Особенности диагностики различных нозологических форм злокачественных лимфом кожи

Обсуждаются вопросы диагностики стадий и дифференциальной диагностики различных нозологических форм злокачественных лимфом кожи, имеющих разнообразные клинические проявления. Показано, что на ранних стадиях злокачественных лимфом кожи применяют метод генотипического анализа с целью определения клона...

Повний опис

Збережено в:

Бібліографічні деталі
Дата:	2009
Автори:	Лезвинская, Е.М., Овсянникова, Г.В.
Формат:	Стаття
Мова:	Russian
Опубліковано:	Інститут проблем кріобіології і кріомедицини НАН України 2009
Назва видання:	Международный медицинский журнал
Теми:	Дерматовенерология
Онлайн доступ:	http://dspace.nbuv.gov.ua/handle/123456789/30393
Теги:	Додати тег Немає тегів, Будьте першим, хто поставить тег для цього запису!
Назва журналу:	Digital Library of Periodicals of National Academy of Sciences of Ukraine
Цитувати:	Особенности диагностики различных нозологических форм злокачественных лимфом кожи / Е.М. Лезвинская, Г.В. Овсянникова // Международный медицинский журнал. — 2009. — Т. 15, № 1. — С. 110-117. — Бібліогр.: 10 назв. — рос.

Репозитарії

Digital Library of Periodicals of National Academy of Sciences of Ukraine

id	irk-123456789-30393
record_format	dspace
spelling	irk-123456789-303932014-01-22T22:13:57Z Особенности диагностики различных нозологических форм злокачественных лимфом кожи Лезвинская, Е.М. Овсянникова, Г.В. Дерматовенерология Обсуждаются вопросы диагностики стадий и дифференциальной диагностики различных нозологических форм злокачественных лимфом кожи, имеющих разнообразные клинические проявления. Показано, что на ранних стадиях злокачественных лимфом кожи применяют метод генотипического анализа с целью определения клональности лимфоцитов, при крупных опухолевых очагах диагноз подтверждают на базе фенотипирования клеточного пролиферата. Эритродермические лимфомы верифицируют по цитологическим характеристикам клеток крови. The questions of diagnosis of the stages and differential diagnosis of different nosological forms of malignant skin lymphomas having various clinical manifestations are discussed. It is shown that at early stages of malignant skin lymphomas method of genotypic analysis is used with the purpose to determine lymphocyte clones. In large tumor foci, the diagnosis is confirmed using phenotyping of the cellular proliferation. Erythrodermic lymphomas are verified using cytological characteristics of the blood cells. 2009 Article Особенности диагностики различных нозологических форм злокачественных лимфом кожи / Е.М. Лезвинская, Г.В. Овсянникова // Международный медицинский журнал. — 2009. — Т. 15, № 1. — С. 110-117. — Бібліогр.: 10 назв. — рос. XXXX-0090 http://dspace.nbuv.gov.ua/handle/123456789/30393 616.5-006.441-006.04-07 ru Международный медицинский журнал Інститут проблем кріобіології і кріомедицини НАН України
institution	Digital Library of Periodicals of National Academy of Sciences of Ukraine
collection	DSpace DC
language	Russian
topic	Дерматовенерология Дерматовенерология
spellingShingle	Дерматовенерология Дерматовенерология Лезвинская, Е.М. Овсянникова, Г.В. Особенности диагностики различных нозологических форм злокачественных лимфом кожи Международный медицинский журнал
description	Обсуждаются вопросы диагностики стадий и дифференциальной диагностики различных нозологических форм злокачественных лимфом кожи, имеющих разнообразные клинические проявления. Показано, что на ранних стадиях злокачественных лимфом кожи применяют метод генотипического анализа с целью определения клональности лимфоцитов, при крупных опухолевых очагах диагноз подтверждают на базе фенотипирования клеточного пролиферата. Эритродермические лимфомы верифицируют по цитологическим характеристикам клеток крови.
format	Article
author	Лезвинская, Е.М. Овсянникова, Г.В.
author_facet	Лезвинская, Е.М. Овсянникова, Г.В.
author_sort	Лезвинская, Е.М.
title	Особенности диагностики различных нозологических форм злокачественных лимфом кожи
title_short	Особенности диагностики различных нозологических форм злокачественных лимфом кожи
title_full	Особенности диагностики различных нозологических форм злокачественных лимфом кожи
title_fullStr	Особенности диагностики различных нозологических форм злокачественных лимфом кожи
title_full_unstemmed	Особенности диагностики различных нозологических форм злокачественных лимфом кожи
title_sort	особенности диагностики различных нозологических форм злокачественных лимфом кожи
publisher	Інститут проблем кріобіології і кріомедицини НАН України
publishDate	2009
topic_facet	Дерматовенерология
url	http://dspace.nbuv.gov.ua/handle/123456789/30393
citation_txt	Особенности диагностики различных нозологических форм злокачественных лимфом кожи / Е.М. Лезвинская, Г.В. Овсянникова // Международный медицинский журнал. — 2009. — Т. 15, № 1. — С. 110-117. — Бібліогр.: 10 назв. — рос.
series	Международный медицинский журнал
work_keys_str_mv	AT lezvinskaâem osobennostidiagnostikirazličnyhnozologičeskihformzlokačestvennyhlimfomkoži AT ovsânnikovagv osobennostidiagnostikirazličnyhnozologičeskihformzlokačestvennyhlimfomkoži
first_indexed	2025-07-03T10:41:33Z
last_indexed	2025-07-03T10:41:33Z
_version_	1836622066202181632
fulltext	110 деРМАТОЛОгия МЕждУНАРОдНый МЕдИцИНСкИй жУРНАл № 1’2009 Злокачественные лимфомы кожи (ЗЛК) от- носятся к наиболее тяжелым онкологическим за- болеваниям кожи, развитие которых обусловлено моноклональной пролиферацией в коже лимфоци- тов, аффинных к кожной ткани. ЗЛК отличаются выраженной клинико-морфологической гетеро- генностью, что находит отражение в современ- ных классификациях этих заболеваний. Наиболее полными из них следует признать классификацию g. burg [1, 2] и ВОЗ (2005). В основе всех совре- менных классификаций лежит разделение ЗЛК на Т-клеточные злокачественные лимфомы кожи (ТЗЛК) и В-клеточные злокачественные лимфо- мы кожи (ВЗЛК). Целесообразность выделения ТЗЛК и ВЗЛК в отдельные группы основана на кардинальном различии клинических, морфоло- гических, иммунофенотипических и генетических признаков. Несмотря на очевидную гетерогенность группы заболеваний, составляющих ТЗЛК, при сравнении их с В-клеточными лимфомами кожи можно обо- значить некоторые клинико-морфологические осо- бенности, наиболее характерные для этого класса: — медленная эволюция очагов поражения, в течение многих лет,— от пятен на ранних этапах заболевания до крупных узловатых опухолевых поражений на более поздних стадиях; — сходство ранних клинических проявлений ТЗЛК с банальными воспалительными дермато- зами; — склонность к распространению процесса вплоть до развития тотального поражения кожи — эритродермии; — полиморфизм кожных проявлений; — наличие клинических симптомов, свиде- тельствующих о поражении эпидермиса, особенно в начале заболевания (эксфолиация, гиперкерато- зы ладоней и подошв, дисхромии); — типичные гистологические признаки пора- жения эпидермиса на ранних стадиях заболева- ния: акантоз, очаговая гидропическая дистрофия базальных клеток, митозы эпидермальных клеток, экзоцитоз лимфоцитов в эпидермис и образование микроабсцессов Потрие (у больных грибовидным микозом); — эпидермотропизм дермального пролиферата, особенно в начале развития заболевания; — гранулемоподобный и полиморфный харак- тер клеточного состава пролиферата; — экспрессия пролиферирующими лимфоци- тами специфических ангтигенов (фенотипических маркеров), подтверждающих принадлежность их к популяции Т-лимфоцитов (cd2+, cd3+, cd4+, cd8+); Удк 616.5-006.441-006.04-07 особенности диагностики Различных нозологических фоРМ злокачественных лиМфоМ кожи докт. мед. наук е. М. ЛеЗВиНСКАя, г. В. ОВСяННиКОВА peculIarItIes of dIagnosIs of dIfferent nosologIcal forMs of MalIgnant skIn lyMphoMas e. M. lezVInsKaya, g. V. oVsIannIKoVa Московский областной кожно-венерологический диспансер, Российская Фередация обсуждаются вопросы диагностики стадий и дифференциальной диагностики различных нозологи- ческих форм злокачественных лимфом кожи, имеющих разнообразные клинические проявления. Показано, что на ранних стадиях злокачественных лимфом кожи применяют метод генотипического анализа с целью определения клональности лимфоцитов, при крупных опухолевых очагах диагноз подтверждают на базе фенотипирования клеточного пролиферата. эритродермические лимфомы верифицируют по цитологическим характеристикам клеток крови. Ключевые слова: злокачественные лимфомы кожи, диагностика, дифференциальная диагностика. the questions of diagnosis of the stages and differential diagnosis of different nosological forms of ma- lignant skin lymphomas having various clinical manifestations are discussed. It is shown that at early stages of malignant skin lymphomas method of genotypic analysis is used with the purpose to determine lymphocyte clones. In large tumor foci, the diagnosis is confirmed using phenotyping of the cellular pro- liferation. erythrodermic lymphomas are verified using cytological characteristics of the blood cells. Key words: malignant skin lymphomas, diagnosis, differential diagnosis. 111 е. М. ЛеЗВиНСКАя... ОСОбеННОСТи диАгНОСТиКи РАЗЛичНыХ НОЗОЛОгичеСКиХ ФОРМ... — выявляемая с помощью генотипическо- го анализа (ПЦР) перегруппировка структур Т-клеточного рецептора лимфоцитов пролифери- рующего клона, свидетельствующая о переустрой- стве генома и моноклональности таких клеток; — относительно длительная (иногда десятки лет) автономность развития очагов поражения — первоначально в коже с последующим вовлечением других органов и систем на финальных этапах заболевания. Клинико-морфологические, генетические ха- рактеристики заболеваний класса ВЗЛК также имеют характерные особенности: — наиболее типичными клиническими прояв- лениями у больных ВЗЛК являются солитарные или сгруппированные узлы, реже первичными элементами могут быть бляшки различных раз- меров; — нередкое клиническое сходство с добро- качественными лимфоплазиями кожи (лимфо- цитомой, лимфоцитарной инфильтрацией кожи иесснера — Канофа и др.); — в очагах поражения, как правило, отсутст- вуют клинические признаки поражения эпидерми- са — эксфолиативные явления, дисхромии; — характерные общие морфологические при- знаки: интактный эпидермис, отсутствие эпидер- мотропизма лимфоцитов, наличие пролифера- та мономорфного характера, располагающегося в средних и нижних отделах дермы; — лимфоэпителиальное взаимодействие при ВЗЛК по сравнению с ТЗЛК выражено гораздо слабее, что находит свое подтверждение в сни- жении активности ряда эпидермальных цитоки- нов, содержание которых повышено у больных ТЗЛК; — пролиферирующие лимфоциты при ВЗЛК имеют типичные для этих клеток фенотипиче- ские маркеры: Сd19+, cd20+, cd22+, cd28+, cd79a+; — злокачественность пролиферирующего кло- на В-лимфоцитов подтверждают аберрации про- лиферирующих лимфоцитов, а также выявляемые с помощью ПЦР перестройки генов, кодирующих тяжелые цепи иммуноглобулинов. Наибольший удельный вес в группе больных ТЗЛК занимает грибовидный микоз, основными клиническими формами которого являются клас- сическая, эритродермическая, а также так назы- ваемый «обезглавленный грибовидный микоз». Классическая форма в своем развитии проходит три стадии: эритематозную (в клинической карти- не превалирует воспалительная реакция), период формирования бляшечных очагов и опухолевую (развитие крупных, объемных новообразований, склонных к распаду). Самой длительной является эритематозная стадия, диагностика которой наиболее затрудни- тельна. Это связано с тем, что в течение многих лет проявления на коже у больных могут имитировать клиническую картину доброкачественных воспа- лительных дерматозов: псориаза, токсикодермии, экземы, нейродермита, парапсориаза, красного во- лосяного лишая девержи, себорейного дерматита и некоторых других дерматозов (рис. 1). По нашим данным, у 75 % больных до опреде- ления ТЗЛК ошибочно устанавливаются диагно- зы различных доброкачественных воспалитель- ных дерматозов. Анализ анамнестических данных 212 больных грибовидным микозом показал, что на ранних стадиях, до клинико-морфологического установления диагноза грибовидного микоза, у больных ошибочно определялись следующие диагнозы: экзема (27,6 % больных), аллергиче- ский дерматит и токсикодермии (17,4 %), псори- аз (8,5 %), парапсориаз (4,7 %) и др. Лишь у 25 % больных диагноз грибовидного микоза был пред- положительно установлен при первичном обраще- нии к врачу [3]. Несвоевременная диагностика ЗЛК на ранних стадиях заболевания определяет неправильную тактику ведения больных, которым нередко в этом периоде рекомендуют санаторно-курортное лече- ние, физиотерапевтические процедуры, не запре- щают пребывание на солнце, назначают неадекват- ную общую и местную терапию, не проводят про- фессиональную переориентацию, что способствует быстрому прогрессированию заболевания. I стадия классической формы грибовидного микоза наиболее трудна не только для клини- ческой, но и для гистологической диагностики. Нередко для установления диагноза грибовид- ного микоза в этой стадии требуются длительное клиническое наблюдение больного и повторные биопсии. Трудности клинической диагностики ранних стадий грибовидного микоза побуждали многих исследователей тщательно изучать типичные морфологические признаки этого периода забо- левания. Такие исследования показали, что в диагно- стике ранних стадий грибовидного микоза важную Рис. 1. грибовидный микоз, I стадия классической формы. Множественные пятнистые очаги 112 деРМАТОЛОгия роль играют изменения эпидермиса. Выделены сле- дующие наиболее характерные морфологические признаки поражения эпидермиса: выраженный акантоз, даже при не длительно существующих процессах, особая форма эпидермиса — с широ- кими, как бы сливающимися эпидермальными от- ростками и широкой надсосочковой зоной, участки вакуольной дистрофии в базальных клетках, уве- личение числа фигур митоза в различных слоях эпидермиса, наличие участков паракератоза, ино- гда на значительном протяжении при отсутствии зернистого слоя, экзоцитоз лимфоцитов в эпидер- мис. Эпидермотропизм лимфоцитов, в том числе клеток с церебриформными ядрами, отмечается у большинства больных. Формирование микро- абсцессов Потрие на этой стадии заболевания на- блюдается лишь в 10 % очагов поражения. В последние годы хорошо изучены патогене- тические механизмы, определяющие указанные изменения в эпидермисе. Они обусловлены по- вышенной продукцией ряда цитокинов, в том числе стимулирующих пролиферацию эпидер- миса и миграцию в кожу лимфоцитов, что лежит в основе инициации развития эпидермотропных лимфом [4, 5]. Кроме изменений эпидермиса в I стадии клас- сической формы грибовидного микоза отмечаются небольшие полиморфноклеточные инфильтраты в дерме, расположенные непосредственно под эпи- дермисом, чаще всего вокруг сосудов. Эти инфиль- траты состоят в основном из лимфоцитов с при- месью гистиоцитов, эозинофильных гранулоцитов, единичных плазматических клеток. Лимфоциты с гиперхромными ядрами неправильной формы, типичные для грибовидного микоза (клетки Сеза- ри), единичны. В то же время указанные морфо- логические признаки не столь выражены, чтобы заподозрить начало опухолевого процесса. иммунофенотипическое исследование биопта- тов пораженной кожи при ранних стадиях грибо- видного микоза также не имеет четко выраженных признаков. Обычно внутриэпидермально и сре- ди полиморфноклеточного состава пролиферата в дерме обнаруживают незначительные скопле- ния лимфоцитов, характеризующихся экспрес- сией пан-антигенов Т-лимфоцитов: Сd2+, Сd3+, cd5+, Сd7+, среди которых большинство клеток экспрессируют маркеры Т-хелперов (Сd4+). С целью совершенствования ранней диагно- стики ТЗЛК в последние годы изучалась воз- можность применения методов молекулярной биологии, в частности блот-анализа по southern и ПЦР, позволяющих с большой вероятностью определять наличие злокачественного клона лим- фоцитов в очагах поражения на самых ранних стадиях заболевания. Лимфопролиферативное поражение кожи счи- тается клональным, когда процесс происходит из одной клетки, которая претерпела опухолевую трансформацию в результате приобретения гене- тических повреждений. Опухолевые клетки более устойчивы к апоптозу, имеют пролиферативные или другие преимущества по сравнению с нор- мальными и начинают постепенно преобладать в данной популяции клеток. Установление факта преобладания клональной популяции клеток имеет важное значение в диагностике лимфопролифера- тивных заболеваний, особенно в случаях, когда дифференциальный диагноз проводится с реак- тивными состояниями, которые по определению неклональны [6, 7]. Наиболее адекватным методом для определе- ния клональности клеток является ПЦР. Этот ме- тод позволяет выявить, синтезировать и изолиро- вать фрагменты дНК, а иногда и конкретные гены из огромного количества геномной дНК, содержа- щейся в клетке. иными словами, с помощью ПЦР можно найти в испытуемом образце относительно короткий участок дНК и многократно размно- жить его. Основу метода составляет естественный процесс репликации (воспроизведения) дНК. Во время репликации происходят расплетание двой- ной спирали дНК и достраивание нуклеотидов во вторую цепочку по принципу комплементарности (соответствия). достраивание второй цепочки начинается в определенных местах — коротких двуцепочечных фрагментах или местах прикре- пления праймера («затравки»). дНК-полимеразы, катализирующие репликацию дНК, распознают именно эти участки. Многократно размножить (амплифицировать) строго определенный уча- сток можно, подобрав соответствующие прайме- ры (короткие одноцепочечные фрагменты дНК, или олигонуклеотиды, которые присоединяются к нужным районам дНК по принципу компле- ментарности). Определение клональности лимфоцитов у больных с предполагаемым диагнозом ТЗЛК проводилось нами на базе лаборатории молеку- лярной гематологии гНЦ РАМН. для определе- ния Т-клеточной клональности был использован метод ПЦР с последующим анализом конформа- ционного полиморфизма одноцепочечных фраг- ментов по реаранжировкам γ-цепи Т-клеточного рецептора (Pcr-sscP-tcr-γ). Результаты по- казаны на рис. 2. Продемонстрированы три типа ответов: поликлональный (поликлональный + оли- гоклональный результат), сомнительный, моно- клональный. Метод ПЦР для определения клональности лимфоцитов с целью диагностики ТЗЛК был применен нами при обследовании 83 больных (50 мужчин и 33 женщин). У 38 обследованных с различными клиническими вариантами ТЗЛК диагноз был подтвержден гистологически. Эта группа больных рассматривалась как контроль- ная, и исследование на клональность лимфоцитов проводилось с целью уточнения числа совпаде- ний морфологических признаков ТЗЛК и поло- жительной Т-клеточной клональности. У всех 38 больных этой группы был выявлен моно- клональный тип пролиферации Т-лимфоцитов 113 е. М. ЛеЗВиНСКАя... ОСОбеННОСТи диАгНОСТиКи РАЗЛичНыХ НОЗОЛОгичеСКиХ ФОРМ... в пораженной коже, что подтвердило злокачест- венный Т-лимфопролиферативный характер за- болевания. Вторую группу составили 45 пациентов с диа- гнозами, которые принято относить к «прелим- фомным» (парапсориаз, актинический ретикулоид и др.), а также больные различными хроническими воспалительными дерматозами, у которых отмеча- лись клинические признаки, суспициозные в от- ношении начальных проявлений ТЗЛК: сильный зуд кожи, прогрессивное увеличение инфильтра- ции кожи, появление фиолетовых тонов окраски пораженной кожи и очагов пойкилодермии, а так- же резистентность к проводимой терапии. гистоло- гические диагнозы у этих больных не подтвержда- ли ТЗЛК, хотя у некоторых из них определялись суспициозные для начальных проявлений ТЗЛК морфологические признаки: экзоцитоз лимфоци- тов в дерму, эпидермотропизм инфильтрата, вы- раженная периваскулярная лимфогистиоцитарная инфильтрация и др. В этой группе клональность лимфоцитов была установлена у 8 пациентов. Таким образом, у 8 из 45 больных впервые с помощью молекулярно-генетического обсле- дования были получены лабораторные данные, свидетельствующие о возможности наличия у них ТЗЛК. Несмотря на то что в настоящее время онкологический диагноз устанавливается только на основании гистологических данных, проведен- ные нами исследования показали, что метод ПЦР может выявлять генетические дефекты лимфоци- тов значительно раньше, чем диагноз может быть установлен гистологически. В последние годы некоторые авторы в случа- ях выявления моноклональности лимфоцитов при доброкачественных дерматозах предлагают обо- значать эти заболевания как «клональные» и рас- сматривать их как потенциально опасные в плане развития ЗЛК [8]. В связи с этим пациентов с по- ложительным результатом реакции ПЦР при иссле- довании клональности лимфоцитов инфильтрата кожи необходимо относить к группе повышенного риска в отношении возможности развития ЗЛК. Такие пациенты должны подлежать диспансерно- му динамическому наблюдению за клинической картиной заболевания и периодически проходить комплекс современных лабораторных исследова- ний, необходимых для диагностики ЗЛК. При клинической картине, для которой харак- терны узловатые опухолевые очаги, в частности при III стадии классической формы грибовидно- го микоза, ведущую роль в диагностике наряду с клинико-морфологическими данными играет метод иммунофенотипирования клеточного со- става пролиферата опухоли (рис. 3–5). иммунофенотипирование пролиферата пора- женной кожи дает возможность провести полную идентификацию клеточного состава пролиферата пораженной кожи и при этом решить следующие задачи: — обозначить фенотип пролиферирующих клеток, т. е. определить принадлежность злокаче- ственных клеток к линии гемопоэтической диффе- ренцировки и в случае развития ЗЛК подтвердить лимфопролиферативный характер процесса; — подтвердить или исключить злокачествен- ность пролиферирующих лимфоцитов, для ко- торых характерны аберрантный иммунофенотип (экспрессия клетками одновременно маркеров Т- и В-лимфоцитов или Т-хелперов и Т-супрессоров), потеря лимфоцитами одного или нескольких па- нантигенов, а также экспрессия других маркеров Рис. 2. Результаты определения клональности методом ПЦР по γ-цепи Т-клеточного рецеп- тора с анализом результатов по конформационному полимфорфизму: 1, 2, 3, 4 — четыре мультиплексных реакции, охватывающие все перестройки γ-цепи; а — поликлональный результат; б — олигоклональный результат; в — сомнительный результат; г — моноклональ- ный результат: видны две четкие полосы, соответствующие денатурированным цепям одного доминирующего ПЦР-продукта a б в г 114 деРМАТОЛОгия злокачественного роста (антигена ядер проли- ферирующих клеток — Ki-67, онкобелков и др.); — выяснить, к какой популяции относится зло- качественный клон лимфоцитов — Т-клеточной или В-клеточной, т. е. определить, к какому классу ЗЛК относится конкретный клинический вариант — к ТЗЛК или ВЗЛК. В случаях ТЗЛК возможно установить тип субпопуляции пролиферирующих лимфоцитов: Т-хелперный, Т-супрессорный или Т-киллерный, что имеет значение для выбора подхо- дов к лечению и для оценки прогноза заболевания; — определить уровень дифференцировки про- лиферирующих клеток, т. е. характер опухолевой прогрессии злокачественных клеток, которые могут быть представлены преимущественно низко диф- ференцированными клетками или лимфоцитами с относительно «зрелым» фенотипом; — выявить нарушение механизма апоптоза в злокачественных лимфоцитах по экспрессии определенных маркеров (белок р53, Сd95, bcl-2); — определить наличие или отсутствие экспрес- сии лимфоцитами некоторых маркеров, имеющих прогностическое значение. В частности, отсутствие экспрессии маркеров функционального лимфоци- тарного антигена (lFa), cd7, Сd30 связывают с активным прогрессированием опухолевого про- цесса и плохим прогнозом заболевания. В последние годы существенно расширилось наше представление о клинико-морфологическом варианте грибовидного микоза, известном под на- званием «mycosis fungoides a tumeurs de’emblee». Введение в комплексное морфологическое обсле- дование больных метода иммунофенотипирования клеточного состава пролиферата пораженной кожи способствовало тому, что некоторые заболевания, которые ранее относили к этому клиническому варианту, перестали рассматривать как грибо- видный микоз, и они получили нозологическую самостоятельность. иногда в современной науч- ной литературе их относят к группе ТЗЛК «non mycosis fungoides». На основании клинических, морфологических и иммунофенотипических при- знаков были выделены такие варианты ТЗЛК, как анапластическая крупноклеточная лимфома, плеоморфная крупноклеточная лимфома, плео- морфная Т-лимфома из малых и средних лим- фоцитов, иммунобластная лимфома и некоторые другие [2]. довольно трудной бывает морфологическая диагностика и эритродермических вариантов лимфом (эритродермическая форма грибовидного Рис. 3. грибовидный микоз, III стадия классической формы. Множественные опухолевые очаги в области туловища и конечностей Рис. 4. грибовидный микоз, III стадия классической формы. биоптат кожи. Массивный опухолевый лимфоцитарный инфильтрат в дерме. Окраска гематоксилином и эозином Рис. 5. грибовидный микоз, III стадия классической формы (иммуногистохимическая реакция): большинство клеток пролиферата экспрессируют cd4 (Т-хелперы) 115 е. М. ЛеЗВиНСКАя... ОСОбеННОСТи диАгНОСТиКи РАЗЛичНыХ НОЗОЛОгичеСКиХ ФОРМ... микоза и синдром Сезари). По данным А. Н. Ро- дионова [9], биопсии кожи больных эритродер- мическими лимфомами при первичном обследо- вании помогают уточнить диагноз лишь в 13% наблюдений (рис. 6). Многолетние исследования показали, что в диагностике этих форм ЗЛК важная роль при- надлежит исследованию цитологических особенно- стей лимфоцитов крови. При эритродермических лимфомах в связи с тотальным воспалительным поражением кожи в крови появляется значитель- ное количество атипичных лимфоцитов, что может быть зарегистрировано различными цитологиче- скими методами. В последние годы успешно развиваются мето- ды количественной диагностической морфологии и цитологии, что позволяет перейти от описатель- ных характеристик гистоцитологических объектов к количественному анализу их структур. В цито- морфологической диагностике важную роль стали играть методы анализа изображения, основанные на микроскопической, компьютерной и телеви- зионной технике. Они позволяют получать мор- фометрические и денситометрические параметры лимфоцитов. Нами проводились исследования на аппаратно- программном комплексе «диаМорф» [10]. Объ- ектом исследования были лимфоциты в мазках периферической крови, которые фиксировались и окрашивались по специально разработанной методике. Преимуществом метода является возмож- ность создания видеоархива изображений ядер лимфоцитов больных, что позволяет проводить сравнительный анализ клеток в динамике разви- тия заболевания, а также передавать изображения клеток по телекоммуникационным каналам для исследования в другие лаборатории. Фрагмент видеоархива лимфоидных клеток больного гри- бовидным микозом представлен на рис. 7. Общий вид большинства ядер лимфоцитов свидетельствует об их неправильной форме, не- равномерном распределении хроматина. более подробную информацию о лимфоцитах пациента мы получали при проведении ряда морфометри- ческих и денситометрических измерений. При исследовании клеток с помощью метода КТМдМ наиболее важным является изучение структуры интерфазного хроматина ядра, по- скольку ему принадлежит ведущая роль в регуля- ции процессов активации и пролиферации клеток. Возможности прибора позволяют регистрировать более 200 морфоденситометрических параметров, из которых нами выделены четыре параметра, наиболее информативные для идентификации атипичных лимфоцитов у больных ЗЛК: — оптическая плотность эухроматина (Оd4); — фактор формы — отношение площади ядра к его периметру (FF); — интегральная оптическая плотность гете- рохроматина (Iod2); — площадь ядра (area). Указанные наиболее значимые показатели Рис. 6. грибовидный микоз, эритродермическая форма Рис. 7. Фрагмент видеоархива ядер лимфоидных клеток в мазках крови больного грибовидным микозом 116 деРМАТОЛОгия структуры хроматина лимфоцитов периферической крови были использованы нами для выведения формулы расчета интегрального показателя (иП). Формула получена применением линейного дис- криминантного анализа при помощи стандартного пакета статистических программ: иП = –0,14379 × od4 + 0,00003 × Iod2 + + 10,4952 × FF + 0,0001 × area – 11,1241. Проведенные математические расчеты пока- зали, что формулу можно использовать для диф- ференциальной диагностики эритродермических вариантов ЗЛК: эритродермические лимфомы диагностируются при отрицательном значении интегрального показателя, в то время как у боль- ных с эритродермиями при доброкачественных воспалительных дерматозах этот показатель имеет положительный знак. В последнее время предложен новый метод исследования морфометрических параметров лимфоцитов — компьютерная фазовая микро- скопия (КФМ). В основе данного метода лежат идеи интерферометрии, голографии и анализа изображений. Современные лазерные интерферометры имеют весьма высокую чувствительность и занимают по пространственному разрешению промежуточное положение между оптическими и растровыми элек- тронными микроскопами. Метод позволяет полу- чать информацию о морфофункциональном статусе клеток на основе анализа оптико-геометрических параметров их фазовых изображений. Преимуществом КФМ является возможность анализировать морфометрические параметры клеток крови человека при проведении прижиз- ненной компьютерной фазометрии, не прибегая к фиксации и окраске препаратов, что существен- но упрощает методическую часть исследования и позволяет производить измерения с точностью до десятых долей нанометра, не разрушая объект исследования. Разработанная технология метода основана на компьютерной системе анализа фа- зовых изображений, которые получают с помо- щью лазерного фазового микроскопа «Цитоскан» (Россия). Количественные параметры клеток при идентификации их фазовых портретов подвергают методам статистической обработки. Метод компьютерной лазерной фазометрии с помощью аппарата «Цитоскан» позволяет ана- лизировать морфометрические параметры живых клеток (диаметр, периметр, высота, площадь, объ- ем). данные, получаемые с помощью этого мето- да, дают возможность оценить цитотоксический, активационный и пролиферативный потенциалы пролиферирующих лимфоцитов (рис. 8, 9). Наи- более целесообразно использовать данный метод в диагностике эритродермических вариантов ЗЛК, при которых в крови постоянно присутствуют циркулирующие атипичные лимфоциты. Проведенные нами исследования с помощью аппарата «Цитоскан» показали, что у больных эритродермической формой грибовидного мико- за и синдромом Сезари отмечается достоверное увеличение средних значений диаметра, периме- тра, площади, высоты и объема лимфоцитов по сравнению с таковыми у практически здоровых людей и у больных доброкачественными воспа- лительными дерматозами. В целом диагностический комплекс методов обследования больных ЗЛК определяется инди- видуально для каждого больного. Обследование больного предусматривает определение как но- зологического варианта конкретной клинико- морфологической формы ЗЛК, так и характера распространенности процесса, то есть выявление возможного метастазирования кожной лимфо- мы в лимфатические узлы и внутренние органы. В связи с этим в диагностике ЗЛК наряду с обо- Рис. 8. Лимфоцит периферической крови в норме, топограмма в псевдоцвете (интенсивность цвета соответствует фазовой высоте) Рис. 9. Клетка Сезари (интенсивность цвета соответствует фазовой высоте) 117 е. М. ЛеЗВиНСКАя... ОСОбеННОСТи диАгНОСТиКи РАЗЛичНыХ НОЗОЛОгичеСКиХ ФОРМ... Л и т е р а т у р а cutaneous lymphomas consist of a spectrum of noso-1. logically different entities including mycosis fungoides and small plaque parapsoriasis / g. burg, r. dummer, F. o. nestle, u. doebbeling // arch. dermatol.— 1996.— Vol. 132.— P. 567–572. Who//eortc classification of cutaneous lymphomas: 2. histological and molecular aspects / g. burg, W. Kempf, a. cozzio et al. // J. cutan. Pathol.— 2005.— Vol. 32.— P. 647–674. Лезвинская Е. М., Молочков В. А., Ларина Н. К. 3. Состояние заболеваемости злокачественными лим- фомами кожи в Московской области и пути совер- шенствования лечебно-диагностической помощи больным // Рос. журн. кожн. и венерол. болезней.— 2000.— № 4.— С. 12–17. Hansen E. R. 4. Immunoregulatory events in the skin of patients with cutaneous t-cell lymphoma // arch. dermatol.— 1996.— Vol. 132.— P. 554–561. control of lymphocyte recirculation in man «2». 5. differential regulation of the cutaneous lymphocyte- associated antigen. a tissue selective homing receptors for skin-homing t-cells / l. J. Picker, J. r. treez, b. Fergu et al. // J. Immunol.— 1993.— Vol. 150, № 3.— P. 1122–1136. Signorett S., Murphy M., Cangi M. G.6. detection of clonal t-cell receptor gamma gene rearrangements in paraffin-embedded tissue by polymerase chain reac- tion and nonradioactive single-strand conformational polymorphism analysis // am. J. Pathol.— 1999.— Vol. 154.— P. 67–75. Volkenadt M., Wienecke R., Tiiemann M.7. detection of monoclonal lymphoid cell population by polymerase chain reaction technology // dermatol. clin.— 1994.— Vol. 12.— P. 341–349. detection of clonal t-cell receptor gamma gene rear-8. rangements in early mycosis fungoious sezary syn- drome by polymerase chain reaction and denaturing gradient gel electrophoresis / g. s. Wood, r. M. tung, a. c. halffner et al. // J. Invest. derm.— 1994.— Vol. 103.— P. 34–41. Родионов А. Н.9. Эритродермические лимфомы кожи: Автореф. дис. ... д-ра мед. наук.— М., 1986.— 53 с. Лезвинская Е. М.10. Цитологическая диагностика зло- качественных лимфом кожи, протекающих по типу эритродермий: Автореф. дис. … д-ра мед. наук.— М., 1997.— 51 с. Поступила 20.01.2009 значенными выше диагностическими методами применяются по показаниям следующие допол- нительные методы обследования: цитологическое и/или гистологическое исследование пунктата и биоптата лимфатических узлов, миелограмма, трепанобиопсия, рентгенологическое исследова- ние легких, оганов желудочно-кишечного тракта, УЗи органов грудной клетки и брюшной полости, компьютерная томография, магниторезонансная рентгенодиагностика.

Особенности диагностики различных нозологических форм злокачественных лимфом кожи

Репозитарії

Схожі ресурси