Рецидивы рака прямой кишки
Резюме. На большом клиническом материале (1490 больных раком прямой кишки (РПК), радикально оперированных в Крымском республиканском клиническом онкологическом диспансере за 20-летний период) проанализированы причины, обусловливающие появление рецидивов рака прямой кишки, локализация, источники, сро...
Gespeichert in:
| Datum: | 2006 |
|---|---|
| Hauptverfasser: | , , |
| Format: | Artikel |
| Sprache: | Russian |
| Veröffentlicht: |
Крымский государственный медицинский университет им. С.И. Георгиевского, Крымский республиканский клинический онкологический диспансер, Симферополь, Украина
2006
|
| Schriftenreihe: | Онкологія |
| Schlagworte: | |
| Online Zugang: | http://dspace.nbuv.gov.ua/handle/123456789/24425 |
| Tags: |
Tag hinzufügen
Keine Tags, Fügen Sie den ersten Tag hinzu!
|
| Назва журналу: | Digital Library of Periodicals of National Academy of Sciences of Ukraine |
| Zitieren: | Рецидивы рака прямой кишки / В.М. Ефетов, С.В. Ефетов, О.Н. Черипко // Онкологія. — 2006. — Т. 8, № 2. — С. 176-180. — Бібліогр.: 31 назв. — рос. |
Institution
Digital Library of Periodicals of National Academy of Sciences of Ukraine| id |
irk-123456789-24425 |
|---|---|
| record_format |
dspace |
| spelling |
irk-123456789-244252011-07-15T12:22:29Z Рецидивы рака прямой кишки Ефетов, В.М. Ефетов, С.В. Черипко, О.Н. Обмен опытом Резюме. На большом клиническом материале (1490 больных раком прямой кишки (РПК), радикально оперированных в Крымском республиканском клиническом онкологическом диспансере за 20-летний период) проанализированы причины, обусловливающие появление рецидивов рака прямой кишки, локализация, источники, сроки диагностики рецидивов, а также непосредственные и отдаленные результаты их лечения. Частота рецидивирования составила 10,3%; операбельность — 60,9%; резектабельность — 42,6%; послеоперационная летальность — 5,0%. 3-летняя выживаемость после радикальных операций составила 52,6%; 5-летняя — 29,6%. Результаты проведенного анализа позволили оценить недостатки существующей системы диспансеризации больных РПК, а также способа хирургического лечения внутрикишечных рецидивов после брюшно-анальных резекций, определить пути их улучшения. Решение этих вопросов позволило достигнуть стабильной основы для разработки новой многофакторной системы прогнозирования развития рецидивов РПК с оптимизацией мониторинга и ранней диагностики, а также нового способа хирургического лечения рецидивов, которые позволили улучшить непосредственные и отдаленные результаты лечения больных (резектабельность с внутрикишечными рецидивами повысилась на 44,5%, с внекишечными — на 21,5%, 3-летняя выживаемость — на 31,0%). Ключевые слова: рак прямой кишки, рецидив, многофакторный анализ, прогноз, хирургическое лечение. Summary. The paper analyzes a big deal of clinical cases — 1490 patients with rectal cancer (RC) radically operated in the Crimean Republican Clinical Oncological Health Center over a 20-year period — in terms of causes for the relapses of rectal cancer, their localization, sources, terms when the relapses were diagnosed, as well as immediate and distant outcomes of treatment. The occurrence of relapses was 10,3%; operability — 60,9%; resectability — 42,6%; post-surgery lethality — 5,0%; 3-year survival rate after radical surgery — 52,6%, and 5-year survival rate — 29,6%. The analysis showed the drawbacks of the existing system of periodic health examinations of RC patients, as well as the surgery techniques applied to treat intra-intestinal relapses after abdominal-proctal resections and helped to find the ways to improve them. Due to this, a stable basis was established for developing a new multifactor system for prognosticating RC relapses which optimizes monitoring and early diagnostics as well as a new surgery technique for relapses which helped improve the immediate and remote results of treatment (resectability with intra-intestinal and non-intestinal relapses increased by 44,5% and 21,5% respectively; 3-year survival rate grew by на 31,0%). Key Words: rectal cancer, relapse, multifactor analysis, prognosis, surgery. 2006 Article Рецидивы рака прямой кишки / В.М. Ефетов, С.В. Ефетов, О.Н. Черипко // Онкологія. — 2006. — Т. 8, № 2. — С. 176-180. — Бібліогр.: 31 назв. — рос. 1562-1774,0204-3564 http://dspace.nbuv.gov.ua/handle/123456789/24425 ru Онкологія Крымский государственный медицинский университет им. С.И. Георгиевского, Крымский республиканский клинический онкологический диспансер, Симферополь, Украина |
| institution |
Digital Library of Periodicals of National Academy of Sciences of Ukraine |
| collection |
DSpace DC |
| language |
Russian |
| topic |
Обмен опытом Обмен опытом |
| spellingShingle |
Обмен опытом Обмен опытом Ефетов, В.М. Ефетов, С.В. Черипко, О.Н. Рецидивы рака прямой кишки Онкологія |
| description |
Резюме. На большом клиническом материале (1490 больных раком прямой кишки (РПК), радикально оперированных в Крымском республиканском клиническом онкологическом диспансере за 20-летний период) проанализированы причины, обусловливающие появление рецидивов рака прямой кишки, локализация, источники, сроки диагностики рецидивов, а также непосредственные и отдаленные результаты их лечения. Частота рецидивирования составила 10,3%; операбельность — 60,9%; резектабельность — 42,6%; послеоперационная летальность — 5,0%. 3-летняя выживаемость после радикальных операций составила 52,6%; 5-летняя — 29,6%. Результаты проведенного анализа позволили оценить недостатки существующей системы диспансеризации больных РПК, а также способа хирургического лечения внутрикишечных рецидивов после брюшно-анальных резекций, определить пути их улучшения. Решение этих вопросов позволило достигнуть стабильной основы для разработки новой многофакторной системы прогнозирования развития рецидивов РПК с оптимизацией мониторинга и ранней диагностики, а также нового способа хирургического лечения рецидивов, которые позволили улучшить непосредственные и отдаленные результаты лечения больных (резектабельность с внутрикишечными рецидивами повысилась на 44,5%, с внекишечными — на 21,5%, 3-летняя выживаемость — на 31,0%).
Ключевые слова: рак прямой кишки, рецидив, многофакторный анализ, прогноз, хирургическое лечение. |
| format |
Article |
| author |
Ефетов, В.М. Ефетов, С.В. Черипко, О.Н. |
| author_facet |
Ефетов, В.М. Ефетов, С.В. Черипко, О.Н. |
| author_sort |
Ефетов, В.М. |
| title |
Рецидивы рака прямой кишки |
| title_short |
Рецидивы рака прямой кишки |
| title_full |
Рецидивы рака прямой кишки |
| title_fullStr |
Рецидивы рака прямой кишки |
| title_full_unstemmed |
Рецидивы рака прямой кишки |
| title_sort |
рецидивы рака прямой кишки |
| publisher |
Крымский государственный медицинский университет им. С.И. Георгиевского, Крымский республиканский клинический онкологический диспансер, Симферополь, Украина |
| publishDate |
2006 |
| topic_facet |
Обмен опытом |
| url |
http://dspace.nbuv.gov.ua/handle/123456789/24425 |
| citation_txt |
Рецидивы рака прямой кишки / В.М. Ефетов, С.В. Ефетов, О.Н. Черипко // Онкологія. — 2006. — Т. 8, № 2. — С. 176-180. — Бібліогр.: 31 назв. — рос. |
| series |
Онкологія |
| work_keys_str_mv |
AT efetovvm recidivyrakaprâmojkiški AT efetovsv recidivyrakaprâmojkiški AT čeripkoon recidivyrakaprâmojkiški |
| first_indexed |
2025-07-03T03:47:53Z |
| last_indexed |
2025-07-03T03:47:53Z |
| _version_ |
1836596041250504704 |
| fulltext |
ОБМЕН ОПЫТОМ
176 О Н К О Л О Г И Я • Т. 8 • № 2 • 2 0 0 6
ВВЕДЕНИЕ
В последние десятилетия несмотря на появле-
ние новых методов комбинированного и комплекс-
ного лечения больных раком прямой кишки (РПК)
не отмечают заметного прогресса в улучшении отда-
ленных результатов [1, 4, 8]. Продолжает оставать-
ся острой проблема, связанная с появлением локо-
региональных рецидивов, которые наряду с отда-
ленными метастазами являются главной причиной
смерти этой категории больных [3, 10]. К основным
причинам низкой эффективности лечения больных
с рецидивами рака прямой кишки (РРПК) относят
позднюю диагностику рецидивов, несвоевременное
начало их лечения и недостаточно разработанные
способы повторных хирургических вмешательств,
которые сопровождаются частыми осложнения-
ми [6, 8]. Почти у 50% пациентов к моменту диа-
гностики рецидива имеются признаки генерализа-
ции процесса, которые являются основной прегра-
дой для проведения радикального лечения [2, 10,
12, 13]. Выяснение причин, способствующих появ-
лению РРПК, позволяет определить риск их воз-
никновения и объективизировать лечебную такти-
ку [3, 4, 7, 11].
Цель данной работы — улучшение результатов
лечения больных РРПК.
ОБЪЕКТ И МЕТОДЫ ИССЛЕДОВАНИЯ
Подвергнуты анализу сведения о 1490 больных,
радикально оперированных по поводу РПК в Крым-
ском республиканском клиническом онкологиче-
ском диспансере (КРКОД) за период с 1.01.79 г.
по 31.12.98 г. и прослеженных в отдаленные сроки.
Среди 1490 больных было 825 (55,4 ± 1,3%) жен-
щин и 665 (44,6 ± 1,3%, р < 0,001) мужчин в возрас-
те от 17 до 87 лет. Лица возрастом старше 60 лет со-
ставили 54,8 ± 1,3% (816 из 1490). Опухоль в ста-
дии Т1 диагностирована у 52 (3,5 ± 0,5%) больных,
Т2 — у 83 (5,6 ± 0,6%), Т3 — у 1039 (69,7 ± 1,2%),
Т4 — у 316 (21,2 ± 1,1%); N0 — у 912 (61,2 ± 1,3%),
N1 — у 441 (29,6 ± 1,2%), N2 — у 137 (9,2 ± 0,7%);
І стадия (T1-2N0M0) диагностирована у 135
(9,1 ± 0,7%), ІІ (T3-4N0M0) — у 777 (52,1 ± 1,3%),
ІІІ (T1-4N1-2M0) — у 578 (38,8 ± 1,3%) больных.
При гистологическом исследовании у большин-
ства пациентов — 1240 из 1490 (83,2 ± 1,0%) была
диагностирована аденокарцинома различной сте-
пени дифференцировки: высоко дифференциро-
ванная — у 736 (59,4 ± 1,4%), умеренно дифферен-
цированная — у 328 (26,4 ± 1,3%), низко диффе-
ренцированная — у 176 (14,2 ± 1,0%); у 152 (10,2 ±
0,6%) — слизистая аденокарцинома; у 48 (3,2 ±
0,5%) — перстневидноклеточный рак; у 33 (2,2 ±
0,4%) — плоскоклеточный рак; у 17 (1,1 ± 0,3%) —
недифференцированный рак. Первичная опухоль
локализовалась у 210 (14,1 ± 0,9%) больных в рек-
тосигмоидном отделе прямой кишки, у 316 (21,2 ±
1,1%) — в верхнеампулярном отделе, у 450 (30,2 ±
1,2%) — в среднеампулярном, у 434 (29,1 ± 1,2%) —
в нижнеампулярном и у 80 (5,4 ± 0,6%) в анальном
отделе. В зависимости от распространения опухо-
ли по окружности кишечной стенки выявлялено,
что у 541 (36,3 ± 1,2%) из 1490 больных первичная
опухоль была циркулярной, у остальных 949 (63,7 ±
1,2%) она занимала часть окружности (менее 1/2)
кишечной стенки (р < 0,001). У 552 (37,0 ± 1,2%)
из 1490 больных были выявлены явления стено-
за прямой кишки, проявлявшегося субкомпенси-
рованной непроходимостью толстой кишки, у 938
(63,0 ± 1,2%) больных явлений стеноза не выяв-
РЕЦИДИВЫ РАКА ПРЯМОЙ КИШКИ
Резюме. На большом клиническом материале (1490 больных раком прямой
кишки (РПК), радикально оперированных в Крымском республиканском кли-
ническом онкологическом диспансере за 20-летний период) проанализированы
причины, обусловливающие появление рецидивов рака прямой кишки, локали-
зация, источники, сроки диагностики рецидивов, а также непосредственные
и отдаленные результаты их лечения. Частота рецидивирования составила
10,3%; операбельность — 60,9%; резектабельность — 42,6%; послеоперацион-
ная летальность — 5,0%. 3-летняя выживаемость после радикальных опе-
раций составила 52,6%; 5-летняя — 29,6%. Результаты проведенного ана-
лиза позволили оценить недостатки существующей системы диспансериза-
ции больных РПК, а также способа хирургического лечения внутрикишечных
рецидивов после брюшно-анальных резекций, определить пути их улучшения.
Решение этих вопросов позволило достигнуть стабильной основы для раз-
работки новой многофакторной системы прогнозирования развития реци-
дивов РПК с оптимизацией мониторинга и ранней диагностики, а также
нового способа хирургического лечения рецидивов, которые позволили улуч-
шить непосредственные и отдаленные результаты лечения больных (резекта-
бельность с внутрикишечными рецидивами повысилась на 44,5%, с внеки-
шечными — на 21,5%, 3-летняя выживаемость — на 31,0%).
В.М. Ефетов
С.В. Ефетов
О.Н. Черипко
Крымский государственный
медицинский университет
им. С.И. Георгиевского,
Крымский республиканский
клинический онкологический
диспансер, Симферополь,
Украина
Ключевые слова: рак
прямой кишки, рецидив,
многофакторный анализ,
прогноз, хирургическое лечение.
ОБМЕН ОПЫТОМ
177О Н К О Л О Г И Я • Т. 8 • № 2 • 2 0 0 6
ляли (р < 0,001). У 946 (63,5 ± 1,2%) из 1490 боль-
ных первичная опухоль была подвижной, у 544
(36,5 ± 1,2%) — малоподвижной (р < 0,001). В за-
висимости от формы роста: экзофитные опухоли
диагностированы у 764 (51,3 ± 1,3%) из 1490 боль-
ных, смешанные — у 437 (29,3 ± 1,2%), эндофит-
ные — у 289 (19,4 ± 1,0%). Комбинированное лече-
ние (неоадъювантная лучевая терапия + операция)
было проведено 964 (64,7 ± 1,2%) из 1490 пациентов,
526 (35,3 ± 1,2%) проводилось только хирургическое
лечение (р < 0,001). Трансанальные удаления опу-
холи (ТАУ) были выполнены 38 (2,5 ± 0,4%) боль-
ным с высоким риском абдоминальных операций,
обусловленным декомпенсированной сопутствую-
щей патологией, при экзофитных опухолях с глу-
биной инвазии Т1-Т2; чрезбрюшинные резекции
(ЧБР) — 205 (13,8 ± 0,9%), брюшно-анальные резек-
ции (БАР) — 468 (31,4 ± 1,2%), операции Гартмана
(ОГ) — 262 (17,6 ± 1,0%), брюшно-промежностные
экстирпации (БПЭ) — 517 (34,7 ± 1,2%). Комбини-
рованные оперативные вмешательства произведе-
ны 274 (18,4 ± 1,0%) из 1490 больных. У 514 (34,5 ±
1,2%) из 1490 больных при поступлении в стационар
в анализе крови была отмечена исходная лимфопе-
ния (менее 19%), у 976 (65,5 ± 1,2%) больных про-
центное содержание лимфоцитов в периферической
крови было в пределах нормы (р < 0,001).
За проанализированный период времени локо-
региональные РРПК были диагностированы у 154
(10,3 ± 0,8%) из 1490 больных. У 86 (55,8 ± 4,0%) па-
циентов рецидивная опухоль локализовалась внут-
рикишечно, у 68 (44,2 ± 4,0%, р < 0,05) — внеки-
шечно. Для получения более достоверных данных
об эффективности лечения больных РРПК, нами
также проанализированы сведения о 43 пациентах
с рецидивами, которые были радикально опериро-
ваны по поводу РПК в других лечебных учреждени-
ях, а при выявлении рецидивов получили различ-
ные виды лечения в КРКОД в указанный период
времени. У 8 пациентов рецидивы диагностирова-
ны после ЧБР, у 16 — после БАР, у 9 — после ОГ,
у 10 — после БПЭ. Таким образом, общее число
больных с РРПК проанализированное в работе, со-
ставило 197 человек, 126 (64,0 ± 3,4%) женщин и 71
(36,0 ± 3,4%, р < 0,001) мужчин. Возраст больных
с рецидивами варьировал от 22 до 78 лет.
Для анализа роли изучаемых факторов в разви-
тии рецидивов был использован многофакторный
дисперсионный анализ (МДА) с применением тех-
ники расчетов трехфакторных неортогональных
комплексов [5]. В работе использованы современ-
ные клинические, эндоскопические, рентгеноло-
гические, ультразвуковой, гистологические, цито-
логические, лабораторные и статистические мето-
ды исследования.
РЕЗУЛЬТАТЫ И ИХ ОБСУЖДЕНИЕ
В начале исследования была произведена сис-
тематизация всех организованных факторов пу-
тем их разделения на 3 большие группы диспер-
сионных факторных комплексов (Фк): 1-я группа
(Фк1) — факторы, связанные с биологическими осо-
бенностями организма; 2-я (Фк2) — факторы, свя-
занные с первичной опухолью; 3-я (Фк3) — факто-
ры, связанные с характером проводимого лечения.
На первом этапе МДА был определен вклад долей
влияния организованных и неорганизованных фак-
торов в развитие РРПК по каждому комплексу. В
комплексе Фк1 вклад долей влияния неорганизо-
ванных факторов составил 84,98, организованных —
15,02% (р < 0,05); в Фк2 — 9,54 и 90,46% (р < 0,05); в
Фк3 — 89,89 и 10,11% (р < 0,05) соответственно. Так
как дисперсионный анализ для каждого комплек-
са представлял собой самостоятельное статистиче-
ское исследование, то в дальнейшем для просто-
ты анализа представлялось рациональным норми-
ровать вклады интересующих нас организованных
факторов по всем трем комплексам к 100,0%. Такой
метод позволял интегрально оценивать изучаемые
вклады влияния всех организованных факторов.
Интегральный критерий по комплексам Фк1, Фк2 и
Фк3 рассчитывали как арифметическую сумму со-
ставляющих их факторов. В результате анализа об-
щего вклада факторных комплексов в развитие ре-
цидива, сформированные комплексы разделились
на группу менее значимых — Фк1 (12,99%, р < 0,05)
и Фк3 (8,75%, р < 0,05) и выражено значимых — Фк2
(78,26%, р < 0,01).
Наиболее значимое и достоверное влияние
на частоту рецидивирования (ЧР) в комплексе
Фк1 (рис. 1) оказывали: фактор возраста (60,25%,
р < 0,05) и фактор процентного содержания лимфо-
цитов в периферической крови (36,45%, р < 0,05).
У лиц возрастом до 40 лет ЧР были выявлены в 4 раза
выше по сравнению с пациентами возрастом 40 лет
и старше (38,2 ± 5,9 против 9,0 ± 0,8%, р < 0,001).
Достоверно чаще РРПК выявляли у больных с ис-
ходной лимфопенией (менее 19%), по сравнению
с пациентами, у которых уровень лимфоцитов в пе-
риферической крови был в пределах нормы (24,9 ±
1,9 и 2,7 ± 0,5% соответственно, р < 0,001). Наимень-
шее (3,30%, р < 0,05), хотя и достоверное влияние
на ЧР в комплексе Фк1 оказывал фактор половой
принадлежности пациентов. У женщин РРПК были
выявлены чаще по сравнению с мужчинами (12,0 ±
1,1 и 8,3 ± 1,1% соответственно, р < 0,05).
Рис. 1. Вклад (%) влияния факторов комплекса Фк1 в раз-
витие РРПК: *достоверность суждения р < 0,05.
ОБМЕН ОПЫТОМ
178 О Н К О Л О Г И Я • Т. 8 • № 2 • 2 0 0 6
Самым весомым и в высокой степени значимым
в наших наблюдениях был комплекс Фк2 (рис. 2).
Наиболее существенное влияние на ЧР по сравне-
нию с другими факторами оказывал фактор формы
роста опухоли. Если при экзофитной форме роста
РРПК были выявлены лишь у 1,6 ± 0,5% больных,
то при эндофитных опухолях они диагностирова-
ны у 38,1 ± 2,9% (p < 0,001). РРПК достоверно чаще
выявлены у больных с низкодифференцированным
железистым и плоскоклеточным раком по сравне-
нию и с высоко- и умереннодифференцированны-
ми аденокарциномами (соответственно 26,3 ± 2,1 и
3,9 ± 0,6%, p < 0,001). Нами отмечено достоверное
увеличение ЧР при поражении опухолью всех слоев
кишечной стенки и особенно при распространении
за ее пределы (параметры Т3 и Т4) по сравнению с
больными, у которых глубина инвазии опухолью
кишечной стенки соответствовала параметрам Т1 и
Т2 (10,9 ± 0,8 и 4,4 ± 1,8% соответственно, р < 0,01).
При отсутствии метастазов в регионарных лимфо-
узлах рецидивы были выявлены в 3 раза реже, чем
при поражении метастазами (5,7 ± 0,8 и 17,6 ± 1,6%
соответственно, р < 0,001). Наиболее часто РРПК
были выявлены при III стадии заболевания (17,6 ±
1,6 против 5,7 ± 0,8% при I и II стадиях р < 0,001).
Существенное влияние на ЧР оказывала локали-
зация опухоли: чем дистальнее располагалась опу-
холь в прямой кишке, тем чаще выявляли рециди-
вы. Так, при локализации опухоли в анальном отде-
ле прямой кишки РРПК были выявлены нами почти
в 4 раза чаще, чем в ректосигмоидном отделе (22,5 ±
4,7 и 5,7 ± 1,6% соответственно, р < 0,001). Риск ре-
цидивирования возрастал у больных с циркулярны-
ми (18,1 ± 1,7%), малоподвижными (17,6 ± 1,6%)
опухолями, с явлениями стеноза прямой кишки
(19,0 ± 1,7%), по сравнению с нециркулярными
(5,9 ± 0,8%), подвижными РПК(6,1 ± 0,8%), без яв-
лений стеноза (5,2 ± 0,7%) (р < 0,001 для всех пар
сравнения).
Рис. 2. Вклад (%) влияния факторов комплекса Фк2 в раз-
витие РРПК: 1 — локализация, 2 — подвижность, 3 — рас-
пространение по окружности и стеноз, 4 — гисто-мор-
фологические критерии, 5 — форма роста, 6 — глубина
инвазии, 7 — состояние регионарных лимфоузлов; *досто-
верность суждения р < 0,05.
В третьем комплексе (Фк3) наиболее значимы-
ми были факторы объема операции и метода лече-
ния больных (рис. 3). Применение комбинирован-
ного метода лечения с использованием предопера-
ционной лучевой терапии достоверно снижало ЧР
в сравнении с хирургическим методом (9,0 ± 0,9
против 12,7 ± 1,5%, р < 0,05). Рецидивы чаще выяв-
ляли после выполнения комбинированных хирур-
гических вмешательств по сравнению с некомбини-
рованными (37,2 ± 2,9 и 4,3 ± 0,6% соответственно,
р < 0,001). Вклад фактора «вид операции» в Фк3 (таб-
лица) — незначительный (1,0%) и не оказывает до-
стоверного влияния на частоту появления рециди-
вов (р > 0,05).
Рис. 3. Вклад (%) влияния факторов комплекса Фк3 в раз-
витие РРПК: *достоверность суждения р < 0,05
Таблица
Частота РРПК после различных видов вмешательств
Вид операции Число операций (n) Число рецидивов
n %
ТАУ 38 9 23,7 ± 6,9
БАР 468 45 9,6 ± 1,4
ЧБР 205 20 9,8 ± 2,1
ОГ 262 24 9,2 ± 1,8
БПЭ 517 56 10,8 ± 1,4
Всего: 1490 154 10,3 ± 0,8
Результатом проведенного МДА стала разра-
ботка многофакторной системы прогнозирования
(МСП) развития РРПК, которая включала: метод
количественного расчета риска развития рецидива
с определением трех степеней риска, а также алго-
ритм мониторинга состояния больных с оптимиза-
цией диагностических и лечебных мероприятий [9].
Установлены три степени риска развития РРПК:
низкая — больные с расчетным значением коэффи-
циента рецидивирования менее 25% (риск разви-
тия рецидива — 3,49 ± 0,56%); средняя — больные
с расчетным значением коэффициента рецидиви-
рования от 25 до 50% (риск развития рецидива —
22,11 ± 2,08%); высокая — больные с расчетным
значением коэффициента рецидивирования более
50% (риск развития рецидива — 93,55 ± 4,41%). Для
определения эффективности МСП изучены сроки
диагностики рецидивов, резектабельность в зависи-
мости от локализации и выживаемость в двух репре-
зентативных группах больных, наблюдавшихся по
традиционной схеме мониторинга (172 пациента,
оперированные в 1997–1998 гг.) и по МСП с опти-
мизацией мониторинга и диагностики (162 пациен-
та, оперированные в 1999–2000 гг.) [9]. Использо-
вание МСП позволило за счет ранней диагностики
повысить резектабельность при внутрикишечных
рецидивах с 45,5 ± 15,0 до 90,0 ± 9,5% (р < 0,05),
при внекишечных — с 40,0 ± 15,5 до 61,5 ± 13,5%
ОБМЕН ОПЫТОМ
179О Н К О Л О Г И Я • Т. 8 • № 2 • 2 0 0 6
(р < 0,05), а 3-летнюю выживаемость с 42,9 ± 10,8
до 73,9 ± 9,2% (р < 0,05).
Результаты анализа наших наблюдений опреде-
лили наличие зависимости локализации рецидивов
от вида хирургического лечения РПК: после сфинк-
терсохраняющих операций (ССО) достоверно чаще
были обнаружены внутрикишечные рецидивы по
сравнению с внекишечными (7,9 ± 0,9 и 1,6 ± 0,4%
соответственно, р < 0,05), после БПЭ — чаще вы-
явлены внекишечные рецидивы и крайне редко
внутрикишечные (10,2 ± 1,3 и 0,6 ± 0,3%, р < 0,05).
Подавляющее большинство рецидивов после ССО
(79,2–85,0%) локализовалось в области анастомозов
(после ЧБР и БАР) и ушитой культи прямой киш-
ки (после ОГ).
Для определения источника рецидивов, нами
была изучена ЧР в зависимости от дистальной гра-
ницы резекции прямой кишки, в результате чего
было установлено, что рецидивы выявляли одина-
ково часто, как при удалении 3 см кишечной стен-
ки ниже опухоли (8,5 ± 2,6%), так и при расшире-
нии границы резекции до 5 см (8,0 ± 1,5%) и бо-
лее (7,5 ± 1,2%, р > 0,05), то есть уровень резекции
прямой кишки не оказывал влияния на ЧР. Кро-
ме этого, было произведено патогистологическое
изучение дистальной и проксимальной линии ре-
зекции прямой кишки в 50 удаленных макропре-
паратах после БАР и ОГ, при котором в 12 случаях
глубина инвазии опухолью кишечной стенки соот-
ветствовала параметру — Т3, а в 38 — Т4. Ни в од-
ном из 300 срезов изученных препаратов по линиям
резекции кишечной стенки (проксимальной и ди-
стальной) нами не выявлено опухолевых элементов.
Полученные данные свидетельствовали о том, что
наиболее вероятным источником появления внут-
рикишечных рецидивов являлись раковые клетки,
имплантировавшиеся на раневых поверхностях по
линии кишечных швов.
Установлено, что после ССО 80,9 ± 4,2% РРПК
выявляют в ближайшие 18 мес, что свидетельствует
о лучших возможностях их диагностики по сравне-
нию с рецидивами после экстирпаций прямой киш-
ки, 62,5 ± 6,5% которых выявлено позже 18 мес.
Из 197 больных с РРПК 84 (42,6 ± 3,5%) прове-
дено радикальное лечение, 71 (36,0 ± 3,4%) — пал-
лиативное, 42 (21,3 ± 2,9%) — симптоматическое.
120 (60,9%) больным произведены оперативные
вмешательства: 84 выполнены радикальные опера-
ции, 10 — паллиативные, 21 — симптоматические,
5 — пробные. Операбельность при РРПК состави-
ла 60,9 ± 3,5%, резектабельность — 42,6 ± 3,5%. Как
операбельность, так и резектабельность при внут-
рикишечных РРПК оказалась достоверно выше
(70,9 ± 4,2 и 48,7 ± 4,6%) по сравнению с внеки-
шечными (46,2 ± 5,6 и 33,7 ± 5,3% соответствен-
но, р < 0,05).
У 37,5 ± 4,4% всех оперированных по поводу
РРПК развивались различные осложнения. После-
операционная летальность составила 5,0 ± 2,0%.
Наибольшее число интра- и послеоперационных
осложнений (76,9%) отмечено при выполнении
брюшно-промежностной экстирпации низведен-
ной кишки (БПЭНК). Данные осложнения привели
к расширению объема оперативных вмешательств,
значительной кровопотере, нарушениям абласти-
ки, увеличению продолжительности операции. Для
профилактики осложнений, связанных с трудно-
стями выделения низведенной кишки из рубцовых
сращений, нами был разработан малотравматичный
способ радикального лечения РРПК (патент Украї-
ни № 57449, 16.06.2003. Бюл. № 6, «Спосіб хірур-
гічного лікування рецидивів раку прямої кишки»)
при локализации опухоли в области коло-анально-
го анастомоза — промежностная ампутация низве-
денной кишки в сочетании с колостомией (ПАНК),
позволяющий (по сравнению с БПЭНК) сократить
продолжительность операции в 2 раза, уменьшить
объем кровопотери в 10 раз и избежать интраопера-
ционных осложнений без ущерба для радикализма.
Данный способ хирургического вмешательства по-
казан при наличии рецидивной опухоли в области
коло-анального анастомоза, локализующейся не
выше 7 см от заднепроходного отверстия, что осо-
бенно важно у больных преклонного возраста с тя-
желой сопутствующей патологией и осложненным
течением заболевания. Всего нами было произве-
дено 10 ПАНК. Интраоперационных осложнений и
летальных исходов не было, послеоперационное —
одно (нагноение лапаротомной раны).
Частота повторных рецидивов после радикаль-
ных операций, произведенных по поводу РРПК,
составила 31,0 ± 5,0%. 3-летняя выживаемость
после радикального лечения РРПК — 52,6 ± 5,5,
5-летняя — 29,6 ± 4,9%, средняя продолжитель-
ность жизни — 4,5 ± 0,4 года, медиана времени жиз-
ни — 4,3 года. 3-летняя выживаемость после ради-
кальных БПЭНК составила 75,0 ± 12,5, ПАНК —
71,4 ± 17,1% (р > 0,05); 5-летняя — 41,7 ± 14,2 и
42,9 ± 18,7% соответственно (р > 0,05). Таким обра-
зом, предложенный нами метод ПАНК не уступает
в радикальности БПЭНК. Средняя продолжитель-
ность жизни после паллиативных операций соста-
вила — 14,2 мес, после симптоматических опера-
ций — 8,6 мес, после пробных операций — 7,8 мес.
Наиболее благоприятные отдаленные результаты
при паллиативном лечении были получены после
проведения химио-лучевой терапии (средняя про-
должительность жизни — 13,1 мес, медиана времени
жизни — 13,0 мес), наименее благоприятные — пос-
ле химиотерапии (средняя продолжительность жиз-
ни — 7,0 мес, медиана времени жизни — 6,5 мес).
ВЫВОДЫ
1. Использование МСП развития РРПК с опти-
мизацией мониторинга и диагностики у больных
РПК после радикального лечения позволяет за счет
ранней диагностики и своевременного начала лече-
ния повысить резектабельность больных с внутри-
ОБМЕН ОПЫТОМ
180 О Н К О Л О Г И Я • Т. 8 • № 2 • 2 0 0 6
кишечными рецидивами с 45,5 ± 15,0 до 90,0 ± 9,5%
(р < 0,05), с внекишечными — с 40,0 ± 15,5 до
61,5 ± 13,5% (р < 0,05), 3-летнюю выживаемость —
с 42,9 ± 10,8 до 73,9 ± 9,2% (р < 0,05).
2. Радикальное хирургическое лечение воз-
можно у 42,6% больных РРПК с 3-летней выживае-
мостью — 52,6 ± 5,5, 5-летней — 29,6 ± 4,9%.
3. Разработанный нами способ хирургического
лечения внутрикишечных РРПК после брюшно-
анальных резекций предупреждает возникновение
интра- и послеоперационных осложнений без ущер-
ба для радикализма вмешательства.
ЛИТЕРАТУРА
1. Бондарь ГВ, Башеев ВХ. Перспективы хирургии рака
прямой кишки. Журн АМН Украины 1996; 2 (4): 644–55.
2. Бондарь ГВ, Ладур АИ, Псарас ГГ. Радикальная ком-
бинированная резекция толстой кишки по поводу рецидива
рака. Клин хирургия 2001; (3): 53–5.
3. Браун ЕМ, Кикоть ВА. Причины и факторы прогноза
возникновения местного рецидива рака прямой кишки. Клін
хірургія 1996; (6): 39–41.
4. Кныш ВИ. Рак ободочной и прямой кишки. Москва:
Медицина, 1997. 304 с.
5. Плохинский НА. Биометрия. Москва: Изд-во МГУ,
1970. 362 с.
6. Севостьянов СИ, Воробьев ГИ. Диагностика и хирур-
гическое лечение рецидивов рака прямой кишки. Хирургия
1996; (1): 23–6.
7. Ульянов ВИ. Факторы прогноза при раке прямой киш-
ки. Баку, 1985. 142 с.
8. Федоров ВД. Рак прямой кишки. Москва: Медици-
на, 1987. 320 с.
9. Черипко ОН. Многофакторная система прогно-
зирования развития рецидивов рака прямой кишки и ее вли-
яние на эффективность их лечения. Проблемы, достижения
и перспективы развития медико-биологических наук и прак-
тического здравоохраненния 2005; 141 (Ч. 3): 83–7.
10. Шалімов СО, Кикоть ВО, Сорокін БВ та ін. Сучасні
підходи до лікування місцевих рецидивів раку прямої киш-
ки. Наук-практ конф з міжнарод участю. «Онкологія–ХХІ»:
Тез доп (Київ, 9–10 жовтня, 2003 р.) Київ, 2003: 17–8.
11. Шальков ЮЛ, Куцый АС, Котенко АЕ и др. Рециди-
вы рака прямой кишки: оценка прогностических факторов //
Матер Х з’їзду онкологів України. Крим, 10–12 жовтня, 2001.
Сімферополь, 2001: 139–40.
12. Huguier M, Houry S, Barrier A. Local recurrence of cancer
of rectum. Am J Surgery 2001; 182 (5): 437–9.
13. Law WL, Chu KW. Resection of local recurrence of rectal cancer
results. World J Surgery 2000; 24 (4): 486–90.
rectal cancer relapses
V.M. Efetov, S.V. Efetov, O.N. Cheripko
Summary. The paper analyzes a big deal of clinical
cases — 1490 patients with rectal cancer (RC) radically
operated in the Crimean Republican Clinical Oncologi-
cal Health Center over a 20-year period — in terms of
causes for the relapses of rectal cancer, their localization,
sources, terms when the relapses were diagnosed, as well
as immediate and distant outcomes of treatment. The oc-
currence of relapses was 10,3%; operability — 60,9%;
resectability — 42,6%; post-surgery lethality — 5,0%;
3-year survival rate after radical surgery — 52,6%, and
5-year survival rate — 29,6%. The analysis showed the
drawbacks of the existing system of periodic health exami-
nations of RC patients, as well as the surgery techniques
applied to treat intra-intestinal relapses after abdominal-
proctal resections and helped to find the ways to improve
them. Due to this, a stable basis was established for de-
veloping a new multifactor system for prognosticating RC
relapses which optimizes monitoring and early diagnos-
tics as well as a new surgery technique for relapses which
helped improve the immediate and remote results of treat-
ment (resectability with intra-intestinal and non-intesti-
nal relapses increased by 44,5% and 21,5% respective-
ly; 3-year survival rate grew by на 31,0%).
Key Words: rectal cancer, relapse, multifactor
analysis, prognosis, surgery.
Адрес для переписки:
Черипко О.Н.
95053, Симферополь,
ул. Воровского, 60, кв. 234
|