Осложнения реконструктивных вмешательств при опухолях костей конечностей

Після 331 реконструктивного втручання з приводу пухлин кісток кінцівок ускладнення виявлено у 31.1% випадків, в т.ч. ранні - у 8.8% і пізні - в 22.4% випадків. При ендопротезування ускладнення розвинулись у 26.7%, при кістково-пластичних втручаннях - у 46.1% і при дистракційних - в 24.0% випадків. П...

Повний опис

Збережено в:

Бібліографічні деталі
Дата:	2010
Автор:	Дедков, А.Г.
Формат:	Стаття
Мова:	Russian
Опубліковано:	Кримський науковий центр НАН України і МОН України 2010
Назва видання:	Таврический медико-биологический вестник
Теми:	Оригинальные статьи
Онлайн доступ:	http://dspace.nbuv.gov.ua/handle/123456789/25518
Теги:	Додати тег Немає тегів, Будьте першим, хто поставить тег для цього запису!
Назва журналу:	Digital Library of Periodicals of National Academy of Sciences of Ukraine
Цитувати:	Осложнения реконструктивных вмешательств при опухолях костей конечностей / А.Г. Дедков // Таврический медико-биологический вестник. — 2010. — Т. 13, № 3 (51). — С. 55-62. — Бібліогр.: 32 назв. — рос.

Репозитарії

Digital Library of Periodicals of National Academy of Sciences of Ukraine

id	irk-123456789-25518
record_format	dspace
spelling	irk-123456789-255182011-08-17T14:32:09Z Осложнения реконструктивных вмешательств при опухолях костей конечностей Дедков, А.Г. Оригинальные статьи Після 331 реконструктивного втручання з приводу пухлин кісток кінцівок ускладнення виявлено у 31.1% випадків, в т.ч. ранні - у 8.8% і пізні - в 22.4% випадків. При ендопротезування ускладнення розвинулись у 26.7%, при кістково-пластичних втручаннях - у 46.1% і при дистракційних - в 24.0% випадків. При реконструктивних втручаннях найбільш часто зустрічались інфекційні ускладнення, що в 46.1% випадків призводили до втрати кінцівки. Інфекційні ускладнення після реконструктивних втручань виникали в 3,3 рази частіше у пацієнтів, які отримують комбіноване лікування онкологічного процесу. Для лікування інфекційних ускладнень ендопротезування суглобів розроблен алгоритм, що включає консервативні та хірургічні втручання, що виконуються послідовно, в т.ч. інші види реконструкцій. Застосування цього алгоритму дозволило в 66.7% випадків домогтися успішного лікування інфекційного ускладнення із збереженням функціональної кінцівки. Не-стабільність при ендопротезуванні великих суглобів зустрічалась в 6.6 % випадків при середньому терміні спостереження 34.2 місяців. Запропоновано методику профілактики цього ускладнення із застосуванням бісфосфанатов («Паміред»). After 331 reconstructive interventions on tumors of bones of extremities complications were revealed in 31.1 % of cases, including early – in 8.8 % and late – in 22.4 % of cases. After replacement arthroplasty complications have developed in 26.7 %, after osteo-plastic interventions – in 46.1 % and after distraction osteogenesis interventions – in 24.0 % of cases. After reconstructive interventions infectious complications were often, which in 46.1 % of cases have led to loss of finiteness. Infectious complications after reconstructive interventions arose 3,3 times more often at the patients receiving combined treatment in case of oncological process. We developed the algorithm for treatment of infectious complications after replacement arthroplasty. The algorithm includes conservative and surgical interventions carried out stage by stage. Using this algorithm we achieved successful treatment of infectious complications and saving functionality of extremity in 66.7 % of cases. Instability of endoprotheses of large joints occured in 6.6 % of cases at average term of supervision of 34.2 months. We suggest the technique of prevention of this complication with application of bisphosphonates («Pamired»). 2010 Article Осложнения реконструктивных вмешательств при опухолях костей конечностей / А.Г. Дедков // Таврический медико-биологический вестник. — 2010. — Т. 13, № 3 (51). — С. 55-62. — Бібліогр.: 32 назв. — рос. 2070-8092 http://dspace.nbuv.gov.ua/handle/123456789/25518 616-006.34-089.844-06 ru Таврический медико-биологический вестник Кримський науковий центр НАН України і МОН України
institution	Digital Library of Periodicals of National Academy of Sciences of Ukraine
collection	DSpace DC
language	Russian
topic	Оригинальные статьи Оригинальные статьи
spellingShingle	Оригинальные статьи Оригинальные статьи Дедков, А.Г. Осложнения реконструктивных вмешательств при опухолях костей конечностей Таврический медико-биологический вестник
description	Після 331 реконструктивного втручання з приводу пухлин кісток кінцівок ускладнення виявлено у 31.1% випадків, в т.ч. ранні - у 8.8% і пізні - в 22.4% випадків. При ендопротезування ускладнення розвинулись у 26.7%, при кістково-пластичних втручаннях - у 46.1% і при дистракційних - в 24.0% випадків. При реконструктивних втручаннях найбільш часто зустрічались інфекційні ускладнення, що в 46.1% випадків призводили до втрати кінцівки. Інфекційні ускладнення після реконструктивних втручань виникали в 3,3 рази частіше у пацієнтів, які отримують комбіноване лікування онкологічного процесу. Для лікування інфекційних ускладнень ендопротезування суглобів розроблен алгоритм, що включає консервативні та хірургічні втручання, що виконуються послідовно, в т.ч. інші види реконструкцій. Застосування цього алгоритму дозволило в 66.7% випадків домогтися успішного лікування інфекційного ускладнення із збереженням функціональної кінцівки. Не-стабільність при ендопротезуванні великих суглобів зустрічалась в 6.6 % випадків при середньому терміні спостереження 34.2 місяців. Запропоновано методику профілактики цього ускладнення із застосуванням бісфосфанатов («Паміред»).
format	Article
author	Дедков, А.Г.
author_facet	Дедков, А.Г.
author_sort	Дедков, А.Г.
title	Осложнения реконструктивных вмешательств при опухолях костей конечностей
title_short	Осложнения реконструктивных вмешательств при опухолях костей конечностей
title_full	Осложнения реконструктивных вмешательств при опухолях костей конечностей
title_fullStr	Осложнения реконструктивных вмешательств при опухолях костей конечностей
title_full_unstemmed	Осложнения реконструктивных вмешательств при опухолях костей конечностей
title_sort	осложнения реконструктивных вмешательств при опухолях костей конечностей
publisher	Кримський науковий центр НАН України і МОН України
publishDate	2010
topic_facet	Оригинальные статьи
url	http://dspace.nbuv.gov.ua/handle/123456789/25518
citation_txt	Осложнения реконструктивных вмешательств при опухолях костей конечностей / А.Г. Дедков // Таврический медико-биологический вестник. — 2010. — Т. 13, № 3 (51). — С. 55-62. — Бібліогр.: 32 назв. — рос.
series	Таврический медико-биологический вестник
work_keys_str_mv	AT dedkovag osložneniârekonstruktivnyhvmešatelʹstvpriopuholâhkostejkonečnostej
first_indexed	2025-07-03T05:02:26Z
last_indexed	2025-07-03T05:02:26Z
_version_	1836600731642101760
fulltext	55 О Р И Г И Н А Л Ь Н Ы Е С Т А Т Ь И УДК 616-006.34-089.844-06 © А. Г. Дедков, 2010. ОСЛОЖНЕНИЯ РЕКОНСТРУКТИВНЫХ ВМЕШАТЕЛЬСТВ ПРИ ОПУХОЛЯХ КОСТЕЙ КОНЕЧНОСТЕЙ А. Г. Дедков Национальный институт рака, г. Киев COMPLICATIONS AFTER RECONSTRUCTIVE INTERFERENCES IN EXTREMITIES BONES TUMOURS A. G. Dedkov SUMMARY After 331 reconstructive interventions on tumors of bones of extremities complications were revealed in 31.1 % of cases, including early – in 8.8 % and late – in 22.4 % of cases. After replacement arthroplasty complications have developed in 26.7 %, after osteo-plastic interventions – in 46.1 % and after distraction osteogenesis interventions – in 24.0 % of cases. After reconstructive interventions infectious complications were often, which in 46.1 % of cases have led to loss of finiteness. Infectious complications after reconstructive interventions arose 3,3 times more often at the patients receiving combined treatment in case of oncological process. We developed the algorithm for treatment of infectious complications after replacement arthroplasty. The algorithm includes conservative and surgical interventions carried out stage by stage. Using this algorithm we achieved successful treatment of infectious complications and saving functionality of extremity in 66.7 % of cases. Instability of endoprotheses of large joints occured in 6.6 % of cases at average term of supervision of 34.2 months. We suggest the technique of prevention of this complication with application of bisphosphonates («Pamired»). УСКЛАДНЕННЯ РЕКОНСТРУКТИВНИХ ВТРУЧАНЬ ПРИ ПУХЛИНАХ КІСТОК КІНЦІВОК А. Г. Дєдков РЕЗЮМЕ Після 331 реконструктивного втручання з приводу пухлин кісток кінцівок ускладнення виявлено у 31.1% випадків, в т.ч. ранні - у 8.8% і пізні - в 22.4% випадків. При ендопротезування ускладнення розвинулись у 26.7%, при кістково-пластичних втручаннях - у 46.1% і при дистракційних - в 24.0% випадків. При реконструктивних втручаннях найбільш часто зустрічались інфекційні ускладнення, що в 46.1% випадків призводили до втрати кінцівки. Інфекційні ускладнення після реконструктивних втручань виникали в 3,3 рази частіше у пацієнтів, які отримують комбіноване лікування онкологічного процесу. Для лікування інфекційних ускладнень ендопротезування суглобів розроблен алгоритм, що включає консервативні та хірургічні втручання, що виконуються послідовно, в т.ч. інші види реконструкцій. Застосування цього алгоритму дозволило в 66.7% випадків домогтися успішного лікування інфекційного ускладнення із збереженням функціональної кінцівки. Не-стабільність при ендопротезуванні великих суглобів зустрічалась в 6.6 % випадків при середньому терміні спостереження 34.2 місяців. Запропоновано методику профілактики цього ускладнення із застосуванням бісфосфанатов («Паміред»). Ключевые слова: осложнения, опухоли костей, реконструктивное вмешательство, эндо- протезирование. Реконструктивные вмешательства при опухолях костей конечностей являются технически сложными хирургическими вмешательствами и сопровождают- ся развитием различных осложнений. Рассмотрение осложнений имеет принципиальное значение, по- скольку большинство из них могут приводить как к нарушению функции конечности, так и к потере ко- нечности. Общими для всех видов реконструктивных вме- шательств являются инфекционные осложнения [2, 22, 23, 29]. Инфекционные осложнения в этих случа- ях обусловлены не только факторами хирургическо- го вмешательства, но и наличием онкологического заболевания и применением методов его лечения – противоопухолевой терапии, обладающей иммуно- депрессивным свойством [24]. Так, по данным лите- ратуры частота инфекционных осложнений у неон- кологических больных после эндопротезирования крупных суставов составляет 1-7% [1], а у онкологи- ческих больных – от 9% до 31,5% [19, 29]. Кроме общих осложнений каждый вид реконст- руктивных вмешательств имеет специфические, ха- рактерные только, ему осложнения. Для костно-пластических реконструкций с ис- пользованием аллотрансплантации характерны ос- ложнения в виде рассасывания трансплантата и не- 56 ТАВРИЧЕСКИЙ МЕДИКО-БИОЛОГИЧЕСКИЙ ВЕСТНИК2010, том 13, № 3 (51) сращения в зоне остеосинтеза «трансплантат – мате- ринская кость» [6, 10, 17, 22]. В онкоортопедии боль- шие по протяженности пострезекционные дефекты требуют для их замещения массивные донорские фрагменты кости. Это могут быть остеоартикуляр- ные фрагменты одноименной кости либо фрагмен- ты других консервированных костей. Перестройка таких массивных трансплантированных фрагментов затруднена, что приводит к достаточно большому количеству осложнений – 30-45% [10, 17, 25]. Расса- сывание аллотрансплантата является одним из самых грозных из них и составляет 75% от всех осложнений, часто сопровождающихся патологическими перело- мами [20, 25]. Лечение таких осложнений требует применение других реконструктивных методик либо калечащей операции [30]. Из-за большого количества осложне- ний некоторые авторы отказываются от использова- ния аллотрансплантации массивными костно-сустав- ными фрагментами для реконструкции в онкоорто- педии [21]. С другой стороны, при использовании васкуляризированной аутокости в костно-пластичес- кой реконструкции практически не наблюдаются пе- речисленные выше осложнения [27, 28, 32]. Замещение костно-суставных дефектов искус- ственными имплантатами сопровождается такими спе- цифическими для этого метода осложнениями, как асеп- тическое расшатывание (нестабильность) ножек эндоп- ротеза и поломка самого имплантата. Если поломка имплантата в большей мере зависит от технических ха- рактеристик эндопротеза, то нестабильность ножек присуща всем имплантационным системам в разной степени. Частота развития асептических расшатываний, по мнению некоторых авторов, зависит от сроков на- блюдения и колеблется от 2-3% в первые годы наблюде- ния до 40-50% после 10 лет наблюдения. Как правило, нестабильность эндопротеза приводит к повторным ре- конструктивным вмешательствам [12, 17, 19, 29, 34]. Дистракционные реконструкции с использовани- ем аппаратов внешней фиксации в современной онко- ортопедии чаще всего используются как вторичное лечение осложненных первичных реконструктивных вмешательств [16, 31]. При использовании этого метода также возможно развитие осложнений, связанных, во-первых, с форми- рованием костного регенерата и, во-вторых, с наличи- ем аппарата (переломы фиксирующих спиц, контрак- туры в близлежащих суставах) [26]. Количество больных (n=326) Параметры Абс. % Пол: мужчины 157 48.16 женщины 169 51.84 Возраст: до 20 лет 95 29.14 21-30 лет 90 27.61 31-40 лет 49 15.03 41-50 лет 41 12.58 51-60 лет 37 11.35 старше 60 лет 14 4.29 Диагноз: Адамантинома 2 0.61 Ангиосаркома 7 2.15 Злокачественная фиброзная гистиоцитома 11 3.37 Гигантоклеточная опухоль злокачественная 26 7.98 Неклассифицируемая саркома 1 0.31 Остеогенная саркома 75 23.01 Саркома Юинга 12 3.68 Ретикулосаркома (злокачественная лимфома) 4 1.23 Гигантоклеточная опухоль 106 32.52 Паростальная саркома 14 4.29 Фибросаркома 9 2.76 Хондросаркома 43 13.19 Метастазы рака 16 4.91 Таблица 1 Распределение больных по полу, возрасту и диагнозам 57 О Р И Г И Н А Л Ь Н Ы Е С Т А Т Ь И Целью исследования явилось дать характеристи- ку ранним и поздним осложнениям, установить их влияние на результаты реконструктивных вмеша- тельств при опухолях костей и предложить методы их профилактики и лечения. МАТЕРИАЛЫ И МЕТОДЫ Объектом исследования явились 326 больных. Распределение всех больных по полу, возрасту и ди- агнозам представлено в табл. 1. Средний возраст па- циентов составил 31.81±0.81 лет. Всего проанализированы результаты 331 рекон- структивного вмешательства, что обусловлено тем, что пятерым пациентам проведено по 2 реконструк- тивных вмешательства разного вида. Из 331 реконст- руктивного вмешательства выполнено 228 эндопро- тезирований, 78 костно-пластических и 25 дистрак- ционных операций. РЕЗУЛЬТАТЫ И ИХ ОБСУЖДЕНИЕ При 331 реконструктивном вмешательстве ос- ложнения возникли в 103 случаях (31.1%), в т.ч. ран- ние осложнения развились в 29 (8.76%), а поздние осложнения – в 74 (22.36%) случаев. В свою очередь при эндопротезировании осложнения развивались у 61 (26.75%) больного, при костно-пластических вме- шательствах – у 36 (46.15%) больных и при дистрак- ционных вмешательствах – у 6 (24.0%) больных. Нами проанализированы инфекционные ослож- нения, которые развивались как в ранние, так и в поздние сроки наблюдения. При эндопротезирова- нии изучены следующие специфические осложне- ния: асептическое расшатывание или нестабильность ножек эндопротеза, поломка самого имплантата, осложнения, связанные с послеоперационным веде- нием больных (в т.ч. вывихи) и расстройства в виде нарушения функции оперированного сустава; при костно-пластических реконструктивных вмешатель- ствах – рассасывание трансплантата, нестабильный остеосинтез и переломы трансплантата; при дистрак- ционном методе реконструкции – нарушение фор- мирования костного регенерата. В табл. 2 представлена структура ранних и по- здних осложнений при реконструктивных вмешатель- ствах у больных с опухолями костей. В целом по вы- борке из ранних осложнений чаще всего встречались инфекционные осложнения (4.83%) и осложнения, связанные с послеоперационным ведением больных (2.72%). Ранние осложнения развивались при эндоп- ротезировании в 10.1%, при дистракционных вмеша- тельствах – в 8.0% и при костно-пластических вмеша- тельствах – в 5.13% случаев. Среди поздних осложнений чаще всего развива- лись подвывихи (5.14%) преимущественно головки аутотрансплантата из малоберцовой кости при плас- тике дистального отдела лучевой кости. Далее в струк- туре развития поздних осложнений по убыванию частоты их развития находились нестабильность эн- допротеза (4.53%), рассасывание трансплантата (3.32%), инфекционные осложнения (3.02%) и полом- ки имплантата (2.72%). Больше всего поздних ослож- нений выявлено при костно-пластических вмешатель- ствах (41.03%), из которых обычно развивались под- вывихи головки аутотрансплантата из малоберцовой кости (15.38%) и рассасывание трансплантата (14.10%). Поздние осложнения при эндопротезиро- вании выявлялись в 16.67% случаев и обычно прояв- лялись развитием нестабильности эндопротеза (6.58%), поломкой имплантата (3.95%) и инфекцион- ными осложнения (3.51%). В свою очередь, дистрак- ционные вмешательства сопровождались поздними осложнениями в 16.0% случаев преимущественно за счет угловой деформации (8.0%). Очень важным в разборе осложнений является анализ тех осложнений, которые приводят к потере конечности. В нашем случае из всего количества ос- ложнений (103 осложнения) к потере конечности при- вели 13 (12.6%). Это 12 инфекционных осложнений и одно осложнение в виде выраженного болевого син- дрома. Другие виды осложнений не приводили к столь серьезным последствиям. По этой причине нами детально рассмотрены инфекционные ослож- нения. Инфекционные осложнения при реконструк- тивных вмешательствах. Ранние и поздние инфек- ционные осложнения при реконструктивных вмеша- тельствах нами выявлены у 26 (7.98%) больных. Сре- ди них мужчин было 19 (73.1%) и женщин 7 (26.9%) человек. Средний возраст пациентов составил 29.40±3.26 лет. Наибольшее количество больных были в возрасте до 21-30 лет – 13 человек (50.0%). Из нозо- логических форм чаще всего встречалась остеоген- ная саркома – у 15 больных (57.69%). Из выявленных 26 инфекционных осложнений 21 (80.8%) осложнение развилось при эндопротезиро- вании, 3 (11.5%) осложнения – при костно-пласти- ческих вмешательствах и 2 (7.69%) осложнения – при дистракционных вмешательствах. Следовательно, подавляющее большинство ин- фекционных осложнений сопровождали эндопроте- зирование. По этой причине нами детально проана- лизированы инфекционные осложнения при этом виде реконструктивного вмешательства. Особенно это важно при эндопротезировании на нижней конечности, поскольку для верхней конечно- сти удаление имплантата не является показанием для калечащей операции. Сроки наблюдения больных, которым было выполнено эндопртезирование, со- ставили от 16 до 96 месяцев. Средний срок наблюде- ния соответствовал 34.2 месяцев. В нашем исследовании инфекционные осложне- ния чаще всего возникали при эндопротезировании тазобедренного сустава (17.5%), коленного сустава с частичной заменой большеберцовой кости (16.0%) и голеностопного сустава (14.3%). 58 ТАВРИЧЕСКИЙ МЕДИКО-БИОЛОГИЧЕСКИЙ ВЕСТНИК2010, том 13, № 3 (51) Р а н н и е и п о зд н и е о с л о ж н е н и я п р и р е ко н с тр ук ти в н ы х в м е ш а те л ь с тв а х у б о л ь н ы х с о п ух о л я м и к о с те й (к о л и ч е с тв о Т а бл и ц а 2 59 О Р И Г И Н А Л Ь Н Ы Е С Т А Т Ь И Л Е Ч Е Н И Е И Н Ф Е К Ц И О Н Н Ы Х О С Л О Ж Н Е Н И Й Э Н Д О П Р О Т Е З И Р О В А Н И Я С У С Т А В О В И К О С Т Е Й П Р И О П У Х О Л Я Х К О С Т Е Й Р и с . 1 . А л г о р и т м л е ч е н и я и н ф е к ц и о н н ы х о с л о ж н е н и й э н д о п р о т е зи р о в а н и я с у с т а в о в и к о с т ей п р и о п у х о л ях к о с т ей 1 -й э та п К о н с ер в ат и в н о е л еч е н и е С о д ер ж а н и е 1 -г о э т а п а л еч ен и я : – д р е н и р о в а н и е о к о л о п р о т е з н о г о п р о с т р а н с тв а (о д и н и л и д в а а к т и в н ы х д р е н а ж а ) ; – в в е д е н и е а н т и б и о т и к о в в с о о т в е тс т в и и с а н ти б и о т и к о гр а м м о й (о б ы ч н о 2 -3 а н т и б и о т и к а ) О т р и ц а те л ь н ы й П о л о ж и т ел ь н ы й З а в ер ш е н и е л еч е н и я 2 -й эта п Х и р ур г и ч ес к о е л еч ен и е Н а ч а л о л е ч е н и я С о д е р ж а н и е 2 -г о э т ап а л е ч ен и я : 2 а – у д а л е н и е э н д о п р о т е за и о д н о м о м е н т н о е п р и м е н е н и е д р уг о го в и д а р е к о н с тр у к ц и и (д и с тр а к ц и о н н о го к о с т н о - п л а с т и ч е с к о го в т е х с л у ч а я х , гд е э т о в о з м о ж н о ) п р и с о г л а с и и п а ц и е н та ; 2 б – у д а л е н и е э н д о п р о т е з а и у с та н о в к а с п е й с е р а , п р о в е д е н и е а н т и б а к т е р и а л ь н о й т ер а п и и в т е ч е н и е 6 -7 н е д е л ь с б а к те р и о л о г и ч е с к и м к о н т р о л е м п р и о т к аз е п а ц и е н т а о т д р у го г о в и д а р е к о н с т р у к ц и и . О тр и ц а т е л ь н ы й П о л о ж и т е л ь н ы й З а в е р ш е н и е л е ч ен и я 2 б в а р и а н т 2 а в а р и а н т 3 -й э та п Р е э н д о п р о т е зи р о в а н и е и л и к ал е ч а щ ая о п ер а ц и я С о д е р ж а н и е 3 -го эт ап а л еч ен и я : Р е з у л ь та т л е ч е н и я Р е з у л ь та т л е ч е н и я 3 б – а м п у та ц и я к о н е ч н о с т и 3 а – р еэ н д о п р о т е зи - р о в а н и е П о л о ж и т е л ь н ы й р е з у л ь т а т 2 б в а р и а н та О т р и ц а т е л ь н ы й р ез у л ь т а т 2 б в а р и а н та Р е э н д о п р о т е з и р о в а н и е А м п у т ац и я к о н е ч н о с т и З а в ер ш е н и е л еч е н и я Также следует отметить, что при эндопротези- ровании инфекционные осложнения развивались при остеогенной саркоме в 57.14%, гигантоклеточ- ной опухоли – в 19.05% и метастазах рака – в 14.29% случаев. Из пяти нозологических форм онкологичес- кого процесса, при которых было выполнено эндоп- ротезирование, инфекционные осложнения чаще всего (76.2%) развивались при тех опухолях, которые требовали проведения химиотерапии и/или лучевой терапии (остеогенная саркома, метастазы рака и сар- кома Юинга), т.е. в 3.3 раза чаще, чем у пациентов, требующих только хирургического лечения. При развитии инфекционных осложнений при эндопротезировании нами разработан алгоритм их лечения (рис. 1). Обязательным условием реализа- ции алгоритма было бактериологическое исследова- ние околопротезного содержимого с определением флоры и чувствительности ее к антибиотикам на всех его этапах. При разработке алгоритма нами учтен опыт лечения инфекционных осложнений в других клиниках [1, 3, 4, 5, 8, 11, 35]. Из 21 больного по данному алгоритму пролече- 60 ТАВРИЧЕСКИЙ МЕДИКО-БИОЛОГИЧЕСКИЙ ВЕСТНИК2010, том 13, № 3 (51) но 18 человек. Одному пациенту из оставшихся тро- их был удален эндопротез плечевого сустава с сохра- нением конечности, а двое пациентов сразу настоя- ли на калечащей операции при появлении первых признаков инфекционного процесса. Из 18 пациентов, которые лечились по разрабо- танному нами алгоритму, только у 2-х пациентов (11.11%) лечение было завершено успешно на 1-м этапе, т.е. без удаления эндопротеза. На 2-м этапе 5- ти пациентам (27.78%) применены другие методики реконструкций и сохранена функциональная конеч- ность, из них четырем пациентам с гигантоклеточ- ной опухолью выполнен дистракционный остеосин- тез, и одному пациенту с остеогенной саркомой - костнопластический артродез (вариант 2а). На этом же этапе остальным 11 пациентам выполнена уста- новка спейсера и проведена антибиотикотерапия (ва- риант 2б), что явилось эффективным в 5 случаях (27.78%). Этим 5 больным в последующем, на 3-м этапе, было выполнено реэндопротезирование (ва- риант 3а), а оставшимся 6 больным (33.33%) – ампу- тация конечности (вариант 3б). Следовательно, при эндопротезировании в боль- шинстве случаев (12 пациентов – 66.67%) лечение ин- фекционных осложнений можно считать успешным, так как больным была сохранена конечность, хотя и с некоторой утратой ее функции. Следует подчеркнуть и то, что при развитии инфекционных осложнений эндопротезирования суставов возможно примене- ние другого вида реконструкции для сохранения фун- кции конечности. На это указывают и другие авторы [16, 31]. Инфекционные осложнения, развившиеся в 3-х случаях при костно-пластических вмешательствах и в 2-х случаях при дистракционных вмешательствах, привели к необходимости ампутации конечности. В завершение описания лечения инфекционных осложнений следует подчеркнуть, что лишь при эн- допротезировании в случаях развития инфекционных осложнений возможно применение другого вида ре- конструкции для сохранения функции конечности. При неэффективности консервативного лечения ин- фекционных осложнений при костно-пластических вмешательствах и дистракционных вмешательствах обычно приходится выполнять калечащие операции. Подобный подход к лечению инфекционных ослож- нений соответствует мнению других авторов [7, 33]. Нестабильность ножек эндопротеза является вторым грозным осложнением, характерным для эн- допротезирования, поскольку приводит к наруше- нию функции конечности. В нашем исследовании это осложнение выявлено у 15 (6.58%) пациентов по данным рентгенологического исследования и при- знаков дисфункции конечности. Это осложнение было отслежено у 228 больных при сроках наблюде- ния от 16 до 96 месяцев (средний срок наблюдения – 34.2 месяцев). Первые признаки нестабильности но- жек эндопротеза обычно развивались к 12 - 18 меся- цам наблюдения. В свою очередь, клинические сим- птомы нестабильности ножек эндопротеза выявля- лись от 24 месяцев наблюдения и позже. Средний срок развития признаков нестабильности ножек эндоп- ротеза у пациентов проживших 5 лет составил 25.2±3.45 месяцев. Среди 15 больных с этим видом осложнения мужчин было 7 (46.67%) и женщин 8 (53.33%) чело- век. Средний возраст пациентов составил 28.0±2.8 лет. Наибольшее количество больных были в возрасте до 21-30 лет – 6 человек (40.0%). Из нозологических форм чаще всего встречалась остеогенная саркома – у 11 больных (73.3%). В нашем исследовании нестабиль- ность ножек эндопротеза возникла при эндопроте- зировании тазобедренного сустава в 12.6 % случаев и локтевого сустава – также в 12.5 % случаев от коли- чества выполненных вмешательств на этих суставах. Основным методом лечения этого осложнения является реэндопротезирование. В нашем случае пя- терым пациентам в силу выраженных нарушений функции нижней конечности проведено повторное хирургическое вмешательство в виде реэндопроте- зирования. Двум больным выполнена ампутация конечности по причине того, сто нестабильность ножек эндопротеза сопровождалась развитием ин- фекционных осложнений. Еще двое пациентов умер- ли от прогрессирования онкологического заболева- ния. Остальные 6 пациентов с этим осложнением находятся в процессе наблюдения, поскольку функ- циональное состояние конечности еще не требовало хирургической коррекции. Учитывая клиническую значимость нестабиль- ности ножек эндопротеза в сохранении функции ко- нечности, нами разработана и предложена методика профилактики этого осложнения с использованием бисфосфонатов. Аргументом к использованию бис- фосфонатов явились экспериментальные работы по их влиянию на стабильность ножек при эндопроте- зировании [9, 13, 15]. С целью предупреждения резорбции костной тка- ни в области контакта имплантата с костью 14 боль- ных с этим видом реконструктивного вмешательства получали терапию бисфосфонатами в виде препа- рата компании Д-р Реддис «Памиред». Данный пре- парат хорошо зарекомендовал себя в онкологичес- кой практике при лечении пациентов с костными метастазами [14] и был доступным на момент иссле- дования. Эти пациенты лечились в клинике онкоор- топедии Института с 2006 по 2007 год. Эндопротези- рование коленного сустава выполнено 11, тазобед- ренного сустава – 2 и голеностопного сустава – 1 больному. «Памиред» вводился внутривенно в дозе 60 мг с первой недели после операции и затем каж- дые 3 месяца до 5 курсов. Все 14 пациентов наблюда- лись более 2 лет от начала лечения «Памиредом» (средний срок наблюдения 33.1±2.56 месяцев). В пе- 61 О Р И Г И Н А Л Ь Н Ы Е С Т А Т Ь И риод всего срока наблюдения ни у одного из этих пациентов не выявлены признаки нестабильности ножек эндопротеза. В нашем исследовании осложнение в виде по- ломки имплантата проявилось в 9 (3.95%) случаях из 228 эндопротезов. Единственным методом лечения этого осложнения является реэндопротезирование, что и было выполнено нами во всех случаях. При 78 костно-пластических вмешательствах ос- ложнения проявились в виде рассасывание транс- плантата в 11 (14.10%), нестабильного остеосин- теза – в 6 (7.69%), подвывихов – в 12 (15.38%) и по- ломки металлической пластины – в 2 (2.56%) случа- ях. Лечение этих осложнений проводилось с учетом степени нарушения функции конечности в каждом конкретном случае. Так, при рассасывании транс- плантата в 5 случаях произведена повторная костная аутопластика. В остальных случаях этого осложне- нии степень снижения функции конечности не тре- бовала повторных реконструктивных операций. В свою очередь, нестабильный остеосинтез, сопровож- дающийся развитием ложного сустава, во всех слу- чаях требовал повторных хирургических вмеша- тельств, того же или другого вида остеосинтеза. Все подвывихи трансплантата наблюдались при вмеша- тельствах на верхних конечностях. Они не сопровож- дались значительными нарушениями функции конеч- ности и не требовали их хирургической коррекции. При всех переломах металлических пластин были выполнены повторные операции с заменой метал- лического фиксатора. Осложнения при 25 дистракционных вмешатель- ствах, кроме инфекционных, рассмотренных ранее, развились в виде выраженного болевого синдрома в 1 (4.0%), сгибательной контрактуры – также в 1 (4.0%) и угловой деформации – в 2 (8.0%) случаях. По пово- ду болевого синдрома выполнена ампутация конеч- ности. При сгибательной контрактуре голеностопно- го сустава и угловой деформации регенерата выпол- нены хирургические коррегирующие вмешательства. Осложнения, связанные с послеоперационным ведением больных отмечены нами в 9 случаях (2.72%) из числа всех реконструктивных вмешательств. В 8 случаях это были вывихи головки тазобедренного су- става при эндопротезировании. Осложнения возник- ли по причине невыполнения пациентами рекомен- даций по их профилактике. Все эти осложнения про- лечены открытым вправлением вывиха. ВЫВОДЫ 1. Реконструктивные вмешательства при опухо- лях костей конечностей сопровождаются осложне- ниями в 31.1% случаев, в т.ч. ранними – в 8.76% и поздними – в 22.36% случаев. Из ранних осложне- ний чаще всего развиваются инфекционные ослож- нения (4.83%), а среди поздних осложнений – подвы- вихи (5.14%) преимущественно головки аутотрансп- лантата из малоберцовой кости при пластике дисталь- ного отдела лучевой кости и нестабильность эндоп- ротеза (4.53%). При эндопротезировании осложне- ния развиваются в 26.75%, при костно-пластических вмешательствах – в 46.15% и при дистракционных вмешательствах – в 24.0% случаев. Наибольшее ко- личество осложнений развивалось при костно-плас- тических операциях, что надо учитывать при выборе реконструктивного вмешательства. 2. При реконструктивных вмешательствах наибо- лее часто встречаются инфекционные осложнения, которые в 46.15% случаев приводят к потере конеч- ности. Инфекционные осложнения после реконструк- тивных вмешательств возникают в 3.3 раза чаще у пациентов, получающих комбинированное лечение онкологического процесса. Для лечения инфекцион- ных осложнений эндопротезирования суставов раз- работан алгоритм, включающий поэтапно выполня- емые консервативные и хирургические вмешатель- ства, в т.ч. другие виды реконструкций. Применение этого алгоритма позволяет в 66.7% случаев добиться успешного лечения инфекционного осложнения с охранением функциональной конечности. 3. Нестабильность ножек при эндопротезирова- нии крупных суставов встречается в 6.58% случаев при среднем сроке наблюдения 34.2 месяцев. Основ- ным и единственным методом лечения этого ослож- нения является реэндопротезирование ревизионным имплантатом. Предложена методика профилактики этого осложнения с применением бисфосфанатов («Памиред»). ЛИТЕРАТУРА 1. Антибиотикопрофилактика и лечение инфек- ционных осложнений при эндопротезировании та- зобедренного сустава / А.Б. Бут-Гусаим, А.В. Ско- роглядов, Е.А. Войновский, В.А. Карлов [и др.] // Инфекции в хирургии. – 2008. – Т. 6, №2. – С.14–18. 2. Куляба Т.А. Факторы риска развития инфекци- онных осложнений при эндопротезировании колен- ного сустава / Т.А. Куляба, Н.Н. Корнилов, К.А. Но- воселов // Травматол. и ортопедия России. – 2006. – №2 (40). – С.178–179. 3. Принципы оперативного лечения больных с инфекционными осложнениями после эндопротези- рования суставов / В.Л.Разоренов, В.С.Сивков, Ф.Ю.- Засульский [и др.] // Травматол. и ортопедия России. – 2006. – №2 (40). – С.249. 4. Хирургическое лечение больных с инфициро- ванием эндопротезов тазобедренного и коленного суставов / Г.А. Оноприенко, А.В. Еремин, К.И. Са- вицкая [и др.] // Вестн. травматол. и ортопедии им. Н.Н. Приорова. – 2005. – №3.– С.39– 45. 5. Хирургическое лечение перипротезной инфек- ции после тотальной замены тазобедренного сустава / В.П. Волошин, А.В. Еремин, Г.А. Оноприенко [и соавт.] / / Альманах клинической медицины «Актуальные воп- росы гнойной хирургии». – М., 2005. – Т.8, ч.5. – С.5–12. 6. Alman D.F. Massive allografts in the treatment of 62 ТАВРИЧЕСКИЙ МЕДИКО-БИОЛОГИЧЕСКИЙ ВЕСТНИК2010, том 13, № 3 (51) osteosarcoma and Ewing sarcoma in children and adolescents / D.F. Alman, A. de Bari, J.I. Krajbich // J. Bone Joint Surg. Am. – 1995. – Vol. 77(1). – P. 54-64. 7. Arthrodesis after total knee replacement considering septic loosening as example / T. van Stein, H. Gollwitzer, C. Kruis, V. Buhren // Orthopade. – 2006. – Vol. 35. – P. 946–955. 8. Articulating antibiotic spacers: the standard of care for an infected total knee arthroplasty / A.V. Jr. Lombardi, K.R. Berend, J.B. Adams, J.M. Kames // Orthopedics. – 2007. – Vol. 30. – P. 782–787. 9. Astrand J. Reduction of instability-induced bonе resorption using bisрhosрhonаtеs: high doses аге needed in rats / J. Astrand, Р. Aspenberg // Acta Orthop. Scand. – 2002. – Vol.73. – P.24-30. 10. Balsamo L.H. Distal tibial osteoarticular allografts / L.H. Balsamo, T.I. Malinin, H.T. Temple // Clin. Orthop. Relat. Res. – 2007. – Vol.459. – P.92-95. 11. Characteristics and outcome of infections associated with tumor endoprostheses / J. Hardes, C. Gebert, A. Schwappach [et al.] // Arch. Orthop. Trauma. –2006. – Vol. 126, №5. – P.289–296. 12. Custom megaprosthetic replacement for proximal tibial tumours / N.V. Natarajan, A. Sivaseelam, G. Rajkumar, S.H. Hussain // Int. Orthop. – 2003. –Vol. 27(6). – P. 334-337. 13. Eberhardt С. High dosage treatment of nitгogen- containing bisphosphonate ibandronate is required for osseointegration of сеmеntless mеtаl imрlаnts / С. Eberhardt, М. Schwarz, А.Н. Кurth // J. Ortop. Sci. – 2005. – Vol.10. – P.622-626. 14. Effect of pamidronate оf bone imрlant-hоst interface stability аfter total hip arthroplasty / J.M. Wilkinson, С. Creaves, L. Stockley [et al.] // Trans. Orthop. Res. Soc. – 2002. – Vol.27. –А 0260. 15. Effects of short-tеrm treatment with the bisphosphonates zоledronаte and раmidronаtе оn rat bone: а соmрагаtivе histomorphometric study оn the cancellous bоnе formed before, during, and after treatment / А. Pataki, К. Мuller, J.R. Green [et al.] // Anat. Rec. – 1997. – Vol.249. – P.458-468. 16. El-Alfy B. Bifocal and trifocal bone transport for failed limb reconstruction after tumour resection / B. El-Alfy, H. El-Mowafi, S. Kotb // Acta Orthop. Belg. – 2009. – Vol. 75(3). – P.368-373. 17. Endoprosthetic and allograft-prosthetic composite reconstruction of the proximal femur for bone neoplasms / Y. Farid, P.P. Lin, V.O. Lewis, A.W. Yasko // Clin. Orthop. Relat. Res. – 2006. – Vol. 442. – P.223-229. 18. Endoprosthetic reconstruction for malignant bone and soft-tissue tumors / Asavamongkolkul A, Waikakul S, Phimolsarnti R [et al.] // J. Med. Assoc. Thai. – 2007. – Vol. 90(4). – P. 706-717. 19. Endoprosthetic replacement for primary tumours around the knee / W. Guo, T. Ji, R. Yang [et al.] // Journal of Bone and Joint Surgery. – 2008. – Vol. 90-B, № 8. – P.1084–1089. 20. Factors affecting nonunion of the allograft-host junction / F.J. Hornicek, M.C. Gebhardt, W.W. Tomford [et al.] // Clin. Orthop. Relat. Res. – 2001. – Vol. 382. – P.87-98. 21. Getty P.J. Complications and functional outcomes of reconstruction with an osteoarticular allograft after intra-articular resection of the proximal aspect of the humerus / P.J. Getty, T. D. Peabody // J. Bone Joint Surg. Am. – 1999. – Vol. 81(8). – P.1138-1146. 22. Mankin H.J. Infection in massive bone allografts / H.J. Mankin, F.J. Hornicek, K.A. Raskin // Clin. Orthop. Relat. Res. – 2005. – Vok. 432. – P.:210-216. 23. Modular Endoprosthetic Reconstruction in Malignant Bone Tumors: Indications and Limits / M. Balke, H. Ahrens, A. Streitburger [et al.] // Treatment of Bone and Soft Tissue Sarcomas. Recent results in cancer research. – Berlin Heidelberg : Springer-Vertag, 2009. – Р.39–50. 24. Periprosthetic infection in patients treated for an orthopedic oncological condition / L.M. Jeys, R.J. Grimer, S.R. Carter, R.M. Tilman // J. Bone Joint Surg. Am. – 2005. – Vol. 87. – P. 842–849. 25. Proximal humerus reconstructions for tumors / B.K. Potter, S.C. Adams, J.D. Pitcher [et al.] // Clin. Orthop. Relat. Res. – 2009. – Vol. 467(4). – P.1035-1041. 26. Reconstruction of defects following bone tumor resections by distraction osteogenesis / K. Erler, C. Yildiz, B. Baykal [et al.] // Arch. Orthop. Trauma Surg. – 2005. – Vol. 125, № 3. – P.177-183. 27. Reconstruction of extremity long bone defects after sarcoma resection with vascularized fibula flaps: a 10-year review / C.M. Chen, J.J. Disa, H.Y. Lee [et al.] // Plast. Reconstr. Surg.– 2007. – Vol. 119(3). – P.915-924. 28. Shoulder arthrodesis with vascularized fibular graft after tumor resection of the proximal humerus / J.F. Gonzalez, F. Launay, R. Legre[et al.] // Rev. Chir. Orthop. Reparatrice Appar. Mot. – 2005. – Vol. 91(6). – P. 523-529. 29. Tan P.K. Functional Outcome Study of Mega- Endoprosthetic Reconstruction in Limbs With Bone Tumour Surgery / P.K. Tan, M.H. Tan // Ann. Acad. Med. Singapore. – 2009. – Vol.38. – P.192–196. 30. Treatment of bone loss in limbs by bone transport / M. Trigui, R. Ayadi, Z. Ellouze [et al.] // Rev. Chir. Orthop. Reparatrice Appar. Mot. – 2008. – Vol. 94(7). – P. 628-634. 31. Twenty nine shoulder reconstructions after resection of the proximal humerus for neoplasm with mean 7-year follow-up / M. Kassab, V. Dumaine, A. Babinet [et al.] // Rev. Chir. Orthop. Reparatrice Appar. Mot. – 2005. – Vol. 91(1). – P.15-23. 32. Two-stage revision of infected uncemented lower extremity tumor endoprostheses / M. Flint, A. Griffin, R. Bell [et al.] // Journal of Arthroplasty. – 2007. – Vol. 22, № 6. – P.859-865.

Осложнения реконструктивных вмешательств при опухолях костей конечностей

Репозитарії

Схожі ресурси