Проблемы хирургии рака кардиоэзофагальной зоны

Проблемы хирургии рака кардиоэзофагальной зоны

Изложены современные принципы хирургии рака пищевода и кардии. Особое внимание уделено малоинвазивным вмешательствам, которые снижают операционный травматизм, ускоряют реабилитацию больных и могут быть применены с диагностической целью. Отмечена недостаточная точность измерения распространенности оп...

Ausführliche Beschreibung

Gespeichert in:
Bibliographische Detailangaben
Datum:2004
Hauptverfasser: Билынский, Б.Т., Лукавецкий, Н.А.
Format: Artikel
Sprache:Russian
Veröffentlicht: Інститут проблем кріобіології і кріомедицини НАН України 2004
Schriftenreihe:Международный медицинский журнал
Schlagworte:
Онкология
Online Zugang:http://dspace.nbuv.gov.ua/handle/123456789/52745
Tags: Tag hinzufügen
Keine Tags, Fügen Sie den ersten Tag hinzu!
Назва журналу:Digital Library of Periodicals of National Academy of Sciences of Ukraine
Zitieren:Проблемы хирургии рака кардиоэзофагальной зоны / Б.Т. Билынский, Н.А. Лукавецкий // Международный медицинский журнал. — 2004. — Т. 10, № 1. — С. 124-126. — Бібліогр.: 17 назв. — рос.

Institution

Digital Library of Periodicals of National Academy of Sciences of Ukraine
id irk-123456789-52745
record_format dspace
spelling irk-123456789-527452014-01-07T03:06:33Z Проблемы хирургии рака кардиоэзофагальной зоны Билынский, Б.Т. Лукавецкий, Н.А. Онкология Изложены современные принципы хирургии рака пищевода и кардии. Особое внимание уделено малоинвазивным вмешательствам, которые снижают операционный травматизм, ускоряют реабилитацию больных и могут быть применены с диагностической целью. Отмечена недостаточная точность измерения распространенности опухолевого процесса стандартными методами диагностики и необходимость поиска новых ее способов. Up−to−date principles of surgery for esophageal and cardial cancer are reported. Special attention is paid to low−invasive interventions, which reduce surgical traumatization, accelerate rehabilitation of the patients and can be used for diagnostic purpose. Insufficient accuracy of measurement of disseminated tumor process with the use of standard diagnostic techniques and the necessity of search for new techniques are emphasized. 2004 Article Проблемы хирургии рака кардиоэзофагальной зоны / Б.Т. Билынский, Н.А. Лукавецкий // Международный медицинский журнал. — 2004. — Т. 10, № 1. — С. 124-126. — Бібліогр.: 17 назв. — рос. 2308-5274 http://dspace.nbuv.gov.ua/handle/123456789/52745 ru Международный медицинский журнал Інститут проблем кріобіології і кріомедицини НАН України
institution Digital Library of Periodicals of National Academy of Sciences of Ukraine
collection DSpace DC
language Russian
topic Онкология
Онкология
spellingShingle Онкология
Онкология
Билынский, Б.Т.
Лукавецкий, Н.А.
Проблемы хирургии рака кардиоэзофагальной зоны
Международный медицинский журнал
description Изложены современные принципы хирургии рака пищевода и кардии. Особое внимание уделено малоинвазивным вмешательствам, которые снижают операционный травматизм, ускоряют реабилитацию больных и могут быть применены с диагностической целью. Отмечена недостаточная точность измерения распространенности опухолевого процесса стандартными методами диагностики и необходимость поиска новых ее способов.
format Article
author Билынский, Б.Т.
Лукавецкий, Н.А.
author_facet Билынский, Б.Т.
Лукавецкий, Н.А.
author_sort Билынский, Б.Т.
title Проблемы хирургии рака кардиоэзофагальной зоны
title_short Проблемы хирургии рака кардиоэзофагальной зоны
title_full Проблемы хирургии рака кардиоэзофагальной зоны
title_fullStr Проблемы хирургии рака кардиоэзофагальной зоны
title_full_unstemmed Проблемы хирургии рака кардиоэзофагальной зоны
title_sort проблемы хирургии рака кардиоэзофагальной зоны
publisher Інститут проблем кріобіології і кріомедицини НАН України
publishDate 2004
topic_facet Онкология
url http://dspace.nbuv.gov.ua/handle/123456789/52745
citation_txt Проблемы хирургии рака кардиоэзофагальной зоны / Б.Т. Билынский, Н.А. Лукавецкий // Международный медицинский журнал. — 2004. — Т. 10, № 1. — С. 124-126. — Бібліогр.: 17 назв. — рос.
series Международный медицинский журнал
work_keys_str_mv AT bilynskijbt problemyhirurgiirakakardioézofagalʹnojzony
AT lukaveckijna problemyhirurgiirakakardioézofagalʹnojzony
first_indexed 2025-07-05T04:14:15Z
last_indexed 2025-07-05T04:14:15Z
_version_ 1836778893980205056
fulltext ОНКОЛОГИЯ 124 ÌÅÆÄÓÍÀÐÎÄÍÛÉ ÌÅÄÈÖÈÍÑÊÈÉ ÆÓÐÍÀË ¹ 1’2004 Б.Т. БИЛЫНСКИЙ… ПРОБЛЕМЫ ХИРУРГИИ РАКА… 125 На протяжении последних лет в западных странах наблюдается тенденция возрастания за- болеваемости раком пищевода, в основном за счет аденокарцином желудочно-пищеводного сочле- нения [1–5]. Почти в половине случаев опухоли кардиоэзофагальной зоны (КЭЗ) локализуются на указанном уровне. Плоскоклеточный рак пищевода преобладает в шейном и грудном отделах пищевода. Заболеваемость аденокарциномой КЭЗ превышает рост частоты других опухолей, и причина этого не известна. В США приблизительно у 13 200 человек развивается рак пищевода и 12 500 человек умирают от этой болезни каждый год. При этом наблюдается разница в заболеваемости указанными опухолями среди белого населения (3,5/100 тыс.) и афроамери- канцев (13,3/100 тыс.) [3; 4]. В других странах мира частота опухолей пищевода колеблется в широких пределах, достигая в некоторых регионах Китая 435/100 тыс. населения [4]. В Украине в 2002 г. опухоли пищевода обнаружены у 3,9/100 тыс. на- селения [6]. Основным методом радикального лечения больных раком этой локализации является хирур- гический. Первые успешные операции при раке пищевода были выполнены еще в начале прошлого столетия (1913, Torek), и с тех пор принципы хирур- гии КЭЗ постоянно пересматриваются и совершен- ствуются [7; 8]. Достижения в области хирургии, анестезиологии и лечения больных в критическом положении значительно повысили безопасность оперативного лечения больных с этой патологией: послеоперационная летальность до 70-х годов прош- лого столетия превышала 20%, в 80-х — снизилась до 10%, а в конце столетия такое снижение декла- рировало большинство центров [9]. Но, несмотря на прогресс медицинских знаний, пищевод и кардия остаются тяжелым участком для хирургического вмешательства. К сожалению, прогноз для рака пищевода и кардии желудка существенно не улучшился даже при использовании адъювантной терапии. При- менение различных комбинаций цитостатиков, отдельно или вместе с лучевой терапией, ощутимо не улучшило получаемых результатов. Активно разрабатываются схемы неоадъювантной терапии, направленной на повышение операбельности опу- холей КЭЗ. Такая терапия удлиняет безрецидив- ный период, но не влияет на общую выживаемость больных [7; 9; 10]. Выбор операции (объема резекции) зависит от локализации и распространения опухоли, а также от наличия метастазов в лимфатические узлы. Точ- ная дооперационная оценка опухоли и регионарных лимфоузлов позволяет выбрать адекватный тип опе- рации [7; 8; 11–13]. Радикальными операциями при опухолях КЭЗ являются: 1. Субтотальная эзофагэктомия — удаление ниж- него шейного, грудного и абдоминального сегментов пищевода, а также удаление абдоминального сегмен- та пищевода вместе с 9/10 грудного сегмента. Она может быть выполнена правосторонней торакотоми- ей, трансхиатально или при помощи правосторонней торакоскопии. 2. Дистальная эзофагэктомия — удаление ниж- ней половины или нижней трети грудного сегмента и абдоминального сегмента пищевода. Эта операция комбинируется с проксимальной или тотальной гастрэктомией. Эзофагэктомия называется стандартной, если вместе с пищеводной трубкой удаляются лимфо- узлы, которые непосредственно соприкасаются с опухолью. Лимфаденэктомия осуществляется либо раздельным методом, когда каждая группа лимфо- узлов удаляется отдельно, либо enbloc — удаление лимфоузлов и скелетизация всех структур заднего средостения. Различают две формы еnbloc эзофаг- эктомии: двух- и трехкомпонентную. При двухком- понентной лимфаденэктомии вместе с пищеводом удаляются лимфоузлы грудной и абдоминальной полостей, при трехкомпонентной — лимфоузлы шеи, грудной клетки и верхней части абдоминальной по- лости [1; 11–13]. В грудной клетке могут исполняться следующие типы лимфаденэктомий: стандартная — удаляются параэзофагальные, парааортальные, субкаринальные, правые и левые парабронхиальные лимфоузлы; расширенная — вместе со стандартной лимфа- денэктомией удаляются правые апикальные и пра- вые паратрахеальные лимфоузлы по всей длине пра- вого поворотного нерва; ПРОБЛЕМЫ ХИРУРГИИ РАКА КАРДИОЭЗОФАГАЛЬНОЙ ЗОНЫ Профессор Б.Т. БИЛЫНСКИЙ, Н.А. ЛУКАВЕЦКИЙ Львовский национальный медицинский университет им. Данилы Галицкого Изложены современные принципы хирургии рака пищевода и кардии. Особое внимание уделено малоинвазивным вмешательствам, которые снижают операционный травматизм, ускоряют реа- билитацию больных и могут быть применены с диагностической целью. Отмечена недостаточная точность измерения распространенности опухолевого процесса стандартными методами диагностики и необходимость поиска новых ее способов. ОНКОЛОГИЯ 124 ÌÅÆÄÓÍÀÐÎÄÍÛÉ ÌÅÄÈÖÈÍÑÊÈÉ ÆÓÐÍÀË ¹ 1’2004 Б.Т. БИЛЫНСКИЙ… ПРОБЛЕМЫ ХИРУРГИИ РАКА… 125 тотальная — расширенная + удаление левых паратрахеальных лимфоузлов по всей длине левого поворотного нерва. Продолжается дискуссия по поводу целесообраз- ности выполнения двух- и трехкомпонентной лим- фаденэктомии. Результаты, полученные в японских, европейских и американских центрах, существенно отличаются друг от друга. Некоторому улучшению радикальности операций и выживаемости больных сопутствуют увеличение послеоперационной смерт- ности и развитие осложнений. Очевидно, междуна- родное многоцентровое рандомизированное иссле- дование поможет выяснить истинную роль таких расширенных операций. Определение истинных размеров распростране- ния опухолевого процесса обосновывает радикализм операции и дает возможность отказаться от неэффек- тивных, заведомо паллиативных вмешательств. Высокая смертность и развитие послеопераци- онных осложнений диктуют необходимость поиска новых — малоинвазивных — операционных вмеша- тельств, имеющих целью снизить интраоперацион- ный травматизм и ускорить реабилитацию. Таким образом манипулируют на органах КЭЗ с помощью лапароскопии и торакоскопии, отказываясь от ла- паротомии или торакотомии. Учитывая тенденцию к более широкому использованию малоинвазивных методик и бурное развитие медицинских техноло- гий, следует ожидать их активного внедрения в кли- ническую практику хирургов-онкологов. Однако их использование лимитируется техническим несовер- шенством аппаратуры и целым рядом медицинских оговорок [11–13]. Учитывая топографическую анатомию грудной и абдоминальной полости, малоинвазивные мето- дики оперативных вмешательств можно применять в том случае, если опухолевый процесс в кардиоэзо- фагальной области является нераспространенным, а его течение — неусложненным. В ином случае использование эндоскопической аппаратуры рас- сматривается только как элемент диагностического процесса. Опорными пунктами для решения вопроса об операбельности опухоли пищевода являются [14; 15]: размер опухоли (проксимальный и дистальный ее уровни); глубина инвазии; наличие или отсутствие метастазов в лимфо- узлах. Эндоскопическая ультрасонография (ЭУС) дает возможность ответить на все три вопроса. Однако этот метод нельзя считать абсолютным: в том случае, если опухолевый процесс ограничен слизистой обо- лочкой, ЭУС неинформативна [5; 14; 15]. Особенностью плоскоклеточного рака пище- вода является внутриорганное метастазирование, которое определяется в 11–16% случаев. Cуществует гипотеза, что такое метастазирование представляет собой следствие внутриорганного лимфатического распространения (продольного и периферическо- го — circumferential), которое ведет к образованию вторичных внутриорганных депозитов опухоли. Внутриорганные метастазы сочетаются с распростра- ненными стадиями процесса и плохим выживанием больных. Дополнительно определяют от 14 до 31% случаев множественного плоскоклеточного рака пи- щевода —второй рак, который является карциномой in situ или поверхностным плоскоклеточным раком. Следовательно, почти в половине случаев (25–47%) плоскоклеточного рака пищевода до операции опре- делить истинное распространение болезни стандарт- ными методами очень трудно из-за особенностей распространения процесса [4; 8]. Следует заметить, что размер опухоли (ее про- дольная протяжность) и степень поражения лимфо- узлов служат прогностическими факторами, которые определяют выживание пациента. Длина опухоли до 3 см и количество пораженных опухолью лимфо- узлов до 5 связаны с длительным безрецидивным периодом и лучшим выживанием, хотя это утверж- дение поддерживается не всеми исследователями [2; 16; 17]. Не существует унифицированного стандарта оценки и регистрации опухолей дистальной час- ти кардиоэзофагальной зоны. По наиболее рас- пространенной классификации Siewert, опухоли КЭЗ делятся на опухоли дистальной части пище- вода (тип I), опухоли кардии (тип II) и опухоли субкардии (тип III). В то же время современная оценка по TNM не учитывает такой анатомической классификации — опухоли II типа остаются вне границ оценки. Опухоли I и II типов проявляют большую предрасположенность к лимфатическому распространению вверх — в субслизистый слой пищевода [12]. Известно, что стандартное обследование лимфо- узлов не дает возможности утверждать отсутствие микрометастазов [4; 8], что определяет необходи- мость поиска новых методов оценки опухолей и лим- фоузлов. С этой целью активно разрабатываются методики: морфологическая иммуноцитологическая идентификация, протоковая цитометрия с использо- ванием антител и генетическая идентификация на основании полимеразной цепной реакции. Их разра- ботка ведется в двух направлениях: для диагностики (маркировки истинных границ опухоли и определения скрытых микрометастазов); для прогноза эффективности лечения (опре- деления факторов, коррелирующих с эффектом от лучевой и/или химиотерапии). К сожалению, все эти методы не выходят за гра- ницы клинического эксперимента. Недостаточно также убедительных данных о значении «предраковых» заболеваний кардио- эзофагальной зоны (хронического эзофагита, лей- коплакии, рефлюкс-эзофагита, болезни Barretta) для прогноза течения процесса и об их влиянии на результаты хирургического лечения больных [2; 4; 7; 12]. Учитывая противоречивые данные о нецелесо- образности расширенных травматических операций, ОНКОЛОГИЯ 126 ОНКОЛОГИЯ 127ÌÅÆÄÓÍÀÐÎÄÍÛÉ ÌÅÄÈÖÈÍÑÊÈÉ ÆÓÐÍÀË ¹ 1’2004 мы считаем, что оптимальное решение в выборе метода лечения должно приниматься с учетом реаль- ного прогноза. Анализ результатов лечения находив- шихся под нашим наблюдением 454 больных раком КЭЗ дает основание сделать вывод, что простое сопоставление клинических данных с результатами проведенного лечения не может претендовать на окончательный вердикт; это соответствует и дан- ным литературы. Поэтому более широкий подход к определению прогноза представляется тем путем, которым должна и будет решаться проблема лечения больных раком КЭЗ. Л и т е р а т у р а 1. Cameron A.J. Epidemiology of columnarlined esophagus and adenocarcinoma // Gastroenterol. Clin. North. Am.— 1997; 26: 487–494. 2. Prognostic factors for the survival of the patients with esophageal carcinoma in the U.S. / M.A. Eloubeidi, R. Desmond, M.R. Arguedas et al. // Cancer.— 2002; 95: 1434–1443. 3. Temporal trend (1973–1997) in survival of patients with esophageal adenocarcinoma in the United States: a glimmer of hope? / M.A. Eloubeidi, A. Mason, R.A. Desmond et al. // Am. J. Gastroenterol.— 2003; 98: 1627–1633. 4. World Health organization Classification of Tumours. Pa- thology and Genetics of Tumor of the Digestive System / Eds. S.R. Hamilton, L.A. Aaltonen.— Lyon: IARC Press, 2000. 5. Spechler S.J. Barrett’s esophagus // N. Engl. J. Med.— 2002; 346: 836–842. 6. Рак в Україні, 2001–2002. Захворюваність, смертність, показники діяльності онкологічної служби // Бюл. нац. канцер-реєстру України.— 2003.—  4.— 72 с. 7. Collard J.M., Giuli R. Surgical and multimodal approaches to cancer of the esophagus: state of the art // Acta gastroenterol. Belgica.— 1999; 62: 272–282. 8. Evaluating the rational extent of dissection in radical esophagectomy for invasive carcinoma of the thoracic esophagus / T. Nishimaki, T. Suzuki, Y. Tanaka et al. // Surg. Today.— 1997; 27 (1): 3–8. 9. Bartels H., Stein H.J., Siewert J.R. Preoperative risk analysis and postoperative mortality of oesophagectomy for resec- table oesophageal cancer // Br. J. Surg.— 1998; 85 (6): 840–844. 10. Chemoradiotherapy followed by surgery compared with surgery alone in squamouscell cancer of the esophagus / J.F. Bosset, M. Gignoux, J.P. Triboulet et al. // N. Engl. J. Med.— 1997; 337: 161–167. 11. Collard J.M. Exclusive radical surgery for esophageal adeno- carcinoma // Cancer.— 2001; 15; 91 (6): 1098–1104. 12. Surgical resection for cancer of the cardia / J.R. Siewert, H.J. Stein, A. Sendler, U. Fink // Semin. Surg. Oncol.— 1999; 17 (2): 125–131. 13. Adenocarcinomas of the distal esophagus and cardia: surgical management / J.P. Triboulet, S. Fabre, B. Castel, H. Toursel // Canc. Radiother.— 2001; 5. Suppl. 1: 90–97. 14. Moreto M. Diagnosis of esophagogastric tumors // Endos- copy.— 2003; 35 (1): 36–42. 15. Number of lymph node metastases determined by presurgi- cal ultrasound and endoscopic ultrasound is related to prog- nosis in patients with esophageal carcinoma / S. Natsugoe, H. Yoshinaka, M. Shimada et al. // Ann. Surg.— 2001; 234 (5): 613–618. 16. Circumferential resection margin involvement: an indepen- dent predictor of survival following surgery for oesophageal cancer / S.P.L. Dexter, H. SueLing, M.J. McMahon et al. // Gut.— 2001; 48: 667–670. 17. The significance of histologically infiltrated resection mar- gin after esophagectomy for esophageal cancer / S. Law, C. Arcilla, K.M. Chu, J. Wong // Am. J. Surg.— 1998; 176 (3): 286–290. Поступила 09.02.2004 PROBLEMS OF CARDIOESOPHAGEAL CANCER SURGERY B.T. Bilynsky, N.A. Lukavetsky S u m m a r y Uptodate principles of surgery for esophageal and cardial cancer are reported. Special attention is paid to lowinvasive interventions, which reduce surgical traumatization, accelerate rehabilitation of the patients and can be used for diagnostic purpose. Insufficient accuracy of measurement of disseminated tumor process with the use of standard diagnostic techniques and the necessity of search for new techniques are emphasized.

Ähnliche Einträge