Доказательная практика профилактики сердечно-сосудистых заболеваний у пациентов высокого риска
Изложены принципы ведения пациентов с высоким сердечно-сосудистым риском с позиций доказательной медицины. Показано, что для пациентов с несколькими факторами риска необходим основанный на доказательных принципах интегрированный направленный подход. Рассмотрены возможности повышения мотивации врачей...
Gespeichert in:
| Datum: | 2009 |
|---|---|
| 1. Verfasser: | |
| Format: | Artikel |
| Sprache: | Russian |
| Veröffentlicht: |
Інститут проблем кріобіології і кріомедицини НАН України
2009
|
| Schriftenreihe: | Международный медицинский журнал |
| Schlagworte: | |
| Online Zugang: | http://dspace.nbuv.gov.ua/handle/123456789/30444 |
| Tags: |
Tag hinzufügen
Keine Tags, Fügen Sie den ersten Tag hinzu!
|
| Назва журналу: | Digital Library of Periodicals of National Academy of Sciences of Ukraine |
| Zitieren: | Доказательная практика профилактики сердечно-сосудистых заболеваний у пациентов высокого риска / А.Н. Корж // Международный медицинский журнал. — 2009. — Т. 15, № 2. — С. 42-46. — Бібліогр.: 22 назв. — рос. |
Institution
Digital Library of Periodicals of National Academy of Sciences of Ukraine| id |
irk-123456789-30444 |
|---|---|
| record_format |
dspace |
| spelling |
irk-123456789-304442012-02-03T12:27:16Z Доказательная практика профилактики сердечно-сосудистых заболеваний у пациентов высокого риска Корж, А.Н. Кардиология Изложены принципы ведения пациентов с высоким сердечно-сосудистым риском с позиций доказательной медицины. Показано, что для пациентов с несколькими факторами риска необходим основанный на доказательных принципах интегрированный направленный подход. Рассмотрены возможности повышения мотивации врачей и пациентов в снижении сердечно-сосудистого риска. The principles of management of the patients with a high cardiovascular risk are reported from the perspectives of evidence-based medicine. It was shown that for the patients with several risk factors, integrated approach based on the principles of evidence-based medicine is necessary. The possibilities to improve motivation of the doctors and patients in reduction of cardiovascular risk are discussed. 2009 Article Доказательная практика профилактики сердечно-сосудистых заболеваний у пациентов высокого риска / А.Н. Корж // Международный медицинский журнал. — 2009. — Т. 15, № 2. — С. 42-46. — Бібліогр.: 22 назв. — рос. XXXX-0090 http://dspace.nbuv.gov.ua/handle/123456789/30444 616.1-036.17-084 ru Международный медицинский журнал Інститут проблем кріобіології і кріомедицини НАН України |
| institution |
Digital Library of Periodicals of National Academy of Sciences of Ukraine |
| collection |
DSpace DC |
| language |
Russian |
| topic |
Кардиология Кардиология |
| spellingShingle |
Кардиология Кардиология Корж, А.Н. Доказательная практика профилактики сердечно-сосудистых заболеваний у пациентов высокого риска Международный медицинский журнал |
| description |
Изложены принципы ведения пациентов с высоким сердечно-сосудистым риском с позиций доказательной медицины. Показано, что для пациентов с несколькими факторами риска необходим основанный на доказательных принципах интегрированный направленный подход. Рассмотрены возможности повышения мотивации врачей и пациентов в снижении сердечно-сосудистого риска. |
| format |
Article |
| author |
Корж, А.Н. |
| author_facet |
Корж, А.Н. |
| author_sort |
Корж, А.Н. |
| title |
Доказательная практика профилактики сердечно-сосудистых заболеваний у пациентов высокого риска |
| title_short |
Доказательная практика профилактики сердечно-сосудистых заболеваний у пациентов высокого риска |
| title_full |
Доказательная практика профилактики сердечно-сосудистых заболеваний у пациентов высокого риска |
| title_fullStr |
Доказательная практика профилактики сердечно-сосудистых заболеваний у пациентов высокого риска |
| title_full_unstemmed |
Доказательная практика профилактики сердечно-сосудистых заболеваний у пациентов высокого риска |
| title_sort |
доказательная практика профилактики сердечно-сосудистых заболеваний у пациентов высокого риска |
| publisher |
Інститут проблем кріобіології і кріомедицини НАН України |
| publishDate |
2009 |
| topic_facet |
Кардиология |
| url |
http://dspace.nbuv.gov.ua/handle/123456789/30444 |
| citation_txt |
Доказательная практика профилактики сердечно-сосудистых заболеваний у пациентов высокого риска / А.Н. Корж // Международный медицинский журнал. — 2009. — Т. 15, № 2. — С. 42-46. — Бібліогр.: 22 назв. — рос. |
| series |
Международный медицинский журнал |
| work_keys_str_mv |
AT koržan dokazatelʹnaâpraktikaprofilaktikiserdečnososudistyhzabolevanijupacientovvysokogoriska |
| first_indexed |
2025-07-03T10:44:51Z |
| last_indexed |
2025-07-03T10:44:51Z |
| _version_ |
1836622275009314816 |
| fulltext |
42 МЕждУНАРОдНый МЕдИцИНСкИй жУРНАл № 2’2009
каРдиология
Существует множество национальных и меж-
дународных рекомендаций по ведению пациентов
с заболеваниями сердечно-сосудистой системы.
Однако у пациентов с несколькими факторами
риска недостаточным является воздействие на
каждый фактор в отдельности, необходим осно-
ванный на доказательных принципах интегриро-
ванный направленный подход. для обеспечения
эффективности такого подхода нужно рассмотреть
и суммировать данные, на которых он основан.
В данной работе рассмотрены данные, приве-
денные в существующих руководствах по веде-
нию пациентов с высоким сердечно-сосудистым
риском.
ИДеНТИФИКАцИя ПАцИеНТОВ С ВыСОКИМ
СеРДеЧ НОСОСУДИСТыМ РИСКОМ
Существует несколько путей идентификации
у пациента сердечно-сосудистого риска, осно-
ванных на имеющемся заболевании, поражении
органа-мишени или на нескольких факторах риска.
Пациентам, определяемым как имеющие высокий
риск по любому из этих критериев, будет полезна
назначенная оптимальная терапия.
ОПРеДеЛеНИе РИСКА ПО ИМеющеМУСя
ЗАБОЛеВАНИю
Сердечно-сосудистый риск представляет со-
бой континуум, и в тоже время профилактика
сердечно-сосудистых заболеваний для удобства
может быть разделена на первичную и вторичную.
Это различие является отчасти произвольным,
поскольку в обоих случаях основная терапевтиче-
ская цель заключается в замедлении или обратном
развитии подлежащего атеросклеротического про-
цесса и его многих клинических осложнений [1].
Несмотря на то что пациенты с предшествующими
сердечно-сосудистыми событиями имеют повы-
шенный риск осложнений, информация о природе
начального события является полезной для про-
гнозирования возможных дальнейших событий.
Например, показано [2], что у 78 % пациентов,
перенесших инсульт, повторным событием был
инсульт, в то время как у пациентов с инфарктом
миокарда в анамнезе в 80 % случаев повторным
событием был инфаркт миокарда. Это отражает
общую патофизиологию, связанную с атероскле-
розом, который проявляется различно у разных
пациентов.
ОПРеДеЛеНИе РИСКА В ЗАВИСИМОСТИ
ОТ ИМеющИХСя ФАКТОРОВ РИСКА
Одна из первых задач первичной профилак-
тики заключается в идентификации пациентов
с наличием риска и в количественной оценке это-
го риска. При этом такие пациенты могут не осо-
знавать риски, а значит, с меньшей вероятностью
будут придерживаться назначенного лечения. для
определения общего сердечно-сосудистого риска
используют несколько оценочных систем (напри-
Удк 616.1-036.17-084
доказательная ПРактика ПРофилактики
сеРдечно-сосУдистых заболеваний
У Пациентов высокого Риска
Проф. А. Н. КОРЖ
evidenCe-based praCtiCe of CardiovasCular disease prevention
in high-risk patients
a. n. korzh
Харьковская медицинская академия последипломного образования
изложены принципы ведения пациентов с высоким сердечно-сосудистым риском с позиций до-
казательной медицины. Показано, что для пациентов с несколькими факторами риска необходим
основанный на доказательных принципах интегрированный направленный подход. Рассмотрены
возможности повышения мотивации врачей и пациентов в снижении сердечно-сосудистого риска.
Ключевые слова: высокий сердечно-сосудистый риск, доказательная медицина, терапевтические под-
ходы.
the principles of management of the patients with a high cardiovascular risk are reported from the
perspectives of evidence-based medicine. it was shown that for the patients with several risk factors,
integrated approach based on the principles of evidence-based medicine is necessary. the possibilities
to improve motivation of the doctors and patients in reduction of cardiovascular risk are discussed.
Key words: high cardiovascular risk, evidence-based medicine, therapeutic approaches.
доказательная ПРактика ПРофилактики сеРдечно-
сосУдистых заболеваний
43
А. Н. КОРЖ. дОКАЗАТеЛьНАя ПРАКТиКА ПРОФиЛАКТиКи СеРдечНО-СОСУдиСТыХ ЗАБОЛеВАНий...
мер, score, Фрамингемскую модель). Однако
в клинической практике существуют ограничения
при использовании этих систем.
Во-первых, данные системы оценки риска
не учитывают продолжительности воздействия
факторов риска, а также ряд других факторов,
связанных с сердечно-сосудистыми показателями
(физическая нагрузка, уровень стресса, семейный
анамнез, психосоциальные факторы) [3], пораже-
ния органов-мишеней.
Во-вторых, оценочные таблицы рисков обычно
валидируются в специальных популяциях и мо-
гут быть не применимы к различным этническим
и географическим популяциям.
В-третьих, в данных системах не учитывает-
ся выраженный эффект возраста на абсолютный
сердечно-сосудистый риск. Например, пожилые
мужчины часто достигают уровня высокого общего
риска, хотя они могут иметь только немного по-
вышенный относительный риск, в то время как
более молодые женщины редко достигают уров-
ня высокого общего риска, несмотря на наличие
высокого относительного риска [4].
Врачи-практики редко пользуются таблицами
оценки риска [5] и, следовательно, часто недооце-
нивают сердечно-сосудистый риск пациента [6].
дело в том, что применение многих оценочных
систем достаточно сложно и требует опреде-
ленного времени. Кроме того, существует и ряд
других причин. Во-первых, скудность данных об
использовании оценочных систем в первичной
профилактике [7]. Во-вторых, стратегии долго-
срочной сердечно-сосудистой профилактики могут
требовать глобальной перспективы и не являют-
ся предметом рассмотрения узких специалистов
(диабетологов, неврологов, нефрологов). Кроме
того, большинство ресурсов здравоохранения
сконцентрировано на пожилых пациентах, у ко-
торых, несмотря на воздействия, потенциальная
продолжительность жизни относительно короткая
по сравнению с молодыми людьми.
ОПРеДеЛеНИе РИСКА В ЗАВИСИМОСТИ
ОТ ПОРАЖеНИя ОРГАНАМИШеНИ
Наличие поражения органа-мишени является
маркером высокого риска, так как свидетельствует
о прогрессировании патологического процесса, ве-
дущего к сердечно-сосудистым событиям. иден-
тификация поражения в любом органе достаточна
для определения высокого риска, и уровень риска
повышается при наличии множественного орган-
ного поражения [8]. В одном исследовании, на-
пример, стратификация риска заметно изменилась
по сравнению с рутинным обследованием, когда
были приняты во внимание ультразвуковые мар-
керы поражения органов-мишеней: более чем 50 %
пациентов, ранее классифицированных в группы
низкого и среднего риска, были отнесены к груп-
пе высокого риска [9]. В настоящее время прово-
дится ряд исследований, изучающих генетические
маркеры, которые могут улучшить идентификацию
пациентов с высоким риском и респондеров к раз-
личным фармакологическим агентам.
Многие формы поражения органов-мишеней,
такие как альбуминурия и индекс массы левого
желудочка, являются предикторами повышенно-
го риска сердечно-сосудистых заболеваний [8].
измерения поражений органов-мишеней важны
как перед, так и во время лечения для оценки
ответа на лечение. Рекомендации по оценке мар-
керов поражения органов-мишеней приведены
ниже [4].
Маркеры поражения органов-мишеней
Рутинные
Сывороточный креатинин
Скорость клубочковой фильтрации
Микроальбуминурия
гипертрофия левого желудочка (по данным ЭКг)
Рекомендуемые
гипертрофия левого желудочка (по данным эхо-
кардиографии)
Ультразвуковые признаки утолщения стенки сон-
ной артерии или бляшки
Скорость пульсовой волны
Лодыжечно-плечевой индекс
Изученные
Систолическая дисфункция
диастолическая дисфункция
Содержание кальция в стенке коронарных со-
судов
Ремоделирование артериол
Маркеры коллагена
Эндотелиальная дисфункция
Когнитивные нарушения
Ретинопатия
Несмотря на наличие многочисленных ба-
рьеров для широкого применения оценки обще-
го сердечно-сосудистого риска, фокус на простых
методах может помочь улучшить идентификацию
пациентов с высоким риском. С учетом важной
клинической роли определения риска необходимо
распространение эффективных мероприятий по
улучшению оценки общего сердечно-сосудистого
риска врачами общей практики и специали стами.
ВеДеНИе ПАцИеНТОВ С ПОРАЖеНИеМ
ОРГАНОВМИШеНей
изменение образа жизни является существен-
ным фактором для всех пациентов с высоким
сердечно-сосудистым риском, и имеющиеся дан-
ные говорят об эффективности фармакологиче-
ского лечения специфических нарушений (напри-
мер, дислипидемии, гипертонии). Врачи должны
назначать индивидуальное лечение, основанное
на общем риске. При этом воздействие на один
фактор риска может снижать воздействия дру-
гих факторов.
Классы лекарственных препаратов, которые
могут замедлять или вызывать обратное развитие
патологического процесса в органах-мишенях у ин-
дивидуумов без специфических факторов риска (на-
пример, статины у пациентов без гиперлипидемии,
44
КАРдиОЛОгия
блокаторы ренин-ангиотензиновой системы (РАС)
у больных без гипертонии), могут обладать особой
ценностью. Однако использование таких интер-
венций, влияющих на общий сердечно-сосудистый
риск, более сложно, чем лечение, направленное на
конкретный фактор риска, поскольку при отсут-
ствии маркеров эффекта мониторинг терапевти-
ческой эффективности у конкретного пациента
может быть нереальным.
Предупреждение сосудистых осложнений у па-
циентов с ишемической болезнью сердца, транзи-
торными ишемическими атаками, инсультом или
заболеванием периферических сосудов (вторич-
ная профилактика) хорошо определено много-
численными национальными и международными
руководствами. Однако контроль факторов риска
остается неудовлетворительным [10].
Фундаментальные принципы влияния на
факторы риска у больных с сердечно-сосудистой
патологией общепризнаны. Отказ от курения,
улучшенная диета, ограничение потребления ал-
коголя, физическая активность и снижение веса
могут уменьшить риск вторичных событий. Все
пациенты с сердечно-сосудистым заболеванием
должны получать информацию о своем заболева-
нии, а также рекомендации по изменению обра-
за жизни и направленному фармакологическому
вмешательству с целью уменьшения модифици-
руемых факторов риска.
ИЗМеНеНИе ОБРАЗА ЖИЗНИ
Факторы риска, связанные с образом жизни,
особенно такие как применение высококалорийных
продуктов при низких энергетических затратах,
диета, потребление алкоголя и курение, играют
ключевую роль в повышении сердечно-сосудистой
заболеваемости [3]. Протекторные эффекты изме-
нения образа жизни включают снижение заболева-
емости гипертонией, диабетом, гиперлипидемией
и снижение смертности. Следовательно, долгосроч-
ная модификация образа жизни — краеугольный
камень в снижении сердечно-сосудистого риска.
Однако такая модификация требует социально-
политических мероприятий в дополнение к ин-
дивидуальному консультированию.
Клинические исследования показывают, что из-
менение образа жизни, включающее снижение веса
у лиц с ожирением и повышенную физическую ак-
тивность, оказывает эффект на сердечно-сосудистую
заболеваемость и смертность. Например, умерен-
ные уровни снижения веса (5–10 %) и умеренное
увеличение ежедневных физических упражнений
доказали свою эффективность в снижении риска
развития сахарного диабета 2-го типа и улучшении
других компонентов метаболического синдрома [11].
ФАРМАКОЛОГИЧеСКИе ВОЗДейСТВИя
Контроль артериальной гипертонии
Среди модифицируемых факторов риска
центральное место занимает высокое артериаль-
ное давление (Ад). У лиц с высоким сердечно-
сосудистым риском, имеющих повышенное Ад,
степень снижения Ад связана с пропорцио-
нальным предупреждением развития сердечно-
сосудистых осложнений [4]. Целью антигипер-
тензивной терапии является снижение общего
сердечно-сосудистого риска, поэтому она должна
включать лечение повышенного Ад, так же как
и лечение других обратимых факторов риска (ку-
рение, гиперлипидемия, абдоминальное ожирение
и диабет). Клинические исследования и метаана-
лизы показали, что снижение повышенного Ад
и лечение гиперлипидемии значительно снижают
сердечно-сосудистую заболеваемость и смертность.
Так, снижение Ад уменьшает сердечно-сосудистую
смертность и заболеваемость (инсульт, сердечная
недостаточность, в меньшей степени — инфаркт
миокарда) независимо от использованных антиги-
пертензивных лекарственных средств (диуретики,
ингибиторы ангиотензинпревращающего фермента
(иАПФ), блокаторы рецепторов ангиотензина II
(БРА), антагонисты кальция и β-блокаторы). По-
добные данные, демонстрирующие фундаменталь-
ную важность снижения Ад, привели к тому, что
международные рекомендации, такие как Реко-
мендации европейского общества по гипертонии
и европейского общества кардиологов [12], реко-
мендуют не только агрессивное снижение Ад до
уровня 130/80 мм рт. ст. у всех пациентов с высо-
ким сердечно-сосудистым риском, но и примене-
ние антигипертензивных препаратов у пациентов
с высоким риском, имеющих начальное Ад ниже
140/90 мм рт. ст.
Статины
В двух крупных исследованиях [13, 14] изу-
чалось назначение статинов с целью первичной
профилактики у лиц с поражением органов-
мишеней и с уровнем липидов, считающимся
нормальным.
В исследовании cards [13] аторвастатин
снижал частоту основных сердечно-сосудистых
событий на 37 % у пациентов с сахарным диабетом
2-го типа без повышения концентрации холесте-
рина липопротеинов низкой плотности (ЛПНП).
В исследовании hPs [14] у больных с сахар-
ным диабетом 2-го типа частота инфаркта мио-
карда, инсульта или реваскуляризации была 20 %
в группе больных, принимавших симвастатин,
и 25 % в группе больных, принимавших плацебо.
Снижение относительного риска составило 22 %.
Основываясь на данных этих и других ис-
следований, Американский колледж врачей ре-
комендовал применение статинов для первичной
профилактики макрососудистых осложнений паци-
ентов с сахарным диабетом 2-го типа и с другими
сердечно-сосудистыми факторами риска [15].
Применение статинов должно рассматриваться
для всех пациентов, независимо от уровня холе-
стерина ЛПНП.
Блокада РАС
Накопленные сведения говорят о том, что бло-
каторы РАС, оказывающие дополнительные эффек-
45
А. Н. КОРЖ. дОКАЗАТеЛьНАя ПРАКТиКА ПРОФиЛАКТиКи СеРдечНО-СОСУдиСТыХ ЗАБОЛеВАНий...
ты на поврежденные органы-мишени, оказывают
и другое полезное воздействие. Блокада РАС по-
тенциально обладает дополнительной клинической
пользой вследствие уменьшения оксидативного
стресса и сосудистого воспаления [16].
Показана способность иАПФ снижать часто-
ту сосудистых событий у пациентов с диабетом,
предупреждать развитие тяжелых стадий пора-
жения почек у больных с протеинурией, а также
улучшать сердечно-сосудистые показатели.
Блокада РАС занимает важное место у паци-
ентов со специфическими показаниями, незави-
симо от уровня Ад. Так, иАПФ или БРА должны
назначаться всем пациентам с сердечной недоста-
точностью или левожелудочковой систолической
дисфункцией, пациентам с ишемической болезнью
сердца или болезнью периферических сосудов, при
нарушении функции почек. Вместе с диуретиком
блокатор РАС необходимо назначать пациентам,
перенесшим инсульт.
Антитромбоцитарные агенты
Антитромбоцитарные препараты, такие как
ацетилсалициловая кислота, клопидогрель и дипи-
ридамол медленного высвобождения, уменьшают
агрегацию тромбоцитов и обладают противовос-
палительными свойствами, которые способствуют
их клинической эффективности в предупрежде-
нии сердечно-сосудистых заболеваний [17]. Так,
ацетилсалициловая кислота (75–100 мг в сутки)
снижает риск развития инсульта и/или инфаркта
миокарда в нескольких популяциях — и у асим-
птоматических пациентов среднего возраста с низ-
ким сердечно-сосудистым риском, и у пациентов
с выраженным сердечно-сосудистым заболеванием.
Антитромбоцитарные агенты рекомендова-
ны для всех пациентов с ишемической болезнью
сердца. Пациенты с заболеванием периферических
сосудов должны получать ацетилсалициловую
кислоту или клопидогрель.
ПРОБЛеМы МОТИВАцИИ ВРАЧей
И ПАцИеНТОВ
Успешное выполнение рекомендаций по сни-
жению сердечно-сосудистого риска зависит пре-
жде всего от врачей, которые обеспечивают оценку
соответствующих факторов риска, воздействие на
эти факторы, проводят информационную работу
с пациентами. Однако, несмотря на то что боль-
шинство врачей, оказывающих первичную по-
мощь, поддерживают концепцию превентивного
сердечно-сосудистого воздействия, применение
доказанных знаний в клинической практике яв-
ляется неудовлетворительным [5].
имеются данные о недостаточном использова-
нии сердечно-сосудистых лекарственных средств
[18]. Речь идет об их недостаточном назначении
и использовании неадекватных доз, что способ-
ствует неоптимальному влиянию на факторы ри-
ска и приводит к негативным последствиям для
заболеваемости и смертности, к затратам здраво-
охранения. Причины недостаточного назначения
средств — незнание врачом рекомендательных
документов, низкая мотивация и низкая ожи-
даемость результата, неспособность согласовать
рекомендации с предпочтениями пациента, вра-
чебная инерция, недостаток времени или ресур-
сов [19]. Кроме того, врачи часто недооценивают
сердечно-сосудистый риск своих пациентов: ре-
альный риск (подсчитанный по Фрамингемскому
алгоритму) может быть почти в три раза выше
воспринимаемого риска (по оценке врача) [20].
Кроме того, для оптимальной диагностики и ле-
чения сердечно-сосудистой патологии возможны
региональные барьеры (плохое распространение
знаний о здоровье, ограниченная экономика здра-
воохранения), культурные барьеры (связанные
с позициями пациентов, врачей, системы здраво-
охранения), социально-экономические барьеры
(социально-экономический статус, страхование,
уровень возмещения).
При правильно назначенном лечении паци-
енты не всегда выполняют предписанные назна-
чения. Многие допускают непредумышленные
ошибки при приеме препаратов вследствие забыв-
чивости. Значительной проблемой является наме-
ренное невыполнение рекомендаций, особенно сре-
ди пациентов, требующих долгосрочного лечения.
Причины намеренного невыполнения предписаний
врачей — это сложность режима приема препа-
ратов, достаточно большое число медикаментов
(особенно это касается пожилых пациентов), оза-
боченность возможными побочными явлениями
и субъективно оцениваемое отсутствие эффектив-
ности (при отсутствии физических доказательств
лечебного эффекта) [19, 21]. Кроме того, играют
роль и другие факторы, например отсутствие у па-
циента понимания природы и тяжести своего за-
болевания, неправильное понимание инструкций
врача и т. п. В дальнейшем проблема осложняется
недооценкой врачом отсутствия приверженности
у пациента. При инициировании лечения у паци-
ента или мониторинге эффективности терапии
врач должен всегда обращать внимание на недо-
статочную приверженность пациента и пытаться
ее улучшить. Последнее может быть достигнуто
путем вовлечения пациента в диалог и обсужде-
ние вопросов, касающихся необходимости лече-
ния, специфического режима приема препара-
тов, адаптации этого режима к индивидуальным
особенностям пациента и его образу жизни [22].
Многие из проблем отсутствия приверженно-
сти у пациентов возникают вследствие того, что
современные лечебные модели были разработаны
для помощи в острых случаях, и следовательно,
они часто неэффективны у больных, требующих
долгосрочного лечения. долгосрочное ведение па-
циентов с хроническими заболеваниями требует
от врача теоретического понимания поведения
пациента, особенно в отношении мотивирующих
факторов, определяющих приверженность.
Несколько тактических подходов могут рас-
сматриваться для убеждения пациентов и врачей
46
КАРдиОЛОгия
Л и т е р а т у р а
treatment of hypertension in the prevention and ma-1.
nagement of ischemic heart disease: a scientific state-
ment from the american heart association council
for high blood pressure research and the councils on
clinical cardiology and epidemiology and prevention /
c. rosendorff, h. r. Black, c. P. cannon et al. // cir-
culation.— 2007.— Vol. 115.— P. 2761–2788.
occurrence of secondary ischemic events among persons 2.
with atherosclerotic vascular disease / B. g. Vickrey,
t. s. rector, s. l. Wickstrom et al. // stroke.— 2002.—
Vol. 33.— P. 901–906.
effect of potentially modifiable risk factors associ-3.
ated with myocardial infarction in 52 countries (the
Interheart study): case-control study / s. yusuf,
s. hawken, s. ounpuu et al. // lancet.— 2004.—
Vol. 364.— P. 937–952.
cardiovascular risk profile and blood pressure control 4.
in Italian hypertensive patients under specialist care /
g. Mancia, r. Volpe, s. Boros et al. // J. hypertens.—
2004.— Vol. 22.— P. 51–57.
Hobbs F. D. R., Erhardt L. 5. acceptance of guideline
recommendations and perceived implementation of
coronary heart disease prevention among primary care
physicians in five european countries: the reassessing
european attitudes about cardiovascular treatment
(react) survey // Fam. Pract.— 2002.— Vol. 19.—
P. 596–604.
cardiovascular risk profile and risk stratification of 6.
the hypertensive population attended by general prac-
titioners and specialists in spain. the conrolrIsk
study / V. Barrios, c. escobar, a. calderon et al. //
J. hum. hypertens.— 2007.— Vol. 21.— P. 479–485.
accuracy and impact of risk assessment in the primary 7.
prevention of cardiovascular disease: a systematic re-
view / P. Brindle, a. Beswick, t. Fahey, s. ebrahim //
heart.— 2006.— Vol. 92.— Р. 1752–1759.
telmisartan, ramipril, or both in patients at high risk of 8.
vascular events / s. yusuf, k. k. teo, J. Pogue et al. //
n. engl. J. Med.— 2008.— Vol. 358.— P. 1547–1559.
role of echocardiography and carotid ultrasonography 9.
in stratifying risk in patients with essential hyperten-
sion: the assessment of prognostic risk observational
survey / c. cuspidi, e. ambrosioni, g. Mancia et al. //
J. hypertens.— 2002.— Vol. 20.— P. 1307–1314.
erhardt l. Managing cardiovascular risk: reality vs. 10.
perception // eur. heart J.— 2005.— Vol. 7 (suppl. l).—
P. l11–l15.
Physical activity in relation to cardiovascular disease 11.
and total mortality among men with type 2 diabetes /
оптимизировать свои поведенческие стратегии
относительно снижения риска. Позитивные эф-
фекты могут иметь, например, экономические
и другие виды вознаграждения (так, в Великобри-
тании существует оплата врачам общей практики
за достижение контроля Ад). Новые технологии
для врачей и пациентов могли бы помочь в их
образовании и информированности, мониторин-
ге процесса, улучшении результатов. Создание
и распространение международных и националь-
ных междисциплинарных руководств привело бы
к согласованному подходу в профилактике и ле-
чении сердечно-сосудистых заболеваний. Важ-
ное значение имеет вовлечение преподавателей
медицинских ВУЗов, исследователей, экспертов
в создание образовательных программ. Наконец,
существенным является мультимодальное образо-
вание пациентов и работников здравоохранения
по вопросам понимания заболеваний, по оценке
риска и лечению.
M. tanasescu, M. F. leitzmann, e. B. rimm, F. B. hu //
circulation.— 2003.— Vol. 107.— P. 2435–2439.
2007 guidelines for the management of arterial hyperten-12.
sion: the task force for the management of arterial hyper-
tension of the european society of hypertension (esh)
and of the european society of cardiology (esc) /
g. Mancia, g. de Backer, a. dominiczak еt al. //
J. hypertens.— 2007.— Vol. 25.— P. 1105–1187.
Primary prevention of cardiovascular disease with 13.
atorvastatin in type 2 diabetes in the collaborative
atorvastatin diabetes study (cards): multicentre
randomized placebo-controlled trial / h. M. colhoun,
d. J. Betteridge, P. n. durrington et al. // lancet.—
2004.— Vol. 364.— P. 685–696.
Mrc/BhF heart protection study of cholesterol-14.
lowering with simvastatin in 5,963 people with diabetes:
a randomized placebo-controlled trial / r. collins,
J. armitage, s. Parish et al. // lancet.— 2003.—
Vol. 361.— P. 2005–2016.
lipid control in the management of type 2 diabetes mel-15.
litus / V. snow, M. d. aronson, e. r. hornbake et al. //
ann. Intern. Med.— 2004.— Vol. 140.— P. 644–649.
unger t., stoppelhaar M. rationale for double rennin-16.
angiotensin-aldosterone system blockade // am. J. car-
diol.— 2007.— Vol. 100 (3a).— P. 25J–31J.
antithrombotic trialists’ collaboration. collabora-17.
tive meta-analysis of randomised trials of antiplatelet
therapy for prevention of death, myocardial infarction,
and stroke in high risk patients // BMJ.— 2002.—
Vol. 324.— P. 71–86.
harmon g., lefante J., krousel-Wood M. overcoming 18.
barriers: the role of providers in improving patient
adherence to antihypertensive medications // curr.
opin. cardiol.— 2006.— Vol. 21.— P. 310–315.
effect of torcetrapib on the progression of coronary 19.
atherosclerosis / s. e. nissen, J. c. tardif, s. J. ni-
cholls et al. // n. engl. J. Med.— 2007.— Vol. 356.—
P. 1304–1316.
Backlund l., Bring J., strender l.-e. how accurately 20.
do general practitioners and students estimate coronary
risk in hypercholesterolaemic patients? // Prim. health
care res. dev.— 2004.— Vol. 5.— P. 145–152.
Tabor P. A., Lopez D. A. 21. comply with us: improving
medication adherence // J. Pharm. Pract.— 2004.—
Vol. 17.— P. 167–181.
osterberg l., Blaschke t. adherence to medication // 22.
n. engl. J. Med.— 2005.— Vol. 353.— P. 487–497.
Поступила 15.12.2008
|