Опухоли грудины. Оперативное лечение и восстановление каркасности грудной клетки
Показана актуальность проблемы дифференциальной диагностики и оперативного лечения опухолей грудины. Описаны операция и восстановление каркасности грудной клетки по методу С.Т. Зацепина, приводится их эффективность....
Gespeichert in:
| Datum: | 2003 |
|---|---|
| 1. Verfasser: | |
| Format: | Artikel |
| Sprache: | Russian |
| Veröffentlicht: |
Інститут проблем кріобіології і кріомедицини НАН України
2003
|
| Schriftenreihe: | Международный медицинский журнал |
| Schlagworte: | |
| Online Zugang: | http://dspace.nbuv.gov.ua/handle/123456789/52550 |
| Tags: |
Tag hinzufügen
Keine Tags, Fügen Sie den ersten Tag hinzu!
|
| Назва журналу: | Digital Library of Periodicals of National Academy of Sciences of Ukraine |
| Zitieren: | Опухоли грудины. Оперативное лечение и восстановление каркасности грудной клетки / С.Т. Зацепин // Международный медицинский журнал. — 2003. — Т. 9, № 1. — С. 99-103. — рос. |
Institution
Digital Library of Periodicals of National Academy of Sciences of Ukraine| id |
irk-123456789-52550 |
|---|---|
| record_format |
dspace |
| spelling |
irk-123456789-525502014-01-05T03:13:39Z Опухоли грудины. Оперативное лечение и восстановление каркасности грудной клетки Зацепин, С.Т. Ортопедия Показана актуальность проблемы дифференциальной диагностики и оперативного лечения опухолей грудины. Описаны операция и восстановление каркасности грудной клетки по методу С.Т. Зацепина, приводится их эффективность. Urgency of the issue of differential diagnosis and surgical treatment of sternal tumors is shown. The operation and restoration of the chest framework according to Zatsepin's technique as well as its efficacy are described. 2003 Article Опухоли грудины. Оперативное лечение и восстановление каркасности грудной клетки / С.Т. Зацепин // Международный медицинский журнал. — 2003. — Т. 9, № 1. — С. 99-103. — рос. http://dspace.nbuv.gov.ua/handle/123456789/52550 ru Международный медицинский журнал Інститут проблем кріобіології і кріомедицини НАН України |
| institution |
Digital Library of Periodicals of National Academy of Sciences of Ukraine |
| collection |
DSpace DC |
| language |
Russian |
| topic |
Ортопедия Ортопедия |
| spellingShingle |
Ортопедия Ортопедия Зацепин, С.Т. Опухоли грудины. Оперативное лечение и восстановление каркасности грудной клетки Международный медицинский журнал |
| description |
Показана актуальность проблемы дифференциальной диагностики и оперативного лечения опухолей грудины. Описаны операция и восстановление каркасности грудной клетки по методу С.Т. Зацепина, приводится их эффективность. |
| format |
Article |
| author |
Зацепин, С.Т. |
| author_facet |
Зацепин, С.Т. |
| author_sort |
Зацепин, С.Т. |
| title |
Опухоли грудины. Оперативное лечение и восстановление каркасности грудной клетки |
| title_short |
Опухоли грудины. Оперативное лечение и восстановление каркасности грудной клетки |
| title_full |
Опухоли грудины. Оперативное лечение и восстановление каркасности грудной клетки |
| title_fullStr |
Опухоли грудины. Оперативное лечение и восстановление каркасности грудной клетки |
| title_full_unstemmed |
Опухоли грудины. Оперативное лечение и восстановление каркасности грудной клетки |
| title_sort |
опухоли грудины. оперативное лечение и восстановление каркасности грудной клетки |
| publisher |
Інститут проблем кріобіології і кріомедицини НАН України |
| publishDate |
2003 |
| topic_facet |
Ортопедия |
| url |
http://dspace.nbuv.gov.ua/handle/123456789/52550 |
| citation_txt |
Опухоли грудины. Оперативное лечение и восстановление каркасности грудной клетки / С.Т. Зацепин // Международный медицинский журнал. — 2003. — Т. 9, № 1. — С. 99-103. — рос. |
| series |
Международный медицинский журнал |
| work_keys_str_mv |
AT zacepinst opuholigrudinyoperativnoelečenieivosstanovleniekarkasnostigrudnojkletki |
| first_indexed |
2025-07-05T04:03:47Z |
| last_indexed |
2025-07-05T04:03:47Z |
| _version_ |
1836778234897760256 |
| fulltext |
ортоПедия
99ÌÅæäóíàðîäíûé ÌÅäèöèíñêèé æóðíàë ¹ 1’2003
Опухоли и диспластические процессы грудины
встречаются достаточно часто, однако они не всегда
диагностируются и далеко не всегда подвергают-
ся оперативному лечению. Наблюдения хирургов
свидетельствуют о том, что опухоли грудины — в
основном злокачественные (85%). В клинике братьев
Мейо под наблюдением находилось 2000 больных с
опухолями костей, из них 44 — с опухолями груди-
ны. Нидерландский центр опухолей костей сообщил
о 80 пациентах с опухолями грудной стенки из 1402
больных. По данным C.C.M.l., среди 16 868 больных,
оперированных в период с 1964 по 1980 г., имелось
16 пациентов с опухолями грудины, что составляет
~1%. Наш опыт основан на лечении 55 больных с опу-
холями и диспластическими процессами грудины.
Из первичных опухолей грудина наиболее часто
поражается хондросаркомой, что может объясняться
этапами развития грудины в эмбриогенезе. Развитие
грудины у человеческого эмбриона начинается на 6-й
нед с появления спереди двух лентовидных скопле-
ний мезенхимальных клеток, которые в течение 8-й
нед сходятся к средней линии, срастаются, начиная
с головного конца, и приобретают предхрящевое
строение. В это же время от позвонков к грудине
растут реберные хрящи. На 9-й нед они достигают
грудины, которая устанавливается по средней линии.
На 10–12-й нед грудина вторично разделяется на ряд
сегментов, но уже в горизонтальной плоскости. эти
участки, называемые sternebrae, имеют уже хрящевое
строение и обычно один или два центра окостенения.
По мнению некоторых исследователей, центры око-
стенения сливаются между собой лишь с наступлением
половой зрелости.
Не всегда происходит сращение первичных за-
кладок грудины по продольной оси, тогда наблюда-
ются разной величины продольные дефекты грудины,
кожи и органов средостения. Возможны также не-
сращения закладок грудины в горизонтальном на-
правлении (sternebrae). В этих случаях развивается так
называемая сегментированная грудина. У людей с сег-
мен ти ро ван ной грудиной могут возникать упорные
болевые ощущения. Однако необходимо учитывать,
что самые разнообразные заболевания органов груд-
ной клетки, грудного отдела позвоночника, ребер,
нервов, сосудов, пищевода, диафрагмы, органов
брюшной полости могут проявляться болями в про-
екции грудины.
Как показывают клинические наблюдения, опу-
холевое поле грудины никогда не возникает на основе
оПУхоли грУдины. оПеративное лечение
и восстановление каркасности грУдной клетки
Ïðîôåññîð ñ.Ò. çÀÖåÏÈÍ
Öåíòðàëüíûé èíñòèòóò òðàâìàòîëîãèè è îðòîïåäèè, Ìîñêâà
Показана актуальность проблемы дифференциальной диагностики и оперативного лечения опухолей
грудины. описаны операция и восстановление каркасности грудной клетки по методу с.т. зацепина,
приводится их эффективность.
лентовидных скоплений мезенхимальных клеток, из
слияния которых и формируется грудина на всем ее
протяжении. Опухоли, чаще всего хондросаркомы
(более 85% первичных ее опухолей), не развиваются
одновременно в рукоятке и теле грудины, они воз-
никают на месте вторичных сегментов грудины, раз-
деляющихся в горизонтальной плоскости и имеющих
хрящевое строение и центры окостенения. Таким
образом, особенности эмбрионального развития
грудины накладывают отпечаток на формирование
ее первичных опухолей.
эти больные, как показали наши наблюдения,
обращаются к хирургам, травматологам-ортопедам,
онкологам, однако далеко не всегда должным обра-
зом обследуются и получают необходимую помощь.
Поскольку важны правильный диагноз, адекватный
объем оперативного вмешательства, полноценное за-
крытие послеоперационного дефекта грудной стенки,
при выборе метода лечения возникает много сложных
вопросов.
Из литературы известно, что гален во II в. н. э.
оперировал больного с «костоедой» рукоятки грудины
и при этом ранил плевру и перикард. В 1878 г. holden
описал случай частичной резекции грудины по поводу
саркомы. По сообщению hedblom, к 1910 г. были опу-
бликованы данные о 188 больных с опухолями грудной
стенки и грудины, из которых только незначитель-
ная часть была оперирована. Так, в клинике братьев
Мейо наблюдалось 25 пациентов, но ни один не был
оперирован. Количество оперативных вмешательств
было ограниченным, поскольку хирурги не могли
успешно бороться с опасными для жизни больного
последствиями операции в виде пневмоторакса и
плевропульмонального шока. Появление интубацион-
ного наркоза устранило страх перед возникновением
пневмоторакса, даже двустороннего, и впоследствии
больных с опухолями грудины оперировали многие
отечественные хирурги: С.М. федоров, Н.Н. Петров,
л.г. Стуккей, К.Н. Черепнин, В.Н. Перин, Т.А. Алиева
и др.
гесс де Кольва в 1931 г. сообщил, что в русской
литературе были опубликованы данные о 52 больных
с опухолями грудной стенки, прооперировано 30,
из них умерло трое. з.И. Карташов в 1949 г. описал
больную, оперированную по поводу хондросаркомы
грудины: послеоперационный дефект был закрыт
молочной железой. По данным отечественной литера-
туры, на 816 опухолей грудной стенки приходилось 35
опухолей грудины, т.е. не более 5%. D.C. Dahlin из 3987
ОРТОПЕДИЯ
100
больных клиники Мейо с опухолями костей наблю-
дал 29 случаев опухолей грудины: гигантоклеточную
опухоль (1), миелому (8), первичную хондросаркому
(7), остеогенную саркому (6), ретикулосаркому (6),
саркому Юинга (1). В период с 1964 по 1980 г. на 12
868 оперативных вмешательств в клинике было про-
изведено только 16 операций по поводу опухолей
грудины (приблизительно 0,01%).
Очень важен вопрос о закрытии послеоперацион-
ного дефекта грудной стенки. При плохом замещении
дефекта ткани грудной стенки совершают парадок-
сальные движения, что отрицательно сказывается
на дыхательной функции и кровообращении. это
хорошо известно хирургам, поэтому ранее они из-
бегали больших резекций, что нередко приводило к
продолженному росту опухоли.
В 1947 г. Griswald заместил дефект грудины тан-
таловой пластиной, Rebond в 1964 г. — нейлоновой
тканью, leroux в том же году — акриловой резиной.
К.Н. Черепнин в 1926 г. описал больного, которому
он по поводу саркомы произвел резекцию рукоятки
грудины вместе с прилежащими отделами ключиц.
Дефект он закрыл большими грудными мышцами,
сухожилия которых были отсечены от плечевых костей
и перемещены навстречу друг другу.
R.C. Marcove сначала проводил криотерапию,
а затем хирургическое удаление больших опухолей
грудной стенки, замещая дефекты пластинками из
метилметакрилата, танталовой сеткой, материалом
«marlexmesh» или пластикой аутокостью.
заболевания, по которым в первую очередь при-
ходится проводить дифференциальный диагноз, пред-
ставлены нами в таблице (по собственным данным и
данным литературы).
Для безопасного выполнения трепанобиопсий
грудины нами была предложена специальная игла
с ограничителем (рис. 1).
Хрящевые опухоли грудины — это, как прави-
ло, хондросаркомы различной степени зрелости или
хонд ромы, которые через определенный промежуток
времени малигнизируются. Методика операции при
них должна быть такой же, как и при хондросаркомах
других локализаций: радикальная резекция поражен-
ного участка грудины, произведенная абластично. Ее
выполняют, не вскрывая опухолевого очага и отступив
от него на 1–2 см, предпочтительнее с другой стороны
синхондроза между рукояткой и телом грудины: при
поражении рукоятки сечение следует производить
через тело, а при поражении тела — в нижнем отделе
рукоятки.
Поскольку четкой границы у хондросаркомы или
любой другой злокачественной опухоли в спонгиозе
грудины нет, то остеотомию необходимо выполнять в
другом сегменте, отделенном от пораженного хрящом.
При большой длине тела грудины, ограниченном
опухолевом поражении верхнего отдела и спокой-
ном течении опухолевого процесса можно оставлять
небольшой дистальный участок тела, а в остальных
случаях проводить вычленение в суставе, оставляя
лишь мечевидный отросток.
Оперативные доступы для резекции или удаления
грудины зависят от локализации опухоли и ее раз-
меров (рис. 2).
1. Продольные доступы, которые могут начи-
наться на шее в области вырезки грудины и кончаться
в верхней части белой линии живота, ниже мечевид-
ного отростка.
2. Бокаловидный доступ, состоящий из гори-
зонтальной части, проведенной от средней трети
одной из ключиц через грудино-ключичные сочлене-
ния и до средней трети второй ключицы. От середины
этого разреза выполняют второй разрез, вертикальный.
3. Поперечный доступ, проводимый по направ-
лению ко II, III или IV ребру слева направо, проходит
над грудиной.
После первого этапа удаления опухоли следует
второй этап — воссоздание каркасности грудной
стенки, ибо основная проблема в послеоперационном
периоде — это восстановление функции дыхания.
Для закрытия больших дефектов после резекции
или удаления грудины мы использовали три вида
пластических материалов: аллотрансплантаты из
крыла подвздошной кости, пластины из нержавею-
щей стали или титана, пластины из фторопласта. От-
личием нашей методики от других является то, что
Дифференциально-диагностический
ряд опухолей грудины
Çàáîëåâàíèÿ ×èñëî
áîëüíûõ
Îïóõîëè 1 ðåáðà 12
Îáûçâåñòâëåíèå õðÿùà 1 ðåáðà 6
Îïóõîëü ãðóäèííîãî êîíöà êëþ÷èöû 6
Äåôîðìèðóþùèé àðòðîç ãðóäèíî-
êëþ÷è÷íîãî ñî÷ëåíåíèÿ 40
Âîñïàëèòåëüíûé ïðîöåññ â îáëàñòè
ñèíõîíäðîçà ìåæäó ðóêîÿòêîé è òåëîì
ãðóäèíû
9
Âàðèàíòû ðàçâèòèÿ ãðóäèíû 3
Kñèôîäèíèÿ 21
Ìèåëîìíàÿ áîëåçíü ñ ïîðàæåíèåì
ãðóäèíû 12
Îïóõîëè ïåðåäíåãî ñðåäîñòåíèÿ 7
Ðàê ìîëî÷íîé æåëåçû ñ ìåòàñòàçîì â
ãðóäèíó 5
Ìåòàñòàçû ðàêà äðóãîé ëîêàëèçàöèè 13
Ìÿãêîòêàííûå îïóõîëè ãðóäíîé ñòåíêè
(ëèïîìà, äåñìîèä-ôèáðîìà è äð.) 4
Ýõèíîêîêêîç ãðóäèíû Äàííûå
ëèòåðàòóðû
Ñèôèëèòè÷åñêàÿ ãóììà ãðóäèíû Òî æå
Òóáåðêóëåçíîå ïîðàæåíèå ãðóäèíû «
Ãåìàòîãåííûé îñòåîìèåëèò ãðóäèíû 2
Ñàìîïðîèçâîëüíîå ðàññàñûâàíèå
ãðóäèíû 1
Äèàôðàãìàëüíàÿ ãðûæà 3
Ðàçëè÷íûå çàáîëåâàíèÿ îðãàíîâ
ãðóäíîé ïîëîñòè, ñîïðîâîæäàþùèåñÿ
áîëåâûì ñèíäðîìîì
2
С.Т. зАЦЕПИН. ОПЕРАТИВНОЕ лЕЧЕНИЕ И ВОССТАНОВлЕНИЕ КАРКАСНОСТИ...
101
нозная гемангиома. Хондросаркома грудины чаще
всего поражала тело грудины (13 больных), реже от-
мечались изолированное поражение рукоятки (4) и
сочетанное поражение рукоятки и тела (8).
Оперативное лечение было проведено у 22 больных
с первичной хондросаркомой, у двоих — с метастазом
рака, по одному случаю — при озлокачествлении
тератомы переднего средостения, хондробластоме,
остеобластоме, паростальной саркоме, кавернозной
гемангиоме, метастазе гипернефромы.
В послеоперационном периоде двое больных
(в возрасте 70 и 74 лет) умерли от тромбоэмболии
легочной артерии и острой сердечно-сосудистой не-
достаточности. Одна из пациенток с хондросаркомой
тела грудины была оперирована повторно из-за ре-
цидива опухоли через 5 лет после операции и здорова
на протяжении уже 16 лет.
После обширных резекций тела грудины по по-
воду хондросаркомы высокой степени зрелости или
при переходе ее в среднюю степень зрелости, когда
операцию выполняют первично, лучшего материала
для замещения дефекта, чем аутотрансплантат из
крыла подвздошной кости, найти пока невозможно.
При очень больших поражениях грудины и реберных
хрящей, когда дефект превышает его возможные раз-
меры или нет уверенности, что у больных, которые
ранее уже были нерадикально оперированы, нет
парабластоматозных или отдаленных метастазов, при-
менять аутопластическое замещение нерационально.
Мы с 1972 г. начали замещать дефекты грудной
мы для закрытия дефекта вставляем трансплантат
или имплантат в пропил, создаваемый циркулярной
фрезой в остатке грудины, ребер, реберных хрящей,
а не просто прикладываем к ним.
Нами была тщательно разработана техническая
сторона операции замещения дефекта грудины и ис-
пользована специальная фреза, толщина которой со-
впадала с толщиной части костного аутотранс плантата
или пластины, внедряемых в распил. это позволяет
надежно фиксировать трансплантат или эндопротез
при закрытии грудной стенки.
Наши методики позволяют после ушивания раны
удалять интубационную трубку и оставлять пациента
на самостоятельном дыхании.
Необходимо хорошо дренировать рану, вводя не
менее двух дренажных трубок: одну — под эндопротез в
переднее средостение, вторую — между эндопротезом
и мягкими тканями. Скопление гематомы в переднем
средостении может значительно затруднять сердечную
деятельность.
Среди оперированных нами больных первичные
опухоли грудины имелись в 30 случаях, метастазы
рака в грудину — в 15, плазмоцитома с опухолевым
ростом — в 7, озлокачествление тератомы переднего
средостения, гемангиоэндотелиома и паростальная
саркома — по 1 (всего 55 случаев). Среди первичных
опухолей наиболее часто встречалась хондросаркома
— у 25 больных, в отдельных случаях наблюдались
злокачественная лимфома, паростальная саркома,
остеобластома (гигантская остеоид-остеома), кавер-
Рис. 1. Использование иглы с ограничителем для выполнения трепанобиопсий грудины
ОРТОПЕДИЯ
102
а
б
в
Рис. 2. Схема операций замещения
резецированного тела грудины
и части рукоятки грудины
Дефект замещен:
а — крылом подвздошной кости;
б — пластинкой фторопласта;
в — пластинка фторопласта
вставлена в пропилы в рукоятке
грудины и мечевидном отростке,
подшита прочными швами, что
обеспечивает стабильность
С.Т. зАЦЕПИН. ОПЕРАТИВНОЕ лЕЧЕНИЕ И ВОССТАНОВлЕНИЕ КАРКАСНОСТИ...
103
стенки пластинами из нержавеющей стали, а затем —
из титана. Последние 18 лет мы закрываем дефекты
грудной стенки и большие дефекты грудины листовым
фторопластом. это биоинертный материал, который
при толщине 1–2 мм достаточно прочен, чтобы ис-
ключить парадоксальные движения грудной стенки,
т.е. восстановить каркасность грудной клетки. К тому
же он удобен в применении — легко режется скальпе-
лем и может быть смоделирован по форме дефекта.
Радикальное удаление опухоли и восстановление
каркасности грудной клетки по нашей методике по-
зволяет получить хороший онкологический и функ-
циональный результат.
Поступила 09.04.2003
STERNAl TUMoRS. SURGERy AND RESToRATIoN oF ThE ChEST FRAMEWoRk
S.T. Zatsepin
S u m m a r y
Urgency of the issue of differential diagnosis and surgical treatment of sternal tumors is shown. The operation
and restoration of the chest framework according to Zatsepin’s technique as well as its efficacy are described.
|