Комбинированное лечение детей с опухолями головного мозга

Резюме. Проанализированы результаты комплексного лечения 2108 детей с опухолями головного мозга (ОГМ). У 52,3% из них ОГМ были злокачественными. Рассмотрены различные гистологические формы ОГМ и эффективность лечебных мероприятий. Обоснована обязательность комплексного лечения с включением операций,...

Повний опис

Збережено в:

Бібліографічні деталі
Дата:	2005
Мова:	Russian
Опубліковано:	Iнститут експериментальної патології, онкології і радіобіології ім. Р. Є. Кавецького 2005
Теми:	Злоякісні новоутворення у дітей
Онлайн доступ:	http://dspace.nbuv.gov.ua/handle/123456789/19694
Теги:	Додати тег Немає тегів, Будьте першим, хто поставить тег для цього запису!
Назва журналу:	Digital Library of Periodicals of National Academy of Sciences of Ukraine
Цитувати:	Комбинированное лечение детей с опухолями головного мозга / Ю.А. Орлов // Онкологія. — 2005. — 7, N 4. — С. 332-338. — Бібліогр.:25 назв. — рос.

Репозитарії

Digital Library of Periodicals of National Academy of Sciences of Ukraine

id	irk-123456789-19694
record_format	dspace
spelling	irk-123456789-196942011-05-13T12:04:31Z Комбинированное лечение детей с опухолями головного мозга Злоякісні новоутворення у дітей Резюме. Проанализированы результаты комплексного лечения 2108 детей с опухолями головного мозга (ОГМ). У 52,3% из них ОГМ были злокачественными. Рассмотрены различные гистологические формы ОГМ и эффективность лечебных мероприятий. Обоснована обязательность комплексного лечения с включением операций, лучевой и медикаментозной терапии у этой категории больных. Ключевые слова: опухоли центральной нервной системы, гистоструктура, комбинированное лечение, ближайшие и отдаленные результаты лечения. Summary. Outcomes are analyzed of a complex treatment of 2108 children with brain tumors (BT). In 52.3% cases, BT was malignant in nature. Various histological forms of BT are analyzed and the efficacy of treatment procedures is discussed. It is shown that a complex therapy is obligatory for this category of patients and must include surgery, radiation therapy and medication. Key Words: primitive neuroectodermal tumors, histostructure, combined treatment, immediate and remote results. 2005 Комбинированное лечение детей с опухолями головного мозга / Ю.А. Орлов // Онкологія. — 2005. — 7, N 4. — С. 332-338. — Бібліогр.:25 назв. — рос. 1562-1774,0204-3564 http://dspace.nbuv.gov.ua/handle/123456789/19694 ru Iнститут експериментальної патології, онкології і радіобіології ім. Р. Є. Кавецького
institution	Digital Library of Periodicals of National Academy of Sciences of Ukraine
collection	DSpace DC
language	Russian
topic	Злоякісні новоутворення у дітей Злоякісні новоутворення у дітей
spellingShingle	Злоякісні новоутворення у дітей Злоякісні новоутворення у дітей Комбинированное лечение детей с опухолями головного мозга
description	Резюме. Проанализированы результаты комплексного лечения 2108 детей с опухолями головного мозга (ОГМ). У 52,3% из них ОГМ были злокачественными. Рассмотрены различные гистологические формы ОГМ и эффективность лечебных мероприятий. Обоснована обязательность комплексного лечения с включением операций, лучевой и медикаментозной терапии у этой категории больных. Ключевые слова: опухоли центральной нервной системы, гистоструктура, комбинированное лечение, ближайшие и отдаленные результаты лечения.
title	Комбинированное лечение детей с опухолями головного мозга
title_short	Комбинированное лечение детей с опухолями головного мозга
title_full	Комбинированное лечение детей с опухолями головного мозга
title_fullStr	Комбинированное лечение детей с опухолями головного мозга
title_full_unstemmed	Комбинированное лечение детей с опухолями головного мозга
title_sort	комбинированное лечение детей с опухолями головного мозга
publisher	Iнститут експериментальної патології, онкології і радіобіології ім. Р. Є. Кавецького
publishDate	2005
topic_facet	Злоякісні новоутворення у дітей
url	http://dspace.nbuv.gov.ua/handle/123456789/19694
citation_txt	Комбинированное лечение детей с опухолями головного мозга / Ю.А. Орлов // Онкологія. — 2005. — 7, N 4. — С. 332-338. — Бібліогр.:25 назв. — рос.
first_indexed	2025-07-02T20:33:11Z
last_indexed	2025-07-02T20:33:11Z
_version_	1836568691822559232
fulltext	злоякісні новоутворення у дітей 332 о н к о л о Г И я • т. 7 • № 4 • 2 0 0 5 ВВЕДЕНИЕ Опухоли центральной нервной системы (ЦНС) занимают 2-е место в структуре злокачественных новообразований у детей после лейкозов [5, 8, 14, 24]. Опухоли ЦНС являются наиболее распростра- ненными (90–95%) солидными новообразования- ми у детей, при этом заболеваемость ими составля- ет около 4 случаев на 100 000 детского населения. Ежегодно в Украине регистрируют около 400 новых случаев заболевания опухолями ЦНС [2, 4]. Поч- ти у половины пациентов новообразования ЦНС представлены злокачественными опухолями [1, 5, 8, 14]. Нейроэктодермальные опухоли составляют около 70–90% всех опухолей ЦНС у детей, среди ко- торых превалируют глиомы (астроцитомы и олиго- дендроглиомы), медуллобластомы и эпендимомы. В структуре заболеваемости опухолями головного мозга (ОГМ) у детей частота глиом составляет 30– 65%, медуллобластом — 20–45%, а эпендимом — 7– 13%. Значительно реже у детей развиваются другие виды ОГМ, такие как краниофарингиомы — у 6– 10%, плексус-папилломы — у 1–2%, пинеаломы — у 0,5–2%, герминомы — у 0,5–2%, менингиомы у 0,5–1% и др. Почти при 15–45% первичных ОГМ, особенно медуллобластомах и эпендимомах, на мо- мент первичной диагностики уже имеются метаста- зы по ликвороносным путям [8, 14, 17, 22]. Оценка эффективности лечебных мероприя- тий при опухолях ЦНС основывается на ряде об- щепринятых показателей, таких как летальность, послеоперационная смертность, выживаемость, длительность безрецидивного периода, состоя- ние после завершения лечения с общей оценкой исхода (хороший, удовлетворительный, плохой, смерть) [3, 4, 10]. Для адекватной оценки эффек- тивности противоопухолевого лечения необходимо использовать объективные стандартные критерии. Наиболее распространенными в нейроонкологии являются критерии эффективности по McDonald, основанные на данных нейровизуализирующих ме- тодик исследований (компьютерная (КТ) и магнит- но-резонансная томография (МРТ)). Для оценки размеров опухоли используют произведение двух максимальных взаимоперпендикулярных диамет- ров на наибольшем по площади срезе опухоли, по- лученном при КТ с контрастным усилением или в Т1-взвешенном режиме МРТ с применением гадо- линия. Эффективность проводимого лечения оце- нивают по выраженности ответа опухоли на лече- ние: полная ремиссия (ПР), или полный ответ — исчезновение контрастируемой части опухоли при двух идентичных КТ- или МРТ-исследованиях, ин- тервал между которыми не менее 6 нед; частичная ремиссия (ЧР), или частичный ответ — уменьше- ние размеров опухоли не менее чем на 50%; стаби- лизация состояния (СС) — отсутствие увеличения размеров опухоли; отсутствие ремиссии (ОР) или прогрессирование заболевания (ПЗ) — увеличение размеров опухоли на 25% и более. Эффективность лечения оценивается по частоте объективных эф- фектов (ПР + ЧР) и по общей частоте ответов на лечение (ПР + ЧР + СС). Кроме того, важнейши- ми показателями являются медиана продолжитель- ности жизни и медиана безрецидивного периода. Продолжительность жизни обычно отсчитывается от момента гистологической верификации диагно- за до смерти больного. Основными задачами лечения больных с интра- краниальными злокачественными опухолями явля- ются увеличение продолжительности и повышение качества жизни больных, а также увеличение време- ни до ПЗ и периода без симптомов заболевания. ОБЪЕКТ И МЕТОДЫ ИССЛЕДОВАНИЯ Проанализированы материалы 2108 наблюде- ний пациентов с верифицированной гистострукту- рой ОГМ в клинике нейрохирургии детского воз- раста Института нейрохирургии им. А.П. Ромо- данова АМН Украины за 1994–2003 гг. (табл. 1). У 47,7% пациентов опухоли были доброкачест- венными (I–II степень анаплазии). Нейроэкто- дермальные опухоли выявлены у 82,1% пациен- тов. Субтенториальная локализация процесса от- мечена у 64,9% больных. Наблюдения, в которых осуществляли паллиативные операции и не была уточнена гистоструктура опухолей, в анализ не включали. Прослежена 5-летняя выживаемость у 1056 больных. КОМБИНИРОВАННОЕ ЛЕЧЕНИЕ ДЕТЕЙ С ОПУХОЛЯМИ ГОЛОВНОГО МОЗГА Резюме. Проанализированы результаты комплексного лечения 2108 детей с опухолями головного мозга (ОГМ). У 52,3% из них ОГМ были злокачест венными. Рассмотрены различные гистологические формы ОГМ и эффек тивность лечебных мероприятий. Обоснована обязательность комплекс ного лечения с включением операций, лучевой и медикаментозной терапии у этой категории больных. Ю.А. Орлов Институт нейрохирургии им. А.П. Ромоданова АМН Украины, Киев, Украина Ключевые слова: опухоли центральной нервной системы, гистоструктура, комбинированное лечение, ближайшие и отдаленные результаты лечения. злоякісні новоутворення у дітей 333о н к о л о Г И я • т. 7 • № 4 • 2 0 0 5 Таблица 1 Распределение детей с новообразованиями головного мозга по морфологии и степени анаплазии опухоли ОГМ Количество наблюдений гистологический тип стадия абс. число % Нейроэктодермальные опухоли: Астроцитомы I–II III IV 1731 835 398 420 17 82,1 Олигодендроглиома I–II III 54 37 17 Эпендимома I–II III–IV 291 203 88 Медуллобластома IV 483 Папиллома I–II III–IV 68 58 10 Краниофарингиома I–II 272 12,9 Другие I–II III–IV 105 38 67 5,0 Всего I–II III–IV 2108 1006 1102 100,0 47,3 52,3 РЕЗУЛЬТАТЫ И ИХ ОБСУЖДЕНИЕ В группе больных с нейроэктодермальными опу- холями (1731 наблюдение) почти половину (835; 48%) составили дети с астроцитомой. У 602 больных опухоль локализовалась субтенториально, у 233 — супратенториально. Результаты лечения больных с субтенториально расположенной астроцитомой определяются как степенью анаплазии опухоли, так и ее локализаци- ей в пределах задней черепной ямки, то есть степе- нью вовлечения в процесс ствола мозга. У больных с опухолью только стволовой или стволово-медул- лярной локализации, которая, как правило, имеет низкую степень анаплазии, продолжительность вы- живания достаточно большая [7, 12, 19, 24]. Харак- тер роста опухоли в стволе мозга определяет и так- тику лечения больного. Диффузный рост исключа- ет возможность удаления опухоли либо позволяет провести ее биопсию, восстановить ликвороотток и создать временной резерв для проведения луче- вой (ЛТ) или химиотерапии (ХТ). Экзофитно-дор- сальный рост опухоли, узловые формы и наличие кистозного компонента значительно расширяют возможность удаления опухоли, снижают уровень послеоперационной летальности и увеличивают продолжительность жизни больных. Значительно лучше результаты лечения больных с гемисферными астроцитомами мозжечка. Тоталь- ное удаление опухоли, проводимое в 50–89% случа- ев, в большинстве наблюдений обеспечивает бла- гоприятные ближайший и отдаленный результаты [4, 10, 19]. При астроцитомах III степени анапла- зии, как и при нерадикальном удалении опухоли из-за ее врастания в ствол мозга, широко использу- ют методики комбинированного лечения — фрак- ционную ЛТ, различные протоколы ХТ. При астро- цитомах мозжечка I–II степени анаплазии в случае тотальной резекции опухоли 5-летняя выживае- мость больных составляет 95%, при субтотальной резекции — 75% [4]. I.F. Pollack [24] сообщает о 10- летней выживаемости таких больных в 90% наблю- дений. В нашем исследовании из 602 пациентов с субтенториальной астроцитомой у 289 (48%) выяв- лена ее злокачественная форма (III степени анапла- зии). Распространение опухолей в ствол мозга вы- явлено у 197 (32,7%) больных, хотя срединная ло- кализация процесса с распространением опухоли в IV желудочек отмечена у 524 (87,0%) больных. Во всех случаях мы стремились к радикальному удале- нию опухоли, и только врастание ее в ствол мозга ограничивало объем оперативного вмешательства. Объем удаления опухоли подтверждали с помо- щью КТ или МРТ. Тотальное удаление проведено у 64,4%, субтотальное — у 34,1%, биопсию — у 1,5% пациентов. Послеоперационная летальность соста- вила 8,1%, в том числе при гемисферных астроци- томах — 2,3%, срединной локализации опухоли — 14,2%. При этом вовлечение в процесс ствола мозга отмечалось в большинстве случаев. Тотальное удале- ние сопровождалось послеоперационной летальнос- тью в 1%, субтотальное — в 33% и биопсия — в 20% случаев. При тяжелом состоянии больных до опе- рации ее проводили в два этапа: ликворошунтиро- вание как первый этап и после улучшения состоя- ния второй этап — удаление опухоли. Такая тактика обеспечила снижение послеоперационной леталь- ности при опухолях, врастающих в ствол мозга, бо- лее чем в 2 раза [4]. При астроцитомах I–II степени анаплазии и то- тальном удалении опухоли 5-летняя выживаемость отмечена в 100%. При субтотальном удалении с последующей ЛТ и ХТ этот показатель составил 96,2%. При анапластических формах опухоли не- зависимо от объема операции использовали ком- бинированную методику лечения. Оказалось, что радикальность вмешательства незначительно влия- ет на 5-летнюю выживаемость, которая составила 56,0 и 48,2% при тотальном и субтотальном удале- нии опухоли соответственно. Дозы облучения (35– 59 Гр), комбинации химиопрепаратов, протоколы HIT-91, HIT-2000, PCV не имели существенного влияния на 5-летнюю выживаемость больных. Ка- чество жизни за 5-летний период наблюдения у 43% пациентов оценивали как хорошее, у 54% — удов- летворительное и у 3% — плохое. Главной причи- ной снижения качества жизни являлись стволовые нарушения, обусловленные распространением опу- холи на ствол мозга, которые со временем незна- чительно уменьшались. Мозжечковая симптома- тика купировалась обычно в течение первого года наблюдения и существенно не влияла на качество жизни пациентов. Именно поэтому тотальное уда- ление опухоли у 74,0% пациентов сопровождалось хорошим качеством жизни, тогда как субтоталь- ное — только у 23,0%. Доза облучения и химиоте- злоякісні новоутворення у дітей 334 о н к о л о Г И я • т. 7 • № 4 • 2 0 0 5 рапевтическое лечение существенно не влияли на этот показатель. При супратенториальной локализации ОГМ у детей сохраняется тенденция к преимущественно срединному их расположению [8, 10, 19, 24]. Геми- сферные супратенториальные опухоли представле- ны в основном новообразованиями астроцитарного ряда. Результаты хирургического лечения гемисфер- ных астроцитом непосредственно связаны с их рас- пространением на подкорковые структуры, то есть возможностью их радикального удаления, а также со степенью анаплазии опухоли. При тотальной резек- ции астроцитом I–II степени анаплазии 10-летняя выживаемость отмечается у 80% пациентов; при час- тичном удалении опухоли широко используют ЛТ и ХТ, что позволяет продлить жизнь больных. Астроцитомы области зрительного бугра и оп- тико-гипоталамической области составляют 5– 12% всех ОГМ у детей [5, 6, 9, 10, 12, 21]. Характер- но, что только для 12–15% астроцитом этой лока- лизации свойственны признаки малигнизации и, что очень важно для хирургического лечения, поч- ти 70% доброкачественных опухолей имеют кистоз- ный компонент [20, 21]. Эти глиомы в 15,0% случа- ев характеризуются четко отграниченным ростом, в 20,0% — экзофитным и почти в 50,0% — диффуз- ным типом роста [6]. Распространение опухоли в жизненно важные структуры ограничивает возможность ее радикаль- ного удаления (частота не превышает 3–10% на- блюдений) [9, 10, 14, 24]. Несмотря на это, показа- тели послеоперационной летальности достаточно высоки. Применение комбинированного лечения с включением ЛТ и ХТ в послеоперационный пери- од обеспечивает 5-летнюю выживаемость не более чем 30% пациентов [10, 21]. По сравнению с этими показателями при опухолях зрительных нервов или хиазме без роста в гипоталамическую область ради- кальность операции значительно выше, летальность минимальная, а 5-летняя выживаемость равна поч- ти 100% [16, 18, 20]. Астроцитомы супратенториальной локализа- ции обнаружены в 233 наблюдениях, что состави- ло 28% всех супратенториальных опухолей у детей. По степени анаплазии опухоли у 102 (43,8%) паци- ентов были отнесены к доброкачественным и у 131 (56,2%) — к злокачественным новообразовани- ям. Расположение опухоли в функционально важ- ных зонах мозга и распространение на подкорко- вые структуры ограничивают возможности ее ра- дикального удаления, которое удалось осуществить у 72,7% пациентов. Послеоперационная леталь- ность при этом составила в целом 3,6% (3,1 и 5,0% при тотальном и субтотальном удалении соответс- твенно) и была обусловлена кровоизлияниями в остатки опухоли или ишемическими нарушения- ми в подкорковых структурах. При тотальном уда- лении глиом I–II степени анаплазии 5-летняя вы- живаемость больных составила 98,7%, при III сте- пени анаплазии с применением ЛТ и ХТ — 66,5%. В случае субтотального удаления опухоли 5-летняя выживаемость больных составила 94,7 и 39,0% при доброкачественных и злокачественных опухолях со- ответственно. Согласно нашей шкале [3] качество жизни 42,0% детей с гемисферными астроцитома- ми было оценено как хорошее, 54,2% — как удовлет- ворительное и только 3,8% — как плохое из-за зна- чительной выраженности гемипареза. Оказалось, что степень анаплазии опухоли и вид комбиниро- ванного лечения существенно не влияют на качес- тво жизни больных. При этом ухудшение качест- ва жизни пациентов коррелирует со степенью рас- пространения опухоли в подкорковые структуры и, следовательно, с объемом операции. При тотальном удалении опухоли хорошее качество жизни конста- тировано у 67,7%, удовлетворительное — у 30,9%, плохое — у 1,4% больных. При субтотальном уда- лении опухоли аналогичные показатели составили 31,6; 57,9 и 10,5% соответственно. Астроцитомы зрительных нервов и хиазмы без распространения на гипоталамическую область вы- являли относительно редко (5,4% всех супратенто- риальных глиом), не отмечена их малигнизация, а радикальность операции определяли сохраннос- тью зрения на стороне поражения и степенью вовле- чения в процесс перекреста зрительных нервов. То- тальное удаление опухоли проведено у 66,6% боль- ных. Послеоперационная летальность в этой группе больных не отмечена. 5-летняя выживаемость вы- явлена у всех больных независимо от радикально- сти операции и последующего проведения ЛТ. Ка- чество жизни признано хорошим у 83,3% и удов- летворительным (из-за нарушений зрения) у 16,7% пациентов. Астроцитомы подкорковой локализации соста- вили 6,8% всех супратенториальных глиом. Пред- принятые попытки субтотального (у 53,3%) и час- тичного удаления опухоли с опорожнением кист (у 46,7% больных) не обеспечили особо обнадежива- ющих результатов. Послеоперационная летальность составила 13,3%, 5-летняя выживаемость — 61,5%; удовлетворительное качество жизни отмечено у 46,0%, плохое — у 54,0% больных. По-видимому, более оправданной является методика паллиатив- ных вмешательств (аспирация кист, шунтирование, биопсия) в сочетании с ЛТ и ХТ. Стандартный современный подход к лечению больных с супратенториальными глиомами должен быть комплексным и включать удаление опухоли, последующую ЛТ (дистанционную мелкофракци- онную с достижением суммарной очаговой дозы 55–60 Гр, облучением зоны опухоли и прилегаю- щих тканей в диаметре 1,5–2 см начиная со 2-й не- дели после проведения операции, обычно в тече- ние 6 нед), а также ХТ. Общий план лечения этой группы больных представлен в табл. 2–4. Основной группой химиопрепаратов, используемых при ле- чении больных с глиальными ОГМ, являются про- злоякісні новоутворення у дітей 335о н к о л о Г И я • т. 7 • № 4 • 2 0 0 5 изводные нитрозомочевины (кармустин, ломус- тин, семустин, цистемустин, фотемустин), а также их сочетания с цисплатином, карбоплатином, это- позидом, винкристином, винбластином, прокарба- зином и др. К достаточно перспективным препара- там для лечения пациентов с глиомами можно от- нести темозоломид. Таблица 2 Общий план комплексного лечения больных с глиомами Опера- ция КТ или МРТ ЛТ КТ или МРТ ХТ КТ или МРТ 1-й день 2–7-й дни С 14-го дня 60-й день С 60-го дня Каждые 3–4 мес Таблица 3 План комбинированного лечения больных с глиомами (операция + ХТ) Операция КТ или МРТ ХТ КТ или МРТ 1-й день 2–7-й дни С 14-го дня и каждые 3–4 мес Каждые 3–4 мес Таблица 4 План комбинированного лечения больных с глиомами (операция + ЛТ) Операция КТ или МРТ ЛТ КТ или МРТ 1-й день 2–7-й дни С 14-го дня Каждые 3–4 мес Медуллобластомы мозжечка являются второй по частоте группой нейроэктодермальных ОГМ у де- тей. Результаты лечения пациентов с этой патоло- гией значительно улучшились после внедрения ком- бинированного метода лечения, включающего хи- рургическое удаление опухоли, ЛТ и ХТ, однако они значительно зависят от многих факторов, что поз- волило разделить больных с медуллобластомами на две категории: высокого и низкого или стандартно- го риска. К факторам, согласно которым больных определяют в категорию высокого риска, относят: возраст до 3 лет, размеры опухоли более 3 см в диа- метре, врастание опухоли в ствол мозга (стадия Т2– Т4 по Chang), наличие опухолевых клеток в ликворе или метастазов (стадия М1–М4 по Chang), парци- альное удаление или биопсию опухоли [14, 21, 24]. Характерно, что частота метастазирования опухоли у детей младшего возраста более чем в 2 раза выше. Выживаемость и летальность в этих двух группах риска очень разнятся. В нашем исследовании медуллобластомы соста- вили 28,0% всех нейроэктодермальных ОГМ у детей и 35,3% опухолей задней черепной ямки. У 100,0% больных опухоли располагались срединно, распро- страняясь в IV желудочек и у 88,3% были связаны со стволом мозга. Подтверждается положение о целе- сообразности выделения групп риска, так как бли- жайшие и отдаленные результаты прямо связаны с возрастом пациентов, стадией процесса, его рас- пространенностью и наличием метастазов. При об- щей послеоперационной летальности 9,1% у детей в возрасте до 3 лет этот показатель достигает 12,6%. У больных со стадией заболевания Т1 летальность не отмечена, Т2 — летальность составила 4,8%, Т3 — 13,2%, Т4 — 23,5%. В данном исследовании нали- чие метастазов у больных существенно не влияло на послеоперационную смертность. Высокая частота распространения медуллобластомы на ствол мозга ограничивала объем удаления опухоли, и тотальное удаление было проведено лишь у 21,7% пациентов, тогда как субтотальное — у 78,3%. Биопсию и час- тичное удаление опухоли не выполняли. В случае отказа от удаления опухоли проводили клапанную вентрикулоперитонеостомию для восстановления оттока ликвора, при этом учитывалось отсутствие гистологической верификации опухоли (данные этих наблюдений в анализ не вошли). Отмечено, что объем удаления опухоли влияет на ближайший исход, который, однако, больше зависит от степе- ни вовлечения в опухолевый процесс ствола мозга. При тотальном удалении опухоли послеопераци- онная летальность отсутствовала, при субтоталь- ном составила 9,1%. Намного большее влияние имеют все эти фак- торы на длительность выживания. По нашим дан- ным, общая 5-летняя выживаемость составила 72,1%, у детей до 3 лет — 52,0%. Показатели 5-летней выживаемости при стадии опухолевого процесса Т1 равнялись 76,5%, Т2 — 63,2%, Т3 — 48,6%, Т4 — 43,2%. Наличие метастазов на момент проведения операции негативно сказывается на 5-летней выжи- ваемости, которая в случае стадии М1–М4 состави- ла 38,5%, тогда как при М0 — 78,0%. Радикальность проведения операции практически не влияет на этот показатель (76,5 и 70,1% при тотальном и субтоталь- ном удалении соответственно). Неудовлетворитель- ные результаты оперативного лечения у детей млад- шего возраста могут быть также связаны с полным или временным отказом от ЛТ и проведением толь- ко ХТ. У большинства больных проводили комбини- рованную терапию, включая облучение операцион- ной зоны и всех ликвороносных путей с суммарной очаговой дозой 110–125 Гр (при облучении полуша- рий головного мозга суммарная очаговая доза соста- вила 30–35 Гр, задней черепной ямки — 50–55 Гр, всего длинника спинного мозга — 30–35 Гр), а так- же многократные курсы ХТ (HIT-91, HIT-2000). Ряд больных получали только ЛТ или только ХТ. Судить по данному материалу об эффективности изолиро- ванного применения ХТ затруднительно. У пациен- тов, которые отказались от проведения ЛТ, практи- чески всегда продолжается быстрый рост опухоли и развиваются ранние метастазы. Качество жизни детей с медуллобластомой хуже по сравнению с таковым у пациентов с глиомой. Хорошего качества удалось достичь только у 15,0% пациентов, удовлетворительного — у 72,5%; пло- хое качество жизни было отмечено у 12,5% боль- ных. Характерно, что ЛТ и ХТ не ухудшали качест- во жизни больных, а у 1/3 пациентов даже улучши- ли его показатели. У 54 больных были диагностированы олиго- дендроглиомы, что составило 3% всех нейроэкто- дермальных ОГМ. Локализация опухолей всегда была супратенториальной. У 37 больных опухоли были I–II, у 17 — III степени анаплазии. Лечебная тактика и результаты лечения пациентов с олиго- злоякісні новоутворення у дітей 336 о н к о л о Г И я • т. 7 • № 4 • 2 0 0 5 дендроглиомами практически идентичны таковым при астроцитомах. Распространение опухоли в ме- дианные структуры ГМ и степень анаплазии также определяют радикальность вмешательства и дли- тельность жизни больных. Эпендимомы занимают 3-е место по частоте сре- ди нейроэктодермальных ОГМ у детей. Высокая частота распространения эпендимомы в стволовые структуры при субтенториальной локализации огра- ничивает возможности ее радикального удаления, что негативно влияет на выживаемость больных, не- смотря на применение ЛТ и ХТ. Так, 5-летней вы- живаемости удается достичь в 60–80% случаев при тотальном удалении и только в 30% случаев при час- тичном удалении опухоли [24, 25]. Еще большие раз- личия получены в другом исследовании: 57 и 11% со- ответственно [23]. Частота радикальных операций не превышает 25–40%. Почти 1/3 эпендимом задней черепной ямки составляют анапластические формы, при которых результаты лечения больных значи- тельно хуже [11, 15]. Заслуживают внимания данные о частоте метастазирования эпендимом по ликворо- носным путям. Так, лептоменингеальные спиналь- ные метастазы обнаруживают у 12–14% пациентов [17, 22, 24]. Наличие метастазов ухудшает отдален- ный прогноз, но при этом не является определяю- щим. 5-летняя выживаемость у детей с метастаза- ми составила 33,3%, а без метастазов — 41,5%. В то же время при тотальном удалении опухоли 5-лет- няя выживаемость составила 61,1%, а при частич- ном удалении — только 29,6%. Негативно сказыва- ется на отдаленных результатах ранний возраст де- тей, что подтверждается многими исследованиями [13, 24, 25]. Так, средний безрецидивный 5-летний период отмечен у 27,0% пациентов, только у 12,7% детей в возрасте до 3 лет и у 54,8% старших детей [11]. Даже при тотальном удалении опухоли с при- менением ЛТ и ХТ 5-летняя выживаемость в млад- шей возрастной группе составила 37,5%, а у детей старшего возраста — 61,0%. По-видимому, у детей младшего возраста сказывается более частое нали- чие анапластических форм эпендимомы и метаста- зирование опухоли по ликвороносным путям. По нашим данным эпендимомы мозжечка составляют 10% всех опухолей задней черепной ямки. У 96 (70%) из 137 пациентов опухоли были доброкачественны- ми. Учитывая постоянное вовлечение в опухолевый процесс ствола мозга, радикальные операции про- вели только у 8,8% больных с эпендимомой. Выпол- няли, главным образом, субтотальное удаление опу- холи. Независимо от степени анаплазии опухоли, радикальности операции и возраста больных пос- леоперационная летальность составила 8,1%. При тотальном удалении опухоли 5-летняя выживае- мость составила 72,0%, при субтотальном — 58,3%. Наихудшие результаты 5-летней выживаемости — лишь 18,0% — получены у детей в возрасте до 3 лет. В старших возрастных группах этот показатель по- вышается до 63,2%. Радикальность вмешательства меньше влияет на 5-летнюю выживаемость у детей в возрасте до 3 лет (этот показатель составил 35,0 и 43,3% при тотальном и субтотальном удалении опу- холи соответственно). Качество жизни детей, прооперированных по поводу эпендимомы мозжечка, сходно с таковым у пациентов с медуллобластомой: хорошее качес- тво жизни отмечено у 17%, удовлетворительное — у 64% и плохое — у 19%. Снижение индекса качес- тва жизни связано, главным образом, с увеличени- ем выраженности или развитием после операции стволовой симптоматики. Во всех случаях прове- дение после операции комбинированной терапии существенно не влияло на качество жизни пациен- тов, но четко увеличивало ее продолжительность и длительность безрецидивного периода. Эпендимомы супратенториальной локализации в 60–65% случаев являются доброкачественными [5, 6, 22, 24], и только распространение на жизнен- но важные структуры ограничивает их радикальное удаление. Широкое применение ЛТ и ХТ у боль- ных с эпендимомой различной степени злокачес- твенности положительно влияет на выживаемость, но определяющей все же является радикальность операции. Так, 5-летняя выживаемость составляет 58%, без применения ЛТ этот показатель снижает- ся до 5–21% [23]. В нашем исследовании супратенториальные эпендимомы составили 18% всех супратенториаль- ных ОГМ у детей. У 107 (73,0%) детей опухоли были доброкачественными и рост в подкорковые структу- ры отмечался относительно редко (в 23,1%). В про- тивоположность этому при анапластических эпен- димомах всегда обнаруживалось распространение опухоли в медианные структуры. Поэтому тотальное удаление опухоли было проведено у 56,3%, субто- тальное — у 45,7% пациентов. Послеоперационная летальность в среднем составила 8,4% (5,0 и 12,9% при тотальном и субтотальном удалении опухоли со- ответственно). Во всех случаях, независимо от объ- ема операции и степени анаплазии опухоли, приме- няли комбинированное лечение. При этом 5-летней выживаемости удалось достичь у 46,1% пациентов (у 72,5% — при тотальном и только у 3,2% — при субтотальном удалении опухоли). Степень анапла- зии опухоли также негативно сказывается на отда- ленном исходе (при доброкачественных опухолях 5-летняя выживаемость составляет 99,0, при ана- пластических опухолях — всего лишь 6,6%). Качест- во жизни больных также коррелирует со степенью анаплазии опухоли, вовлечением в процесс под- корковых структур и объемом операции. Хорошее качество жизни отмечено у 64%, удовлетворитель- ное — у 34% и плохое — у 2% пациентов. Папилломы или плексуспапилломы представ- ляют относительно небольшую группу нейроэкто- дермальных ОГМ у детей. Развиваться они могут в любом возрасте, но преимущественно — у детей первых лет жизни. По данным литературы [5, 13, злоякісні новоутворення у дітей 337о н к о л о Г И я • т. 7 • № 4 • 2 0 0 5 24], частота возникновения плексуспапилломы у де- тей в возрасте до 4 лет составляет 8–20%. В нашем исследовании из 68 детей с папилломой головного мозга у 12 опухоль локализовалась субтенториально (в IV желудочке), у 56 — супратенториально (в III и боковых желудочках мозга). В случае субтенториаль- ной локализации был диагностирован доброкачест- венный характер опухоли, а супратенториальной — у 10 из 56 детей выявлены злокачественные формы опухоли (плексускарциномы). Для больных карци- номами сосудистого сплетения характерен неблаго- приятный прогноз, тогда как у пациентов с добро- качественными папилломами отмечено длительное выживание. Несмотря на прогресс в диагностике, анестезиологии и хирургии, лечение опухолей со- судистого сплетения вызывает определенные труд- ности. Эти трудности связаны с ранним возрастом детей, огромными размерами опухоли, значитель- ной кровопотерей во время ее удаления, сопутству- ющей гидроцефалией и сложностями ведения паци- ентов в послеоперационный период. Главной целью хирургического лечения является тотальное удале- ние опухоли. При тотальном удалении плексуспа- пилломы 5-летняя выживаемость составила 100%. Для больных с плексускарциномой, как уже ука- зывалось, характерен неблагоприятный прогноз, поэтому существенным благоприятным прогнос- тическим фактором считается тотальное удаление опухоли. ХТ после операции мало эффективна при этих опухолях, хотя имеются сообщения, что про- ведение ХТ также считается независимым прогнос- тическим фактором и положительно влияет на про- должительность жизни пациентов [11]. Краниофарингиомы у детей представляют слож- ную в хирургическом плане группу ОГМ, что свя- зано с локализацией процесса, «интимной» связью опухоли с прилежащими структурами, часто огром- ными размерами опухоли и частым рецидивиро- ванием. Хирургическая летальность колеблется от 6,5 до 10–12% [4, 14, 21, 24]. Радикальное удаление опухоли возможно только у 40–50% пациентов [18, 20, 24]. Неоправданное радикальное вмешательство повышает послеоперационную летальность. У боль- шинства больных краниофарингиомой характер- на низкая радикальность хирургического лечения, а высокая частота рецидивирования обосновывает широкое использование при данной патологии со- четание хирургического лечения с ЛТ и ХТ. В нашем исследовании краниофарингиомы со- ставили 12,9% всех ОГМ у детей. Объем оперативно- го вмешательства определялся размерами и распро- страненностью опухоли, которые влияют на степень риска, обусловленного операцией, и хирургическую дозволенность радикального удаления опухоли. То- тальное удаление было проведено у 16,1% (леталь- ность составила 10,3%), субтотальное — у 58,5% (ле- тальность — 11,6%), частичное удаление с опорожне- нием кист и установкой резервуара для ХТ — у 25,4% пациентов (летальность — 10,0%). Это свидетельс- твует о том, что адекватный выбор объема операции незначительно влияет на величину послеоперацион- ной летальности. 5-летняя выживаемость составила 76,2 (при тотальном удалении — 100%, при субто- тальном — 72,5%, при частичном удалении — 90%). За 5-летний период наблюдения признаков рециди- вирования после тотального удаления опухоли не от- мечено. После субтотального и частичного удаления признаки рецидивного роста опухоли обнаружены соответственно у 67 и 93% больных. Наиболее часто обнаруживали образование кист. За период наблю- дения не удалось четко установить положительного влияния ЛТ и интратекального введения блеомици- на на выживаемость больных и частоту появления рецидивов. Выявлено также отрицательное влияние ЛТ на качество жизни больных с краниофарингио- мой. При общих хороших показателях (хорошее ка- чество жизни отмечено у 15%, удовлетворительное — у 77%, плохое — у 8% пациентов) после операции по поводу краниофарингиомы после тотального удале- ния опухоли явления гипопитуитризма констатиру- ют у 23,5% больных, после субтотального или час- тичного удаления опухоли — у 18%, после облуче- ния — уже у 54,5%, что негативно влияет на качество жизни пациентов. ВЫВОДЫ 1. ОГМ у детей остаются сложной проблемой онкологии. Несмотря на значительный прогресс в диагностике, усовершенствование техники и такти- ки хирургического вмешательства результаты лече- ния нельзя признать удовлетворительными. 2. Эффективность лечения больных с основными гистологическими формами ОГМ, особенно злока- чественных, непосредственно связаны с внедрением и совершенствованием комбинированного (комп- лексного) лечения, включающего оперативное вме- шательство, ЛТ и медикаментозную терапию. ЛИТЕРАТУРА 1. Зозуля ЮА, Розуменко ВД, Лисяный НИ. Проблемы современной нейроонкологии. Журн АМН України 1999; 5 (3): 426–41. 2. Орлов ЮА. Эпидемиология и результаты лечения опу- холей головного мозга у детей (обзор литературы). Укр ней- рохірург журн 2000; 2: 5–14. 3. Орлов ЮА. Оценка качества жизни пациентов с по- ражениями нервной системы. Укр нейрохірург журн 2001; 1: 89–94. 4. Орлов ЮА. Эффективность лечения опухолей голов- ного мозга у детей. Нейрохирург неврол детского возраста 2002; 1: 53–63. 5. Орлов ЮА, Верхоглядова ТП, Плавский НВ и др. Опу- холи центральной нервной системы у детей (показатели за- болеваемости в Украине за 25 лет). Междунар журн радиац мед 2001; 3 (1–2): 258–65. 6. Мацко ДЕ, Коршунов АГ. Атлас опухолей центральной нервной системы (гистологическое строение). 1998. 232 с. 7. Bristot R. Malignant cerebellar astrocytomas. Pediatr Neu- rosurg 1999; 27: 280–5. злоякісні новоутворення у дітей 338 о н к о л о Г И я • т. 7 • № 4 • 2 0 0 5 8. Burger SH, Scheithaner BW, Atlas OF. Tumor pathology. In: Tumors of the central nervous system. Washington: Armed Forces Institute of Pathology, 1994: 45–66. 9. Chan M, Foong AP, Heisey DM, et al. Potential prognostic factors of relapse-free survival in childhood optic pathway gliomas: a multivariate analysis. Pediatr Neurosurg 1998; 29: 23–28. 10. Connolly B, Blaser SI, Humphreys RP, Becker L. Long- term survival of an infant with anaplastic astrocytoma. Pediatr Neu- rosurg 1999; 26: 97–102. 11. Duffner PK, Krischer JP, Sanford RA, et al. Prognostic fac- tors in infants and very young children with intracranial ependy- momas. Pediatr Neurosurg 1998; 28: 215–22. 12. Epstein F, Constantini S. Practical decisions in the treat- ment of pediatric brain stem tumors. Pediatr Neurosurg 1996; 24: 24–34. 13. Haddad SF, Menezes AH, Bell WE, et al. Brain tumors occurring before 1 year of age: A retrospective review of 22 cases in an 11-year period (1977–1987). Neurosurg 1991; 29: 8–13. 14. Heideman RL, Packer RJ, Albright LA, et al. In: Principles and Practice of Pediatric Oncology. Ed. by Pizzo PA, Poplack DG. 3rd ed. Philadelphia. 1997: 633–97. 15. Hukin J, Epstein F, Lefton D, Allen J. Treatment of intra- cranial ependymoma by surgery alone. Pediatr. Neurosurg. 1998; 29: 40–5. 16. Janss AJ, Grundy R, Cnaan A, et al. Optic pathways and hy- pothalamic/chiasmatic gliomas in children young than age 5 years with a 6-years follow-up. Cancer 1995; 75: 1051–59. 17. Kalifa C, Raquin MA, Bouffet E, et al. Chemotherapy with- out irradiation (RT) in ependymoma in patients younger than four. J Neurooncol 1997; 33: 268–73. 18. Konovalov A, Gorelyshev S, Serova N. Surgery of giant gliomas of chiasma and III-rd ventricle. Acta Neurochir 1994; 130: 71–9. 19. Krieger MD, Gonzalez-Gomez I, Levy ML, McComb JG. Recurrence patterns and anaplastic change in a long-term study of pilocytic astrocytomas. Pediatr Neurosurg 1997; 27: 1–11. 20. Medlock MD, Madsen JR, Barnes PD, et al. Optic chiasm astrocytomas of childhood. Long-term follow-up. Pediatr Neuro- surg 1997; 27: 121–8. 21. Miller RW, Young JL, Novacovic B. Histology of cancer in- cidence and prognosis: SEER population-based data, 1973–1987: Childhood cancer. Cancer 1994; 75: 395–405. 22. Needle MN, Goldwein JW, Grass J, et al. Adjuvant che- motherapy for the treatment of intracranial ependymoma of child- hood. Cancer 1997; 80: 341–7. 23. Perilongo G, Massimino M, Sotti G, et al. Analyses of prog- nostic factors in retrospective review of 92 children with ependy- moma. Med Pediatr Oncol 1997; 29: 79–85. 24. Pollack IF. Brain tumors in children. New Eng J Med 1994; 331 (22): 1500–7. 25. Souweidane MM, Bouffet E, Finlay J. The role of chemo- therapy in newly diagnosed ependymoma of childhood. Pediatr Neurosurg 1998; 28: 273–8. combined treatment of children with brain tumors Y.A. Orlov Summary. Outcomes are analyzed of a complex treatment of 2108 children with brain tumors (BT). In 52.3% cases, BT was malignant in nature. Various histological forms of BT are analyzed and the efficacy of treatment procedures is discussed. It is shown that a complex therapy is obligatory for this category of patients and must include surgery, radiation therapy and medication. Key Words: primitive neuroectodermal tumors, histostructure, combined treatment, immediate and remote results. Адрес для переписки: Орлов Ю.А. 04050, Киев, ул. Мануильского, 32 Институт нейрохирургии АМН Украины им. А.П. Ромоданова Е-mail: orlov@neuro.kiev.ua

Комбинированное лечение детей с опухолями головного мозга

Репозитарії

Схожі ресурси