Синдром Золлингера−Эллисона

Приведена клиническая характеристика синдрома Золлингера − Эллисона, описаны его инструментальная и лабораторная диагностика, современная медикаментозная терапия....

Повний опис

Збережено в:

Бібліографічні деталі
Дата:	2004
Автор:	Васильев, Ю.В.
Формат:	Стаття
Мова:	Russian
Опубліковано:	Інститут проблем кріобіології і кріомедицини НАН України 2004
Назва видання:	Международный медицинский журнал
Теми:	Гастроэнтерология
Онлайн доступ:	http://dspace.nbuv.gov.ua/handle/123456789/52761
Теги:	Додати тег Немає тегів, Будьте першим, хто поставить тег для цього запису!
Назва журналу:	Digital Library of Periodicals of National Academy of Sciences of Ukraine
Цитувати:	Синдром Золлингера−Эллисона / Ю.В. Васильев // Международный медицинский журнал. — 2004. — Т. 10, № 2. — С. 25-28. — Бібліогр.: 7 назв. — рос.

Репозитарії

Digital Library of Periodicals of National Academy of Sciences of Ukraine

id	irk-123456789-52761
record_format	dspace
spelling	irk-123456789-527612014-01-07T03:07:15Z Синдром Золлингера−Эллисона Васильев, Ю.В. Гастроэнтерология Приведена клиническая характеристика синдрома Золлингера − Эллисона, описаны его инструментальная и лабораторная диагностика, современная медикаментозная терапия. Clinical characteristics of Zollinger−Ellison syndrome is given. Its instrumental and laboratory diagnosis as well as up−to−date drug therapy are described. 2004 Article Синдром Золлингера−Эллисона / Ю.В. Васильев // Международный медицинский журнал. — 2004. — Т. 10, № 2. — С. 25-28. — Бібліогр.: 7 назв. — рос. 2308-5274 http://dspace.nbuv.gov.ua/handle/123456789/52761 ru Международный медицинский журнал Інститут проблем кріобіології і кріомедицини НАН України
institution	Digital Library of Periodicals of National Academy of Sciences of Ukraine
collection	DSpace DC
language	Russian
topic	Гастроэнтерология Гастроэнтерология
spellingShingle	Гастроэнтерология Гастроэнтерология Васильев, Ю.В. Синдром Золлингера−Эллисона Международный медицинский журнал
description	Приведена клиническая характеристика синдрома Золлингера − Эллисона, описаны его инструментальная и лабораторная диагностика, современная медикаментозная терапия.
format	Article
author	Васильев, Ю.В.
author_facet	Васильев, Ю.В.
author_sort	Васильев, Ю.В.
title	Синдром Золлингера−Эллисона
title_short	Синдром Золлингера−Эллисона
title_full	Синдром Золлингера−Эллисона
title_fullStr	Синдром Золлингера−Эллисона
title_full_unstemmed	Синдром Золлингера−Эллисона
title_sort	синдром золлингера−эллисона
publisher	Інститут проблем кріобіології і кріомедицини НАН України
publishDate	2004
topic_facet	Гастроэнтерология
url	http://dspace.nbuv.gov.ua/handle/123456789/52761
citation_txt	Синдром Золлингера−Эллисона / Ю.В. Васильев // Международный медицинский журнал. — 2004. — Т. 10, № 2. — С. 25-28. — Бібліогр.: 7 назв. — рос.
series	Международный медицинский журнал
work_keys_str_mv	AT vasilʹevûv sindromzollingeraéllisona
first_indexed	2025-07-05T04:15:26Z
last_indexed	2025-07-05T04:15:26Z
_version_	1836778968397643776
fulltext	25ÌÅæäóíàðîäíûé ÌÅäèöèíñêèé æóðíàë ¹ 2’2004 гастроэнтерология При оценке патологического состояния больных наряду с понятием болезнь (morbus), под которым обычно подразумеваются расстройство здоровья и на- рушение правильной деятельности организма чело- века, в клинической практике широко используется и понятие синдром, которое объединяет ряд призна- ков (симптомов), имеющих общий механизм возник- новения и характеризующих определенное болезнен- ное состояние организма. Клиническому синдрому Золлингера—Эллисона отводится одно из первых мест в дифференциальной диагностике доброкачественных изъязвлений желуд- ка и кишечника. Этот синдром выявляют (в соотно- шении 6:4) как у мужчин, так и у женщин, в возрасте от 6 до 80 лет, чаще — в 35–40 лет. В 1955 г. в статье «Первичные пептические язвы тощей кишки, ассоциированные с островковыми кле- точными опухолями поджелудочной железы» амери- канские хирурги r.M. Zollinger, e. ellison сообщили о двух больных с триадой следующих клинических находок: первичные пептические изъязвления не- обычной локализации, выраженная гиперсекреция желудочной кислоты и неспецифические островки клеток опухоли в поджелудочной железе. Эта триада клинических признаков получила на- звание синдрома Золлингера—Эллисона. Указанные признаки, считавшиеся характерными для данного синдрома, позднее были несколько пересмотрены. В настоящее время основными его признаками чаще всего считают следующие: 1) опухоль, исходящую из не-бета-клеток (не продуцирующих инсулин) остров- кового аппарата поджелудочной железы, с рециди- вирующей пептической язвой желудочно-кишечного тракта; 2) высокую гиперсекрецию и гиперхлоргид- рию желудочного сока (при почти нормальной секре- ции пепсина); 3) рецидивирующие боли в животе. Од- нако сочетание перечисленных признаков встречается не всегда. Наряду с одиночными язвами желудочно- кишечного тракта встречаются и множественные язвы (20–55%), возможна и малигнизация гастрином. Синдром Золлингера—Эллисона — следствие пролиферации эндокринных клеток, секретирующих гастрин. гиперплазия эндокринной части поджелу- дочной железы у части больных может быть связана с опухолью. Изучение клеток опухоли, удаленной во время операции с последующим добавлением пита- тельной среды, показало [1], что как клетки культу- ры опухоли, так и среда, содержат преимуществен- но «большой» гастрин (с молекулярной массой 34) и в меньшем количестве — «малый» гастрин (g-17). Концентрация гастрина в культуре постепенно умень- шалась: так, между второй и шестой неделями гормон в культуре не определялся. Этот феномен, вероятно, обусловлен повышением активности фибробластов или постепенной дедифференциацией эндокринных эпителиальных клеток. Опухоли поджелудочной железы, содержащие гастрин, выделяют большое количество его в крово- ток, что рассматривается в качестве основы патофи- зиологического синдрома. гастринпродуцирующие опухоли, выделяющие большое количество гастрина (в среднем 2000 pg/мл при средней норме 75 pg/мл) в циркулирующую по сосудам кровь и повышающие секрецию кислоты с образованием язв, позднее полу- чили название «гастрином» [2]. Чаще всего они лока- лизуются в поджелудочной железе (преимуществен- но в теле и хвосте), в 13% случаев — в проксимальной части двенадцатиперстной кишки, иногда и в воротах селезенки. В редких случаях отмечается сочетание синдрома Золлингера—Эллисона с аберрантной под- желудочной железой, локализующейся в двенадцати- перстной кишке. При гастриномах обычно отмечается гиперплазия и пролиферация главным образом па- риетальных клеток. Клетки часто вакуолизированы, содержат значительное количество ацидофильных секреторных гранул. Известно, что в сыворотке крови встречаются различные формы гастрина, идентичные антрально- му гастрину g-17, гастрин гентадекапептид и др. При синдроме Золлингера—Эллисона в крови больных преобладает гастрин g-34 с большой молекулярной массой (примерно 38 000), содержащий в качестве активной группы g-17. гастрин g-34 менее физио- логически активен, чем гастрин g-17. Установлено [2], что около 2% гастрина сыворотки крови больных с синдромом Золлингера—Эллисона составляет гаст- рин с молекулярной массой 21 000, названный «боль- шим гастрином». Фрагменты g-17 были обнаружены в слизистой оболочке у больных с синдромом Золлин- гера—Эллисона. клинические проявления синдрома. В диагно- стике синдрома Золлингера—Эллисона большое значение обычно отводят анализу жалоб и анамнеза заболевания, а также результатам лабораторного и ин- струментального обследования больных. Клиническая картина синдрома, как показывают наши наблюдения [3], может быть весьма вариабельной и в значительной степени зависит от наличия или отсутствия осложне- ний. Обычно больных беспокоят часто возникающие, временами резко выраженные, реже постоянные и не- значительные по интенсивности боли в эпигастраль- ной области и/или в пилородуоденальной области, не всегда связанные с приемом пищи; изжога, отрыжка, иногда дисфагия, тошнота и рвота, зачастую и жидкий синдроМ золлингера—эллисона Профессор ю.в. вАСилЬев Центральный научно-исследовательский институт гастроэнтерологии, Москва, Российская Федерация Приведена клиническая характеристика синдрома золлингера — эллисона, описаны его инстру- ментальная и лабораторная диагностика, современная медикаментозная терапия. гАСТРОЭНТЕРОлОгИЯ 26 стул. Нередко на высоте болей возникает рвота кис- лым содержимым желудка. У части больных прием пищи приводит к снижению интенсивности болей. Основа возникновения синдрома мальабсорб- ции — недостаточность питания, эндокринные и ме- таболические нарушения. Характерен обильный во- дянистый стул, содержащий значительное количе- ство жира (стеаторея). Наличие стеатореи и диареи свидетельствует о появлении недостаточности эк- зокринной функции поджелудочной железы. Появ- ление диареи в определенной степени ассоциируется с гастрином, выделяемым опухолью поджелудочной железы. гиперсекреция соляной кислоты приводит к повреждению желудочного и кишечного эпителия, инактивации кишечных ферментов, включая и липо- литические, что способствует нарушению абсорбции и возникновению стеатореи. Ухудшение состояния больных усугубляется по- явлением гипо- и нормохромной анемии, снижением уровня альбумина в сыворотке крови. Появляется и нарастает снижение массы тела. В этот период почти у всех больных с синдромом Золлингера—Эллисона происходит увеличение концентрации гастрина в сы- воротке. Один из характерных признаков синдрома Золлингера—Эллисона — высокий уровень базальной секреции (10 мэкв/ч и более) при относительно сла- бом увеличении секреции желудочного сока в ответ на введение гистамина (по сравнению с базальным периодом). У некоторых больных секреция соляной кислоты составляет от 150 до 300 мэкв при выделении в этот же период 3000–12 000 мл желудочного сока, в основном по ночам. Однако у многих больных нет выраженной гиперсекреции желудочной кислоты. Островки клеток опухоли диагностируются лишь в 10–48% случаев. Это объясняется тем, что нередко размеры их так малы (может быть всего лишь один островок), что не удается выявить их даже при ком- пьютерной томографии внутренних органов. лишь у 38–68% больных с синдромом Золлингера—Элли- сона имеется одиночная язва двенадцатиперстной кишки и у 14–25% (в период обнаружения синдрома Золлингера—Эллисона) нет язв. Считается, что 5% язв локализуются в постбульбарной части двенадца- типерстной кишки, непосредственно за луковицей. Возникновение язв при синдроме Золлингера—Эл- лисона возможно также в желудке и в тощей кишке, а у больных, перенесших ранее резекцию желудка по поводу предполагавшейся язвенной болезни двена- дцатиперстной кишки, — нередко и в тощей кишке, вблизи гастроэнтероанастомоза. диагностика синдрома. Инструментальная диагностика. Рентгенологическое исследование при синдроме Золлингера—Эллисона позволяет выявить язвы в верхних отделах желудочно-кишечного трак- та; в 20% случаев при проведении ангиографии уда- ется выявить убедительные признаки наличия опу- холи островкового аппарата поджелудочной железы; сканирование позволяет у части больных определить увеличение поджелудочной железы. По данным эн- доскопических исследований, при синдроме Золлин- гера—Эллисона в желудке (как и при рентгенологи- ческих исследованиях) отмечается много жидкости (в том числе и при отсутствии стеноза привратника), отечность слизистой оболочки, утолщение ее складок; у части больных выявляются и эрозии, в ряде случаев наряду с язвами желудка и/или двенадцатиперстной кишки, у некоторых больных диагностируются эзофа- гит, пептическая стриктура пищевода. Лабораторная диагностика. Определение уровня гастрина радиоиммунологическим методом в сыво- ротке крови — важнейший способ диагностики стер- тых форм синдрома Золлингера—Эллисона. Среди лабораторных диагностических критериев синдрома Золлингера—Эллисона обычно выделяют следующие: 1) уровень гастрина сыворотки более 1000 pg/ml и уровень базальной секреции соляной кислоты в же- лудке более 15 meq/h (не предшествующий операции на желудке) или уровень базальной секреции соля- ной кислоты в желудке, превышающий 5 meq (пред- шествующий операции на желудке); 2) повышение уровня гастрина, наличие положительного секрети- нового теста, превышающего 200 pg/ml, и базальной секреции соляной кислоты в желудке, превышающей 15 meq/h (не предшествующей операции на желуд- ке), или наличие базальной секреции соляной кис- лоты париетальными клетками слизистой оболочки желудка (предшествующей проведению операции на желудке). Провокационные тесты, используемые в диа- гностике синдрома Золлингера—Эллисона,— пи- щевой, секретиновый и кальциевый. Пищевой тест (c.b.h. lanters et al., J.y.M. van tongeren, 1979): гаст- рин сыворотки с помощью радиоиммунологического метода определяется за 30, 15, 1 мин до и через 15, 30, 45, 60, 90, 120 и 150 мин после приема пищи — один ломтик хлеба, 200 мл молока, 50 г сыра, вареное яйцо (30 г белка, 20 г жира и 25 г карбоната). Положитель- ным тест считается при увеличении уровня гастри- на сыворотки по сравнению с базальным уровнем. При синдроме Золлингера—Эллисона гиперфункция и гиперплазия g клеток в антральном отделе желудка встречаются очень редко. Секретиновый тест (определение так называ емой Каbi-секреции): больному внутривенно вводится сек- ретин из расчета 2u/кг массы тела (за 10 мин до инъек- ции определяется гастрин сыворотки), затем гастрин сыворотки определяется спустя 1, 2, 5, 10, 20 и 30 мин после инъекции); после внутривенного введения секре- тина уровень гастрина сыворотки парадоксально повы- шается. Положительным теcт считается при увеличе- нии уровня гастрина сыворотки более чем на 200 pg/ml (ошибочные положительные результаты секретино- вого теста не встречаются, ошибочные отрицательные результаты составляют менее чем 5%). После внутривенного введения глюконата каль- ция (доза 5 мг/кг/ч) в течение 3 ч берутся пробы кро- ви (с 30-минутными интервалами в течение 4 ч после начала введения глюконата кальция) для определения концентрации гастрина. Внутривенное введение каль- ция больным с высоким уровнем гастрина в сыворот- ке крови приводит к значительному увеличению кис- лотопродукции в желудке. При дифференциальной диагностике синдрома Золлингера—Эллисона следует учитывать, что есть Ю.В. ВАСИльЕВ. СИНДРОМ ЗОллИНгЕРА–ЭллИСОНА 27 и другие состояния, часто ассоциируемые с возмож- ной гипергастринемией. Это состояния, при которых наблюдается нормальная или сниженная секреция со- ляной кислоты в желудке (пернициозная анемия, рак желудка, хронический гастрит, феохромоцитома или состояния, возникающие после проведения больным ваготомии), а также состояния, при которых возмож- но увеличение секреции соляной кислоты в желудке (гастрит, сочетающийся со стенозом выходного отде- ла желудка, гиперфункция и/или гиперплазия g кле- ток в антральном отделе желудка, почечная недоста- точность, синдром короткой (short) кишки). Возможные осложнения язв при синдроме Зол- лингера—Эллисона — пенетрация язв в соседние орга- ны и/или кровотечение. Прогноз состояния больных в значительной степени зависит от уровня ингибиро- вания или нейтрализации соляной кислоты в желуд- ке и устранения гипергастринемии. Наиболее частые причины смерти больных с синдромом Золлингера— Эллисона — метастазы опухоли в жизненно важные органы, кровотечение, послеоперационные осложне- ния. Примерно у 1/4 больных с синдромом Золлин- гера—Эллисона одновременно выявляются аденомы и других эндокринных желез: гипофиза, надпочечни- ков, паращитовидных желез [4]. Медикаментозная терапия синдрома Золлин- гера—Эллисона долгое время была неэффективной. Антацидные препараты, известные в то время, поз- воляли лишь кратковременно облегчить состояние больных (продолжительность их действия чаще все- го составляла лишь 30–90 мин). В 1977 г. [5] было замечено, что однократное введение в желудок через зонд некоторых антацидных препаратов, содержащих алюминий (в том числе и прием фосфалугеля больны- ми язвенной болезнью двенадцатиперстной кишки), приводит к значительному повышению рН и концент- рации гастрина в сыворотке крови. было высказано предположение, что повышение уровня гастрина в сы- воротке крови больных язвой двенадцатиперстной кишки после введения (приема) антацидных препара- тов обусловлено повышением внутрижелудочной рН, индивидуальной реактивностью организма, состояни- ем язвы, вагусными влияниями и другими фактора- ми. Возможно, результат такого воздействия на уро- вень кислоты, выделенной в желудок париетальными клетками слизистой оболочки, в какой-то степени объяснял некоторое улучшение состояния больных с синдромом Золлингера—Эллисона, которых лечили антацидными препаратами. Остальные препараты в терапевтических дозах были неэффективны или применение их в высоких дозах приводило к осложнениям. В частности, ис- пользование достаточно высоких доз антихолинер- гических препаратов в лечении больных приводи- ло к появлению выраженной сухости в полости рта (больных беспокоила жажда), запоров, рези в глазах (появлялись красноватые пятна). В виде монотера- пии антихолинергические препараты не позволяли и значительно ингибировать кислотообразование в желудке. Неудачи медикаментозной терапии тех лет привели г.Т. бурчинского [4] к печальному выводу, что чрезмерное выделение соляной кислоты при синд- роме Золлингера—Эллисона невозможно подавить консервативными методами. Определенные надежды были связаны с появ- лением простагландина Е2, однако его использова- ние в лечении больных также не дало существенных положительных результатов. Поэтому больным, как правило, проводили гастрэктомию, которая, как по- лагали, устраняла болезнь, связанную с гиперсекре- цией соляной кислоты, и способствовала выздоровле- нию больных. Однако операционная смертность при проведении этой операции была достаточно высо- кой вследствие значительного ухудшения состояния больных и возникающих во время операции ослож- нений. После гастрэктомии нередко возникали реф- люкс-эзофагит и ассоциированные с ним симптомы, а также такие клинические проявления, как чувство раннего насыщения после приема пищи, признаки демпинг- синдрома, диарея, анемия, снижение мас- сы тела. Частота подобных осложнений не была известна в связи с тем, что не проводилось систематического изучения ближайших и отдаленных результатов хи- рургического лечения больных. Иногда у пациентов с множественными опухолями возникал эндокрин- ный неопластический синдром, сочетающийся с ги- перпаращитоидизмом. Парагиперидэктомия, прово- димая таким больным, улучшала контроль секреции соляной кислоты и несколько облегчала состояние больных. лишь с появлением блокаторов Н2-рецепторов гистамина, способных значительно ингибировать кислотообразование в желудке, эффективность тера- пии синдрома Золлингера—Эллисона значительно возросла. Это был существенный эволюционный ска- чок в медикаментозной терапии синдрома. Появление циметидина, а затем и ранитидина дало возможность значительно повысить эффективность лечения боль- ных. К сожалению, увеличение «стандартной» дози- ровки этих препаратов, особенно на продолжитель- ный срок, приводило к появлению побочных эффек- тов и осложнений. С появлением блокаторов Н2-рецепторов гиста- мина третьего поколения (фамотидина) вероятность появления побочных эффектов уменьшилась, осо- бенно при увеличении дозировки этих препаратов (лечении больных в течение более продолжительных сроков). было замечено, что фамотидин (гастроси- дин, квамател) в дозе по 40 мг 2 раза в сутки улучша- ет состояние и повышает качество лечения больных с синдромом Золлингера—Эллисона. Небольшая стои- мость этих препаратов и нередко относительно боль- шие сроки лечения определяют некоторые преимуще- ства фамотидина перед ингибиторами протонного на- соса при умеренном повышении кислотообразования в желудке у больных с синдромом Золлингера—Элли- сона. Сочетанное применение блокаторов Н2-рецеп- торов гистамина и антацидных препаратов позволяет снизить уровень кислоты в желудке и, следовательно, повысить эффективность лечения больных. В настоящее время установлено, что ингибиторы протонного насоса обладают более выраженной ак- тивностью в подавлении кислотообразования в же- гАСТРОЭНТЕРОлОгИЯ 28 лудке и на более продолжительный срок (по срав- нению с антацидными препаратами и блокаторами Н2-рецепторов гистамина). Эти ингибиторы обычно назначают при любых вариантах кислотообразования в желудке у больного с синдромом Золлингера—Эл- лисона. Назначение последних особенно целесообраз- но в случаях рефрактерности больных к блокаторам Н2-рецепторов гистамина (в том числе и при отсут- ствии достаточного уровня ингибирования выделения соляной кислоты париетальными клетками слизистой оболочки желудка). Проведение теста на снижение кислотной продук- ции и/или суточной рН-метрии позволяет своевремен- но корригировать лечение. В лечении больных с синд- ромом Золлингера—Эллисона это дает возможность в зависимости от индивидуального состояния кислото- образующей функции желудка использовать как бло- каторы Н2-рецепторов гистамина, так и ингибиторы протонного насоса. В тяжелых случаях более целесо- образно использовать ингибиторы протонного насоса. С учетом индивидуальных особенностей конкретных больных [6] эти препараты при синдроме Золлинге- ра—Эллисона иногда назначают больным в дозах до 160 мг/сут. Рабепразол в дозе 60 — 120 мг/сут дает воз- можность удерживать базальную продукцию соляной кислоты на уровне менее 10 ммоль/час [7], что снижает вероятность появления эрозий и язв желудка и двена- дцатиперстной кишки. Основные критерии эффективности медикамен- тозной терапии синдрома Золлингера—Эллисона — прекращение диареи и исчезновение болей в эпигаст- ральной области. л и т е р а т у р а 1. culture of Zollinger — ellison tumor cells / l.M. lichten- berger, J. lechago, g.J. dockray, e. Passaro // gastroen- terol.— 1975; 68, 5(1): 1119–1126. 2. McGuigan J.E. the radioimmunoassay of gastrin. clini- cal considerations // J. am. Med. ass.— 1976; 235, 4: 405–406. 3. Васильев Ю.В. болезни органов пищеварения. блокаторы Н2-рецепторов гистамина.— М.: Дубль Фрейг, 2002.— 93 с. 4. Бурчинский Г.И. Язвенная болезнь // Руковод. по внутренним болезням.— М.: Медицина, 1965.— Т. 4.— С. 183–236. 5. Feurle G.E. the action of antacids on serum gastrin con- cen trations in Man // Klin. Wschr.— 1977; 55, 21: 1039– 1042. 6. control of gastric acid hypersecretion in the management of patient with Zollinger–ellison syndrome / d.s. Metz, J.r. Pisegna et al. // Wid. J. surg.— 1993; 17: 463–468. 7. rabeprazole therapy effective in Zollinger–ellison syn- drome and Idiopathic acid hypersecretion / M. Mignon, M. Merrouchem, J. gardner et al. // gut.— 1999; 44 (1): a125 (abstract no, th 500). Поступила 12.05.2004 ZollInger—ellIson syndroMe yu.V. Vasiliev s u m m a r y clinical characteristics of Zollinger-ellison syndrome is given. Its instrumental and laboratory diagnosis as well as up-to-date drug therapy are described.

Синдром Золлингера−Эллисона

Репозитарії

Схожі ресурси