Реконструктивно−восстановительные органообразующие операции при раке гортани IV стадии

Реконструктивно−восстановительные органообразующие операции при раке гортани IV стадии

Описаны разработанные автором операции по расширенной ларингэктомии с одномоментным трахеоэзофагальным шунтированием и двухмоментным трахеофарингеальным шунтированием, с успехом использованные при лечении больных раком гортани IV стадии....

Повний опис

Збережено в:
Бібліографічні деталі
Дата:2003
Автор: Тымчук, С.Н.
Формат: Стаття
Мова:Russian
Опубліковано: Інститут проблем кріобіології і кріомедицини НАН України 2003
Назва видання:Международный медицинский журнал
Теми:
Хирургия
Онлайн доступ:http://dspace.nbuv.gov.ua/handle/123456789/52549
Теги: Додати тег
Немає тегів, Будьте першим, хто поставить тег для цього запису!
Назва журналу:Digital Library of Periodicals of National Academy of Sciences of Ukraine
Цитувати:Реконструктивно−восстановительные органообразующие операции при раке гортани IV стадии / С.Н. Тымчук // Международный медицинский журнал. — 2003. — Т. 9, № 1. — С. 96-98. — Бібліогр.: 5 назв. — рос.

Репозитарії

Digital Library of Periodicals of National Academy of Sciences of Ukraine
id irk-123456789-52549
record_format dspace
spelling irk-123456789-525492014-01-05T03:14:09Z Реконструктивно−восстановительные органообразующие операции при раке гортани IV стадии Тымчук, С.Н. Хирургия Описаны разработанные автором операции по расширенной ларингэктомии с одномоментным трахеоэзофагальным шунтированием и двухмоментным трахеофарингеальным шунтированием, с успехом использованные при лечении больных раком гортани IV стадии. The author describes original operations of extended laryngectomy with one−stage tracheoesophageal stunting and two−stage tracheopharyngeal shunting which were successfully used for treatment of state IV laryngeal cancer. 2003 Article Реконструктивно−восстановительные органообразующие операции при раке гортани IV стадии / С.Н. Тымчук // Международный медицинский журнал. — 2003. — Т. 9, № 1. — С. 96-98. — Бібліогр.: 5 назв. — рос. http://dspace.nbuv.gov.ua/handle/123456789/52549 ru Международный медицинский журнал Інститут проблем кріобіології і кріомедицини НАН України
institution Digital Library of Periodicals of National Academy of Sciences of Ukraine
collection DSpace DC
language Russian
topic Хирургия
Хирургия
spellingShingle Хирургия
Хирургия
Тымчук, С.Н.
Реконструктивно−восстановительные органообразующие операции при раке гортани IV стадии
Международный медицинский журнал
description Описаны разработанные автором операции по расширенной ларингэктомии с одномоментным трахеоэзофагальным шунтированием и двухмоментным трахеофарингеальным шунтированием, с успехом использованные при лечении больных раком гортани IV стадии.
format Article
author Тымчук, С.Н.
author_facet Тымчук, С.Н.
author_sort Тымчук, С.Н.
title Реконструктивно−восстановительные органообразующие операции при раке гортани IV стадии
title_short Реконструктивно−восстановительные органообразующие операции при раке гортани IV стадии
title_full Реконструктивно−восстановительные органообразующие операции при раке гортани IV стадии
title_fullStr Реконструктивно−восстановительные органообразующие операции при раке гортани IV стадии
title_full_unstemmed Реконструктивно−восстановительные органообразующие операции при раке гортани IV стадии
title_sort реконструктивно−восстановительные органообразующие операции при раке гортани iv стадии
publisher Інститут проблем кріобіології і кріомедицини НАН України
publishDate 2003
topic_facet Хирургия
url http://dspace.nbuv.gov.ua/handle/123456789/52549
citation_txt Реконструктивно−восстановительные органообразующие операции при раке гортани IV стадии / С.Н. Тымчук // Международный медицинский журнал. — 2003. — Т. 9, № 1. — С. 96-98. — Бібліогр.: 5 назв. — рос.
series Международный медицинский журнал
work_keys_str_mv AT tymčuksn rekonstruktivnovosstanovitelʹnyeorganoobrazuûŝieoperaciiprirakegortaniivstadii
first_indexed 2025-07-05T04:03:44Z
last_indexed 2025-07-05T04:03:44Z
_version_ 1836778231925047296
fulltext ХИРУРгИЯ, ОНКОлОгИЯ 96 ÌÅæäóíàðîäíûé ÌÅäèöèíñêèé æóðíàë ¹ 1’2003 реконстрУктивно-восстановительные органообразУющие оПерации При раке гортани IV стадии Ïðîôåññîð ñ.Í. ÒÛÌЧÓê Äíåïðîïåòðîâñêàÿ ãîñóäàðñòâåííàÿ ìåäèöèíñêàÿ àêàäåìèÿ описаны разработанные автором операции по расширенной ларингэктомии с одномоментным трахео- эзофагальным шунтированием и двухмоментным трахеофарингеальным шунтированием, с успехом исполь- зованные при лечении больных раком гортани IV стадии. Рак гортани представляет собой весьма распро- страненную патологию: она составляет от 1 до 4% общей онкологической заболеваемости [1] и частота ее продолжает возрастать. При этом первичная диагно- стика рака гортани в 60—70% случаев осуществляется при III—IV стадиях заболевания, когда сохранить структуры органа для дальнейшей хирургической коррекции его нарушенных функций становится уже сложной задачей. Интенсивные поиски ученых в этом направлении привели к усовершенствованию ларингопластики с применением аутотрансплантатов, расширяющих показания к резекции гортани и улучшающих функ- циональные результаты оперативных вмешательств [2; 3]. Тем не менее, проблема реабилитации больных раком гортани еще далека от своего решения. Ре- зервы реабилитационных операций с применением аутотрансплантационного материала мало изучены. В частности, недостаточно разработан такой важней- ший при раке гортани III и особенно IV стадии этап хирургической коррекции, как своевременное устра- нение глоточно-пищеводного дефекта с помощью аутотрансплантатов. Исследования, результаты которых изложены в настоящей статье, имеют целью в определенной мере восполнить пробелы в разработке рассматри- ваемой проблемы. Поиски новых способов восстановления основ- ных функций гортани, прежде всего фонаторной, осуществляются в двух направлениях: первое — раз- работка дыхательных и фонаторных упражнений для овладения громкой речью после ларингэктомии, второе — хирургическое восстановление голоса путем создания анастомоза между трахеей и глоткой или пищеводом. Реконструктивно-восстановительные органообра- зующие операции1 были выполнены нами у 32 больных с IV стадией рака. Виды оперативных вмешательств и клиническая характеристика патологического про- цесса представлены в таблице. Как видно из данных таблицы, всем больным с IV стадией рака была проведена расширенная ларингэктомия, в 2/3 случаев с двухмоментным трахеофарингеальным и в 1/3 — с одномоментным трахео эзофагальным шунтированием. Распространенность опухолевого процесса в гор- тани до IV стадии диктует необходимость тотального или расширенного удаления органа. В таких случаях в ситуации, когда полностью отсутствуют элементы гортани, участвующие в разделительном процессе, к восстановлению ее функций нужно подходить с других позиций. Для этих целей приходится ис- пользовать ткани, которые в норме не принимают участия в этих механизмах. Само собой разумеется, что решение данной проблемы значительно сложнее и требует создания дополнительных механизмов при формировании трахеоэзофагального шунта. расширенная ларингэктомия с одномоментным трахеоэзофагальным шунтированием. Мы считаем эту операцию показанной при локализации опухоли на любом участке гортани, однако без распространения на слизистую задних отделов. Наличие регионарных метастазов не является противопоказанием для та- кой операции. Противопоказанием к ее проведению следует считать распространение опухоли IV стадии Виды операций и клиническая характеристика патологического процесса Âèä îïåðàöèè Ëîêàëèçàöèÿ îïóõîëè Kîëè÷åñòâî áîëüíûõ ñ ìåòàñòàçàìè àáñ. ÷. % Ðàñøèðåííàÿ ëàðèíãýêòîìèÿ ñ îäíîìîìåíòíûì òðàõåîýçîôàãàëü- íûì øóíòèðîâà- íèåì, n = 8 Cðåäèííàÿ, n = 3 1 33,3 Ñðåäèííî- âåñòèáóëÿðíàÿ, n = 4 2 50,0 Ïîäñêëàäî÷íàÿ, n = 1 1 100,0 Ðàñøèðåííàÿ ëàðèíãýêòîìèÿ ñ äâóõìîìåíòíûì òðàõåîôàðèíãå- àëüíûì øóíòèðî- âàíèåì, n = 24 Cðåäèííàÿ, n = 4 1 25,0 Ñðåäèííî- âåñòèáóëÿðíàÿ, n = 19 9 47,1 Ïîäñêëàäî÷íàÿ, n = 1 — — 1 Термин «органообразующие операции» является условным, поскольку анатомически орган не образуется, но восста- навливаются основные функции гортани. Поэтому точнее было бы назвать такие операции «функционально органообра- зующими», однако для удобства использования мы применяем сокращенный термин. С.Н.ТыМЧУК. ОРгАНООБРАзУЮщИЕ ОПЕРАЦИИ ПРИ РАКЕ гОРТАНИ 97 на перед нюю стенку пищевода и корень языка, поскольку при этом оказалась невозможной первичная пластика глоточно-пищеводного дефекта местными тканями. Тотальная ларингэктомия с одномоментным шунтированием абсолютно противопоказана, как и любая радикальная операция, при наличии у больных отдаленных метастазов и относительно противопо- казана при хронических воспалительных процессах в легких. Методика операции состоит в следующем. Под местной инфильтрационной анестезией накладывают нижнюю трахеостому диаметром не более 2 см на уров- не 4—5-го колец трахеи. Через эту трахеостому проводят эндотрахеальный наркоз, под которым выполняется основной этап операции — типовая или расширенная ларингэктомия — по общепринятой методике. гортань отсекают от трахеи горизонтальным разрезом между перстневидным хрящом и первым кольцом трахеи. Правую боковую стенку пищевода на уровне 1—2-го кольца трахеи отделяют от щитовидной железы, повы- шая тем самым ее мобильность. В правой же боковой стенке пищевода выкраивают отверстие диаметром 0,5—0,8 см. На правой боковой стенке культи трахеи на уровне 2—3-го ее колец выкраивают отверстие диа- метром 0,5—0,8 см. Подтянув эзофагальное отверстие к трахеальному, сшивают кетгутом слизистую оболочку пищевода и трахеи вокруг отверстия. Так формируется полостная фонаторная трубка длиной 2,5—3 см из стенки пище- вода. Располагается она строго перпендикулярно к оси пищевода, огибая боковую стенку трахеи справа. Далее удаляют хрящевую часть I и II полуколец культи трахеи, а ее слизистую сшивают сплошным кетгутовым швом. В отверстие фонаторной трубки вставляют силиконовый зонд через нос, а в пищевод, также через нос, вводят зонд для кормления. глоточно-пищеводный дефект зашивают кисетным швом. Рану зашивают послойно. заканчивают операцию формированием постоянной трахеостомы путем подшивания стенок трахеи к коже на месте предварительно выкроенного окна. При высокой эффективности операции мы столк- нулись в послеоперационный период с некоторыми осложнениями, которые не зависели от методики оперативного вмешательства. У 3 больных наблюда- лось попадание слюны в дыхательные пути, что стало причиной появления у них обтурационной пневмонии. Неудовлетворительное состояние разделительного механизма у этих больных требовало постоянной тампонады трахеопищевод ного анастомоза, а нали- чие пневмонии — интенсивного медикаментозного лечения. функция разделительного механизма у них не восстановилась даже в отдаленный послеопераци- онный период, в связи с чем им были произведены дополнительные оперативные вмешательства для об- литерации анастомоза. У всех этих больных во время операции имели место технические трудности в формировании трахеоэзофа- гального шунта из-за необходимости удаления обшир- ного участка слизистой оболочки пищевода. это в свою очередь ограничивало его мобильность для образования анастомоза. Отклонение оси трахеоэзофагального шун- та от горизонтальной линии составляло 10—15о, что, на наш взгляд, и обусловило неудовлетворительные результаты операции. Рецидивы опухоли, которые привели к смерти в тече- ние года, возникли у 3 (37,5%) больных данной группы. расширенная ларингэктомия с двухмоментным трахеофарингеальным шунтированием. В тех случаях, когда рак IV стадии распространяется на корень язы- ка, переднюю стенку пищевода, обычно проводится расширенное удаление гортани с последующим на- кладыванием фарингоэзофагостомы, вторым этапом операции является пластическое закрытие стомы между местными тканями. Как выяснилось, после таких опе- раций больные с трудом овладевают редуцированной речью и только у 20% из них частично восстанавлива- ется фонаторная функция. Учитывая низкие реабилитационные возможности в редукции речи после таких операций у этой категории больных и необходимость двухэтапного хирургическо- го лечения, мы применили способ двухмоментного трахеофарингеального шунтирования после расши- ренной ларингэктомии. С этой целью использовали с определенными видоизменениями методику операции, предложенной Asai (1978). Показания к операции Asai значительно шире, нежели те, которыми руководствовались мы, однако следует иметь в виду, что Asai предложил эту операцию для лечения больных раком гортани III стадии, но в последнее время ее не применяют в классиче ском варианте в основном потому, что начиная с 1978 г. она совершенствовалась, появилось много реабилитаци- онных операций, которые превосходят классический вариант по эффективности реабилитации больных при более кратких сроках лечения. это очень важно при комбинированном методе лечения онкологических больных. Об использовании двухмоментного трахеофарин- геального шунтирования при раке гортани IV стадии мы обнаружили в литературе лишь единичные сведе- ния [4]. Учитывая противоречивость имеющихся в лите- ратуре сведений по данному вопросу, мы выработали показания к операции двухмоментного шунтирования на основании собственного опыта. Основными показа- ниями к этой операции мы считаем распространение опухоли на корень языка и переднюю стенку пищевода, т. е. локализацию, требующую расширенного удаления гортани с последующим плановым формированием фарингоэзофагостомы, которую можно закрыть мест- ными тканями. Противопоказанием считаем распространение опу- холи на переднюю стенку шеи, подскладочный отдел и щитовидную железу. По нашему мнению, распро- странение опухоли на переднюю стенку шеи исключает возможность создания фонаторной кожной трубки из тканей той же передней стенки шеи. А распростране- ние опухоли на подскладочный отдел и щитовидную железу не позволяет при расширенной ларингэктомии создать достаточный запас расстояния между верхней и нижней трахеостомами (необходимо до 2,5 см). Относительным противопоказанием к операции являются хронические воспалительные процессы в лег- ких. Ясно, что генерализация процесса также служит ХИРУРгИЯ, ОНКОлОгИЯ 98 абсолютным противопоказанием для двух момент ного шунтирования. Операция Asai, как указывалось, выполнялась в классическом варианте с разработанными нами до- полнениями, направленными на повышение ее эффек- тивности в отношении восстановления дыхательной и фонаторной функций. Так, при выполнении первого этапа трахеофарингеального шунтирования с целью полного восстановления дыхательной функ ции мы применили методику формирования боковых стенок шунта из проксимальных концов обеих кивательных мышц шеи. Последние мы поочередно надсекали на по- ловину толщины, а затем путем сшивания рассеченной мышечной ткани формировали «мышечные ножки». Свободные половинки их концов после смещения к средней линии шеи кетгутом подшивали к остаткам мышц по обе стороны (вот почему еще так важно в дооперационный период исключить прорастание опухоли в ткани передней поверхности шеи). Таким образом, между глоточной стомой и верхней трахео- стомой образуется достаточно глубокий мышечный туннель, боковые стенки которого представляют собой пересаженные «ножки» кивательных мышц. При выполнении второго этапа трахеофаринге- ального шунтирования мы вводили в отверстие шунта силиконовую трубку (верхним концом — в фарин- гостому, а нижним — в верхнее трахеостомическое отверстие). Трубку фиксировали полиамидной нитью, проведенной через внешнюю кожную выстилку шунта. Силиконовая трубка находилась в просвете шунта до полного заживления раны, после чего ее вынимали через нижнее трахеостомическое отверстие. Среди прооперированных по данной методике больных у 5 (20,8%) возникли рецидивы опухолей, которые требовали дополнительных оперативных вме- шательств, поэтому восстановление функций гортани у них стало невозможным. Кроме того, в ранний послеоперационный период у 1/3 больных наблюдались осложнения, причем мы не смогли отметить какой-либо связи между заживлением раны и дооперационным облучением. У 4 человек (16,6%) развивалось нагноение на участке верхней трахеостомы. Еще у 4 появились фарингеальные свищи, которые за- тем самостоятельно закрылись. Однако, несмотря на эти осложнения, естественно, требовавшие энергичного лечения, цель операции была достигнута: фонаторная функция была восстановлена у всех больных, у которых возникали осложнения. В поздний послеоперационный период у двух больных (8,3%) из-за трудностей восстановления раз- делительного механизма гортани, затекания слюны и пищи в дыхательные пути возникла пневмония, закончившаяся появлением абсцесса легких. этим больным пришлось хирургическим путем обтурировать полость трахеофарингеального шунта, после чего им был проведен курс противовоспалительной терапии — и больные выздоровели. Проанализировав истории болезни этих двух больных, мы обратили внимание на то, что при выполнении первого этапа шунтирования у них пришлось удалить обширный участок ткани из- за значительного распространения опухоли на корень языка и после операции образовался большой дефект глоточно-пищеводного пути. это, на наш взгляд, и повлияло на эффективность восстановления раздели- тельного механизма гортани. Дыхательная функция через трахеостому была восстановлена у всех 24 больных. фонаторную функ- цию удалось восстановить у 70,8, разделительную — также у 70,8% оперированных. Через 5 лет после операции 11 (45,8%) больных были живы, шунты функционировали хорошо, рецидивов опухоли не было. Таким образом, нами была сделана попытка в меру возможностей разработать собственные способы и пути оптимизации основных функций гортани после обширных вмешательств по поводу рака IV стадии. Полученные результаты подтверждают возможность реабилитации онкологических больных, позволяющей им вернуться к труду и восстановить свой социальный и микросоциальный статус. Нам представляется, что реконструктивно-восстановительные операции имеют значительные преимущества перед классическими методами хирургического лечения рака гортани и должны быть операциями выбора в повседневной работе ларингохирурга. л и т е р а т у р а 1. Потапов А.И., Зырянов Б.Н., Кицманюк З.Д. Состояние и организация онкологической помощи больным с опу- холями головы и шеи на территории Сибири и Дальнего Востока // Диагностика, лечение и организация онколог. помощи больным с опухолями головы и шеи: Матер. I Всесоюз. конф.— Томск, 1983.— С. 8—11. 2. Ключихин А.Л., Марков Г.И. Использование аутотран- сплантата при атипичной резекции гортани после курса лучевой терапии по радикальной программе // Вестн. оториноларингол.— 1995.— № 4.— С. 46—47. 3. Burgess M.L.P.A., Yim C.D.W.S. Thyroid cartilage flap re con- struction of the larynx following vertical partial lary ngectomy. An interint report // laryngoscope.— 1988.— V. 98, № 6.— P. 605—609. 4. Соколенко С.М., Тымчук С.Н. эффективность некоторых функционально-реконструктивных операций при раке гортани.— Днепропетровск, 1991.— 124 с.— Деп. во ВНИИМИ Мз СССР, № 20817. 5. Соколенко С.М., Сквирская А.А. Трахеофарингеальное шунтирование как метод реабилитации голоса после ларингэктомии // Вестн. оториноларингол.— 1993.— № 1.— С. 36—39. Поступила 20.11.2002 RECoNSTRUCTIVE oRGAN-FoRMING oPERATIoNS IN STAGE IV lARyNGEAl CANCER S.N. Tymchuk S u m m a r y The author describes original operations of extended laryngectomy with one-stage tracheoesophageal stunting and two-stage tracheopharyngeal shunting which were successfully used for treatment of state IV laryngeal cancer.

Схожі ресурси