Современное лечение хронической сердечной недостаточности

Описаны современные медикаментозные и хирургические методы лечения хронической сердечной недостаточности. Приведены схема поддерживающей терапии и средства, которых следует избегать при лечении больных с рассматриваемой патологией....

Ausführliche Beschreibung

Gespeichert in:

Bibliographische Detailangaben
Datum:	2003
1. Verfasser:	Воронков, Л.Г.
Format:	Artikel
Sprache:	Russian
Veröffentlicht:	Інститут проблем кріобіології і кріомедицини НАН України 2003
Schriftenreihe:	Международный медицинский журнал
Schlagworte:	Кардиология
Online Zugang:	http://dspace.nbuv.gov.ua/handle/123456789/52839
Tags:	Tag hinzufügen Keine Tags, Fügen Sie den ersten Tag hinzu!
Назва журналу:	Digital Library of Periodicals of National Academy of Sciences of Ukraine
Zitieren:	Современное лечение хронической сердечной недостаточности / Л.Г. Воронков // Международный медицинский журнал. — 2003. — Т. 9, № 4. — С. 6-13. назв. — рос.

Institution

Digital Library of Periodicals of National Academy of Sciences of Ukraine

id	irk-123456789-52839
record_format	dspace
spelling	irk-123456789-528392014-01-09T03:09:24Z Современное лечение хронической сердечной недостаточности Воронков, Л.Г. Кардиология Описаны современные медикаментозные и хирургические методы лечения хронической сердечной недостаточности. Приведены схема поддерживающей терапии и средства, которых следует избегать при лечении больных с рассматриваемой патологией. Up−to−date pharmacological and surgical methods of chronic heart failure treatment are described. A protocol of supporting therapy and drugs which should be avoided in this disease are cited. 2003 Article Современное лечение хронической сердечной недостаточности / Л.Г. Воронков // Международный медицинский журнал. — 2003. — Т. 9, № 4. — С. 6-13. назв. — рос. 2308-5274 http://dspace.nbuv.gov.ua/handle/123456789/52839 ru Международный медицинский журнал Інститут проблем кріобіології і кріомедицини НАН України
institution	Digital Library of Periodicals of National Academy of Sciences of Ukraine
collection	DSpace DC
language	Russian
topic	Кардиология Кардиология
spellingShingle	Кардиология Кардиология Воронков, Л.Г. Современное лечение хронической сердечной недостаточности Международный медицинский журнал
description	Описаны современные медикаментозные и хирургические методы лечения хронической сердечной недостаточности. Приведены схема поддерживающей терапии и средства, которых следует избегать при лечении больных с рассматриваемой патологией.
format	Article
author	Воронков, Л.Г.
author_facet	Воронков, Л.Г.
author_sort	Воронков, Л.Г.
title	Современное лечение хронической сердечной недостаточности
title_short	Современное лечение хронической сердечной недостаточности
title_full	Современное лечение хронической сердечной недостаточности
title_fullStr	Современное лечение хронической сердечной недостаточности
title_full_unstemmed	Современное лечение хронической сердечной недостаточности
title_sort	современное лечение хронической сердечной недостаточности
publisher	Інститут проблем кріобіології і кріомедицини НАН України
publishDate	2003
topic_facet	Кардиология
url	http://dspace.nbuv.gov.ua/handle/123456789/52839
citation_txt	Современное лечение хронической сердечной недостаточности / Л.Г. Воронков // Международный медицинский журнал. — 2003. — Т. 9, № 4. — С. 6-13. назв. — рос.
series	Международный медицинский журнал
work_keys_str_mv	AT voronkovlg sovremennoelečeniehroničeskojserdečnojnedostatočnosti
first_indexed	2025-07-05T04:21:00Z
last_indexed	2025-07-05T04:21:00Z
_version_	1836779318987980800
fulltext	кардиология 6 ÌÅæäóíàðîäíûé ÌÅäèöèíñêèé æóðíàë ¹ 4’2003 Хроническая сердечная недостаточность (ХСН) остается одной из далеких от разрешения, а потому актуальных проблем современной кардиологии. Медико-социальная значимость этой проблемы определяется, с одной стороны, неудовлетворитель- ным отдаленным прогнозом данного клинического синдрома (сопоставимого в целом с прогнозом злокачественных эпителиальных опухолей), с дру- гой — неуклонно прогрессирующей тенденцией (в том числе и в Украине) к нарастанию в попу- ляции доли населения старших возрастных групп, характеризующихся пропорциональным возрасту увеличением распространенности ХСН. В последние годы благодаря разработке и начавшемуся внедрению в практику некоторых новых фармакологических и хирургических методов лечения ХСН наметился отчетливый прогресс в продлении и улучшении качества жизни этой наиболее тяжелой категории кардиологических пациентов. Современные алгоритмы рекомендаций по лече- нию больных с ХСН опираются на соответствующую клиническую терминологию. В ныне действующей, утвержденной в 2002 г. приказом МЗ Украины кли- нической классификации ХСН Украинского научного общества кардиологов ключевыми характеристиками состояния пациента помимо стадий ХСН (І, ІІА, ІІБ, ІІІ) являются его функциональный класс (ФК) и (обычно определяемая эхокардиографически) вели- чина фракции выброса (ФВ) левого желудочка (лЖ). В соответствии с этим предусматривается выделение четырех ФК и двух вариантов ХСН — с систолической дисфункцией лЖ (ФВ ≤ 40%) и с сохраненной систо- лической функцией лЖ (ФВ > 40%). Функциональные классы в соответствии с крите- риями Нью-йоркской ассоциации сердца: ФК I — больные с заболеванием сердца, у которых выполнение обычных нагрузок не вызывает одышки, усталости или сердцебиения. ФК II — пациенты с заболеванием сердца и умерен- ным ограничением физической активности. Одышка, усталость наблюдаются при выполнении обычных физических нагрузок. ФК III — пациенты с заболеванием сердца и выра- женным ограничением физической активности. В со- стоянии покоя жалобы отсутствуют, однако даже при незначительных физических нагрузках появляются одышка, усталость, сердцебиение. ФК IV — пациенты с заболеванием сердца, у кото- рых любой уровень физической активности вызывает вышеуказанные субъективные симптомы. Последние возникают и в состоянии покоя. Необходимо подчеркнуть, что в отличие от ста- дии ХСН, отражающей этап клинической эволюции данного синдрома, ФК является динамической харак- теристикой, которая может изменяться под влиянием лечения. В лечении ХСН следует разграничить мероприя- тия так называемого общего характера и специфи- ческие меры, направленные на лечение собственно данного синдрома. Последние, в свою очередь, можно подразделить на фармакологические (медикаментозное лечение ХСН) и хирургические. Общие лечебные мерОприятия 1. Лечение основного заболевания и коррекция фак- торов риска: 1) вторичная медикаментозная профилак- тика ишемической болезни (ИБС) и, по показаниям, реваскуляризация миокарда; 2) нормализация и конт- роль артериального давления при артериальной гипер- тензии; 3) диетическая и медикаментозная коррекция гипердислипопротеидемий; 4) коррекция гипергли- кемии при сахарном диабете; 5) фармакологическая или хирургическая коррекция персистирующих тахи- аритмий; 6) хирургическая коррекция пороков сердца; 7) отказ от табакокурения и употребления алкоголя; 8) диетические мероприятия, направленные на сниже- ние массы тела при ожирении. 2. Ограничение суточного потребления хлорида натрия: менее 3 г в сутки при доклинической и уме- ренной ХСН (І–ІІ ФК), т.е. не употреблять соленые продукты, не подсаливать пищу во время еды. Менее 1,5 г в сутки при значительных (ІІІ–Iv ФК) наруше- ниях гемодинамики: то же плюс не солить пищу при ее приготовлении. 3. Регулярная физическая активность: медленная ходьба, физические упражнения малой интенсивности соответственно функциональным возможностям па- циента («комфортный» двигательный режим) — вне периода декомпенсации кровообращения. медикаментОзнОе лечение при ХСн С СиСтОличеСкОй диСфункцией лЖ Систолическая ХСН составляет 70–80% случаев клинически манифестированной дисфункции сердца и проявляется в снижении (менее 40%) ФВ дилатиро- ванного лЖ вследствие его первичного миокардиаль- ного поражения (перенесенный инфаркт миокарда, ди- латационная кардиомиопатия, диффузный миокардит) совреМенное лечение хронической сердечной недостаточности Профессор Л.Г. ВоронкоВ Институт кардиологии им. Н.Д. Стражеско АМН Украины, Киев описаны современные медикаментозные и хирургические методы лечения хронической сердечной недостаточности. Приведены схема поддерживающей терапии и средства, которых следует избегать при лечении больных с рассматриваемой патологией. л.г. ВОРОНКОВ. лЕЧЕНИЕ ХРОНИЧЕСКОй СЕРДЕЧНОй НЕДОСТАТОЧНОСТИ 7 или длительной перегрузки объемом либо давлением (декомпенсированные клапанные пороки, конечная фаза гипертензивного сердца). Фармакологическое лечение при систолической ХСН осуществляется пожизненно и предполагает применение диуретиков, ингибиторов ангиотензин- превращающего фермента (АПФ), блокаторов β-ад- ренорецепторов, препаратов дигиталиса (дигоксин), а также (по показаниям) некоторых других препара- тов. Роль отдельных классов препаратов в обеспечении двух глобальных целей фармакотерапии ХСН — уве- личении длительности и улучшении качества жизни больных — схематически представлена на приводимом ниже рисунке. Диуретики (салуретики) показаны всем больным с ХСН, у которых имеются признаки или склонность к задержке жидкости в организме. Диуретики могут существенно уменьшать симптоматику ХСН, улучшая тем самым качество жизни больных. Тем не менее, спо- собствуя активации ренин-ангиотензиновой системы (РАС), салуретики не замедляют прогрессирование ХСН, и потому их следует назначать в сочетании с ин- гибиторами АПФ, активность РАС угнетающими. При ХСН предпочтение отдается петлевым (фуро- семид, этакриновая кислота, торасемид) диуретикам, хотя при умеренных циркуляторных расстройствах же- лаемый мочегонный эффект может наблюдаться и в от- вет на прием тиазидов. Диуретики надо принимать в индивидуально эффективных дозах с учетом реко- мендованных максимальных доз (табл. 1). Применение тиазидов в качестве монотерапии малоэффективно при скорости клубочковой фильтрации менее 30 мл/мин, что характерно для больных преклонного возраста и значительной части пациентов с тяжелой ХСН. При недостаточном диуретическом эффекте показано: 1) внутривенное введение петлевых диуретиков; 2) применение комбинации диуретиков; 3) внутри- венное введение допамина в диуретических дозах (1–5 мкг/кг в 1 мин) в течение нескольких суток. Оценка эффективности и коррекция доз диурети- ков должны базироваться на результатах регулярного определения массы тела: ежедневно — в период актив- ной диуретической терапии; 1–2 раза в неделю — после достижения эуволемического состояния в ходе поддер- живающего амбулаторного лечения. Ингибиторы АПФ (ИАПФ) являются основой сов- ременной терапии больных с ХСН. Их следует назна- чать в обязательном порядке (за исключением случаев непереносимости) всем пациентам с систолической дисфункцией лЖ (ФВ < 40%), независимо от их ФК. Вместе с тем надо помнить, что ИАПФ не являются средствами неотложной коррекции гемодинамики. лечение начинают на фоне отмены (или снижения интенсивности) активной диуретической терапии на протяжении предыдущих 24 ч и отсутствия гиперкали- емии (К + плазмы > 5,4 ммоль/л) с начальной (проб- ной) дозы препарата (см. табл. 1). В случае адекватной переносимости (отсутствие артериальной гипотензии или иных проявлений побочного действия) дозу посте- пенно увеличивают (титруют) на протяжении 2–4-х нед до клинически оптимальной. Максимальные же- лательные (так называемые целевые) дозы различных ИАПФ приведены в табл. 2. Критерием оптимальной поддерживающей дозы ИАПФ является достижение целевой или максимально переносимой суточной дозы препарата при отсутствии проявлений его побочного действия (выраженная артериальная гипотензия, ги- перкалиемия, значительное повышение уровня креа- тинина в плазме крови, сухой кашель и др.). Абсолютными противопоказаниями к назначению ИАПФ являются: двухсторонний стеноз почечных артерий, ангионевротический отек при предыдущем применении любого препарата из этой группы, систоли- ческое артериальное давление ≤ 85 мм рт. ст. Умеренное (на 10–15%, временное или стабильное, без тенденции к возрастанию) повышение уровня креатинина не яв- ляется показанием к отмене ИАПФ даже у больных с тяжелой сердечной недостаточностью. В ходе лечения ИАПФ уровни креатинина и калия в плазме должны Улучшение качества жизни: устранение или уменьшение симптомов; повышение бытовой или социальной активности; уменьшение потребности в госпитализациях Увеличение продолжительности жизни Блокирование патофизиологических механизмов прогрессирования ХСН и внезапной сердечной смерти Улучшение гемодинамики Диуретики Сердечные гликозиды Вазодилататоры Нейрогуморальные антагонисты β-блокаторы Ингибиторы АПФ Антагонисты рецепторов ангиотензина ІІ Антагонисты рецепторов альдостерона (спиронолактон) Цели фармакотерапии ХСН КАРДИОлОгИЯ 8 оцениваться после каждого очередного увеличения дозы; через 3 или 6 мес поддерживающей терапии; чаще — у больных с исходным нарушением функции почек, тяжелой ХСН или при существенной транс- формации схемы лечения (изменение доз ИАПФ или диуретика, присоединение других вазодилататоров). Ожидаемыми (т.е. подтвержденными в ходе пла- цебоконтролируемых рандомизированных исследо- ваний) результатами продолжительного применения ИАПФ при систолической дисфункции лЖ являются увеличение продолжительности и улучшение качества жизни пациентов, а также уменьшение у них риска повторного инфаркта и нестабильной стенокардии (мультицентровые исследования consensus, vheftII, solvd, aIre, save, trace). B-адреноблокаторы должны принимать (при отсутствии противопоказаний и за исключением непереносимости) все имеющие стабильную гемоди- намику пациенты с ХСН ІІ–Iv ФК и систолической дисфункцией лЖ, получающие ингибиторы АПФ и диуретик (и). Следует помнить, что технология назна- чения β-блокаторов больным с систолической ХСН существенно отличается от обычно применяемой при лечении больных с ИБС и артериальной гипертензией, не осложненными декомпенсацией сердца. Противопоказаниями для назначения β-блока- торов при ХСН являются: бронхообструктивный синдром; частота сердечных сокращений < 5,5/мин; синдром слабости синусового узла; атриовентрикуляр- ные блокады ІІ и ІІІ степени (если не имплантирован водитель ритма); облитерирующее поражение артерий конечностей с соответствующими симптомами в со- стоянии покоя; выраженная артериальная гипотензия (систолическое АД ≤ 85 мм рт.ст.) Поскольку отсутствуют доказательства клиниче- ской полезности применения β-блокаторов у больных с ХСН, обусловленной клапанными или врожденными пороками сердца, легочным сердцем и констриктивным перикардитом, назначение их указанным категориям пациентов не показано. Β-блокаторы не следует назначать больным с ХСН с явными признаками задержки жидкости в организме, требующими активной диуретической терапии, а также пациентам, которым проводят внутривенное лечение по поводу декомпенсации ХСН. Устранение клиниче- ских признаков легочного застоя и отечного синдрома должно продолжаться так долго, как это надо для того, чтобы были соблюдены вышеуказанные условия для начала лечения β-блокаторами. лечение β-блокаторами должно начинаться с ми- нимальных доз, с последующим их увеличением каж- дые 2–4 нед до достижения максимально клинически переносимой дозы, с учетом целевой дозы (см. табл. 3). Повышение дозы на этапах ее клинического титрования возможно лишь в том случае, если пациент адекватно переносил предыдущую дозу. Необходимо отложить любое запланированное повышение дозы до тех пор, пока возможные побочные эффекты (гипотензия, при- знаки задержки жидкости), связанные с предыдущей, более низкой дозой препарата, не исчезнут. С целью преодоления артериальной гипотензии как фактора, препятствующего плановому увеличе- нию дозы β-блокатора, рекомендуется: а) уменьшить дозы диуретика и/или ИАПФ (в дальнейшем крайне желательно постепенно восстановить дозу ИАПФ; необходимость же восстановления дозы диуретика должна определяться клинически); б) назначать ра- зовые дозы β-блокатора, ИАПФ, диуретика в разные часы в течение дня. На протяжении первых одной-двух недель после назначения β-блокатора у некоторых больных могут несколько усилиться признаки декомпенсации кро- вообращения (ортопноэ, увеличение массы тела). Это не требует отмены препарата — указанные признаки должны быть скорректированы временным увеличе- нием поддерживающей дозы диуретика(ов). При замедлении сердечного ритма менее 55 сокра- щений в минуту дозу β-блокатора следует уменьшить вдвое, а в случае, если это наблюдается при приеме начальной дозы, врач должен пересмотреть назначе- ния с точки зрения отмены других препаратов с отри- цательным хронотропным действием либо отменить β-блокатор. Желательно придерживаться схемы титрования, приведенной в табл. 3, однако продолжительность пе- риодов времени между увеличением доз β-блокатора (этапами титрования) можно увеличить по клиниче- ским мотивам (например, необходимость преодоления артериальной гипотензии, интеркуррентные заболе- вания). В последних случаях доза β-блокатора может быть даже временно уменьшена. Желательным является также достижение целевой дозы соответствующего препарата (см. табл. 3). лече- Таблица 1 Дозы и кратность применения диуретиков (салуретиков) при ХСН Препараты Общая суточ- ная доза, мг Кратность приме- нения в течение суток, раз на- чаль- ная макси- маль- ная Петлевые: фуросемид этакриновая кислота торасемид 20–40 25–50 5 500 400 40 1–2 1–2 1 Тиазидные: гидрохлортиазид хлорталидон 25 25 100 100 1 1 в течение 24 или 48 ч Таблица 2 Ингибиторы АПФ при ХСН Препарат Дозы, мг, кратность приема в сутки, раз начальная целевая Эналаприл Каптоприл Лизиноприл Рамиприл Периндоприл Фозиноприл 2,5 х 1–2 6,25 х 3 2,5 х 1 1,25 х 1–2 2 х 1 5 х 1 10 х 2 25–50 х 3 20 х 1 5 х 2 4 х 1 40 х 1 л.г. ВОРОНКОВ. лЕЧЕНИЕ ХРОНИЧЕСКОй СЕРДЕЧНОй НЕДОСТАТОЧНОСТИ 9 ние β-блокатором, если не возникает признаков его непереносимости, должно быть постоянным; в случае резкой отмены препарата может наблюдаться клини- ческое ухудшение, вплоть до острой декомпенсации кровообращения. Ожидаемыми (доказанными в ходе рандомизиро- ванных плацебоконтролируемых исследований) бла- гоприятными клиническими следствиями постоянной поддерживающей терапии β-блокаторами, добавлен- ной к лечению ингибиторами АПФ и диуретиком, при ХСН являются: а) увеличение продолжительности жизни больных; б) улучшение систолической функ- ции (увеличение ФВ) лЖ и клинического состояния пациентов; в) уменьшение количества госпитализаций по поводу декомпенсации СН (многоцентровые иссле- дования uscP, cIbIs-II, MerIt-hf, coPernIcus). Для достижения указанных эффектов у больных с систолической ХСН следует применять карведилол, бисопролол или метопролол. У пациентов с ХСН Iv ФК и с фракцией выброса лЖ < 25% предпоч- тение следует отдавать карведилолу (исследование coPernIcus, 2001). Дигоксин — единственный из сердечных глико- зидов, клиническая эффективность которого дока- зана в плацебоконтролируемых рандомизированных исследованиях, поэтому именно его рекомендуется применять при ХСН. Продолжительный прием дигоксина не оказывает значительного влияния на выживаемость пациентов, однако уменьшает выраженность клинических симп- томов и снижает потребность в госпитализациях по поводу декомпенсации кровообращения (исследование dIg, 1997). Дигоксин показан всем больным с ХСН с тахисистолической формой фибрилляции предсер- дий — с целью нормализации и постоянного контроля частоты желудочковых сокращений. Пациентам с синусовым ритмом дигоксин можно назначать в период преодоления декомпенсации в со- четании с диуретиками и ИАПФ или же присоединять в тех случаях, когда, несмотря на комбинированное лечение ИАПФ, диуретиком и блокатором β-адре- норецепторов, симптомы сердечной недостаточности сохраняются. Как правило, назначают сразу же поддерживащую дозу (0,125–0,25 мг в сутки). У больных с тахисисто- лической формой фибрилляции предсердий в начале лечения возможен прием более высоких доз (0,375– 0,5 мг в сутки). Применение суточной дозы дигоксина свыше 0,25 мг (что соответствует его концентрации в плазме > 1,2 нг/мл) у больных с синусовым ритмом не показано, поскольку может обусловить повышение риска смерти. Надо также помнить, что в отличие от пациентов с фибрилляцией предсердий у больных с синусовым ритмом выраженность замедления частоты сердечных сокращений не должна рассмат- риваться как критерий клинической эффективности дигоксина. Основными проявлениями дигиталисной ин- токсикации являются: 1) аритмии сердца (прежде всего желудочковые) и блокады; 2) диспептические расстройства (тошнота, рвота); 3) неврологические нарушения (нарушение зрения, дезориентация, спу- танность сознания). Риск дигиталисной интоксикации возрастает при гипокалиемии, гипомагниемии, гипотиреозе, почечной недостаточности, в преклонном возрасте и в случаях сопутствующего применения препаратов, повыша- ющих концентрацию дигоксина в плазме (амиодарон, хинидин, верапамил, пропафенон). Дозы дигоксина должны быть снижены у больных с почечной недо- статочностью на 30–70%, а у пациентов преклонного возраста, как правило, вдвое (обычно 0,0625–0,125 мг в сутки). Следует также избегать комбинирования дигоксина с упомянутыми антиаритмическими препа- ратами. Больным с ХСН и значительно выраженным нарушением азотовыделительной функции почек вместо дигоксина можно использовать дигитоксин, характеризующийся печеночным путем элиминации. Его поддерживающая доза составляет 0,07–0,1 мг в сутки и корригируется в сторону уменьшения при печеночной недостаточности. препараты, пОказанные Отдельным категОриям бОльныХ Спиронолактон при ХСН может применяться: а) временно — в фазе активной диуретической тера- пии для преодоления гипокалиемии и увеличения ди- уретического эффекта; б) длительно (в суточной дозе 12,5–25 мг) у пациентов с ХСН III–Iv ФК в качестве дополнения к поддерживающей (указанной выше) Таблица 3 Ориентировочная схема титрования доз b-блокаторов при ХСН с систолической дисфункцией ЛЖ* Препарат Началь- ная доза, мг Недели Целевая суточная доза, мг1–2 3–4 5–6 7–8 9–10 11–12 13–14 15–16 Метопролол 6,25 6,25х2 12,5х2 25х2 50х2 50х3 150 Метопролол CR/XL 12,5 12,5–25х1 50х1 100х1 200х1 200 Бисопролол 1,25 1,25х1 2,5х1 3,75х1 5х1 5х1 7,5х1 7,5х1 10х1 10 Карведилол 3,125 3,125х2 6,25х2 12,5х2 25х2 50 * В зависимости от индивидуального клинического состояния больного возможен более медленный режим титрования дозы β-блокаторов: а) увеличение суточной дозы препарата на очередном этапе титрования не в 2, а в 1,5 раза и /или б) увеличение интервалов времени между очередными этапами титрования. КАРДИОлОгИЯ 10 стандартной терапии с целью улучшения прогноза выживания (исследование rales, 1999). Антагонисты рецепторов ангиотензина ІІ (лозар- тан) назначаются вместо ИАПФ лишь в случаях кли- нической непереносимости последних. Антагонисты АІІ не должны заменять ИАПФ у больных, которые нормально их переносят. К настоящему времени имеются доказательства целесообразности использования при ХСН трех представителей данного класса препаратов — лосартана (исследования elIte, 1997, elIte-II, 2000), валсар- тана (исследование valhe-ftII, 2002) и кандесартана (исследование charM, 2003). Начальная доза лозартана составляет 12,5 мг, целевая поддерживающая — 50 мг; валсартана — соот- ветственно 40 мг 2 раза в сутки и 160 мг 2 раза в сутки. Начальная доза кандесартана составляет 4 мг 1 раз в сутки; в последующем она (в случае адекватной пере- носимости) удваивается каждые две недели до целевой 32 мг в сутки (также в один прием). Контроль побочных эффектов (артериальная гипотензия, повышение уров- ней креатинина и калия сверх нормальных) — такой же, как для ИАПФ. Амиодарон назначается больным с ХСН и систо- лической дисфункцией лЖ с целью: 1) купирования пароксизмов фибрилляции предсердий; 2) преду- преждения пароксизмов фибрилляции предсердий; 3) лечения и профилактики жизнеопасных желудоч- ковых аритмий (высоких градаций), наблюдающихся, несмотря на лечение оптимизированными дозами β-блокаторов и ИАПФ. Назначение амиодарона для предупреждения внезапной смерти другим категориям больных с ХСН не показано. Надо помнить о том, что амиодарон не должен назначаться при аритмиях, вызванных диги- талисной интоксикацией, и что его можно успешно комбинировать с β-блокаторами при условии контро- ля частоты ритма сердца и проводимости. Поддерживающие дозы амиодарона при продолжи- тельном использовании у больных с ХСН должны быть низкими (100–300 мг в сутки), при приеме которых риск побочных эффектов (гипотиреоидизм, легочный фиброз, нейропатия, гепатит и пр.) минимален. Периферические вазодилататоры можно на корот- кое время (от нескольких часов до нескольких суток) назначать совместно с другими препаратами в случае декомпенсации клинического состояния, сопровожда- ющейся признаками легочного застоя и левожелудоч- ковой недостаточности. Нитропруссид натрия — вводится внутривенно в начальной дозе 0,1–0,2 мкг/кг в 1 мин с последу- ющим ее повышением до достижения клинического эффекта; нитроглицерин — внутривенная инфузия в начальной дозе 20–30 мкг/мин с последующим (в случае необходимости) постепенным повышением до 50–100 мкг. Введение и регулирование дозы этих препаратов должны сопровождаться постоянным на- блюдением за показателями гемодинамики (обязатель- но — артериального давления, желательно — давления в легочной артерии). Кроме указанных внутривенных препаратов мож- но применять сублингвальную и аэрозольную формы нитроглицерина, изосорбид динитрат (по 10–30 мг 1–3 раза в сутки), а также пролонгированные формы изосорбита динитрата (по 20–80 мг 1–2 раза в сут- ки), изосорбид-5-мононитрат (по 20–60 мг 1–2 раза в сутки). Отменять нитраты следует по достижении гемо- динамической стабилизации (исчезновение ортопноэ и ночного удушья). Следует помнить, что нитраты являются вспомо- гательными средствами в лечении пациентов с ХСН. Продолжительное их использование у этих пациентов не показано, поскольку они рефлекторно активируют нейрогуморальные факторы прогрессирования ХСН и ограничивают, вследствие своего вазодилатирующего действия, возможность достижения оптимальных доз ИАПФ. Регулярный прием нитратов оправдан лишь при сопутствующей стенокардии. Негликозидные инотропные средства используют для лечения больных в конечной клинической ста- дии ХСН в целях улучшения гемодинамики и смяг- чения симптоматики в случаях, когда имеет место рефрактерность ко всем другим медикаментозным средствам. 1. Симпатомиметики (b-агонисты): добутамин — инфузия со скоростью 2–5 мкг/кг в 1 мин), продолжительность которой не должна пре- вышать 72 ч из-за опасности развития тахифилаксии. 2. Ингибиторы фосфодиэстеразы (ФДЭ): амринон — внутривенный болюс 0,75 мг/кг, за- тем 5–10 мкг/кг за 1 мин; милринон — 50 мкг/кг за первые 10 мин, затем 0,375–0,75 мкг/кг за 1 мин. Про- должительность непрерывной инфузии ингибиторов ФДЭ — до нескольких суток; в дальнейшем возможны прерывистые курсы внутривенных инфузий. Поскольку применение негликозидных инотроп- ных средств (НИС) связано с риском возникновения фатальных желудочковых аритмий, а их прерывистые инфузии (по данным плацебоконтролируемых ис- следований) не повышают выживаемости больных, использовать НИС следует ограниченно, строго инди- видуально и весьма осторожно (с помощью автомати- ческого дозатора, под контролем электрокардиографии и гемодинамического мониторинга). Непрямые антикоагулянты постоянно применять для профилактики тромбообразования целесообраз- но у больных с ХСН и систолической дисфункцией лЖ, имеющих: а) постоянную форму фибрилляции предсердий; б) тромбоэмболические эпизоды любой локализации в анамнезе; в) митральный стеноз (как изолированный, так и в сочетании с недостаточностью митрального клапана). Если при терапии непрямыми антикоагулянтами нет возможности осуществлять регулярный лаборатор- ный контроль (протромбиновый индекс либо между- народное нормализованное отношение) или же име- ются противопоказания к их применению, пациентам указанных выше категорий рекомендуется принимать аспирин (100–325 мг в сутки). Средства, которых следует избегать при лечении больных c ХСН и систолической дисфункцией лЖ, и схема поддерживающей медикаментозной терапии таких больных представлены в табл. 4, 5. л.г. ВОРОНКОВ. лЕЧЕНИЕ ХРОНИЧЕСКОй СЕРДЕЧНОй НЕДОСТАТОЧНОСТИ 11 ХирургичеСкие метОды лечения Реваскуляризация миокарда. Консультация кар- диохирурга с целью решить вопрос о целесообразности реваскуляризации миокарда (путем аортокоронарно- го шунтирования или стентирования) рекомендуется всем пациентам с ХСН, обусловленной ИБС, в том числе и со значительно сниженной (< 30%) ФВ лево- го желудочка. Трансплантация сердца показана больным с не- обратимым (рефрактерным ко всем другим средствам лечения) Iv ФК систолической ХСН. Противопоказаниями к трансплантации сердца являются: старческий возраст; тяжелая почечная и/или печеночная недостаточ- ность; системные заболевания с мультиорганным пора- жением; злокачественные новообразования; неконтролируемые инфекционные процессы; психические расстройства; алкоголизм; Таблица 4 Средства, которых следует избегать при лечении больных с ХСН и систолической дисфункцией ЛЖ Группа средств Нежелательные эффекты Нестероидные противовоспалительные средства (ингибиторы циклооксигеназы) Ухудшение почечного кровотока, задержка жидкости Глюкокортикостероиды (регулярный прием) Задержка жидкости, гипокалиемия Антиаритмические средства І класса (за исклю- чением жизнеопасных желудочковых аритмий, рефрактерных к амиодарону ) Усугубление систолической дисфункции ЛЖ и арит- могенный эффект, увеличение риска смерти Антагонисты кальция (кроме амлодипина и фело- дипина) Усугубление систолической дисфункции ЛЖ (вера- памил, дилтиазем), активация симпатоадреналовой системы (дигидропиридины) Трициклические антидепрессанты, препараты лития Снижение сократительной способности миокарда Таблица 5 Схема поддерживающего медикаментозного лечения больных с ХСН и систолической дисфункцией ЛЖ (ФВ ≤ 40%) в зависимости от функционального класса Функциональ- ный класс Ингибито- ры АПФ Диуретики Дигоксин β-блокаторы Антагонисты рецепторов ангиотензи- на ІІ салуретик (и) спироно- латон I (бессимптом- ная систоли- ческая дис- функция ЛЖ) Показаны Не показан Не показан При фибрилля- ции предсер- дий После инфарк- та миокарда Не показаны II » Показан в случае задержки жидкости То же а) при фибрил- ляции пред- сердий; б) при синус. ритме — в случае пере- хода из III–IV ФК (в резуль- тате терапии, включавшей дигоксин) Показаны При непере- носимости ингибиторов АПФ III–IV » Показан, возможна комбинация петлевого и тиазидного Показан Показан » При непере- носимости ингибиторов АПФ IV (конечная стадия ХСН) » Показан, возможна комбинация петлевого и тиазидного » » Показан карведилол При непере- носимости ингибиторов АПФ КАРДИОлОгИЯ 12 недавние тромбоэмболические осложнения; невозможность в дальнейшем надлежащего регу- лярного наблюдения за пациентом. нОвые ХирургичеСкие метОды улучшения наСОСнОй функции Сердца Имплантируемые левожелудочковые вспомога- тельные устройства (ИЛВУ). Суть данного метода состоит в имплантации (обычно в брюшную полость, поддиафрагмально) стационарного нагнетательного устройства в виде насоса или турбины с наружным источником питания. Циркуляторный контур вклю- чает в себя: 1) магистраль (трубку), одним концом вшитую (на работающем сердце) в верхушку левого желудочка, а другим соединенную с вышеупомянутым нагнетательным устройством; 2) сам насос или турбину; 3) магистраль, один конец которой соединен с нагне- тательным устройством, а другой вшит в восходящую аорту. Таким образом, значительная часть крови, посту- пающая в лЖ, перекачивается в аорту автоматически, что, с одной стороны, обеспечивает гемодинамическую разгрузку систолически несостоятельного сердца (и соответственно кардиопротекторный эффект), а с другой — позволяет поддерживать на приемлемом уровне минутный объем сердца. Показания к использованию ИлВУ аналогичны таковым для кардиотрансплантации. В выполненном в СшА рандомизированном исследовании reMatch (2001) применение ИлВУ в течение 2 лет у больных со средней ФВ лЖ 17% сопровождалось снижением средней смертности на 48% и частоты госпитализаций в 4 раза по сравнению с сопоставимой группой паци- ентов, получавших максимально возможную меди- каментозную терапию. Пока ИлВУ рассматривается в качестве эффективного, хотя и достаточно дорогого (стоимость в пределах 50–70 тыс. долларов), «моста» к трансплантации сердца. Ресинхронизирующая электрокардиостимуляция (РЭКС) показана при наличии клинически развер- нутой систолической дисфункции лЖ с сопутству- ющим выраженным (продолжительность комплекса Qrs > 120–130 мс) нарушением внутрижелудочко- вой проводимости. Сам метод состоит в постоянной (с помощью имплантированного кардиостимулятора) синхронной стимуляции обоих желудочков с контро- лируемой атриовентрикулярной задержкой. При этом время между импульсами, подаваемыми к предсердиям и желудочкам, подбирается индивидуально под доппле- ровским контролем эффективности сердечного выброса. По данным ряда завершенных рандомизированных ис- следований (MIracle, 2001, contaK-cd, 2001), про- должительное использование РЭКС позволяет у боль- ных с систолической ХСН уменьшить выраженность ремоделирования лЖ и повысить его ФВ, снизить ФК пациентов и улучшить переносимость ими физической нагрузки, а также уменьшить частоту госпитализаций, улучшить индекс качества жизни и снизить смертность (на 23%, в исследовании contaK-cd). Снижение риска внезапной сердечной смерти с помощью имплантированного автоматического дефибриллятора-кардиовертера (ИДК). Целесооб- разность клинической апробации данного подхода определяется тем, что не менее 40% пациентов с ХСН и систолической дисфункцией лЖ погибает внезапно вследствие желудочковых аритмий, прогнозировать возникновение которых в значительной части случаев затруднительно. В законченном в 2002 г. многоцен- тровом исследовании MadIt-II применение ИДК (в дополнение к стандартному медикаментозному лечению) в течение 2 лет у 1232 пациентов после пе- ренесенного инфаркта миокарда с выраженной (ФВ < 30%) систолической дисфункцией лЖ позволило статистически достоверно снизить частоту летальных исходов на 31%. Сочетанное применение ИЛВУ или РЭКС с им- плантированным кардиовертером — наиболее новый подход, обнадеживающие результаты использования которого на уровне доказательной медицины получе- ны при анализе промежуточных результатов крупного (1632 пациента) рандомизированного многоцентрово- го исследования coMPanIon (2003). Оно показало, что продолжительное комбинированное применение синхронизирующей стимуляции сердца и импланти- рованного дефибриллятора позволяет добиться до- стоверного снижения смертности пациентов III–Iv ФК и ФВ лЖ < 35% по сравнению с максимально возможной медикаментозной терапией. лечение бОльныХ С ХСн и так называемОй СОХраненнОй СиСтОличеСкОй функцией лЖ Хроническая сердечная недостаточность с фрак- цией выброса лЖ, превышающей 40%, наблюдается у 20–30% больных с данным синдромом. Клинические признаки ХСН у таких пациентов могут быть следст- вием: 1) диастолической дисфункции лЖ (гипертен- зивное сердце, гипертрофическая кардиомиопатия, аортальный стеноз, распространенные ишемия и кар- диофиброз, рестриктивные поражения миокарда, тахиаритмии); 2) наличия механического препятствия наполне- ния желудочка (ов) (митральный или трикуспидаль- ный стеноз, миксома левого предсердия, констриктив- ный или экссудативный перикардит); 3) изолированной правожелудочковой недоста- точности; 4) клапанных регургитаций (аортальная или мит- ральная недостаточность); 5) брадисистолий. В связи с разнообразием причин возникновения ХСН с сохраненной функцией лЖ, а также с тем, что не проводились соответствующие многоцентровые исследования, согласованных рекомендаций относи- тельно лечения таких больных не существует. лечебная тактика состоит в адекватном влиянии (фармакологи- ческом или хирургическом) на основное заболевание и в устранении или уменьшении симптомов застой- ной сердечной недостаточности путем оптимизации частоты сердечных сокращений и гемодинамической разгрузки сердца. При СН, обусловленной диастолической дис- функцией лЖ, рекомендуется: а) применение ИАПФ, β-блокаторов, недигидропиридиновых (верапамил, дилтиазем) антагонистов кальция; б) соблюдение осто- л.г. ВОРОНКОВ. лЕЧЕНИЕ ХРОНИЧЕСКОй СЕРДЕЧНОй НЕДОСТАТОЧНОСТИ 13 рожности в применении диуретиков и вазодилататоров (возможно уменьшение сердечного выброса вследствие дальнейшего снижения наполнения лЖ); в) отказ от применения сердечных гликозидов (может усугубиться диастолическая дисфункция лЖ). диспансеризация больных с хсн. Больные с клинически явной ХСН ІІА–ІІІ стадий (ІІ–Iv ФК) подлежат диспансерному наблюдению не реже 1 раза в 2 мес или чаще, если это определяется клинической ситуацией. В заключение необходимо отметить следующее. Соблюдение вышеизложенных, выработанных на ос- нове данных доказательной медицины современных стандартов лечения больных с ХСН ни в малейшей мере не ограничивает творческую инициативу вра- ча — оно лишь задает те рамки, в которых реализация последней является максимально полезной и безопасной для пациента. Поступила 07.11.2003 uP-to-date treatMent of chronIc heart faIlure l.g. voronkov s u m m a r y up-to-date pharmacological and surgical methods of chronic heart failure treatment are described. a protocol of supporting therapy and drugs which should be avoided in this disease are cited.

Современное лечение хронической сердечной недостаточности

Institution

Ähnliche Einträge