Гастроэзофагеальная рефлюксная болезнь: 1. Патогенез и клиника

Показана актуальность проблемы гастроэзофагеальной рефлюксной болезни, рассмотрены современные представления о ее патогенезе и клинике.

Gespeichert in:

Bibliographische Detailangaben
Datum:	2003
1. Verfasser:	Васильев, Ю.В.
Format:	Artikel
Sprache:	Russian
Veröffentlicht:	Інститут проблем кріобіології і кріомедицини НАН України 2003
Schriftenreihe:	Международный медицинский журнал
Schlagworte:	Гастроэнтерология
Online Zugang:	http://dspace.nbuv.gov.ua/handle/123456789/52503
Tags:	Tag hinzufügen Keine Tags, Fügen Sie den ersten Tag hinzu!
Назва журналу:	Digital Library of Periodicals of National Academy of Sciences of Ukraine
Zitieren:	Гастроэзофагеальная рефлюксная болезнь: 1. Патогенез и клиника / Ю.В. Васильев // Международный медицинский журнал. — 2003. — Т. 9, № 1. — С. 31-34. — рос.

Institution

Digital Library of Periodicals of National Academy of Sciences of Ukraine

id	irk-123456789-52503
record_format	dspace
spelling	irk-123456789-525032014-01-05T03:12:52Z Гастроэзофагеальная рефлюксная болезнь: 1. Патогенез и клиника Васильев, Ю.В. Гастроэнтерология Показана актуальность проблемы гастроэзофагеальной рефлюксной болезни, рассмотрены современные представления о ее патогенезе и клинике. Urgency of the problem of gastroesophageal reflux disease is shown. Modern ideas about its pathogenesis and clinical picture are discussed. 2003 Article Гастроэзофагеальная рефлюксная болезнь: 1. Патогенез и клиника / Ю.В. Васильев // Международный медицинский журнал. — 2003. — Т. 9, № 1. — С. 31-34. — рос. http://dspace.nbuv.gov.ua/handle/123456789/52503 ru Международный медицинский журнал Інститут проблем кріобіології і кріомедицини НАН України
institution	Digital Library of Periodicals of National Academy of Sciences of Ukraine
collection	DSpace DC
language	Russian
topic	Гастроэнтерология Гастроэнтерология
spellingShingle	Гастроэнтерология Гастроэнтерология Васильев, Ю.В. Гастроэзофагеальная рефлюксная болезнь: 1. Патогенез и клиника Международный медицинский журнал
description	Показана актуальность проблемы гастроэзофагеальной рефлюксной болезни, рассмотрены современные представления о ее патогенезе и клинике.
format	Article
author	Васильев, Ю.В.
author_facet	Васильев, Ю.В.
author_sort	Васильев, Ю.В.
title	Гастроэзофагеальная рефлюксная болезнь: 1. Патогенез и клиника
title_short	Гастроэзофагеальная рефлюксная болезнь: 1. Патогенез и клиника
title_full	Гастроэзофагеальная рефлюксная болезнь: 1. Патогенез и клиника
title_fullStr	Гастроэзофагеальная рефлюксная болезнь: 1. Патогенез и клиника
title_full_unstemmed	Гастроэзофагеальная рефлюксная болезнь: 1. Патогенез и клиника
title_sort	гастроэзофагеальная рефлюксная болезнь: 1. патогенез и клиника
publisher	Інститут проблем кріобіології і кріомедицини НАН України
publishDate	2003
topic_facet	Гастроэнтерология
url	http://dspace.nbuv.gov.ua/handle/123456789/52503
citation_txt	Гастроэзофагеальная рефлюксная болезнь: 1. Патогенез и клиника / Ю.В. Васильев // Международный медицинский журнал. — 2003. — Т. 9, № 1. — С. 31-34. — рос.
series	Международный медицинский журнал
work_keys_str_mv	AT vasilʹevûv gastroézofagealʹnaâreflûksnaâboleznʹ1patogeneziklinika
first_indexed	2025-07-05T04:02:41Z
last_indexed	2025-07-05T04:02:41Z
_version_	1836778165692792832
fulltext	гастроэнтерология 31ÌÅæäóíàðîäíûé ÌÅäèöèíñêèé æóðíàë ¹ 1’2003 гастроэзофагеальная рефлюксная болезнь: 1. Патогенез и клиника Ïðîôåññîð Þ.Â. ÂÀñÈëÜåÂ Öåíòðàëüíûé íàó÷íî-èññëåäîâàòåëüñêèé èíñòèòóò ãàñòðîýíòåðîëîãèè, Ìîñêâà Показана актуальность проблемы гастроэзофагеальной рефлюксной болезни, рассмотрены современные представления о ее патогенезе и клинике. гастроэзофагеальная рефлюксная болезнь (гэРБ) — одно из наиболее распространенных серьезных забо- леваний пищевода, способное значительно ухудшить качество жизни, по мере прогрессирования приводя- щее к появлению опасных осложнений, в том числе пищевода Барретта, а позднее и аденокарциномы пищевода. гэРБ в общей популяции встречается в 20% случаев и имеет тенденцию к увеличению рас- пространенности. Симптомы заболевания отмечаются одинаково часто у мужчин и у женщин. Различные определения и собственно оценки этого заболевания вносят определенные трудности в изучение его распространенности, установление характера течения и в разработку тактики лечения больных. Нередко в качестве самостоятельного за- болевания выделяется «гастроэзофагеальный реф- люкс», при котором имеются такие клинические проявления, как изжога, боль за грудиной, отрыжка, иногда и срыгивание, при неизмененной слизистой оболочке пищевода и патологические показатели при контроле рН. Одни исследователи выделяют диффуз- ные патологические изменения слизистой оболочки пищевода, рассматриваемые как эзофагит в качестве заболевания, ассоциированного с гастроэзофагеаль- ным рефлюксом, полагая, что рефлюкс-эзофагит является частым проявлением гэРБ. Другие под гэРБ понимают все случаи патологических забросов желу- дочного содержимого в пищевод вне зависимости от того, развивается при этом воспаление его слизистой оболочки или нет. В 1999 г. на международном симпозиуме (г. ген- валь, Бельгия), в котором участвовали научные сотрудники и врачи, были обсуждены вопросы тер- минологии гэРБ и лечения больных, что послужило определенным толчком к продолжению исследований этиологии, патогенеза и терапии гэРБ. В настоящее время заболевание нередко подразделяют на эндоско- пически «негативную» гэРБ (при отсутствии каких- либо патологических изменений слизистой оболочки пищевода, по данным эзофагоскопий) и эндоскопи- чески «позитивную» гэРБ (при наличии эзофагита с наличием эрозий и язв или без них, также по данным эзофагоскопий). По-видимому, с целью упрощения классификации гэРБ в последнее время некоторые исследователи стали выделять лишь неэрозивную и эрозивную гэРБ. Рефлюкс-эзофагит, пептическая язва пищевода, также ассоциированные с желудочно-пищеводным рефлюксом, и до настоящего времени значительной частью исследователей рассматриваются в качестве осложнений гэРБ или в качестве самостоятельных заболеваний. Анализ результатов проведенных нами иссле- дований показывает, что по существу речь идет об одном заболевании — гэРБ. Да и сам термин «гэРБ» получает все большее признание в практи- ке. По нашему мнению, гэРБ — хроническое, как правило, постепенно прогрессирующее рецидиви- рующее заболевание, в основе развития которого лежат различные факторы (нарушение двигательной функции пищевода и желудка, продолжительное и периодически возникающее воздействие желудочного и дуоденального содержимого на слизистую оболочку пищевода, нервно-трофические и гуморальные на- рушения), приводящие к появлению воспалительно- дегенеративных поражений пищевода. Пока еще не полностью ясно, почему у одних больных, особенно пожилого возраста, заболевание нередко относи- тельно быстро прогрессирует (возможно, с прогрес- сированием ухудшения моторики верхних отделов желудочно-кишечного тракта, включая пищевод), у других — течение болезни довольно медленное, с различной продолжительностью сроков ремиссии (после проведенного лечения). Наблюдения показывают, что в течении гэРБ можно (с учетом клинико-эндоскопических дан- ных) выделить несколько стадий: первая стадия — без патологических изменений слизистой оболочки пищевода (при наличии клинических данных), так называемая эндоскопически «негативная» рефлюкс- ная болезнь; вторая стадия — рефлюкс-эзофагит, условно разделяемая на три подстадии — незначи- тельно выраженный, умеренно выраженный и резко выраженный (эрозивный) рефлюкс-эзофагит; третья стадия — пептическая язва пищевода (при отсутствии эффективного лечения больных всегда с наличием рефлюкс-эзофагита, в том числе с наличием эрозий или без них). эта клинико-эндоскопическая клас- сификация позволяет объединить гэРБ в единое целое и весьма удобна для понимания, запомина- ния и интерпретации находок в слизистой оболочке пищевода, сделанных врачами-эндоскопистами и врачами-гастроэнтерологами. Появление кровотече- ний, пептической стриктуры пищевода и пищевода Барретта согласно этой классификации следует рас- сматривать как осложнение заболевания. Патогенез гэрб. Нарушению моторной функции пищевода отводится значительное (нередко основное) место в патогенезе гэРБ, особенно в начальной стадии ее развития. Известно, что двигательная функ- гАСТРОэНТЕРОлОгИЯ 32 ция пищевода в норме характеризуется перисталь- тическими сокращениями (первичными в ответ на глотание и вторичными — при местном растяжении стенки пищевода), а также наличием двух сфинк- теров — верхнего и нижнего, обычно находящихся в состоянии тонического сокращения. Первичная перистальтика (57%) обеспечивает продвижение твер- дой пищи из ротовой полости в желудок, вторичная перистальтика (40%) — очищение пищевода от реф- люктата. Нарушение моторики пищевода заключается в изменении силы и продолжительности перисталь- тических сокращений, повышении или снижении тонуса его сфинктеров. Ослабление перистальтики пищевода, приводящее к замедлению его опорож- нения и снижению сократительной способности стенок пищевода при рефлюксе, снижению давления нижнего сфинктера пищевода и деструктуризации его антирефлюксной функции, а также к замедлению опорожнения кишечника, имеет большое значение в патогенезе гэРБ. Среди двигательных нарушений в ее патогенезе важнейшую роль играет снижение ба- зального давления нижнего сфинктера пищевода. Не- достаточность нижнего сфинктера лишь после приема пищи обычно рассматривается в качестве нормы. В патологических случаях снижение давления ниж- него сфинктера пищевода приводит к возникновению недостаточности кардии, а при ее прогрессировании — и к возникновению чаще всего аксиальной грыжи пищеводного отверстия диафрагмы. Появление по- следней — благоприятный фактор, созда ющий условия для возникновения (или усиления выраженности и частоты возникновения) желудочно-пищеводного рефлюкса (регургитации). Возникновение аксиальной грыжи пищеводного отверстия диафрагмы исключа- ет возможность запирательного механизма кардии (клапан губарева), увеличивается внутригрудное давление, что усиливает вероятность и выраженность желудочно-пищеводного рефлюкса. Основным дефектом у большинства больных, воз- можно, является не структурная патология нижнего сфинктера пищевода, а, скорее всего, дефект ней- ромышечного контроля сфинктеров, позволяющий возникать частым и продолжительным по времени периодам его преходящего расслабления. Cреди механизмов появления желудочно- пищеводного рефлюкса в настоящее время выделяют следующие: увеличение числа преходящих (транзи- торных) расслаблений и понижение давления ниж- него сфинктера пищевода (ниже 6 мм hg). Хотя и не замечено причинной связи между возникновением рефлюкса и преходящими расслаблениями нижнего сфинктера пищевода, все же установлено, что эти расслабления чаще всего встречаются у больных гэРБ, да и время воздействия рефлюкса желудочного содержимого на слизистую оболочку пищевода у таких больных значительно больше. Желудочно-пищеводный рефлюкс считается па- тологическим лишь в тех случаях, когда частота его со- ставляет более 50 раз в день или когда рН достигает 4,0 и более низких цифр, превышая 4,2% всего времени записи. Патологический тип желудочно-пищеводного рефлюкса ассоциируется с нарушением целостности механического компонента антирефлюкс ного меха- низма (недостаточность кардии с грыжей пищеводного отверстия или без нее, стойкие моторно-эвакуаторные нарушения вследствие органических поражений или хирургических операций). этот рефлюкс возникает и при перемене положения тела больного, повышении внутрибрюшного давления, при нарушениях диеты. Увеличение частоты и продолжительности контакта желудочного содержимого со слизистой оболочкой пищевода способствует возникнове- нию рефлюкс-эзофагита. В патогенезе гэРБ (по мере прогрессирования болезни) из агрессивных факторов желудочного содержимого все большее значение при обретают соляная кислота и пепсин, из дуоденального содержимого — желчные кислоты и трипсин. замечена некоторая связь между вероятно- стью возникновения рефлюкс-эзофагита и уровнем закисления пищевода . Для оценки защитного механизма пищевода, поз воляющего ликвидировать (снижать) сдвиги интраэзофагеального рН в сторону кислой среды, предложен так называемый «пищеводный клиренс», под которым подразумевается способность пищевода нейтрализовать и удалять (эвакуировать) обратно в желудок попавшее в него содержимое. Пищеводный клиренс в норме условно подразделяют на объемный клиренс (сила тяжести, первичная и вторичная пе- ристальтика) и химический клиренс (нейтрализация кислоты буферными системами слюны). Установлено, что при гэРБ наряду с увеличением числа непе- ристальтических сокращений пищевода отмечается замедление вторичной перистальтики в связи с умень- шением порога возбудимости, что приводит в целом к замедлению пищеводного клиренса, прежде всего в связи с ослаблением перистальтики пищевода, и дисфункции антирефлюксного барьера. Определенная роль отводится слюне как фактору, в некоторой степени способствующему нейтрализа- ции кислого желудочного содержимого, попавшего в пищевод, что подтверждает наши наблюдения. В пользу этого свидетельствует факт увеличения количества слюны при употреблении жевательной резинки (например, «Дирол»), которое, по словам больных, приводит к уменьшению интенсивности изжоги и болей за грудиной при гэРБ. Возможно ли без стимуляции увеличение слюноотделения при гэРБ? Некоторые исследователи отвергают гипотезу о нарушении слюноотделения при гэРБ, полагая, что существует возрастная зависимость слюноотделения на воздействие кислоты, которая, вероятнее всего, и служит причиной обнаруживаемых пептиче ских из- менений при рефлюкс-эзофагите у больных пожилого возраста. Возможно, что в патогенезе гэРБ имеет значение и нарушение холинергической регуляции к воздей- ствию соляной кислоты, пепсина, желчных кислот и трипсина на слизистую оболочку пищевода. Нейро- регуляторные, гормональные или экзогенные агенты (например, лекарственные препараты), связываясь с соответствующими рецепторами нижнего сфинктера пищевода, могут влиять на его функциональное со- стояние. В настоящее время уже известны рецепторы, Ю.В. ВАСИльЕВ. гАСТРОэзОфАгЕАльНАЯ РЕфлЮКСНАЯ БОлЕзНь... 33 влияющие на функцию сфинктеров пищевода: холи- нергические (мускаринового и никотинового типа), адренергические (a1 и b-адренергические, допамино- вые), гистаминергические (типа Н1 и Н2), серото- нинергические (5-НТ), рецепторы простагландинов и различных полипептидов желудка и кишечника. В патогенезе образования эрозивно-язвенных поражений пищевода определенное место отводят синдрому Барретта, основным морфологическим признаком которого считается замещение многослой- ного плоского эпителия пищевода цилиндриче ским однослойным эпителием тонкой кишки вследствие хронического желудочно-пищеводного рефлюкса. Воз- можно замещение эпителия пищевода и однослойным цилиндрическим эпителием желудка. клиническая картина гэрб. Симптоматика гэРБ довольно вариабельна по частоте возникновения, интенсивности и продолжительности тех или иных симптомов. замечено, что выраженность клиниче ских симптомов гэРБ в значительной степени зависит от концентрации кислоты, поступающей с рефлюксом желудочного содержимого в пищевод, частоты и про- должительности его действия на слизистую оболочку пищевода. Считается, что нормальный рН в пище- воде составляет от 5,5 до 7,0, при патологическом поступлении рефлюктата в пищевод значение рН становится ниже 4,0. В начальных стадиях гэРБ нет параллелей между выраженностью клинических проявлений болезни и наличием или отсутствием патологических изменений слизистой оболочки пищевода, свидетельствующих о наличии эзофагита. Однако по мере прогрессирования гэРБ количество симптомов, считающихся харак- терными для гэРБ, начинает возрастать, частота их появления и интенсивность увеличиваются. Один из начальных признаков появления рефлюкс-эзофагита — исподволь развивающая ся у больных привычка запивать пищу водой или делать несколько глотков воды после выкуренной сигареты. Чаще всего выделяют основные клинические симп томы гэРБ — изжога (жжение) и боль за груди- ной и/или в эпигастральной области, отрыжка. Один из основных, наиболее часто встречающихся симпто- мов гэРБ — изжога. Под изжогой обычно понимают своеобразное чувство жжения или тепла различной интенсивности и продолжительности, возникающее за грудиной (на уровне нижней ее трети) и/или в под- ложечной области. Изжога усиливается при наклонах туловища, а также при горизонтальном положении больных. По некоторым данным, рефлюксные сим- птомы гэРБ (изжога, регургитация) отмечаются у 77 из 100 женщин во время соitus. Чаще всего изжога возникает в результате продолжительного контакта кислого содержимого желудка (рН менее 4,0) со слизистой оболочкой пищевода. Однако появление изжоги возможно и у больных с повышенной чувстви- тельностью пищевода к растяжению или к механи- ческому раздражению слизистой оболочки пищевода. Следует помнить, что при выраженных пептических стриктурах пищевода больные гэРБ отмечают умень- шение частоты и интенсивности изжоги. Боль за грудиной (реже в эпигастральной об- ласти) — один из наиболее частых симптомов гэРБ. Боль, появляющаяся за грудиной и в других отделах грудной клетки, чаще всего в ее левой половине, не- редко рассматривается как «стенокардическая». Боль в грудной клетке при гэРБ может локализоваться не только за грудиной или несколько левее ее, нередко она распространяется и на другие ее отделы. В частно- сти, у некоторых больных гэРБ возможно появление различных по интенсивности болей в грудной клетке, локализующихся лишь в ее задней части, на уровне грудины, возникающих нередко даже после выку- ренной сигареты или в положении лежа, особенно по ночам. Прием антацидных препаратов, изменение положения тела (переход из горизонтального в вер- тикальное положение) оказывают положительный эффект — боль исчезает или уменьшается ее интен- сивность. В подобных случаях прием нитроглицерина, валокардина или корвалола, по словам больных, часто не дает эффекта. Боли за грудиной и/или в других отделах грудной клетки при гэРБ отличаются от коронарных болей и отсутствием связи с физическим и эмоциональным напряжением, неэффективностью применения и приемом более эффективных коронарорасширяющих средств, включая и нитроглицерин, уменьшением болей после ходьбы. Вероятность появления болей за грудиной и в подложечной области увеличивается при возникновении и прогрессировании пептиче- ской стриктуры пищевода. В отличие от больных со злокачественным сужением пищевода больные с до- брокачественной стриктурой пищевода относительно долго не теряют в массе. Отрыжка — также один из наиболее частых симп томов гэРБ, однако обычно она меньше бес- покоит больных. Отрыжка часто усиливается после приема пищи, особенно во второй половине дня, и употребления газированных напитков. Иногда от- рыжка сочетается со срыгиванием пищи, особенно при физическом напряжении, наклонах туловища, в положении лежа. Типичные клинические проявления гэРБ воз- можны и при отсутствии рефлюкс-эзофагита (у боль- ных с эндоскопически «негативной» гэРБ). Реже при гэРБ отмечаются и симптомы, чаще всего ассоциируемые с нарушением моторики верх- них отделов желудочно-кишечного тракта, включая пищевод, и/или с гиперчувствительностью желудка к растяжению. это чувство раннего (преждевременно- го) насыщения, тяжести, растяжения, переполнения и вздутия, возникающих в эпигастральной области непосредственно во время или сразу после приема пищи, нередко объединяемые в единый термин «дис- комфорт», которые встречаются в 50–60% случаев. Следует отметить, что комплекс всех этих симптомов наблюдается редко; чаще всего встречаются один- три (отмеченных выше) ассоциированных симп тома гэРБ. При гэРБ возможно появление тошноты, слю- нотечения. Такие симптомы, как метеоризм, боли в животе, тошнота, отрыжка, иногда объединяют в единый термин «несварение». Наряду с этими симпто- мами возможно появление одинофагии и рефлюксной гАСТРОэНТЕРОлОгИЯ 34 диспареунии — изжоги во время полового акта. При прогрессировании болезни у части больных появля- ется и дисфагия. Под дисфагией обычно понимают расстройство глотания, нарушение движения пищевого комка по глотке и пищеводу, обусловленное задержкой пищи в этих органах. На ранних стадиях гэРБ дисфагия обычно не постоянна и, очевидно, в значительной степени связана с гипермоторной дискинезией пище- вода. Перед возникновением выраженных симптомов дисфагии возможно появление и слабо выраженных признаков дисфагии — чувство «кома» за грудиной, возникновение ощущения прохождения горячей пищи и/или «царапанье» при прохождении пищевого комка по пищеводу. Типичная, постоянная дисфагия при гэРБ обычно возникает при появлении стриктуры пище- вода, однако дисфагия возможна у больных гэРБ и при ее отсутствии. Дисфагия может сопровождаться появлением болей. Возникновение последних не- редко рассматривается как появление одинофагии, свидетельствующей о возможном «присоединении» к гэРБ (у части больных) кандидоза или простого герпеса. Однако такое сочетание встречается довольно редко. Быстро прогрессирующая дисфагия в сочета- нии со снижением массы тела — один из признаков уже появившейся и развившейся аденокарциномы пищевода и/или кардии желудка. При гэРБ возможно возникновение и «вне- пищеводных» («атипичных») клинических про- явлений, возникающих при этом заболевании, но свойственных поражению других органов: болезням сердца, поражению зубов, придаточных пазух носа, трахеи, гортани и легких (ИБС со стенокардией и/ или c нарушениями сердечного ритма, рефлюксные ларингит и фарингит, рецидивирующие пневмонии, бронхиальная астма, эрозии зубов и др.). В связи с отмеченным выше больные гэРБ подвержены повы- шенному риску приобретения различных заболеваний придаточных пазух носа, заболеваний трахеи, гортани и легких, а при сочетании гэРБ с бронхиальной астмой — и прогрессированию последней. Поступила 05.03.2003 GASTRoESoPhAGEAl REFlUX DISEASE: 1. PAThoGENESIS AND ClINICAl PICTURE yu.V. Vasiliev S u m m a r y Urgency of the problem of gastroesophageal reflux disease is shown. Modern ideas about its pathogenesis and clinical picture are discussed.

Гастроэзофагеальная рефлюксная болезнь: 1. Патогенез и клиника

Institution

Ähnliche Einträge