Сердечно-сосудистые осложнения атеросклероза: возможности профилактики в XXI веке

Представлены новые данные о возможностях диагностики атеросклеротических поражений артерий и профилактике сердечно-сосудистых осложнений.

Збережено в:

Бібліографічні деталі
Дата:	2009
Автор:	Канорский, С.Г.
Формат:	Стаття
Мова:	Russian
Опубліковано:	Інститут проблем кріобіології і кріомедицини НАН України 2009
Назва видання:	Международный медицинский журнал
Теми:	Кардиология
Онлайн доступ:	http://dspace.nbuv.gov.ua/handle/123456789/30379
Теги:	Додати тег Немає тегів, Будьте першим, хто поставить тег для цього запису!
Назва журналу:	Digital Library of Periodicals of National Academy of Sciences of Ukraine
Цитувати:	Сердечно-сосудистые осложнения атеросклероза: возможности профилактики в XXI веке / С.Г. Канорский // Международный медицинский журнал. — 2009. — Т. 15, № 1. — С. 23-30. — Бібліогр.: 61 назв. — рос.

Репозитарії

Digital Library of Periodicals of National Academy of Sciences of Ukraine

id	irk-123456789-30379
record_format	dspace
spelling	irk-123456789-303792012-02-02T12:10:07Z Сердечно-сосудистые осложнения атеросклероза: возможности профилактики в XXI веке Канорский, С.Г. Кардиология Представлены новые данные о возможностях диагностики атеросклеротических поражений артерий и профилактике сердечно-сосудистых осложнений. New data about the capabilities of arterial atherosclerotic lesions diagnosis and cardiovascular complications prevention are presented. 2009 Article Сердечно-сосудистые осложнения атеросклероза: возможности профилактики в XXI веке / С.Г. Канорский // Международный медицинский журнал. — 2009. — Т. 15, № 1. — С. 23-30. — Бібліогр.: 61 назв. — рос. XXXX-0090 http://dspace.nbuv.gov.ua/handle/123456789/30379 616.1-02:616.13-002.2-004.6]-084 ru Международный медицинский журнал Інститут проблем кріобіології і кріомедицини НАН України
institution	Digital Library of Periodicals of National Academy of Sciences of Ukraine
collection	DSpace DC
language	Russian
topic	Кардиология Кардиология
spellingShingle	Кардиология Кардиология Канорский, С.Г. Сердечно-сосудистые осложнения атеросклероза: возможности профилактики в XXI веке Международный медицинский журнал
description	Представлены новые данные о возможностях диагностики атеросклеротических поражений артерий и профилактике сердечно-сосудистых осложнений.
format	Article
author	Канорский, С.Г.
author_facet	Канорский, С.Г.
author_sort	Канорский, С.Г.
title	Сердечно-сосудистые осложнения атеросклероза: возможности профилактики в XXI веке
title_short	Сердечно-сосудистые осложнения атеросклероза: возможности профилактики в XXI веке
title_full	Сердечно-сосудистые осложнения атеросклероза: возможности профилактики в XXI веке
title_fullStr	Сердечно-сосудистые осложнения атеросклероза: возможности профилактики в XXI веке
title_full_unstemmed	Сердечно-сосудистые осложнения атеросклероза: возможности профилактики в XXI веке
title_sort	сердечно-сосудистые осложнения атеросклероза: возможности профилактики в xxi веке
publisher	Інститут проблем кріобіології і кріомедицини НАН України
publishDate	2009
topic_facet	Кардиология
url	http://dspace.nbuv.gov.ua/handle/123456789/30379
citation_txt	Сердечно-сосудистые осложнения атеросклероза: возможности профилактики в XXI веке / С.Г. Канорский // Международный медицинский журнал. — 2009. — Т. 15, № 1. — С. 23-30. — Бібліогр.: 61 назв. — рос.
series	Международный медицинский журнал
work_keys_str_mv	AT kanorskijsg serdečnososudistyeosložneniâaterosklerozavozmožnostiprofilaktikivxxiveke
first_indexed	2025-07-03T10:40:44Z
last_indexed	2025-07-03T10:40:44Z
_version_	1836622015079907328
fulltext	23МЕждУНАРОдНый МЕдИцИНСкИй жУРНАл № 1’2009 каРдиология ЭПиДемия СеРДечнО-СОСуДиСТых зАБОЛеВАний и неОБхОДимОСТь КОРРеКции фАКТОРОВ РиСКА Сердечно-сосудистые заболевания (ССЗ) — ведущая причина смертности населения в совре- менном мире. В 2005 г. они унесли около 17,5 мил- лионов жизней, что составило примерно 30 % всех смертельных исходов на нашей планете. К сожале- нию, в странах Восточной европы этот показатель превышает 50 %. Согласно прогнозам к 2015 г. уже 20 миллионов человек будут ежегодно умирать от ССЗ, которые останутся наиболее частой причи- ной смерти [1]. По мнению экспертов Всемирной организации здравоохранения ССЗ и сахарный диабет 2-го типа, как их эквивалент, способны уменьшить возможные темпы экономического ро- ста в развивающихся странах на 1–5 % в год [2]. Факторы риска ССЗ хорошо изучены. Круп- ные международные проекты, включая наблюда- тельное исследование развития инфаркта миокарда Interheart и регистр пациентов с атеротром- бозом reach, продемонстрировали негативную роль курения, ожирения, артериальной гипертен- зии и дислипидемии во всех регионах мира [3, 4]. Необходимо подчеркнуть, что все эти факторы ри- ска поддаются коррекции. Первый важный шаг на пути к снижению риска ССЗ — изменение образа жизни: отказ от курения, увеличение физической активности, соблюдение антиатерогенной диеты [5, 6]. Наиболее доступный вид аэробных физи- ческих упражнений — энергичная ходьба, которая дозируется по 30–40 минут 4–5 раз в неделю. Основные принципы диетических мероприятий — ограничение потребления животных жиров, холе- стерина, соли и алкоголя (до 30 г этанола в сутки для мужчин и не более 20 г — для женщин), обо- гащение рациона овощами и фруктами. Эффективная антигипертензивная терапия су- щественно снижает риск осложнений, а большой выбор доступных препаратов открывает широкие возможности для индивидуализации лечения. При этом целевой уровень артериального дав- ления для больных артериальной гипертензией с высоким риском сердечно-сосудистых осложне- ний (ССО), обусловленным наличием сахарного диабета, нарушением функции почек, инсультом или инфарктом миокарда в анамнезе — ниже 130 и 80 мм рт. ст. [7]. Метаанализ 14 исследований статинов (n = 90 056) показал уменьшение риска коронар- ных осложнений на 23 % при снижении уровня липопротеидов низкой плотности (ЛПНП) на 1 ммоль/л в течение 5 лет [8]. более того, оцен- ка интенсивной липидснижающей терапии под- тверждает правомерность принципа «чем ниже, тем лучше» для ЛПНП у больных с высоким риском осложнений. достижение уровня этого показателя липидного обмена менее 1,8 ммоль/л еще эффективнее предупреждает ССО — риск коронарной смерти и инфаркта миокарда допол- нительно снижается еще на 16 % [9]. Все перечисленные выше современные стан- дарты профилактической кардиологии подробно изложены в текстах международных рекоменда- ций [5, 7, 10]. ЭффеКТиВны Ли СТАТины у БОЛьных С хРОничеСКОй СеРДечнОй неДОСТАТОчнОСТьЮ? Артериальная гипертензия, ишемическая бо- лезнь сердца, особенно в случае развития инфаркта миокарда, приводят к хронической сердечной недостаточности, распространенность которой увеличивается с возрастом. Кардиопротективное Удк 616.1-02:616.13-002.2-004.6]-084 сеРдечно-сосУдистые осложнения атеРосклеРоза: возМожности ПРофилактики в XXI веке Проф. С. г. КАНОРСКий cardIovascular coMplIcatIons of atherosclerosIs: possIbIlIty of preventIon In the 21st century s. g. KanorsKy Кубанский государственный медицинский университет, Краснодар, Российская Федерация Представлены новые данные о возможностях диагностики атеросклеротических поражений артерий и профилактике сердечно-сосудистых осложнений. Ключевые слова: атеросклероз, сердечно-сосудистые осложнения, статины, лечение, профилактика. new data about the capabilities of arterial atherosclerotic lesions diagnosis and cardiovascular com- plications prevention are presented. Key words: atherosclerosis, cardiovascular complications, statins, treatment, prevention. 24 КАРдиОЛОгия действие ингибиторов ангиотензинпревращающего фермента и некоторых бета-адреноблокаторов (би- сопролола, карведилола, метопролола сукцината и небиволола) обеспечивает улучшение выжива- емости пациентов с хронической сердечной недо- статочностью [11]. до недавнего времени предпо- лагалось, что и статины способны улучшать про- гноз таких больных. данная гипотеза проверялась в исследованиях corona и gIssI-hF. В исследовании corona участвовали 5011 па- циентов (средний возраст — 73 года) с фракцией выброса левого желудочка менее 40 % и хрониче- ской сердечной недостаточностью ишемической этиологии II–IV функциональных классов по классификации Нью-йоркской ассоциации сердца. К стандартной терапии (ингибиторы ангиотензин- превращающего фермента, блокаторы рецепторов ангиотензина II, бета-адреноблокаторы, диуретики, антагонисты альдостерона, дигоксин) добавляли розувастатин в дозе 10 мг/сутки (n = 2514) или плацебо (n = 2497). Средняя продолжительность наблюдения составляла 32,8 мес. В группе розува- статина зарегистрировано несущественно меньше (на 8 %; р = 0,12) случаев смерти от ССО, нефа- тальных инфарктов миокарда и инсультов. При этом статин снижал частоту госпитализаций по поводу ССЗ, а его переносимость оказалась даже лучше по сравнению с плацебо [12]. Ожидаемое выраженное снижение ЛПНП на 44 % и высоко- чувствительного С-реактивного белка на 32 % со- провождалось достоверным уменьшением частоты развития инфаркта миокарда и инсульта. Однако основными причинами фатальных исходов явля- лись прогрессирование хронической сердечной недостаточности и внезапная сердечная смерть, на которые розувастатин не оказывал влияния. В проект gIssI-hF были включены 7046 пациентов (средний возраст — 67 лет) с хро- нической сердечной недостаточностью II–IV функциональных классов различной этиологии. В дополнение к стандартной терапии применя- ли омега-3 полиненасыщенные жирные кислоты в дозе 1 г/сут (n = 3494) или плацебо (n = 3481). Наблюдение за больными продолжалось в сред- нем 3,9 года. В группе лечения омега-3 полине- насыщенными жирными кислотами зарегистри- ровано небольшое, но статистически значимое снижение смертности (на 9 %; р = 0,041), а так- же числа смертельных исходов и госпитализа- ций по поводу ССЗ (на 8 %; р = 0,009). Вопреки имевшимся предположениям, достоверного сни- жения частоты внезапной сердечной смерти при лечении омега-3 полиненасыщенными жирными кислотами не отмечалось [13]. больных, участвоваших в проекте gIssI-hF, дополнительно рандомизировали для сравни- тельной оценки лечения розувастатином в дозе 10 мг/сут (n = 2285) или плацебо (n = 2289). Не по- лучено различий в смертности (р = 0,943), а также числе смертельных исходов и госпитализаций по поводу ССЗ (р = 0,903) [14]. Эти результаты наглядно продемонстрировали, что статины не улучшают прогноз больных с хро- нической сердечной недостаточностью ишемиче- ской и неишемической этиологии, однако хорошо переносятся такими пациентами. По-видимому, более перспективным может оказаться раннее на- значение статинов — еще до развития тяжелого поражения сердца. Подтверждением этого пред- ставления могут служить результаты исследова- ния JuPIter. СТАТины цеЛеСООБРАзнО нАзнАчАТь РАньШе В проект JuPIter были включены 17 802 че- ловека без сердечно-сосудистых и воспалительных заболеваний (мужчины в возрасте 50 лет и стар- ше, женщины — 60 лет и старше) с концентраци- ей ЛПНП в плазме крови менее 3,4 ммоль/л, но с повышенным уровнем высокочувствительного С-реактивного белка (2 мг/л и более). Критериям метаболического синдрома соответствовали 42 % обследованных (лица с повышением концентрации триглицеридов до 5,6 ммоль/л и более в работу не включались), средний уровень высокочувстви- тельного С-реактивного белка составлял 4,2 мг/л. В двух группах по 8901 пациенту в каждой прово- дилось лечение розувастатином в дозе 20 мг/сут или плацебо. исследование было остановлено досрочно из-за явного превосходства розуваста- тина, когда средняя продолжительность лечения составляла 1,9 года. Под влиянием розувастатина концентрация высокочувствительного С-реактивного белка снижалась на 37 %, а уровень ЛПНП — на 50 % (с 2,8 до 1,4 ммоль/л). В итоге статин умень- шал сумму осложнений — инфаркт миокарда, инсульт, необходимость реваскуляризации мио- карда, госпитализация по поводу нестабильной стенокардии и смерть от сердечно-сосудистых причин — на 44 % (р < 0,00001), частоту инфаркта миокарда — на 54 % (р = 0,0002), инсульта — на 48 % (р = 0,002), реваскуляризации артерий — на 46 % (р < 0,0001) и общую смертность — на 20 % (р = 0,02). В группах розувастатина и пла- цебо существенно не различались частота любых побочных эффектов — 15,2 и 15,5 % (р = 0,60), миопатии — 0,1 и 0,1 % (р = 0,82), рабдомиоли- за — 1 случай и 0 случаев, уровень гликозилиро- ванного гемоглобина А1с — 5,9 и 5,8 % (р = 0,79). Смертность от рака оказалась достоверно ниже при применении статина по сравнению с плаце- бо — 0,4 и 0,7 % (р = 0,02) [15]. Таким образом, длительное и выраженное снижение уровня ЛПНП — чрезвычайно эф- фективное и безопасное мероприятие первичной профилактики ССО. Не следует ждать разви- тия инфаркта миокарда, инсульта, хронической сердечной недостаточности, людям с высоким риском ССО целесообразно назначать статин по возможности раньше — с целью первичной профилактики. 25 С. г. КАНОРСКий. СеРдечНО-СОСУдиСТые ОСЛОЖНеНия АТеРОСКЛеРОЗА... Так, больные артериальной гипертензией без других ССЗ, но с высоким суммарным риском ССО (например, курящие, с отягощенной на- следственностью, дислипидемией и др.) должны рассматриваться в качестве кандидатов для лече- ния статинами даже при отсутствии повышения уровней общего холестерина и ЛПНП [5]. данные крупных современных метаанализов подтверж- дают, что у больных сахарным диабетом стати- ны влияют на прогноз столь же эффективно, как и при отсутствии диабета, а у пожилых людей (до 80 лет) снижают смертность не хуже, чем у лиц среднего возраста [16]. Выраженное снижение уровня ЛПНП (ме- нее 1,7 ммоль/л) не только останавливает про- грессирование атеросклероза, но и способствует обратному его развитию по данным ультразву- кового исследования сонных артерий, внутрисо- судистого ультразвукового исследования коро- нарных артерий и количественной коронарной ангиографии [17–19]. При этом степень увели- чения просвета коронарных артерий оказалась небольшой — в среднем всего 1,3 %. Между тем статины влияют не только на объем, но и на со- став атеросклеротической бляшки [20]. По дан- ным магниторезонансной томографии высокого разрешения, двухлетнее применение розуваста- тина даже в минимальной терапевтической дозе 5 мг/сут сопровождалось уменьшением объема некротического ядра атеросклеротических бляшек с высоким содержанием липидов. Одновременно в них происходило существенное увеличение ко- личества фиброзной ткани [21]. Можно полагать, что такие изменения в структуре атеросклероти- ческих бляшек должны обеспечивать большую их стабильность, снижая риск атеротромботических осложнений. У больных с сахарным диабетом или метабо- лическим синдромом обычно выявляется близ- кий к нормальному уровень ЛПНП при высокой концентрации атерогенных мелких плотных ча- стиц этой фракции липопротеидов, а также по- вышение уровня триглицеридов в сочетании со снижением липопротеидов высокой плотности (ЛПВП) [22]. для данной категории пациентов характерно увеличение апоВ-содержащих ЛПНП, являющихся основными транспортерами холе- стерина в периферические ткани, в том числе в артериальную стенку. АпоВ — более точный маркер развития ишемической болезни сердца и инфаркта миокарда, чем уровень ЛПНП, если концентрация последних близка к норме [23, 24]. Это положение нашло подтверждение при ана- лизе результатов исследования Interheart, причем лучшим предиктором инфаркта мио- карда оказалось соотношение апоВ/аполипопро- теид А-I [25]. добиться снижения апоВ менее 2,3 ммоль/л часто сложнее, чем уровня ЛПНП менее 2,6 ммоль/л, однако интенсивная тера- пия статинами позволяет достичь обеих этих целей [26]. хОТеЛи КАК ЛучШе, А ПОЛучиЛОСь… еще одна задача, которую следует решать в ходе профилактики и лечения атеросклероза — повышение уровня ЛПВП более 1 ммоль/л у муж- чин и более 1,2 ммоль/л — у женщин [27, 28]. Лучший способ достижения желаемого изменения этого показателя — модификация образа жиз- ни, включающая снижение массы тела, особенно с помощью физической нагрузки [29], и отказ от курения [30]. Уровень антиатерогенных ЛПВП повышается при лечении фибратами, никотино- вой кислотой или статинами. У пациентов с так называемой «диабетической дислипидемией» (со- четание близкого к нормальному уровня ЛПНП с повышением концентрации триглицеридов и сни- жением ЛПВП) терапия фибратами позволяет до- стичь снижения частоты ССО [31]. Однако дока- зательная база в отношении улучшения прогноза больных сахарным диабетом с помощью статинов несопоставимо весомее, поэтому им должно отда- ваться предпочтение [22, 32]. Только при уровне триглицеридов более 5,6 ммоль/л из-за высокого риска панкреатита рекомендуется начинать липид- снижающую терапию с фибратов [33]. Применение по-настоящему эффективных доз никотиновой кислоты (2–8 г/сут) крайне затруд- нительно вследствие развития хорошо известных побочных эффектов. Влияние омега-3 полинена- сыщенных жирных кислот на липидный обмен ограничивается сравнительно слабым снижением уровня триглицеридов. Неудачей закончилась попытка улучшить прогноз пациентов с высоким риском развития ССО (с инфарктом миокарда, нестабильной сте- нокардией, инсультом, заболеванием перифери- ческих артерий или сахарным диабетом в анам- незе) при помощи торцетрапиба в исследовании IlluMInate. Торцетрапиб подавляет активность белка — переносчика эфиров холестерина, в ре- зультате чего отмечается повышение концентрации ЛПВП на 60–100 % и снижение ЛПНП на 20 %. Всем 15 067 лицам, включенным в исследование, подбирали дозу аторвастатина, которая позволяла достигать уровня ЛПНП менее 2,6 ммоль/л. Затем пациентов рандомизировали для дополнительного приема торцетрапиба по 60 мг/сутки (n = 7533) или плацебо (n = 7534). В группе торцетрапиба уровень ЛПВП повышался в среднем на 72 %, а ЛПНП и триглицеридов снижался на 25 и 9 % соответст- венно. Несмотря на это частота ССО увеличива- лась на 25 % (р = 0,001), а общая смертность — на 58 % (р = 0,006). Отмечалось повышение смертно- сти как от сердечно-сосудистых, так и других при- чин, но число онкологических и инфекционных заболеваний в сравнивавшихся группах суще- ственно не различалось. По неизвестной причине у больных, получавших торцетрапиб, повышались уровни альдостерона и систолического артериаль- ного давления в среднем на 5,4 мм рт. ст. [34]. Разочарованием закончилось и исследование enhance, в котором участвовали 720 больных 26 КАРдиОЛОгия (средний возраст 46 лет) с семейной гиперхолесте- ринемией. В работу включались только пациенты с уровнем ЛПНП 5,43 ммоль/л и более. Во всех случаях проводилось лечение симвастатином в дозе 80 мг/сут, к которому добавляли селективный ин- гибитор всасывания холестерина эзетимиб в дозе 10 мг/сут (n = 357) или плацебо (n = 363). В группе комбинированной терапии уровень ЛПНП сни- жался в среднем на 58 %, тогда как при монотера- пии — на 41%. Однако в течение 24 мес лечения в первой из групп не отмечалось статистически значимого изменения толщины интимы-медии сон- ных и бедренных артерий в сравнении с контролем по данным ультразвукового исследования [35]. ВОзмОЖнОСТи СОВРеменных ДиАГнОСТичеСКих меТОДиК Кроме анализа вероятной частоты ССО с помощью оценки известных демографических и клинических признаков сегодня появилась возможность уточнения индивидуального риска у конкретных пациентов путем применения до- полнительных методов исследования. Ряд инва- зивных методик визуализации позволяет выявлять значительные, но еще бессимптомные атероскле- ротические поражения при «умеренном риске» ССО, рассчитанном традиционным способом. Фактически этим больным требуется назначение агрессивной липидснижающей терапии. С помощью компьютерной томографии сердца можно изучать степень кальцификации коронарных артерий, тесно коррелирующую с атеросклероти- ческими изменениями. В популяционных исследо- ваниях доказана прогностическая роль отложения кальция в коронарных артериях у бессимптомных людей [36, 37]. Однако современные рекоменда- ции не поддерживают применение компьютерной томографии в качестве рутинного метода скринин- га в отсутствие клинических симптомов [5, 38]. Выполняя компьютерную томографию и позитронно-эмиссионную томографию у одно- го и того же больного, удается одновременно оце- нивать выраженность стенозирования коронарной артерии и его физиологическую значимость — ре- гиональную перфузию миокарда [39]. Магнито- резонансная томография позволяет исследовать строение стенки коронарной артерии, идентифи- цировать уязвимые атеросклеротические бляшки [40, 41]. Оптическая когерентная томография может применяться с целью дифференцирования особенностей состава и, следовательно, уязвимо- сти бляшки — фиброзная, кальцинированная, бога- тая липидами [42]. Эти дорогостоящие диагности- ческие технологии используются для уточнения диагноза у пациентов с высоким риском осложне- ний, серьезной клинической симптоматикой с це- лью индивидуального выбора лечебной тактики. Традиционная коронарная ангиография по- зволяет оценивать только просвет артерий, но не выявляет атеросклеротические бляшки, растущие кнаружи от просвета сосуда, что, однако, совсем не снижает риска разрыва их покрышки и образова- ния окклюзирующего тромба. Напротив, внутрисо- судистое ультразвуковое исследование коронарных артерий дает возможность наиболее точно изме- рять как просвет коронарной артерии, так и всю ее стенку, включая бляшки любой формы [43]. Практически только ультразвуковое исследо- вание сонных артерий в В-режиме с измерением толщины комплекса интима-медиа реально может применяться в качестве метода скрининга паци- ентов с высоким риском ССО [44]. Таким спосо- бом удается диагностировать атеросклеротическое поражение на любой стадии процесса. Толщина интимы-медии сонных артерий увеличивается с возрастом, при артериальной гипертензии, по- вышенном уровне общего холестерина и снижении концентрации ЛПВП [45]. длительное наблюдение за бессимптомными людьми в проекте arIc и Рот- тердамском исследовании выявило отчетливую прямую зависимость между толщиной интимы- медии и частотой развития инфаркта миокарда или инсульта [45, 46]. Поэтому неинвазивная ме- тодика измерения толщины интимы-медии долж- на внедряться в широкую клиническую практику с целью выявления контингента, нуждающегося в проведении интенсивного терапевтического вме- шательства, включая применение статинов [47, 48]. В этом отношении показательны результаты длительного наблюдения за людьми, имевшими с детского возраста (3–18 лет) избыточную массу тела. Уже по достижении 24–39-летнего возраста они демонстрировали значительно более выра- женное атеросклеротическое поражение сонных артерий по данным ультразвукового исследования толщины интимы-медии, то есть давно нуждались в проведении активных профилактических меро- приятий [49]. КОРРеКция ДиСЛиПиДемии иЛи ПЛейОТРОПные ЭффеКТы СТАТинОВ? Статины — одно из главных достижений современной медицины. Первоначальные пред- ставления об их эффективности ограничивались мнением о стабилизации и уменьшении размеров атеросклеротических бляшек, но они не нашли бы- строго подтверждения. При этом было показано, что статины оказывают выраженные эффекты на эндотелиальную функцию и состав атеросклеро- тических бляшек, включающие уменьшение вос- паления, увеличение количества более стабильной фиброзной ткани и уменьшение богатого липидами ядра в составе бляшки. Многие из этих измене- ний связывались с повышением биодоступности в сосудистой стенке вырабатываемого эндотелием оксида азота [50, 51]. Эндотелий — аутокринный и паракринный орган, регулирующий ряд функ- ций — способен предупреждать развитие атеро- склероза. Каково соотношение влияния терапии статинами на размеры и состав атеросклеротиче- ских бляшек, а также функцию эндотелия? От ответа на этот вопрос зависит понимание меха- 27 С. г. КАНОРСКий. СеРдечНО-СОСУдиСТые ОСЛОЖНеНия АТеРОСКЛеРОЗА... Л и т е р а т у р а World health organization. Fact sheet no. 317. cardio-1. vascular diseases. February 2007 // http://www.who. int/mediacentre/factsheets/fs317/en/print.html Mathers c. d., loncar d. updated projections of 2. global mortality and burden of disease, 2002–2030: data sources, methods and results // evidence and Information for Policy Working Paper. World health organization, october 2005. effect of potentially modifiable risk factors associ-3. ated with myocardial infarction in 52 countries (the Interheart study): case-control study / s. yusuf, s. hawken, s. uunpuu et al. // lancet.— 2004.— Vol. 364.— Р. 937–952. International prevalence, recognition, and treatment of 4. cardiovascular risk factors in outpatients with athero- thrombosis / d. l. bhatt, P. c. steg, e. M. ohman et al. // JaMa.— 2006.— Vol. 295.— Р. 180–189. european guidelines on cardiovascular disease preven-5. tion in clinical practice: executive summary / I. graham, d. atar, K. borch-Johnsen et al. // atherosclerosis.— 2007.— Vol. 194.— Р. 1–45. expert Panel on detection, evaluation, and treatment 6. of high blood cholesterol in adults. executive sum- mary of the third report of the national cholesterol education Program (nceP) expert Panel on detection, evaluation, and treatment of high blood cholesterol низмов снижения частоты ССО при коррекции факторов риска. Трудно исключить, что плейотропные эффекты статинов обусловлены снижением уровня ЛПНП и/или повышением уровня ЛПВП [52]. Против этого представления свидетельствует отсутствие убедительных данных о снижении риска атеро- тромботических осложнений при приеме фибратов или эзетимиба, снижающих уровень ЛПНП на 10– 20 и 12–19 %, повышающих концентрацию ЛПВП на 10–20 и 1–3 % соответственно [53]. В пользу этого предположения говорят данные о сходном улучшении поток-зависимой вазодилатации пле- чевой артерии (показатель эндотелиальной функ- ции) и снижении уровня С-реактивного белка при равном уменьшении ЛПНП на фоне приема 80 мг/сут симвастатина или комбинации 10 мг/сут симвастатина и 10 мг эзетимиба [54]. еще недавно существовало представление о том, что однажды начатое лечение статинами утрачивает всякий смысл, если не будет продол- жаться всю оставшуюся жизнь. Анализ результа- тов отдаленного наблюдения за пациентами, при- нимавшими статины в проектах 4s и WoscoPs в течение 5–6 лет, показал, что и через 10 лет после выхода из исследований у них наблюдалось значительное снижение смертности от ССЗ, тогда как смертность от других причин достоверно не изменялась по сравнению с больными, получав- шими плацебо [55]. Следовательно, регулярное применение статинов в течение нескольких лет уже обеспечивает больным устойчивое прогно- стическое преимущество. АнТиТРОмБОциТАРнАя ТеРАПия ДОЛЖнА БыТь ДиффеРенциРОВАннОй В случае возникновения эрозии или разры- ва атеросклеротической бляшки существенное влияние на процесс тромбообразования и прогноз оказывает антитромбоцитарная терапия. Примене- ние аспирина, а также клопидогреля признается обязательным при развитии инфаркта миокарда с подъемами сегмента st [56], острых коронар- ных синдромов без подъемов сегмента st [57, 58], у больных, подвергающихся чрескожным ко- ронарным вмешательствам [59]. Однако попытка применения двойной анти- тромбоцитарной терапии (аспирин — 75–162 мг/сут и клопидогрель — 75 мг/сут) с целью первичной профилактики у пациентов с различными фак- торами риска ССО в исследовании charIsMa привела к повышению сердечно-сосудистой смерт- ности по сравнению с монотерапией аспирином (3,9 против 2,2 %; р = 0,01). Только у пациентов с клиническими проявлениями атеросклероза коронарных, церебральных или периферических артерий комбинация аспирина с клопидогрелем превзошла аспирин по этому показателю (6,9 про- тив 7,9 %; р = 0,046) [60]. Назначение аспирина в дозе 100 мг/cут с це- лью первичной профилактики ССО снижает риск развития инфаркта миокарда (но не ин- сульта) и сопровождается увеличением частоты желудочно-кишечных кровотечений, требующих гемотрансфузии. Эффективность первичной про- филактики ССО аспирином выше у мужчин, а также у женщин в возрасте 65 лет и старше [61]. Не следует забывать о соблюдении мер безопас- ности — назначение аспирина больным артери- альной гипертензией, не достигшим устойчивого контроля артериального давления, может повы- шать риск геморрагического инсульта. К настоящему времени накоплен большой объем убедительных доказательств возможно- сти предотвращения ССО атеросклероза. На них основываются регулярно обновляемые рекомен- дации комитетов экспертов авторитетных науч- ных обществ. Проблемой остается внедрение со- временных эффективных методов диагностики, профилактики и лечения в реальную клиниче- скую практику. Эффективное предупреждение ССО у больных с высоким риском невозможно без установления партнерских взаимоотношений между врачом и пациентом. Необходимо находить время на разъяснение больному последствий на- личия у него факторов риска и настойчиво пред- лагать доступную программу их индивидуальной коррекции. Осознание пациентом предоставляемой врачом информации будет способствовать привер- женности больного профилактическим и лечеб- ным мероприятиям, обеспечивающим снижение частоты ССО. 28 КАРдиОЛОгия in adults (adult treatment Panel III) // JaMa.— 2001.— Vol. 285.— Р. 2486–2497. 2007 guidelines for the management of arterial hyper-7. tension. the task Force for the Management of arterial hypertension of the european society of hypertension (esh) and of the european society of cardiology (esc) / g. Mancia, g. de backer, a. dominiczak et al. // eur. heart. J.— 2007.— Vol. 28.— Р. 1462– 1536. cholesterol treatment trialists' (СtТ) collaborators. 8. efficacy and safety of cholesterol-lowering treatment: prospective meta-analysis of data from 90 056 partici- pants in 14 randomised trials of statins // lancet.— 2005.— Vol. 366.— Р. 1267–1278. Meta-analysis of cardiovascular outcomes trials com-9. paring intensive versus moderate statin therapy / c. P. cannon, b. a. steinberg, s. a. Murphy et al. // J. am. coll. cardiol.— 2006.— Vol. 48.— Р. 438–445. Implications of recent clinical trials for the national 10. cholesterol education Program adult treatment Panel III guidelines / s. M. crundy, J. l. cleeman, c. n. Merz et al. // circulation.— 2004.— Vol. 110.— Р. 227–239. esc guidelines for the diagnosis and treatment of acute 11. and chronic heart failure 2008. the task Force for the diagnosis and treatment of acute and chronic heart Failure 2008 of the european society of cardiology. developed in collaboration with the heart Failure as- sociation of the esc (hFa) and endorsed by the eu- ropean society of Intensive care Medicine (esIcM) / K. dickstein, a. cohen-solal, g. Filippatos et al. // eur. heart. J.— 2008.— Vol. 29.— Р. 2388–2442. rosuvastatin in older patients with systolic heart 12. failure / J. Kjekshus, e. apetrei, V. barrios et al. // n. engl. J. Med.— 2007.— Vol. 357.— Р. 2248–2261. gIssI-hF investigators. effect of 13. n-3 polyunsaturated fatty acids in patients with chronic heart failure (the gIssI-hF trial): a randomized, double-blind, placebo controlled trial // lancet.— 2008; published online aug 31. doI:10.1016/s0140-6736(08)61239-8. gIssI-hF investigators. effect of rosuvastatin in pa-14. tients with chronic heart failure(the gIssI-hF trial): a randomized, double-blind, placebo controlled trial // lancet.— 2008; published online aug 31. doI:10.1016/ s0140-6736(08)61240-4. rosuvastatin to prevent vascular events in men and 15. women with elevated c-reactive protein / P. M. rid- ker, e. danielson, F. a. h. Fonseca et al. // n. engl. J. Med.— 2008.— Vol. 359.— Р. 2195–2207. cholesterol treatment trialists’ (ctt) collaborators. 16. efficacy of cholesterol-lowering therapy in 18 686 people with diabetes in 14 randomised trials of statins: a meta- analysis // lancet.— 2008.— Vol. 371.— Р. 117–125. effect of very high-intensity statin therapy on regres-17. sion of coronary atherosclerosis. the asteroId trial / s. e. nissen, s. J. nicholls, I. sipahi et al. // JaMa.— 2006.— Vol. 295.— Р. 1556–1565. statins, high-density lipoprotein cholesterol, and re-18. gression of coronary atherosclerosis / s. J. nicholls, e. M. tuzcu, I. sipahi et al. // JaMa.— 2007.— Vol. 297.— Р. 499–508. effect of rosuvastatin therapy on coronary artery 19. stenoses assessed by quantitative coronary angiography: a study to evaluate the effect of rosuvastatin on intravas- cular ultrasound-derived coronary atheroma burden / c. M. ballantyne, J. s. raichlen, s. J. nicholls et al. // circulation.— 2008.— Vol. 117.— Р. 2458–2466. Volumetric quantitative analysis of tissue characte-20. ristics of coronary plaques after statin therapy using three-dimensional integrated backscatter intravascu- lar ultrasound / M. Kawasaki, K. sano, M. okubo et al. // J. am. coll. cardiol.— 2005.— Vol. 45.— Р. 1946–1953. effect of rosuvastatin therapy on carotid plaque 21. morphology and composition in moderately hyper- cholesterolemic patients: a high-resolution magnetic resonance imaging trial / h. r. underhill, c. yuan, X. Q. zhao et al. // am. heart. J.— 2008.— Vol. 155.— Р. 584–584. the task Force on diabetes and cardiovascular di-22. seases of the european society of cardiology (esc) and of the european association for the study of diabetes (easd). guidelines on diabetes, pre-diabetes, and cardiovascular diseases: executive summary / l. ryden, e. standl, M. bartnik et al. // eur. heart. J.— 2007.— Vol. 28.— Р. 88–136. apo В versus cholesterol in estimating cardiovascular 23. risk and in guiding therapy: report of the thirty-person/ ten-country panel / P. J. barter, c. M. ballantyne, r. carmena et al. // J. Intern. Med.— 2006.— Vol. 259.— Р. 247–258. sacks F. M. the apolipoprotein story // atherosclerosis 24. suppl.— 2006.— Vol. 7.— Р. 23–27. lipids, lipoproteins, and apolipoproteins as risk 25. markers of myocardial infarction in 52 countries (the Interheart study): a case-control study / M. J. Mc- Queen, s. hawken, X. Wang et al. // lancet.— 2008.— Vol. 372.— Р. 224–233. achieving ldl cholesterol, non-hdl cholesterol, and 26. apolipoprotein В target levels in high-risk patients: Measuring effective reductions in cholesterol using rosuvastatin therapy (Mercury) II / c. M. bal- lantyne, M. bertolami, h. r. hernandez garcia et al. // am. heart. J.— 2006.— Vol. 151.— Р. 975–975. treating to new targets Investigators. hdl cholesterol, 27. very low levels of ldl cholesterol, and cardiovascular events / P. barter, a. M. gotto, J. c. larosa et al. // n. engl. J. Med.— 2007.— Vol. 357.— Р. 1301–1310. Patterns and prognostic implications of low high-density 28. lipoprotein levels in patients with non-st-segment elevation acute coronary syndromes / M. t. roe, F.-s. ou, K. P. alexander et al. // eur. heart. J.— 2008.— Vol. 29.— Р. 2480–2488. rashid s., genest J. effect of obesity on high-density 29. lipoprotein metabolism // obesity (silver spring).— 2007.— Vol. 15.— Р. 2875–2888. Maeda K., noguchi y., Fukui t. the effects of cessation 30. from cigarette smoking on the lipid and lipoprotein profiles: a meta-analysis // Prev. Med.— 2003.— Vol. 37.— Р. 283–290. effects of long-term fenofibrate therapy on cardio-31. vascular events in 9795 people with type 2 diabetes 29 С. г. КАНОРСКий. СеРдечНО-СОСУдиСТые ОСЛОЖНеНия АТеРОСКЛеРОЗА... mellitus (the FIeld study): randomised controlled trial / a. Keech, r. J. simes, P. barter et al. // lan- cet.— 2005.— Vol. 366.— Р. 1849–1861. american diabetes association. standards of medical 32. care in diabetes — 2008 // diabetes care.— 2008.— Vol. 31, sup. 1.— Р. 12–54. АНА/АСС guidelines for secondary prevention for pa-33. tients with coronary and other atherosclerotic vascular disease: 2006 update: endorsed by the national heart, lung, and blood Institute / s. c. Jr. smith, J. allen, s. n. blair et al. // circulation.— 2006.— Vol. 113.— Р. 2363–2372. effects of torcetrapib in patients at high risk for 34. coronary events / P. J. barter, M. caulfield, M. eriks- son et al. // n. engl. J. Med.— 2007.— Vol. 357.— Р. 2109–2122. simvastatin with or without ezetimibe in familial 35. hypercholesterolemia / J. J. P. Kastelein, F. akdim, e. s. g. stroes el al. // n. engl. J. Med.— 2008.— Vol. 358.— Р. 1431–1443. brazaitis M., o’Malley P. c. coronary calcium inde-36. pendently predicts incident premature coronary heart disease over measured cardiovascular risk factors: mean three-year outcomes in the Prospective army coronary calcium (Pacc) project // J. am. coll. cordiol.— 2005.— Vol. 46.— Р. 807–814. Prognostic value of coronary artery calcium screening 37. in asymptomatic smokers and nonsmokers / l. J. shaw, P. raggi, t. Q. callister et al. // eur. heart. J.— 2006.— Vol. 27.— Р. 968–975. accF/aha 2007 clinical expert consensus document 38. on coronary artery calcium scoring by computed to- mography in global cardiovascular risk assessment and in evaluation of patients with chest pain: a report of the american college of cardiology clinical expert consensus task Force (accF/aha Writing committee to update the 2000. expert consensus document on electron beam computed tomography) / P. greenland, r. o. bonow, b. h. brundage et al. // circulat.— 2007.— Vol. 115.— Р. 402–426. di carli M. F., dorbala s. Integrated Pet/ct for 39. cardiac imaging // Q. J. nucl. Med. Mol. Imaging.— 2006.— Vol. 50.— Р. 44–52. stehning c., boernert P., nehrke K. advances in coro-40. nary Mra from vessel wall to whole heart imaging // Magn. reson. Med. sci.— 2007.— Vol. 6.— Р. 157–170. the vulnerable, or high-risk, atherosclerotic plaque: 41. noninvasive Mr imaging for characterization and as- sessment / t. saam, t. s. hatsukami, n. takaya et al. // radiol.— 2007.— Vol. 244.— Р. 64–77. Intravascular modalities for detection of vulnerable 42. plaque: current status / b. d. Macneill, h. c. lowe, M. takano et al. // arterioscler thromb. Vasc. Вiоl.— 2003.— Vol. 23.— Р. 1333–1342. comparison of intravascular ultrasound and quantitative 43. coronary angiography for the assessment of coronary artery disease progression / c. berry, P. l., l’allier, J. cregoire et al. // circulat.— 2007.— Vol. 115.— Р. 1851–1857. Mannheim carotid intima-media thickness consensus 44. (2004–2006). an update on behalf of the advisory board of the 3rd and 4th Watching the risk symposium, 13th and 15th european stroke conferences, Mann- heim, germany, 2004, and brussels, belgium, 2006 / P. J. touboul, M. g. hennerici, s. Meairs еt al. // cerebrovasc. dis.— 2007.— Vol. 23.— Р. 75–80. common carotid intima-media thickness and risk of 45. stroke and myocardial infarction: the rotterdam stu- dy / M. l. bots, a. W. hoes, P. J. Koudstaal et al. // circulat.— 1997.— Vol. 96.— Р. 1432–1437. association of coronary heart disease incidence with 46. carotid arterial wall thickness and major risk factors: the atherosclerosis risk in communities (arIc) study, 1987–1993 / l. e. chambless, g. heiss, a. r. Fol- som, et al. // am. J. epidemiol.— 1997.— Vol. 146.— Р. 483–494. Measurement of carotid intima-media thickness to 47. assess progression and regression of atherosclerosis / groot e. de, leuven s. I. van, r. duivenvoorden et al. // nat. clin. Pract. cardiovasc. Med.— 2008.— Vol. 5.— Р. 280–288. use of carotid ultrasound to identify subclinical vas-48. cular disease and evaluate cardiovascular disease risk: a consensus statement from the american society of echocardiography carotid Intima-Media thickness task Force endorsed by the society for Vascular Medicine / J. h. stein, c. e. Korcarz, r. t. hurst et al. // J. am. soc. echocardiogr.— 2008.— Vol. 21.— Р. 93–111. lifetime body mass index and later atherosclerosis 49. risk in young adults: examining causal links using Mendelian randomization in the cardiovascular risk in young Finns study / M. Kivimaki, g. d. smith, n. J. timpson et al. // eur. heart J.— 2008.— Vol. 29.— Р. 2552–2560. Pleiotropic effects of statins: benefit beyond cholesterol 50. reduction? a meta-regression analysis / J. g. robinson, b. smith, n. Maheshwari, h. schrott // J. am. coll. cardiol.— 2005.— Vol. 46.— Р. 1855–1862. Kinlay s. low-density lipoprotein-dependent and 51. -independent effects of cholesterol-lowering therapies on c-reactive protein: a meta-analysis // J. am. coll. cardiol.— 2007.— Vol. 49.— Р. 2003–2009. Kinlay s. Potential vascular benefits of statins // am. 52. J. Med.— 2005.— Vol. 118 (suppl. 12a).— Р. 62–67. ezetimibe coadministered with simvastatin in patients 53. with primary hypercholesterolemia / M. h. davidson, t. Mcgarry, r. bettis et al. // J. am. coll. cardiol.— 2002.— Vol. 40.— Р. 2125–2134. cholesterol lowering is more important than pleiotropic 54. effects of statins for endothelial function in patients with dysglycaemia and coronary artery disease / M. set- tergren, F. bohm, l. ryden, J. Pernow // eur. heart J.— 2008.— Vol. 29.— Р. 1753–1760. long-term follow-up of the West of scotland coronary 55. Prevention study / I. Ford, h. Murray, c. J. Pa- ckard et al. // n. engl. J. Med.— 2007.— Vol. 357.— Р. 1477–1486. 2007 focused update of the acc/aha guidelines for 56. the management of patients with st-elevation myo- cardial infarction: a report of the american college of cardiology. american heart association task Force 30 КАРдиОЛОгия on Practice guidelines / e. M. antman, M. hand, P. W. armstrong et al. // J. am. coll. cardiol.— 2008.— Vol. 51.— Р. 210–247. guidelines for the diagnosis and treatment of non-57. st-segment elevation acute coronary syndromes. the task Force for the diagnosis and treatment of non- st-segment elevation acute coronary syndromes of the european society of cardiology / J.-P. bassand, c. W. hamm, d. adrissino et al. // eur. heart J.— 2007.— Vol. 28.— Р. 1598–1660. american college of cardiology, american heart as-58. sociation task Force on Practice guidelines (Writing committee to revise the 2002 guidelines for the Patients With unstable angina/non-st-elevation Myocardial Infarction) / J. l. anderson, c. d. adams, e. M. antman et al. // J. am. coll. cardiol.— 2007.— Vol. 50.— Р. 157. 2007 focused udate of the acc/aha/scaI 2005 59. guideline update for percutaneous coronary interven- tion: a report of the american college of cardiology/ american heart association task Force on Practice guidelines / s. b. King, s. c. Jr. smith, J. W. Jr. hirsh- feld et al. // J. am. coll. cardiol.— 2008.— Vol. 51.— Р. 172–209. clopidogrel and aspirin versus aspirin alone for the 60. prevention of atherothrombotic events / d. l. bhatt, K. a. Fox, W. hacke et al. // n. engl. J. Med.— 2006.— Vol. 354.— Р. 1706–1717. zimarino M., de caterina r. long-term treatment 61. strategies for atherothrombotic disease: do platelets define the course? // eur. heart J.— 2008.— Vol. 10 (suppl I).— Р. 8–13. Поступила 12.12.2008

Сердечно-сосудистые осложнения атеросклероза: возможности профилактики в XXI веке

Репозитарії

Схожі ресурси