Гастроэзофагеальная рефлюксная болезнь. 2. Cовременная стратегия в диагностике и терапии
Приведены сведения о диагностике и современных медикаментозных препаратах, используемых в лечении больных ГЭРБ, их достоинствах и недостатках. Особое внимание уделено современным ингибиторам протонного насоса − рабепразолу и эзомепразолу. Представлены два принципа терапии ГЭРБ (Step up и Step down)....
Gespeichert in:
| Datum: | 2003 |
|---|---|
| 1. Verfasser: | |
| Format: | Artikel |
| Sprache: | Russian |
| Veröffentlicht: |
Інститут проблем кріобіології і кріомедицини НАН України
2003
|
| Schriftenreihe: | Международный медицинский журнал |
| Schlagworte: | |
| Online Zugang: | http://dspace.nbuv.gov.ua/handle/123456789/52562 |
| Tags: |
Tag hinzufügen
Keine Tags, Fügen Sie den ersten Tag hinzu!
|
| Назва журналу: | Digital Library of Periodicals of National Academy of Sciences of Ukraine |
| Zitieren: | Гастроэзофагеальная рефлюксная болезнь. 2. Cовременная стратегия в диагностике и терапии / Ю.В. Васильев // Международный медицинский журнал. — 2003. — Т. 9, № 2. — С. 14-21. — Бібліогр.: 7 назв. — рос. |
Institution
Digital Library of Periodicals of National Academy of Sciences of Ukraine| id |
irk-123456789-52562 |
|---|---|
| record_format |
dspace |
| spelling |
irk-123456789-525622014-01-05T03:13:33Z Гастроэзофагеальная рефлюксная болезнь. 2. Cовременная стратегия в диагностике и терапии Васильев, Ю.В. Гастроэнтерология Приведены сведения о диагностике и современных медикаментозных препаратах, используемых в лечении больных ГЭРБ, их достоинствах и недостатках. Особое внимание уделено современным ингибиторам протонного насоса − рабепразолу и эзомепразолу. Представлены два принципа терапии ГЭРБ (Step up и Step down). The information about diagnosis and modern drugs used in treatment of gastroesophageal reflux disease (GERD) as well as their advantages and disadvantages is given. Special attention is paid to modern inhibitors of proton pump, rabeprasole and esomeprasole. Two principles of GERD treatment are presented (step up and step down). 2003 Article Гастроэзофагеальная рефлюксная болезнь. 2. Cовременная стратегия в диагностике и терапии / Ю.В. Васильев // Международный медицинский журнал. — 2003. — Т. 9, № 2. — С. 14-21. — Бібліогр.: 7 назв. — рос. 2308-5274 http://dspace.nbuv.gov.ua/handle/123456789/52562 ru Международный медицинский журнал Інститут проблем кріобіології і кріомедицини НАН України |
| institution |
Digital Library of Periodicals of National Academy of Sciences of Ukraine |
| collection |
DSpace DC |
| language |
Russian |
| topic |
Гастроэнтерология Гастроэнтерология |
| spellingShingle |
Гастроэнтерология Гастроэнтерология Васильев, Ю.В. Гастроэзофагеальная рефлюксная болезнь. 2. Cовременная стратегия в диагностике и терапии Международный медицинский журнал |
| description |
Приведены сведения о диагностике и современных медикаментозных препаратах, используемых в лечении больных ГЭРБ, их достоинствах и недостатках. Особое внимание уделено современным ингибиторам протонного насоса − рабепразолу и эзомепразолу. Представлены два принципа терапии ГЭРБ (Step up и Step down). |
| format |
Article |
| author |
Васильев, Ю.В. |
| author_facet |
Васильев, Ю.В. |
| author_sort |
Васильев, Ю.В. |
| title |
Гастроэзофагеальная рефлюксная болезнь. 2. Cовременная стратегия в диагностике и терапии |
| title_short |
Гастроэзофагеальная рефлюксная болезнь. 2. Cовременная стратегия в диагностике и терапии |
| title_full |
Гастроэзофагеальная рефлюксная болезнь. 2. Cовременная стратегия в диагностике и терапии |
| title_fullStr |
Гастроэзофагеальная рефлюксная болезнь. 2. Cовременная стратегия в диагностике и терапии |
| title_full_unstemmed |
Гастроэзофагеальная рефлюксная болезнь. 2. Cовременная стратегия в диагностике и терапии |
| title_sort |
гастроэзофагеальная рефлюксная болезнь. 2. cовременная стратегия в диагностике и терапии |
| publisher |
Інститут проблем кріобіології і кріомедицини НАН України |
| publishDate |
2003 |
| topic_facet |
Гастроэнтерология |
| url |
http://dspace.nbuv.gov.ua/handle/123456789/52562 |
| citation_txt |
Гастроэзофагеальная рефлюксная болезнь. 2. Cовременная стратегия в диагностике и терапии / Ю.В. Васильев // Международный медицинский журнал. — 2003. — Т. 9, № 2. — С. 14-21. — Бібліогр.: 7 назв. — рос. |
| series |
Международный медицинский журнал |
| work_keys_str_mv |
AT vasilʹevûv gastroézofagealʹnaâreflûksnaâboleznʹ2covremennaâstrategiâvdiagnostikeiterapii |
| first_indexed |
2025-07-05T04:04:00Z |
| last_indexed |
2025-07-05T04:04:00Z |
| _version_ |
1836778248528199680 |
| fulltext |
ГАСТРОЭНТЕРОЛОГИЯ
14 ÌÅÆÄÓÍÀÐÎÄÍÛÉ ÌÅÄÈÖÈÍÑÊÈÉ ÆÓÐÍÀË ¹ 2’2003
Клиническая диагностика ГЭРБ. Диагноз ГЭРБ
ставится с учетом анализа клинических симптомов
и анамнеза заболевания, клинического обследования
больных для выявления и/или исключения возмож#
ных сопутствующих заболеваний, результатов прежде
всего эндоскопического, а в более поздних стадиях за#
болевания и рентгенологического исследования верх#
них отделов ЖКТ, включая пищевод (в том числе
и для исключения или выявления его очаговых пато#
логических изменений). У большей части больных
в «эндоскопически негативной» стадии ГЭРБ отсут#
ствуют эндоскопически выявляемые патологические
изменения; в подобных случаях основными критери#
ями диагностики заболевания являются данные анам#
неза и клиническая симптоматика. По мнению неко#
торых исследователей, лишь 3/4 больных, у которых
основным или единственным симптомом является
изжога, страдают ГЭРБ.
Определенную помощь в диагностике «эндоскопи#
чески негативной» ГЭРБ может оказать проведение
суточной рН#метрии и манометрии пищевода. К со#
жалению, широкое амбулаторно#поликлиническое, да
и стационарное проведение этих исследований —
пока еще проблема, обусловленная финансовыми труд#
ностями приобретения соответствующей аппарату#
ры и проведения исследования, а также часто нежела#
нием больных участвовать в этих исследованиях. К то#
му же оба метода, даже дублированные у одного и того
же больного, не всегда позволяют провести диффе#
ренциальную диагностику между «эндоскопически
негативной» ГЭРБ и рефлюксноподобной диспепси#
ей, которую одни исследователи относят к ГЭРБ, дру#
гие — к неязвенной функциональной диспепсии.
Суточную рН#метрию пищевода нельзя рассматри#
вать и в качестве так называемого «золотого стандар#
та» диагностики ГЭРБ.
Желудочно#пищеводный рефлюкс считается пато#
логическим лишь в тех случаях, когда частота появле#
ния рефлюкса, по данным суточной рН#метрии, пре#
вышает 50 раз в сутки и значение внутрипищеводно#
го рН менее или равно 4 при более 4,2% всего времени
записи. Известны данные [1], свидетельствующие
о нормальном времени контакта кислоты со слизистой
оболочкой пищевода (43%) у больных с повторяющейся
изжогой.
Изжога — наиболее частый симптом рефлюкс#
ной болезни, который наблюдается как минимум у 75%
больных. Частота симптомов ГЭРБ прямо пропорцио#
ГАСТРОЭЗОФАГЕАЛЬНАЯ РЕФЛЮКСНАЯ БОЛЕЗНЬ.
2. СОВРЕМЕННАЯ СТРАТЕГИЯ В ДИАГНОСТИКЕ И ТЕРАПИИ
Ïðîôåññîð Þ.Â. ÂÀÑÈËÜÅÂ
Öåíòðàëüíûé íàó÷íî-èññëåäîâàòåëüñêèé èíñòèòóò ãàñòðîýíòåðîëîãèè, Ìîñêâà,
Ðîññèéñêàÿ Ôåäåðàöèÿ
Приведены сведения о диагностике и современных медикаментозных препаратах, используемых в лечении
больных ГЭРБ, их достоинствах и недостатках. Особое внимание уделено современным ингибито%
рам протонного насоса — рабепразолу и эзомепразолу. Представлены два принципа терапии ГЭРБ
(Step up и Step down).
нальна времени с рН внутри пищевода менее 4. Необ#
ходимо, однако, помнить, что примерно у 30% больных
[1], достаточно долго принимающих антацидные пре#
параты с целью устранения изжоги, повышена чув#
ствительность пищевода к механическому или хими#
ческому раздражению (по#видимому, и за счет желч#
ных кислот и трипсина) при нормальных данных эн#
доскопии и рН#метрии.
Эндоскопическая диагностика. На фоне лечения
больных ГЭРБ важно объективно оценивать состояние
слизистой оболочки пищевода и соответственно резуль#
таты лечения. С этой же целью используются эндоско#
пические телевизионные системы, позволяющие более
детально изучать состояние слизистой оболочки ЖКТ
больных (благодаря записи на видеомагнитофон эндо#
скопически выявленных изменений слизистой оболоч#
ки, в том числе пищевода) и объективно в динамике
оценивать полученные данные. Тщательно выполнен#
ная эндоскопия позволяет подтвердить или исключить
предположение врача о наличии тех или иных патоло#
гических изменений пищевода (эзофагит с наличием
эрозий и язв или без них, пептическая стриктура пи#
щевода, пищевод Барретта, опухоль пищевода). Лишь
при выраженных сужениях просвета пищевода неред#
ко удается осмотреть только проксимальную часть су#
женного участка, которая может быть у некоторых боль#
ных покрыта внешне не измененной слизистой оболоч#
кой (гистологическое исследование прицельных эзофа#
гобиопсий может оказаться неинформативным).
В подобных случаях рентгенологическое исследование
пищевода и желудка — обязательный метод обследо#
вания больных.
В зависимости от целей обследования при оценке
патологических изменений слизистой оболочки пище#
вода, в том числе и при постановке собственно диагно#
за ГЭРБ, как показали наши наблюдения, можно при#
держиваться известных эндоскопических классифика#
ций (с учетом их особенностей). Однако при проведе#
нии рандомизированных исследований эффективности
и безопасности различных медикаментозных препара#
тов и схем их применения все же более целесообразно
придерживаться представленных ниже эндоскопических
классификаций, в которых учитываются лишь конк#
ретные патологические очаговые изменения слизистой
оболочки пищевода, видимые через эндофиброскоп.
Основной недостаток этих классификаций (помимо
сложности некоторых из них) состоит в том, что по
существу не оцениваются диффузные патологические
Ю.В. ВАСИЛЬЕВ. ГАСТРОЭЗОФАГЕАЛЬНАЯ РЕФЛЮКСНАЯ БОЛЕЗНЬ...
15
изменения слизистой оболочки пищевода, выраженность
которых может быть различной.
Среди наиболее известных эндоскопических клас#
сификаций рефлюкс#эзофагита целесообразно отметить
классификацию Savary#Miller (1987), в которой сдела#
на попытка детально дифференцировать состояние сли#
зистой оболочки пищевода при ГЭРБ, выделив в ней
различные по интенсивности и протяженности диф#
фузные патологические изменения слизистой оболочки
пищевода и эрозивно#язвенные поражения. К сожале#
нию, эта классификация достаточно велика по объему,
поэтому приходится постоянно ее держать перед собой
и после проведения исследования пытаться, с учетом
выявленных эндоскопических находок, подвести полу#
ченные данные под ту или иную стадию рефлюкс#эзо#
фагита. Очевидно, поэтому для проведения междуна#
родных рандомизированных исследований эффектив#
ности различных вариантов медикаментозного лечения
больных, страдающих ГЭРБ, предложена другая клас#
сификация (Savary#Miller c учетом шкалы A.L. Blum),
в которую были введены существенные упрощения.
Эта классификация также достаточно сложна. По#
этому при проведении сравнительных исследований
эффективности различных медикаментозных препара#
тов в терапии ГЭРБ в стадии рефлюкс#эзофагита
(с наличием эрозивных и язвенных поражений слизи#
стой оболочки пищевода) учитываются обычно лишь те
стадии, по эндоскопическим данным, которые можно
более или менее четко сравнивать между собой при ди#
намическом обследовании больных: D — единичные
изолированные эрозии, покрытые экссудатом (соответ#
ствует шкале Savary I); Е — продольно расположен#
ные множественные эрозии, покрытые экссудатом (со#
ответствует шкале Savary II), в этих случаях в дис#
тальных отделах пищевода виден только плоский эпи#
телий, Z#линия не видна; L — круговое расположение
цилиндрического эпителия с единичными изолирован#
ными эрозиями, покрытыми экссудатом; М — кру#
говое расположение цилиндрического эпителия с про#
дольно расположенными множественными эрозиями,
покрытыми экссудатом, в этих случаях виден цилинд#
рический эпителий с признаками стеноза дистального
отдела пищевода.
Позднее для эндоскопической оценки состояния сли#
зистой оболочки пищевода при рефлюкс#эзофагите, как
и для проведения рандомизированных исследований
эффективности лекарственных препаратов в терапии
ГЭРБ, была предложена и несколько другая, так назы#
ваемая Лос#Анджелесская классификация (1994), в ко#
торой было предложено учитывать в основном лишь
возможность наличия патологических изменений сли#
зистой оболочки пищевода, которые могут быть доста#
точно достоверно, по мнению составителей этой клас#
сификации, замечены эндоскопистом. Следует отме#
тить, что в сообщениях различных исследователей эта
классификация представляется несколько по#разному
(возможно, это связано с переводом английского текста
классификации на различные языки или с попытками
ее упрощения). Ниже приводится одна из интерпре#
таций Лос#Анджелесской классификации.
Согласно этой классификации выделяются: неиз#
мененная слизистая оболочка пищевода (0); единичная
эрозия и/или «экссудативное» поражение (поврежде#
ние) овальной или линейной формы, локализующееся
лишь на одном продольном участке слизистой оболочки
пищевода, ограниченное пределами складки длиною
менее 5 мм (1); множественные эрозии и «экссуда#
тивные» поражения (повреждения), расположенные
нециркулярно, занимающие более одного продольно рас#
положенного участка слизистой оболочки пищевода,
имеющие округлую форму, без слияния между собой
(2); округлой формы, циркулярно расположенные по
пищеводу эрозии или «экссудативные» поражения (по#
вреждения) слизистой оболочки пищевода (3); хрони#
ческие поражения слизистой оболочки пищевода: язвы,
расположенные изолированно или ассоциированные (со#
четающиеся) с повреждениями (поражениями), пред#
ставленными в пунктах 1, 2 и 3, или «короткий» пи#
щевод (4); островки поражения (повреждения) слизи#
стой оболочки пищевода пальцеобразной или округлой
формы с эпителием Барретта, располагающиеся изо#
лированно или ассоциированные с повреждениями,
представленными в пунктах 1–4 (5).
В настоящее время в иностранной литературе не#
редко обсуждается целесообразность проведения пер#
вичных и контрольных эзофагоскопий с целью умень#
шения стоимости обследования больных. Предлагаются
[2] и показания для раннего проведения эндоскопи#
ческого исследования: 1) тревожные симптомы, вклю#
чая дисфагию, снижение массы тела, кровотечение,
«объемное» образование в брюшной полости; 2) труд#
ности диагностики, например, связанные с наличием
атипичной симптоматики; 3) сохранение симптома#
тики, несмотря на проводимую терапию; 4) предопе#
рационное обследование; 5) необходимость обеспече#
ния душевного равновесия больного в тех случаях, когда
беседы врача с больным оказывается недостаточно.
Наряду с этим проведение эндоскопии считается оп#
равданным, если больного беспокоят часто возника#
ющие симптомы ГЭРБ, есть необходимость в коррек#
ции проводимой терапии, а также для выявления пи#
щевода Барретта (очень важно своевременное выяв#
ление дисплазии эпителия), который рассматривается
в качестве потенциально предполагаемого излечимого
предракового заболевания. Необходимость активного
наблюдения за больными с пищеводом Барретта и их
лечение обусловлены не только тем, что пищевод Бар#
ретта не имеет клинической симптоматики (клини#
ческие симптомы связаны лишь с обострением ГЭРБ),
но и тем, что существует возможность возникнове#
ния аденокарциномы пищевода.
Рентгенологическая диагностика. Рентгенологи#
ческое исследование верхних отделов ЖКТ целесооб#
разно в поздних стадиях ГЭРБ. Это исследование,
проведенное в условиях гипотонии, позволяет полу#
чить информацию о состоянии пищевода, желудка
и двенадцатиперстной кишки, выявить очаговые по#
ражения этих органов и, что особенно важно, провести
дифференциальную диагностику доброкачественного
и злокачественного сужения пищевода. Введение бус#
копана или прием аэрона перед рентгенологическим ис#
следованием в определенной степени позволяют полу#
чить более полную информацию о состоянии исследу#
емых органов — расслабление стенки пищевода в ме#
ГАСТРОЭНТЕРОЛОГИЯ
16
сте сужения с большей вероятностью свидетельствует
о доброкачественном характере сужения.
Медикаментозная терапия ГЭРБ. Основные цели
медикаментозного лечения больных ГЭРБ — устра#
нение ее клинических проявлений; патологических из#
менений пищевода, в том числе эпителизация эрозий
и язв; профилактика осложнений, предотвращение про#
грессирования и рецидивов заболевания, соответствен#
но и повышение качества жизни больных. Это подра#
зумевает устранение, по возможности уменьшение ча#
стоты и интенсивности рефлюкса желудочного и дуо#
денального содержимого в пищевод; снижение
повреждающих свойств рефлюктата; нормализацию
пищеводного клиренса; улучшение моторики ЖКТ
и снижение внутрижелудочного давления.
Проведенные исследования показывают, что для
успешного лечения больных ГЭРБ и предотвращения
рецидивов болезни необходимо прежде всего устранить
факторы риска, особенно предрасполагающие к появле#
нию и прогрессированию ГЭРБ [3], знать ее патогене#
тические механизмы, особенности течения, возможно#
сти воздействия различных медикаментозных препа#
ратов на те или иные патогенетические механизмы
ГЭРБ в различных ее стадиях, уметь работать с боль#
ными. При назначении различных медикаментозных
препаратов, по нашим наблюдениям, необходимо учи#
тывать не только наличие показаний и противопоказа#
ний к их применению, но и индивидуальную перено#
симость больным конкретных медикаментозных пре#
паратов, совместимость и взаимодействие этих пре#
паратов друг с другом, выраженность различных
стадий ГЭРБ, наличие и характер осложнений, а так#
же наличие сопутствующих заболеваний.
Несмотря на значительное количество исследова#
ний, посвященных терапии ГЭРБ, до настоящего вре#
мени нет общепринятой единой концепции лекарствен#
ного лечения больных. Однако известны два различ#
ных принципа [3; 4] лечения больных ГЭРБ. Один из
принципов — проведение «повышающей» по эффек#
тивности терапии (step up), суть которой в следую#
щем: 1) в начале терапии ГЭРБ рекомендовать боль#
ным изменить привычки и образ жизни, соблюдать
рекомендуемую им диету (что целесообразно и для
второго принципа); 2) первоначально лечить больных
менее эффективными препаратами, вначале — ан#
тацидными препаратами, при отсутствии или недо#
статочном эффекте соответственно использовать бло#
каторы Н2#рецепторов гистамина или прокинетики, при
необходимости сочетая их друг с другом; 3) при от#
сутствии эффекта назначать ингибиторы протонного
насоса.
Второй принцип лечения больных — проведение
«снижающей» по эффективности терапии (step down),
суть которой несколько иная: 1) вначале применять
более эффективные препараты (ингибиторы протон#
ного насоса); 2) по мере улучшения состояния больных
использовать в лечении менее эффективные препараты.
К сожалению, на практике использование первого
из этих принципов терапии ГЭРБ не всегда дает хо#
роший или достаточно хороший эффект. Многое зави#
сит от стадии течения ГЭРБ, субъективных ощуще#
ний больных и индивидуальной чувствительности их
к проводимой терапии, а также нередко и от выполне#
ния или невыполнения больными рекомендаций врача.
Не меньшее значение имеют и финансовые возможно#
сти стационара, где лечатся больные, или финансовые
возможности больных, если лечение проводится в ам#
булаторно#поликлинических условиях, а также нали#
чие препаратов в аптеках по месту жительства боль#
ных. Это очень важно: мы неоднократно убеждались
в том, что больные, как правило, обращаются лишь
в ближайшие 1–3 аптеки и при отсутствии в этих
аптеках необходимых им лекарств нередко не обраща#
ются в другие аптеки.
В настоящее время для лечения больных ГЭРБ
предлагаются различные препараты. Основная цель
лечения прокинетиками (домперидоном или метакло#
прамидом) — попытка восстановления (улучшения)
моторики пищевода и желудка, увеличения амплиту#
ды сокращений стенки пищевода, усиления его пропуль#
сивной способности. Однако это возможно лишь у боль#
ных молодого возраста при длительном применении
прокинетиков; у пожилых больных удается улучшить
моторику пищевода и желудка лишь кратковременно,
тем самым временно уменьшить время контакта сли#
зистой оболочки пищевода с содержимым желудка, уве#
личить давление нижнего сфинктера пищевода и уско#
рить опорожнение желудка. В частности, при лечении
больных, страдающих ГЭРБ в первой стадии, когда еще
отсутствует эзофагит (по эндоскопическим данным)
или имеется умеренно выраженный рефлюкс#эзофа#
гит (во второй стадии) с основными клиническими
симптомами (изжога или боль за грудиной, в эпигаст#
ральной области, отрыжка), нередко используют лишь
прокинетики (метроклопрамид, домперидон или циса#
прид с учетом противопоказаний к их применению)
по 10 мг 3–4 раза в день. Уменьшение времени кон#
такта рефлюктата желудочного и дуоденального содер#
жимого со слизистой оболочкой пищевода, по нашим на#
блюдениям, свидетельствует не только об уменьшении
контакта с кислотой и пепсином, но и с желчными кис#
лотами и панкреатическими ферментами — факто#
рами, также имеющими существенное значение в па#
тогенезе ГЭРБ. К сожалению, лечение таких больных
нередко занимает много времени, не устраняет или
устраняет сравнительно медленно выраженную изжо#
гу и особенно боль за грудиной (по сравнению с блока#
торами Н2#рецепторов гистамина и ингибиторами
протонного насоса), что может вызывать недовольство
больных.
Наиболее часто больные самостоятельно или по на#
значению их лечащего врача, особенно в начале заболе#
вания ГЭРБ, принимают антацидные препараты (фос#
фалугель, маалокс, алмагель, гастал, тисацид, мегалак,
гестицид, ремагель и др.) или алгинаты (топалкан, га#
вискон). Антацидные препараты продолжают занимать
весьма значительное место в терапии различных кис#
лотозависимых заболеваний верхних отделов ЖКТ,
включая и заболевания пищевода. Общее в действии
всех антацидных препаратов — химическая нейтра#
лизация соляной кислоты, уже выделенной в желудок
обкладочными клетками слизистой оболочки желудка.
Антацидные препараты способны не только нейтрали#
зовать, снижать уровень соляной кислоты (повышая
Ю.В. ВАСИЛЬЕВ. ГАСТРОЭЗОФАГЕАЛЬНАЯ РЕФЛЮКСНАЯ БОЛЕЗНЬ...
17
внутрижелудочный рН до 4,0–5,0 и снижая концент#
рацию водородных ионов), но и адсорбировать пепсин,
желчные кислоты, лизолецитин. Современные антацид#
ные препараты (фосфалугель, маалокс и некоторые дру#
гие) обладают и обволакивающим (цитопротективным)
действием, создают защитный слой, усиливают син#
тез простагландинов, секрецию слизи и абсорбируют
вредные вещества. Мицеллы геля фосфата алюминия,
входящего в состав некоторых антацидных препаратов
(например, фосфалугеля), проявляют высокую способ#
ность к адгезии, что обеспечивает их прилипание
к стенкам пищеварительного тракта: гомогенный и по#
стоянный слой мицелл защищает слизистую оболочку
от воздействия вредных факторов и стимулирует ре#
паративные процессы. Кроме того, антацидные препа#
раты поддерживают кровоток в микрососудистом рус#
ле при повреждении, вызванном аспирином, этанолом,
что весьма напоминает защитное действие простаглан#
динов Е2. Разные антацидные препараты обладают раз#
личной кислотонейтрализующей способностью (время
наступления ощелачивающего эффекта и его продол#
жительность). Поэтому при назначении больным того
или иного антацидного препарата необходимо учиты#
вать и этот фактор (соответственно время от момента
введения препарата до начала повышения рН и время
от начала повышения рН до возвращения к исходному
уровню).
Существенное достоинство антацидов — быст#
рота действия, поэтому эти препараты следует рас#
сматривать в качестве не только эффективных препа#
ратов в терапии ГЭРБ в «эндоскопически негатив#
ной» стадии (при подборе эффективных суточных до#
зировок этих препаратов и сроков их применения), но
и в качестве симптоматических средств во всех ста#
диях ГЭРБ, если в этом есть необходимость, прежде
всего для устранения или снижения интенсивности
изжоги, в меньшей степени для устранения боли за
грудиной или в эпигастральной области во всех стади#
ях ГЭРБ, в отдельных случаях даже при лечении боль#
ных ингибиторами протонного насоса. Несомненно вы#
сока роль антацидных препаратов и в терапии «по тре#
бованию», основная цель которой — быстрое устра#
нение (снижение интенсивности) изжоги и болей за
грудиной и/или в эпигастральной области, в том чис#
ле и после окончания целенаправленного лечения боль#
ных ГЭРБ (например, для устранения изжоги при
нарушении диеты).
Несколько ограничивают возможности применения
антацидных препаратов некоторые указанные ниже
факторы. В частности, известен стимулирующий эф#
фект некоторых антацидных препаратов на секрецию
соляной кислоты в желудке, связанный с ощелачива#
нием антрального отдела желудка, освобождением гас#
трина и, возможно, некоторых других нейрогормональ#
ных факторов. Кроме того, продолжительное использо#
вание лишь одних антацидных препаратов из#за не#
достаточной продолжительности их действия
(1,5–2,5 ч) и сложности их применения (до 5–6 раз
в день через 30–40 мин после еды или за 30 мин до
приема пищи, при необходимости и на ночь) в ряде
случаев дает лишь кратковременный субъективный
эффект. Одна из существенных причин отсутствия
эффективности лечения больных и прогрессирования
заболевания — то, что они забывают принимать ан#
тацидные препараты столько раз в сутки и/или в те#
чение срока, назначенного врачом; другая причина —
кратковременность действия антацидных препаратов,
ограничивающая возможности их применения в виде
монотерапии при лечении больных с относительно дли#
тельно текущей ГЭРБ, особенно в стадии эрозивного
рефлюкс#эзофагита и в стадии пептической язвы пи#
щевода, когда в силу различных причин не удается
значительно уменьшить (нейтрализовать) уровень кис#
лотности в желудке.
Блокаторы Н2#рецепторов гистамина (ранитидин,
фамотидин) достаточно хорошо известны как препара#
ты, обладающие способностью ингибировать кислото#
образование в желудке на более продолжительное вре#
мя по сравнению с антацидными препаратами и, сле#
довательно, достаточно эффективные в терапии ГЭРБ.
Устранение изжоги и ночных болей — один из пер#
вых положительных признаков эффективности про#
водимого лечения больных. Оценивая возможности бло#
каторов Н2#рецепторов гистамина, следует отметить
большую эффективность и удобство применения (все#
го лишь два раза в сутки) препаратов этой группы
второго (ранитидин) и третьего (фамотидин) поколе#
ния, дозировку которых можно периодически увели#
чивать, особенно фамотидина (кваматела, гастросиди#
на), поскольку вероятность появления побочных дей#
ствий при их применении меньше.
Механизм действия блокаторов Н2#рецепторов
гистамина — эффективное ингибирование базаль#
ной и стимулированной кислотной продукции (гиста#
мином, инсулином, кофеином, ацетилхолином). Резис#
тентность к терапии блокаторами Н2#рецепторов гис#
тамина не является истинной толерантностью, а опре#
деляется зависимостью их антисекреторного действия
от естественной стимуляции кислотообразования в же#
лудке и отражает неспособность препарата ингибиро#
вать кислотность желудка до необходимого уровня.
Хотя увеличение дозировок блокаторов Н2#рецеп#
торов гистамина и не приводит к значительному сни#
жению выделения соляной кислоты обкладочными клет#
ками слизистой оболочки желудка, эффективность ле#
чения больных ГЭРБ все же возрастает. В частности,
увеличение дозировки фамотидина до 80 мг в сутки
более предпочтительно по сравнению с увеличением
дозировок ранитидина до 600 мг в сутки: риск появ#
ления побочных действий при использовании таких
дозировок ранитидина несколько выше, чем при ис#
пользовании фамотидина.
Анализ проведенных исследований и литератур#
ные данные [5] свидетельствуют, что ранитидин и фа#
мотидин наиболее эффективны при лечении больных
ГЭРБ в «эндоскопически негативной» стадии, в ста#
дии рефлюкс#эзофагита без эрозий и в стадии эро#
зивного рефлюкс#эзофагита (при небольшом количе#
стве эрозий).
Эффективность действия блокаторов Н2#рецепто#
ров гистамина (ранитидин или фамотидин) в тера#
пии ГЭРБ можно повысить (соответственно по 150–
300 мг и 20–40 мг 2 раза в день), сочетая их с анта#
цидными препаратами в терапевтических дозировках
ГАСТРОЭНТЕРОЛОГИЯ
18
(блокада Н2#рецепторов гистамина и нейтрализация
уже выделившейся в просвет желудка кислоты позво#
ляет снизить уровень кислотности в желудке). При
наличии ассоциированных или атипичных симптомов
их можно сочетать и с прокинетиками (домперидон или
метоклопрамид), позволяющими улучшить опорожне#
ние желудка и уменьшить поступление желудочного
содержимого в проксимальный отдел пищевода, и/или
с ферментными препаратами (панзинорм, креон, ме#
зим форте), особенно в тех случаях, когда опорожнение
желудка нормально, но повышена его чувствительность
к растяжению.
И все же эффективный контроль кислотной про#
дукции желудка — главная задача при лечении боль#
ных ГЭРБ. Главный механизм появления симптомов
рефлюксной болезни — контакт слизистой оболочки
пищевода с кислотой и пепсином. У большинства па#
циентов с рефлюксной болезнью имеет место ненор#
мально длительная подверженность дистального отдела
пищевода воздействию кислоты и пепсина. Наиболь#
шей эффективностью в ингибировании кислотообра#
зования в желудке из известных в настоящее время
разных классов препаратов обладают ингибиторы про#
тонного насоса, в особенности эзомепразол и рабепра#
зол, которые эффективны в любой стадии ГЭРБ. Эф#
фективность этих препаратов наиболее заметна (осо#
бенно в терапии поздних стадий ГЭРБ) по сравнению
с другими препаратами, предназначенными для лече#
ния ГЭРБ, хотя стоимость их выше. Однако, как пока#
зали наши наблюдения, казалось бы на первый взгляд
дорогое лечение на самом деле в большинстве случаев
оказывается значительно более эффективным и менее
дорогим, поскольку быстрее исчезают клинические про#
явления болезни и нормализуется состояние слизистой
оболочки пищевода, да и отдаленные результаты лече#
ния значительно лучше.
Суть действия препаратов этого класса — бло#
када Н+,К+ АТФазы — протонной помпы обкладоч#
ных клеток слизистой оболочки желудка. В лечении
больных ГЭРБ успешно используются представители
этого класса — омепразол, пантопразол, лансопразол,
рабепразол или эзомепразол, соответственно три пер#
вых препарата — по 20 мг 2 раза в сутки, панто#
празол — по 40 мг и лансопразол — по 30 мг также
2 раза в сутки. Ингибиторы протонного насоса (блока#
торы Н+К+АТФазы, т.е. омепразол, пантопразол, лан#
сопразол, рабепразол) и их изомеры (эзомепразол) бло#
кируют работу непосредственно париетальной (обкла#
дочной) клетки вне зависимости от состояния ее ре#
цепторов (Н2, М3, ССК#В и др.), высокоэффективны
в терапии всех стадиий ГЭРБ и у подавляющего боль#
шинства больных могут применяться в качестве под#
держивающей терапии, в том числе и длительно, пре#
дупреждают прогрессирование и развитие осложнений
ГЭРБ.
В настоящее время все чаще поднимается вопрос
о фармакоэкономической эффективности лечения боль#
ных ГЭРБ. Сравнивая эффективность и цены, врачи
все чаще делают выбор в пользу дорогих, но более эф#
фективных препаратов. Если быстрее исчезают кли#
нические симптомы и сокращаются сроки лечения боль#
ных, удлиняются сроки ремиссии болезни, быстрее и на
более длительный срок улучшаются трудоспособность
и качество жизни пациентов, то, разумеется, суще#
ственно сокращаются и затраты на их лечение. Особое
внимание врачей и исследователей все больше привле#
кает новый ингибитор протонного насоса — эзоме#
празол. В чем же его преимущество?
Эзомепразол имеет однородный состав — состо#
ит лишь из одного типа оптических молекул#изомеров
(отдельный оптический S#изомер). Это выгодно отли#
чает его от других ингибиторов протонного насоса, со#
стоящих из двух молекул#изомеров (рацемическая
смесь R# и S#оптических изомеров), одинаковых по
химическому строению, но различающихся по свой#
ствам, вследствие чего один из них может оказать оп#
ределенный эффект, а другой нет. У таких ингибито#
ров протонного насоса, как омепразол, пантопразол, лан#
сопразол и рабепразол, в отличие от эзомепразола вы#
раженность антисекреторного эффекта не коррелирует
с концентрацией препарата в плазме крови, имеется
лишь корреляция с площадью под так называемой кри#
вой концентрация — время. Это свидетельствует
о том, что антисекреторный эффект данных препара#
тов определяется лишь количеством препарата, достиг#
шим мишени, а не концентрацией его в плазме крови.
Эзомепразол, как и все другие ингибиторы про#
тонного насоса, всасывается в тонкой кишке, после чего
через кровеносные сосуды направляется в желудок: его
концентрация отмечается в просвете секреторных ка#
нальцев обкладочной клетки слизистой оболочки желуд#
ка. Превращение в сульфенамид (активная форма эзо#
мепразола) позволяет ему связываться с тиоловыми
группами цистеина, что дает возможность ингибиро#
вать фермент, следствием чего и является уменьше#
ние секреции соляной кислоты.
В отличие от других ингибиторов протонного на#
соса эзомепразол медленнее метаболизируется в пече#
ни, его биологическая доступность выше. В результате
большее количество действующего вещества достигает
обкладочных клеток слизистой оболочки желудка, и уже
после первого приема препарат блокирует большее ко#
личество протонных помп. Повышение биодоступно#
сти эзомепразола благодаря его низкому клиренсу дает
возможность повысить концентрацию этого препарата
для торможения работы обкладочных клеток слизистой
оболочки желудка. Это позволяет объяснить более вы#
раженный тормозящий эффект эзомепразола на секре#
цию соляной кислоты. Удивительный факт — эзо#
мепразол в дозе 40 мг (в одной таблетке) оказывает
более выраженный ингибирующий эффект на секре#
цию соляной кислоты по сравнению с другими инги#
биторами протонного насоса в терапевтических дозах,
в том числе и более выраженный по сравнению с эзо#
мепразолом в таблетках по 20 мг 2 раза в сутки или
принятых одновременно. По существу, эзомепразол
в таблетке по 40 мг — это новый препарат.
Первые результаты лечения больных ГЭРБ рабе#
празолом по 20 мг один раз в сутки были весьма опти#
мистичными — показали определенные преимуще#
ства в лечении больных ГЭРБ омепразолом, пантопра#
золом или лансопразолом. Однако по мере увеличения
количества пролеченных больных мы убедились в це#
лесообразности увеличения суточных дозировок этого
Ю.В. ВАСИЛЬЕВ. ГАСТРОЭЗОФАГЕАЛЬНАЯ РЕФЛЮКСНАЯ БОЛЕЗНЬ...
19
препарата в терапии ГЭРБ в стадии эрозивного (не#
редко и неэрозивного) рефлюкс#эзофагита до 20 мг
2 раза в день, а также в стадии пептической язвы пи#
щевода.
Ранее было установлено несколько более быстрое
ингибирующее действие рабепразола на состояние кис#
лотообразующей функции желудка (в первые дни при#
ема больными препарата) по сравнению с омепразолом,
пантопразолом и лансопразолом. В настоящее время
показана эффективность ингибирования кислотообра#
зования в желудке эзомепразолом (соответственно и
в устранении боли и изжоги) в таблетке по 40 мг один
раз в сутки — выше, чем при использовании рабе#
празола по 20 мг один раз в сутки и более стабильно
по времени у большинства больных, чем при использо#
вании рабепразола по 20 мг 2 раза в сутки.
Оптимальным, по нашим наблюдениям, при всех
стадиях ГЭРБ в период обострения следует считать
назначение больным рабепразола по 20 мг 2 раза в день
или эзомепразола по 20 мг также 2 раза в день (аль#
тернативный, более эффективный вариант лечения
больных — применение эзомепразола однократно по
40 мг в таблетке один раз в день).
Эзомепразол, как показали наши наблюдения, об#
ладает некоторыми преимуществами перед другими
ингибиторами протонного насоса, особенно перед дже#
нериками омепразола и дженериками лансопразола, не
только в терапии ГЭРБ, но и после завершения ус#
пешной ее курсовой терапии. В частности, эзомепра#
зол в терапии «по требованию» части больным необхо#
дим всего лишь 1 раз в течение 5–7 дней, в то вре#
мя как после лечения дженериками омепразола и лан#
сопразола необходимость в их приеме часто появляется
уже на второй день или через день, а после лечения
другими ингибиторами протонного насоса — через
2–3 дня.
Основные преимущества лечения больных с самого
начала ингибиторами протонного насоса [2]: быстрое
устранение симптомов ГЭРБ, высокий показатель эф#
фективности проводимой терапии, возможность избе#
жать ненужных дополнительных исследований и свя#
занных с ними финансовых затрат. Основные недо#
статки: возможность избыточного лечебного воздей#
ствия и более высокие расходы на непосредственное
лечение больных. С другой стороны, начало терапии
с минимального лечебного воздействия (Step up) с по#
следующим его наращиванием имеет некоторые пре#
имущества. В частности, такая терапия позволяет из#
бежать избыточного лечебного воздействия, да и фи#
нансовые расходы на лечение больных на ранних ста#
диях болезни могут быть несколько меньше. Однако
у больных ГЭРБ неоправданно долго могут сохранять#
ся симптомы болезни, лечение может быть достаточно
длительным и малоэффективным, что приведет к до#
полнительным обследованиям, соответственно возрас#
тет общая стоимость лечения, да и сам результат его
будет весьма неопределенным. После установления
диагноза ГЭРБ врач совместно с больным должен вы#
брать тот или иной вариант терапии.
Невольно возникает вопрос: если нет возможности
по тем или иным причинам провести лечение больных
ГЭРБ ингибиторами протонного насоса, насколько це#
лесообразно лечение дженериками омепразола? Джене#
рики омепразола (ромисек, омез, гастрозол, омизак,
оцид, зероцид) менее эффективны в ингибировании
кислотообразования в желудке по сравнению с инги#
биторами протонного насоса, особенно по продолжитель#
ности ингибирования кислотообразующей функции
желудка, нередко и скорости наступления ингибиру#
ющего эффекта, но стоимость их значительно меньше.
Дженерики омепразола в начальных стадиях ГЭРБ це#
лесообразно назначать по 20 мг 2 раза в сутки; в более
поздних стадиях заболевания (в стадии эрозивного
рефлюкс#эзофагита и в стадии пептической язвы пи#
щевода) — по 40 мг утром и 20 мг вечером, однако
такая дозировка нередко приводит к появлению диа#
реи, что вынуждает снижать суточную дозу препара#
тов и, следовательно, снижать эффективность зажив#
ления эрозивно#язвенных поражений пищевода. Веро#
ятность появления диареи уменьшается при назначе#
нии дженериков омепразола в этих случаях по 40 мг
утром в сочетании с фамотидином по 20 мг вечером
или ранитидином по 150 мг также вечером.
Такое сочетание целесообразно по следующим сооб#
ражениям. Дженерики омепразола (впрочем, как и ис#
тинные ингибиторы протонного насоса) действуют бо#
лее полноценно (в большем объеме), если принимать их
утром за 30–50 мин до завтрака (необходимо время
для поступления этих препаратов из желудка в ки#
шечник). Во второй половине дня, особенно вечером,
когда усиливается процесс пищеварения, возрастает
вероятность разрушения оболочки капсулы дженери#
ков омепразола, а следовательно, и повреждения этих
препаратов в желудке, что ведет к снижению их эф#
фективности в ингибировании кислотообразования
в желудке, а значит, и к уменьшению эффективности
лечения. Прием больными фамотидина или ранитиди#
на до, во время и после ужина практически не отража#
ется на эффективности их действия, да и эффект их
действия наступает, как правило, быстрее, чем джене#
риков омепразола.
Устранение основных симптомов ГЭРБ, как по#
казали наши наблюдения, способствует «самовосста#
новлению» организма больных, что, в свою очередь,
приводит к устранению и менее выраженных ассо#
циированных и атипичных симптомов заболевания.
Однако у части больных, у которых имеются неко#
торые симптомы, чаще всего ассоциированные с на#
рушением моторики пищевода и желудка и/или
с гиперчувствительностью желудка к растяжению,
на фоне лечения блокаторами Н2#рецепторов гиста#
мина, ингибиторами протонного насоса или джене#
риками омепразола интенсивность и частота возник#
новения этих симптомов не уменьшаются, поэтому
в лечении таких больных необходимо дополнительно
использовать прокинетики и/или ферментные пре#
параты. К сожалению, целесообразность применения
прокинетиков с целью нормализации двигательной
функции пищевода и желудка, восстановления или
улучшения работы сфинктеров пищевода нередко не
учитывается. Ферментные препараты непосред#
ственно не влияют на моторику верхних отделов
ЖКТ и на чувствительность желудка к растяжению,
но, по#видимому, влияя на процесс пищеварения,
ГАСТРОЭНТЕРОЛОГИЯ
20
ферментные препараты косвенно способствуют улуч#
шению состояния больных.
При лечении больных ГЭРБ антацидными препа#
ратами, блокаторами Н2#рецепторов гистамина, про#
кинетиками (или при их сочетанном использовании)
отсутствие явного положительного эффекта или не#
значительный эффект в течение 2–3 нед служит по#
казанием к переводу больных на лечение ингибитора#
ми протонного насоса в терапевтических дозах. Одна#
ко у некоторых больных значительную роль в возник#
новении и прогрессировании ГЭРБ играют и желчные
кислоты и трипсин. Поэтому при недостаточном эф#
фекте лечения ингибиторами протонного насоса целе#
сообразно дополнительно использовать сукральфат#гель
или суспензию сукральфата (сукральфат в таблетках
не эффективен) соответственно по 1 г 2 раза в день за
час перед основными приемами пищи (обед, ужин) и по
1 г 4 раза в день: за час до еды (завтрак, обед, ужин)
и перед сном в течение 6 нед.
В принципе продолжительность лечения больных
ГЭРБ определяется их состоянием — сроками ис#
чезновения клинических симптомов и состоянием сли#
зистой оболочки пищевода — по результатам конт#
рольных эзофагоскопий. После завершения активного
(курсового) лечения (исчезновение симптомов болез#
ни, диффузных и очаговых изменений слизистой обо#
лочки пищевода) решается вопрос о дальнейшей такти#
ке ведения пациентов, которая возможна в трех вари#
антах: 1) проведение терапии «по требованию»; 2) про#
ведение периодической курсовой (интермиттирующей)
терапии; 3) проведение постоянной терапии больным
ГЭРБ, у которых не удалось получить существенного
положительного эффекта (остались симптомы болезни
и/или рефлюкс#эзофагит с наличием эрозивно#язвен#
ных поражений пищевода или без них). Среди послед#
них целесообразно проводить дифференцированный
отбор больных (с учетом и психоэмоциональных нару#
шений) для проведения «открытой» или лапароскопи#
ческой фундопликации по Ниссену.
Очевидно, что хирургическое лечение больных по
поводу ГЭРБ, как правило, должно проводиться лишь
в случаях безуспешной современной медикаментозной
терапии. При этом хирург, проводящий операцию, дол#
жен быть достаточно опытным, систематически, не
меньше 6 раз в месяц, оперирующим больных ГЭРБ
с проведением фундопликации по Ниссену.
Нужна ли антихеликобактерная терапия ГЭРБ?
В последние годы в литературе периодически обсуж#
дается вопрос о роли Нelicobacter pylori (Hp) в этиоло#
гии и патогенезе ГЭРБ. Опубликованные данные
и мнения различных исследователей весьма противо#
речивы. Прежде всего вызывает интерес, насколько ча#
сто у больных ГЭРБ и в каких ее стадиях чаще наблю#
дается обсемененность Нр слизистой оболочки желудка
и пищевода. Исследуя этот вопрос, мы изучили у
104 больных ГЭРБ с рефлюкс#эзофагитом и у 18 боль#
ных с пептической язвой пищевода результаты выяв#
ления обсемененности Нр слизистой оболочки антраль#
ного отдела и тела желудка. Среди больных с рефлюкс#
эзофагитом в слизистой оболочке желудка Нр был
выявлен у 36 (34,6%): у 12 больных с эрозиями в пи#
щеводе и у 24 больных без эрозий пищевода, а также
у одного больного с пептической язвой пищевода. В пи#
щеводе (в том числе и у 6 больных с пищеводом Бар#
ретта) Нр не обнаружен.
По#видимому, можно считать, что с уменьшением
частоты обсемененности Нр слизистой оболочки же#
лудка при ГЭРБ возрастает вероятность появления
более выраженных патологических изменений слизи#
стой оболочки пищевода, т.е. отмечается более тяжелое
течение ГЭРБ. В пользу этого положения свидетель#
ствует и следующий факт. Вторичная гиперсекреция
соляной кислоты после лечения омепразолом отмечает#
ся у «Нр#отрицательных» лиц. Степень этой гипер#
секреции коррелирует с уровнем повышения интрага#
стрального рН во время лечения. У «Нр#положитель#
ных» лиц этот феномен маскируется сохраняющимся
торможением секреции соляной кислоты. Значительно
реже отмечается и частота инфицирования Нр у боль#
ных ГЭРБ с дисплазией Барретта высокой степени
(14,3%) и аденокарциномой (15%) по сравнению
с больными ГЭРБ в контрольной группе (44,2%), боль#
ными с пищеводом Барретта (35,1%) или пищеводом
Барретта с дисплазией низкой степени (36,2%). Сле#
довательно, дисплазия высокой степени и аденокарци#
нома [6] гораздо чаще встречаются у больных при от#
сутствии Нр, который, возможно, играет пока еще не
совсем ясную, протективную роль в развитии ГЭРБ.
Эрадикация Нр не приводит к устранению эзофагита
и не предотвращает рецидива ГЭРБ [2; 6].
Наши наблюдения и данные литературы свидетель#
ствуют о том, что успешная эрадикация Нр у части
больных приводит к увеличению частоты и интенсив#
ности уже имевшихся симптомов ГЭРБ или к появле#
нию новых, не отмеченных ранее симптомов, а также
к обострению уже имевшегося ранее рефлюкс#эзофа#
гита. К тому же сама по себе антихеликобактерная те#
рапия может привести к увеличению количества эн#
терококков и энтеробактерий.
Очевидно, нет необходимости в проведении анти#
хеликобактерной терапии больным ГЭРБ. В виде ги#
потезы можно предположить, что проведение ее необ#
ходимо лишь тем больным, которые очень длительное
время постоянно принимают антисекреторные препа#
раты, прежде всего ингибиторы протонного насоса.
Однако эта гипотеза еще нуждается в достаточно убе#
дительном подтверждении.
В целом анализ собственных многолетних наблю#
дений и результатов освещенных в литературе иссле#
дований, посвященных диагностике и терапии ГЭРБ
в различных ее стадиях, дает основание для следующе#
го заключения.
1. Детальный анализ клинических симптомов
и анамнеза заболевания — основной метод диагнос#
тики ГЭРБ.
2. Омепразоловый или эзомепразоловый тесты (ис#
чезновение симптомов ГЭРБ через несколько дней на
фоне лечения больных тем или иным препаратом) —
дополнительный метод диагностики ГЭРБ, имеющий
практическое значение, прежде всего в «эндоскопиче#
ски негативной» стадии.
3. Суточная рН#метрия, пищеводная маномет#
рия — дополнительные методы диагностики ГЭРБ,
имеющие лишь вспомогательное значение, в основном
Ю.В. ВАСИЛЬЕВ. ГАСТРОЭЗОФАГЕАЛЬНАЯ РЕФЛЮКСНАЯ БОЛЕЗНЬ...
21
в «эндоскопически негативной» стадии (суточную
рН#метрию нельзя рассматривать в качестве «золо#
того стандарта» диагностики ГЭРБ).
4. Эндоскопическое исследование пищевода —
важнейший метод диагностики и дифференциальной
диагностики (в необходимых случаях с проведением
множественных прицельных биопсий) ГЭРБ в стади#
ях рефлюкс#эзофагита с наличием эрозий и/или язв
и без них.
5. Перед началом медикаментозного лечения боль#
ным следует объяснить необходимость соблюдения ди#
еты, обычно рекомендуемой больным ГЭРБ, исключить
(по возможности уменьшить) факторы риска этого за#
болевания и улучшить качество жизни.
6. Наиболее эффективны в терапии всех стадий
ГЭРБ, в том числе и при снижении дозировок препа#
ратов по мере улучшения состояния больных, ингиби#
торы протонного насоса, назначаемые больным в тера#
певтических дозах, в том числе и в терапии «по тре#
бованию».
7. Лечение больных ГЭРБ целесообразно всегда
начинать с применения ингибиторов протонного насо#
са, лишь с целью уменьшения стоимости лечения боль#
ных возможeн переход на блокаторы Н2#рецепторов
гистамина и/или прокинетики.
8. В качестве средства неотложной терапии (для
устранения или снижения интенсивности неожиданно
появившихся изжоги и/или боли за грудиной) следу#
ет рекомендовать больным принимать дополнительно
и антацидные препараты.
9. Целесообразно проводить динамическое обследо#
вание больных, страдающих ГЭРБ.
Нередко обсуждается вопрос о стандарте(ах) тера#
пии ГЭРБ и других так называемых кислотозависи#
мых заболеваний. Однако при этом очень часто анг#
лийское слово Standart трактуется неверно. По суще#
ству, понятие «стандарт» прежде всего рассматрива#
ется в качестве образца, эталона, модели, принимаемых
за исходные для сопоставления с ними других объек#
тов, и существенно отличается от понятий «указания»
и «рекомендации». До последнего времени в качестве
стандарта для лечения кислотозависимых заболеваний
в виде монотерапии или в сочетании с различными
антибиотиками (при проведении эрадикационной те#
рапии) вольно или невольно рассматривался омепразол
(лосек). В настоящее время, учитывая эффективность
и безопасность эзомепразола при этих заболеваниях по
сравнению с эффективностью и безопасностью омепра#
зола и других ингибиторов протонного насоса, следует
рассматривать эзомепразол в качестве нового стандарта
терапии кислотозависимых заболеваний.
Л и т е р а т у р а
1. Esophageal hypersensitivity may be a major cause of heartburn
/ S. Rodriquez#Stanley, M. Robinson, D.L. Earnest et al. //
Am. J. Gastroenterol.— 1999; 94: 628–631.
2. Лечение гастроэзофагеальной рефлюксной болезни в си#
стеме общей врачебной практики / J. Dent, F. Johnsson,
P. Kahrilas, N. Talley // BMJ.— 2001; 322: 344–347.
3. Васильев Ю.В. Болезни органов пищеварения. Блокато#
ры Н2#рецепторов гистамина.— М.: Дубль Фрейг,
2002.— 93 с.
4. Васильев Ю.В. Терапия гастроэзофагеальной рефлюксной
болезни // Consilium Medicum, Приложение.— 2002.—
Вып. 1.— С. 5–10.
5. Acid Suppression by Famotidine 20 mg Twice Daily or 40 mg
Twice Daily in Preventing Relapse of Endoscopic Recurrence of
Erosive Esophagitis / T.J. Simon, G.R. William, R.G. Berlin
et al. // Clin. Therap.— 1995; 17: 1147–1156.
6 . An evidence#based appraisal of reflux disease management —
the Genval workshop report / J. Dent, J. Bnih, A.M. Fendrick
et al. // Gut.— 1999; 44 (2): 1–1b.
7. Is Helicobacter pylori eradication associated with gastroeso#
phageal reflux disease? / C.A. Fallone, A.N. Barkun,
G. Friedman et al. // Am. J. Gastroenterol.— 2000; 95:
9 1 4 – 9 2 0 .
Поступила 05.03.2003
GASTROESOPHAGEAL REFLUX DISEASE:
2. MODERN STRATEGY OF DIAGNOSIS AND TREATMENT
Yu.V. Vasiliev
S u m m a r y
The information about diagnosis and modern drugs used in treatment of gastroesophageal reflux disease (GERD)
as well as their advantages and disadvantages is given. Special attention is paid to modern inhibitors of proton
pump, rabeprasole and esomeprasole. Two principles of GERD treatment are presented (step up and step
down).
|