Європейський консенсус щодо ведення хворих на диференційовану карциному щитоподібної залози (частина ІІ)

Європейський консенсус щодо ведення хворих на диференційовану карциному щитоподібної залози (частина ІІ)

Враховуючи те, що в багатьох країнах Європи існують внутрішні протоколи чи стандарти, які відрізняються деякими важливими аспектами, Європейська асоціація з вивчення щитоподібної залози започаткувала широко масштабне впровадження Консенсусу ведення хворих на диференційовану карциному та вузлові за...

Повний опис

Збережено в:
Бібліографічні деталі
Дата:2010
Формат: Стаття
Мова:Ukrainian
Опубліковано: Iнститут експериментальної патології, онкології і радіобіології ім. Р. Є. Кавецького 2010
Теми:
Информация
Онлайн доступ:http://dspace.nbuv.gov.ua/handle/123456789/19727
Теги: Додати тег
Немає тегів, Будьте першим, хто поставить тег для цього запису!
Назва журналу:Digital Library of Periodicals of National Academy of Sciences of Ukraine
Цитувати:Європейський консенсус щодо ведення хворих на диференційовану карциному щитоподібної залози (частина ІІ) // Онкологія. — 2010. — 12, N 3. — С. 304-310. — Бібліогр.: 116 назв. — укр.

Репозитарії

Digital Library of Periodicals of National Academy of Sciences of Ukraine
id irk-123456789-19727
record_format dspace
spelling irk-123456789-197272013-02-13T02:46:56Z Європейський консенсус щодо ведення хворих на диференційовану карциному щитоподібної залози (частина ІІ) Информация Враховуючи те, що в багатьох країнах Європи існують внутрішні протоколи чи стандарти, які відрізняються деякими важливими аспектами, Європейська асоціація з вивчення щитоподібної залози започаткувала широко масштабне впровадження Консенсусу ведення хворих на диференційовану карциному та вузлові захворювання щитоподібної залози. З метою ознайомлення українських лікарів, які займаються лікуванням та моніторингом хворих з вищезазначеною патологією, за поданням Українського товариства фахівців з ядерної медицини наведено виклад матеріалів Європейського консенсусу, що підготовлений колективом відділення ядерної медицини (керівник д.м.н. О.І. Солодянникова) Національного інституту раку на основі публікації European Thyroid Cancer Taskforce. «European consensus for the management of patients with differentiated thyroid carcinoma of the follicular epithelium» / F Pacini, M Schlumberger, H Dralle, R Elisei, JWA Smit, W Wiersinga / Eur J Endocrinology 2006; 154: 787–803. Ключові слова: диференційована карцинома щитоподібної залози, тиреотропін- супресивна терапія, моніторинг хворих після первинного лікування, ведення хворого після первинного лікування, довготривале спостереження, рецидиви, метастази, віддалені метастази, побічні ефекти радіойоду, дистанційна променева терапія, хіміотерапія. 2010 Article Європейський консенсус щодо ведення хворих на диференційовану карциному щитоподібної залози (частина ІІ) // Онкологія. — 2010. — 12, N 3. — С. 304-310. — Бібліогр.: 116 назв. — укр. 1562-1774,0204-3564 http://dspace.nbuv.gov.ua/handle/123456789/19727 uk Iнститут експериментальної патології, онкології і радіобіології ім. Р. Є. Кавецького
institution Digital Library of Periodicals of National Academy of Sciences of Ukraine
collection DSpace DC
language Ukrainian
topic Информация
Информация
spellingShingle Информация
Информация
Європейський консенсус щодо ведення хворих на диференційовану карциному щитоподібної залози (частина ІІ)
description Враховуючи те, що в багатьох країнах Європи існують внутрішні протоколи чи стандарти, які відрізняються деякими важливими аспектами, Європейська асоціація з вивчення щитоподібної залози започаткувала широко масштабне впровадження Консенсусу ведення хворих на диференційовану карциному та вузлові захворювання щитоподібної залози. З метою ознайомлення українських лікарів, які займаються лікуванням та моніторингом хворих з вищезазначеною патологією, за поданням Українського товариства фахівців з ядерної медицини наведено виклад матеріалів Європейського консенсусу, що підготовлений колективом відділення ядерної медицини (керівник д.м.н. О.І. Солодянникова) Національного інституту раку на основі публікації European Thyroid Cancer Taskforce. «European consensus for the management of patients with differentiated thyroid carcinoma of the follicular epithelium» / F Pacini, M Schlumberger, H Dralle, R Elisei, JWA Smit, W Wiersinga / Eur J Endocrinology 2006; 154: 787–803. Ключові слова: диференційована карцинома щитоподібної залози, тиреотропін- супресивна терапія, моніторинг хворих після первинного лікування, ведення хворого після первинного лікування, довготривале спостереження, рецидиви, метастази, віддалені метастази, побічні ефекти радіойоду, дистанційна променева терапія, хіміотерапія.
format Article
title Європейський консенсус щодо ведення хворих на диференційовану карциному щитоподібної залози (частина ІІ)
title_short Європейський консенсус щодо ведення хворих на диференційовану карциному щитоподібної залози (частина ІІ)
title_full Європейський консенсус щодо ведення хворих на диференційовану карциному щитоподібної залози (частина ІІ)
title_fullStr Європейський консенсус щодо ведення хворих на диференційовану карциному щитоподібної залози (частина ІІ)
title_full_unstemmed Європейський консенсус щодо ведення хворих на диференційовану карциному щитоподібної залози (частина ІІ)
title_sort європейський консенсус щодо ведення хворих на диференційовану карциному щитоподібної залози (частина іі)
publisher Iнститут експериментальної патології, онкології і радіобіології ім. Р. Є. Кавецького
publishDate 2010
topic_facet Информация
url http://dspace.nbuv.gov.ua/handle/123456789/19727
citation_txt Європейський консенсус щодо ведення хворих на диференційовану карциному щитоподібної залози (частина ІІ) // Онкологія. — 2010. — 12, N 3. — С. 304-310. — Бібліогр.: 116 назв. — укр.
first_indexed 2025-07-02T20:34:28Z
last_indexed 2025-07-02T20:34:28Z
_version_ 1836568772687691776
fulltext ÈÍÔÎÐÌÀÖÈß 304 Î Í Ê Î Ë Î Ã È ß • Ò. 1 2 • ¹ 3 • 2 0 1 0 Тиреотропін(TSH)-супресивна терапія (доціль- ність і рекомендації). Роль TSH-супресивної тера- пії після проведення первинного лікування двояка . По-перше — корекція гіпотиреозу за допомогою адекватної дози гормону для досягнення нормаль- ного його рівня в крові. По-друге — інгібування TSH-залежного росту залишкових пухлинних клі- тин (ПК) шляхом зниження рівня TSH у сироватці крові до < 0,1 мОд/л [63, 64]. Хворим у стані ремі- сії під час моніторингу немає потреби пригнічува- ти ендогенний TSH, тому супресивну терапію замі- няють на замісну [65]. LT4 є препаратом вибору. Призначати T3 для довго тривалого лікування хворих на рак щито- подібної залози (РЩЗ) є недоречним, його застосу- вання обмежується лише короткотривалою корек- цією гіпотиреозу або підготовкою до сканування всього тіла (СВТ). Спочатку доза LT4 повинна бути достатньою для зниження рівня сироваткового TSH до величин < 0,1 мОд/л. Дані про те, що посилення пригнічення TSH нижче цього рівня (≤ 0,05 мОд/л) дає кращі результати, відсутні. Рівень TSH необхідно визначати щонайменше протягом 3 міс після почат- ку лікування. Після цього добову дозу LT4 коригують шляхом зниження або підвищення на 2–5 мкг/добу, а рівень сироваткового TSH визначають ще через 3 міс. Після досягнення оптимальної дози LT4 не- має потреби у її змінах, а кожні 6–12 міс визнача- ють у сироватці крові FT4, FT3 (за необхідністю) і TSH. TSH-супресивна терапія (рівень сироватко- вого TSH < 0,1 мОд/л) є обов’язковою для хворих з ознаками персистуючого перебігу захворюван- ня (включно ті випадки, коли рівень Tg у сироват- ці крові є таким, що визначається, але інших ознак захворювання немає). Хворим групи високого ри- зику, які після лікування досягли стану стійкої ре- місії, супресивна терапія призначається на 3–5 ро- ків. У групі хворих низького ризику, якщо встанов- лено лікувальний ефект, ризик наступного рецидиву є досить низьким (< 1%), і дозу LT4 можна відразу знизити таким чином, щоб рівень TSH у сироватці крові знаходився в межах нижньої границі норми (від 0,5 до 1,0 мОд/л) [66]. Спостереження за ліку- ванням LT4 краще вести ендо кринологу або іншо- му спеціалісту з багатопрофільної команди лікарів. Приймати LT4 необхідно хворому 1 раз на добу вран- ці натщесерце за 20–30 хв до сніданку. Побічні прояви субклінічного тиреотоксико- зу, що є вторинним відносно пригнічення TSH, маніфестуються головним чином у вигляді серце- вих ускладнень та втрати кісткової маси [67]. У ре- троспективних дослідженнях доведено, що такі по- бічні ефекти можна обмежити, якщо адекватність дози LT4 ретельно відслідковувати, уникаючи цим підвищення концентрації FT4 і FT3. Проте у хво- рих похилого віку та осіб з діагностованою карді- альною патологією рекомендується уникати TSH- супресивної терапії. Під час періоду субклінічного тиреотоксикозу додатковим засобом спостережен- ня за станом хворого є визначення протромбіново- го профілю [68]. У разі вагітності пацієнтки доза LT4 може потре- бувати спеціальної корекції на підставі результатів визначень рівня TSH. Якщо хвора знаходиться в ста- ні стабільної ремісії, то оптимальним вважається рі- вень TSH в межах нижньої границі норми. В той же ЄВРОПЕЙСЬКИЙ КОНСЕНСУС ЩОДО ВЕДЕННЯ ХВОРИХ НА ДИФЕРЕНЦІЙОВАНУ КАРЦИНОМУ ЩИТОПОДІБНОЇ ЗАЛОЗИ (частина ІІ) Резюме. Враховуючи те, що в багатьох країнах Європи існують внутрішні протоколи чи стандарти, які відрізняються деякими важливими аспек- тами, Європейська асоціація з вивчення щитоподібної залози започат- кувала широко масштабне впровадження Консенсусу ведення хворих на диференційовану карциному та вузлові захворювання щитоподібної залози. З метою ознайомлення українських лікарів, які займаються лікуванням та моніторингом хворих з вищезазначеною патологією, за поданням Українського товариства фахівців з ядерної медицини наведено виклад матеріалів Європейського консенсусу, що підготовлений колективом відділення ядерної медицини (керівник д.м.н. О.І. Солодянникова) Національного інституту раку на основі публікації European Thyroid Cancer Taskforce. «European consensus for the management of patients with differentiated thyroid carcinoma of the follicular epithelium» / F Pacini, M Schlumberger, H Dralle, R Elisei, JWA Smit, W Wiersinga / Eur J Endocrinology 2006; 154: 787–803. Ключові слова: диференційована карцинома щитоподібної залози, тиреотропін- супресивна терапія, моніторинг хворих після первинного лікування, ведення хворого після первинного лікування, довготривале спостереження, рецидиви, метастази, віддалені метастази, побічні ефекти радіойоду, дистанційна променева терапія, хіміотерапія. ÈÍÔÎÐÌÀÖÈß 305Î Í Ê Î Ë Î Ã È ß • Ò. 1 2 • ¹ 3 • 2 0 1 0 час, якщо у пацієнтки перебіг хвороби набув персис- туючого характеру або є дані щодо високого ризику рецидивування, вміст TSH у сироватці крові необ- хідно підтримувати на рівні 0,1 мОд/л. ДІАГНОСТИЧНІ МЕТОДИ ДЛЯ МОНІТО- РИНГУ ХВОРИХ ПІСЛЯ ПЕРВИННОГО ЛІКУ- ВАННЯ Фізикальний огляд та УЗД шиї. Фізикальне обсте- ження не є достатньо чутливим методом щодо ви- явлення персистуючого або рецидивуючого перебі- гу хвороби в ділянці шиї. УЗД шиї належить до ка- тегорії обстежень, для яких важливе значення має «людський фактор», тому якість результату залежить від ступеня професіоналізму. Цей метод значно чут- ливіший за звичайне пальпаторне обстеження шиї й використовується у рутинній практиці для оцінки стану ланцюгів лімфатичних вузлів (ЛВ) та ложа щи- топодібної залози (ЩЗ). Завдяки УЗД вдається ви- явити ЛВ діаметром 2–3 мм. Часто спостерігається доброякісна гіперплазія ЛВ. Для ЛВ з найменшим діаметром > 5 мм, що зберігається протягом кількох місяців, специфічність УЗД шиї посилюють завдяки визначенню його ультрасонографічних характерис- тик, а також проведення під УЗД-контролем ТГАЦ та вимірювання вмісту Tg в аспіраційній рідині. Будь-який підозрілий ЛВ діаметром < 5 мм потре- бує тільки детального опису і періодичних контроль- них УЗД за умови згоди хворого. Визначення вмісту Tg в сироватці крові. Tg є спе- цифічним і виключно інформативним пухлинним маркером для моніторингу хворих з папілярною і фолікулярною карциномою ЩЗ. Вміст Tg у си- роватці крові вимірюють, використовуючи чут- ливий IRMA-метод (функціональна чутливість < 1,0 нг/мл), стандартизований за Європейським референтним стандартом (CRM 457) [69, 70]. При застосуванні таких методик наявність антитіл (Ат) проти Tg у крові може впливати на достовірність аналізу, що призводить до отримання псевдонега- тивних результатів. Присутність Ат проти Tg повин- на бути виключеною шляхом прямого вимірювання Ат проти Tg, і перевага при цьому надається віднов- лювальному тесту на Tg. Ат проти Tg повинні змен- шуватися і взагалі зникнути у хворих у стані повної ремісії, проте час, що проходить між зникненням антигену і Ат, може становити 2–3 роки [71]. Таким чином, збереження або повторну появу Ат проти Tg у циркулюючій крові можна розглядати як індика- тор захворювання. Tg продукується як нормальни- ми, так і неопластичними клітинами ЩЗ, цей про- цес регулюється TSH. В період визначення Tg не- обхідно завжди вимірювати концентрацію TSH у сироватці крові. Хворим групи дуже низького ризику, яким не призначають радіойодну абляцію (ризик пер- систенції/рецидивування хвороби за визначенням є виключно низьким), стимуляцію продукції TSH шляхом відміни гормонозамісної терапії (ГЗТ) або введення rhTSH не рекомендовано. Подальше спо- стереження за станом таких хворих базується на ре- зультатах визначення Tg у сироватці крові під час ГЗТ LT4 у поєднанні з контрольними УЗД шиї. Після тотальної хірургічної та радіойодної абляції ЩЗ вміст Tg не повинен бути таким, щоб його мож- на було визначити, а будь-який рівень, що його вже можна виміряти, повинен викликати у лікаря триво- гу [72, 73]. Абляція радіойодом поліпшує специфіч- ність, а стимуляція TSH у цих пацієнтів покращує чутливість визначення сироваткового Tg без зни- ження специфічності. Поодинокі псевдонегатив- ні результати визначення сироваткового Tg після стимуляції TSH обумовлені головним чином наяв- ністю метастазів у маленькі ЛВ, що візуалізують- ся при УЗД шиї [74, 75]. Зазвичай після введення rhTSH стимульований рівень Tg нижчий, ніж піс- ля відміни ГЗТ [76]. Вміст Tg в сироватці крові може залишатися в межах вимірюваності протягом кількох місяців піс- ля хірургічного або радіойодного лікування. Тобто вміст Tg потрібно вимірювати не раніше, ніж через 3 міс після первинного лікування. Необхідно врахо- вувати як сам рівень Tg в сироватці крові, так і тен- денцію його зміни при послідовних визначеннях. Суперчутливі методики визначення Tg характе- ризуються високою інформативністю, що досяга- ється за рахунок суттєвого зменшення специфіч- ності, тому на сьогодні їх не рекомендовано для ру- тинного застосування. Для забезпечення процесу безперервності при спо- стереженні за станом хворого клініцисти повинні ви- користовувати одну й ту саму методику визначення Tg. Лабораторії повинні постійно проходити внутріш- ній та зовнішній контроль якості методики визна- чення Tg і ні в якому разі без попередньої консультації з клініцистами, які ведуть хворого, не змінювати ме- тодики проведення аналізу. Ведення хворих, позитивних за вмістом Tg, але негативних за результатами сканування. У хво- рих із підвищеними рівнями Tg після ендогенної чи екзо генної стимуляції TSH або зі зростаючими величинами Tg у послідовних пробах, проведених за одних і тих же метаболічних умов (ГЗТ LT4 чи піс- ля TSH стимуляції), та без інших ознак захворюван- ня, виконання СВТ на 3–5-у добу після введення радіойоду високої активності здатне ідентифікува- ти раніше не виявлені ділянки новоутворення. Іден- тифікація точного місця продукції Tg може визна- чити відповідну тактику лікування (хірургічне втру- чання у разі наявності метастазів у ЛВ або одиничне резектабельне віддалене ураження) [77–79]. Рівень Tg у сироватці крові може залишатися в межах величин, які можна визначити, ще протя- гом кількох місяців після первинного лікування, тому 131I високої активності вводять лише тим хво- рим, у яких концентрація Tg перевищує встановлену верхню межу і має тенденцію до зростання. Хворим із негативними результатами СВТ, про- веденого після лікування, введення високоактивно- ÈÍÔÎÐÌÀÖÈß 306 Î Í Ê Î Ë Î Ã È ß • Ò. 1 2 • ¹ 3 • 2 0 1 0 го 131I повторювати непотрібно. В цих випадках ре- комендується використання інших діагностичних візуалізаційних процедур, а саме: КТ-сканування, МРТ або ПЕТ-сканування з флуородезокси-D- глюкозою (FDG). Ведення хворих, позитивних за Ат проти Tg. Як вказано вище, у хворих з позитивними значен- нями Ат проти Tg рівні Tg у сироватці крові, які зна- ходяться за межею визначення, не можна інтерпре- тувати як підтвердження стану ремісії. Ці хворі по- требують контролю з періодичним виконанням СВТ з 131I у діагностичній активності та УЗД шиї. У разі наявності будь-якої підозри на появу віддалених мета стазів хворим також необхідно проводити на- ступні візуалізаційні обстеження: КТ, МРТ та FDG– ПЕТ. Зникнення Ат проти Tg протягом періоду по- дальшого спостереження за станом хворого саме по собі можна розглядати як ознаку ремісії [71]. Значущість СВТ з діагностичним 131I. Стимуляція TSH досягається завдяки тривалій відміні тиреоїд- них гормонів або ін’єкціями rhTSH. 131I з активністю 74–185 MБк (2–5 мКю) вводять за добу до проведення СВТ. Більш доцільним вва- жається застосування гамма-камери з подвійною голов кою, що оснащена високо енергетичними ко- ліматорами і товстим кристалом. Сканування необ- хідно проводити при низькій швидкості (6–8 см/хв, протягом 30 хв або 140 тис. рахунків), з точковими зображеннями будь-якої підозрілої зони захвату. Післяхірургічне СВТ із застосуванням радіойо- ду високої активності у хворих з невеликими залиш- ками тканини ЩЗ виявилося більш чутливим, ніж діагностичне сканування, яке проводилося протя- гом наступного періоду подальшого спостереження при використанні низької активності. Абляції (від- сутність видимого захвату 131I або його наявність — до <0,1 %, при рівні сироваткового Tg, що не ви- значається) вдається досягнути майже у всіх цих хворих. Діагностичне СВТ виявляє вогнища гіпер- фіксації 131I за межами ложа ЩЗ лише у тих хворих, у яких після стимуляції TSH рівні Tg у сироватці кро- ві можна визначити. Крім того, метастази в шийні ЛВ краще візуалізуються при УЗД шиї. Отже, за від- сутності персистуючого перебігу захворювання за- звичай діагностичний контроль за допомогою СВТ не показаний. На сьогодні ознакою вдалої абляції вважається такий стан, коли після стимуляції TSH рівень си- роваткового Tg знаходиться у межах, коли його не- можливо виміряти, а результати УЗД шиї — в меж- ах норми [66]. Стимуляція TSH. Стимуляція TSH збільшує про- дукцію Tg клітинами ЩЗ і, таким чином, підвищує чутливість визначення вмісту Tg у сироватці крові для виявлення персистуючого або рецидивуючого перебігу захворювання. Оскільки під час пригнічен- ня продукції TSH захват 131I низький або навіть від- сутній, тому стимуляція TSH проводиться до введен- ня 131I з діагностичною чи лікувальною метою. Стимуляція TSH здійснюється за допомогою двох альтернативних методів. Відміна гормонів ЩЗ: ГЗТ LT4 відміняється на 4–5 тиж. З метою змен- шення симптоматики гіпотиреозу хворих можна спочатку перевести впродовж 3 тиж з T4 на T3, піс- ля чого Т3 відміняють на 2 тиж. Рівень TSH у сиро- ватці необхідно визначати до введення 131I, він пови- нен бути вище емпірично встановленого значення (>30 мОд/л). У поодиноких випадках, коли хворий не може досягти постійного вивільнення ендогенно- го TSH, належать гіпоталамічна або гіпофізарна дис- функція, довготривалий прийом кортикостероїдів, а також нетипова уповільнена реакція в осіб похило- го/старечого віку [80]. Введення rhTSH: rhTSH в дозі 0,9 мг вводять внутрішньом’язово впродовж 2 днів поспіль (день 1-й і день 2-й), а 131I вводять на наступ- ний день після другої ін’єкції (день 3-й). Рівень Tg в сироватці крові вимірюють на третю добу після дру- гої ін’єкції (день 5-й) [81]. Для діагностичних цілей rhTSH за ступенем ефективності забезпечує стиму- ляцію TSH, подібну до такої, що відмічають при за- стосуванні методу відміни ГЗТ. Виключенням є по- одинокі хворі з метастазуючою карциномою ЩЗ, у яких стимуляція TSH за допомогою rhTSH не про- являється, а визначається лише після ендогенного зростання TSH [82]. Побічні ефекти, а саме нудота, втомленість та головний біль, незначні та коротко- часні. Досі не було повідомлень про сильні токсичні ефекти rhTSH, а також після його введення не вияв- лено Ат проти TSH. Перевагами цього методу є мож- ливість уникнути гіпотиреозу, збереження якості життя, зниження ризику захворюваності, пов’язаної із синдромом відміни, а також уникнення тривалої втрати працездатності. Отже, вартість методу добре збалансована цими перевагами [45]. Хворим, у яких не виявлено підвищення ендо- генного рівня TSH, або ті, яким тривала відміна ГЗТ протипоказана чи погано ними переноситься, рекомендується стимуляція за допомогою ін’єкцій rhTSH. Хворим із компресійним синдромом у ділян- ці хребта або з метастазами у головний мозок з метою запобігання погіршення неврологічної симптома- тики рекомендується короткочасний курс високо- дозової терапії кортикостероїдами. Інші процедури. Додатковими візуалізаційни- ми методами є КТ-сканування шиї та легень, МРТ кісток та мозку. FDG–ПET-сканування доволі рід- ко призначається таким хворим. Цей метод доціль- ний для виявлення локусів новоутворень у задній ділянці шиї чи в середостінні у хворих з підвище- ним вмістом Tg у сироватці та без захвату радіойо- ду під час СВТ. Крім того, цей метод можна вико- ристати перед початком будь-якого агресивного лі- кування для виявлення інших пухлинних вогнищ. Чутливість методу можна поліпшити шляхом вико- ристання TSH-стимуляції. Слід також враховувати, що високий ступінь захвату FDG у великих масив- них пухлинах може трактуватись як несприятлива прогностична ознака [83–87]. У разі, якщо є мож- ÈÍÔÎÐÌÀÖÈß 307Î Í Ê Î Ë Î Ã È ß • Ò. 1 2 • ¹ 3 • 2 0 1 0 ливість провести FDG–ПET, показань до сцинти- графії з іншими неспецифічними міченими препа- ратами практично немає. Протокол подальшого ведення хворого після первин- ного лікування (рисунок). У разі, коли СВТ, проведе- не через кілька днів після постхірургічного введен- ня радіойоду, виявило невеличкі залишки тканини ЩЗ за відсутності захвату радіойоду поза межа- ми ложа ЩЗ, через 3 міс у хворих визначають рів- ні TSH і Tg в сироватці крові. Через 6–12 міс стан хворого оцінюють за результатами огляду, УЗД шиї, а також визначення вмісту Tg у сироватці крові че- рез 3 дні після другого введення rhTSH. ГЗТ відмі- няють лише в тих випадках, коли неможливо про- вести тест із rhTSH. Рисунок. Схема моніторингу хворих після проведен- ня первинного лікування диференційованої карцино- ми щитоподібної залози (хірургічне втручання й абляція радіойодом) *Якщо базальний рівень Tg в межах величин, що виз- начаються, потреби у rhTSH-стимуляції немає і хворо- му необхідно призначати обстеження з використанням візуалізаційних методів та/або терапевтичне лікування. Хворі групи низького ризику з нормальними да- ними УЗД і сироватковим рівнем Tg після введення rhTSH таким, що не визначається, вважаються вилі- куваними. Рецидиви захворювання відмічаються рід- ко (< 1% за 10 років). Деякі автори вважають за не- обхідне призначати діагностичне СВТ хворим групи високого ризику в тих випадках, якщо післяабля- ційне СВТ було малоінформативним внаслідок ви- сокого рівня захвату РФП залишками тканини ЩЗ чи тоді, коли виявлено підозріле вогнище накопи- чення. Якщо результати УЗД шиї є сумнівними, хво- рим призначають додаткові обстеження: при величи- ні найменшого діаметра <5 мм — повторне УЗД через кілька місяців, а при величині найменшого діаметра >5 мм — ТГАЦ під контролем УЗД [66, 88–90]. Хворим, у яких після стимуляції rhTSH рівень сироваткового Tg становить 1–2 нг/мл, признача- ють додатковий тест на стимуляцію Tg за допомо- гою rhTSH через 12 міс. Якщо рівень сироваткового Tg стає таким, що не визначається, то хворий вважа- ється вилікуваним. У разі, коли рівень сироваткового Tg зростає порівняно з попередніми значеннями, не- обхідно розглядати ймовірність рецидиву і проводи- ти КТ-сканування шиї, грудної клітки та радіойодо- терапію (131І лікувальної активності). Хворим групи дуже низького ризику, яким ви- конана лобектомія, протягом подальшого спостере- ження періодично проводять УЗД шиї та визначен- ня вмісту Tg у сироватці крові при ГЗТ LT4. Довготривале спостереження. Хворим групи низького ризику за відсутності даних обстежень, що свідчать про наявність захворювання, через 9–12 міс поступово знижують дозу LT4 для досяг- нення рівня TSH в межах нижньої границі нор- ми [65]. У хворих, що спочатку були віднесені до групи високого ризику, безпечніше підтримувати вміст сироваткового TSH на низькому рівні протя- гом 3–5 років. Навіть у цих хворих ризик рецидиву вважається доволі невисоким, і можливе їх переве- дення до групи низького ризику, якщо відсутні свід- чення про прогресування хвороби. Моніторинг таких хворих складається з огляду лі- каря та щорічного визначення вмісту TSH і Tg у си- роватці крові на тлі ГЗТ LT4. УЗД шиї проводять або як рутинне обстеження, або лише у пацієнтів з підо- зрілими результатами клінічних обстежень. Питання про доцільність контролю вмісту Tg піс- ля стимуляції rhTSH через 3–5 років залишається відкритим. Моніторинг хворих повинен продовжу- ватися протягом всього життя і проводитися в спе- ціалізованих центрах, що залежить від особливос- тей місцевої лікувальної мережі. ВЕДЕННЯ ХВОРИХ З РЕЦИДИВУЮЧИМ АБО МЕТАСТАЗУЮЧИМ ПЕРЕБІГОМ ЗАХВО- РЮВАННЯ За даними літератури, ремісії можна досягти май- же у двох третин хворих на диференційовану карци- ному з рецидивами в ділянці шиї та в однієї третини хворих — з віддаленими метастазами [91–94]. Локальне та регіональне рецидивування. Лікування в цих випадках базується на комбінації хірургічного втручання та радіойодотерапії за відсутності радіойо- дрезистентності. У разі, коли повна хірургічна ексци- зія неможлива та понижене накопичення в пухлині радіойоду, призначають променеву терапію. Віддалені метастази РЩЗ. Метастази в легені. У разі наявності захвату 131I лікування повинно скла- датися з введення 131I після відміни ГЗТ. Радіойод з активністю в межах від 3,7 до 7,4 ГБк (або вище) вводять кожні 4–8 міс протягом перших двох ро- ків, а надалі з більшими інтервалами [91–94]. СВТ, яке проведено через 2–5 днів після введення 131I, дає оцінку реакції на лікування і в поєднанні з мо- ніторингом вмісту Tg в сироватці крові визначає по- ÈÍÔÎÐÌÀÖÈß 308 Î Í Ê Î Ë Î Ã È ß • Ò. 1 2 • ¹ 3 • 2 0 1 0 дальшу тактику лікування пацієнта. До початку ліку- вання діагностичне СВТ з 131I недоцільне, оскільки не змінює показань до лікування і може спричини- ти станінг (зменшення захвату при використанні радіо йоду в терапевтичній активності). Верхньої межі кумулятивної активності 131I для хворих з персистуючим перебігом хвороби не вста- новлено. Проте в більшості випадків ремісія до- сягається при кумулятивній активності ≤22 ГБк (600 мКю); показання для подальшого лікування більш високими активностями визначається інди- відуально для кожного хворого. При радіойодотера- пії метастазуючих, високо диференційованих кар- цином ЩЗ в якості ад’юванту доцільно застосову- вати літій, який збільшує акумуляцію та затримку радіойоду в ураженій тканині [95, 96]. Метастази в кістки. Лікування кісткових метаста- зів повинне бути комбінованим: хірургічне (по мож- ливості), 131I (якщо метастази накопичують131I), про- менева терапія (ПТ) застосовується або як компле- ментарне лікування, або для послаблення больового синдрому [97–100]. Крім того, доречним є застосу- вання таких методів, як емболізація чи введення це- менту, а також призначення бісфосфонатів. Метастази в мозок. Метастази в мозок дово- лі рідкісні. По можливості їх необхідно видаляти, якщо ж вони нерезектабільні і нечутливі до радіо- йодотерапії, паліативним заходом є ПТ [101]. Небажані побічні ефекти радіойоду. Ймовірні ран- ні ефекти. У хворих з великими залишками ткани- ни ЩЗ можуть розвиватися радіаційні тиреоїдити з ознаками здавлювання трахеї та дискомфортом, що можна зменшити призначенням кортикостеро- їдів. Порушення смаку зустрічається доволі часто, але швидко зникає. Нудота і блювання суттєво змен- шуються за допомогою антиеметичних препаратів. Розвиток сіалоденітів можна обмежити застосуван- ням помірної гідратації та соком лимона впродовж 24 год після введення радіойоду [102, 103]. Однора- зова абляційна активність досить рідко призводить до ксеростомії. Іноді розвивається сухість в очах. Обмежити радіаційну експозицію сечового міхура (і гонад) можна помірною гідратацією, а експози- цію товстого кишечнику — призначенням посла- блюючих препаратів [104]. Після лікування 131I часто спостерігається гіпо- спермія, проте вона швидко минає [105]. Хворим чоловічої статі, для лікування яких передбачаєть- ся використання кількох сеансів 131I високої актив- ності, пропонують здати сперму в банк сперми пе- ред початком лікування. Зачаття можливе не раніше, ніж через 4 міс після лікування 131I, з урахуванням тривалості життя сперматозоїдів. У тих жінок, у яких зачаття відстрочене не менше ніж на 6 міс після ра- діойодотерапії, не виявлено зростання ризику ано- мальної вагітності. Ризик викидня залишався, якщо вагітність наступала в період між 6 та 12 міс після лікування [106]. Годування грудьми повинно бути припинено перед введенням 131I. Є відомості, що піс- ля повторних курсів радіойодотерапії може розви- нутися рання менопауза [107]. Ймовірні пізні ефекти. Було встановлено, що у хворих, які отримали радіойодотерапію з висо- кою кумулятивною активністю (>22 ГБк; 600 мКю), значно зростає ризик розвитку лейкемії та вторин- ного раку. У зв’язку з цим 131I необхідно признача- ти лише в тих випадках, коли є реальні шанси отри- мати позитивний ефект [108, 109]. У хворих із дифузними метастазами в легені, які отримали повторну активну радіойодотерапію за короткий проміжок часу, може розвинутися раді- аційний фіброз. Значення дистанційної ПТ. Дистанційна ПТ шиї застосовується доволі рідко. ПТ необхідно плану- вати виключно з урахуванням запобігання розвитку радіаційної мієлопатії. При мікроскопічних залиш- ках ураженої тканини на шию та верхню ділянку се- редостіння підводиться СВД 50–60 Гр за 25–30 се- ансів (по 5 сеансів за тиждень). Підвищену одно- разову дозу (5–10 Гр) можна призначати виключно на великий залишок новоутворення як на первин- ному етапі лікування, так і при рецидиві нерезек- табельної пухлини. Це доцільно також при локаль- ній інвазії, яка ймовірно має макро- або мікроско- пічний залишковий осередок пухлинної тканини, що не акумулює 131I. Дистанційну ПТ можна при- значати також при метастазуванні в кістки чи мо- зок [110, 111]. Значення цитотоксичної хіміотерапії (ХТ) та екс- периментальних методів лікування. Цитотоксична ХТ не відіграє жодної ролі у веденні хворих на папіляр- ний чи фолікулярний РЩЗ. Її застосування чітко об- межено хворими з прогресуючим перебігом захворю- вання, який не піддається хірургічному лікуванню, радіойодотерапії або іншим методам лікування. Від- повідь на таке лікування дуже слабка, в кращому разі вона становить 10–20% при монотерапії доксорубі- цином чи при комбінації доксорубіцин+цисплатин. У будь-якому разі ефект є частковим, короткотрива- лим та без подовження виживаності [112–114]. Ці- кавим є той факт, що ступінь відповіді низькодифе- ренційованих карцином ЩЗ на ХТ при підвищеному рівні в сироватці крові TSH (ендогенного чи екзоген- ного) зростає, проте ці дані потребують підтверджен- ня в спеціальних дослідженнях [115]. Ефективність молекулярних спрямованих (тар- гетних) та антиангіогенних препаратів вивчається у проспективних контрольованих дослідженнях, і ці методи можуть виявитися перспективними для лі- кування таких хворих [116]. ЛІТЕРАТУРА (продовження) 63. Cooper DS, Specker B, Ho M, et al. Thyrotropin suppression and disease progression in patients with differentiated thyroid cancer: results from the National Thyroid Cancer Treatment Cooperative Registry. Thyroid 1998; 8: 737–44. 64. McGriff NJ, Csako G, Gourgiotis L, et al. Effects of thyroid hormone suppression therapy on adverse clinical outcomes in thyroid cancer. Ann Med 2002. — 34: 54–564. ÈÍÔÎÐÌÀÖÈß 309Î Í Ê Î Ë Î Ã È ß • Ò. 1 2 • ¹ 3 • 2 0 1 0 65. Baudin E, Do Cao C, Cailleux AF, et al. Positive predictive value of serum thyroglobulin levels, measured during the first year of follow-up after thyroid hormone withdrawal, in thyroid cancer patients. J Clin Endocrinol Metabol 2003; 88: 1107–11. 66. Schlumberger M, Berg G, Cohen O, et al. Follow-up of low-risk patients with differentiated thyroid carcinoma: a European perspective. Eur J Endocrinol 2004; 150: 105–12. 67. Biondi B, Filetti S, Schlumberger M. Thyroid-hormone therapy and thyroid cancer: a reassessment. Nat Clin Pract Endocrinol Metabol 2005; 1: 32–40. 68. Horne MK 3rd, Singh KK, Rosenfeld KG, et al. Is thyroid hormone suppression therapy prothrombotic? J Clin Endocrinol Metabol 2004; 89: 4469–73. 69. Feldt-Rasmussen U, Profilis C, Colinet E, et al. Human thyroglobulin reference material (CRM 457). 1st part: assessment of homogeneity, stability and immunoreactivity. Ann Bio Clin Paris 1996; 54: 337–42. 70. Feldt-Rasmussen U, Profilis C, Colinet E, et al. Human thyroglobulin reference material (CRM 457). 2nd part: physicochemical characterization and certification. Ann Biol Clin Paris 1996; 54: 343–8. 71. Chiovato L, Latrofa F, Braverman LE, et al. Disappearance of humoral thyroid autoimmunity after complete removal of thyroid antigens. Ann Intern Med 2003; 139: 346–51. 72. Cailleux AF, Baudin E, Travagli JP, et al. Is diagnostic iodine-131 scanning useful after total thyroid ablation for differentiated thyroid carcinoma? J Clin Endocrinol Metabol 2000; 85: 175–8. 73. Pacini F, Capezzone M, Elisei R, et al. Diagnostic 131-iodine whole-body scan may be avoided in thyroid cancer patients who have undetectable stimulated serum Tg levels after initial treatment. J Clin Endocrinol Metabol 2002; 87: 1499–501. 74. Pacini F, Molinaro E, Castagna MG, et al. Recombinant human thyrotropin-stimulated serum thyroglobulin combined with neck ultrasonography has the highest sensitivity in monitoring differentiated thyroid carcinoma. J Clin Endocrinol Metabol 2003; 88: 3668–73. 75. Torlontano M, Attard M, Crocetti U, et al. Follow-up of low risk patients with papillary thyroid cancer: role of neck ultrasonography in detecting lymph node metastases. J Clin Endocrinol Metabol 2004; 89: 3402–7. 76. Pacini F, Molinaro E, Lippi F, et al. Prediction of disease status by recombinant human TSH-stimulated serum Tg in the postsurgical follow-up of differentiated thyroid carcinoma. J Clin Endocrinol Metabol 2001; 86: 5686–90. 77. Schlumberger M, Arcangioli O, Piekarski JD, et al. Detection and treatment of lung metastases of differentiated thyroid carcinoma in patients with normal chest X-rays. J Nucl Med 1988; 29: 1790–4. 78. Pineda JD, Lee T, Ain K, et al. Iodine-131 therapy for thyroid cancer patients with elevated thyroglobulin and negative diagnostic scan. J Clin Endocrinol Metabol 1995; 80: 1488–92. 79. Pacini F, Agate L, Elisei R, et al. Outcome of differentiated thyroid cancer with detectable serum thyroglobulin and negative diagnostic 131I whole body scan: comparison of patients treated with high 131I activities versus untreated patients. J Clin Endocrinol Metabol 2001; 86: 4092–7. 80. Luster M, Lippi F, Jarzab B, et al. rhTSH-aided radioiodine ablation and treatment of differentiated thyroid carcinoma: a comprehensive review. Endocrine-relat Cancer 2005; 12: 49–64. 81. Haugen BR, Pacini F, Reiners C, et al. A comparison of recombinant human thyrotropin and thyroid hormone withdrawal for the detection of thyroid remnant or cancer. J Clin Endocrinol Metabol 1999; 84: 3877–85. 82. Driedger AA, Kotowycz N. Two cases of thyroid carcinoma that were not stimulated by recombinant human thyrotropin. J Clin Endocrinol Metabol 2004; 89: 585–90. 83. Wang W, Macapinlac H, Larson SM, et al. [18F]-2- fluoro-2-deoxy-D-glucose positron emission tomography localizes residual thyroid cancer in patients with negative diagnostic 131I whole body scans and elevated serum thyroglobulin levels. J Clin Endocrinol Metabol 1999; 84: 2291–302. 84. Helal BO, Merlet P, Toubert ME, et al. Clinical impact of 18F-FDG PET in thyroid carcinoma patients with elevated thyroglobulin levels and negative 131I scanning results after therapy. J Nucl Med 2001; 42: 1464–9. 85. Chin BB, Patel P, Cohade C, et al. Recombinant human thyrotropin stimulation of fluoro-D-glucose positron emission tomography uptake in well-differentiated thyroid carcinoma. J Clin Endocrinol Metabol 2004; 89: 91–5. 86. Nahas Z, Goldenberg D, Fakhry C, et al. The role of positron emission tomography/computed tomography in the management of recurrent papillary thyroid carcinoma. Laryngoscope 2005; 115: 237–43. 87. Robbins RJ, Wan Q, Grewal RK, et al. Real-time prognosis for metastatic thyroid carcinoma based on FDG-PET scanning. J Clin Endocrinol Metabol 2006; 91: 498–505. 88. Schlumberger M, Pacini F, Wiersinga WM, et al. Follow-up and management of differentiated thyroid carcinoma: European perspective in clinical practice. Eur J Endocrinol 2004; 151: 539–48. 89. Schlumberger M, Ricard M, Pacini F. Clinical use of recombinant human TSH in thyroid cancer patients. Eur J Endocrinol 2000; 143: 557–63. 90. Mazzaferri EL, Robbins RJ, Spencer CA, et al. A consensus report of the role of serum thyroglobulin as a monitoring method for low-risk patients with papillary thyroid carcinoma. J Clin Endocrinol Metabol 2003; 88: 1433–41. 91. Leeper RD. The effect of 131 I therapy on survival of patients with metastatic papillary or follicular thyroid carcinoma. J Clin Endocrinol Metabol 1973; 36: 1143–52. 92. Beierwaltes WH, Nishiyama RH, Thompson NW, et al. Survival time and ‘cure’ in papillary and follicular thyroid carcinoma with distant metastases: statistics following University of Michigan therapy. J Nucl Med 1982; 23: 561–8. 93. Bernier MO, Leenhardt L, Hoang C, et al. Survival and therapeutic modalities in patients with bone metastases of differentiated thyroid carcinomas. J Clin Endocrinol Metabol 2001; 86: 1568–73. 94. Pacini F, Cetani F, Miccoli P, et al. Outcome of 309 patients with metastatic differentiated thyroid carcinoma treated with radioiodine. World J Surg 1994; 18: 600–4. 95. Pons F, Carrio I, Estorch M, et al. Lithium as an adjuvant of iodine-131 uptake when treating patients with well-differentiated thyroid carcinoma. Clin Nucl Med 1987; 12: 644–7. 96. Koong SS, Reynolds JC, Movius EG, et al. Lithium as a potential adjuvant to 131I therapy of metastatic, well differentiated thyroid carcinoma. J Clin Endocrinol Metabol 1999; 84: 912–6. 97. Zettinig G, Fueger BJ, Passler C, et al. Long-term follow- up of patients with bone metastases from differentiated thyroid carcinoma – surgery or conventional therapy? Clin Endocrinol (Oxford) 2002; 56: 377–82. 98. Pittas AG, Adler M, Fazzari M, et al. Bone metastases from thyroid carcinoma: clinical characteristics and prognostic variables in one hundred forty-six patients. Thyroid 2000; 10: 261–8. 99. Schlumberger M, Challeton C, De Vathaire F, et al. Radioactive iodine treatment and external radiotherapy for lung and bone metastases from thyroid carcinoma. J Nucl Med 1996; 37: 598–605. 100. Marcocci C, Pacini F, Elisei R, et al. Clinical and biological behaviour of bone metastases from differentiated thyroid carcinoma. Surgery 1989; 106: 960. 101. McWilliams RR, Giannini C, Hay ID, et al. Management of brain metastases from thyroid carcinoma: a study of 16 pathologically confirmed cases over 25 years. Cancer 2003; 98: 356–62. 102. Mandel SJ, Mandel L. Radioactive iodine and the salivary glands. Thyroid 2003; 13: 265–71. 103. Nakada K, Ishibashi T, Takei T, et al. Does lemon candy decrease salivary gland damage after radioiodine therapy for thyroid cancer? J Nucl Med 2005; 46: 261–6. ÈÍÔÎÐÌÀÖÈß 310 Î Í Ê Î Ë Î Ã È ß • Ò. 1 2 • ¹ 3 • 2 0 1 0 104. Ceccarelli C, Battisti P, Gasperi M, et al. Radiation dose to the testes after 131-1 therapy for ablation of post-surgical thyroid remnants in patients with differentiated thyroid cancer. J Nucl Med 1999; 40: 1716–21. 105. Pacini F, Gasperi M, Fugazzola L, et al. Testicular function in patients with differentiated thyroid carcinoma treated with radioiodine. J Nucl Med 1994; 35: 1418–22. 106. Schlumberger M, De Vathaire F, Ceccarelli C, et al. Exposure to radioactive iodine-131 for scintigraphy or therapy does not preclude pregnancy in thyroid cancer patients. J Nucl Med 1996; 37: 606–12. 107. Ceccarelli C, Benicivelli W, Morciano D, et al. 131I therapy for differentiated thyroid cancer leads to an earlier onset of menopause: results of a retrospective study. J Clin Endocrinol Metabol 2001; 86: 3512–5. 108. Rubino C, de Vathaire F, Dottorini ME, et al. Second primary malignancies in thyroid cancer patients. Br J Cancer 2003; 89: 1638–44. 109. de Vathaire F, Schlumberger M, Delisle MJ, et al. Leukaemias and cancers following iodine-131 administration for thyroid cancer. Br J Cancer 1997; 75: 734–9. 110. Ford D, Giridharan S, McConkey C, et al. External beam radiotherapy in the management of differentiated thyroid cancer. Clin Oncol (Royal College of Radiology) 2003; 15: 357–541. 111. Mazzarotto R, Cesaro MG, Lora O, et al. The role of external beam radiotherapy in the management of differentiated thyroid cancer. Biomed Pharmacother 2000; 54: 345–9. 112. Droz JP, Schlumberger M, Rougier P, et al. Chemotherapy in metastatic nonanaplastic thyroid cancer: experience at the Institut Gustave-Roussy. Tumori 1990; 76: 480–3. 113. Pacini F, Vitti P, Martino E, et al. Treatment of refractory thyroid cancer with adriamycin. Drugs Under Experim Clin Res 1984; 10: 911–6. 114. Haugen BR. Management of the patient with progressive radioiodine non-responsive disease. Sem Surg Oncol 1999; 16: 34–41. 115. Santini F, Bottici V, Elisei R, et al. Cytotoxic effects of carboplatinum and epirubicin in the setting of an elevated serum thyrotropin for advanced poorly differentiated thyroid cancer. J Clin Endocrinol Metabol 2002; 87: 4160–5. 116. Braga-Brasaria M, Ringel MD. Beyond radioiodine: a review of potential new therapeutic approaches for thyroid cancer. J Clin Endocrinol Metabol 2003; 88: 1947–60. Частина І Європейського консенсусу надрукована в: Онкология 2010; 12 (2 (44)): 199–205.

Схожі ресурси