Острый панкреатит
Представлены современные данные об этиологии, патогенезе, клинике, диагностике, консервативном и хирургическом лечении острого панкреатита. Основное внимание уделено современной диагностической и лечебной тактике....
Збережено в:
| Дата: | 2009 |
|---|---|
| Автори: | , , |
| Формат: | Стаття |
| Мова: | Russian |
| Опубліковано: |
Інститут проблем кріобіології і кріомедицини НАН України
2009
|
| Назва видання: | Международный медицинский журнал |
| Теми: | |
| Онлайн доступ: | http://dspace.nbuv.gov.ua/handle/123456789/30386 |
| Теги: |
Додати тег
Немає тегів, Будьте першим, хто поставить тег для цього запису!
|
| Назва журналу: | Digital Library of Periodicals of National Academy of Sciences of Ukraine |
| Цитувати: | Острый панкреатит / Н.Н. Велигоцкий, А.В. Горбулич, А.Ю. Бодрова // Международный медицинский журнал. — 2009. — Т. 15, № 1. — С. 63-69. — Бібліогр.: 9 назв. — рос. |
Репозитарії
Digital Library of Periodicals of National Academy of Sciences of Ukraine| id |
irk-123456789-30386 |
|---|---|
| record_format |
dspace |
| spelling |
irk-123456789-303862012-02-02T12:15:38Z Острый панкреатит Велигоцкий, Н.Н. Горбулич, А.В. Бодрова, А.Ю. Хирургия Представлены современные данные об этиологии, патогенезе, клинике, диагностике, консервативном и хирургическом лечении острого панкреатита. Основное внимание уделено современной диагностической и лечебной тактике. Contemporary data about the etiology, pathogenesis, clinical picture, medical and surgical treatment of acute pancreatitis are presented. Special attention is paid to updated diagnostic and therapeutic tactics. 2009 Article Острый панкреатит / Н.Н. Велигоцкий, А.В. Горбулич, А.Ю. Бодрова // Международный медицинский журнал. — 2009. — Т. 15, № 1. — С. 63-69. — Бібліогр.: 9 назв. — рос. XXXX-0090 http://dspace.nbuv.gov.ua/handle/123456789/30386 616.37-002-036.11 ru Международный медицинский журнал Інститут проблем кріобіології і кріомедицини НАН України |
| institution |
Digital Library of Periodicals of National Academy of Sciences of Ukraine |
| collection |
DSpace DC |
| language |
Russian |
| topic |
Хирургия Хирургия |
| spellingShingle |
Хирургия Хирургия Велигоцкий, Н.Н. Горбулич, А.В. Бодрова, А.Ю. Острый панкреатит Международный медицинский журнал |
| description |
Представлены современные данные об этиологии, патогенезе, клинике, диагностике, консервативном и хирургическом лечении острого панкреатита. Основное внимание уделено современной диагностической и лечебной тактике. |
| format |
Article |
| author |
Велигоцкий, Н.Н. Горбулич, А.В. Бодрова, А.Ю. |
| author_facet |
Велигоцкий, Н.Н. Горбулич, А.В. Бодрова, А.Ю. |
| author_sort |
Велигоцкий, Н.Н. |
| title |
Острый панкреатит |
| title_short |
Острый панкреатит |
| title_full |
Острый панкреатит |
| title_fullStr |
Острый панкреатит |
| title_full_unstemmed |
Острый панкреатит |
| title_sort |
острый панкреатит |
| publisher |
Інститут проблем кріобіології і кріомедицини НАН України |
| publishDate |
2009 |
| topic_facet |
Хирургия |
| url |
http://dspace.nbuv.gov.ua/handle/123456789/30386 |
| citation_txt |
Острый панкреатит / Н.Н. Велигоцкий, А.В. Горбулич, А.Ю. Бодрова // Международный медицинский журнал. — 2009. — Т. 15, № 1. — С. 63-69. — Бібліогр.: 9 назв. — рос. |
| series |
Международный медицинский журнал |
| work_keys_str_mv |
AT veligockijnn ostryjpankreatit AT gorbuličav ostryjpankreatit AT bodrovaaû ostryjpankreatit |
| first_indexed |
2025-07-03T10:41:09Z |
| last_indexed |
2025-07-03T10:41:09Z |
| _version_ |
1836622041234538496 |
| fulltext |
63МЕждУНАРОдНый МЕдИцИНСкИй жУРНАл № 1’2009
ХиРУРгия
Острый панкреатит (ОП) — ферментативное
поражение поджелудочной железы (ПЖ). Этот
процесс носит аутокаталитический характер и за-
частую заканчивается самоперевариванием и не-
крозом органа. ОП представляет собой асептиче-
ское воспаление демаркационного типа, в основе
которого лежат некробиоз панкреатоцитов и фер-
ментная аутоагрессия с последующим некрозом
и присоединением вторичной гнойной инфекции.
Поражение ПЖ как следствие воздействия небла-
гоприятных факторов клинически может прояв-
ляться в виде незначительных болевых ощущений
до тяжелейшего ферментативного шока [1, 2].
частота развития ОП в мире варьирует от
20 до 120 на 100 000 населения; в Украине — 102
на 100 000 населения. На эти цифры оказывает
влияние средний возраст и уровень потребления
алкоголя в популяции. Летальность при ОП, не-
смотря на применение современных методик кон-
сервативного и оперативного лечения, остается
очень высокой: 7–15 % — общая, 30–40 % —при
деструктивных формах [3].
В отличие от хронического панкреатита при-
ступ ОП, как правило, при легких формах про-
ходит бесследно, не оставляя морфологических
изменений в ПЖ или персистенции симптомов.
Повторные атаки панкреатита могут иметь ме-
сто в двух случаях: не устранена причина воз-
никновения приступа (камни желчного пузыря,
употребление алкоголя и т. д.); у больного имела
место деструктивная форма ОП с развитием хро-
нического панкреатита или стриктуры главного
панкреатического протока [4].
для стандартизации результатов лечения важ-
ное значение имеет классификация Атланты —
клиническая система, разработанная во время
Международного cимпозиума по ОП, состоявше-
гося в 1992 г. в Атланте, СшА. [5]. Согласно этой
классификации по степени тяжести различают
легкие и тяжелые формы ОП (рис 1).
Удк 616.37-002-036.11
остРый ПанкРеатит
Проф. Н. Н. ВеЛигОЦКий, канд. мед. наук А. В. гОРбУЛич, А. ю. бОдРОВА
acute pancreatItIs
n. n. VelIgItsKy, a. V. gorbulIch, a. yu. bodroVa
Харьковская медицинская академия последипломного образования
Представлены современные данные об этиологии, патогенезе, клинике, диагностике, консерва-
тивном и хирургическом лечении острого панкреатита. основное внимание уделено современной
диагностической и лечебной тактике.
Ключевые слова: острый панкреатит, диагностика, лечение.
contemporary data about the etiology, pathogenesis, clinical picture, medical and surgical treatment of
acute pancreatitis are presented. special attention is paid to updated diagnostic and therapeutic tactics.
Key words: acute pancreatitis, diagnosis, treatment.
25 % 75 %
Рис. 1. Структура ОП в зависимости от степени
тяжести
Формы ОП:
легкие (mild)
тяжелые (severe)
25–40 %
10–30 %
40–65 %
Рис. 2. Структура ОП в зависимости
от этиологического фактора
Этиологические факторы:
билиарный
алкогольный
другие
64
ХиРУРгия
Острый панкреатит — полиэтиологическое за-
болевание. Причины, вызывающие ОП, представ-
лены в табл. 1, а структура ОП в зависимости от
этиологического фактора — на рис 2. Симптомы
ОП не являются специфическими и могут встре-
чаться при других патологиях брюшной поло-
сти. Условно их можно разделить на часто встре-
чающиеся симптомы (основные) и редко встреча-
ющиеся (табл. 2).
Осложнения ОП делятся на локальные, обу-
словленные местными деструктивными измене-
ниями, и системные, вызванные воздействием
медиаторов воспаления, гиперферментемией или
присоединением инфекции (табл. 3).
Наиболее тяжелым осложнением (формой) ОП
является панкреонекроз, при котором происходит
деструкция ПЖ. Наиболее четко панкреонекроз
диагностируется на КТ с контрастным усилени-
ем. Некроз менее 30 % ПЖ в большинстве случаев
не представляет угрозы для жизни. Жидкостные
коллекторы при небольших размерах, как прави-
ло, рассасываются самостоятельно, а при больших
объемах и соединении с протоковой системой же-
лезы могут приводить к формированию псевдо кист.
инфицированный панкреонекроз — вторичная
инфекция стерильного панкреонекроза отмечает-
ся у 60–70 % пациентов с тяжелым панкреатитом.
Как правило, инфекция распространяется ретро-
перитонеально по клетчатке, сопровождающей
толстую кишку [6].
Локальные осложнения панкреонекроза:
вторичная грибковая инфекция — часто воз-
никает на фоне антибиотикотерапии инфициро-
ванного панкреонекроза, что приводит к увели-
чению летальности;
тромбоз системы воротной вены с развитием
синдрома сегментарной портальной гипер тензии;
геморрагическое пропитывание забрюшинной
клетчатки при аррозии сосудов;
некроз параколон-клетчатки и толстой кишки
при вовлечении питающих сосудов;
панкреатический свищ;
постнекротические кисты ПЖ;
абсцесс и флегмона клетчатки забрюшинного
пространства.
Патогенез развития ОП сложен; в упрощен-
ном виде он представлен на рис 3.
Течение тяжелого ОП разделяют на три фазы
с учетом времени, прошедшего от начала присту-
па (рис. 4).
Задачами диагностики ОП являются уста-
новление диагноза, определение степени тяжести
процесса, выявление некроза ПЖ и прогнози-
рование его течения, диагностика развившихся
осложнений [6].
Базовая диагностика тяжелого ОП вклю чает:
измерение Ад, чСС, температуры и диуреза
с периодичностью 1–4 ч;
рентген грудной клетки и брюшной полости,
УЗи органов брюшной полости;
Пусковые факторы
Разрушение
ацинарных клеток
ферментемия Выброс цитокинов Активация коагуляционных
каскадов
нарушение системы внутриклеточной сигнализации, нарушение
кальциевых сигнальных путей, активация стрессовых протеинкиназ
нарушение внутриклеточной компартментализации,
активация внутриклеточных ферментов
медиаторы воспаления:
провоспалительные: TNF, IL1,IL6,IL8, GRO,CINC,ENA78,PAF,ICAM;
противовоспалительные: IL10, CSA, IL2;
развитие синдрома системного воспалительного ответа (SIRS)
Рис. 3. Патогенез ОП
65
Н. Н. ВеЛигОЦКий... ОСТРый ПАНКРеАТиТ
Таблица 1
Причины оП
Причины
наиболее частые менее частые
Желчекаменная болезнь
злоупотребление алкоголем
идиопатический панкреатит
Эндоскопическая ретроградная панкреато-
холангиография
закрытая травма живота с ушибом ПЖ
интраоперационная травма
Рак ПЖ и фатерова соска
хирургическое вмешательство на ПЖ
ишемия
Гипотермия, гиперлипидемия
Вирусная инфекция; аскаридоз; укус скорпиона;
укус кобры
Травма
Дуоденальная непроходимость
Стриктура вирсунгова протока
Антихолинэстеразные инсектициды
Преампулярные кисты ДПК
Гиперкальциемия — гиперпаратиреоидизм
Стероиды
Кольцевидная ПЖ
наследственный панкреатит
изолированный аутоиммунный хронический
панкреатит
Раздвоение ПЖ
нарушения моторики сфинктера Одди
Таблица 2
симптомы оП
Симптомы
основные менее частые
Боль в животе
Перитонизм
Парез кишечника
Лихорадка
Вздутие живота
Тахикардия
Тахипное
Желтуха
Дыхательная недостаточность
Гиповолемия
Шок
Плеврит
Сердечная недостаточность
Почечная недостаточность
Асцит
массивное внутрибрюшное кровотечение
ДВС-синдром
Тромбоз ветвей воротной вены
Периумбиликальные кровоподтеки (симптом
Cullen)
Кровоподтеки по боковым поверхностям туловища
(симптом Grey — Turner)
Пятна мондора на спине
Экссудативный перикардит
ОЖКК
Очаговые некрозы головного мозга, энцефалопа-
тия, слепота (синдром Патчера)
Таблица 3
осложнения оП
Осложнения
системные локальные
Респираторный дистресс-синдром
Острая почечная недостаточность
нарушение функции цнС (сопор, кома)
метаболические нарушения (метаболический ацидоз,
гипокальциемия, гипергликемия)
нарушения свертывающей системы вплоть
до ДВС-синдрома
Развитие ПОн: в первые 2 нед обусловлено
проявлениями системного воспалительного ответа;
в более позднем периоде — развитием сепсиса
Острые жидкостные коллекторы
некроз ПЖ (панкреонекроз)
Острые псевдокисты
Панкреатогенный абсцесс
66
ХиРУРгия
КТ брюшной полости с контрастным усиле-
нием или МРТ (при необходимости);
клинический и биохимический анализы кро-
ви, определение уровня электролитов сыворотки
крови, активности печеночных ферментов и фер-
ментов ПЖ.
Диагностические критерии тяжелого ОП:
клиническая картина;
повышение уровня амилазы сыворотки крови
или диастазы мочи;
температура > 38°;
чСС > 90 уд./мин;
чдд > 20/мин или РСО2 < 4,3 кПа;
лейкоцитоз > 12×109/л или менее 4×109/л;
данные УЗи; в сомнительных случаях прово-
дится КТ с контрастным усилением.
ОП в тяжелой форме — это угрожающее жиз-
ни состояние, которое требует полноценной свое-
временной диагностики и адекватного лечения.
В первые 24–48 ч после приступа первоочередной
задачей диагностики является выяснение степени
тяжести панкреатита, поскольку это определяет
дальнейшую диагностическую и лечебную тактику.
большие усилия были предприняты для иден-
тификации больных с тяжелым ОП и для прогно-
зирования исхода заболевания с помощью био-
химических и лабораторных маркеров [7]. был
исследован и применен ряд маркеров ОП, выбор
которых был основан на знаниях о патогенезе
заболевания. Эти маркеры могут быть система-
тизированы как показатели активности панкреа-
тических пищеварительных ферментов, остро-
фазового ответа, дегрануляции, воспалительного
цитокинового ответа.
С-реактивный белок (СРб) — наиболее часто
оцениваемый маркер для дифференциации тяжести
ОП (рис. 5). Это острофазовый показатель, харак-
теризующий уровень воспалительного цитокиново-
го ответа. Считается, что активность трипсиногена
коррелирует с тяжестью ОП, и с этой целью неко-
торые авторы [8] рекомендуют измерять уровень
пептида активации трипсиногена (ПАТ) в моче.
Уровень полиморфноядерной эластазы (ПМяЭ) —
маркер обусловленного нейтрофилами поврежде-
ния при ОП. Результаты определения ПМяЭ дают
достоверную информацию, однако наборы для ее
определения не являются доступными в большин-
стве практических учреждений. Прокальцитонин
(ПКТ), являющийся 116-аминокислотным по-
липептидом, оказался надежным сывороточным
маркером для идентификации бактериальной ин-
фекции, грибковой инфекции и сепсиса.
Основные лабораторные прогностические тесты
тяжелой формы ОП:
эластаза > 300 мкг/л;
повышение фосфолипазы А2, СРб > 150 мг/л;
прокальцитонин > 1,8 мг/л;
повышение интерлейкинов: Il-6 (1-е сут), Il-8,
tnF, PaF;
Лдг > 600 мкг.
Наряду с проведением диагностических иссле-
дований общепризнанным для установления диа-
1-я фаза
1 неделя
Синдром системного воспали-
тельного ответа, развитие ПОн
инфицированный
панкреонекроз
Абсцесс, флегмо-
на забрюшинного
пространства
2-я фаза
2–4 недели
некроз
асептический
формирова-
ние псевдо-
кист
Сепсис
3-я фаза
4–6 недель
Рис. 4. Течение тяжелого ОП
Рис. 5. Уровнь СРб в плазме крови при различной тяжести ОП
тяжелая форма
легкая форма
контроль
уровень
СРБ, мг/мл
Время после начала приступа, ч
67
Н. Н. ВеЛигОЦКий... ОСТРый ПАНКРеАТиТ
гноза ОП считается прогнозирование тяжести его
течения, что нашло свое отражение в классифика-
ции Атланты, включающей легкую и тяжелую фор-
мы заболевания (см. рис. 1). Клинические проявле-
ния ОП недостаточны для констатации тяжести за-
болевания. Необходима ранняя объективная оценка
риска развития осложнений, угрожающих жизни,
и летального исхода как базовая для индивидуаль-
ного подхода в лечении больных и для определения
эффективности лечения. Прогностические крите-
рии не следует уравнивать с диагностическими.
Около 30 лет прошло с тех пор, как ranson
et al. внедрили первые клинические прогностиче-
ские факторы для определения тяжести ОП. шка-
ла ranson содержит 11 клинических параметров,
определяемых в первые 48 ч после госпитализации
больных. Наличие у больного каждого критерия
оценивается в 1 балл; по сумме баллов делается
прогностическая оценка тяжести ОП (табл. 4). было
показано [6], что шкала ranson имеет 57–85 %-ную
чувствительность, 68–85 %-ную специфичность
и негативное прогностическое значение при диагно-
стике тяжелого ОП — 92–95 %. Недостатком шкалы
является невозможность ее применения в динами-
ке. Тем не менее простота шкалы ranson позволяет
широко использовать ее в первые сутки заболевания
и точно прогнозировать тяжесть ОП у 80 % больных.
из мультифакторных систем для оценки тяже-
сти ОП наиболее популярна шкала АРАСНе II [6].
Эта шкала основана на определении 12 физиоло-
гических параметров возраста пациентов и данных
о предшествующих заболеваниях. Общее прогно-
стическое значение шкалы aPache II сравнимо
со шкалами ranson и глазго. aPache II пока-
зала лучшее дискриминативное значение на мо-
мент поступления пациентов; тем не менее через
48 ч после госпитализации прогностические зна-
чения были практически одинаковыми для всех
трех систем. Преимуществом шкалы АРАСНе II
является возможность ее использования в дина-
мике, что позволяет выявлять прогрессирование
или регресс заболевания. Эта шкала используется
для оценки тяжести состояния больных на момент
поступления (при тяжелом панкреатите — количе-
ство баллов более 8) и в динамике — для оценки
эффективности различных лечебных схем [9].
Системы оценки органной недостаточности
(Mod, soFa, lod, MoF) также используются
в качестве прогностических при ОП.
Критерии глазго (критерии Imrie) — упрощен-
ные критерии ranson: присутствие трех и более
критериев в течение 48 ч после начала приступа
свидетельствует о наличии тяжелого панкреа тита.
Критерии Глазго:
ht > 47 %;
альбумин < 32 г/л;
азот сыворотки крови > 10 ммоль/л;
кальций < 2 ммоль/л;
лейкоцитоз >16×109 /л;
лактатдегидрогеназа > 600 ммоль/л;
АСТ, АЛТ > 100 мкг;
сахар > 10 ммоль/л;
мочевина крови > 16 ммоль.
Важным прогностическим фактором также яв-
ляется уровень СРб: его уровень в плазме крови
выше 150 мг/л свидетельствует о наличии у па-
циента тяжелого панкреатита.
С 1985 г. для оценки тяжести ОП используется
КТ-система, включающая подсчет распространен-
ности перипанкреатического воспаления и жид-
костных образований. Применение этой системы
показало ее приблизительно 50 %-ную чувствитель-
ность и специфичность в определении тяжести за-
болевания. В 1990 г. была внедрена модифициро-
ванная система, известная как КТ-индекс тяжести
ОП (ctsI), которая комбинировала оригинальную
КТ-систему и измерение объема некроза ПЖ [4].
У пациентов с билиарным панкреатитом по-
казана уточняющая диагностика — УЗи и эндо-
скопическая ретроградная холангиопанкреатогра-
фия (ЭРХПг).
ЭРХПГ показана у пациентов с подозрени-
ем на билиарный панкреатит, поскольку данные
УЗи, повышение билирубина и АЛТ (> 60 Ме/л)
в течение первых 48 ч после начала приступа не
всегда являются достоверными признаками на-
личия камней.
ЭРХПГ необходима для профилактики по-
вторных приступов ОП у пациентов, которые не
в состоянии перенести лапароскопическую холе-
цистэктомию (ЛХЭ).
ЛХЭ или эндоскопическую папилосфинкте-
ротомию (ЭПСТ) необходимо проводить всем
пациентам с билиарным панкреатитом перед вы-
пиской из стационара.
Обязательна профилактика ОП ингибиторами
протонной помпы (иПП) (контролок) и группы
Таблица 4
Прогностические критерии тяжести оП
по шкале ranson
Прогностические критерии
при
поступлении
через 48 ч после
госпитализации
Возраст > 55 лет
Глюкоза кро-
ви > 11 ммоль/л
Лейкоци-
тоз > 16 000 мм3
ЛДГ > 400 ме/л
AСТ > 250 ме/л
Снижение уровня гематокрита
более чем на 10 %
Кальций плазмы < 2 ммоль/л
Дефицит оснований > 5 мЭкв/л
увеличение уровня мочевины
более чем на 1,8 ммоль/л
Ра О2 < 60 мм рт. ст.
Ве > 4 ммоль/л
Дефицит жидкости > 6 л
Прогноз по шкале Ranson
число баллов Летальность, %
0–2
2–3
3–4
> 6
< 1
15
40
100
68
ХиРУРгия
соматостатина (сандостатин), возможно примене-
ние антипротеаз-препаратами (контрикал и др.).
В соответствии с современными воззрениями
лечение ОП осуществляется преимущественно
консервативно.
Медикаментозная терапия при ОП:
ингибиторы желудочной и опосредованно
панкреатической секреции: наиболее селективным
иПП, наиболее эффективным в удержании уровня
ингибиции кислотности в течение суток является
контролок; препарат не взаимодействует с другими
препаратами, имеются разные формы его выпуска,
возможность «терапии по требованию»;
ингибиторы панкреатической секреции: сан-
достатин, октреостатин, контрикал;
препараты группы НПВП: парацетамол, ксе-
фокам, кетанов и др.;
антибиотикотерапия: тиенам, меронем, фтор-
хинолоны (авелокс, локсоф, цифран);
детоксикационная терапия.
Наиболее эффективная схема — ксефокам
(IV поколение оксикамов, обладает активным
обезболивающим и противовоспалительным эф-
фектами) и контролок.
Алгоритм лечения при легких формах ОП
представлен на рис. 6.
Пациенты с тяжелым панкреатитом должны
проходить лечение в условиях реанимационного
отделения. им должны проводиться:
мониторинг Ад и ЦВд;
интубация (при необходимости);
терапия инотропными препаратами для под-
держания сердечного выброса;
адекватная инфузионная терапия;
гемофильтрация или гемодиализ при ОПН;
энтеральное зондовое питание, возможно, допол-
ненное парентеральным введением препаратов.
У пациентов с тяжелым ОП на первый план
выходят проявления системного воспалительного
ответа (sIrs). Оперативное лечение в острую
фазу SIRS не показано: по данным различных
авторов, операции увеличивают летальность до
40–60 %, тогда как при консервативной тактике
летальность мс не превышает 30–40 %.
Поскольку клинические признаки sIrs иден-
тичны таковым у сепсиса (который, кстати, опре-
деляется как sIrs на фоне доказанной инфекции),
клинические проявления не являются достоверны-
ми показателями инфицирования панкреонекроза.
Поэтому через 7 сут после начала приступа, а за-
тем каждые 7–10 дней до улучшения состояния
больного проводится усиленная контрастом КТ.
Под контролем КТ еженедельно производится
аспирационная тонкоигольная биопсия для обнару-
жения бактерий или грибковой инфекции (рис. 7).
При выявлении инфицированного панкреоне-
кроза показано оперативное лечение [4, 5, 7].
изложенная выше тактика лечения с дополне-
ниями представлена в виде схемы на рис. 8.
Целью хирургического лечения является уда-
ление некротизированной панкреатической ткани.
Показания:
инфицированный панкреонекроз;
обширный стерильный панкреонекроз с отсут-
ствием положительной динамики в течение 2 нед
после начала адекватного лечения.
Методы хирургического лечения панкреонекроза:
открытая некрэктомия с дренированием саль-
никовой сумки;
программированные релапаротомии или лапа-
ростомия — оставление брюшной полости открытой;
миниинвазивная некрэктомия с видеоскопи-
ческим ретроперитонеальным доступом;
эндоскопические ультрасонография и дрени-
рование;
notes — для эндоскопического чрезжелу-
дочного дренирования;
лапароскопическое дренирование брюшной
полости (флангов и сальниковой сумки).
Отдаленные последствия панкреонекроза: псев-
докисты; экзокринная недостаточность; сахарный
диабет; стриктуры желчевыводящих путей; раз-
витие хронического панкреатита (фиброз, каль-
циноз, поликистоз).
Общие рекомендации могут быть следующими.
В сомнительных случаях при диагностике ОП
необходимо широкое использование КТ с кон-
трастным усилением.
Легкий панкреатит
(СРБ до150 мг/л; шкала
APACHE II < 8 баллов;
критерии Imrie < 3 бал-
лов)
Консервативная
терапия до выздо-
ровления
Поиск причинных
факторовнет ЖКБ
есть ЖКБ
Операция
показана
ЛхЭ + интра-
операционная хГ
Операция
не показана
Профилактическая
ЭПСТ
Послеоперационная
ЭПСТ
Признаки ЖКБ II
(узи; АЛТ > 60
в течение первых
48 ч)
Рис. 6. Алгоритм лечения при легком панкреатите
69
Н. Н. ВеЛигОЦКий... ОСТРый ПАНКРеАТиТ
Л и т е р а т у р а
дифференцированная хирургическая тактика при 1.
деструктивном панкреатите / д. А. Александров,
М. С. громов, О. А. Стецюк, О. А. Татауров // Хи-
рургия.— 2002.— № 11.— С. 58–62.
Благовидов Д. Ф., Ганжа П. Ф.2. диагностика острого
деструктивного панкреатита // Вестн. хирургии
им. и. и. грекова.— 2002.— Т. 160, № 3.— С. 123–
126.
Десятерик В. И., Котов А. В.3. Хирургическое лечение
деструктивного панкреатита // Клинич. хирургия.—
2000.— № 12.— С. 55–58.
Трухман Д. И. 4. иммуногенетические аспекты пато-
генеза острого панкреатита // Хирургия.— 2000.—
№ 6.— С. 9–11.
t-cell lymphoplasmacellular and eosinophilic infiltration 5.
of the pancreas with involvement of the gallbladder and
duodenum in non-alcoholic duct-destructive chronic
Тяжесть панкреатита необходимо установить
в течение первых 2–3-х сут после манифестации
симптомов.
Обязательным является исследование желче-
выводящих протоков. При выявлении билиарного
панкреатита необходимо выполнение ургентной
ЭПСТ, при легких формах — ЛХЭ.
При тяжелых формах ОП с некрозом > 30 %
ПЖ желательно проведение мониторинга инфи-
цированности с помощью тонкоигольной биопсии.
При неустановленной этиологии ОП желатель-
но проведение эндоскопической ультрасоногра-
фии для исключения редких причин панкреатита
и установления локальных осложнений.
При обнаружении больших жидкостных кол-
лекторов показано дренирование брюшной по-
лости, сальниковой сумки, забрюшинных про-
странств; при обнаружении гнойно-некротических
очагов — оперативные вмешательства (секвестрэк-
томии, установки промывных систем, эндовидео-
санации).
Рис. 7. КТ с контрастным усилением: зона деструкции
в головке поджелудочной железы пунктирована
тонкой иглой (указана стрелкой)
Рис. 8. Тактика лечения при тяжелом панкреатите
Тяжелый панкреатит
(СРБ >150 мг/л; шкала
APACHE II > 8 баллов;
критерии Imrie > 3 баллов)
Консервативная тера-
пия, мониторинг СРБ,
КТ, тонкоигольная
биопсия в динамике
Реанимация
или ПиТ;
на 7-е сут — КТ
ургентная ЭПСТ
некроз
ПЖ < 30 %
Подтвержденная
ЖКБ
некроз
ПЖ > 30 %
инфициро-
ванный
Операция:
некрэктомия,
дренирование
Стерильный
Операция при неэф-
фективности консерва-
тивной терапии
в течение 2 нед
Плановая ЛхЭ
Признаки ЖКБ II
(узи; АЛТ > 60 в течение
первых 48 ч)
pancreatitis / n. alexakis, F. campbell, n. eardley
et al. // langenbecks arch. surg.— 2005.— Vol. 390,
№ 1.— Р. 32–38.
Haney J. C., Pappas T. N.6. necrotizing pancreatitis:
diagnosis and management // surg. clin. north. am.—
2007.— Vol. 87, № 6.— Р. 1431–1446.
Lеvy P., Hammel P., Ruszniewski P.7. autoimmune
pancreatitis // Presse Med.— 2007.— Vol 36, № 12.—
Р. 1925–1934.
Бурневич С. З., Гельфанд Б. Р., Орлов В. В.8. де-
структивный панкреатит. Современное состояние
проблемы // Вестн. хирургии им. и. и. грекова.—
2000.— Т. 159, № 2.— С. 116–123.
Pochet L., Frеdеrick R., Masereel B.9. coumarin and iso-
coumarin as serine protease inhibitors // curr. Pharm.
des.— 2004.— Vol. 10.— P. 3781–3796.
Поступила 29.01.2009
|