Применение перитонеального диализа как метода коррекции уремического синдрома у пациентов с хронической болезнью почек
Описано историческое развитие метода перитонеального диализа, замещающего функцию почек у больных с хронической почечной недостаточностью. Представлены результаты семилетнего опыта применения (2003–2010 гг.) перитонеального диализа у пациентов с терминальной стадией хронической болезни почек и дальн...
Gespeichert in:
| Datum: | 2011 |
|---|---|
| Hauptverfasser: | , , , , |
| Format: | Artikel |
| Sprache: | Russian |
| Veröffentlicht: |
Інститут проблем кріобіології і кріомедицини НАН України
2011
|
| Schriftenreihe: | Международный медицинский журнал |
| Schlagworte: | |
| Online Zugang: | http://dspace.nbuv.gov.ua/handle/123456789/30686 |
| Tags: |
Tag hinzufügen
Keine Tags, Fügen Sie den ersten Tag hinzu!
|
| Назва журналу: | Digital Library of Periodicals of National Academy of Sciences of Ukraine |
| Zitieren: | Применение перитонеального диализа как метода коррекции уремического синдрома у пациентов с хронической болезнью почек / В.Н. Лесовой, Н.М. Андоньева, Е.А. Гуц, А.В. Лесовая, М.Я. Дубовик // Международный медицинский журнал. — 2011. — Т. 17, № 3. — С. 95-100. — Бібліогр.: 14 назв. — рос. |
Institution
Digital Library of Periodicals of National Academy of Sciences of Ukraine| id |
irk-123456789-30686 |
|---|---|
| record_format |
dspace |
| spelling |
irk-123456789-306862012-02-12T12:32:12Z Применение перитонеального диализа как метода коррекции уремического синдрома у пациентов с хронической болезнью почек Лесовой, В.Н. Андоньева, Н.М. Гуц, Е.А. Лесовая, А.В. Дубовик, М.Я. Нефрология Описано историческое развитие метода перитонеального диализа, замещающего функцию почек у больных с хронической почечной недостаточностью. Представлены результаты семилетнего опыта применения (2003–2010 гг.) перитонеального диализа у пациентов с терминальной стадией хронической болезни почек и дальнейшие перспективы данного метода коррекции хронической почечной недостаточности в условиях диализного центра г. Харькова (Украина). Описано історичний розвиток методу перитонеального діалізу, що заміщає функцію нирок у хворих із хронічною нирковою недостатністю. Представлено результати семирічного досвіду застосування (2003–2010 рр.) перитонеального діалізу у хворих із термінальною стадією хронічної хвороби нирок та подальші перспективи зазначеного методу корекції хронічної ниркової недостатності в умовах діалізного центру м. Харкова (Україна). Historical development of peritoneal dialysis substituting kidney function in patients with chronic renal failure is described. Sevenyear results of peritoneal dialysis application (20032010) in patients with endstage chronic kidney disease and further prospects of this method of chronic renal failure correction in the conditions of dialysis center of Kharkov (Ukraine) are presented. 2011 Article Применение перитонеального диализа как метода коррекции уремического синдрома у пациентов с хронической болезнью почек / В.Н. Лесовой, Н.М. Андоньева, Е.А. Гуц, А.В. Лесовая, М.Я. Дубовик // Международный медицинский журнал. — 2011. — Т. 17, № 3. — С. 95-100. — Бібліогр.: 14 назв. — рос. XXXX-0090 http://dspace.nbuv.gov.ua/handle/123456789/30686 616.61-008.64:612.339.1 ru Международный медицинский журнал Інститут проблем кріобіології і кріомедицини НАН України |
| institution |
Digital Library of Periodicals of National Academy of Sciences of Ukraine |
| collection |
DSpace DC |
| language |
Russian |
| topic |
Нефрология Нефрология |
| spellingShingle |
Нефрология Нефрология Лесовой, В.Н. Андоньева, Н.М. Гуц, Е.А. Лесовая, А.В. Дубовик, М.Я. Применение перитонеального диализа как метода коррекции уремического синдрома у пациентов с хронической болезнью почек Международный медицинский журнал |
| description |
Описано историческое развитие метода перитонеального диализа, замещающего функцию почек у больных с хронической почечной недостаточностью. Представлены результаты семилетнего опыта применения (2003–2010 гг.) перитонеального диализа у пациентов с терминальной стадией хронической болезни почек и дальнейшие перспективы данного метода коррекции хронической почечной недостаточности в условиях диализного центра г. Харькова (Украина). |
| format |
Article |
| author |
Лесовой, В.Н. Андоньева, Н.М. Гуц, Е.А. Лесовая, А.В. Дубовик, М.Я. |
| author_facet |
Лесовой, В.Н. Андоньева, Н.М. Гуц, Е.А. Лесовая, А.В. Дубовик, М.Я. |
| author_sort |
Лесовой, В.Н. |
| title |
Применение перитонеального диализа как метода коррекции уремического синдрома у пациентов с хронической болезнью почек |
| title_short |
Применение перитонеального диализа как метода коррекции уремического синдрома у пациентов с хронической болезнью почек |
| title_full |
Применение перитонеального диализа как метода коррекции уремического синдрома у пациентов с хронической болезнью почек |
| title_fullStr |
Применение перитонеального диализа как метода коррекции уремического синдрома у пациентов с хронической болезнью почек |
| title_full_unstemmed |
Применение перитонеального диализа как метода коррекции уремического синдрома у пациентов с хронической болезнью почек |
| title_sort |
применение перитонеального диализа как метода коррекции уремического синдрома у пациентов с хронической болезнью почек |
| publisher |
Інститут проблем кріобіології і кріомедицини НАН України |
| publishDate |
2011 |
| topic_facet |
Нефрология |
| url |
http://dspace.nbuv.gov.ua/handle/123456789/30686 |
| citation_txt |
Применение перитонеального диализа как метода коррекции уремического синдрома у пациентов с хронической болезнью почек / В.Н. Лесовой, Н.М. Андоньева, Е.А. Гуц, А.В. Лесовая, М.Я. Дубовик // Международный медицинский журнал. — 2011. — Т. 17, № 3. — С. 95-100. — Бібліогр.: 14 назв. — рос. |
| series |
Международный медицинский журнал |
| work_keys_str_mv |
AT lesovojvn primenenieperitonealʹnogodializakakmetodakorrekciiuremičeskogosindromaupacientovshroničeskojboleznʹûpoček AT andonʹevanm primenenieperitonealʹnogodializakakmetodakorrekciiuremičeskogosindromaupacientovshroničeskojboleznʹûpoček AT gucea primenenieperitonealʹnogodializakakmetodakorrekciiuremičeskogosindromaupacientovshroničeskojboleznʹûpoček AT lesovaâav primenenieperitonealʹnogodializakakmetodakorrekciiuremičeskogosindromaupacientovshroničeskojboleznʹûpoček AT dubovikmâ primenenieperitonealʹnogodializakakmetodakorrekciiuremičeskogosindromaupacientovshroničeskojboleznʹûpoček |
| first_indexed |
2025-07-03T11:04:42Z |
| last_indexed |
2025-07-03T11:04:42Z |
| _version_ |
1836623523253059584 |
| fulltext |
95
МЕЖДУНАРОДНЫЙ МЕДИЦИНСКИЙ ЖУРНАЛ, 2011, № 3
© В. Н. ЛЕСОВОЙ, Н. М. АНдОНьЕВА, Е. А. Гуц, А. В. ЛЕСОВАя, М. я. дубОВик, 2011
удк 616.61-008.64:612.339.1
ПРИМЕНЕНИЕ ПЕРИТОНЕАЛЬНОГО ДИАЛИЗА
КАК МЕТОДА КОРРЕКЦИИ УРЕМИЧЕСКОГО СИНДРОМА
У ПАЦИЕНТОВ С ХРОНИЧЕСКОЙ БОЛЕЗНЬЮ ПОЧЕК
Проф. В. Н. ЛЕСОВОЙ, проф. Н. М. АНДОНЬЕВА, Е. А. ГУЦ, А. В. ЛЕСОВАЯ, М. Я. ДУБОВИК
Харьковский национальный медицинский университет,
Областной клинический центр урологии и нефрологии им. В. И. Шаповала, Харьков
Описано историческое развитие метода перитонеального диализа, замещающего функцию почек
у больных с хронической почечной недостаточностью. Представлены результаты семилетнего
опыта применения (2003–2010 гг.) перитонеального диализа у пациентов с терминальной стадией
хронической болезни почек и дальнейшие перспективы данного метода коррекции хронической
почечной недостаточности в условиях диализного центра г. Харькова (Украина).
Ключевые слова: перитонеальный диализ, хроническая болезнь почек, хроническая почечная недоста-
точность, заместительная почечная терапия.
Широкая распространенность хронической по‑
чечной недостаточности (ХПН), которая в Укра‑
ине составляет 130,8 на 100 тыс. населения [1],
а также высокая частота смертности пациентов
с данной патологией (8,9 %) [1] делает замести‑
тельную почечную терапию одним из приоритет‑
ных направлений современной медицины. Внедре‑
ние более совершенных диализных технологий за
счет интеграции методов почечнозаместительной
терапии позволяет увеличить продолжительность
жизни пациентов, а также обеспечить ее качество.
На сегодняшний день в мировой практике
сформирована и успешно применяется концепция
интегрированной терапии больных с терминаль‑
ной стадией хронической болезни почек (ХБП),
которая предусматривает сочетанное использова‑
ние нефрологической службой методик замести‑
тельной почечной терапии (ЗПТ) — гемодиализа,
перитонеального диализа (ПД) и трансплантации,
что позволяет обеспечить долговременное лечение
и высокий уровень качества жизни пациента [2].
ПД возник недавно в качестве альтернативы
гемодиализу. Впервые использование перитонеаль‑
ного лаважа описано в 1743 г., когда английский
хирург C. Warrick введением смеси из равных ча‑
стей минеральной воды и красного вина в брюш‑
ную полость попытался предотвратить быстро
нарастающий рецидивирующий асцит и получил
положительный результат [3]. Безусловно, пред‑
ложенный метод лечения лишь отдаленно напо‑
минал ПД и не ставил своей задачей лечение по‑
чечной недостаточности.
Исследования первой половины XIX в., обо‑
сновавшие концепцию осмотического диуреза
и принципы работы гломерулярного фильтра,
легли в основу понимания физиологии почек
и механизмов развития почечной недостаточно‑
сти, а экспериментальное разделение коллоидов
и кристаллоидов при помощи полупроницаемой
мембраны (T. Granam, 1854 г.) стало началом
диализа. Немецкий врач и физиолог G. Wegner
в 1874 г. исследовал свойства брюшины и выя‑
вил ее функции как полупроницаемой мембраны,
а также зависимость скорости абсорбции от типа
и концентрации раствора, введенного в брюшную
полость [4].
Основоположником современного ПД являет‑
ся G. Ganter, который перспективным направле‑
нием в коррекции нарушений гомеостаза, разви‑
вающихся при почечной недостаточности, считал
использование естественных полупроницаемых
мембран организма [5]. Использование брюшины
в качестве диализной мембраны в эксперименте
давало обнадеживающие результаты, однако у па‑
циентов эти попытки заканчивались неудачей.
Анализ полученных данных привел к выводам
о зависимости объема жидкости, удаляемой из
брюшной полости, от концентрации глюкозы, кли‑
ренса веществ — от экспозиции раствора в брюш‑
ной полости, а также необходимости стерилизации
диализирующего раствора. Изложенные в 1923 г.
результаты наблюдений автора свидетельствовали
о необходимости и перспективности дальнейше‑
го изучения возможности применения ПД в ка‑
честве ЗПТ.
Дальнейшие исследования касались выбора
оптимального режима ПД и наиболее эффективно‑
го осмотического агента. Первый успешный опыт
лечения ПД острой почечной недостаточности
относится к 1936 г., когда группе исследователей
во главе с J. Wear удалось у больного обструк‑
тивной нефропатией снизить азот и креатинин
плазмы крови, что дало возможность провести
хирургическую операцию, в результате которой
почечная недостаточность регрессировала [6].
К концу 40‑х годов в результате значительного
усовершенствования технологии, а также расши‑
рения сфер применения во время Второй мировой
НЕФРОЛОГИЯ
96
НЕфРОЛОГИЯ
войны ПД рассматривался как эффективный вид
ЗПТ острой почечной недостаточности. Однако
широкому применению при ХПН препятствовали
частые перитониты, а также недостаточное удале‑
ние воды и низкомолекулярных веществ. Важным
этапом в развитии перитонеального доступа стало
внедрение силиконового катетера, модификация
которого, предложенная в 1973 г. H. Tenckhoff,
используется в практике до настоящего времени.
В 1959 г. M. Maxwell было предложено произво‑
дить диализирующие растворы для ПД по единому
стандарту с использованием лактата, а коммерче‑
ская система открыла широкие перспективы при‑
менения ПД у больных с ХПН [7].
В середине 70‑х годов R. Popovich и J. Moncrief
на основе математической модели кинетики мо‑
чевины создали концепцию «равновесного ПД»,
а в 1978 г. предложили название нового метода:
«постоянный амбулаторный ПД» (ПАПД) [8].
ПАПД быстро получил всеобщее признание, а про‑
изводство диализных растворов в пластиковых
контейнерах дало мощный стимул для широкого
распространения ПД.
Повышению эффективности ПД способствова‑
ла разработка в 1987 г. Z. Twardowski теста пери‑
тонеального равновесия, основанного на расчете
коэффициентов массопереноса низкомолекуляр‑
ных веществ через перитонеальную мембрану [9].
Оценка транспортной характеристики брюшины,
проводимой на основе этого теста, имеет принци‑
пиальное значение для определения режима ПД
и его прогноза.
Создание биосовместимых растворов, умень‑
шающих риск развития функциональной недоста‑
точности брюшины, а также новых комбинирован‑
ных режимов ПД, улучшающих социальную реаби‑
литацию пациентов с ХПН, являются основными
направлениями развития ПД в настоящее время.
Доля больных, получающих ПД, в общей по‑
пуляции диализных пациентов зависит в первую
очередь от экономических причин и в развитых
странах не превышает 10 % [10]. В то же время
в странах, где программа лечения ХПН финанси‑
руется государством, доля ПД в структуре ЗПТ
выше. В развивающихся странах значительная
разница в капитальных затратах при организации
ПД и гемодиализа дает существенные преимуще‑
ства для развития последнего.
В Украине ПД начал развиваться в 2003 г.
в соответствии с приказом АМН Украины и МЗ
Украины от 30.09.2003 г. № 65/462 «Про поліп‑
шення якості та організації системи медичної до‑
помоги дорослим хворим нефрологічного профі‑
лю». По данным Национального регистра больных
с хронической болезнью почек в Украине 13,6 %
больных ХПН, получающих диализ, лечатся с по‑
мощью ПД. В Харьковской области доля пациен‑
тов, получающих ПД, составляет 23,7 % от общего
числа диализных больных, а обеспеченность этим
видом диализа — 2,7 на 100 тыс. населения (в це‑
лом в Украине — 1,2 на 100 тыс. населения) [1].
Процедура ПД проводится дома самим пациен‑
том или его родственниками и позволяет больному
не зависеть от диализного центра. Это отнимает
минимальное количество ресурсов медицинского
учреждения, как материальных, так и человече‑
ских. Средний срок госпитализации пациентов
на ПД составляет 2–4 нед в год, поэтому один
врач может курировать до 20 пациентов одновре‑
менно. ПД обеспечивает высокое качество жизни
больных ХПН, которые могут работать, учиться,
жить полноценной жизнью. Эти преимущества
стали предпосылкой внедрения ПД в практику
лечения больных с терминальной ХПН в Харь‑
ковской области.
Программа ПД в Харьковской области была
начата в 2003 г. на базе нефрологического отде‑
ления Областного клинического центра урологии
и нефрологии им. В. И. Шаповала (ОКЦУН).
Дополнение существующей на тот момент про‑
граммы гемодиализа ПД дало гибкость и полноту
в лечении больных с терминальной ХПН. Нали‑
чие программы ПД в области позволило в любой
момент оперативно решать вопрос о начале заме‑
стительной терапии, разгрузить список ожидания
на гемодиализ.
Внедрению ПД сопутствовал ряд организаци‑
онных мероприятий. В отделении создан специ‑
альный санитарно‑эпидемический режим, кото‑
рый обеспечивает снижение микробного контакта.
В специальном блоке концентрируются больные
с ХПН, которым планируется лечение ПД, а также
больные, которые находятся на ПД и поступают
на стационарное лечение по плановым или ургент‑
ным показаниям. Здесь же проводится обучение
пациентов методике проведения процедуры ПД.
В штатное расписание введены хирург, врачи‑
нефрологи и две медицинских сестры, прошедшие
стажировку по ПД. На базе реанимационного отде‑
ления ОКЦУН организован круглосуточный пост
для неотложной нефрологической реанимации.
Для оптимизации лечебно‑диагностического
процесса у больных с ХПН, которые получают
ЗПТ методом ПД, были разработаны и введены
комплексы современного клинико‑лабораторно‑
го обследования, малоинвазивных оперативных
вмешательств при хирургических заболеваниях,
которые возникали в процессе проведения про‑
цедуры ПД (грыжи передней брюшной стенки,
холециститы и др.), а также эффективные и без‑
опасные схемы лечения осложнений ХПН и со‑
путствующей патологии (артериальная гиперто‑
ния, анемия).
С 2003 г. по настоящее время в условиях от‑
деления нефрологии и ПД ОКЦУН им. В. И. Ша‑
повала ЗПТ методом ПД получали 138 пациентов.
Возраст больных варьировал от 20 лет до 71 года,
что составило в среднем 42,5 ± 12,8 года. По полу
превалировали женщины — 82 человека (59,4 %),
мужчин было 56 (40,6 %). 70 % пациентов состави‑
ли жители районов области, проживающие вдали
от центра диализа.
97
НЕфРОЛОГИЯ
Динамика клинико‑лабораторных показателей
пациентов на старте лечения, через 6, 12 и 24 мес
от начала лечения представлены в табл. 1, 2.
В структуре причин развития ХПН у боль‑
ных, получавших ПД, доминировал хронический
гломерулонефрит — 65 пациентов (47,1 %); поли‑
кистоз почек был причиной ХПН у 33 больных
(23,9 %), диабетический нефросклероз — у 21 па‑
циента (15,2 %), хронический пиелонефрит — у 14
(10,1 %), гипертонический нефросклероз — у 4
(2,9 %), амилоидоз почек — у 1 пациента (0,7 %).
В нашем наблюдении, которое длится более
7 лет, выживаемость пациентов, получающих ПД,
была довольно высокой: умерли только 28 боль‑
ных (20,3 %), в т. ч. 2 — в течение первого года
лечения; 21 пациенту (15,2 %) была проведена
пересадка почки, 24 пациента (17,4 %) переведе‑
ны на гемодиализ в связи с развитием диализно‑
го перитонита. В настоящее время 65 пациентов
получают ПД, в т. ч. 47 — ПАПД и 18 — автома‑
тизированный ПД.
По нашим наблюдениям результаты лечения
и адекватность ПД во многом зависят от сохра‑
нившейся остаточной функции почек, транс‑
портных свойств брюшины, отсутствия синдрома
белково‑энергетической недостаточности (БЭН),
своевременной коррекции синдрома артериаль‑
ной гипертензии, коррекции анемии, компенса‑
ции фосфорно‑кальциевого обмена, включая ПТГ,
отсутствия инфекционных осложнений, таких как
инфекция места выхода катетера, тонельная ин‑
фекция, диализные перитониты.
Более длительная сохранность остаточной
функции почек у больных на ПД является одной
из важнейших причин более высокой выжива‑
емости. Остаточная функция почек имеет про‑
гностическую ценность в отношении результатов
лечения ПД, возможно, потому, что она связана
с лучшей сохранностью почечной метаболической
и эндокринной функций, лучшим водным балан‑
сом, так же как и большими клиренсами малых
и больших молекул [11]. В нашем исследовании
на момент перевода на ПД 81 больной имел оста‑
точную функцию почек. Через год после начала
ПД 26 больных (32,1 %) утратили остаточную
функцию почек, у 47 пациентов (58,0 %) скорость
клубочковой фильтрации практически не измени‑
лась, у 8 (9,9 %) — несколько возросла. Средняя
длительность сохранности остаточной функции
почек составила 2,2±0,3 года.
По исходным транспортным свойствам брюши‑
ны в нашем наблюдении больные распределились
Таблица 1
Клиническая характеристика пациентов, получающих ПД,
в зависимости от продолжительности лечения
Показатель На старте
лечения, n = 138
Через 6 мес,
n = 127
Через 12 мес,
n = 120
Через 24 мес,
n = 106
Возраст, годы 42,5 ± 12,8 42,4±1,74 43,3±1,77 44,2±1,82
Пол, муж./жен. 56/82 50/77 48/72 42/64
Причины ХПН, абс. ч. (%)
хронический гломерулонефрит
поликистоз
хронический пиелонефрит
сахарный диабет
другие
65 (47,1 %)
33 (23,9 %)
14 (10,1 %)
21 (15,2 %)
5 (3,6 %)
62 (48,8 %)
30 (23,6 %)
13 (10,2 %)
17 (13,4 %)
5 (3,9 %)
61 (50,8 %)
29 (24,2 %)
13 (10,8 %)
13 (10,8 %)
4 (3,3 %)
57 (53,8 %)
27 (25,5 %)
11 (10,4 %)
9 (8,5 %)
2 (1,9 %)
Масса тела, кг 64,5±1,83 67,3±1,58* 71,8±2,34* 1 75,2±2,92* 1, 2
Остаточная функция почек (диурез
более 500 мл/сут), абс. ч. (%) 81 (58,7 %) 72 (56,7 %) 55 (45,8 %) 19 (17,9 %)
Транспортные свойства брюшины,
абс. ч. ( %)
высокий транспортер
средневысокий транспортер
средненизкий транспортер
низкий транспортер
13 (9,4 %)
45 (32,6 %)
59 (42,8 %)
21 (15,2 %)
9 (7,1 %)
43 (33,9 %)
56 (44,1 %)
19 (15,0 %)
8 (6,7 %)
41 (34,2 %)
54 (45,0 %)
17 (14,2 %)
3 (2,8 %)
38 (35,8 %)
51 (48,1 %)
14 (13,2 %)
КТ/V, нед 2,67±0,12 2,91±0,15 2,87±0,13 2,80±0,22
Артериальное давление:
САД, мм рт. ст.
ДАД, мм рт. ст.
174±4,48
106±2,58
131±2,54*
83±1,47*
130±2,85*
83±1,68*
123±6,02*
81±1,69*
Наличие артериальной гипертен-
зии, абс. ч. ( %) 123 (89,1 %) 30 (23,6 %) 25 (20,8 %) 21 (19,8 %)
П р и м е ч а н и е. Здесь и в табл. 2: * статистически значимые отличия в сравнении с данными на старте лечения;
1 статистически значимые отличия в сравнении с данными 6 мес; 2 статистически значимые от‑
личия в сравнении с данными 12 мес.
98
НЕфРОЛОГИЯ
таким образом: 59 пациентов (42,8 %) — среднениз‑
кие транспортеры, 45 пациентов (32,6 %) — сред‑
невысокие транспортеры, 21 пациент (15,2 %) —
низкие транспортеры, 13 пациентов (9,4 %) — вы‑
сокие транспортеры. Средненизкие и средневысо‑
кие транспортеры, которые составили 75,4 % от
всех больных,— наиболее хорошо диализируемые
больные.
По мнению авторов [12], ПД позволяет сни‑
зить риск развития БЭН у больных с ХБП в тер‑
минальной стадии. Синдром БЭН в нашем на‑
блюдении имел место у 12 больных (8,7 %). При
этом индекс массы тела у пациентов был ниже
18,5, уровень альбуминов крови — ниже 30 г/л,
скорость катаболизма белка (nPCR) — ниже 0,8.
Одним из наиболее серьезных осложнений
ХБП является артериальная гипертензия, которая,
будучи независимым фактором развития кардио‑
васкулярных нарушений, приводит к сокращению
продолжительности жизни, увеличению смертно‑
сти, ухудшению качества медико‑социальной реа‑
билитации. Важную роль в развитии артериальной
гипертензии у больных, получающих терапию ПД,
играет несоблюдение ими водно‑солевого режима,
нерегулярный прием гипотензивных средств, моно‑
терапия, финансовая невозможность приобрести
современные гипотензивные и другие необходи‑
мые препараты. В нашем наблюдении на фоне
проведения ПД артериальная гипертензия сохра‑
нялась у 30 пациентов (23,6 %), корригировалась
у 11 монотерапией ингибиторами АПф, у 19 —
комбинированной терапией (ингибиторы АПф,
блокаторы кальциевых каналов).
Повышенный индекс массы тела имел место
у 10 мужчин и 15 женщин; объем талии более
102 см — у 7 мужчин, объем талии более 88 см —
у 8 женщин. У 44 пациентов (31,9 %) определялся
пониженный уровень ЛПВП, у 7 (5,1 %) выявлена
гипертриглицеридемия. Для коррекции дислипиде‑
мического синдрома в указанной группе больных
применялись статины.
Анемия является одним из частых осложнений
у пациентов, получающих ПД. Целевое значение
уровня гемоглобина у больных, получающих тера‑
пию ПД,— 120 г/л, гематокрит — 33 %. Дефицит
железа диагностировался при снижении уровня
ферритина ниже 100 мкг/л и/или насыщении
трансферина железом ниже 20 %. В нашем наблю‑
дении дефицит железа имел место у 30 пациен‑
тов (21,8 %): у 10 из них диагностирован синдром
БЭН, у 15 — синдром хронического воспаления,
в том числе у 8 пациентов вследствие поликисто‑
за почек. У 6 больных имела место анемия, рези‑
стентная к терапии эритропоэтинами.
Паратиреоидный гормон, являясь уремическим
токсином, оказывает отрицательное воздействие
на многие органы и системы, в том числе инги‑
бирует эритропоез. Вторичный гиперпаратиреоз
приводит к почечной остеодистрофии, остеопо‑
розу, адинамической болезни кости, внеклеточной
Таблица 2
Лабораторная характеристика пациентов, получающих ПД,
в зависимости от продолжительности лечения
Показатель На старте лечения,
n = 138
Через 6 мес,
n = 127
Через 12 мес,
n = 120
Через 24 мес,
n = 106
Гемоглобин, г/л 91,6±3,47 110,3±2,80* 114,1±3,06* 110,0±3,33*
Общий белок, г/л 55,8±1,06 66,6±1,12* 66,8±1,10* 68,5±1,23*
Альбумин, г/л 34,8±0,73 40,2±1,03* 39,3±1,08* 38,6±1,29*
Сывороточное
железо, мкмоль/л 14,25±1,52 17,40±1,49* 19,7±1,66* 1 19,21±1,00*
Трансферин, г/л 2,06±0,07 2,22±0,07* 2,45±0,09* 1 2,60±0,10* 1, 2
Феритин, нг/мл 68,7±11,89 77,5±12,89* 78,9±15,23* 84,1±19,64* 1, 2
Калий, ммоль/л 5,62±0,10 4,59±0,09* 4,38±0,12* 4,45±0,08*
Натрий, ммоль/л 136,1±1,12 135,5±0,68 130,0±1,84 131,8±0,07
Кальций ионизиро-
ванный, ммоль/л 1,92±0,03 2,13±0,02* 2,12±0,03* 2,10±0,04*
Фосфор неорганиче-
ский, ммоль/л 3,13±0,27 1,84±0,09* 1,81±0,10* 1,80±0,07*
ПТГ, пг/мл 552,5±46,62 474,0±41,18* 487,6±54,31* 380,7±53,34* 1, 2
Холестерин общий,
ммоль/л 7,01±0,84 6,92±0,90 6,67±0,95 6,55±0,87
ХЛПВП, ммоль/л 1,18±0,08 1,22±0,08 1,18±0,08 1,10±0,09
ХЛПНП, ммоль/л 4,38±0,23 3,90±0,18 3,69±0,21 3,71±0,23
Мочевина, ммоль/л 38,4±1,59 15,22±0,61* 15,1±1,67* 14,9±0,66*
Креатинин, мкмоль/л 1187,5±47,45 692,7±23,56* 728,9±36,68* 787,0±36,62*
99
НЕфРОЛОГИЯ
кальцификации и проявляется болями в костях,
проксимальной миопатией, патологическими пере‑
ломами, разрывами связок, кожным зудом.
По данным литературы, вторичный гиперпара‑
тиреоз встречается у больных на диализе в 25–30 %
случаев [13]. Вторичный гиперпаратиреоз устанав‑
ливался при уровне паратгормона, превышающем
300 пг/мл, или концентрации фосфора × концен‑
трацию кальция более 4,5. В нашем наблюдении
вторичный гиперпаратиреоз в момент перевода
на ПД наблюдался у 55 больных (39,9 %). Для
коррекции нарушений фосфорно‑кальциевого
обмена и лечения вторичного гиперпаратиреоза
использовались активные метаболиты витамина
Д3 — альфакальцидол, кальцитриол в препаратах
форкал‑плюс, альфаД3‑Тева, кальцимин, в качестве
фосфатсвязывающих препаратов — карбонат каль‑
ция. На фоне лечения в течение 6 мес у 37 паци‑
ентов (67,3 %) проявления вторичного гиперпара‑
тиреоза полностью исчезли.
Одной из серьезных проблем являются инфек‑
ционные осложнения ПД. В проведенном иссле‑
довании они имели место у 58 пациентов (42,0 %
от всех пациентов, получавших ПД). Инфекция
места выхода катетера наблюдалась у 9 пациен‑
тов, канальная инфекция — у 3, диализные пери‑
тониты — у 46 пациентов (85 эпизодов, 1 случай
на каждые 30 человеко‑месяцев применения ПД).
Причиной перитонитов является контаминация
брюшной полости микроорганизмами во время
проведения процедуры ПД. Бактериальными
агентами, вызывающими диализные перитониты,
были эпидермальный стафилококк — 64 эпизода
(72,9 %), кишечная палочка — 11 эпизодов (12,9 %),
кандида — 6 эпизодов (7,1 %), золотистый стафи‑
лококк — 2 эпизода (2,4 %), клебсиелла — 2 эпи‑
зода (2,4 %).
Таким образом, накопленный опыт позволяет
утверждать, что на сегодняшний день основными
остаются проблемы увеличения продолжитель‑
ности и улучшения качества жизни пациентов
на диализе. Оптимальным решением в лечении
данной категории больных представляется приме‑
нение интегрированной заместительной помощи,
включающей ПД, гемодиализ и трансплантацию
почки. Исследования последних лет убедитель‑
но доказывают преимущество данной концепции
в лечении больных с терминальной стадией ХПН.
При этом было показано, что ЗПТ надо начинать
с ПД, а затем возможен переход на гемодиализ
или проведение трансплантации почки. Такая так‑
тика лечения ЗПТ представляется оптимальной
и с точки зрения лучшей выживаемости пациен‑
тов на ПД в первые годы лечения [14]. Развитие
ПД в Харьковской области стало предпосылкой
организации программы родственной транспланта‑
ции почки, которая с 2006 г. успешно внедряется
в ОКЦУН им. В. И. Шаповала и уже обеспечила
медико‑социальную реабилитацию нескольким де‑
сяткам пациентов с терминальной ХПН.
Л и т е р а т у р а
1. Національний реєстр хворих на хронічну хво‑
робу нирок: 2009 рік / Уклад. Н. О. Сайдакова.
Г. С. Владзієвська, Н. І. Козлюк, Є. С. Самусєва;
Міністерство охорони здоров’я України, Державна
установа «Інститут нефрології АМН України»; гол.
ред. М. О. Колесник.— К., 2010.— 89 с.
2. An evaluation of an integrative care approach for end‑
stage renal disease patients / W. Biesen, R. Vanholder,
N. Veys et al. // J. Am. Soc. Nephrol.— 2000.— Vol. 11.—
P. 116–125.
3. Warvick C. An improvement of the practice of tapping,
whereby that operation instead of relief of symptoms, be‑
comes an absolute cure for ascites, exemplified in the case
of Jane Roman [Электронный ресурс] // Phil. Trans.
R. Soc.— 1744.— Vol. 43.— P. 12–19.— Режим доступа:
http://www.archive.org/details/philtrans08359419
4. Wegner G. Surgical comments on peritoneal cavity with
special enphasis on ovariotomy // Arch. Klin. Chir.—
1877.— Vol. 20.— P. 53–145.
5. Ganter G. About the elimination of poisonous substances
from the blood by dialysis [Электронный ресурс] //
Munch. Med. Wchnschr.— 1923.— Vol. 70.— P. 1478–
1480.— Режим доступа: http://www.ispd.org/history/
genesis.php3
6. Wear J. B., Sisk I. R., Trinkle A. J. Peritoneal lavage in
the treatment of uremia // J. Urol.— 1938.— Vol. 39.—
P. 53–62.
7. Maxwell M. H., Rockney R. E., Kleeman C. R. Peritoneal
dialysis, techniques and application // JAMA.— 1959.—
Vol. 170.— P. 917–924.
8. Continuous ambulatory peritoneal dialysis / R. P. Popo‑
vich, J. W. Moncrief, K. D. Nolph et al. // Ann. Intern.
Med.— 1978.— Vol. 88.— P. 449.
9. Peritoneal equilibration test / Z. J. Twardowski,
K. D. Nolph, R. Kbanna et al. // Peritoneal Dialysis
Bulletin Inc.— 1987.— Vol. 24.— P. 38–147.
10. UK Renal Registry: The 12th Annual Report //
D. Ansell, J. Feehally T. G. Feest et al.— Bristol: UK
Renal Registry, 2009.— 45 p.
11. Predictors of loss of residual renal function among new
dialysis patients / L. M. Moist, F. K. Port, S. M. Orzol et
al. // J. Am. So.c Nephro.— 2000.— Vol. 11.— P. 556–564.
12. Predictors of survival in continuous ambulatory
peritoneal dialysis patients: The importance of preal‑
bumin and other nutritional and metabolic markers /
M. M. Avram, P. Gosswasser, M. Erroa et al. // Am.
J. Kidney Dis.— 1994.— Vol. 23.— Р. 91–98.
13. Llach F., Yudd M. The importance of hyperphosphatemia
in the sevetity of hyperparathyroidism and its treatment
in patients with chronic renal failure // Nephrol. Dial.
Transplant.— 1998.— Vol. 13.— Р. 57–61.
14. Mortality risks of peritoneal dialysis and hemodialysis /
A. J. Collins, M. S. Wenli Hao, J. P. Ebben et al. //
Am. J. Kidney Dis.— 1999.— Vol. 34.— P. 1065–1074.
100
НЕфРОЛОГИЯ
ЗАСТОСУВАННЯ ПЕРИТОНЕАЛЬНОГО ДІАЛІЗУ ЯК МЕТОДУ КОРЕКЦІЇ
УРЕМІЧНОГО СИНДРОМУ У ПАЦІЄНТІВ ІЗ ХРОНІЧНОЮ ХВОРОБОЮ НИРОК
В. М. ЛІСОВИЙ, Н. М. АНДОН’ЄВА, О. А. ГУЦ, Г. В. ЛІСОВА, М. Я. ДУБОВИК
Описано історичний розвиток методу перитонеального діалізу, що заміщає функцію нирок у хворих
із хронічною нирковою недостатністю. Представлено результати семирічного досвіду застосування
(2003–2010 рр.) перитонеального діалізу у хворих із термінальною стадією хронічної хвороби нирок
та подальші перспективи зазначеного методу корекції хронічної ниркової недостатності в умовах
діалізного центру м. Харкова (Україна).
Ключові слова: перитонеальний діаліз, хронічна хвороба нирок, хронічна ниркова недостатність, за-
місна ниркова терапія.
APPLICATION OF PERITONEAL DIALYSIS AS A METHOD OF UREMIC SYNDROME
CORRECTION IN PATIENTS WITH CHRONIC KIDNEY DISEASE
V. N. LESOVOY, N. M. АNDONIEVA, E. A. GUTS, A. V. LESOVAYA, M. Ya. DUBOVIK
Historical development of peritoneal dialysis substituting kidney function in patients with chronic renal
failure is described. Seven-year results of peritoneal dialysis application (2003-2010) in patients with
end-stage chronic kidney disease and further prospects of this method of chronic renal failure correc-
tion in the conditions of dialysis center of Kharkov (Ukraine) are presented.
Key words: peritoneal dialysis, chronic kidney disease, chronic renal failure, substitution kidney therapy.
Поступила 08.06.2011
|