Клиника и особенности терапии эпилепсии у лиц пожилого возраста

Рассмотрены клинические характеристики эпилепсии у лиц пожилого возраста. Показаны особенности начала лечения и выбора антиэпилептических препаратов, проанализированы варианты прогнозов лечения больных этой возрастной группы....

Ausführliche Beschreibung

Gespeichert in:

Bibliographische Detailangaben
Datum:	2003
Hauptverfasser:	Дубенко, А.Е., Слюсаренко, И.Т., Говбах, И.А.
Format:	Artikel
Sprache:	Russian
Veröffentlicht:	Інститут проблем кріобіології і кріомедицини НАН України 2003
Schriftenreihe:	Международный медицинский журнал
Schlagworte:	Неврология
Online Zugang:	http://dspace.nbuv.gov.ua/handle/123456789/52679
Tags:	Tag hinzufügen Keine Tags, Fügen Sie den ersten Tag hinzu!
Назва журналу:	Digital Library of Periodicals of National Academy of Sciences of Ukraine
Zitieren:	Клиника и особенности терапии эпилепсии у лиц пожилого возраста / А.Е. Дубенко, И.Т. Слюсаренко, И.А. Говбах // Международный медицинский журнал. — 2003. — Т. 9, № 3. — С. 40-45. — Бібліогр.: 31 назв. — рос.

Institution

Digital Library of Periodicals of National Academy of Sciences of Ukraine

id	irk-123456789-52679
record_format	dspace
spelling	irk-123456789-526792014-01-06T03:18:34Z Клиника и особенности терапии эпилепсии у лиц пожилого возраста Дубенко, А.Е. Слюсаренко, И.Т. Говбах, И.А. Неврология Рассмотрены клинические характеристики эпилепсии у лиц пожилого возраста. Показаны особенности начала лечения и выбора антиэпилептических препаратов, проанализированы варианты прогнозов лечения больных этой возрастной группы. Clinical characteristics of epilepsy in elderly patients are described. The peculiarities of treatment and choice of antiepileptic drugs are discussed. The variants of prognosis of treatment in this age group are analyzed. 2003 Article Клиника и особенности терапии эпилепсии у лиц пожилого возраста / А.Е. Дубенко, И.Т. Слюсаренко, И.А. Говбах // Международный медицинский журнал. — 2003. — Т. 9, № 3. — С. 40-45. — Бібліогр.: 31 назв. — рос. 2308-5274 http://dspace.nbuv.gov.ua/handle/123456789/52679 ru Международный медицинский журнал Інститут проблем кріобіології і кріомедицини НАН України
institution	Digital Library of Periodicals of National Academy of Sciences of Ukraine
collection	DSpace DC
language	Russian
topic	Неврология Неврология
spellingShingle	Неврология Неврология Дубенко, А.Е. Слюсаренко, И.Т. Говбах, И.А. Клиника и особенности терапии эпилепсии у лиц пожилого возраста Международный медицинский журнал
description	Рассмотрены клинические характеристики эпилепсии у лиц пожилого возраста. Показаны особенности начала лечения и выбора антиэпилептических препаратов, проанализированы варианты прогнозов лечения больных этой возрастной группы.
format	Article
author	Дубенко, А.Е. Слюсаренко, И.Т. Говбах, И.А.
author_facet	Дубенко, А.Е. Слюсаренко, И.Т. Говбах, И.А.
author_sort	Дубенко, А.Е.
title	Клиника и особенности терапии эпилепсии у лиц пожилого возраста
title_short	Клиника и особенности терапии эпилепсии у лиц пожилого возраста
title_full	Клиника и особенности терапии эпилепсии у лиц пожилого возраста
title_fullStr	Клиника и особенности терапии эпилепсии у лиц пожилого возраста
title_full_unstemmed	Клиника и особенности терапии эпилепсии у лиц пожилого возраста
title_sort	клиника и особенности терапии эпилепсии у лиц пожилого возраста
publisher	Інститут проблем кріобіології і кріомедицини НАН України
publishDate	2003
topic_facet	Неврология
url	http://dspace.nbuv.gov.ua/handle/123456789/52679
citation_txt	Клиника и особенности терапии эпилепсии у лиц пожилого возраста / А.Е. Дубенко, И.Т. Слюсаренко, И.А. Говбах // Международный медицинский журнал. — 2003. — Т. 9, № 3. — С. 40-45. — Бібліогр.: 31 назв. — рос.
series	Международный медицинский журнал
work_keys_str_mv	AT dubenkoae klinikaiosobennostiterapiiépilepsiiulicpožilogovozrasta AT slûsarenkoit klinikaiosobennostiterapiiépilepsiiulicpožilogovozrasta AT govbahia klinikaiosobennostiterapiiépilepsiiulicpožilogovozrasta
first_indexed	2025-07-05T04:08:50Z
last_indexed	2025-07-05T04:08:50Z
_version_	1836778553111216128
fulltext	НЕВРОЛОГИЯ 40 ÌÅÆÄÓÍÀÐÎÄÍÛÉ ÌÅÄÈÖÈÍÑÊÈÉ ÆÓÐÍÀË ¹ 3’2003 А.Е. ДУБЕНКО… КЛИНИКА И ОСОБЕННОСТИ ТЕРАПИИ ЭПИЛЕПСИИ… 41 КЛИНИКА И ОСОБЕННОСТИ ТЕРАПИИ ЭПИЛЕПСИИ У ЛИЦ ПОЖИЛОГО ВОЗРАСТА Д.м.н. А.Е. ДУБЕНКО, к.м.н. И.Т. СЛЮСАРЕНКО, И.А. ГОВБАХ Институт неврологии, психиатрии и наркологии АМН Украины, Харьков, Городская больница No 3, Харьков Рассмотрены клинические характеристики эпилепсии у лиц пожилого возраста. Показаны особенности начала лечения и выбора антиэпилептических препаратов, проанализированы варианты прогнозов лечения больных этой возрастной группы. Согласно общепринятым представлениям эпипри- ступы наиболее часто встречаются у детей и лишь из- редка у пожилых. Однако популяционные исследования свидетельствуют, что частота судорожных расстройств растет после 60 лет [1–3]. После деменции и инсультов у пожилых эпилепсия является третьей по частоте неврологической проблемой. В этой возрастной груп- пе частота случаев эпилепсии составляет около 15 на 100 тыс. населения и увеличивается примерно с 50 лет, достигая 50 и 75 на 100 тыс. населения в возрасте 60 и 75 лет соответственно. Явно прослеживаются два пика возникновения эпилепсии: первые годы жизни и возраст старше 60 лет. В некоторых исследованиях показано, что риск развития эпилепсии у пациентов старше 70 лет даже выше, чем в первые 10 лет жизни [4–5]. По мнению некоторых авторов [5], в целом риск развития различных заболеваний ЦНС повышается с увеличением возраста. В частности, среди лиц старше 65 лет риск развития эпилепсии существенно нарастает пропорционально возрасту, что видно из рисунка [6]. При этом смертность при нелеченой эпилепсии у пожилых значительно выше, чем в других возрастных группах. Если этиология эпилепсии остается невыясненной у 65–86% молодых пациентов, то у пожилых причи- на выявляется более чем в 50% случаев. Однако эта цифра несколько занижена [4; 5] ввиду недоступности для многих пациентов более тщательного обследования с использованием современных методов нейровизуа- лизации, например МРТ и модернизированной ЭЭГ, которые позволили бы выявить цереброваскулярную патологию у большинства больных с так называемой идиопатической эпилепсией [12]. Как было показано в Рочестерском исследовании (Миннесота, США), наиболее часто эпилепсию вызы- вали цереброваскулярные (32,4%), реже — дегенератив- ные заболевания (11,5%). Существуют свидетельства того, что сама по себе гипертония уже связана с повы- шенным риском развития новых эпилептических при- падков. В другом исследовании, проведенном в Бордо (Франция), было установлено, что цереброваскуляр- ная патология являлась причиной эпилепсии в 52,3% случаев, опухоли — в 12,5%, реже причиной были че- репно-мозговая травма и воспалительные заболевания головного мозга, а у 23% пациентов причина приступов не была определена [5; 6]. В 5-летнем исследовании, куда вошел 151 паци- ент, у которого первый судорожный приступ возник после 60 лет, было установлено, что в 32% случаев судороги были вызваны инсультом, в 14% — опу- холью головного мозга (первичной или метастати- ческой), а в 25% случаев причина судорог остается невыясненной. В исследовании, которое охватывало 675 пациентов с первым инсультом, было выявлено, что риск возникновения судорог составлял 2% во время инсульта и 11% — в первые 5 лет после него. Повторный судорожный припадок может произойти сразу после инсульта, но может возникнуть и с за- держкой на несколько лет. Рецидивы судорог чаще случаются после геморрагических или тяжелых ише- мических инсультов с поражением коры головного мозга (в особенности затылочной доли), а также при позднем появлении первого припадка [5; 6]. Согласно другим эпидемиологическим исследо- ваниям причиной эпилепсии у 40% пожилых людей являются цереброваскулярные забо- левания (включая острые инсульты). Гипогликемия, метаболические и токси- ческие нарушения у 15% этой категории лиц; мозговые опухоли — в 10% случаев; черепно-мозговая травма — в 5%; демен- ция — в 5%; инфекционные заболева- ния нервной системы — в 1% случаев. У остальных больных отмечались либо случаи идиопатической эпилепсии, либо причина эпилепсии оставалась невыявленной, что позволяло клас- сифицировать ее как криптогенную. У лиц пожилого возраста токсико- метаболические изменения развивают- ся чаще не вследствие приема алкоголя и его отмены, что характерно для людей от 40 до 60 лет, а вследствие длительного Риск развития эпилепсии в различных возрастных группах НЕВРОЛОГИЯ 40 ÌÅÆÄÓÍÀÐÎÄÍÛÉ ÌÅÄÈÖÈÍÑÊÈÉ ÆÓÐÍÀË ¹ 3’2003 А.Е. ДУБЕНКО… КЛИНИКА И ОСОБЕННОСТИ ТЕРАПИИ ЭПИЛЕПСИИ… 41 приема лекарственных препаратов, которые являются триггерами для развития эпилептической активности головного мозга [5]. По данным [7], у пожилых 15% эпилептических припадков имеют дисметаболический характер и у 14% — обусловлены интоксикацией. К пре- паратам, способным спровоцировать эпилептический припадок у лиц пожилого возраста при применении в субтоксических дозах, относятся антибиотики пе- нициллинового и цефалоспоринового ряда, аминог- ликозидовые антибиотики, противотуберкулезные препараты, кофеин, эфедрин, эрготамин, галоперидол, инсулин, изтизамит, неселективные ингибиторы МАО, сульфаниламиды, три- и тетрациклические антидепрес- санты, рентгенконтрастные вещества. Наличие столь большого количества лекарст- венных препаратов, способных спровоцировать эпи- лептический приступ у пожилых, свидетельствует о существенной дисфункции антиэпилептической системы головного мозга у данной категории больных [8; 9]. В то же время это определяет сложность терапии эпилепсии у больных пожилого возраста, поскольку невозможно ограничиться только приемом антикон- вульсантов — необходим регулярный или постоянный периодический прием тех или иных лекарственных ве- ществ в связи с наличием сопутствующей соматической или неврологической патологии [10–12]. У пожилых чаще отмечаются парциальные присту- пы (около 80%), тогда как генерализованные тонико- клонические припадки с одинаковой частотой встреча- ются во всех возрастных группах. При этом примерно у половины больных в возрасте старше 65 лет эпилеп- сия начинается с комплексных парциальных присту- пов, примерно у 25% отмечаются тонико-клонические приступы и примерно у 25% — простые парциальные. Важно отметить, что приблизительно у 1/3 пациентов возникает эпилептический статус и, следовательно, лечение обязательно [13–15]. Дифференциальную диагностику эпилептиче- ских приступов у лиц пожилого возраста чаще всего приходится проводить с синкопальными состоя- ниями и транзиторными ишемическими атаками. В связи с этим таким больным с впервые возникшим приступом необходимо проведение следующих диа- гностических тестов: ЭЭГ, ЭКГ, сонография сосудов головного мозга; сканирование головного мозга (КТ, МРТ), детальное соматическое обследование [3; 16]. У пожилых больных течение эпилепсии осложняется эпилептическим статусом в 3 раза чаще, чем у молодых, и в 2 раза чаще, чем у детей. Это определяет необходи- мость назначения антиконвульсантов даже после еди- ничных эпиприступов и в случаях наличия у больных редких простых парциальных приступов, что связано также с высоким риском повторения припадков. Важным аргументом в пользу необходимости ран- него лечения эпилепсии у пожилых является высокий процент переломов в результате припадка с особенно тяжелым исходом. С другой стороны, лечение пожилых затруднено вследствие плохого комплайенса, частой по- липрагмазии, изменений фармакокинетики [7; 17; 18]. Показаниями к лечению антиэпилептическими пре- паратами (АЭП) при эпилепсии у пожилых являются: повторяющиеся (по крайней мере 2 раза и более) и ничем не провоцируемые приступы; начало эпилепсии с эпилептического статуса; явные изменения на ЭЭГ; симптоматическая эпилепсия с парциальными припадками на фоне структурных изменений ЦНС, таких, например, как артериовенозная мальформа- ция, инфаркт мозга, тяжелая черепно-мозговая травма в анамнезе, опухоль головного мозга; эпилепсия в семейном анамнезе. Что касается лечения однократного, генерализо- ванного, ничем не провоцированного приступа у паци- ентов без очаговой неврологической симптоматики, то большинство авторов [18; 19] не рекомендует прово- дить длительный курс терапии, особенно если пациент в целом относительно здоров, не имеет значительно вы- раженных факторов риска и припадки не влияют на его социальное и профессиональное положение. Рутинное профилактическое назначение АЭП не по- казано при ишемическом инсульте, однако рекомендуется при геморрагическом, особенно при субарахноидальном кровоизлиянии, вызванном разрывом аневризмы. При ранних постинсультных припадках АЭП на- значают в течение нескольких недель, но не более чем на 6 мес. Даже один повторный приступ при поздних припадках связан с высоким риском развития повтор- ных приступов, если не проводится лечение АЭП. Поэтому при возникновении поздних припадков тре- буется длительный курс применения АЭП [19]. В целом лечение эпилепсии у пожилых требует знания особенностей биохимических и фармакологических харак- теристик этого возраста. Необходимы точное определение типа припадка, тщательное неврологическое обследование, оценка состояния здоровья пациента и условий его жиз- ни. Важно сотрудничество с семьей больного, разъяснение целей лечения, необходимости регулярного приема препа- ратов, возможных побочных реакций [20]. Все АЭП потенциально токсичны, а лечение, как правило, должно быть продолжительным и интенсив- ным, поэтому решение о лечении принимается пос- ле анализа ожидаемых положительных результатов и побочных эффектов, которые могут последовать. Специфическое долгосрочное медикаментозное противоэпилептическое лечение начинают при уве- ренном диагнозе эпилепсии и убежденности в необхо- димости лекарственного лечения данного больного. Трудности фармакотерапии эпилепсии у пожилых связаны с вызывающими ее заболеваниями, сопутству- ющей патологией, взаимодействием АЭП с другими ле- карственными препаратами, принимаемыми больным вследствие соматических расстройств; с возрастными физиологическими изменениями; с нарушением абсорбции лекарств (табл. 1). Все это осложняется специфической фармакокинетикой, необычной чув- ствительностью таких пациентов к АЭП. Все основные АЭП вызывают некоторый седатив- ный эффект и влияют на когнитивные функции. Сни- жение ментальных функций у пожилых может усили- ваться, иногда весьма значительно, при одновременном назначении АЭП и других лекарств [1; 7; 21]. Основными причинами неэффективности лечения являются: 1) неправильная диагностика эпилепсии (часто за эпилепсию принимают неэпилептические припад- ки и наоборот); НЕВРОЛОГИЯ 42 А.Е. ДУБЕНКО… КЛИНИКА И ОСОБЕННОСТИ ТЕРАПИИ ЭПИЛЕПСИИ… 43 2) неправильный выбор препарата; 3) неправильная дозировка (только около 10% больных, обращающихся по поводу «некурабельных» припадков, получают дозы, позволяющие достичь те- рапевтической концентрации); 4) нерациональная политерапия; 5) нарушения регулярности лечения [22; 23]. Цель фармакотерапии эпилепсии — полное пре- кращение припадков без нервно-психических и сома- тических побочных явлений и обеспечение психоло- гической, профессиональной и социальной адаптации пациента. Это возможно у половины всех больных эпилепсией. У 30% пациентов полное прекращение припадков может быть достигнуто при дозировках, вызывающих те или иные побочные эффекты. Если приемлемые дозы без побочных эффектов дают воз- можность снизить частоту и/или тяжесть приступов до терпимого уровня, приходится удовлетворяться таким результатом. Наконец, у 10–20% лечение больных не позволяет значительно уменьшить частоту припадков. В этих случаях приходится ограничиваться мини- мальной медикаментозной противоэпилептической терапией, позволяющей уменьшить количество и тя- жесть больших судорожных припадков или избежать эпилептического статуса, а также искать возможности хирургического лечения [24]. Принципы выбора препаратов. АЭП выбирают в зависимости от формы эпилепсии и типа эпилеп- тических припадков. В соответствии с вероятностью благоприятного эффекта их делят на препараты пер- вого (предположительно наиболее эффективного для данной формы), второго и третьего выбора (табл. 2). Эффективным при всех формах эпилепсии и при- падков является вальпроат, ставший препаратом перво- го выбора. Если врач не уверен в точности определения формы припадков и не имеет возможности направить больного к специалисту-эпилептологу, следует начи- нать с вальпроата. Оптимальными его формами явля- ются депакин-хроно и депакин-энтерик. Депакин-хроно обеспечивает длительную устойчивую концентрацию в крови, что уменьшает риск припадков и позволяет избежать пиков концентрации, приуроченных к приему, с которыми связаны побочные эффекты; этот препарат можно принимать в однократной суточной дозе на ночь, что, минимально обременяя пациента, обеспечивает соблюдение им режима лечения более надежно, чем при многократных приемах. Преимущества депакин-энтерика заключаются в возможном варьировании дозы препарата в течение суток, что позволяет наращивать дозу в необ- ходимом режиме с последующим переводом больного на прием депакин-хроно. Другой основной противосу- дорожный препарат — карбамазепин. Его пролонгиро- ванные формы позволяют ограничиться 1–2-разовым суточным приемом. Достаточно продолжительные, устойчивые концентрации в плазме крови характерны и для фенитоина, однако в последнее время его относят к препаратам второго или третьего выбора из-за большого числа серьезных побочных эффектов и свойства иногда провоцировать некоторые виды припадков. Парциальные симптоматические эпилепсии чаще бывают резистентными к терапии. Поэтому если валь- проат и карбамазепин в моно- или дуотерапии оказались Таблица 1 Отрицательное влияние АЭП при различных клинических состояниях Состояния, требующие осторожности при лечении АЭП Отрицательное влияние АЭП Субклинические когнитивные изменения и нарушения памяти Усиление деменции Дыхательные нарушения во сне Падения Барбитураты могут учащать апноэ во сне Нарушение сердечной проводимости Карбамазепин и окскарбазепин могут вызывать, выявлять скрытые или ухудшать имеющиеся нарушения проводимости сердца Кардиоваскулярная нестабильность Возрастание риска гипотонии при внутривенном введении фенитоина Снижение связывающей способности белков плазмы крови Общий уровень препарата в плазме может не коррелировать с клинической эффективностью или токсичностью, особенно при приеме фенитоина и вальпроатов (в этих случаях рекомендуется определение уровня свободного АЭП в плазме крови) Снижение потребления кальция и дефицит витамина D Повышенная чувствительность к АЭП с развитием остеомаляции Мегалобластическая анемия Усугубление при назначении АЭП часто наблюдаемого у пожилых дефицита фолиевой кислоты Таблица 2 Препараты первого выбора для лечения больных эпилепсией пожилого возраста Характер приступов Препараты Парциальные Карбамазепины Первично-генерали- зованные Вальпроаты Вторично-генерали- зованные Вальпроаты или карбама- зепины Недифференцирован- ные Вальпроаты НЕВРОЛОГИЯ 42 А.Е. ДУБЕНКО… КЛИНИКА И ОСОБЕННОСТИ ТЕРАПИИ ЭПИЛЕПСИИ… 43 неуспешными, следует примененять препараты нового поколения — ламотриджин и топиромат. В этих случа- ях обычно составляют комбинацию карбамазепина или вальпроата с каким-либо препаратом. Если достигается успех, продолжают лечение этой комбинацией. Если же и данные препараты оказываются недостаточно эффек- тивными, пробуют дифенин, гексамидин, фенобарбитал, клоназепам, но следует помнить, что к последнему быст- ро развивается толерантность. В случае положительного эффекта делается попытка снизить число принимаемых противосудорожных препаратов, обычно до двух, отме- няя ранее оказавшиеся неэффективными. Отмену пре- парата желательно проводить под контролем уровня препаратов в плазме крови. Эпилепсия с первично-генерализованными при- падками с моторными симптомами. При всех гене- рализованных припадках с моторными симптомами препаратами первого выбора являются вальпроаты (лучше в виде хроноформы). Если вальпроат оказался неэффективным, то дальнейший выбор лекарства оп- ределяется преимущественным типом припадков [25; 27]. Наиболее часто применяемые в гериатрической практике АЭП представлены в табл. 3. Начало и процесс лечения. Больного и его близких необходимо информировать о том, что лечение про- длится не менее 2–5 лет и самовольно изменять его недопустимо. Следует объяснить сущность расстрой- ства, обратив внимание на возможность вести при эпилепсии достаточно полноценный образ жизни, что поможет пациенту лучше понять и принять необходи- мость тесного сотрудничества с врачом, и разъяснить ряд дополнительных жизненных аспектов, связанных с лечением. Лечение начинается с коррекции режима, социальной активности больного и включает семей- ную терапию и обеспечение социальных гарантий. Рекомендуется достаточный сон, противопоказаны преждевременные пробуждения, особенно по будиль- нику. Психический стресс, отрицательные эмоции провоцируют эпилептические приступы и ухудшают течение заболевания. Гиперопека и повышенное вни- мание к больному в конкретной связи с припадком по механизму условного обучения приводят к учащению приступов из-за неосознаваемого (или осознаваемого) стремления больного воспроизводить ситуации повы- шенного сочувственного внимания. Жизнь пациента должна быть активной и содержательной. Следует избегать и факторов, снижающих эпилепти- ческий порог, таких как гиперинсоляция и гипертермия, избыточный прием продуктов, содержащих психости- мулянты (чай, кофе), исключить алкоголь и препараты, снижающие порог эпилептической готовности. Лечение должно быть строго регулярным, даже од- нодневный перерыв может вызвать срыв ремиссии или эпилептический статус. Все АЭП следует принимать во время или сразу после еды, в большом количестве жидкости. Доза должна быть не ниже рекомендуемой терапевтической [27; 28]. Процесс лечения. Начинать следует с постепенно- го наращивания доз, исходя из минимальной в расчете на 1 кг массы тела. Темп наращивания оптимально со- ставляет 1/2 разовой дозы каждые 3 дня. Памятуя, что основной задачей является адаптация больного к нормальной жизни, следует до минимума свести факторы, свидетельствующие о ее зависимости от болезни. Желательно не только наименьшее количе- ство наименований лекарств, но и минимальное число приемов (оптимально 1–2 раза в день) по минимально обременительной для больного схеме. Больной должен знать телефон лечащего врача. В начале лечения при успешном подборе терапии показаны телефонные контакты через 2 нед и 1 мес от начала лечения. Через 3 мес больной должен посетить врача. В дальнейшем обязательны посещения врача 1 раз в полгода с регистрацией ЭЭГ не реже 1 раза в год. Лабораторные исследования на переносимость препаратов следует повторять через 1 и 3 мес от начала лечения и далее с интервалами 4–6 мес. Как уже указывалось, основной причиной не- эффективности лечения, помимо неправильного выбора препарата, является недостаточная доза, не обеспечивающая терапевтический уровень препарата в плазме крови. Основным показателем эффективности лечения является клиническая картина, и если лечение идет успешно и не сопровождается отрицательными побочными явлениями, необходимости в биохимиче- ских методах определения концентрации препарата нет. Соответствующие измерения требуются только в том случае, если эффект не наступает при достаточной дозе на 1 кг массы тела в сутки. Только если при достижении максимально до- пустимой дозы в течение периода, соответствующего выравниванию концентрации препарата в плазме, не достигается положительный эффект, постепенно пере- ходят на препарат второго выбора для данной формы заболевания. Наращивание доз второго препарата ведется без отмены первого и доводится до нужного терапевтического уровня. Если первый препарат явля- ется индуктором энзимов печени, возможно, для дости- жения терапевтического эффекта придется применять дозу, значительно большую, чем при монотерапии. Если препарат второго выбора дал лечебный эффект, то пос- тепенно отменяется первый с возвратом к монотерапии. Если монотерапия альтернативным препаратом оказы- вается неэффективной, применяется комбинация двух, в крайнем случае трех препаратов [2; 29]. Результаты исследования Veterans Affairs Coop- erative Study [30; 31], в котором изучалось влияние возраста на течение эпилепсии и эффективность ее лечения, удостоверили, что по сравнению с моло- дыми взрослыми пациентами больные преклонного возраста более чутко реагируют на АЭП. Вместе с тем у них чаще проявляются побочные эффекты, которые возникают при низших концентрациях АЭП в плаз- ме. Таким образом, пациентам преклонного возраста требуется назначение низших доз АЭП с длинными промежутками между приемом последующих доз. При любой антиэпилептической терапии пациенты требу- ют тщательного мониторинга с целью своевременно- го выявления побочных эффектов, взаимодействия препарата с другими лекарствами, контроля судорог и токсичности. Существенной проблемой является выполнение пожилыми больными назначений врача, если учесть снижение у них остроты зрения и затруднения при чтении инструкций (надо писать их крупными буква- ми). К тому же пациенты с низкими доходами могут НЕВРОЛОГИЯ 44 А.Е. ДУБЕНКО… КЛИНИКА И ОСОБЕННОСТИ ТЕРАПИИ ЭПИЛЕПСИИ… 45 Та бл иц а 3 П ро т ив оэ пи ле пт ич ес ки е пр еп ар ат ы , р ек ом ен ду ем ы е бо ль ны м п ож ил ог о во зр ас т а [п о 25 ] П р е п а р а т П о ка за н и я То кс и чн ы е д о зо за ви си м ы е э ф ф е кт ы И д и о си н кр а ти че ск и е п о б о чн ы е э ф ф е кт ы П р е и м ущ е ст ва Н е д о ст а тк и П о д д е р ж и ва - ю щ а я д о за у л и ц п р е кл о н н о го во зр а ст а , м г/ су т Тр а д и ц и о н н ы е п р е п а р ат ы Ф е н и то и н П а р ц и а л ьн ы е с уд о р о ги (п р о ст ы е и с л о ж н ы е ); ге н е р а л и зо ва н н ы е с уд о - р о ги А та кс и я, н и ст а гм , д и п л о п и я, сп ут а н н о ст ь со зн а н и я, с е д а ц и я, л е та р ги я, р а сп л ы вч а то ст ь зр е н и я П ат о ло ги че ск и е и зм ен ен и я кр о ви , с ы п ь, ге п ат о то кс и чн о ст ь, с и н д р о м С ти ве н са — Д ж о н со н а, л и м ф ад ен о п ат и я, н ей р о п а- ти я, п ан кр еа ти т, о ст ео м ал яц и я, о ст ео п о - р о з, д еф и ц и т ф о ли ев о й к и сл о ты Д е ш е ви зн а В за и м о д е й ст ви е с о м н о ги м и л е ка р ст - ва м и и п р о д ук та м и п и та н и я 3 0 0 В а л ьп р о е - ва к и сл о та Ге н е р ал и зо ва н н ы е с уд о - р о ги , г е н е р ал и зо ва н н ы е б е сс уд о р о ж н ы е п р и п ад ки (а б са н сы ), м и о кл о н и че - ск и е с уд о р о ги , п ар ц и ал ь- н ы е с уд о р о ги ( п р о ст ы е и сл о ж н ы е ), п р о ф и ла кт и ка м и гр е н и , м ан и я Тр е м о р , д и а р е я, с о н л и во ст ь, се д а ц и я, н е б о л ьш о е п о вы ш е н и е ур о вн я п е че н о чн ы х ф е р м е н то в, д ур н о та , р во та , а та кс и я П а н кр е а ти т, с ы п ь, т р о м б о ц и то п е н и я, п а то л о ги че ск и е и зм е н е н и я кр о ви , си н д р о м С ти ве н са — Д ж о н со н а , ув е л и - че н и е в е са , а л о п е ц и я Ш и р о ки й с п е кт р э ф ф е кт и вн о ст и В за и м о д е й ст ви е с о м н о ги м и л е ка р ст - ве н н ы м и в е щ е ст - ва м и 1 0 0 0 К а р б а м а - зе п и н П а р ц и а л ьн ы е с уд о р о ги (п р о ст ы е и с л о ж н ы е ), г е - н е р а л и зо ва н н ы е п р и п а д - ки , н е вр а л ги я тр о й н и чо го н е р ва Д и п л о п и я, о б м о р о ки , а та кс и я, д р е м о та , ги п о н а тр и е м и я, д ур н о - та , го л о вн а я б о л ь Ги п о н а тр и е м и я, н а р уш е н и е с е р д е чн о й п р о во д и м о ст и , а гр а н ул о ц и то з, к о р о - п о д о б н а я сы п ь, а п л а ст и че ск а я а н е м и я, си н д р о м С ти ве н са — Д ж о н со н а , п е че - н о чн а я н е д о ст а то чн о ст ь, с ы во р о то чн а я б о л е зн ь, о ст е о м а л яц и я, о ст е о п о р о з М и н и м а л ьн ы е с е д а- ц и я и к о гн и ти вн ы е п о б о чн ы е э ф ф е кт ы В за и м о д е й ст ви е со м н о ги м и л е ка р - ст ве н н ы м и в е щ е с- тв а м и , в то м ч и сл е с о р а л ьн ы м и к о н - тр а ц е п ти ва м и , уз ки й сп е кт р д е й ст ви я 6 0 0 – 1 0 0 0 Ф е н о б а р - б и та л Ге н е р а л и зо ва н н ы е п р и - п а д ки А та кс и я, с п ут а н н о ст ь со зн а н и я, се д а ц и я, л е та р ги я, у гн е те н и е ко гн и ти вн ы х ф ун кц и й Ге п а то то кс и чн о ст ь, ф е н о б а р б и та л о ва я э н ц е ф а л о п а ти я Д е ш е ви зн а В ы р а ж е н н о е в л и я- н и е н а к о гн и ти вн ую ф ун кц и ю 2 0 0 – 3 0 0 Н о вы е п р е п а р ат ы Л а м о тр и д - ж и н П а р ц и а л ьн ы е с уд о р о ги (п р о ст ы е и с л о ж н ы е ), ге н е р а л и зо ва н н ы е п р и - п а д ки О б м о р о ки , тр е м о р , а та кс и я, д и п л о п и я, г о л о вн а я б о л ь, с о н - л и во ст ь, р а сп л ы вч а то ст ь зр е н и я и л и т ум а н п е р е д г л а за м и , д ур н о - та , р во та , н а р уш е н и е к о о р д и н а- ц и и д ви ж е н и й , б е сс о н н и ц а С и н д р о м С ти ве н са — Д ж о н со н а , тр о м - б о ц и то п е н и я, с ы п ь, п о те р я м а сс ы (и н о гд а ), н е й тр о п е н и я, п а н ц и то п е н и я В за и м о д е й ст ви е л и ш ь с а н ти э п и л е п - ти че ск и м и с р е д ст ва - м и ( в о со б е н н о ст и с ки сл ы м и д е р и ва - та м и в а л ьп р о е во й ки сл о ты ) Н е о б хо д и м о ст ь ко р р е кц и и д о зы п р и з аб о л е ва н и ях п е че н и 1 5 0 То п и р а м а т П а р ц и а л ьн ы е с уд о р о ги (п р о ст ы е и с л о ж н ы е ), ге н е р а л и зо ва н н ы е п р и - п а д ки Тр уд н о ст ь м ы ш л е н и я и л и с о ср е - д о то че н и я, н а р уш е н и е п а м ят и , сп ут а н н о ст ь со зн а н и я, о б м о р о ки , а та кс и я, н е р во зн о ст ь, т р е м о р , д е п р е сс и я, а н о р е кс и я, п о те р я ве са , д и сп е п си я, д и п л о п и я, с е д а- ц и я, л е та р ги я Н е ф р о л и ти а з, п а р е ст е зи и , за кр ы то - уг о л ьн а я гл а ук о м а ( р а зм ы то ст ь зр е н и я, п е р и о р б и та л ьн а я б о л ь) В за и м о д е й ст ви е л и ш ь с а н ти э п и л е п - ти че ск и м и с р е д ст ва - м и , ш и р о ки й с п е кт р э ф ф е кт и вн о ст и С н и ж е н и е м а сс ы , н е о б хо д и м о ст ь ко р - р е кц и и д о зы , е сл и кл и р е н с кр е а ти н и н а < 6 0 м л /м и н 1 5 0 Ф е л б а м а т П а р ц и а л ьн ы е с уд о р о ги (п р о ст ы е и с л о ж н ы е ), ге н е р а л и зо ва н н ы е п р и - п а д ки С п ут ан н о ст ь со зн ан и я, о б м о р о ки , ат ак си я, н е р во зн о ст ь, т р е м о р , д е- п р е сс и я, а н о р е кс и я, д и сп е п си я, д и п ло п и я, с е д ац и я, л е та р ги я А п л а ст и че ск а я а н е м и я Ш и р о ки й с п е кт р э ф ф е кт и вн о ст и В ы со ка я то кс и ч- н о ст ь 6 0 0 НЕВРОЛОГИЯ 44 А.Е. ДУБЕНКО… КЛИНИКА И ОСОБЕННОСТИ ТЕРАПИИ ЭПИЛЕПСИИ… 45 CLINICAL PICTURE AND PECULIARITIES OF THERAPY FOR EPILEPSY IN ELDERLY PATIENTS A.E. Dubenko, I.T. Slusarenko, I.A. Govbakh S u m m a r y Clinical characteristics of epilepsy in elderly patients are described. The peculiarities of treatment and choice of antiepileptic drugs are discussed. The variants of prognosis of treatment in this age group are analyzed. сами уменьшать число принимаемых таблеток. Во- прос об отмене лечения можно ставить после 2 лет ремиссии. В целом, как было показано рабочей группой R. Mattson et al. [31], прогноз лечения у пациентов старше 65 лет явно благоприятнее, чем у более мо- лодых больных, причем примерно у половины из них припадки полностью прекращались Таким образом, лечение пожилых пациентов с эпи- лепсией, с одной стороны, представляет большую про- блему, а с другой — открывает широкие возможности терапии. Л и т е р а т у р а 1. Зенков Л.Р. Лекарственное взаимодействие при лечении эпилепсии: Лекция //Неврол. журн.— 1999.—  4(2).— С. 4–11. 2. Карлов В.А. Основные принципы терапии эпилептических припадков // Там же.— 1997.—  5.— С. 4–8. 3. Карлов В.А., Лапан Д.А. Неотложная помощь при судо- рожных состояниях.— М.: Медицина, 1982.— 132 с. 4. Duncan J.S., Shown S.O., Fisn S.R. Clinical Epilepsy.— N. Y.: Cherchill Livingston, 1995.— 243 p. 5. Richens A., Perucca E. General principles in the drug treatment of epilepsy // Laidlaw J., Richens A., Chadwick D.A. Textbook of epilepsy.— 4-th Edn.— Liverpool: Churchill medical com- munications UK, 1993.— 123 p. 6. Moshe S.L. Seizures in the developing brain // Neurology.— 1993.— Vol. 43.— P. 3–7. 7. Scott R.S., Neville B.G.R., Besag F.M.C. Buccalsublmgual midazolam or rectal dasepam for acute seizures // Epilep- sia.— 1998.— Vol. 39.— P. 32. 8. Боголепов Н.К., Федин А.И. Эпилептический статус при нарушениях мозгового кровообращения //Журн. неврол. и психиатр. им. C.C. Корсакова.— 1972.— Т. 7(24).— С. 528–537. 9. Болдырев А. Эпилепсия у взрослых.— М.: Медицина, 1973. 10. Буйков В.А, Перерва И.Г. Клиника эпилепсии у лиц по- жилого возраста и иммунодисметаболические эффекты противосудорожной терапии.— Челябинск: Лудок.— 1999.— 192 с. 11. Постинсультная эпилепсия / Г.С. Бурд, А.Б. Гехт, А.В. Ле- бедева, С.Г. Бурд //Совр. психиатр.: Вып. «Эпилепсия».— 1998.—  3.— С. 16–22. 12. Гусев Е. И., Бурд Г.С. Эпилепсия.— М.: Медицина, 1994.— 341 с. 13. Демиденко Т.Д. Поздняя эпилепсия // Актуальные во- просы геронтологии и гериатрии медицинского обслу- живания ветеранов войн: Матер. межобл. науч.-практ. конф.— Екатеринбург, 1996.— С. 42–44. 14. Карлов В.А., Савицкая О.И. Некоторые вопросы пато- генеза, диагностики, лечения тяжелых судорожных синдромов сосудистого происхождения // Геронтология и гериатрия.— К., 1971.— С. 432–435. 15. Карлов В.А. Эпилепсия.— М.: Медицина, 1990.— 362 с. 16. Хмелевская С.С., Джемайло В.И. Противопоказания и возможные осложнения лекарственной терапии у лиц старших возрастов.— К.: Здоров’я, 1987.— 213 с. 17. Albnshi Р.S., Brum J. Effects of carbamazepine and its epoxide melabolites on the amygdalakmidied seizures in rats // Neu- rol.— 1984.— Vol. 34.— P. 1383–1386. 18. Arankumar C., Moms Н. Epilepsy update. New medical and surgical treatment options Cleveland // Clin. J. Med.— 1998.— Vol. 65 (10).— P. 527–537. 19. Asconape J.J., Penry J.К. Post stroke seizures in the elderly // Ibid.— 1991.— Vol. 7.— P. 483–492. 20. Valproic acid clearance unbound fraction and diurnal varia- tions in young and оlderly adults / L.A. Bauer, R. Davis, A. Wilenski et al. // Clin. Pharmacol. Ther.— 1985.— Vol. 37.— P. 697–700. 21. Bazil М.К., Bazil С.W. Recent advances in the pharmacothe- rapy of epilepsy // Ibid.— 1997.— Vol. 19(3).— P. 369–382. 22. Plasma protein binding of drugs as a function of age in adult human subject / A.D. Kinder, A. Post, J.P. Meier et al. // Pharm. J. Sc.— 1975.— Vol. 64.— P. 1711–1713. 23. Anticonvulsant therapy in the aged residents clinical pharmaco- logical considerations / I. Bernus, R.G. Dickinson, W.D. Hooper, M.J. Eadte //Drugs Aging.— 1997.—  10.— P. 278–289. 24. Effects of subject age on the single dose pharmacokinetics of orally administered gabapentin (CI-945) abstract / R.A. Boyd, Н.N. Bockbrader, D. Tverck et al. // Pharm. Res.— 1997.—  8. Suppl. 2.— P. 945. 25. Brodi M.J., Richens A. Antiepileptic drugs // N. Engl. J. Med.— 1996.— Vol. 334.— P. 168–175. 26. Browns T.R., KuglerA.R., Eldon M.A. Pharmacology and pharmacokinetics of the fosphenytion // Neurol.— 1996.— Vol. 46.— P. 12–17. 27. Pharmacokinetics of valproic acid in young and elderly subjects / S.M. Bryson, N. Ynnа, P.J.W. Scott, Р.С. Rubin //Br. J. Clin. Pharmacol.— 1983.—  16.— P. 104–105. 28. Cameron Н., Macphee С.J.A. Anticonvulsant therapy in the elderly a need for placebo controlled trials // Epilepsia.— 1995.— Vol. 21.— P. 149–157. 29. Cloid J.C., Lachier T.Е., Leppik I.E. Antiepileptics in the elderly pharmacoepidemiology and pharmacokinetics // Arch. Farm. Med.— 1994.— 3.— P. 589–598. 30. Cloid J.C. Clinical pharmacology of antiepileptic drugs in the elderly practical applications // Consult. Pharmacist.— 1995.— 4.— P. 109–115. 31. Rowan A.J., Ramsay R.E., Cloid J.C. Commonly used antiepi- leptic drugs agerelated pharmacokinetics in seizures epilepsy the elderly // Boston Butlerworth—Heinemann.— 1997.—  6.— P. 219–228. Поступила 18.08.2002

Клиника и особенности терапии эпилепсии у лиц пожилого возраста

Institution

Ähnliche Einträge