Особенности неотложных хирургических вмешательств у больных с осложнениями местнораспространенного рака желудка
Проведен анализ результатов оперативного лечения 338 больных с осложненным местнораспространенным раком желудка. Предложено применение двухэтапной хирургической тактики с использованием малоинвазивных методов гемостаза, выполнение паллиативных и симптоматических операций (на первом этапе) с последую...
Gespeichert in:
| Datum: | 2011 |
|---|---|
| Hauptverfasser: | , |
| Format: | Artikel |
| Sprache: | Russian |
| Veröffentlicht: |
Інститут проблем кріобіології і кріомедицини НАН України
2011
|
| Schriftenreihe: | Международный медицинский журнал |
| Schlagworte: | |
| Online Zugang: | http://dspace.nbuv.gov.ua/handle/123456789/30684 |
| Tags: |
Tag hinzufügen
Keine Tags, Fügen Sie den ersten Tag hinzu!
|
| Назва журналу: | Digital Library of Periodicals of National Academy of Sciences of Ukraine |
| Zitieren: | Особенности неотложных хирургических вмешательств у больных с осложнениями местнораспространенного рака желудка / В.В. Бойко, В.А. Лазирский // Международный медицинский журнал. — 2011. — Т. 17, № 3. — С. 85-89. — Бібліогр.: 9 назв. — рос. |
Institution
Digital Library of Periodicals of National Academy of Sciences of Ukraine| id |
irk-123456789-30684 |
|---|---|
| record_format |
dspace |
| spelling |
irk-123456789-306842012-02-12T12:26:29Z Особенности неотложных хирургических вмешательств у больных с осложнениями местнораспространенного рака желудка Бойко, В.В. Лазирский, В.А. Хирургия Проведен анализ результатов оперативного лечения 338 больных с осложненным местнораспространенным раком желудка. Предложено применение двухэтапной хирургической тактики с использованием малоинвазивных методов гемостаза, выполнение паллиативных и симптоматических операций (на первом этапе) с последующим проведением раннего отсроченного или планового радикального оперативного вмешательства (второй этап). Представлено аналіз результатів оперативного лікування 338 хворих із ускладненим місцеворозповсюдженим раком шлунку. Запропоновано використання двоетапної хірургічної тактики із застосуванням малоінвазійних методів гемостазу, виконання паліативних і симптоматичних операцій (на першому етапі) з подальшим проведенням раннього або планового радикального оперативного втручання (другий етап). The results of operative treatment of 338 patients with complicated local cancer of the stomach were analyzed. Application of twostage surgical tactics with noninvasive methods of hemostasis, palliative and symptomatic surgery (stage 1) followed by early delayed or planned radical surgery (stage 2) was suggested. 2011 Article Особенности неотложных хирургических вмешательств у больных с осложнениями местнораспространенного рака желудка / В.В. Бойко, В.А. Лазирский // Международный медицинский журнал. — 2011. — Т. 17, № 3. — С. 85-89. — Бібліогр.: 9 назв. — рос. XXXX-0090 http://dspace.nbuv.gov.ua/handle/123456789/30684 616.33-006.6-06-089 ru Международный медицинский журнал Інститут проблем кріобіології і кріомедицини НАН України |
| institution |
Digital Library of Periodicals of National Academy of Sciences of Ukraine |
| collection |
DSpace DC |
| language |
Russian |
| topic |
Хирургия Хирургия |
| spellingShingle |
Хирургия Хирургия Бойко, В.В. Лазирский, В.А. Особенности неотложных хирургических вмешательств у больных с осложнениями местнораспространенного рака желудка Международный медицинский журнал |
| description |
Проведен анализ результатов оперативного лечения 338 больных с осложненным местнораспространенным раком желудка. Предложено применение двухэтапной хирургической тактики с использованием малоинвазивных методов гемостаза, выполнение паллиативных и симптоматических операций (на первом этапе) с последующим проведением раннего отсроченного или планового радикального оперативного вмешательства (второй этап). |
| format |
Article |
| author |
Бойко, В.В. Лазирский, В.А. |
| author_facet |
Бойко, В.В. Лазирский, В.А. |
| author_sort |
Бойко, В.В. |
| title |
Особенности неотложных хирургических вмешательств у больных с осложнениями местнораспространенного рака желудка |
| title_short |
Особенности неотложных хирургических вмешательств у больных с осложнениями местнораспространенного рака желудка |
| title_full |
Особенности неотложных хирургических вмешательств у больных с осложнениями местнораспространенного рака желудка |
| title_fullStr |
Особенности неотложных хирургических вмешательств у больных с осложнениями местнораспространенного рака желудка |
| title_full_unstemmed |
Особенности неотложных хирургических вмешательств у больных с осложнениями местнораспространенного рака желудка |
| title_sort |
особенности неотложных хирургических вмешательств у больных с осложнениями местнораспространенного рака желудка |
| publisher |
Інститут проблем кріобіології і кріомедицини НАН України |
| publishDate |
2011 |
| topic_facet |
Хирургия |
| url |
http://dspace.nbuv.gov.ua/handle/123456789/30684 |
| citation_txt |
Особенности неотложных хирургических вмешательств у больных с осложнениями местнораспространенного рака желудка / В.В. Бойко, В.А. Лазирский // Международный медицинский журнал. — 2011. — Т. 17, № 3. — С. 85-89. — Бібліогр.: 9 назв. — рос. |
| series |
Международный медицинский журнал |
| work_keys_str_mv |
AT bojkovv osobennostineotložnyhhirurgičeskihvmešatelʹstvubolʹnyhsosložneniâmimestnorasprostranennogorakaželudka AT lazirskijva osobennostineotložnyhhirurgičeskihvmešatelʹstvubolʹnyhsosložneniâmimestnorasprostranennogorakaželudka |
| first_indexed |
2025-07-03T11:04:34Z |
| last_indexed |
2025-07-03T11:04:34Z |
| _version_ |
1836623515032223744 |
| fulltext |
85
МЕЖДУНАРОДНЫЙ МЕДИЦИНСКИЙ ЖУРНАЛ, 2011, № 3
© В. В. БОЙКО, В. А. ЛАзирсКиЙ, 2011
УДК 616.33-006.6-06-089
ОСОБЕННОСТИ НЕОТЛОЖНЫХ ХИРУРГИЧЕСКИХ
ВМЕШАТЕЛЬСТВ У БОЛЬНЫХ С ОСЛОЖНЕНИЯМИ
МЕСТНОРАСПРОСТРАНЕННОГО РАКА ЖЕЛУДКА
Проф. В. В. БОЙКО, канд. мед. наук В. А. ЛАЗИРСКИЙ
ГУ «Институт общей и неотложной хирургии АМН Украины», Харьков
Проведен анализ результатов оперативного лечения 338 больных с осложненным местнораспро-
страненным раком желудка. Предложено применение двухэтапной хирургической тактики с ис-
пользованием малоинвазивных методов гемостаза, выполнение паллиативных и симптоматических
операций (на первом этапе) с последующим проведением раннего отсроченного или планового
радикального оперативного вмешательства (второй этап).
Ключевые слова: осложненный местнораспространенный рак желудка, хирургическое лечение.
Несмотря на тенденцию снижения заболева-
емости раком желудка, проблема лечения ослож-
ненных форм заболевания остается одной из наи-
более сложных и актуальных [1–3]. До 60–80 %
больных поступает на лечение с запущенными
формами заболевания при наличии тяжелых
осложнений [2, 4]. Некоторыми исследователя-
ми пропагандируется органосберегающий подход
к лечению подобных больных [3, 5]. Другие авто-
ры считают целесообразным применение расши-
ренных и комбинированных оперативных вмеша-
тельств с лимфодиссекцией [1, 2, 6].
Проблема же оказания онкохирургической
помощи больным с раком желудка остается по-
прежнему далекой от разрешения. Частота раз-
вития послеоперационных осложнений варьиру-
ет от 16,3 до 48,0 %, а летальности — от 12, 0 до
37,2 % [2, 4, 7].
Цель исследования — улучшение результатов
лечения больных с осложненным местнораспро-
страненным раком желудка.
Исследование основано на анализе результатов
лечения 338 больных с местнораспространенным
раком желудка, находившихся на лечении в ГУ
«Институт общей и неотложной хирургии АМН
Украины» с 1998 г. по 2010 г., в возрасте от 29
до 86 лет. Средний возраст составил 62,9±7,0 лет;
мужчин было 208 (61,5 %), женщин — 130 (38,5 %).
Поражение кардиального отдела желудка от-
мечено у 39 (11,4 %) больных, тела желудка —
у 138 (41,1 %), выходного отдела — у 98 (29,0 %),
субтотальное поражение желудка — у 38 (11,2 %),
тотальное — у 25 (7,3 %) больных. Кровотечение
выявлено у 211 (62,4 %) больных, стеноз — у 81
(31,6 %), перфорация — у 14 (4,2 %) и их сочета-
ние — у 32 (9,4 %) больных (табл. 1).
Низкодифференцированная аденокарцинома
обнаружена у 156 (46,2 %) больных, разные сте-
пени дифференцировки аденокарциномы — у 121
(35,8 %) и перстневидно-клеточный рак — у 61
(18,0 %) больных.
Кровопотеря легкой степени в соответствии
с классификацией А. А. Шалимова и В. Ф. Саен-
ко [6] выявлена у 68 (20,1 %) больных; среднетя-
желой — у 136 (40,2 %); тяжелой степени — у 39
(11,5 %) больных.
Таблица 1
Распределение больных раком желудка
с учетом клинических проявлений
Клинические
проявления
Основная
группа, n = 156,
абс. ч. (%)
Группа сравне-
ния, n = 188,
абс. ч. (%)
Неосложнен-
ное течение — —
Кровотечение 102 (30,2) 109 (32,2)
Стеноз 30 (16,5) 51 (15,1)
Перфорация 8 (2,4) 6 (1,8)
Сочетание
осложнений 16 (4,7) 16 (4,7)
Всего 156 (46,2) 182 (53,8)
Таблица 2
Распределение больных раком желудка
с учетом классификации TNM
Показатель Основная группа,
абс. ч. (%)
Группа сравне-
ния, абс. ч. (%)
Т4 156 (46,2) 182 (53,8)
N0 12 (3,5) 39 (11,5)
N1 86 (25,4) 92 (27,2)
N2 47 (13,9) 38 (11,2)
N3 11 (3,2) 13 (3,8)
M0 156 (46,2) 182 (53,8)
P3 — 19 (5,6)
P4 156 (46,2) 163 (48,2)
ХИРУРГИЯ
86
ХИРУРГИя
В соответствии с международной классифи-
кацией TNM анализируемая группа больных раз-
делена следующим образом (табл. 2).
В ГУ «Институт общей и неотложной хи-
рургии АМН Украины» на протяжении многих
лет оказывается лечебная помощь больным со
злокачественными новообразованиями желудка,
преимущественно с развитием острых жизнеугро-
жающих осложнений, таких как кровотечение,
стеноз и перфорация. В клинике принята двух-
этапная тактика лечения на основе широкого ис-
пользования малоинвазивных вмешательств, что
позволило увеличить число радикальных опера-
тивных вмешательств.
Кровотечение осложняет течение рака желуд-
ка в 2,7–41 % наблюдений, причем часто сопрово-
ждается массивной кровопотерей на фоне хрони-
ческой анемии. В структуре причин кровотечений
рак желудка составляет 11–13 % и занимает 2–3-е
место [1, 3, 4].
Для оценки состояния гемостаза использо-
вали классификацию активности кровотечения
J. Forrest в модификации В. И. Никишаева [цит. по
7]. У всех больных с кровоточащим раком желуд-
ка предпринята попытка остановки кровотечения
при помощи миниинвазивных технологий. Метод
эндоскопического гемостаза включает первичную
оценку источника кровотечения, проведение эндо-
скопического клипирования кровоточащих сосу-
дов, коагуляции и криовоздействия, орошения
кровоточащей опухоли гемостатиками и пленко-
образующими веществами. Достижение времен-
ного эндоскопического гемостаза у 49 (14,5 %)
больных с продолжающимся кровотечением из
опухоли желудка позволило провести интенсив-
ную предоперационную подготовку с отсроченным
оперативным вмешательством в течение 2–6 сут
после госпитализации.
В последние годы большое распространение
получили рентгеноэндоваскулярные технологии
достижения гемостаза. Ангиографию произво-
дили по стандартным методикам на аппаратах
«Tridoros-Optimatic-1000» фирмы «Сименс» (Гер-
мания) и фирмы «Филипс» при помощи наборов
катетеров фирмы «Джонсон и Джонсон». Ангио-
графическое исследование позволяло выявить ис-
точники кровоснабжения опухоли, а также прямые
и косвенные признаки продолжающегося кровоте-
чения с переходом диагностического этапа в ле-
чебный. Выполнение рентгеноэндоваскулярного
гемостаза было первым этапом хирургического
лечения у 32 (9,5 %) больных и еще у 13 (3,8 %)
явилось самостоятельным методом лечения (у 11
отмечено отсутствие рецидива кровотечения).
Следует отметить, что данный метод был особен-
но ценен для достижения гемостаза у пациентов
старческого возраста с выраженной сопутствующей
патологией при высокой степени операционного
риска, когда выполнение «открытых» оператив-
ных вмешательств сомнительно с точки зрения
переносимости.
В нашей клинике принята тактика, направ-
ленная, прежде всего, на достижение надежного
гемостаза. При переносимости радикального опе-
ративного вмешательства выполняем одноэтапные
радикальные операции, при высоком операци-
онном риске применяем двухэтапную такти-
ку (І этап — паллиативная резекция желудка
с опухолью; ІІ этап — радикальная ререзекция
желудка (гастрэктомия) с адекватной лимфо-
диссекцией и резекцией пораженных соседних
органов). Особенностью паллиативных резекций
является то, что при исключении повторных
вмешательств предпочтение отдаем методикам
в модификациях Бильрот ІІ. При планируемом
повторном вмешательстве — методикам Биль-
рот І. Радикальные операции при раке желуд-
ка разделяем на субтотальные (проксимальная
и дистальная) резекции желудка, гастрэктомию,
расширенные резекции и гастрэктомии (удаляются
пораженные смежные ткани), комбинированные
резекции и гастрэктомии (выполняется полное
или частичное удаление соседних органов).
В качестве паллиативных операций, позволя-
ющих остановить кровотечение из неудалимых
«вколоченных» опухолей желудка применяли
гастротомию с прошиванием кровоточащих со-
судов, тампонаду кратера опухолевой язвы пря-
дью сальника на питающей сосудистой ножке
по Опелю — Поликарпову, а также разработан-
ную в клинике тампонаду изъязвленной опухо-
ли передней стенкой желудка. Паллиативные
и симптоматические операции выполнены у 207
(61,3 %) больных.
Из 78 (23,0 %) больных, оперированных на
пике кровотечения из изъязвленной местнорас-
пространенной опухоли желудка, радикальные
оперативные вмешательства выполнены у 9, по-
слеоперационные осложнения возникли у 36
(10,6 %), умерло — 29 (8,5 %) больных.
Паллиативные резекции желудка выполнены
у 48 (14,2 %) больных с кровотечением из опухо-
ли в качестве основного оперативного вмешатель-
ства при запущенных формах заболевания. Еще
в 38 (11,2 %) наблюдениях ввиду высокого опе-
рационного риска и тяжелого состояния больных
применяли паллиативные кровоостанавливающие
операции резекционного типа, радикальное же
оперативное лечение выполняли в отсроченном
и раннем плановом периодах.
При гастрэктомиях в наших наблюдениях мы
отдаем предпочтение эзофагоеюноанастомозам
в нашей модификации и модификации Ру (при
реконструктивных операциях). С 1989 г. в кли-
нике наряду с общеизвестными применяли соб-
ственную методику эзофагоеюноанастомоза, пред-
ставляющую собой сочетание инвагинационных
анастомозов и анастомозов, наложенных двух-
и трехрядными швами по типу «конец в бок»,
согласно классификации пищеводно-кишечных
анастомозов по К. Н. Цацаниди и А. В. Богдано-
ву [цит. по 6]. Особенностью этой модификации
87
ХИРУРГИя
является фиксация приводящей петли позади
пищевода в заднем средостении, наложение про-
визорных пищеводно-диафрагмальных швов на
переднюю стенку пищевода; формирование анти-
рефлюксного анастомоза за счет инвагинации его
этими швами в отводящую петлю тонкой кишки.
Простота предложенной операции, возможность
сокращения времени вмешательства до мини-
мума позволили применять ее для выполнения
гастрэктомий на пике профузного кровотечения
с хорошими результатами [8].
Наличие кровотечения из аррозированных со-
судов смежных органов считали дополнительным
аргументом в пользу применения комбинирован-
ных операций. В наших наблюдениях опухоль
локализовалась только в желудке у 19 (5,6 %)
больных, в 319 (94,4 %) наблюдениях имело место
прорастание опухоли в соседние органы (поджелу-
дочную железу — 71 (21,0 %), толстую поперечно-
ободочную кишку и ее брыжейку — 43 (12,7 %),
печень — 41 (12,1 %), пищевод — 38 (11,2 %),
желчный пузырь и внепеченочные желчные про-
токи — 17 (5,0 %), воротную вену — 9 (2,7 %),
селезенку — 21 (6,2 %), диафрагму — 12 (3,6 %),
двенадцатиперстную кишку (ДПК) — у 8 (2,4 %)
и инвазия в несколько органов — у 59 (17,4 %)).
У 131 (38,7 %) больных нами выполнены ком-
бинированные гастрэктомии с лимфодиссекцией
в объеме D2. Комбинированная гастрэктомия
с резекцией поджелудочной железы в сочетании
со спленэктомией и без нее выполнена у 42 боль-
ных, с резекцией поперечной ободочной кишки
и ее брыжейки — у 29, пищевода — у 22, пече-
ни — у 16 больных, еще 22 больным произведена
резекция нескольких органов.
При гастрэктомии в сочетании с резекцией
поперечной ободочной кишки, а также пищевода
в хороших интраоперационных условиях при-
меняли эзофагогастропластику илеоцекальным
сегментом кишечника (9 больных). Наличие изо-
перистальтической реконструкции и баугиниевой
заслонки в трансплантате создавало хорошие
усло вия для его функционирования, обеспечивало
предупреждение дуоденоэзофагеального рефлюкса.
При кардиальном раке возможно применение
проксимальной резекции желудка или гастрэкто-
мии. Мы разделяем мнение С. А. Гешелина [2],
совпадающее с другими авторитетными специ-
алистами, что при операциях на пике кровотече-
ния выполнение гастрэктомии в сравнении с про-
кси мальной резекцией желудка более оправдано,
технически проще, надежнее и более радикально,
сопровождается меньшим числом послеопераци-
онных осложнений и меньшей летальностью.
При кровоточащем раке тела желудка с уче-
том распространенности процесса операцией вы-
бора является гастрэктомия с лимфодиссекцией.
Вместе с тем при общем тяжелом состоянии па-
циента и распространенном опухолевом процессе
возможно применение паллиативных резекций,
включая атипичные.
При кровоточащем раке дистальных отделов
желудка показано выполнение субтотальной дис-
тальной резекции желудка (с лимфодиссекцией
или без нее с учетом конкретной клинической си-
туации), резекции желудка в меньшем ее объеме
(«простая» резекция). В качестве восстановитель-
ного этапа предпочтение отдаем модификациям
резекции по Бильрот ІІ.
Особую категорию пациентов составляют боль-
ные с кровоточащими опухолями культи желуд-
ка, развившимися после ранее выполненной его
резекции (различают рак культи желудка, разви-
вшийся после первичных резекций, выполненных
по поводу хронической язвы и рака желудка).
Радикализм в отношении опухоли и гемостаза
достигается применением экстирпации культи
желудка с лимфодиссекцией. В то же время си-
туационно при большой культе желудка, тяжелом
общем состоянии больного, на фоне нестабильной
гемодинамики допускается применение ререзекции
желудка. При кровотечениях из нерезектабельной
опухоли культи желудка единственно возможными
мероприятиями остаются эндоскопические и рент-
генэндоваскулярные гемостатические методики.
При кровоточащем раке желудка после прокси-
мальной резекции желудка экстирпация его культи
с кровоточащей опухолью не представляет значи-
тельных трудностей: после разъединения сраще-
ний дополнительно выполняется лимфодиссекция
с перевязкой правых желудочносальниковых и же-
лудочных сосудов. Для более удобного наложения
эзофагоеюноанастомоза необходима достаточная
мобилизация пищевода, иногда диафрагмокруро-
томия по Савиных, анастомоз выполняется высоко
в заднем средостении (в ряде случаев применение
аппаратного циркулярного шва в значительной
мере облегчает данную процедуру).
Перфоративный рак желудка. Перфорация
рака желудка встречается в 2,1–11,5 % наблюде-
ний, причем развитие этого осложнения нередко
является первым проявлением заболевания [2, 5].
Естественно, что до операции невозможно уста-
новить распространенность раковой опухоли, ста-
дию заболевания, поражение лимфоузлов и про-
растание в смежные органы. В ряде случаев для
исключения прикрытой и атипичной перфорации
опухоли мы используем следующий исключитель-
но важный в практическом отношении алгоритм:
1) обзорный снимок брюшной полости; 2) проба
Хеннельта (пневмогастрография); 3) эндоско-
пическое исследование желудка с инсуфляцией
воздуха непосредственно в кратер раковой язвы
с последующей обзорной рентгенографией орга-
нов брюшной полости; 4) лапароскопическое ис-
следование; 5) лапаротомия. Соблюдение данного
протокола обследования позволяет в абсолютном
числе наблюдений установить правильный диагноз
и выполнить своевременное оперативное вмеша-
тельство.
Основные принципы хирургической так-
тики при перфорациях опухолей желудка,
88
ХИРУРГИя
которые применяются в настоящее время, при-
водят А. А. Шалимов и В. Ф. Саенко [6]. Эти
авторы считают операцией выбора в данной онко-
хи рур ги че ской ситуации первичную резекцию
желудка. Противопоказаниями к ней являются
тяжелое общее состояние пациента, пожилой
и старческий возраст, перитонит, высокое распо-
ложение опухоли, прорастание в соседние органы.
В этих случаях должна применяться двухэтапная
тактика. На первом этапе выполняют ушивание
перфоративного отверстия (предпочтение отдают
методике Опеля — Поликарпова с пластической
тампонадой перфоративного отверстия сальником
«на ножке»). Вторым этапом выполняется отсро-
ченная резекция желудка [1, 5, 9].
Следует отметить, что часто ушивание перфо-
рации опухоли заканчивается несостоятельностью
швов с формированием свищей либо развитием
распространенного перитонита. Какой бы метод
операции не применялся при перфорациях опу-
холей желудка, обязательными условиями ее вы-
полнения, по нашему мнению, являются адекват-
ная санация брюшной полости, ее дренирование,
а также интубация кишечника по показаниям.
Перфорация рака желудка отмечена нами
в 19 (5,6 %) наблюдениях. Радикальное оператив-
ное вмешательство выполнено только у 4 (1,2 %)
больных, паллиативные резекции желудка — у 9
(2,7 %), симптоматические операции — у 6 (1,8 %)
больных.
Стеноз желудка при его опухолевом поражении.
Данный вид осложнений встречается в 7,5–25,4 %
наблюдений среди прочих [1, 2, 5]. Клиника забо-
левания развивается исподволь с последователь-
ным прогрессированием непроходимости верхних
отделов пищеварительного канала.
С учетом выраженного обезвоживания, бел-
кового дефицита, анемии, нарушений свертыва-
ющей системы больные нуждаются в специаль-
ной предоперационной подготовке, направленной
на коррекцию показателей гомеостаза. Наряду
с инфузионной терапией мы активно используем
трансдуоденальное введение питательных веществ
и жидкости через эндоскопически введенный для
кормления зонд либо через эндоскопически уста-
новленный стент. В процессе последующего опе-
ративного вмешательства стент удаляется вместе
с опухолью. Хирургическое вмешательство вы-
полняется в плановом порядке по абсолютным по-
казаниям. Наличие данного осложнения в случае
выполнения радикальной операции существенно
не влияет на объем оперативного вмешательства
при условии компенсации основных жизненных
функций. При паллиативных оперативных вмеша-
тельствах предпочтение отдаем обходной гастро-
энтеростомии (впередиободочный изоперисталь-
тический гастроэнтероанастомоз на длинной петле
с брауновским соустьем по Вельфлеру). При ко-
роткой брыжейке тонкой кишки формировали зад-
ний позадиободочный анастомоз по Гаккеру; при
короткой брыжейке тонкой кишки и поражении
задней стенки желудка — передний позадиобо-
дочный гастроэнтероанастомоз по Бильроту; при
поражении передней стенки желудка и брыжейки
ободочной кишки метастазами выполняли задний
впередиободочный анастомоз по Монастырскому.
В отдельных случаях при запущенном заболевании
для обеспечения питания больного формируется
еюно- или гастростома.
При стенозирующем раке кардии может быть
применена проксимальная резекция желудка или
гастрэктомия в зависимости от морфологических
характеристик опухоли. На гастрэктомию необ-
ходимо также согласиться при распространении
опухолевой инфильтрации на малую кривизну
желудка. При нерезектабельных опухолях кардии
применяли реканализацию опухоли, гастростому
либо еюностому по Майдлю. Операцией выбора
при стенозирующих опухолях тела желудка яв-
ляется гастрэктомия, реже — субтотальная дис-
тальная резекция желудка, еще реже — различ-
ные атипичные резекции желудка. Методики
гастрэктомии, способы восстановления пищетока
принципиального значения не имеют. Следует
только подчеркнуть целесообразность выполне-
ния органоуносящей операции даже в качестве
паллиативного вмешательства, так как при этой
локализации стенозирующей опухоли желудка вы-
полнение гастростомы либо обходного анастомоза
невозможно. Единственно возможным методом
обеспечения питания больного является еюносто-
мия по Майдлю, качество жизни после которой
оставляет желать лучшего.
При стенозирующих опухолях пилороантраль-
ного отдела желудка операцией выбора являет-
ся субтотальная дистальная резекция желудка.
Учитывая злокачественный характер процесса
стенозирования, мы отдаем предпочтение фор-
мированию гастроэнтероанастомоза на короткой
петле по Гофмейстеру — Финстереру. Восста-
новление пищеварительного канала по методи-
ке Бильрот І либо Бильрот ІІ на длинной петле
с брауновским соустьем имеет ограниченные по-
казания. Это обусловлено тем, что при рецидиве
опухоли может быстрее наступать рецидив стено-
зирования пищеварительного канала, формиро-
вание гастроэнтероанастомоза на длинной петле
более трудоемко.
Стеноз желудка при его опухолевом пораже-
нии отмечен нами у 81 больного изолированно
(всего в 96 (28,4 %) наблюдениях). Согласно рент-
генологической классификации Линденбратена
компенсированный стеноз выявлен у 42 (12,4 %)
больных, субкомпенсированный — у 39 (11,5 %),
декомпенсированный — у 15 (4,4 %). Радикаль-
ные операции выполнены только у 29 (8,6 %)
больных данной группы, что свидетельствовало
о запущенности онкопроцесса. При паллиатив-
ных оперативных вмешательствах обходной га-
строэнтероанастомоз сформирован у 41 (12,1 %)
больного. При крайне запущенном заболевании
у 26 (7,7 %) больных для обеспечения питания
89
ХИРУРГИя
были выполнены симптоматические операции —
сформированы еюно- или гастростомы.
Всего послеоперационные осложнения воз-
никли у 102 (41,5 %) больных. Послеоперационная
летальность составила 18,6 % (46 больных), общая
летальность — 23,5 % (58 больных).
Таким образом, у больных с осложненным
местнораспространенным раком желудка счита-
ем целесообразным применение двухэтапной хи-
рургической тактики с широким использованием
малоинвазивных методов гемостаза, выполнение
паллиативных и симптоматических операций
(на первом этапе) с последующим проведением
раннего отсроченного или планового радикаль-
ного оперативного вмешательства (второй этап).
Использование предложенных реконструктив-
ных методик позволяет сократить время опера-
тивных вмешательств, повысить их надежность,
а также способствует улучшению качества жизни
оперированных больных.
Внедрение предложенной хирургической так-
тики и новых оперативных вмешательств спо-
собствовало снижению числа послеоперацион-
ных осложнений до 41,5 %, послеоперационной
летальности — до 18,6 % и общей летальности —
до 23,5 %.
Л и т е р а т у р а
1. Бондарь В. Г. Комбинированное вмешательство по
поводу местнораспространенного рака дистального
отдела желудка // Клін. хірургія.— 2004.— № 1.—
С. 24–26.
2. Гешелин С. А. Неотложная онкохирургия.— К.:
Здоров’я, 1988.— 200 с.
3. Радикальное хирургическое лечение рака желудка,
осложненного профузным кровотечением / С. А. По-
ликарпов, А. Н. Лисицкий, Н. Н. Иров и др. //
Хирургия.— 2008.— № 7.— С. 24–26.
4. Острые желудочно-кишечные кровотечения опухо-
левой этиологии / А. П. Михайлов, А. М. Данилов,
А. Н. Напалков и др. // Вестн. хирургии.— 2006.—
№ 4.— С. 79–81.
5. Диагностика и лечение распространенного рака
желудка / М. С. Громов, Д. А. Александров,
А. А. Кулаков и др. // Хирургия.— 2003.— № 4.—
С. 20–23.
6. Шалимов А. А. Саенко В. Ф. Хирургия пищевари-
тельного тракта.— К.: Здоровье, 1987.— 563 с.
7. Фомін П. Д., Іванчов П. В., Заплавський О. В. Хірур-
гічні аспекти кардіоезофагеального раку, що гостро
кровоточить // Харківська хірургічна школа.—
2009.— № 4.1. (36).— С. 303–305.
8. Патент України № 11127. Спосіб гастректомії /
В. Т. Зайцев, В. В. Бойко, В. П. Далавурак, М. П. До-
нець, І. А. Тарабан.— Заявл. 06.05.1999 р. Опубл.
15.11.2000.— Бюл. № 5–11.— 2 с.
9. Рак желудка: что определяет стандарты хирургиче-
ского лечения / М. И. Давыдов, М. Д. Тер-Ованесов,
А. Н. Абдихакимов, А. Н. Марчук // Практ. онко-
логия.— 2001.— № 3 (7).— С. 18–24.
ОСОБЛИВОСТІ НЕВІДКЛАДНИХ ХІРУРГІЧНИХ ВТРУЧАНЬ
У ХВОРИХ ІЗ УСКЛАДНЕННЯМИ МІСЦЕВОРОЗПОВСЮДЖЕНОГО РАКУ ШЛУНКУ
В. В. БОЙКО, В. О. ЛАЗИРСЬКИЙ
Представлено аналіз результатів оперативного лікування 338 хворих із ускладненим місцевороз-
повсюдженим раком шлунку. Запропоновано використання двоетапної хірургічної тактики із за-
стосуванням малоінвазійних методів гемостазу, виконання паліативних і симптоматичних операцій
(на першому етапі) з подальшим проведенням раннього або планового радикального оперативного
втручання (другий етап).
Ключові слова: ускладнений місцеворозповсюджений рак шлунку, хірургічне лікування.
THE PECULIARITIES OF EMERGENCY SURGICAL INTERVENTIONS
IN PATIENTS WITH COMPLICATED LOCAL CANCER OF THE STOMACH
V. V. BOYKO, V. A. LAZIRSKY
The results of operative treatment of 338 patients with complicated local cancer of the stomach were
analyzed. Application of two-stage surgical tactics with non-invasive methods of hemostasis, palliative
and symptomatic surgery (stage 1) followed by early delayed or planned radical surgery (stage 2) was
suggested.
Key words: complicated local cancer of the stomach, surgical treatment.
Поступила 09.06.2011
|