрив
імунологічної толерантності є стимулом до початку
гніздової алопеції (ГА). Ключову роль при цьому
відіграє аномальна експресія антигенів класів I і II
головного комплексу гістосумісності, порушення
синтезу цитокінів, факторів росту, нейропептидів,
біологічно активних речовин [15, 16]. Аномальні
ендотеліоцити капілярної мережі поряд із клітина-
ми волосяного сосочка, кератиноцитами матриксу
і коркової речовини кореня волосини, меланоци-
тами волосяної цибулини можуть бути ключови-
ми клітинами-мішенями для розвитку ГА [8, 17].
Нині існує недостатньо робіт, присвячених
вивченню патогенетичної ролі ангіогенезу, його
діагностичним та прогностичним аспектам при ГА,
що обумовлює необхідність подальшого глибшого
дослідження цього процесу.
Мета нашого дослідження — оцінка рівня про-
дукції маркерів ангіогенезу VEGF (пг/мл), sVEGFR1
(нг/мл), EGF (пг/мл) та системи NO у хворих
на ГА залежно від ступеня тяжкості й активно-
сті патологічного процесу. Вміст NO (мкмоль/л)
оцінювався за рівнем його стійких метаболітів —
нітритів (NО2) і нітратів (NО3), визначалася ак-
тивність NO-синтаз (NOS) (пмоль/хв·мг білка) —
індуцибельної (iNOS) і конститутивної (cNOS).
Під нашим спостереженням перебувало 65 па-
цієнтів із діагнозом ГА (чоловіків — 32, жінок —
33). Пацієнти були у віці 18–60 років, середній вік
становив 28,2±0,6 року. В обстежених виявлено
різні клінічні форми ГА: осередкову, офіазис, ба-
гатоосередкову, дифузну, тотальну та універсальну.
До контрольної групи увійшли 25 здорових осіб
відповідних статі та віку.
ДЕРМАТОВЕНЕРОЛОГІЯ
74
ДЕРМАтОВЕНЕРОЛОГІя
w
w
w
.im
j.k
h.
ua
У всіх пацієнтів було зібрано детальний ана-
мнез захворювання, оцінювалася супровідна па-
тологія. Дебют ГА варіював у широких вікових
межах — від 2 до 42 років. Середній вік початку
патологічного процесу — 14,8 року, тривалість за-
хворювання — від двох тижнів до 10 років. При
цьому кількість попередніх рецидивів у пацієнтів
варіювала від 1 до 10, у 32,4 % пацієнтів було два
і більше епізодів ГА. Обтяжений сімейний анамнез
щодо ГА відзначено у 18 осіб.
Дослідження проводили після підписання паці-
єнтом інформованої згоди відповідно до положення,
що регулює медичні дослідження. Діагноз установ-
лювали на підставі клінічної картини і даних інстру-
ментально-діагностичного обстеження. Методи клі-
ніко-лабораторної діагностики відповідали єдиному
плану, який передбачав загальний огляд хворого,
загальноприйняті лабораторні аналізи (загальний
аналіз крові, загальний аналіз сечі, біохімічний ана-
ліз крові), за показаннями — дослідження щитопо-
дібної залози, консультацію суміжних спеціалістів,
біопсію шкіри скальпа. Дерматотрихоскопічне дослі-
дження було виконано за допомогою комп’ютерно-
діагностичної програми та відеодерматоскопічного
обладнання Aramo SG (Південна Корея) і включало
визначення основних дерматоскопічних ознак ГА
(жовті точки, чорні точки, дистрофічні волосини
у формі знаку оклику, велюс) [18]. Оцінка ступеня
тяжкості захворювання проводилася відповідно до
шкали SBN, рекомендованої Міжнародною групою
експертів для оцінки поширеності втрати волосся
й ураження нігтів при ГА [19].
Уміст VEGF, sVEGFR1 та EGF визначався
у сироватці крові методом твердофазного іму-
ноферментного аналізу (ІФА) з використанням
наборів «Вектор-Бест» (Росія), BCM Diagnostics
(США), Bender MedSystems (Австрія). Стабільні
метаболіти NO та NOS оцінювали у плазмі крові
за допомогою спектрофотометричного методу [20].
За дві доби до дослідження хворим призначала-
ся спеціальна дієта з метою запобігання харчовій
контамінації нітратами і нітритами.
Статистична обробка результатів проводи-
лася з використанням програми Microsoft Excel.
Застосовували методи описової статистики з об-
численням середньої арифметичної (М), помилки
середньої арифметичної (m), середнього квадра-
тичного відхилення (σ). Ступінь достовірності
відмінності показників визначали за допомогою
t-критерію Стьюдента. Для виявлення лінійних
зв’язків між кількісними та між кількісними і якіс-
ними порядковими показниками проводився їх
кореляційний аналіз у парах за допомогою кри-
терію Спірмена. Аналіз впливу факторів росту на
розвиток алопеції виконувався за допомогою од-
нофакторної і багатофакторної лінійної регресії,
однофакторного і багатофакторного дисперсійного
аналізу отриманих лінійних моделей, статистичні
розрахунки — мови R версії v3.2.0.
За клінічними формами хворі на ГА розпо-
ділилися таким чином: легкий ступінь тяжкості
(менше 25 % втрати волосся): S1 — 30 пацієнтів;
середній — S2–S4а — 20 осіб (S2 (25–49 %) — 7,
S3 (50–74 %) — 7, S4а (75–95 %) — 6); тяжкий —
S4b-S5 — 18 пацієнтів (S4b (96–99 %) — 10; S5
(100 % на волосистій частині голови, обличчі та
тулубі) — 8). Зміни нігтьових пластин за типом
поздовжньої смугастості, точкових втиснень та
інших типів оніходистрофії спостерігалися у 15
пацієнтів.
Активну стадію патологічного процесу зафіксо-
вано у 38 пацієнтів, з них легкий ступінь тяжко-
сті відзначено у 18, середній і тяжкий — у 12 і 8
хворих відповідно. Хронічну стадію захворювання
діагностовано у 30 пацієнтів, серед яких легкий
ступінь перебігу ГА траплявся у 12, середній —
у 8 і тяжкий — у 10.
При дерматотрихоскопічному дослідженні
кількість жовтих точок не корелювала з активніс-
тю патологічного процесу і достовірно не відріз-
нялася як при активній стадії ГА (22,5±5,6), так
і при хронічній (17,9±5,1). Дистрофічне волосся
у вигляді знаку оклику (5,3±0,4) і чорні точки
(6,7±0,5) були присутні тільки при активності
патологічного процесу. Велюсне волосся, навпаки,
відсутнє у хворих із прогресуючим перебігом дер-
матозу, з’являлося у незначній кількості на хро-
нічній стадії (4,7±0,4).
як показали результати дослідження, рівні
VEGF і sVEGFR1 у сироватці крові хворих на
ГА (91,45±10,32 пг/мл і 0,095±0,008 нг/мл від-
повідно) достовірно не відрізнялися порівняно
з такими самими показниками у контрольній
групі (79,6±7,31 пг/мл і 0,107±0,008 нг/мл від-
повідно). У той же час рівень EGF був підвище-
ний (109,51±6,72 пг/мл, р < 0,05), ніж у здорових
осіб (83,62±6,95 пг/мл). Сумарний вміст мета-
болітів ендогенного NO у плазмі крові хворих
на ГА (56,32±6,12 мкмоль/л, p < 0,01) збільшу-
вався порівняно з даними, отриманими в кон-
трольній групі (42,54±6,24 мкмоль/л). Виявлено
підвищення значення NO3 (49,86±4,41 мкмоль/л,
p < 0,05) та збільшення активності iNOS
(159,87±17,28 пмоль/хв·мг білка, p < 0,01), установ-
лено тенденцію до зниження рівня NO2 (6,56±1,87]
мкмоль/л, р > 0,05) при зменшенні синтезу сNOS
(16,26±2,1 пмоль/хв·мг білка, p < 0,05) у хворих
на ГА щодо показників у здорових осіб (NO2 —
8,24±2,04 мкмоль/л, NO3 — 34,82±2,04 мкмоль/л,
iNOS — 68,24±7,64 пмоль/хв·мг білка, сNOS —
35,16±6,62 пмоль/хв·мг білка).
Аналіз динаміки зміни показників залежно від
ступеня тяжкості та стадії патологічного процесу
виявив більш виражені порушення маркерів ангіо-
генезу. так, у хворих значення показника VEGF
в активну стадію із середнім (196,96±18,7 пг/мл,
р < 0,05) і тяжким (275,96±26,2 пг/мл, р < 0,05)
ступенями перебігу ГА був достовірно вищим, ніж
у групі контролю та в 3,2 і 4,3 разу відповідно
перевищував рівень у хворих із легким ступенем
(62,54±6,2 пг/мл). У хронічну стадію при тяж-
кому ступені значення VEGF було мінімальним
75
ДЕРМАтОВЕНЕРОЛОГІя
w
w
w
.im
j.k
h.
ua
(20,35±2,5 пг/мл, р < 0,05), у 1,5 і 2,6 разу нижчим
порівняно з показником легкого (52,45±7,5 пг/мл,
р < 0,05) і середнього (30,12±4,8 пг/мл, р < 0,05)
ступенів тяжкості відповідно.
Достовірно значущі та різноспрямовані зміни
секреції sVEGFR1 спостерігалися у пацієнтів із
тяжким ступенем перебігу як при активній хворо-
бі (0,032±0,018 нг/мл, р < 0,05), так і в хронічній
стадії (0,128±0,036 нг/мл, р < 0,05). При середньо-
му та легкому ступенях тяжкості показник у різ-
ні фази патологічного процесу не відрізнявся від
референтних значень.
Достовірне збільшення середнього рівня EGF
відзначалося при тяжкому перебігу ГА в актив-
ну (184,45±28,29 пг/мл, p < 0,05) і хронічну
(161,34±20,14 пг/мл, p < 0,05) стадії, коли його
значення у 2,5 і 1,9 разу відповідно перевищувало
вміст показника при легкому та середньому ступе-
нях тяжкості в активну стадію (73,24±4,08 пг/мл,
96,43±12,44 пг/мл, p < 0,05), у 2,08 і 1,5 разу
відповідно — у хронічну (77,19±7,18 пг/мл,
112,43±25,23 пг/мл, p < 0,05).
У хворих на активній стадії з лег-
ким (5,11±1,42 мкмоль/л, р < 0,05), середнім
(4,56±1,51 мкмоль/л, р < 0,05) і тяжким
(3,48±1,14 мкмоль/л, р < 0,01) ступенями пере-
бігу ГА рівень NO2 був достовірно знижений,
ніж у групі контролю,— відповідно в 1,6; 1,8 та
2,4 разу. У хронічну стадію при легкому ступені
вміст NO2 не відрізнявся від референтних значень
(8,86±1,48 мкмоль/л, р > 0,05), у той же час рівень
показника при середньому (5,51±1,34 мкмоль/л,
р < 0,05) і тяжкому ступенях (5,92±1,12 мкмоль/л,
р < 0,05) був достовірно нижчим за його значення
у здорових осіб.
Достовірно значущі різнонаправлені зміни
вмісту NO3 спостерігалися у пацієнтів із середнім
та тяжким ступенями тяжкості перебігу захворю-
вання як при активній стадії хвороби (92,25±7,49
і 96,28±8,12 мкмоль/л, р < 0,05 відповідно), так
і при хронічній (23,62±3,72 і 19,12±2,44 мкмоль/л,
р < 0,05 відповідно). При легкому ступені тяжко-
сті значення показника у різні фази патологічно-
го процесу мали лише тенденції — до збільшення
при прогресуванні (46,24±6,72 мкмоль/л, р > 0,05)
та до зменшення при хронізації ГА (27,18±4,12,
р > 0,05).
У пацієнтів з ознаками активності захворюван-
ня при легкому, середньому та тяжкому ступенях
перебігу ГА рівень iNOS достовірно збільшувався
(98,52±0,61; 257,48±0,17 і 308,27±0,17 пмоль/хв·мг
білка, р < 0,05) відносно значення у здорових осіб
відповідно у 1,4; 3,7 і 4,5 разу. При легкому сту-
пені тяжкості та без прогресування процесу вміст
iNOS (60,42±1,21 пмоль/хв·мг білка, р > 0,05) не
відрізнявся від показника контрольної групи. При
хронізації захворювання рівень iNOS достовірно
збільшувався при середньому і тяжкому перебігах
ГА (100,26±18,22 і 124,45±20,15 пмоль/хв·мг біл-
ка, р < 0,05) відповідно у 1,5 і 1,8 разу відносно
значення здорових осіб.
Активність сNOS достовірно знижувалась у па-
цієнтів із середнім (10,42±1,39 нг/мл, р < 0,05)
і тяжким (8,11±1,24 нг/мл, р < 0,05) ступенями
перебігу захворювання відносно рівня показника
у здорових осіб. У хронічну стадію при серед-
ньому (18,22±2,21 нг/мл, р < 0,05) і тяжкому
(15,34±1,64 нг/мл, р < 0,05) перебігу ГА секреція
сNOS також була достовірно нижчою відносно
групи контролю, але в 1,7 та 1,9 разу вищою, ніж
при активних проявах захворювання. При легко-
му ступені тяжкості показник у різні фази пато-
логічного процесу не відрізнявся від референтних
значень (28,21±2,64 і 26,08±2,57 нг/мл, р < 0,05).
Кореляційний аналіз показав наявність тісного
зв’язку між VEGF і sVEGFR1 (r = –0,70, р < 0,05),
VEGF та EGF (r = 0,81, р < 0,05), sVEGFR1 і EGF
(r = –0,70, р < 0,05) у хворих із тяжким ступенем
ГА незалежно від стадії патологічного процесу;
між NO і iNOS (r = 0,67, р < 0,01), NO3 та iNOS
(r = 0,56, р < 0,05) — у хворих на ГА середнього
та тяжкого ступеня в активну стадію патологічно-
го процесу. Виявлено кореляційну залежність між
рівнем NO і стадією захворювання — при цьому
в активну стадію позитивну (r = –0,72, р < 0,01),
а при відсутності прогресування ГА — в негатив-
ну (r = –0,38, р = 0,004); між VEGF та активністю
патологічного процесу (r = 0,58, р < 0,05) і NO
(r = 0,55, р = 0,028).
За допомогою однофакторної лінійної регресії
оцінювалась сила впливу досліджуваних факторів
на розвиток ГА. Для кожного статистично значу-
щого випадку було побудовано лінійну модель.
Далі лінійні моделі оцінювалися за допомогою
однофакторного дисперсійного аналізу для ви-
значення сили впливу на розвиток алопеції до-
сліджуваного параметра (η2). Аналіз впливу до-
сліджених ангіогенних факторів на розвиток ГА
за допомогою однофакторної лінійної регресії по-
казав, що кожен із них має статистично значущий
вплив на випадіння волосся. так, збільшення по-
казників VEGF (η2 = 84,2 %) і EGF (η2 = 22,8 %),
NO3 (η2 = 64,3 %) та iNOS (η2 = 75,8 %), знижен-
ня sVEGFR1 (η2 = 80,5 %) та сNOS (η2 = 52,8 %)
підвищує ймовірність розвитку ГА (р < 0,05). При
аналізі багатофакторної моделі встановлено, що
більшість показників є предикторами захворю-
вання, при цьому VEGF (η2 = 0,716056, р < 0,05)
та iNOS (η2 = 0,674539, р < 0,05) більшою мірою
впливають на розвиток ГА (таблиця).
Виявлені зміни ангіогенних факторів свідчать
про безпосереднє залучення їх у механізми фор-
мування ГА. Проведене дослідження дало змогу
показати як загальні закономірності, так і особли-
вості функціонування їх при дерматозі. Збільшен-
ня вмісту VEGF у сироватці крові хворих на ГА,
з одного боку, свідчить про активну проліферацію
судин, з іншого — про ендотеліальну дисфункцію,
яка може бути визначена як неадекватне (збіль-
шене або знижене) утворення в ендотелії різних
біологічно активних речовин. На думку авторів
[21], у прогресуючу стадію ГА спостерігається
76
ДЕРМАтОВЕНЕРОЛОГІя
w
w
w
.im
j.k
h.
ua
помірний ангіогенез, який регулюється макро-
фагальними елементами запального інфільтрату
і частково ендотелієм існуючих судин. Показано,
що високі рівні VEGF у сироватці крові індукують
недостатність ангіогенезу з подальшим розвитком
фіброзу. Виявлене зниження VEGF у хронічну
стадію, особливо у хворих із середнім та тяжким
ступенями перебігу ГА, може демонструвати недо-
статнє судинне забезпечення, пригнічення ангіо-
генезу, індукцію апоптозу за допомогою активації
генів Casp9 і Bad — основних чинників апоптозу
клітин волосяних фолікулів, що сприяє підтрим-
ці волосся у фазі телогену і можливості розвитку
фіброзних змін [17]. При цьому збільшення вмісту
sVEGFR1 у таких пацієнтів, можливо, має ком-
пенсаторне значення.
Запалення при автоімунних захворюваннях
зумовлено каскадом дії цілої низки цитокінів, що
стимулює синтез NО і призводить до збільшення
різних проявів автоімунного характеру, зокрема,
збільшується антигенність білкових молекул [11,
12, 14, 15, 22]. У ряді наукових досліджень дове-
дено важливу роль гіперпродукції цитокінів IL-2,
IL-1β, IL-17, ФНП-α та ІФН-γ в інгібуванні й при-
пиненні зростання волосяного фолікула, відома
їх активуюча дія на індукцію iNOS. Під впливом
імуногенних і прозапальних стимулів відбуваєть-
ся експресія гена, що відповідає за синтез iNOS
[16, 21, 23, 24]. Можна вважати, що при активній
стадії патологічного процесу істотне підвищення
ендогенного NO, гіперпродукція NO3 зумовлені
активацією iNOS. У високих концентраціях NO
має не регуляторну, а цитотоксичну дію, з іні-
ціацією апоптотичних механізмів, деструктив-
них процесів, що сприяють посиленню проявів
автоімунного характеру. NO здатний ініціювати
посилений синтез проапоптотичного білка р53.
На думку багатьох авторів, підвищений апоптоз
у волосяних цибулинах при ГА зумовлений ав-
тоімунними процесами і являє собою динамічну
систему, яка може активуватися різними факто-
рами. Нітрування білків за участю NO підвищує
їх антигенність, що також сприяє автоімунним
процесам, які визначають патогенез ГА [11, 24].
Активність iNOS зберігається протягом трива-
лого періоду, і кількість NО, синтезованого в такий
спосіб, значно перевищує кількість NО, виробле-
ного за участю конститутивного ізоферменту NOS,
особливо в умовах його дефіциту, який було ви-
явлено в обстежених хворих. Дефіцит NO у хро-
нічну стадію ГА зумовлює втрату протекторних
властивостей цієї сполуки.
Підвищена і тривала продукція VEGF і синтез
протизапальних цитокінів можуть сприяти підви-
щеному виробленню NО, розвитку ендотеліальної
дисфункції [25]. Даний факт можна підтвердити
наявністю кореляційного зв’язку між умістом NO
і VEGF.
таким чином, виявлено дисбаланс маркерів
ангіогенезу, який характеризується зміною вміс-
ту VEGF, sVEGFR1, EGF та показників системи
NO, що може створювати умови для розвитку ен-
дотеліальної дисфункції, імунозапальних реакцій
і свідчить про безпосереднє залучення їх у меха-
нізми формування ГА. Виявлені розлади значно
корелюють із клінічними проявами дерматозу —
активністю та ступенем тяжкості. Необхідно від-
значити найбільш значущі порушення концентра-
ції VEGF, sVEGFR1 і EGF у пацієнтів, які мали
ознаки активності та тяжкий ступінь перебігу ГА.
Змінна активність окислювального метаболізму
L-аргініну у хворих на ГА супроводжується різ-
носпрямованими змінами показників: зменшен-
ням вмісту NO2 і сNOS, підвищенням рівня NO3
і iNOS особливо при прогресуванні захворюван-
ня, дефіцитом NO3 і сNOS при хронічній стадії
патологічного процесу. Встановлений дисбаланс
у системі NO вказує на можливість NO-залежних
механізмів розвитку патологічного стану при ГА.
На наш погляд, корекція порушень стану ангіо-
генних факторів є способом лікування ГА, має
бути складовою частиною комплексної терапії та
мати диференційний принцип.
С п и с о к л і т е р а т у р и
1. Gilhar A. Alopecia areata / A. Gilhar, A. Etzioni,
R. Paus // N. Engl. J. Med.— 2012.— Vol. 366, Iss. 16.—
P. 1515–1525.
2. Hair follicles from alopecia areata patients exhibit al-
terations in immune privilege-associated gene expression
in advance of hair loss / H. Kang, W. Y. Wu, B. K. Lo
[et al.] // J. Invest. Dermatol.— 2010.— Vol. 130,
Iss. 11.— P. 2677–2680.
3. The basic science of hair biology: what are the causal
mechanisms for the disordered hair follicle? / T. Bre-
itkopf, G. Leung, M. Yu [et al.] // J. Dermatol. Clin.—
2013.— Vol. 31.— P. 1–19.
4. Клиническая патофизиология: курс лекций; под ред.
В. А. Черешнева, П. Ф. Литвицкого, В. Н. Цыгана.—
2-е изд., испр. и доп.— СПб.: СпецЛит, 2015.— 472 с.
5. Механизмы развития эндотелиальной дисфункции
Сили впливу незалежних змінних (VEGF,
sVEGFR1 і EGF, метаболітів NО, iNOS
та сNOS) на ймовірність розвитку
гніздової алопеції
Показ-
ник η2
Сума
квадратів
(SS)
Критерій
Фишера
(F)
p
VEGF 0,716056 93,05723 197,3408 0,000
sVEGFR1 0,225743 7,238207 12,42150 0,008
EGF 0,140245 2,728923 6,874218 0,019
NO3 0,593781 67,43874 61,43763 0,008
NO2 0,048456 1,965633 1,754336 0,142
iNOS 0,674539 88,54892 167,3278 0,002
сNOS 0,129034 6,596548 5,674115 0,023
77
ДЕРМАтОВЕНЕРОЛОГІя
w
w
w
.im
j.k
h.
ua
и перспективы коррекции / С. Г. Дзугкоев, И. В. Мо-
жаева, Е. А. такоева [и др.] // Фундаментальные
исследования.— 2014.— № 4, ч. 1.— С. 198–204.
6. Эндотелиальная дисфункция в патогенезе осложне-
ний сахарного диабета. Сообщение I. Эндотелиальная
дисфункция: этиология, патогенез и методы диагнос-
тики / А. И. Гоженко, А. С. Кузнецова, Е. С. Куз-
нецова [и др.] // Ендокринологія.— 2017.— т. 22,
№ 2.— C. 171–181.
7. Борзилова Ю. А. Васкулоэндотелиальные факторы
роста (VEGF): роль и место в патологических
процессах / Ю. А. Борзилова, Л. А. Болдырева,
И. В. Шлык // Вестн. офтальмологии.— 2016.—
№ 4.— С. 98–103.
8. Cao Z. VEGF-mediated vascular functions in health and
disease / Z. Cao.— Linköping, Sweden, 2015.— 134 р.
9. Иммунохимическая детекция эпидермального
фактора роста при онкопатологии / Н. В. Пивень,
А. И. Бураковский, М. Н. тишкевич [и др.] //
Иммунопатология, аллергология, инфектология.—
2013.— № 4.— С. 10–16.
10. Факторы, регулирующие ангиогенез / А. Н. Иванов,
М. О. Куртукова, И. О. Бугаева, А. Н. Иванов //
Современные проблемы науки и образования.—
2015.— № 5.— С. 246.
11. Ивашкин В. Т. Клиническое значение оксида
азота и белков теплового шока / В. т. Ивашкин,
О. М. Драпкина.— 2-е изд.— М.: ГЭОтАР Медиа,
2011.— 376 с.
12. Zhao Y. Vascular nitric oxide: Beyond eNOS / Y. Zhao,
P. M. Vanhoutte, S. W. Leung // J. of Pharmacological
Sciences.— 2015.— Vol. 129, Iss. 2.— P. 83–94.
13. Кондакова А. К. Содержание метаболитов оксида азо-
та и некоторых показателей свертывающей системы
крови у больных псориазом / А. К. Кондакова,
И. А. Олейник, А. А. Гаврилюк // Дерматологія та
венерологія.— 2016.— № 1.— С. 23–33.
14. Nitric oxide — important messenger in human body /
M. Antosova, J. Plevkova, A. Strapkova, T. Buday //
Open J. of Molecular and Integrative Physiology.—
2012.— Vol. 2.— Р. 98–106.
15. Alopecia areata: Review of epidemiology, clinical fea-
tures, pathogenesis, and new treatment options / E. Dar-
win, P. A. Hirt, R. Fertig [et al.] // Int. J. Trichol.—
2018.— Vol. 10, Iss. 2.— P. 51–60.
16. Alopecia areata: an appraisal of new treatment approach-
es and overview of current therapies / L. C. Straz-
zulla, E. H. C. Wang, L. Avila [et al.] // J. Am. Acad.
Dermatol.— 2018.— Vol. 78, Iss. 1.— P. 15–24.
17. Alopecia areata: A multifactorial autoimmune condi-
tion / T. Simakou, J. P. Butcher, S. Reid, F. L. Hen-
riquez // J. of Autoimmunity.— 2019.— Vol. 98.—
P. 74–85.
18. Atlas of Trichoscopy: Dermoscopy in Hair and Scalp
Disease / L. Rudnicka, M. Olszewska, A. Rakowska,
E. Kowalska-Oledzka // Springer Verlag.— 2012.—
507 р.
19. Alopecia areata investigational assessment guidelinese.
Part II / E. Olsen, M. Hordinsky, V. Price [et al.] //
J. Am. Acad. Dermatol.— 2004.— Vol. 51.— P. 440–447.
20. Определение оксида азота в сыворотке и плазме кро-
ви человека. Метод высокоэффективной жидкостной
хроматографии / А. Г. Кобылянский, т. В. Кузнецова,
Г. Н. Соболева [и др.] // Биомедицинская химия.—
2003.— № 6.— С. 597–603.
21. Vascular endothelial growth factor aggravates fi-
brosis and vasculopathy in experimental models of
systemic sclerosis / B. Maurer, A. Distler, Y. Suliman
[et al.] // Ann. Rheum. Dis.— 2014.— Vol. 73, Iss.
10.— P. 1880–1887.
22. Клинико-патогенетическое значение определения
оксида азота в крови пациентов с бронхиальной
астмой и гипертонической болезнью / А. В. Ша-
ханов, Э. С. Бельских, В. А. Луняков, О. М. Уря-
сьев // Казанский мед. журн.— 2017.— т. 98,
№ 4.— С. 492–496.
23. Сербина И. М. Цитокинопосредованные механизмы
формирования гнездной алопеции / И. М. Сер-
бина // Научные ведомости БелГУ. Серия: Ме-
дицина. Фармация.— 2014.— № 24 (195), вып.
28.— С. 32–38.
24. Tumor necrosis factor-like weak inducer of apoptosis:
A novel serum marker in patients with severe alopecia /
A. I. Al Taweel, A. M. Hamed, A. M. N. Abdelrahman,
M. N. I. Hassan // Int. J. Trichol.— 2019.— Vol. 11,
Iss. 3.— P. 113–117.
25. Yang X. Endothelial Dysfunction and Inflammation:
Immunity in Rheumatoid Arthritis / X. Yang, Y. Chang,
W. Wei // Mediators of Inflammation.— 2016.—
Vol. 2016.— Article ID 6813016.
МАРКЕРЫ АНГИОГЕНЕЗА У БОЛЬНЫХ ГНЕЗДНОЙ АЛОПЕЦИЕЙ
И. М. СЕРБИНА
Показан дисбаланс маркеров ангиогенеза, который характеризуется изменением уровня
VEGF, sVEGFR1, EGF и показателей системы NO, что может создавать условия для развития
эндотелиальной дисфункции, иммуновоспалительных реакций и свидетельствует о непосред-
ственном вовлечении их в механизмы формирования гнездной алопеции. Полученные результаты
свидетельствуют о том, что нарушения состояния ангиогенных факторов могут рассматриваться
как потенциальные терапевтические мишени при гнездной алопеции.
Ключевые слова: гнездная алопеция, ангиогенез, эндотелиальная дисфункция.
78
ДЕРМАтОВЕНЕРОЛОГІя
w
w
w
.im
j.k
h.
ua
MARKERS OF ANGIOGENESIS IN PATIENTS WITH ALOPECIA AREATA
I. M. SERBINA
The imbalance of angiogenesis markers has been shown. It is characterized by a change in the con-
tent of VEGF, sVEGFR1, EGF and the indices of the NO system, which can create conditions for
the development of endothelial dysfunction, immune inflammatory responses and indicate their direct
involvement into the mechanisms of alopecia areata formation. The results obtained indicate that the
disorders of angiogenic factors can be considered as potential therapeutic targets in alopecia areata.
Key words: alopecia areata, angiogenesis, endothelial dysfunction.
Надійшла 26.08.2019
79
МІЖНАРОДНИЙ МЕДИЧНИЙ ЖУРНАЛ, 2019, № 3
© н. В. ШеПИЛеВа, а. а. ШВайченКо, 2019
w
w
w
.im
j.k
h.
ua
УДК 616.36-002-091.8:578.82/83
ХРОНИЧЕСКАЯ HCV-ИНФЕКЦИЯ КАК ПРЕДИКТОР
ТЯЖЕСТИ ТЕЧЕНИЯ ЗАБОЛЕВАНИЙ
(случай из практики)
Доц. Н. В. ШЕПИЛЕВА, доц. А. А. ШВАЙЧЕНКО
Харьковская медицинская академия последипломного образования, Украина
Представлены современные данные о распространенности хронического вирусного гепатита
С в мире, Украине и Харьковской области. Рассмотрен клинический случай течения и исхода
острого вирусного гепатита А на фоне не диагностированной ранее HCV-инфекции. Показано,
что эпидемическое бремя этой инфекции ухудшает течение и прогноз других заболеваний.
Ключевые слова: вирусный гепатит А, вирусный гепатит С, хроническая HCV-инфекция, диагно-
стика, лечение, исход.
Широкое повсеместное распространение па-
рентеральных вирусных гепатитов (ВГ), особенно
гепатита С (ГС), создало глобальную проблему для
человечества. По оценкам ВОЗ, в мире 71 млн че-
ловек страдает от хронической инфекции, этиоло-
гически обусловленной вирусом ГС (HCV), причем
ежегодно инфицируется около 1,75 млн человек,
что составляет 23,7 случая на 100 тыс. населе-
ния [1–3]. Установлено, что наибольше поражено
HCV-инфекцией население Европейского регио-
на, где показатели распространенности вируса по
частоте выявления суммарных антител анти-HCV
составляет 14 млн человек [2–4]. Начиная с сере-
дины 1990-х гг. зафиксирован резкий рост забо-
леваемости парентеральными ВГ, что обусловлено
активным вовлечением в эпидемический процесс
лиц репродуктивного, наиболее трудоспособного
возраста. Измененилась структура путей передачи
этой инфекции, в которой стало превалировать за-
ражение при внутривенном введении наркотиков.
В результате по широте распространения, наноси-
мому ущербу здоровью населения и экономиче-
ским потерям государства ВГ вышли на одно из
первых мест среди инфекционных заболеваний.
Для решения данной проблем ВОЗ разработала
Глобальную стратегию сектора здравоохранения
по ВГ на 2016–2021 гг. «На пути к ликвидации
вирусных гепатитов», в которой определила клю-
чевые цели до 2020 и 2030 гг., а именно: умень-
шение количества новых случаев хронического
гепатита В и С на 30 % до 2020 г. и на 90 % до
2030 г.; уменьшение количества смертей на 10
и 65 % в 2020 и 2030 г. соответственно [1].
Хронический ГС (ХГС), как правило, является
основной клинической формой HCV-инфекции,
которая развивается у 60–80 % инфицированных
HCV лиц с последующим переходом в цирроз пе-
чени в 15–30 % случаев [2, 5, 6]. У большинства па-
циентов (80–90 % случаев) острая HCV-инфекция
имеет субклиническое течение, без характерных
для гепатита проявлений. такие неспецифические
симптомы, как тошнота, потеря аппетита, утомля-
емость, дискомфорт в животе и другие зачастую
остаются без внимания, пациенты не обращают-
ся к врачу и лечатся дома самостоятельно. Лишь
10–15 % пациентов с острой HCV-инфекцией,
сопровождающейся клинической манифестацией
с желтушным синдромом, обращаются за меди-
цинской помощью и/или обследуются на марке-
ры HCV [7].
В Украине официальная регистрация ГС ведет-
ся с 2003 г., а хронических форм этой инфекции —
с 2009 г. В среднем общее количество случаев ХГС,
впервые выявленных в регионах нашей страны, по
разным источникам официальной регистрации,
составляет более 32 тыс. в год, а в Харьковской
области — от 2817 до 3105 [2–4]. За период ре-
гистрации наблюдается постоянное увеличение
распространенности ХГС на большинстве терри-
торий. «Настороженность» врачей к проблеме па-
рентеральных ВГ в последние годы возросла, что
способствует увеличению объемов обследований
лиц с клинико-лабораторными признаками гепа-
титов, которые направляются на обследование на
специфические маркеры инфицирования HCV. так,
на анти-HСV в 2013–2016 гг. были обследованы
181 291 больной с хроническими заболеваниями
печени, среди которых позитивный результат был
у 16 889 человек, что составило 9,32±0,07 % [7].
Причем 98,72 % всех положительных результатов
приходится на трудоспособных, социально актив-
ных лиц в возрасте от 18 лет и старше. Эксперты
ВОЗ считают, что в мире диагностируется только
20 % случаев ГС [1–3]. Зачастую люди из групп
риска не знают о своем статусе, не обследованы
на маркеры ВГ, а это ведет к тому, что при насло-
ении других, впервые выявленных заболеваний —
инфекционных или соматических,— могут значи-
тельно усугубляться их течение и прогноз. Важно
отметить, что такое самоэлеминирующееся забо-
левание, как гепатит А (ГА), на фоне хронических
гепатитов В и С, а также хронических, длительно
ІНФЕКЦІЙНІ ХВОРОБИ
80
ІНФЕКЦІЙНІ ХВОРОБИ
w
w
w
.im
j.k
h.
ua
протекающих болезней печени утяжеляет течение
последних летальными исходами [8]. Отягощаю-
щими факторами в развитии фульминантного ва-
рианта гепатита являются употребление алкоголя,
использование гепатотоксичных препаратов и т. д.
[10]. По данным этих же авторов, ведущими пато-
генетическими предикторами острой печеночной
недостаточности являются эндотоксемия, дефицит
белков и факторов свертываемости крови. Эндоток-
семия становится причиной полиорганной недоста-
точности, в частности энцефалопатии, а дефицит
факторов свертываемости крови — коагулопатии
с тяжелым, фатальным геморрагическим синдро-
мом. Кроме того, при циррозе печени прогноз
ухудшается при наличии асцита, желтухи и низ-
кого уровня сывороточного альбумина — основ-
ных показателей печеночной недостаточности [11].
В качестве примера тяжелого течения ГА
с летальным исходом на фоне хронической HCV-
инфекции приводим случай из нашей практики.
Больная В., 53 года, работала главным бухгалтером
в частной фирме, поступила в Харьковскую областную
клиническую инфекционную больницу (ХОКИБ) на
14‑й день болезни с диагнозом вирусный гепатит.
Заболела остро 14.09.2018 г., когда появились об‑
щая слабость, озноб, першение в горле, сухой кашель,
насморк (температуру не измеряла). Лечилась само‑
стоятельно, принимала перорально ацикловир с 17.09
в течение трех дней, жаропонижающие (парацетамол,
аспирин), но состояние не улучшалось. 21.09 повы‑
силась температура тела до 38,2 °С, которая держалась
и в последующие дни. С 24.09 у больной потемнела
моча, появилась желтушность кожных покровов и склер.
Принимала самостоятельно эссенциале внутрь, но улуч‑
шения не было. В связи с этим 26.09 обратилась к врачу
в поликлинику по месту жительства и была направлена
на госпитализацию в ХОКИБ.
При поступлении в стационар больная предъявляла
жалобы на умеренную общую слабость, озноб, желтуш‑
ность кожных покровов и склер, легкий зуд кожи, темную
мочу. В анамнезе жизни отмечала простудные заболевания,
детские капельные инфекции (ветряная оспа, краснуха).
Туберкулез, ВГ, хронические заболевания, контакт с ин‑
фекционными больными отрицала. При изучении парен‑
терального анамнеза было выяснено, что в подростковом
возрасте перенесла тонзиллэктомию, аппендэктомию;
в 1991 г. была оперирована по поводу фибромы матки.
При первичном осмотре в отделении общее со‑
стояние больной было расценено как средней степени
тяжести, обусловленное явлениями эндогенной инто‑
ксикации и желтухи. Температура тела 38,1 °С. Сознание
ясное, больная адекватна, ориентирована в пространстве
и времени. У нее отмечены гиперстеническое телосло‑
жение, повышенное питание (ожирение ІІІ ст.). Кожные
покровы желтушны, на коже выявлены единичные ге‑
моррагические высыпания (петехии). Периферические
отеки отсутствовали. Периферические лимфоузлы не
пальпировались. При перкуссии над легкими определял‑
ся легочный звук, при аускультации легких выслушива‑
лось жесткое дыхание, без хрипов. Число дыхательных
движений (ЧДД) 18 в 1 мин. При аускультации сердца
определялась его ритмичная деятельность, тоны сердца
были приглушены, пульс 72 уд./мин. Артериальное
давление (АД) 120/80 мм рт. ст. Язык суховат, обложен
белым налетом. Живот был увеличен за счет чрезмерного
развития подкожно‑жировой клетчатки, при пальпации
мягкий, безболезненный; симптомов раздражения брю‑
шины не было. Печень увеличена, перкуторно — верхняя
граница в V межреберье, нижняя — на 3 см ниже края
реберной дуги, селезенка не пальпировалась. Симптом
Пастернацкого отрицателен с обеих сторон. Мочеиспу‑
скание свободное, моча темная. Стул без особенностей.
Менингеальные знаки, очаговая неврологическая сим‑
птоматика отсутствовали.
Установлен предварительный диагноз острый ВГ?
Для уточнения диагноза больная была обследована.
27.09 получены следующие результаты. Клинический
анализ крови: эритроциты — 4,98·1012/л, Hb — 151 г/л,
тромбоциты — 113·109/л, лейкоциты — 7,2·109/л, ней‑
трофилы — 67 %, лимфоциты — 28 %, моноциты — 5 %,
СОЭ — 25 мм/ч. Биохимические пробы: билирубин об‑
щий (Бобщ) — 218 мкмоль/л, билирубин прямой (Бпр) —
175 мкмоль/л, билирубин непрямой (Бн) — 43 мкмоль/л);
АЛТ — 1430 ед/л (при норме 40 ед/л), щелочная фосфа‑
таза — 181 ед/л. Коагулограмма: протромбин — 30 %,
протромбиновое время — 26 с, АЧТВ — 60 с. Протеи‑
нограмма: общий белок — 59,4 г/л, альбумин — 17 %,
глобулины: α1 — 6,5 %, α2 — 16,0 %, β — 8,0 %, γ — 52,5 %.
Больная была обследована на маркеры вирусных ге‑
патитов А, Е, В, С. Маркеры ВГВ, ВГЕ были отрицатель‑
ны. В то же время выявлены положительные маркеры
ВГА (анти‑HAV IgM+) и ВГС (анти‑HCV сум.+, анти‑
HCV cor+, анти‑HCV IgМ+, анти‑HCV NS3+, анти‑HCV
NS4+, РНК HCV).
Дополнительно к анамнезу со слов родственников
было выяснено, что больная длительно злоупотребляла
алкоголем.
На основании клинико‑анамнестических и ла‑
бораторно‑инструментальных данных был установ‑
лен диагноз: острый ВГА, желтушная форма на фоне
хронического гепатита — цирроза смешанного генеза
(HCV + токсический).
Больная получала лечение: диета № 5, дезинток‑
сикационная терапия (инфузии реосорбилакта 200 мл,
глюкоза 5 % р‑р 400 мл + 5 % р‑р аскорбиновой кислоты
4 мл, 0,9 % р‑р NaCl 400 мл + 40 % р‑р глутаргина 5 мл).
С 27.09 в связи с выявлением признаков гипокоагуляции
назначена гемостатическая терапия (викасол — 4 мл/сут
в/м, этамзилат — 4 мл/сут в/м), а также энтеросорбенты
(атоксил — по 1 пакетику 3 раза в день внутрь), а с 28.09
дополнительно назначены глюкокортикостероиды
(ГКС) — дексаметазон 12 мг в/в, Ʃ‑аминокапроновая
кислота 5 % р‑р 100 мл в/в капельно, омез перорально.
Однако, несмотря на проводимую терапию, 30.09
состояние пациентки резко ухудшилось, появились
признаки энцефалопатии (неадекватность поведения,
нарушение сознания до уровня оглушения І ст. — по
шкале комы Глазго (ШКГ) 14 баллов) и падение гемоди‑
намики (АД 90/60 мм рт. ст., ЧСС — 84 уд./мин). В связи
с этим больная переведена в отделение интенсивной
терапии для дальнейшего наблюдения и лечения, где
ей была проведена коррекция терапии: увеличена доза
81
ІНФЕКЦІЙНІ ХВОРОБИ
w
w
w
.im
j.k
h.
ua
ГКС до 24 мг/сут, назначена антибактериальная терапия
(цефтриаксон — 2 г/сут в/в), противоотечная терапия
(фуросемид — 20 мг, 2 раза/сут в/в); а также для улуч‑
шения детоксикационной функции печени назначен
гепатопротектор ларнамин, 2 р/сут в/в капельно. Кроме
этого, с целью торможения протеолитических процессов
дополнительно назначен ингибитор протеолиза контри‑
вен 100 тыс. ед. в/в капельно. На этом фоне отмечалось
восстановление гемодинамики (АД 130/90–120/80 мм
рт. ст., ЧСС — 70–80 уд./мин в течение суток 30.09).
Но общее состояние оставалось тяжелым с после‑
дующей отрицательной динамикой за счет прогрессиро‑
вания печеночной недостаточности: стали уменьшаться
размеры печени — 01.10 печень на 1 см ниже края
реберной дуги, возросли гамма‑глутаматтрансфера‑
за — 88 ед./л и АЛТ — 14,2 ед./л (при разведении 1:10),
нарос желтушный синдром (Бобщ — 308 мкмоль/л, Бпр —
242 мкмоль/л, Бн — 66 мкмоль/л,), в выдыхаемом воз‑
духе появился «печеночный запах» (foetor hepaticus), что
является весьма важным диагностическим и прогности‑
ческим признаком [9, 10]. В клиническом анализе крови
увеличился лейкоцитоз до 17,6·109/л.
С целью снижения образования и всасывания ам‑
миака дополнительно перорально назначен лактувит
по 30 мл 3 раза/день, гепамерц (по 6 г на 250 мл Н2О
3 раза/день) для усиления метаболизма аммиака как в пе‑
чени, так и в головном мозге, для снижения энцефалопа‑
тии при печеночной недостаточности [11–13].
Несмотря на проводимую терапию, общее состояние
пациентки не улучшалось, появились признаки при‑
соединения синдрома полиорганной недостаточности
(СПОН). Со 02.10 развилась почечная недостаточ‑
ность, нарос отечный синдром, появились перифериче‑
ские отеки на нижних конечностях, отечность кистей,
явления асцита, стала нарастать азотемия (креати‑
нин крови — до 246 мкмоль/л, мочевина крови — до
21,5 мкмоль/л), снизился диурез, присоединились при‑
знаки геморрагического синдрома (кровоподтеки в ме‑
стах инъекций и на других участках тела).
В связи с появлением тахипноэ (ЧДД = 28 в мин),
усугублением нарушения сознания до уровня сопора
(ШКГ = 8 баллов) больная 02.10 переведена на искус‑
ственную вентиляцию легких, а падение гемодинамики
требовало назначения симпатомиметиков — дофамин
4,0 мкг/кг/мин в/в капельно с увеличением дозы до
5,3 мкг/кг/мин. Проводилась коррекция терапии: уве‑
личена доза диуретиков (фуросемид в/в по 20 мг каж‑
дый час — 6 ч), увеличена доза ГКС — дексаметазон
32 мг/сут в/в; назначен альфа‑нормикс по 200 мг 3 р./сут.
Однако состояние больной оставалось крайне
тяжелым, с прогрессирующей отрицательной гемоди‑
намикой, обусловленной нарастанием СПОН (отека
головного мозга, сердечно‑сосудистой недостаточности,
дыхательной недостаточности, острой почечной недо‑
статочности, отечно‑асцитического синдрома, гемор‑
рагического синдрома). Все это привело к остановке
сердечной деятельности 02.10, и в 22:40 констатирована
биологическая смерть.
Был установлен заключительный клинический
диагноз: острый вирусный гепатит А (анти‑HAV IgM+),
желтушная форма, тяжелой степени тяжести на фоне
хронического гепатита — цирроза смешанного генеза
(HCV+ токсический).
Осложнение. Печеночная энцефалопатия ІV ст.,
СПОН. Отек — набухание головного мозга с дислока‑
цией и вклинением в большое затылочное отверстие,
острая сердечно‑сосудистая недостаточность, острая
дыхательная недостаточность ІІІ ст., гепаторенальная
недостаточность. ДВС‑синдром. Асцит.
Сопутствующая патология. ИБС, атеросклеротиче‑
ский кардиосклероз. НК 1А. Хроническая болезнь почек.
Хронический пиелонефрит. Алиментарное ожирение
III ст.
При вскрытии диагноз патологоанатомический
основной: цирроз печени, развившийся в исходе хрони‑
ческого гепатита С (анти‑HCV сум.+, анти‑HCV IgM+,
анти‑HCV cor+, анти‑HCV NS3+, анти‑HCV NS4+, РНК
HCV–). Варикозное расширение вен пищевода. ДВС‑
синдром: кровоизлияния в селезенку, в легкие, под плев‑
ру. Двусторонний плеврит (справа 300 мл, слева 200 мл).
Асцит (1600 мл). Анасарка. Желтуха.
Осложнение. Отек головного мозга. Отек легких.
Сопутствующая патология. Ожирение.
Причина смерти — печеночно‑клеточная недоста‑
точность.
таким образом, не диагностированная свое-
временно HCV-инфекция усугубила состояние
пациентки с ГА и привела к летальному исхо-
ду. В случае установленного статуса пациентов
с HCV-инфекцией должна проводиться профи-
лактика ГА путем вакцинации, что позволит из-
бежать фатальных исходов.
Учитывая, что ВГ являются огромным бреме-
нем для здоровья людей, необходимо расширение
простых и эффективных программ скрининга
парентеральных гепатитов, что позволит выяв-
лять инфицированных и назначать им противо-
вирусную терапию. Возможность эффективного
лечения хронического гепатита С при условии
раннего начала противовирусной терапии может
также значительно снизить показатели заболева-
емости и смертности.
С п и с о к л и т е р а т у р ы
1. World Health Organization. Global Hepatitis Report,
2018. Geneva: WHO, 2018.— URL: http://apps.who.
int/iris/bitstream/handle/10665/255017/WHO-HIV-
2018.06-eng.pdf?sequence=1
2. ВОЗ. Гепатит С. Основные факты. 2 октября 2018 г.—
URL: http://www.who.int/ru/news-room/fact-sheets/
detail/hepatitis-c
3. Progress report on access to hepatitis C treatment. Fo-
cus on overcoming barriers in low- and middle-income
countries. March 2018. World Health Organization
2018.— URL: http://apps.who.int/iris/bitstream/
handle/10665/260445/WHO-CDS-HIV-18.4-eng.
pdf?sequence=1
4. World Health Organization. Global Hepatitis Report,
82
ІНФЕКЦІЙНІ ХВОРОБИ
w
w
w
.im
j.k
h.
ua
2017. Geneva: WHO, 2017.— URL: http://apps.who.
int/iris/bitstream/handle/10665/255017/WHO-HIV-
2017.06-eng.pdf?sequence=1
5. Polaris Observatory HCV Collaborators. Global
prevalence and genotype distribution of hepatitis
C virus infection in 2015: a modelling study //
Lancet Gastroenterol Hepatol.— 2017.— Vol. 2 (3).—
P. 161–176.
6. Marcellin Р. Hepatitis B and Hepatitis C in 2009 /
Р. Marcellin // Liver Int.— 2009.— Vol. 29 (1).— Р. 1–8.
7. Acute hepatitis C virus infection: a chronic problem /
J. T. Blackard, M. T. Shata, N. J. Shire, K. E. Sher-
man // Hepatology.— 2008.— Vol. 47 (1).— P. 321–331.
8. Fulminant hepatitis associated with hepatitis A virus
superinfection in patients with chronic hepatitis C /
S. Vento, T. Garofano, C. Renzini [et al.] // N. Engl.
J. Med.— 1998.— Vol. 338.— P. 286–290.
9. Бурневич Э. З. Печеночная энцефалопатия при
циррозе печени / Э. З. Бурневич, т. Н. Лопаткина,
М. С. Краснова // Гепатологический форум.— 2008.—
№ 2.— С. 19–24.
10. Ключарева А. А. Фульминантный гепатит вирусной
этиологии / А. А. Ключарева.— Минск: БелГИУВ,
2000.— 200 с.
11. Малий В. П. Острая печеночная недостаточность
у больных вирусными гепатитами и герпесвирус-
ными инфекциями / В. П. Малий, Д. В. Мальцев.—
Харьков: Щедра садиба плюс, 2014.— 216 с.
ХРОНІЧНА HCV-ІНФЕКЦІЯ ЯК ПРЕДИКТОР ТЯЖКОСТІ ПЕРЕБІГУ ЗАХВОРЮВАНЬ
(випадок із практики)
Н. В. ШЕПИЛЄВА, А. А. ШВАЙЧЕНКО
Подано сучасні дані про поширеність хронічного вірусного гепатиту С у світі, Україні та Харків-
ській області. Розглянуто клінічний випадок перебігу та наслідків гострого вірусного гепатиту А
на тлі не діагностованої раніше HCV-інфекції. Показано, що епідемічний тягар цієї інфекції по-
гіршує перебіг і прогноз інших захворювань.
Ключові слова: вірусний гепатит А, вірусний гепатит С, хронічна HCV-інфекція, діагностика, ліку-
вання, наслідки.
CHRONIC HCV-INFECTION AS A PREDICTOR OF DISEASE SEVERITY
(case study)
N. V. SHEPYLIEVA, A. A. SHVAICHENKO
The current data on a prevalence of chronic viral hepatitis C worldwide, in Ukraine and Kharkiv re-
gion heve been presented. The clinical case of the course and outcome of an acute viral hepatitis A
on the background of previously undiagnosed HCV-infection is under consideration. The epidemic
burden of this infection has been shown to worsen the course and prognosis of other diseases.
Key words: viral hepatitis A, viral hepatitis C, chronic HCV-infection, diagnosis, treatment, outcome.
Поступила 10.06.2019
83© К. а. ВеКЛИч, 2019
МІЖНАРОДНИЙ МЕДИЧНИЙ ЖУРНАЛ, 2019, № 3
w
w
w
.im
j.k
h.
ua
УДК 614.4:616.915
ЕЛІМІНАЦІЯ ВІРУСУ КОРУ:
ВИРІШЕНІ ПИТАННЯ ТА МАЙБУТНІ ВИКЛИКИ
К. А. ВЕКЛИЧ
Харківський національний університет імені В. Н. Каразіна, Україна
Подано аналіз ситуації розповсюдження та активності вірусу кору, спроб його елімінації та
впровадження програм тотальної вакцинації. З урахуванням даних огляду літератури описано
виклики, що стають на заваді тотальній елімінації вірусу кору, та окреслено шляхи їх вирішення.
Ключові слова: кір, імунітет, елімінація, епідеміологічний контроль, вакцинація.
Кір — висококонтагіозне інфекційне захво-
рювання, що спричиняється РНК-вмісним віру-
сом сімейства Рaramyxoviridae, роду Morbillivirus.
Ці віруси антропонозні, тобто передача вірусу від
тварин до людей або навпаки неможлива [1–6].
Вірус кору є сферичною частинкою діаметром
близько 200 Нм. Шар матричних білків (M),
що містяться під ліпідною оболонкою, покриває
ядерний комплекс, який складається з несегмен-
тованого РНК-вмісного генома, упакованого в ну-
клеопротеїн (N), великий полімеразний протеїн
(L) і протеїн, асоційований з полімеразою (P).
Глікопротеїни H і F, що утворюють на оболонці
вірусу шипи, опосередковують його прикріплення
до рецепторів клітини-мішені (in vitro викликає
гемаглютинацію) (H) та опосередковують злиття
вірусної оболонки з клітинною мембраною (F), що
у свою чергу призводить до вивільнення основ-
ного комплексу у клітину. Через злиття сусідніх
клітин (у результаті якого відбувається формуван-
ня багатоядерних гігантських клітин) вірус може
передаватися від клітини до клітини. В інфікова-
них клітинах спостерігається продукція значної
кількості нуклеопротеїну N. Нуклеопротеїн та
інші білки вірусу кору презентуються специфіч-
ним цитотоксичним т-лімфоцитам через систему
головного комплексу гістосумісності I типу, у той
час як антитіла до глікопротеїнів H і F нейтралі-
зують інфекційність віріонів [2–4].
Передача вірусу кору відбувається повітряно-
крапельним шляхом, а вхідними воротами інфекції
виступають верхні дихальні шляхи та кон’юнктива.
Вірус характеризується високим тропізмом до
лімфоїдної тканини та уражує дендритні кліти-
ни, альвеолярні макрофаги, В- та т-клітини лім-
фоїдної тканини нижніх дихальних шляхів ще до
того, як він проникає в епітелій верхніх дихальних
шляхів. Спостерігається також ураження вірусом
кон’юнктиви, шкіри та інших органів, де його ре-
плікація відбувається переважно в ендотеліальних
клітинах, епітеліальних клітинах і макрофагах.
Через 8–12 дн після проникнення вірусу в ор-
ганізм людини розвиваються неспецифічні про-
яви захворювання, що характеризуються такими
симптомами, як кашель, риніт і кон’юнктивіт, які
тривають протягом 2–4 дн. Наприкінці продро-
мальної фази захворювання на слизовій оболонці
щік з’являються патогномонічні плями Філатова —
Копліка. Приблизно через 12 дн після зараження
та 1–2 дн після появи енантеми спостерігається
макуло-папульозний висип на шкірі, який харак-
теризується стадійністю і поширюється зазвичай
від голови тулубом до кінцівок. Ще одним типо-
вим симптомом є підвищення температури тіла та
тяжкий інтоксикаційний синдром, які тривають
протягом приблизно тижня [1–7]. Особливістю
перебігу кору з імунологічної точки зору є тривала
генералізована імуносупресія, зумовлена втратою
В- і т-клітин імунної пам’яті, що призводить до
підвищеної сприйнятливості організму до інших
інфекційних агентів навіть через кілька років
після одужання [8–10]. як наслідок, у багатьох
пацієнтів розпочинається розвиток ускладнень,
особливо в умовах недоїдання, що спостеріга-
ється в країнах, що розвиваються. Більшість із
них є бактеріальними суперінфекціями — отит
(7–9 %), пневмонія (1–6 % у промислово розви-
нених країнах, проте вона є найпоширенішою
причиною смерті в країнах, що розвиваються) або
діарея (8 %) [2, 5]. Приблизно у 0,1 % пацієнтів
діагностується постінфекційний енцефаліт, що
призводить до загибелі пацієнтів приблизно у 20 %
випадків [1, 3, 4]. У хворих, які мали імунодефі-
цит до зараження кором, може виникати такий
загрозливий стан, як «атипова» (кір-індукована)
гігантоклітинна пневмонія. У пацієнтів цієї групи
часто буває гострий прогресуючий енцефаліт, що
в більшості випадків також закінчується летально.
Причина тяжкого перебігу захворювання полягає
в тому, що знищення клітин, інфікованих вірусом
кору, здійснюється т-клітинним імунітетом, який
у пацієнтів з імунодефіцитом не працює. За умо-
ви недостатності т-клітинної ланки імунітету
у пацієнтів може розвиватися такий загрозливий
для життя стан, як «білий кір». У цьому випадку
типова екзантема відсутня, але поширення вірусу
в організмі відбувається дуже швидко [1–6]. Крім
того, через 1–10 років після клінічного одужання
від кору може розвинутися субактивний склеро-
зуючий паненцефаліт (ССПЕ), який найчастіше
ІНФЕКЦІЙНІ ХВОРОБИ
84
ІНФЕКЦІЙНІ ХВОРОБИ
w
w
w
.im
j.k
h.
ua
фіксується після інфікування протягом пер-
шого року життя, що зумовлюється незрілістю
т-клітинної системи імунітету. Розвиток ССПЕ
пов’язується зі штамами вірусу кору, що уника-
ють впливу специфічних (гуморальних) імунних
реакцій та персистують у нейронах і гліальних
клітинах головного мозку. Прогноз при розвитку
ССПЕ є летальним. Останніми роками частоту
розвитку цього ускладнення було переоцінено
і вона становить приблизно 1:5000 [5], що значно
перевищує очікувані показники. Однак переважна
більшість хворих на кір видужують через 1–2 тиж
після початку екзантеми, хоча протягом ще кількох
наступних років залишаються сприйнятливими до
вторинних інфекцій [3, 4, 6, 10].
Вакцинація
Висока інфекційність вірусу та механізм
його передачі призводять до того, що пацієнт із
кором може заразити у середньому від 12 до 18
осіб у повністю сприйнятливій популяції. Це по-
казник швидкості розповсюдження, і для вірусу
кору він становить 12–18 [11]. До впровадження
програм тотальної вакцинації кір сприймався як
типове дитяче захворювання. Високий показник
захворюваності зробив кір важким тягарем для
системи охорони здоров’я. Крім відносно висо-
кого показника розвитку ускладнень (20–30 %)
і летальних випадків, що, за різними оцінками,
становить приблизно 7–8 млн дітей, які щорічно
вмирали через кір до впровадження вакцинації,
він сприймався як дуже загрозливе захворювання,
незважаючи на те, що більшість дітей одужували.
Саме це спричинило велику потребу у розробці
вакцин та впровадженні системи тотальної вак-
цинації [14, 15].
Розробка вакцин почалася незабаром після
отримання та культивування вірусу кору у куль-
турах клітин людини або мавп, а з 1963 р. вони
стали широко доступними. Першою була вакцина
з інактивованого штаму вірусу кору. Він не за-
безпечував достатнього і довготривалого захисту,
оскільки деякі з відповідних частин шипу глікопро-
теїну F на вірусній оболонці у процесі інактивації
піддавалися денатурації. Саме тому нейтралізуючі
антитіла, вироблені організмом після введення цієї
вакцини, не мали змоги надійно блокувати вірус
кору дикого типу при його проникненні в орга-
нізм після введення інактивованої вакцини і за-
безпечували лише частковий імунітет. Більш того,
вакциноіндуковані антитіла іноді посилювали ін-
фекційний процес, спричинений вірусом дикого
типу, що призводило до тривалої пневмонії і смерті
вакцинованого (атиповий кір). Отже, ця вакцина
була замінена атенуйованою живою вакциною з ві-
русу кору генотипу А, що головним чином була
похідним штаму Едмонстона, виділеного 1954 р.
Ці вакцини найчастіше використовуються у по-
єднанні з вакцинами проти паротиту та краснухи
(КПК), широко застосовуються протягом десяти-
літь і, як було доведено, добре переносяться, ма-
ють високий показник безпечності, забезпечують
тривалий захист [2, 12, 14, 16–20]. Побічні реак-
ції, що спостерігаються після введення вакцини,
як правило, м’які (наприклад, лихоманка виникає
у 5–15 %, висип — у 3–5 % вакцинованих). Менш
поширеними побічними реакціями з частотою один
випадок на 10 тис. щеплених осіб є лімфадено-
патія, набряк привушної залози, діарея, блюван-
ня або гарячкові судоми. Рідкісні побічні явища
(< 1 на 10 тис. вакцинованих осіб) — алергічний
висип, транзиторна тромбоцитопенія і глухота,
розвиток менінгіту/енцефаліту — спостерігаються
з частотою до 1 на 100 тис. вакцинованих, а роз-
виток анафілактичних реакції — з частотою 1,5 на
1 млн. У переважній більшості країн вакцинацію
було включено у національні програми імунізації
дитячого населення з введенням двох доз [12, 14,
16–20]. Результати кількох досліджень показали,
що близько 95 % вакцинованих осіб виробляють
достатні рівні антитіл, необхідних для захисту від
кору, вже після першої вакцинації. Після введен-
ня другої дози вакцини рівень захисту зростає до
99 % [16–20].
Глобальна ліквідація кору
Із самого початку впровадження система за-
гальної вакцинації немовлят привела до різкого
скорочення захворюваності на кір у всіх краї-
нах світу, де згодом ці програми були внесені до
національного графіку щеплень. Наприклад, до
настання епохи вакцинації спалахи кору у США
відбувалися щороку з медіанним показником за-
хворюваності на рівні 317,1 випадків на 100 тис.
населення. Після ліцензування вакцин (1963 р.)
і початку впровадження програм вакцинації, що
відбулося у 1970-х рр., захворюваність знизила-
ся більш ніж на 95 %. Підраховано, що з моменту
введення першої дози вакцини було попереджено
близько 35 млн випадків кору [7, 16, 17]. Прийма-
ючи до уваги вплив кору на глобальне здоров’я,
відсутність резервуару інфекції серед тварин і на-
явність живої атенуйованої вакцини проти кору,
що забезпечує довгостроковий імунітет після
введення двох доз, ВООЗ (у співпраці з ЮНІ-
СЕФ та програмою ООН «Проти кору») розпо-
чала глобальну кампанію імунізації проти кору,
спрямовану на скорочення смертності, пов’язаної
із цим захворюванням, на 90 % до 2010 р. Амери-
канській підрозділ ВООЗ сповістив про ліквідацію
кору ще до 2002 р., що було досягнуто завдяки
широкому охопленню населення вакцинами та
повному впровадженню стратегії вакцинації, вклю-
чаючи планову та додаткову імунізацію. Це стало
принциповим доказом того, що ліквідація кору
здійсненна і практично можлива. Завдяки успі-
ху заходів із скорочення і ліквідації смертності,
пов’язаної з кором, п’ять із шести регіонів ВООЗ,
включаючи Європейський, спочатку прийняли Ре-
гіональні цільові показники по ліквідації кору до
2010 р. і переглянули їх до 2015 р. Цей термін не
міг бути зупинений з кількох причин і був про-
85
ІНФЕКЦІЙНІ ХВОРОБИ
w
w
w
.im
j.k
h.
ua
довжений до 2020 р. Для досягнення мети повної
елімінації кору і припинення ендемічної передачі
вірусу кору у всіх країнах необхідним вважається
охоплення вакцинацією не менш ніж 95 % насе-
лення з введенням двох доз КПК.
На сьогоднішній день всесвітня кампанія то-
тальної вакцинації була дуже багатообіцяючою та
привела до зниження передбачуваного щорічного
показника смертності в усьому світі на 78 % — від
562 400 у 2000 р. до 114 900 у 2014 р. Незважа-
ючи на те що показник охоплюваності населення
першою дозою вакцини проти кору у період від
2000 до 2010 р. збільшився в усьому світі від 72
до 85 %, протягом 2010–2014 рр. він залишався не-
змінним. У Європі число випадків захворювання
на кір зменшилася на 98 % — від 341 289 у 1993 р.
до 7073 у 2007 р. Однак із 2010 р. показник захво-
рюваності на кір збільшився приблизно до 37 тис.
випадків у 2014 р. У 2015 р. — очікуваному році
ліквідації кору в Європі великі спалахи, що ха-
рактеризувалися ураженням 2500 і 300 осіб, було
зафіксовано у Німеччині та Австрії відповідно.
У результаті збільшеної активності вірусу кору, що
спостерігається останніми роками в деяких кра-
їнах, особливо у В’єтнамі, Китаї, Філіппінах, які
ліквідували кір, зіткнулися зі збільшенням частки
завозних захворювань, що призвело, наприклад,
у США до розвитку більш ніж 600 випадків кору
у 2014 р. і до першого випадку смерті від кору,
зафіксованої у США у період від 2002 до 2014 р.
Ці факти, а також спалах кору, що спостерігаєть-
ся серед дорослого та дитячого населення Укра-
їни від грудня 2018 р., указує на необхідність та
терміновість додаткових зусиль, направлених на
стримання розповсюдження та повну елімінацію
вірусу кору [7, 16–20].
Майбутні виклики
Останніми роками кір знову став однією з важ-
ливих проблем навіть у тих розвинених країнах,
де були інтегровані й активно використовуються
ефективні програми тотальної вакцинації насе-
лення. У зв’язку із цим виникає низка запитань.
Чи є вакцинація ефективною?
Живий вакцинний штам вакцини проти кору,
що нині використовується, був виділений від па-
цієнта з кором та піддавався культивуванню на
культурі клітин курячих ембріонів до тих пір, поки
рандомні мутації не послабляли його патогенність.
На відміну від висококонтагіозного дикого вірусу,
вакцинний штам не є інфекційним для імуноком-
петентних осіб, а передача вакцинного вірусу від
людини до людини ніколи не спостерігалася [1–6].
Існуюча на теперішній час інформація свідчить
про те, що будь-який штам вірусу кору розпо-
чинає інфекційний процес шляхом взаємодії глі-
копротеїну оболонки (Н) із вірус-специфічними
рецепторами клітин — CD150, що є сигнальною
молекулою лімфоцитарної активації (SLAM), та
CD46, що інгібує рецептор компліменту [2–4, 6].
Очевидно, що вакцинальний штам вірусу кору
має мутацію у гені Н, що призводить до пригні-
чення взаємодії з CD46. Проте більш важливим
для послаблення дії вірусу є посилення індукції
інтерферону, що у вакцинального штаму виражене
більше, ніж у дикого [2]. Крім того, послабленню
дії вірусу сприяють й інші мутації. Наприклад,
однією з мішеней послаблення вірусу in vitro
є ген L, що кодує великі полімеразні протеїни.
Антисироватки, отримані від осіб, які були інфі-
ковані вірусом кору десятиріччя тому, зберігають
здатність нейтралізувати існуючі дотепер штами
дикого вірусу, що вказує на те, що вакцини все
ще повністю ефективні.
Чи є існуючі програми вакцинації ефективними?
терміни введення першої і другої доз вак-
цини у різних країнах та регіонах відрізняются.
У країнах, де передача вірусу є досить актив-
ною, ВООЗ рекомендує введення першої дози
вакцини у віці дитини 9 міс, що має забезпечити
оптимальний захист протягом періоду сприйнят-
ливості раннього дитячого віку. Ревакцинація, що
має на меті посилення та пролонгацію стійкого
імунітету, рекомендується у віці 15–18 міс [1, 2,
13, 16–20]. Проведення вакцинації у цьому віці
також рекомендовано для осіб, що не отримали
першу дозу вакцини. Мінімальний інтервал між
введенням першої та другої доз становить один
місяць. У більшості країн вакцинація за епіде-
міологічними показаннями також рекомендується
усім дітям, підліткам та дорослим, які не отри-
мали першу чи другу дозу вакцини проти кору,
краснухи та паротиту або не мають записів щодо
вакцинації. Однак у багатьох європейських країнах
ці програми екстреної вакцинації або проводяться
спорадично, або не прийняті взагалі. У результаті
такої політики, незважаючи на значне підвищення
темпів вакцинації, все ще реєструються спалахи
кору, у які здебільшого залучаються підлітки та
люди молодого віку (до 40 років), які не були
вакциновані взагалі або отримали тільки одну
дозу вакцини. Крім того, високий відсоток за-
лучення представників цієї вікової групи можна
пояснити відсутністю вродженого імунітету проти
кору. Відсутність імунітету також призводить до
розвитку інших проблем: вагітні жінки дітород-
ного віку, які не мають імунітету проти кору, не
можуть забезпечити вертикальний захист своєї
дитини. Крім того, у теперішній епідеміологічній
ситуації вони мають досить високий ризик захво-
ріти на кір під час вагітності, що, у свою чергу,
призводить до підвищення частоти госпіталізації,
розвитку ускладнень, пов’язаних з кором, а також
зростання показника материнської смертності та
несприятливих результатів вагітності (переривання
вагітності, передчасні пологи та низька вага плода
при народженні, але не його вроджені дефекти).
Проникнення вірусу незадовго до або безпосеред-
ньо після народження може призвести до внутріш-
ньоутробного, перинатального та післяродового
інфікування новонароджених, які мають висо-
кий ризик розвитку підгострого склерозуючого
86
ІНФЕКЦІЙНІ ХВОРОБИ
w
w
w
.im
j.k
h.
ua
паненцефаліту, обумовленого незрілістю імунної
системи [1–4]. Усі описані проблеми вказують на
необхідність впровадження додаткових заходів та
внесення змін у графік проведення вакцинації,
що повинні покращити епідеміологічну ситуацію.
Іншими обставинами, що призвели до пере-
ривання реалізації успішних програм вакцинації,
є гуманітарні катастрофи, а саме — спалахи осо-
бливо небезпечних інфекцій, війни, професійна
міграція. Сьогодні мільйони біженців проживають
у переповнених таборах або перетинають багатокі-
лометрові відстані, подорожуючи крізь різні краї-
ни, на території яких спостерігаються у тому числі
й спалахи кору. таке масове скупчення мігрантів,
їх хаотичне пересування та висока контагіозність
вірусу кору зумовлюють високий ризик передачі
та широке розповсюдження цього та інших ін-
фекційних захворювань. Можливість вакцинува-
ти велику кількість біженців під час їх міграції
транзитними маршрутами відсутня; проте країни,
що приймають біженців, наприклад Німеччина
та Австрія, надають першочергове значення вак-
цинації цього контингенту вакциною проти кору,
краснухи та паротиту, незважаючи на те, що орга-
нізація масштабної вакцинації є досить складним
питанням. Однак швидке підвищення показників
вакцинації корінного населення є першочерговим
заходом запобігання виникненню спалахів кору.
Яка частка популяції має бути вакцинована
для створення стабільного популяційного імуні-
тету, що припинить передачу вірусу та забезпе-
чить захист невакцинованих осіб? Цей показник
залежить від базової швидкості розповсюдження
(R0), що показує середню кількість людей, яка
може бути інфікована первинним джерелом ін-
фекції у повністю сприйнятливій популяції. Для
кору цей показник становить 12–18, що є одним із
найбільших серед усіх збудників, патогенних для
людини [11]. Це означає, що для того, щоб зупи-
нити розповсюдження вірусу та забезпечити по-
пуляційний імунітет, має бути вакциновано понад
94 % населення [16–20]. такий високий показник
охоплення вакцинацією був забезпечений тільки
відносно натуральної віспи, коли проведення вак-
цинації регулювалося на законодавчому рівні. До-
сягнення показника охоплення вакцинацією, що
перевищить 90 % населення, без регуляції цього
питання на законодавчому рівні є майже немож-
ливим і становить значний виклик системі охо-
рони здоров’я багатьох країн.
Проте потенційно тривожними є повідомлення
про спорадичні випадки маніфестного захворюван-
ня на кір серед дорослих, що отримали дві дози
вакцини проти кору десятиріччя тому. Деякі з цих
випадків призвели до подальшого розповсюджен-
ня вірусу і, як правило, спостерігалися в країнах,
що досить успішно впроваджували програми вак-
цинації і досягли мети ВООЗ з елімінації, тобто
повного переривання передачі вірусу кору. Ці ви-
падки свідчать про те, що рівні IgG знижуються,
а імунологічна пам’ять до вірусу кору в умовах
відсутності впливу дикого штаму вірусу є більш
обмеженою, ніж здавалося раніше. Цей факт також
має звернути увагу на необхідність пришвидшення
тотальної елімінації вірусу кору, що є неможли-
вим без перегляду існуючих програм вакцинації
та регуляції їх на законодавчому рівні.
Як пришвидшити процес елімінації вірусу та
сформувати суспільну думку про необхідність
вакцинації?
Проведення вакцинації проти жодної інфек-
ційної хвороби, окрім натуральної віспи, не підда-
валася такій жорсткій регуляції на законодавчому
рівні, оскільки жодне з них не вважалося таким
небезпечним для життя, особливо за наявності
високоефективних засобів лікування. Вакцинація
проти віспи приводила до розвитку великої кіль-
кості побічних ефектів. Чим більш слабким ста-
вав вірус натуральної віспи, тим більше критики
з’являлося на адресу вакцини і тим більше людей
відмовлялися від вакцинації. Хоча вакцина проти
вірусу кору не демонструє такої кількості побіч-
них ефектів, вона стає все більш ігнорованою та
навіть відхилюваною; у результаті успішної реалі-
зації програм вакцинації небезпечні ускладнення
кору уникають уваги громадськості, у той час як
страх перед несприятливими наслідками — зростає.
Іншими факторами, що впливають на охоплення
популяції вакцинацією у країнах із високим та
середнім соціально-економічним розвитком, є са-
мозаспокоєність, необізнаність щодо серйозності
захворювання та ступінь недовіри до медичних за-
кладів та фармацевтичної промисловості. Це при-
зводить до збільшення кількості батьків, що до-
сить скептично ставляться до вакцинації. На від-
міну від пероральних вакцин, ін’єкційне введення
препаратів сприймається батьками та дітьми як
неприйнятне. Саме тому розробка та введення
полівалентних вакцин є обґрунтованими та ефек-
тивними. Комбіновані вакцини можуть викори-
стовуватися не тільки для проведення первинної
імунізації, а також і для проведення ревакцинації
або вакцинації за епідеміологічними показника-
ми. На цей момент батьки та навіть деякі лікарі
розглядають кір як інфекційне захворювання, що
не потребує підвищеної уваги з боку суспільства
і навіть підсилює здатність організму після пере-
несеного захворювання чинити опір іншим збуд-
никам. Проте численні дослідження свідчать про
те, що вірус кору здатен погіршити роботу імунної
системи впродовж довгого періоду та є причиною
підвищеної захворюваності навіть через багато
років. таким чином, обізнаність популяції щодо
вірусу кору має бути підсилена та підтримувати-
ся на високому рівні навіть за умови відсутності
великих спалахів захворювання.
Отже, результати проведеного аналізу дають
змогу дійти таких висновків.
Вірус кору є одним із найбільш контагіозних
вірусів, патогенних для людини. Найкращий спо-
сіб зупинити його — тотальна вакцинація. На цей
момент для проведення вакцинації використову-
87
ІНФЕКЦІЙНІ ХВОРОБИ
w
w
w
.im
j.k
h.
ua
ються живі атенуйовані штами вірусу кору Ендер-
са — Шварца. І хоча вони були розроблені понад
50 років тому, вакцини, що використовуються
сьогодні, є досить ефективними для створення
ефективного імунного захисту, який здатен захис-
тити від інфекції впродовж десятиліть, за умови
дотримання графіка вакцинації. Проте спалахи
захворювання все ще реєструються. Значна біль-
шість спалахів кору, що реєструвалися в Європі
впродовж останніх семи років, були спричинені
недостатністю імунної відповіді, що є результатом
недостатнього охоплення популяції вакцинацією.
Для забезпечення елімінації вірусу кору та попе-
редження спалахів захворювання після завезення
вірусу з країн, що до цього часу є ендемічними
по кору, вакцинацією мають бути охоплені більше
95 % населення. Низький рівень охоплення вакци-
нацією спостерігається в країнах, що страждають
від соціально-економічних проблем, проте і в дея-
ких економічно розвинених країнах цей показник
є досить низьким. Це пояснюється недостатньою
поінформованістю населення щодо загрозливих
ускладнень кору. У результаті вдалого впрова-
дження програм вакцинації увага суспільства до
проблеми кору знижується навіть серед лікарів, що
на сьогодні мають досить сумнівне уявлення про
симптоми захворювання. Забезпечення тотальної
елімінації вірусу кору потребує також розробки
та впровадження додаткових програм лаборатор-
ної перевірки напруженості імунітету, розробки
і впровадження нових полівалентних вакцин, що
сприймаються населенням більш спокійно, підви-
щення поінформованості населення щодо безпеч-
ності та необхідності вакцинації, а також регуляції
програм вакцинації на законодавчому рівні.
С п и с о к л і т е р а т у р и
1. Возианова Ж. И. Инфекционные и паразитарные
болезни: в 3 т. / Ж. И. Возианова.— К.: Здоровье,
2002.— т. 3.— С. 791–819.
2. Орлова О. Г. Morbillivirus — вирус кори. Общая ха-
рактеристика и диагностика инфекции: учеб.-метод.
пособ. / О. Г. Орлова, О. В. Рыбальченко, Е. И. Ер-
моленко.— СПб: СпецЛит, 2014.— 32 с.
3. Griffin Diane E. Measles virus, immune control,
and persistance / Diane E. Griffin, Wen-Hsuan Lin,
Chien-Hsiung Pan // FEMS Microbiology Reviews.—
2012.— Vol. 36 (3).— P. 649–662.— doi: 10.1111/j.1574-
6976.2012.00330.x
4. Марусик У. І. Кір у дітей / У. І. Марусик // Актуаль-
ная инфектология.— 2017.— № 5.— С. 129–133.— doi:
10.22141/2312-413х.5.3.2017.109855
5. Корь. Современные представления о возбудителе.
Клиника. Диагностика. Профилактика / А. П. Ага-
фонов, Г. М. Игнатьев, С. А. Пьянков, М. В. Ло-
сев // Руководящие принципы для организации
мероприятий при вспышках кори.— Новосибирск:
ВОЗ, 2005.— 38 с.
6. Клинические особенности течения кори на совре-
менном этапе / К. О. Макарова, С. Р. Куанышбаев.,
А. А. Балдина [и др.] // Международный студен-
ческий научный вестн.— 2015.— № 2 (1).— URL:
http://www.eduherald.ru/ru/article/view?id=12150
7. New measles surveillance data for 2019 / World Health
Organization.— URL: https://www.who.int/immuniza-
tion/newsroom/measles-data-2019/en/
8. Особенности иммуносупрессии при вирусных инфек-
циях / Е. Г. Чурина, О. И. Уразова, В. В. Новицкий
[и др.] // Бюллетень сибирской медицины.— 2009.—
№ 8 (4).— С. 112–117.— doi: 10.20538/1682-0363-
2009-4-112-117
9. The Immune Respose in Measles: Virus Control, Clear-
ance and Protective Immunity / Diane E. Griffin //
Viruses.— 2016.— Vol. 8 (10).— Р. 282.— doi: 10.3390/
v8100282
10. Иммунный ответ при вирусных инфекциях: рук-во
для врачей / А. Л. Коваленко, Ю. С. Голубев [и др.];
под ред. Ф. И. Ершова, М. Г. Романцова.— СПб.:
НИИ эпидемиологии и микробиологии им. Н. Ф. Га-
малеи, 1998.— С. 19–23.
11. The basic reproduction number (R) of measles: a sys-
tematic review / F. M. Guerra, S. Bolotin, G. Lim
[et al.] // Lancet Infect. Dis.— 2017.— Vol. 17 (12).—
P. 420–428.— doi: 10.1016/S1473-3099(17)30307-9
12. Шамсутдинова О. А. Живые аттенуированные вакци-
ны для иммунопрофилактики / О. А. Шамсутдино-
ва // Инфекция и иммунитет.— 2017.— т. 7, № 2.—
С. 107–116.— doi: 10.15789/220-7619-2017-2-107-116
13. Наказ Міністерства охороні здоров’я України від
18.05.2018 № 947 «Про внесення змін до Кален-
даря профілактичних щеплень в Україні».— URL:
https://zakon.rada.gov.ua/laws/show/z0659-1
14. Чумаченко Т. А. Проблема элиминации кори в Укра-
ине / т. А. Чумаченко, О. Б. Колоколова, Л. Г. Вере-
зуб // Детские инфекции.— 2007.— № 3.— С. 35–38.
15. Цвиркун О. В. Эпидемический процесс кори в раз-
личные периоды вакцинопрофилактики: дис. на со-
искание ученой степени д-ра мед. наук; спец. 14.02.02
«Эпидемиология» / О. В. Цвиркун; Центральный
научно-исследовательский институт эпидемиоло-
гии.— М., 2014.— 249 с.
16. Global measles and rubella strategie plan: Joint News
Release American Red Cross/CDC/UN Foundation/
UNICEF/WHO / World Health Organization, Ge-
neva.— 2012–2020.— P. 1–43.— URL: https://reliefweb.
int/report/world/global-measles-and-rubella-strategic-
plan-2012-2020
17. The Expanded Programme on Immunization / World
Health Organization.— 2013.— URL: https://www.who.
int/immunization/programmes_systems/supply_chain/
benefits_of_immunization/en/
18. Measles elimination field guide / World Health Or-
ganization.— 2013.— URL: https://apps.who.int/iris/
handle/10665/207664
19. Measles and rubella elimination: communicating the
importance of vaccination. Stockholm / European
Centre for Disease Prevention and Control, Betsch
|