Малоинвазивные вмешательства в хирургическом лечении желчно−каменной болезни у пациентов пожилого и старческого возраста
Проведен сравнительный анализ непосредственных результатов лечения желчно−каменной болезни и ее осложнений у 894 больных различного возраста при использовании открытых и малоинвазивных вмешательств. Сделан вывод о высокой эффективности и меньшем риске осложнений таких вмешательств при холецистите и...
Gespeichert in:
| Datum: | 2004 |
|---|---|
| 1. Verfasser: | |
| Format: | Artikel |
| Sprache: | Russian |
| Veröffentlicht: |
Інститут проблем кріобіології і кріомедицини НАН України
2004
|
| Schriftenreihe: | Международный медицинский журнал |
| Schlagworte: | |
| Online Zugang: | http://dspace.nbuv.gov.ua/handle/123456789/52791 |
| Tags: |
Tag hinzufügen
Keine Tags, Fügen Sie den ersten Tag hinzu!
|
| Назва журналу: | Digital Library of Periodicals of National Academy of Sciences of Ukraine |
| Zitieren: | Малоинвазивные вмешательства в хирургическом лечении желчно−каменной болезни у пациентов пожилого и старческого возраста / Е.П. Яковцов // Международный медицинский журнал. — 2004. — Т. 10, № 2. — С. 86-89. — Бібліогр.: 9 назв. — рос. |
Institution
Digital Library of Periodicals of National Academy of Sciences of Ukraine| id |
irk-123456789-52791 |
|---|---|
| record_format |
dspace |
| spelling |
irk-123456789-527912014-01-08T03:10:39Z Малоинвазивные вмешательства в хирургическом лечении желчно−каменной болезни у пациентов пожилого и старческого возраста Яковцов, Е.П. Хирургия Проведен сравнительный анализ непосредственных результатов лечения желчно−каменной болезни и ее осложнений у 894 больных различного возраста при использовании открытых и малоинвазивных вмешательств. Сделан вывод о высокой эффективности и меньшем риске осложнений таких вмешательств при холецистите и протоковой патологии у больных пожилого и старческого возраста по сравнению с открытыми вмешательствами и о перспективности контролируемого пневмоперитонеума и лифтинговых технологий при их выполнении. Comparative analysis of immediate results of treatment of cholelithiasis and its complications in 894 patients of different age at open and low−invasion interventions is given. The author concludes about high efficacy and low risk of complications of these interventions in cholecystitis and duct pathology in elderly and old patients when compared with open interventions and the prospects of controlled pneumoperitoneum and lifting techniques. 2004 Article Малоинвазивные вмешательства в хирургическом лечении желчно−каменной болезни у пациентов пожилого и старческого возраста / Е.П. Яковцов // Международный медицинский журнал. — 2004. — Т. 10, № 2. — С. 86-89. — Бібліогр.: 9 назв. — рос. 2308-5274 http://dspace.nbuv.gov.ua/handle/123456789/52791 ru Международный медицинский журнал Інститут проблем кріобіології і кріомедицини НАН України |
| institution |
Digital Library of Periodicals of National Academy of Sciences of Ukraine |
| collection |
DSpace DC |
| language |
Russian |
| topic |
Хирургия Хирургия |
| spellingShingle |
Хирургия Хирургия Яковцов, Е.П. Малоинвазивные вмешательства в хирургическом лечении желчно−каменной болезни у пациентов пожилого и старческого возраста Международный медицинский журнал |
| description |
Проведен сравнительный анализ непосредственных результатов лечения желчно−каменной болезни и ее осложнений у 894 больных различного возраста при использовании открытых и малоинвазивных вмешательств. Сделан вывод о высокой эффективности и меньшем риске осложнений таких вмешательств при холецистите и протоковой патологии у больных пожилого и старческого возраста по сравнению с открытыми вмешательствами и о перспективности контролируемого пневмоперитонеума и лифтинговых технологий при их выполнении. |
| format |
Article |
| author |
Яковцов, Е.П. |
| author_facet |
Яковцов, Е.П. |
| author_sort |
Яковцов, Е.П. |
| title |
Малоинвазивные вмешательства в хирургическом лечении желчно−каменной болезни у пациентов пожилого и старческого возраста |
| title_short |
Малоинвазивные вмешательства в хирургическом лечении желчно−каменной болезни у пациентов пожилого и старческого возраста |
| title_full |
Малоинвазивные вмешательства в хирургическом лечении желчно−каменной болезни у пациентов пожилого и старческого возраста |
| title_fullStr |
Малоинвазивные вмешательства в хирургическом лечении желчно−каменной болезни у пациентов пожилого и старческого возраста |
| title_full_unstemmed |
Малоинвазивные вмешательства в хирургическом лечении желчно−каменной болезни у пациентов пожилого и старческого возраста |
| title_sort |
малоинвазивные вмешательства в хирургическом лечении желчно−каменной болезни у пациентов пожилого и старческого возраста |
| publisher |
Інститут проблем кріобіології і кріомедицини НАН України |
| publishDate |
2004 |
| topic_facet |
Хирургия |
| url |
http://dspace.nbuv.gov.ua/handle/123456789/52791 |
| citation_txt |
Малоинвазивные вмешательства в хирургическом лечении желчно−каменной болезни у пациентов пожилого и старческого возраста / Е.П. Яковцов // Международный медицинский журнал. — 2004. — Т. 10, № 2. — С. 86-89. — Бібліогр.: 9 назв. — рос. |
| series |
Международный медицинский журнал |
| work_keys_str_mv |
AT âkovcovep maloinvazivnyevmešatelʹstvavhirurgičeskomlečeniiželčnokamennojbolezniupacientovpožilogoistarčeskogovozrasta |
| first_indexed |
2025-07-05T04:18:50Z |
| last_indexed |
2025-07-05T04:18:50Z |
| _version_ |
1836779181897154560 |
| fulltext |
ХИРУРгИЯ
86 ÌÅæäóíàðîäíûé ÌÅäèöèíñêèé æóðíàë ¹ 2’2004
Во многих странах в настоящее время оператив-
ные вмешательства по поводу желчно-каменной бо-
лезни (ЖКб) и ее осложнений уступают по частоте
только аппендектомии [1–3]. Возрастает число паци-
ентов с осложненными формами ЖКб, причем сре-
ди них более 50% составляют больные старше 65 лет.
Возраст больных влияет на непосредственные и отда-
ленные результаты операции будучи одним из факто-
ров риска развития разнообразных осложнений и ле-
тальности [2, 4, 6, 7].
В последние десятилетия хирургическая тактика
претерпела значительные изменения, связанные с раз-
работкой и внедрением лапароскопической холеци-
стэктомии (лХЭ), которая стала «операцией выбора»
при доброкачественной патологии желчного пузыря
[1; 3]. благодаря минимальной травматичности лХЭ
особенно перспективна относительно больных пожи-
лого и старческого возраста [8, 9].
В то же время широкое внедрение лХЭ и накоп-
ленный мировой опыт поставили целый ряд новых
проблем: наряду с типичными для открытой операции
осложнениями нередки и специфические, обусловлен-
ные особенностями метода [1, 2]. Это диктует необхо-
димость совершенствования методов профилактики
осложнений послеоперационного периода с учетом
сопутствующей соматической патологии и возраст-
ных особенностей пациентов.
Цель проведенного нами исследования состояла
в сравнительном анализе непосредственных результа-
тов различных методов хирургического лечения жел-
чно-каменной болезни у пациентов пожилого и стар-
ческого возраста.
были выполнены ретроспективный анализ и пер-
спективное исследование непосредственных результа-
тов лечения 894 больных ЖКб, оперированных в хи-
рургическом отделении Областной клинической трав-
матологической больницы г. Харькова в период с 1995
по 2002 г. по поводу острого или хронического каль-
кулезного холецистита (ОКХ, ХКХ), т.е. после внед-
рения в практику работы лХЭ. Обследованные боль-
ные были распределены на три группы в зависимости
от возраста, формы заболевания и метода хирургиче-
ского лечения. В I (основную) группу вошло 349 боль-
ных пожилого и старческого (старше 60 лет) возраста,
которым выполнена лХЭ, в том числе с эндоскопи-
ческой папиллосфинктеротомией (ЭПСТ) или эн-
доскопической холедохолитэкстракцией (ЭХлЭ): Iа
группа (n = 208) — с ХКХ и холестерозом желчно-
го пузыря; Iб группа (n = 141) — с ОКХ). II группу
(группу сравнения) составили 99 больных пожилого
и старческого возраста с ОКХ, которым была произ-
ведена открытая холецистэктомия (ОХЭ) или холе-
цистостомия (ХС). В III (контрольную) группу объ-
единены 446 больных моложе 60 лет с ЖКб, которым
выполнена лХЭ: IIIа (n = 302) — больные с ХКХ; IIIб
(n = 144) — больные с ОКХ. Общая характеристика
выполненных оперативных вмешательств представ-
лена в табл. 1.
Основным оперативным вмешательством во
всех группах была холецистэктомия: лапароскопиче-
ская либо открытая. Кроме того, в ряде случаев при
наличии желчной гипертензии, холедохолитиаза,
патологии стеноза сфинктера Одди выполнены до-
полнительные вмешательства: ЭПСТ, ЭХлЭ, транс-
дуоденальная сфинктеропластика (ТДСП) и наруж-
ное дренирование холедоха (НДХ). У части больных
выполнялись симультанные операции: грыжесечения
по поводу пупочной или паховой грыжи, операции на
гениталиях.
Повторные операции объединены в две группы:
релапароскопия (РелС) и релапаротомия (РелТ).
Они выполнялись при наличии абдоминальных пос-
леоперационных осложнений и заключались в до-
полнительной санации брюшной полости, санации
и дренировании затеков желчи, гематом, гнойников,
а также в восстановлении целостности внепеченоч-
ных желчных протоков при их ятрогенном повреж-
дении.
При деструктивных формах острого холецистита,
наличии спаечных сращений в подпеченочном про-
странстве и в ряде случаев хронического холецистита
(наличие сморщенного желчного пузыря) ставились
показания к переходу на открытую операцию (так на-
зываемая «конверсия»). Необходимость в «конверсии»
при выполнении лХЭ возникла у 14 больных (1,8%).
Показаниями к конверсионной лапаротомии были:
1. Плотные инфильтраты и рубцово-склероти-
ческие изменения в области шейки желчного пузыря
у 8 больных с острым деструктивным холециститом,
осложненным перипузырным инфильтратом или абс-
Малоинвазивные вМеШательства в хирУргическоМ
лечении желчно-каМенной болезни У Пациентов
Пожилого и старческого возраста
Доцент е.П. яковЦов
Харьковская медицинская академия последипломного образования
Проведен сравнительный анализ непосредственных результатов лечения желчно-каменной болезни
и ее осложнений у 894 больных различного возраста при использовании открытых и малоинвазив-
ных вмешательств. сделан вывод о высокой эффективности и меньшем риске осложнений таких
вмешательств при холецистите и протоковой патологии у больных пожилого и старческого возраста
по сравнению с открытыми вмешательствами и о перспективности контролируемого пневмопери-
тонеума и лифтинговых технологий при их выполнении.
Е.П. ЯКОВЦОВ. МАлОИНВАЗИВНыЕ ВМЕШАТЕльСТВА ПРИ ЖЕлЧНО-КАМЕННОй бОлЕЗНИ...
87
цессом. Кроме наличия технических трудностей эти
изменения приводили к нарушению нормальных ана-
томических соотношений в зоне треугольника Кало,
сопровождались повышенной кровоточивостью.
2. Интраоперационные ятрогенные осложнения:
у двух больных с ХКХ возникло повреждение гепа-
тихоледоха, у одного больного с острым катаральным
холециститом — кровотечение в результате поврежде-
ния печени и у одного — желчеистечение из дополни-
тельного пузырного протока.
3. Эмпиема желчного пузыря на фоне острого де-
структивного холецистита с разрывом его стенки во
время препаровки у двух больных привела к обиль-
ному загрязнению подпеченочного пространства, что
потребовало дополнительной санации и дренирова-
ния брюшной полости.
Особый контингент составили больные с холедо-
холитиазом и стенозом сфинктера Одди, для лечения
которых была использована ЭПСТ. При уже установ-
ленном диагнозе холедохолитиаза ЭПСТ использова-
лась как самостоятельная процедура, при подозрении
на холедохолитиаз, патологию терминального отдела
холедоха и сфинктера Одди — после диагностической
процедуры (эндоскопической ретроградной холан-
гиопанкреатикографии). У обследованных больных
ЭПСТ была одним из этапов лечения ЖКб: основным
вмешательством во всех случаях была лХЭ, однако
последовательность выполнения ЭПСТ и лХЭ была
различной. У 14 из 23 больных ЭПСТ выполнена
в первую очередь за 3–5 дней до лХЭ, у остальных —
через 5 и более суток после лХЭ (чаще на 5–7-е сут-
ки). В последнее время предпочтение отдается двух-
этапной тактике лечения больных ЖКб с наличием
протоковой патологии с первоочередным выполнени-
ем ЭПСТ и лХЭ на 3–5-е сутки. У 6 больных выпол-
нена ЭХлЭ без ЭПСТ.
Анализ результатов проведенного лечения пока-
зал, что наибольшее число осложнений наблюдалось
во II группе, т.е. у больных пожилого и старческого
возраста, после ОХЭ — 18,2% (табл. 2). Реже (р > 0,05),
но все же с довольно высокой частотой (17%) ослож-
нения наблюдались у больных пожилого и старческого
возраста после лХЭ, выполненной по поводу ОКХ,—
Iб группа. Частота осложнений в Iа группе составила
6,7%, т.е. была достоверно выше, чем у больных моло-
же 60 лет с аналогичными формами ЖКб (р < 0,05).
летальность была наибольшей у больных пожилого
и старческого возраста после ОХЭ по поводу острого
холецистита (3,03%), несколько меньшей, но стати-
стически незначимо (р > 0,05) у аналогичных больных
после лХЭ — 2,84%. У 7 из 13 умерших непосредст-
венной причиной смерти были общие неспецифиче-
ские осложнения (декомпенсация сопутствующей
кардиореспираторной патологии — у 4 и тромбоэмбо-
лия легочной артерии — у 3 чел.), у остальных — абдо-
минальные осложнения послеоперационного периода,
чаще связанные с ятрогенными повреждениями.
Структура осложнений после лХЭ и после ОХЭ
имела определенные особенности. Прежде всего, об-
ращает на себя внимание значительное число элект-
рокоагуляционных и механических повреждений хо-
ледоха во время выполнения лХЭ — во всех возраст-
ных группах они встречались примерно с одинаковой
частотой (в среднем 0,75%). Все повреждения были
причиной конверсии или релапаротомии в более позд-
нем периоде, значительно увеличивая послеопераци-
онный койко-день, а в двух случаях привели к леталь-
ному исходу.
Данные литературы и наш собственный опыт
дают основание выделить следующие группы фак-
торов риска ятрогенных повреждений внепеченоч-
ных желчных путей: 1) анатомические варианты
Таблица 1
Оперативные вмешательства, выполненные обследованным больным
Операция Группы и оперативные вмешательства Всего,
n = 894Iа, n = 208 Iб, n = 141 II, n = 99 IIIа, n = 302 IIIб, n = 144
Основные
ЛХЭ, в т. ч. с конверсией,
n = 14
1 5 — 6 2 795
ОХЭ — — 98 — — 98
ХС* — — 1 — — 1
Дополнительные
ЭПСТ 10 4 — 5 4 23
ЭХЛЭ 2 2 1 1 6
ТДСП — — 21 — — 21
НДХ 1 — 19 — — 20
Симультанные
Грыжесечение 8 5 — 12 1 26
Операции на гениталиях 1 — 2 1 — 4
Повторные
РеЛС 6 5 – 3 2 16
РеЛТ — — 2 — — 2
* При двухэтапных вмешательствах.
ХИРУРгИЯ
88
строения и аномалии развития желчного пузыря
и желчных протоков; 2) активный воспалительно-
инфильтративный или рубцово-спаечный процесс
в подпеченочном пространстве, склерозированный
желчный пузырь; 3) технические ошибки в резуль-
тате недостаточного обзора операционного поля,
нарушений техники оперирования и неисправности
инструментов.
Наиболее частыми осложнениями послеопераци-
онного периода, особенно у больных пожилого и стар-
ческого возраста, как при открытом, так и при лапа-
роскопическом доступе, были осложнения общего
характера, связанные с анестезиологическим обеспе-
чением и декомпенсацией сопутствующих кардиорес-
пираторных заболеваний. В Iа группе их частота со-
ставила 28,6, в Iб группе — 29,2 и во II группе — 27,8%
среди всех выявленных осложнений. Среди респи-
раторных осложнений следует выделить ателектазы
и гиповентиляцию легких у 5 больных, в двух случаях
развившиеся в пневмонию.
Основным фактором возникновения легочных
осложнений после лХЭ, по нашему мнению, является
напряженный пневмоперитонеум, приводящий к на-
рушению вентиляции нижних отделов легких и изме-
нению биомеханики дыхания в раннем послеопераци-
онном периоде.
Осложнения со стороны сердечно-сосудистой си-
стемы в послеоперационном периоде развились у 4 па-
циентов, более часто после ОХЭ. Их главными причи-
нами были хронические заболевания (гипертоническая
болезнь II–III стадии, ишемическая болезнь сердца,
нарушение сердечного ритма, чаще в сочетаниях). Все
осложнения развились у пациентов, оперированных
экстренно, т.е. при отсутствии условий для соответст-
вующего полноценного предоперационного лечения,
после технически трудных операций по поводу острого
холецистита. В двух случаях они закончились леталь-
но вследствие обширного трансмурального инфаркта
миокарда и острого нарушения мозгового кровообра-
щения, в трех случаях летальный исход был обуслов-
лен тромбоэмболией легочной артерии (в том числе
у двух больных пожилого и старческого возраста).
Частыми, но менее опасными осложнениями по-
слеоперационного периода были нагноения ран (по-
сле лХЭ — ран троакарных доступов). Они возникли
у 2% больных пожилого и старческого возраста по-
Таблица 2
Частота и структура осложнений у больных обследованных групп
Осложнения
Группы обследованных и осложнения
Iа, n = 208 Iб, n = 141 II, n = 99 IIIа, n = 302 IIIб, n = 144
Всего больных , n = 85 14 (6,7%) 24 (17,0%) 18 (18,2%) 12 (4,0%) 17 (11,8%)
Связанные с анестезиологическим обеспечением и общие неспецифические
Гемодинамические — 1 (0,71%) 3 (3,03%) — —
Респираторные 3 (1,44%) 5 (3,55%) 2 (2,02%) 2 (0,66%) 2 (1,39%)
Гемокоагуляционные 1 (0,48%) 2 (1,42%) — — 1 (0,69%)
Связанные с техническими особенностями ЛХЭ
С лапароскопическим
доступом
1 (0,48%) — — — —
Осложнения абдоми-
нального этапа
повреждения холедоха 1(0,48%) 1 (1,42%) 1 (1,01%) 2 (0,66%) 1 (0,69%)
кровотечения 2(0,96%) 1 (1,42%) — — 1 (0,69%)
Ранние послеоперационные
Раневые 3 (1,44%) 3 (2,13%) 4 (4,04%) 4 (1,32%) 3 (2,08%)
Абдоминальные:
подпеченочная гема-
тома
1 (0,48%) 3 (2,13%) 1 (1,01%) 1 (0,33%) 5 (3,47%)
желчеистечение, в т. ч.
биломы
— 4 (2,84%) 1 (1,01%) 1 (0,33%) 1 (0,69%)
панкреатит 2(0,96%) — — — —
перитонит — — 2 (2,02%) — 1 (0,69%)
абсцессы брюшной
полости
— 1(0,71%) 1 (1,01%) — 1 (0,69%)
кишечная непроходи-
мость
— — — — 1 (0,69%)
Поздние послеоперационные
Желчные свищи — 2 (1,42%) 2 (2,02%) — —
Послеоперационные
вентральные грыжи
— 1 (0,71%) 1 (1,01%) — —
Летальность 4 (1,92%) 4 (2,84%) 3 (3,03%) — 2 (1,39%)
Е.П. ЯКОВЦОВ. МАлОИНВАЗИВНыЕ ВМЕШАТЕльСТВА ПРИ ЖЕлЧНО-КАМЕННОй бОлЕЗНИ...
89
сле лХЭ по поводу острого холецистита с сопутству-
ющим ожирением.
После ЭПСТ осложнения развились у 4 больных:
у одного имело место дуоденальное кровотечение, оста-
новленное применением общей и местной гемостатиче-
ской терапии, у трех наблюдались кратковременная ами-
лаземия и диастазурия. летальных исходов не было.
В целом результаты проведенного анализа позво-
ляют сделать следующие выводы.
лХЭ при холецистолитиазе и транспапиллярные
вмешательства при протоковой патологии у больных
пожилого и старческого возраста более эффективны
и связаны с меньшим риском осложнений по сравне-
нию с открытыми вмешательствами.
Тяжесть течения кардиореспираторных осложне-
ний у больных пожилого и старческого возраста и вы-
сокая частота их неблагоприятных исходов, особенно
при остром холецистите, обусловливают необходи-
мость разработки специальных мероприятий для ми-
нимизации риска.
Для профилактики осложнений необходимо тща-
тельное предоперационное обследование больных
и профилактическая медикаментозная терапия, а так-
же совершенствование технических условий выпол-
нения лХЭ. Перспективным направлением следует
считать использование контролируемого пневмопе-
ритонеума с безопасным уровнем внутрибрюшного
давления и лифтинговых технологий.
л и т е р а т у р а
1. Балалыкин А.С. Эндоскопическая абдоминальная хирур-
гия.— М.: ИМА-пресс, 1996.— С.50–62.
2. Кубышкин В.А., Стрекаловский В.П., Вуколов А.В. ла-
пароскопическая холецистэктомия: старые проблемы
в новом свете // Хирургия.— 1997.— № 1.— С.65–68.
3. Федоров И.В., Сигал Е.И., Одинцов В.В. Эндоскопическая
хирургия.— М.: гОЭТАР-медицина, 1998.— 381 с.
4. Гостищев В.К., Евсеев М.А. Особенности хирургической
тактики при остром холецистите у больных старческого
возраста // Хирургия.— 2001.— С.30–34.
5. Кузнецов Н.А. Фактор операционного риска: возраст //
Там же.— 1996.— № 5.— С.74–80.
6. Пожилой возраст: острые нарушения водно-электролит-
ного гомеостаза в периоперационном периоде / В.Д. Ма-
лышев, И.М. Андрюхин, В.А. бочаров и др. // Клин.
геронтол.— 2000.— № 3–4.— С. 28–33.
7. Хирургическое лечение острого осложненного холецис-
тита у лиц пожилого и старческого возраста / г.И. Ду-
денко, В.г. Передерий, А.Я. Шпаченко и др.— Харьков:
Прапор, 1993.— 182 с.
8. Lang R.D., Sykora M., Thiele H. results of laparoscopic
cholecystectomy in elderly patients // laugenbecks arch.
chir.— suppl. Kongress band, 1996.— Vol. 113.— P.593–595.
9. laparoscopic cholecystectomy in the elderly / P. Pessaux,
I.I. tuech, W. derouet et al. // surg. endoscopy.— 2000.—
Vol. 14, № 10.— P. 1067–1069.
Поступила 18.03.2004
loW InVasIVe InterVentIons In surgIcal treatMent For cholelIthIasIs
In elderly and old PatIents
e.P. yakovtsov
s u m m a r y
comparative analysis of immediate results of treatment of cholelithiasis and its complications in 894 patients of
different age at open and low-invasion interventions is given. the author concludes about high efficacy and low
risk of complications of these interventions in cholecystitis and duct pathology in elderly and old patients when
compared with open interventions and the prospects of controlled pneumoperitoneum and lifting techniques.
|