Опыт лечения инфицированного панкреонекроза

На когорті хворих (143 особи) на гострий панкреатит показано результативність використання октрестатину, що проявилося зниженням загального шпитального ліжко-дня, прискоренням редукції набряку підшлункової залози, попередженням хвилеподібного перебігу захворювання, покращенням якості життя згідно кр...

Ausführliche Beschreibung

Gespeichert in:

Bibliographische Detailangaben
Datum:	2010
1. Verfasser:	Воронов, А.Н.
Format:	Artikel
Sprache:	Russian
Veröffentlicht:	Кримський науковий центр НАН України і МОН України 2010
Schriftenreihe:	Таврический медико-биологический вестник
Schlagworte:	Оригинальные статьи
Online Zugang:	http://dspace.nbuv.gov.ua/handle/123456789/25517
Tags:	Tag hinzufügen Keine Tags, Fügen Sie den ersten Tag hinzu!
Назва журналу:	Digital Library of Periodicals of National Academy of Sciences of Ukraine
Zitieren:	Опыт лечения инфицированного панкреонекроза / А.Н. Воронов // Таврический медико-биологический вестник. — 2010. — Т. 13, № 3 (51). — С. 37-40. — Бібліогр.: 13 назв. — рос.

Institution

Digital Library of Periodicals of National Academy of Sciences of Ukraine

id	irk-123456789-25517
record_format	dspace
spelling	irk-123456789-255172011-08-17T14:24:19Z Опыт лечения инфицированного панкреонекроза Воронов, А.Н. Оригинальные статьи На когорті хворих (143 особи) на гострий панкреатит показано результативність використання октрестатину, що проявилося зниженням загального шпитального ліжко-дня, прискоренням редукції набряку підшлункової залози, попередженням хвилеподібного перебігу захворювання, покращенням якості життя згідно критерію зникнення болю. Октрестатин може бути рекомендованим як ефективний засіб зниження екзокринної функції підшлункової залози. The aim of the work was to determine the optimal surgical approach in patient with the different forms of infected necrotizing pancreatitis. The results of 59 patients treatment were analyzed. Patients were divided into 2 groups depending on the period of the disease and operation. The first group was formed from 27 patients, which were operated during the first and second phases of disease. The second group was formed from 32 patients, which were operated during the phase of infected complications. Mortality in the first group was 55,6%, in the second – 18,8%. The treatment of the infected necrotizing pancreatitis has to be strictly surgical. Success in infected necrotizing pancreatitis management depends on the completeness of inviable tissues removing. 2010 Article Опыт лечения инфицированного панкреонекроза / А.Н. Воронов // Таврический медико-биологический вестник. — 2010. — Т. 13, № 3 (51). — С. 37-40. — Бібліогр.: 13 назв. — рос. 2070-8092 http://dspace.nbuv.gov.ua/handle/123456789/25517 616.37-002.4: 617-089: 616-06: 616.9 ru Таврический медико-биологический вестник Кримський науковий центр НАН України і МОН України
institution	Digital Library of Periodicals of National Academy of Sciences of Ukraine
collection	DSpace DC
language	Russian
topic	Оригинальные статьи Оригинальные статьи
spellingShingle	Оригинальные статьи Оригинальные статьи Воронов, А.Н. Опыт лечения инфицированного панкреонекроза Таврический медико-биологический вестник
description	На когорті хворих (143 особи) на гострий панкреатит показано результативність використання октрестатину, що проявилося зниженням загального шпитального ліжко-дня, прискоренням редукції набряку підшлункової залози, попередженням хвилеподібного перебігу захворювання, покращенням якості життя згідно критерію зникнення болю. Октрестатин може бути рекомендованим як ефективний засіб зниження екзокринної функції підшлункової залози.
format	Article
author	Воронов, А.Н.
author_facet	Воронов, А.Н.
author_sort	Воронов, А.Н.
title	Опыт лечения инфицированного панкреонекроза
title_short	Опыт лечения инфицированного панкреонекроза
title_full	Опыт лечения инфицированного панкреонекроза
title_fullStr	Опыт лечения инфицированного панкреонекроза
title_full_unstemmed	Опыт лечения инфицированного панкреонекроза
title_sort	опыт лечения инфицированного панкреонекроза
publisher	Кримський науковий центр НАН України і МОН України
publishDate	2010
topic_facet	Оригинальные статьи
url	http://dspace.nbuv.gov.ua/handle/123456789/25517
citation_txt	Опыт лечения инфицированного панкреонекроза / А.Н. Воронов // Таврический медико-биологический вестник. — 2010. — Т. 13, № 3 (51). — С. 37-40. — Бібліогр.: 13 назв. — рос.
series	Таврический медико-биологический вестник
work_keys_str_mv	AT voronovan opytlečeniâinficirovannogopankreonekroza
first_indexed	2025-07-03T05:02:21Z
last_indexed	2025-07-03T05:02:21Z
_version_	1836600726462136320
fulltext	37 О Р И Г И Н А Л Ь Н Ы Е С Т А Т Ь И УДК 616.37-002.4: 617-089: 616-06: 616.9 © А. Н. Воронов, 2010. ОПЫТ ЛЕЧЕНИЯ ИНФИЦИРОВАННОГО ПАНКРЕОНЕКРОЗА А. Н. Воронов Кафедра хирургии №1 (заведующий кафедрой – профессор В.В. Жебровский), Государственное учреждение «Крымский государственный медицинский университет им. С.И. Георгиевского», г. Симферополь THE EXPERIENCE OF TREATMENT OF INFECTED NECROTIZING PANCREATITIS A. N. Voronov SUMMARY The aim of the work was to determine the optimal surgical approach in patient with the different forms of infected necrotizing pancreatitis. The results of 59 patients treatment were analyzed. Patients were divided into 2 groups depending on the period of the disease and operation. The first group was formed from 27 patients, which were operated during the first and second phases of disease. The second group was formed from 32 patients, which were operated during the phase of infected complications. Mortality in the first group was 55,6%, in the second – 18,8%. The treatment of the infected necrotizing pancreatitis has to be strictly surgical. Success in infected necrotizing pancreatitis management depends on the completeness of inviable tissues removing. ДОСВІД ЛІКУВАННЯ ІНФІКОВАНОГО ПАНКРЕОНЕКРОЗА О. М. Воронов РЕЗЮМЕ На когорті хворих (143 особи) на гострий панкреатит показано результативність використання октрестатину, що проявилося зниженням загального шпитального ліжко-дня, прискоренням редукції набряку підшлункової залози, попередженням хвилеподібного перебігу захворювання, покращенням якості життя згідно критерію зникнення болю. Октрестатин може бути рекомендованим як ефективний засіб зниження екзокринної функції підшлункової залози. Ключевые слова: острый некротический панкреатит, инфекционные осложнения, тактика хирургического лечения. Острый панкреатит в последнее время занимает одно из первых мест в структуре заболеваний брюш- ной полости группы острого живота [7, 10]. При этом в 15-20 % случаев он носит тяжелый деструктивный характер – морфологически прояв- ляясь панкреонекрозом и его различными осложне- ниями [4, 9]. Согласно современной концепции ос- новными определяющими исхода заболевания явля- ются следующие факторы [6, 11]: - распространенность интра- и экстрапанкреа- тических некрозов; - ранний и персистирующий Синдром Полиор- ганной Недостаточности (СПОН); - инфицирование интра- и эсктрапанкреатичес- ких некрозов. Именно с прогрессом в консервативном ле- чении синдрома системного воспалительного отве- та (ССВО), предотвращения и коррекции СПОН, яв- ляющихся причинами раннего летального исхода, связывают снижение общей летальности при остром панкреатите в последнее десятилетие [1, 13]. Летальность в позднем периоде развития остро- го деструктивного панкреатита в 80% случаев обус- ловлена инфекционными осложнениями, возникаю- щими у 17-70% больных [3, 4, 11]. Процент летальных исходов при инфицированном панкреонекрозе ко- леблется от 20 до 85% [3, 12]. В лечении инфициро- ванного панкреонекроза принципиальную роль иг- рают хирургические вмешательства [6, 11, 13], как малоинвазивные в том числе лапароскопические, так и традиционные методики. Данные об эффективно- сти различных хирургических подходов противоре- чивы [5, 9, 11]. Дискутабельным остается вопрос о применении хирургического лечения на ранних этапах развития заболевания [6, 11]. Согласно современным тенден- циям к хирургическому лечению, включающему некр- и секвестрэктомии, дренирование флегмон и абсцессов следует прибегать не ранее 3 недели от момента начала заболевания [9, 11]. Цель - определить оптимальную тактику хирур- гического лечения больных с различными формами инфицированного панкреонекроза. МАТЕРИАЛЫ И МЕТОДЫ Работа выполнена на материале 59 пациентов с различными формами инфицированного панкрео- некроза, проходивших лечение в республиканской больнице им. Н.А. Семашко за период с 2000 по 2009 г. Мужчин было 39, женщин – 20. Возраст больных ко- 38 ТАВРИЧЕСКИЙ МЕДИКО-БИОЛОГИЧЕСКИЙ ВЕСТНИК2010, том 13, № 3 (51) лебался от 19 до 71 года, в среднем составляя – 47,4 года. В данной работе мы пользовались классифика- цией острого панкреатита принятой в Атланте 1991г. и дополненной В.С. Савельевым [6]. Тяжесть состоя- ния пациентов с деструктивными формами острого панкреатита оценивалась по шкалам ТФС [6] и APACHE II в модификации А.П. Радзиховского [8]. Кроме того, учитывались показатели, характеризую- щие ССВО. Изменения, обнаруженные во время опе- рации оценивались по Индексу Поражения органов Брюшной Полости [2]. В схему стандартного обследования больных в первой фазе течения заболевания, помимо клини- ческих и лабораторных показателей, включались ин- струментальные методы, наиболее информативны- ми и поэтому приоритетными из которых явились УЗИ и лапароскопия. Эти методики в ранних стадиях течения панкрео- некроза могут быть использованы не только с диаг- ностической, но и лечебной целью – лапароскопи- ческое дренирование брюшной полости и сальнико- вой сумки, пункция и дренирование жидкостных скоп- лений, плевритов под контролем УЗИ. Далее в ходе течения заболевания больным выполнялся динами- ческий УЗИ контроль, а при ухудшении состояния, появлении признаков инфицирования – спиральная КТ с внутривенным усилением, которая является «зо- лотым стандартом» диагностики панкреонекроза и его осложнений [6, 11, 13], и представляет особую ценность в топической диагностике полостных обра- зований, инфильтратов и некротических очагов как в поджелудочной железе, так и в забрюшинных клет- чаточных пространствах. РЕЗУЛЬТАТЫ И ИХ ОБСУЖДЕНИЕ Основная часть пациентов с острым панкреати- том доставлялась в клинику в запущенном состоя- нии. Что было связано с тем, что они, находясь на лечении в местных больницах, лишь при ухудшении состояния были направлены в клинику. Задержка в адекватном лечении имела принципиальное значе- ние у пациентов с тяжелым острым панкреатитом, стерильным панкреонекрозом составляя в среднем 6,1 сутки. С уже инфицированным панкреонекрозом и его осложнениями было 32 пациента, у остальных инфицирование наступило в ходе лечения. Согласно использованной классификации наблю- давшиеся местные осложнения представлены в таб- лице. Таблица 1. Местные осложнения У всех пациентов определялись симптомы ССВО, которые явились признаками сепсиса у 14, тяжелого сепсиса у 14 и септического шока у 8 больных. СПОН отмечен в 16 случаях. Преобладали явления дыхатель- ной, сердечнососудистой и почечной недостаточно- сти. Очаги ретроперитонеальной деструкции в виде забрюшинных флегмон, согласно классификации В.С. Савельева [6] локализовались: по левому типу деструкции у 9, центральному - у 5, правому – у 5 пациентов. В остальных случаях имелись смешанные типы поражения. Одиночные панкреатогенные абс- цессы отмечены у 25 пациентов, располагаясь в по- давляющем большинстве случаев в сальниковой сумке. У 9 больных наблюдались множественные абсцессы, которые локализовались подпеченочно и забрюшинно. Экссудативный плеврит диагностирован у 26 па- циентов, из них левосторонний 15 случаев, у осталь- ных – двусторонний. Перфорации острых язв желу- дочно-кишечного тракта отмечены в 6 случаях. Тяжесть состояния по шкале ТФС в у больных с уже инфицированным панкреонекрозом колебалась в средних пределах 6-8 баллов, по шкале APACHE II 7- 9 баллов, что свидетельствовало о среднетяжелом – тяжелом состоянии больных. Симптоматика ССВО составляла 2-4 балла. У пациентов с панкреонекро- зом, инфицировавшимся в ходе лечения, тяжесть состояния в среднем колебалась: ТФС – 9-11, APACHE II – 12-14, ССВО – 3-4, что указывало на тяжелое и крайне тяжелое состояние с высоким риском фаталь- ного исхода. Особенностями консервативной терапии в пери- од инфекционных осложнений было: - применение антибактериальных препаратов как в комбинациях (цефалоспорины III, IV поколений и фторхинолоны 1-й и 2-й генераций, метронидазол), так и в виде монотерапии - карбапенемы. Антибак- териальные препараты у части больных вводились через катетер, установленный в абдоминальный от- дел аорты; Местные осложнения Число наблюдений Септическая флегмона забрюшинной клетчатки 25 Панкреатогенный абсцесс 34 Фибринозно-гнойный перитонит 13 Инфицированная псевдокиста 3 Панкреатический свищ 7 Толстокишечный свищ 11 Желудочный свищ 4 Аррозивное кровотечение 6 39 О Р И Г И Н А Л Ь Н Ы Е С Т А Т Ь И - ингибиторы протеаз и препараты соматостати- на и его синтетических аналогов не применялись; - при невозможности естественного питания, в состав инфузионной терапии включались препара- ты аминокислот и жировые эмульсии; - при длительном течении гнойного процесса использовались сеансы УФО крови и иммуномоду- ляторы. Открытое оперативное лечение проводилось в случаях установленного диагноза инфицированно- го панкреонекроза и его осложнений, а так же в тех случаях, когда максимальная консервативная терапия в токсической и реактивной фазах течения заболева- ния с использованием лапароскопического дрениро- вания брюшной полости и экстракорпоральных ме- тодов детоксикации была неэффективной в течение 1-2 суток. Интраоперационные данные оценивались по Индексу поражения Брюшной Полости. Этот пока- затель варьировал от 3 до 16 баллов, для первой сте- пени поражения характерен диапазон 0-7 баллов, вто- рой – 8-11, третьей – 12 и более. При 12 и более бал- лах прогноз считается неблагоприятным. Объем хирургического вмешательства зависел от тяжести состояния пациента и изменений в подже- лудочной железе, окружающих ее органах и забрю- шинной клетчатке, а так же от фазы течения заболе- вания. Так, в токсической и реактивной фазах в подав- ляющем большинстве случаев ограничивались вскрытием и дренированием сальниковой сумки и брюшной полости. При наличии забрюшинной флег- моны по левому типу – производили мобилизацию левого угла толстой кишки с подведением перчаточ- но-трубчатых дренажей. Если же обнаруживалась забрюшинная флегмона по правому типу выполня- лась мобилизация правого угла толстой кишки и мо- билизация двенадцатиперстной кишки по Кохеру с последующим дренированием так же перчаточно- трубчатым дренажем. В дополнение к вышеперечис- ленному – в 5 случаях производили абдоминизацию поджелудочной железы с установкой дренажей по ходу разрезов брюшины, меньшего диаметра вдоль верхнего и большего - вдоль нижнего. Некрэктомия у больных, оперированных в пер- вых двух фазах течения заболевания, не выполнялась, что было связано с невозможностью определения границ некроза и высокой вероятностью поврежде- ния жизнеспособной паренхимы поджелудочной железы при некрэктомии. Кроме того, ранняя некрэк- томия характеризуется более высоким риском кро- вотечений и более частым развитием сахарного ди- абета [11]. Релапаротомии у этих пациентов выпол- нялись по требованию. Показаниями к этим опера- циям были – некупируемый ССВО в течение 7 суток, наличие патологического отделяемого по дренажам, доказанные очаги нагноения, перитонеальные сим- птомы, нарастание явлений полиорганной недоста- точности и эндотоксикоза. В хирургическом лечении инфицированного панкреонекроза отдавали предпочтение открытым методам. При этом большинство пациентов опери- рованы с использованием традиционного верхне- срединного разреза. Однако в последнее время в на- шей клинике стал использоваться поперечный дос- туп к поджелудочной железе, с пересечением одной или обеих прямых и разделением косых мышц живо- та, позволяющий адекватно манипулировать в зоне оперативного действия, без инфицирования нижне- го этажа брюшной полости. Сальниковую сумку вскрывали через желудочно-толстокишечную связ- ку. Некрсеквестрэктомия производилась по щадящей методике с использованием дигитоклазии. При этом старались выполнить максимально возможное уда- ление только некротических тканей. При неподвиж- ных, плотно фиксированных некрозах и наличии кро- вотечения из окружающих тканей манипуляции за- вершали санацией и тампонадой с использованием антибактериальных мазей на водорастворимой ос- нове. В большинстве случаев выполняли открытую тампонаду с формированием оментостомы при пре- имущественном ограничении процесса в сальнико- вой сумке. При септических флегмонах забрюшин- ной клетчатки производилось их вскрытие и дрени- рование через люмботомические разрезы на соот- ветствующей очагу поражения стороне, с использо- ванием тампонов и дренажей, устанавливавшихся во все отроги полости флегмоны. При наличии явлений фибринозно-гнойного перитонита, наличии кишеч- ных свищей, невозможности спрогнозировать даль- нейшее течение заболевания или крайне тяжелом состоянии пациента с нестабильностью гемодинами- ческих показателей операция завершалась одним из способов лапаростомии. Периодичность повторных вмешательств определялась полнотой удаления не- кротических тканей, динамикой клинических, лабо- раторных показателей и характером отделяемого по дренажам. Однако в среднем первая санация выпол- нялась через 48 часов после первичной операции, последующие – по требованию в зависимости от перечисленных выше факторов. При наличии панкреатогенных абсцессов или жидкостных скоплений выполнялось их дренирова- ние под контролем УЗИ. Подобное дренирование позволило снизить выраженность ССВО и избавило от необходимости ранней операции, а в некоторых случаях избежать открытой операции. В тех же слу- чаях когда дренирование под контролем УЗИ оказы- валось неэффективным или же при обнаружении абсцессов интраоперационно выполнялось их на- ружное дренирование двумя дренажами для после- дующего приточно-отточного промывания. При на- личии в полости абсцесса тканевого некротического 40 ТАВРИЧЕСКИЙ МЕДИКО-БИОЛОГИЧЕСКИЙ ВЕСТНИК2010, том 13, № 3 (51) компонента выполнялась некрсеквестрэктомия, пол- нотой последней определялся завершающий этап операции. При невозможности полной некрсеквест- рэктомии выполнялась тампонада с использовани- ем антибактериальных водорастворимых мазей и дренирование. Если в полости абсцесса некрозов не оставалось операцию завершали наружным дрени- рованием и последующим приточно-отточным про- мыванием. В одном случае оперативное вмешатель- ство по поводу панкреатогенного абсцесса было выполнено из левого поперечного доступа с частич- ным пересечением прямой мышцы живота, что обеспечило удобство оперирования и отсутствие раневых осложнений как в раннем так и в отдален- ном послеоперационном периоде. При желудочном свище после купирования яв- лений инфицированного панкреонекроза выполне- но его хирургическое закрытие по оригинальной методике. При толстокишечных свищах в 6 случаях выполнялось отключение путем создания временной илеостомы или трансверзостомы. В остальных слу- чаях при небольшом количестве отделяемого мы ог- раничивались лишь наружным дренированием, а при уменьшении количества отделяемого тампонаде сви- ща, что во всех случаях было эффективным. Формирование длительно функционирующих панкреатических свищей в ходе хирургического ле- чения отмечено у 7 пациентов. Во всех случаях дебит отделяемого колебался в пределах 20-70 мл/сут. В среднем панкреатические свищи закрывались само- стоятельно в течение 3 месяцев после выписки. Общая летальность составила 35,6%. Средний койко-день 58,5 суток. Летальность в группе больных с уже инфицированным панкреонекрозом состави- ла 18,8%, а у больных со стерильным панкреонекро- зом, инфицировавшимся в ходе лечения была 55,6%. Высокие цифры летальности в последнем случае обусловлены поздним поступлением пациентов в клинику – в среднем через 6,7 суток и более высоки- ми показателями тяжести состояния больных. ВЫВОДЫ Таким образом, инфицированный панкреонек- роз является показанием только к оперативным ме- тодам лечения. Успех лечения этой патологии с пози- ции необходимости в последующих санациях и рела- паротомиях определяется полнотой некрсеквестрэк- томии. Но одновременно с этим следует соблюдать принцип удаления только лишь нежизнеспособных тканей поджелудочной железы и забрюшинной клет- чатки, а определить границы некротических измене- ний можно лишь начиная с 3-й недели заболевания. Последнее диктует необходимость в максимальной отсрочке операции до этих сроков, что может быть достигнуто путем использования малоинвазивных технологий, дополняющих консервативное лечение. Наиболее удобным и адекватным доступом к подже- лудочной железе, отличающимся наименьшим трав- матизмом и позволяющим выполнить адекватную санацию сальниковой сумки и забрюшинных клет- чаточных пространств, при этом не инфицируя ниж- ний этаж брюшной полости, является поперечная ла- паротомия с пересечением одной или обеих прямых и разведением косых мышц живота. ЛИТЕРАТУРА 1. Бобров О.Е. Мифы и реальности панкреатоло- гии: целесообразно ли использование антибиотиков в лечении больных острым панкреатитом? // Хірур- гія України. – 2008.- № 4. – С. 7-18. 2. Дренирование желчного пузыря при панкрео- некрозе / Н.А. Кузнецов, Г.В. Родоман, Т.И. Шалаева, А.А. Наливайский // Хирургия. – 2008.- № 11. – С. 20-25. 3.Малоштан А.В. Пункция парапанкреатических скоплений жидкости в комплексе лечения инфицирован- ного панкреонеркоза / А.В. Малоштан, Р.Р. Османов // Актуальні проблеми клінічної хірургії: Наук.-практ. конф. за участю міжнар. фахівців – Київ, 2008. – С. 51-52. 4. Применение направленного транспорта анти- биотиков в профилактике и лечении гнойных ослож- нений панкреонекроза / Р.Н. Куров, В.Е. Богданов, М.Б. Альберт и др. // Мат. III междунар. хирургич. конгр. «Научные исследования в реализации программы «Здоровье населения России». – Москва, 2008.- С. 34. 5. Применение оментопанкреатостомии в хирур- гическом лечении тяжелых форм панкреонекроза / Ф.Н. Ильченко, В.И. Кононенко, Л.И. Байда и др. // Актуальні проблеми клінічної хірургії: Наук.-практ. конф. за учас- тю міжнар. фахівців – Київ, 2008. – С. 48-49. 6. Савельев В.С. Панкреонекрозы / В.С. Савельев, М.И. Филимонов, С.З. Бурневич. – М.: МИА, 2008. – 259 с. 7. Тищенко А.М. Оптимизация хирургической так- тики у больных с инфицированным панкреонекрозом / А.М. Тищенко, И.А. Тарабан, А.В. Малоштан // Хар- ківська хірургічна школа. – 2008.- №1. – С. 26-28. 8. Хирургический сепсис. Критерии диагности- ки / С.Д. Шаповал, Б.М. Даценко, В.Б. Мартынюк и др. // Клінічна хірургія. – 2007.- № 7. – С. 34-37. 9. Хомяк І.В. Хірургічне лікування гострого не- кротичного панкреатиту. Сучасний стан проблеми / / Клінічна хірургія. – 2009.- № 3. – С. 57-59. 10.Acute pancreatitis at the beginning of the 21st century: the state of the art / A.F. Tonsi, M. Bacchion, S. Crippa et al. / / Word J Gastroenterol. – 2009. – Vol. 15, № 24. – P. 2945-2959. 11.Beger H.G. Diseases of the Pancreas: Current Surgical Therapy / H.G. Beger, S. Matsuno, J.L. Cameron. – Berlin: Springer, 2008. – 905 p. 12.Timing of surgical intervention in necrotizing pancreatitis / M.G.H. Besselink, T.J. Verwer, E.J.P. Schoenmaeckers et al. // Arch Surg. – 2007. – Vol. 142, № 12. – P. 1194-1201. 13.Werner J. Management of acute pancreatitis: from surgery to interventional intensive care / J. Werner, S. Feuerbach, W. Uhl//Gut.–2005.-Vol.54, № 3. – P. 426-436.

Опыт лечения инфицированного панкреонекроза

Institution

Ähnliche Einträge