Эмболизация маточных артерий при миоме матки как альтернатива хирургическому лечению

Проанализировано течение послеоперационного периода и эффективность эмболизации маточных артерий у больных с миомой матки с различной локализацией узлов. Показана эффективность метода. Сделан вывод о необходимости наблюдения за пациентами врача−гинеколога в течение года после лечения....

Ausführliche Beschreibung

Gespeichert in:

Bibliographische Detailangaben
Datum:	2005
Hauptverfasser:	Савельева, Г.М., Бреусенко, В.Г., Краснова, И.А., Капранов, С.А.
Format:	Artikel
Sprache:	Russian
Veröffentlicht:	Інститут проблем кріобіології і кріомедицини НАН України 2005
Schriftenreihe:	Международный медицинский журнал
Schlagworte:	Акушерство и гинекология
Online Zugang:	http://dspace.nbuv.gov.ua/handle/123456789/52992
Tags:	Tag hinzufügen Keine Tags, Fügen Sie den ersten Tag hinzu!
Назва журналу:	Digital Library of Periodicals of National Academy of Sciences of Ukraine
Zitieren:	Эмболизация маточных артерий при миоме матки как альтернатива хирургическому лечению / Г.М. Савельева, В.Г. Бреусенко, И.А. Краснова, С.А. Капранов // Международный медицинский журнал. — 2005. — Т. 11, № 1. — С. 74-79. — Бібліогр.: 12 назв. — рос.

Institution

Digital Library of Periodicals of National Academy of Sciences of Ukraine

id	irk-123456789-52992
record_format	dspace
spelling	irk-123456789-529922014-01-18T13:18:44Z Эмболизация маточных артерий при миоме матки как альтернатива хирургическому лечению Савельева, Г.М. Бреусенко, В.Г. Краснова, И.А. Капранов, С.А. Акушерство и гинекология Проанализировано течение послеоперационного периода и эффективность эмболизации маточных артерий у больных с миомой матки с различной локализацией узлов. Показана эффективность метода. Сделан вывод о необходимости наблюдения за пациентами врача−гинеколога в течение года после лечения. The authors analyze the course of post−operative period and efficacy of uterine artery embolization in patients with uterus myoma with various locations of the nodes. The efficacy of the method is shown. The authors conclude about the necessity of a one−year gynecological follow−up after the treatment. 2005 Article Эмболизация маточных артерий при миоме матки как альтернатива хирургическому лечению / Г.М. Савельева, В.Г. Бреусенко, И.А. Краснова, С.А. Капранов // Международный медицинский журнал. — 2005. — Т. 11, № 1. — С. 74-79. — Бібліогр.: 12 назв. — рос. 2308-5274 http://dspace.nbuv.gov.ua/handle/123456789/52992 ru Международный медицинский журнал Інститут проблем кріобіології і кріомедицини НАН України
institution	Digital Library of Periodicals of National Academy of Sciences of Ukraine
collection	DSpace DC
language	Russian
topic	Акушерство и гинекология Акушерство и гинекология
spellingShingle	Акушерство и гинекология Акушерство и гинекология Савельева, Г.М. Бреусенко, В.Г. Краснова, И.А. Капранов, С.А. Эмболизация маточных артерий при миоме матки как альтернатива хирургическому лечению Международный медицинский журнал
description	Проанализировано течение послеоперационного периода и эффективность эмболизации маточных артерий у больных с миомой матки с различной локализацией узлов. Показана эффективность метода. Сделан вывод о необходимости наблюдения за пациентами врача−гинеколога в течение года после лечения.
format	Article
author	Савельева, Г.М. Бреусенко, В.Г. Краснова, И.А. Капранов, С.А.
author_facet	Савельева, Г.М. Бреусенко, В.Г. Краснова, И.А. Капранов, С.А.
author_sort	Савельева, Г.М.
title	Эмболизация маточных артерий при миоме матки как альтернатива хирургическому лечению
title_short	Эмболизация маточных артерий при миоме матки как альтернатива хирургическому лечению
title_full	Эмболизация маточных артерий при миоме матки как альтернатива хирургическому лечению
title_fullStr	Эмболизация маточных артерий при миоме матки как альтернатива хирургическому лечению
title_full_unstemmed	Эмболизация маточных артерий при миоме матки как альтернатива хирургическому лечению
title_sort	эмболизация маточных артерий при миоме матки как альтернатива хирургическому лечению
publisher	Інститут проблем кріобіології і кріомедицини НАН України
publishDate	2005
topic_facet	Акушерство и гинекология
url	http://dspace.nbuv.gov.ua/handle/123456789/52992
citation_txt	Эмболизация маточных артерий при миоме матки как альтернатива хирургическому лечению / Г.М. Савельева, В.Г. Бреусенко, И.А. Краснова, С.А. Капранов // Международный медицинский журнал. — 2005. — Т. 11, № 1. — С. 74-79. — Бібліогр.: 12 назв. — рос.
series	Международный медицинский журнал
work_keys_str_mv	AT savelʹevagm émbolizaciâmatočnyharterijprimiomematkikakalʹternativahirurgičeskomulečeniû AT breusenkovg émbolizaciâmatočnyharterijprimiomematkikakalʹternativahirurgičeskomulečeniû AT krasnovaia émbolizaciâmatočnyharterijprimiomematkikakalʹternativahirurgičeskomulečeniû AT kapranovsa émbolizaciâmatočnyharterijprimiomematkikakalʹternativahirurgičeskomulečeniû
first_indexed	2025-07-05T04:27:31Z
last_indexed	2025-07-05T04:27:31Z
_version_	1836779728274456576
fulltext	гинекология 74 ÌÅæäóíàðîäíûé ÌÅäèöèíñêèé æóðíàë ¹ 1’2005 Современный подход к лечению миомы матки за- ключается в совершенствовании и внедрении в прак- тику органосохраняющих методов. лапароскопия и гистероскопия с гистерорезекцией позволили повы- сить эффективность консервативных миомэктомий: снизилось количество послеоперационных осложне- ний, сократились сроки пребывания больных в ста- ционаре. Разрабатываются методы нехирургического лечения миомы матки, эндоваскулярные методы воз- действия или дистанционная деструкция различными видами энергии (лазер, криовоздействие или ультра- звуковая аблация) [1, 4]. Эндоваскулярный метод лечения миомы мат- ки — эмболизация маточных артерий (ЭМА) — до- стигается в полной редукции артериального кро- вотока в миоматозных узлах и снижении перфузии в бассейне маточных артерий, что приводит к ряду морфологических изменений, характеризующихся уменьшением объема миоматозных узлов и матки в целом. Впервые этот метод лечения миомы матки был применен в 1991 г. французским хирургом - ги- некологом J. ravina. В настоящее время количество выполняемых ЭМА достигает более 100 тыс. в год. В России этот метод начали применять с 1997 г., од- нако широкого распространения по ряду причин он не получил. Прежде всего широкое его использова- ние ограничивает то, что ЭМА может проводиться только эндоваскулярными хирургами и в специально оборудованных операционных под контролем ангио- графии. При этом, хотя большинство зарубежных ис- следователей указывают на высокую эффективность ЭМА в лечении миомы матки, пока не существует методических рекомендаций по ее использованию, недостаточно оценена эффективность на основе ана- лиза отдаленных результатов [10]. Ряд аспектов при- менения ЭМА для лечения миомы матки остается недостаточно изученным, в частности выбор эмболи- зирующих веществ, показания и противопоказания к лечению, состояние функции яичников, фертиль- ность после ЭМА. Мы располагаем опытом проведения ЭМА у 321 больной с миомой матки за период 2002–2004 гг. У всех пациенток имелись показания к оперативному лечению: менометроррагия, анемизирующая больную (68%); размер миомы, соответствующий 13–20 нед (27%) и 20–28 нед беременности (5%); нарушение функции соседних органов с развитием дизурических явлений (32%); боли в низу живота (25%); диспаре- уния (16%). Противопоказания к проведению ЭМА мы разде- лили на общие и гинекологические. Общие противо- показания обусловлены необходимостью введения рентгеноконтрастных растворов, которые нельзя ис- пользовать при аллергии к ним и почечно-печеночной недостаточности. Со стороны гениталий абсолютным противопоказанием к ЭМА являются острые воспа- лительные заболевания органов малого таза, атипи- ческая гиперплазия эндометрия и аденокарцинома, а также саркома матки. Несмотря на крайне низкую вероятность малигнизации миоматозных узлов (менее 1%), в литературе есть указания на эмболизацию не- диагностированной саркомы матки [6, 7]. До настоя- щего времени отсутствуют достоверные УзИ призна- ки этой опухоли. В своей работе мы учитывали при диагностике миомы матки кроме клинических про- явлений УзИ и ангиографические характеристики. ЭМА не проводилась пациенткам с быстрым ростом миомы, а также с эхографическими параметрами, ко- торые могли быть свойственны саркоме матки. Уль- тразвуковыми признаками саркомы считали: неодно- родность эхоструктуры узловых образований в мио- метрии, высокую скорость артериального кровотока в них (Vmax ≥ 0,40 см3/с) и низкий индекс резистент- ности (ИР ≤ 0,40 см3/с). Особенностью кровоснабже- ния доброкачественных миоматозных узлов является формирование перифиброидного сплетения, образо- ванного радиальными, реже дугообразными артерия- ми, которые отдают внутрь узла терминальные арте- рии мелкого калибра (рис. 1). Саркома матки имеет патологический дихотомический тип кровоснабже- ния, который никогда не приводит к эффективной эм- болизации (рис. 2). Общепринятым противопоказанием к ЭМА яв- ляется наличие отдельного субсерозного узла в свя- зи с высоким риском развития перитонита [1]. Мы не относили к противопоказаниям для использова- ния ЭМА отдельные субсерозные узлы при наличии миоматозных узлов другой локализации. Этим паци- енткам на втором этапе проводилась лапароскопиче- ская миомэктомия субсерозных узлов в сроки от 4 до 30 дней с момента ЭМА. После ЭМА проведение кон- сервативной миомэктомии субсерозных узлов, име- ющих ложе в миометрии, имело такие преимущества перед обычной лапароскопической миомэктомией, эМболизация Маточных артерий При МиоМе Матки как альтернатива хирУргическоМУ лечению Академик рАМН Г.М. САвельевА, профессор в.Г. БреуСеНко, к. мед. н. И.А. крАСНовА, профессор С.А. кАПрАНов Российский государственный медицинский университет, Москва, Российская Федерация Проанализировано течение послеоперационного периода и эффективность эмболизации маточных артерий у больных с миомой матки с различной локализацией узлов. Показана эффективность метода. сделан вывод о необходимости наблюдения за пациентами врача-гинеколога в течение года после лечения. г.М. САВЕльЕВА… ЭМбОлИзАЦИЯ МАТОЧНыХ АРТЕРИй ПРИ МИОМЕ… 75 как более четко определяемые границы субсерозной миомы в миометрии, бескровное удаление миоматоз- ных узлов. Ряд исследователей не использует ЭМА при суб- мукозном расположении миомы матки, справедливо считая, что более доступным способом лечения явля- ется трансцервикальная консервативная миомэкто- мия [6, 11]. Однако ограничивают проведение консер- вативной миомэктомии и гистерорезекции субмукоз- ные узлы 2-го типа, размер миоматозных узлов свыше 5 см, кесарево сечение в анамнезе, а также сочетан- ное расположение субмукозных миоматозных узлов с узлами других локализаций (особенно перешееч- ных). Среди наших пациенток такое расположение миоматозных узлов составило более 30%, при этом консервативная миомэктомия у них либо не увенча- лась успехом, либо имелись противопоказания к ее применению. Методика эмболизации маточных артерий в на- ших исследованиях не отличалась от общепринятых и осуществлялась ангиохирургом. Непосредственно перед ЭМА проводилась двусторонняя селективная и суперселективная ангиография сосудов бассейна внутренней подвздошной артерии. Ангиографиче- ские исследования осуществлялись в условиях рент- генооперационной с использованием цифровых ан- гиографических аппаратов с функциями дигитальной субстракции и «roadmap» oec 98-00 фирмы «general electric» (США) и Philips Integris allura производства фирмы «Philips» (германия). После премедикации 1,0 мл 2% раствора промедола или 2 мл трамала вну- тримышечно под местной анестезией 0,5% раствором лидокаина производились пункция, катетеризация и установка интродьюсера в правую общую бедрен- ную артерию по стандартной методике Сельдингера. Катетер проводился в контралатеральную внутрен- нюю подвздошную артерию и затем — в маточную ар- терию. При ипсилатеральной катетеризации в аорте катетером формировалась петля Волтмана, после чего катетер низводился в правую внутреннюю подвздош- ную артерию и устанавливался в маточную артерию. Мы также использовали трансаксилярный доступ, ко- торый позволил сократить время катетеризации и не требовал длительной иммобилизации больной. В литературе описан доступ через плечевую арте- рию [12], ЭМА выполнялась с двух сторон. В много- численных работах зарубежных авторов широко об- суждается вопрос о выборе эмболизирующих веществ. В качестве эболизирующих сред применяются по- ливинилалкоголь (ПВА), гидрофильные эмбосферы, спирали Джантурко, gelfoam и липоидол и др. Нами использовался синтетический материал поливини- лалкоголь PVa (cook) и trufillü (cordis, J&J) с раз- мером микрочастиц 350–500 и 500–710 µm. Селективная ЭМА предусматривает проведение катетера в восходящий магистральный ствол маточ- ной артерии. При перешеечных и шеечных миома- тозных узлах появлялась необходимость низводить катетер до уровня нисходящей ветви, питающей мио- матозный узел. Возможный побочный эффект эмбо- лизации узлов такой локализации — заброс эмболов в мелкие ветви шеечной и влагалищной ветки, кото- рые, по мнению w. Parker et al. [7], могут привести в последующем к сухости влагалища и снижению ли- бидо. Нами ЭМА при перешеечных и шеечных узлах была проведена 12 пациенткам. Две пациентки репро- дуктивного возраста отмечали снижение либидо и су- хость влагалища, которые самопроизвольно купиро- вались через 6 мес после ЭМА. Дискутабельным является вопрос о проведении ЭМА при наличии маточно-яичниковых анастомо- зов. В наших исследованиях они были выявлены по данным ангиографии у 25% и определялись в виде магистрального сосуда, отходящего непосредственно Рис. 1. Ангиографическая картина перифиброидного сплетения Рис. 2. Ангиографическая картина саркомы матки гИНЕКОлОгИЯ 76 от маточной артерии и анастомозирующего с яични- ковой артерией (рис. 3). В ряде работ указывается, что ЭМА при наличии маточно-яичниковых анасто- мозов может привести к забросу эмболов в яични- ки с последующим снижением их функции, а также к остаточной артериальной перфузии в миоматозных узлах [8, 12]. Мы проанализировали полученные ре- зультаты с учетом вариантов маточно-яичниковых анастомозов и пришли к выводу, что только при на- личии двусторонних анастомозов, которые имеют коллатерали с фундальной артерией, имеется контр- алатеральный сброс эмболов, препятствующий пол- ной эмболизации перифиброидного сплетения [3]. Как правило, при наличии прямого анастомоза между маточной и яичниковой артериями не происходит на- копления эмболов в строме яичника, поскольку ма- гистральный анастомозирующий сосуд проходит по латеральному полюсу яичника, практически не давая к нему артериол, и впадает непосредственно в яични- ковую артерию. Ни в одном из наблюдений редукции кровотока в анастомозирующей ветви зафиксировано не было. При контрольном УзИ с допплерометрией снижение скорости артериального кровотока в яични- ковой артерии коррелировало со снижением скорости в маточной артерии. Оценивая функцию яичников у этой группы больных (20%) в течение 1–24 мес, мы также не вы- явили достоверного изменения гормонального фона по сравнению с дооперационным периодом. Из общей группы пациенток заброс эмболов в яичники был за- регистрирован по данным УзИ у 5%. У этих больных мы выявили типичное отхождение маточной и яич- никовых артерий, однако диаметр яичниковой ветви маточной артерии был больше диаметра яичниковой артерии, что указывало на преобладающее кровоснаб- жение из маточной артерии. Но даже при наличии мелких гиперэхогенных включений поливинилалко- голя в строме яичников, регистрируемом по данным УзИ, при цветовом допплеровском картировании (ЦДК) и допплерографии (Дг) не было выявлено на- рушения микроциркуляции в яичниках, а также нару- шения функции яичников по тестам функциональной диагностики и секреции половых гормонов. Длительность ЭМА в зависимости от особенно- стей анатомии колебалась от 4,5 до 140 мин, у боль- шинства (98%) она составила 35±0,9 мин. На продол- жительность операции влияли в основном особенно- сти анатомического строения сосудов: высокий уро- вень бифуркации аорты, мелкий диаметр маточных артерий при небольших размерах матки, извилистый ход маточных артерий, острый угол отхождения ма- точной артерии от основного ствола, а также спазм артерий, применение АгнРг. Все исследователи отме- чают постэмболизационный синдром и оценивают его проявления. Мы разделили течение постэмболизаци- онного периода на три значимых периода. Непосредственно после завершения эмболизации второй маточной артерии возникает первая стадия структурных изменений в матке, характеризующаяся острой ишемией миометрия и инфарктом миоматоз- ных узлов. Клинически это обусловливает развитие постэмболизационного синдрома в раннем послеопе- рационном периоде (1–30 суток). Наиболее часто на- блюдаются боли различной интенсивности (у 95%) и/или гипертермия (у 87%), которые сохраняются в течение 3–7 дней. Реже (у 18%) возникают дизури- ческие явления и вегетативные реакции в виде тошно- ты и рвоты (у 41%). лабораторные показатели крови характеризуются лейкоцитозом — от 12 до 22 × 109л, незначительной гиперфибриногенемией — от 460 до 650 мг/дл и повышением СОЭ — от 18 до 25±7мм/ч. Мы считаем, что постэмболизационный синдром не относится к осложнениям ЭМА, а является следствием острой фазы морфологических изменений. При УзИ, проводимом на 1-е — 3-и сутки после ЭМА, у 38% больных на всем протяжении миометрия, свободном от узловой деформации, регистрировались скопления точечных и линейных гиперэхогенных структур, напо- минающие снежный ком (скопление эмболизирующих частиц в сосудах миометрия). У 43% обследованных данный эхографический признак был выявлен на от- дельных участках миометрия и у 19% он отсутствовал. При ЦДК кровоток визуализировался в аркуатных артериях, но в артериях более мелкого калибра цвето- вые локусы были фрагментарными, регистрировались только на участках миометрия с пониженной эхоген- ностью и полностью отсутствовали в местах, где опре- делялись эхоплотные структуры. Сопоставив результаты допплерометрии в ма- точных артериях до ЭМА и на 1–3 — 7-е сутки после нее, мы установили, что наибольшее снижение пер- фузии в маточных артериях регистрировалось в 1-е сутки — снижение максимальной скорости кровотока составило 55–65% от исходных значений. По наше- му мнению, болевой симптом появлялся вследствие острой ишемии миометрия, возникшей из-за резкого снижения перфузии по маточным артериям и проник- новения эмболов в мелкие артерии мышечного слоя. Остро возникший инфаркт в миоматозных узлах при- водил к развитию деструктивных процессов и асеп- Рис. 3. Ангиографическая картина маточно-яичникового анастомоза г.М. САВЕльЕВА… ЭМбОлИзАЦИЯ МАТОЧНыХ АРТЕРИй ПРИ МИОМЕ… 77 тическому некрозу, вызывал их отек и увеличение объема, что обусловливало дополнительное давление на миометрий. Отек миоматозных узлов на этой ста- дии вызывал растяжение контактного миометрия, что приводило к повышению его тонуса и усиливало бо- левую импульсацию. В первые сутки после ЭМА матка пальпирова- лась как плотное и резко болезненное образование над лоном. У большинства больных (93%) резкие боли в низу живота уменьшались на 2–3-и сутки и прак- тически исчезали в течение недели. К 7-м суткам при ЦДК и Дг кровоток в маточных артериях был зареги- стрирован у 87% пациенток выше или латеральнее за- тромбированного магистрального ствола восходящей ветви маточной артерии. Отмечалось некоторое повы- шение максимальной артериальной скорости (МАС) кровотока по сравнению с первыми сутками, однако в целом перфузия по маточным артериям была сниже- на на 45–50% от первоначальных значений. Второй период морфологических изменений по- сле ЭМА характеризуется переходом острой ишемии миометрия в хроническую ишемию и развитием нек- роза миоматозных узлов. Длительность этих измене- ний колеблется от 1 до 6 мес в зависимости от разме- ров матки, а также размеров, количества и топографии миоматозных узлов. Максимальное повышение скоро- сти кровотока выявлялось через 3–6 мес наблюдения, однако по сравнению с исходными значениями пока- затели были снижены на 20–25%, что указывало на сохраняющуюся редукцию артериального кровотока в бассейне маточной артерии. При этом в радиальных и аркуатных артериях при Дг сохранялся адекватный кровоток, который свидетельствовал о достаточной микроциркуляции в миометрии. Пиометра развилась у 6 (2,7%) пациенток, из них у 2 были субмукозные узлы II типа и у 4 — интерстициальные узлы с центри- петальным ростом. Во всех наблюдениях размер мио- матозных узлов превышал 10 см, что препятствовало его быстрой экспульсии. Всем больным была прове- дена трансцервикальная миомэктомия на фоне анти- бактериальной терапии. Интра- и послеоперацион- ных осложнений не было. Структура миоматозных узлов также претерпевала изменения: исчезал резко контрастный рисунок, который наблюдался в первые сутки после ЭМА. Наряду с равномерным понижением звукопро- водимости в узле, которое визуализировалось у 33% пациенток, регистрировались гипоэхогенные включе- ния в виде единичных кистозных полостей от 3–15 мм в диаметре у 15,4%. Диффузное понижение эхоген- ности с уплотнением капсулы наблюдалось у 7%, ге- терогенность внутренней структуры миомы — у 18%. При множественных миоматозных узлах нодулярная перестройка была разнообразной. Мы отметили также изменение формы миоматозных узлов: наружный их контур оставался отчетливым, но очерчивал неравно- мерное округлое или овоидное образование. Субму- козные и интерстициально-субмукозные миоматоз- ные узлы деформировались полостью матки и имели конусовидный полюс со стороны внутреннего зева. Наряду с изменением размеров в структуре мио- матозных узлов происходило изменение их топо- графического расположения. В основном подверже- ны были миграции субмукозные миоматозные узлы 1-го и 2-го типа, которые выделялись в полость матки, а также интерстициальные миоматозные узлы свы- ше 5 см в диаметре, имевшие, по данным УзИ, цен- трипетальное или центральное направление роста. О выделении узла в полость матки свидетельствовало ее расширение с появлением гипоэхогенного содер- жимого по периферии узла, деформации контуров узла, появление дистального конуса по направлению к внут рен нему зеву (рис. 4). При рождающемся суб- мукозном узле цервикальный канал расширялся и мог быть выполнен его фрагментами. Самопроизвольная экспульсия миоматозных узлов была зарегистрирова- на у 12% пациенток, у 3,2% миоматозные узлы выде- лялись в виде фрагментов некротизированной ткани и у 2,3% вытекали в виде некротизированного детри- та. У 18,9 % больных выделившиеся в полость матки миоматозные узлы из-за значительной зоны фикса- ции в миометрии (свыше 1/3 объема узла) не могли выделиться самостоятельно. Этим больным была про- изведена трансцервикальная консервативная миомэк- томия под контролем гистероскопии. Максимальный размер субмукозного узла составлял 14 см в диаметре, минимальный —3 см в диаметре. Миграция миома- тозных узлов в полость матки происходила в сроки от 1 до 3 мес с момента ЭМА. Именно во второй стадии постэмболизационного периода начинает проявляться клиническая эффек- тивность ЭМА. Меноррагия купируется с момента проведения ЭМА, объем кровопотери в менструацию снижается по сравнению с исходным в 3–4 раза, что приводит к быстрому восстановлению показателей красной крови. Этот эффект обусловлен рядом фак- торов, среди которых мы выделили снижение пер- фузии крови в бассейне маточных артерий в 2 раза, частичную закупорку мелких радиальных и базаль- ных ветвей. Уменьшению кровопотери, безусловно, способствует восстановление сократительной способ- ности миометрия вследствие уменьшения размеров миоматозных узлов, а также восстановление анатоми- ческих параметров полости матки после экспульсии Рис. 4. УЗИ-картина миграции субмукозного узла после ЭМА гИНЕКОлОгИЯ 78 или энуклеации субмукозных узлов. При динамиче- ском УзИ мы выявили также изменения в структуре эндометрия. При двухфазном менструальном цикле средний переднезадний размер на 25-й день составил 9±1,5 мм, а при монофазном —6±2 мм. По нашему мнению, развитие гипоменструального синдрома об- условлено не снижением функции яичников, а изме- нениями в миометрии и эндометрии. У 7% пациенток репродуктивного возраста с указанием на скудные и редкие менструации снижения функции яичников выявлено не было. В сроки от 3–6 мес исчезают симптомы, связан- ные с большими размерами миомы: чувство тяже- сти и боли в низу живота, дизурические проявления и диспареуния. Их частота прогрессивно снижается по мере уменьшения объема матки. Динамический ультразвуковой контроль, про- водимый через 1–3–6–9–12 мес после ЭМА, зафик- сировал прогрессивное уменьшение объема матки и миоматозных узлов. Объем матки к 6 мес наблюде- ний уменьшился в 1,8, объем миоматозных узлов — в 2,3 раза. Третья стадия постэмболизационного синдрома характеризуется восстановлением кровообращения в миометрии и окончательной деструкцией миома- тозных узлов (миолизисом или кальцинозом). Эта стадия развивается к 6–12 мес, и ее сроки зависят также от исходных размеров матки и топографии миоматозных узлов. Объем матки и миоматозных узлов продолжает уменьшаться и к году наблюдения сокращается в 2,8 и 3 раза соответственно. Вслед- ствие происшедших экспульсий и эвакуации суб- мукозных миоматозных узлов у 67% больных объем матки приблизился к нормативным показателям. Ре- гистрируемая МАС кровотока в маточных артери- ях становилась сопоставимой с МАС кровотока при нормальных размерах матки, объем перфузии в ма- точных артериях был достаточным для адекватного кровоснабжения миометрия. У 14% пациенток не ре- гистрировались интерстициально-субмукозные и ин- терстициальные узлы с исходными размерами до 2 см в диаметре, что свидетельствует об их миолизисе. У большинства пациенток в структуре узлов, превы- шающих 3 см в диаметре, появлялась эхопозитивная капсула и гиперэхогенные включения, характерные для кальцинатов, общий фон узлов приобретал пони- женную звукопроводимость. В целом эффективность ЭМА относительно клинического проявления миомы матки составила 97%. У 3% мы сочли ЭМА неэффективной вслед- ствие сохраняющегося кровоснабжения миоматоз- ных узлов. Из-за отказа больных от оперативного лечения они находятся под динамическим наблю- дением. Открытым остается вопрос о фертильности по- сле ЭМА. бесспорно, беременность на фоне неадек- ватного кровоснабжения матки и активно протека- ющих некробиотических процессах в миоматозных узлах не показана. Достаточного опыта наблюдений течения беременности и родов после ЭМА в мире нет, хотя есть сообщения о благополучном родораз- решении после ЭМА [1–3]. В наших наблюдениях ЭМА проводилась у нерожавших женщин только при отсутствии иной альтернативы для сохранения матки. беременность бихориальной биамниотиче- ской двойней наступила у одной пациентки. Кесаре- во сечение было проведено в сроке 38 нед беремен- ности и закончилось рождением здоровых девочек весом 2200 и 1800 г. Таким образом, ЭМА может быть рекомендова- на для лечения миомы матки. Полученные нами ре- зультаты подтверждают высокую эффективность эн- доваскулярного метода в лечении миомы матки. На- блюдавшиеся нами пациентки после ЭМА были удо- влетворены проведенным лечением. Среди главных мотивов, на основании которых пациентки выбрали данный метод, они отметили возможность сохранить матку и надежду на деторождение, отсутствие хирур- гической травмы и общего наркоза. Несмотря на то что ЭМА относится к малоин- вазивным манипуляциям и проводится под мест- ным обезболиванием, мы рекомендуем проводить ее в условиях стационара. Течение постэмболизационно- го синдрома требует медикаментозной коррекции — адекватного обезболивания. В зависимости от выра- женности болевого симптома могут использоваться наркотические и ненаркотические анальгетики, несте- роидные противовоспалительные препараты, транк- вилизаторы. Необходим также контроль лаборатор- ных показателей крови. При длительной гипертермии и лейкоцитозе показано проведение противовоспали- тельной терапии, включая десенсибилизирующую, антибактериальную и инфузионную. У больных с со- матической патологией, особенно сердечно-сосуди- стой, в комплексное лечение постэмболизационного синдрома следует включать антикоагулянты (клексан, тропарин, фраксипарин) в профилактических дозах. После ЭМА срок динамического наблюдения должен составлять не менее 1 года. В первые 6 мес после ЭМА возможна самопроизвольная экспульсия субмукоз- ных миоматозных узлов. Для предотвращения инфи- цирования матки неотторгнутые субмукозные узлы должны быть своевременно эвакуированы под конт- ролем гистероскопии или УзИ. л и т е р а т у р а 1. Belenky A., Cohen M., Bachar G. uterine arterial emboliza- tion for the management of leiomyomas // Isr. Med. assoc. J.—2001.— Vol. 3, № 10.— P. 719– 721. 2. Goldberg J., Pereira L., Berghella V. uteina fibroid emboliza- tion treatment for symptomatic fibroids // obstet. and gy- nec. laparoscop.—2001.— Vol. 100, № 5 (Pt 1) — P. 869 — 872. 3. uterine fibroids: uterine artery embolization versus ab- dominal hysterectomy for treatment-a prospective, rando- mized, and controlled clinical trial / P. kovacs, J. stangel, n. santoro, h. lieman // fertil. and steril.—2002.— Vol. 77, № 6.— P. 1292 — 1295. 4. Lerner S. ultrasound found safe for uterine fibroid tu- mors // n. y. times, tuesday.— 2003.— July 22. г.М. САВЕльЕВА… ЭМбОлИзАЦИЯ МАТОЧНыХ АРТЕРИй ПРИ МИОМЕ… 79 eMoBolIZatIon of uterIne arterIes In uterus MyoMa as an alternatIVe to surgery g.M. savelieva, V.g. Breusenko, I.a. krasnova, s.a. kapranov s u m m a r y the authors analyze the course of post-operative period and efficacy of uterine artery embolization in patients with uterus myoma with various locations of the nodes. the efficacy of the method is shown. the authors con- clude about the necessity of a one-year gynecological follow-up after the treatment. 5. serious complications of uterine artery embolization for conservative treatment of fibroids / s. leibsohn, g. d’abling, d.Jr. Mishell, J. schlaerth // amer. J. obstet. gynec.—1990.—Vol. 162.— P. 968–974; discussion P. 15 — 20. 6. Mehta H., Sandhu C., Matson M. Baseline patient chara- cteristics, fibroid burden, and impact on life radiol- ogy department // clin. radiol.— 2002.— Vol. 57(12).— P. 1122 — 1124. 7. Parker W., Fu Y., Berek J. selective uterine artery emboliza- tion in the management of uterine myomas // obstet. and gynec.—2002.— Vol. 83.— P. 431 — 432. 8. review of readmissions due to complications from uterine fibroid embolization / J. Pelage, o. le dref, P. soyer et al. // radiology.—2000.— № 215.— P. 428–431. 9. uterine necrosis after uterine artery embolization for leio- myoma / r. ryu, h. crisman, r. omary et al. // J. Vasc. Intervent. radiol.— 2001.— № 12.— P. 1071 — 1074. 10. Pregnancy after uterine artery embolization / J. ravina, a. aymard, n. ciraru-Vigneron et al. // J. gynec. obstet. Biol. reprod.— 2000.— № 29.— P. 272 — 275. 11. uterine artery embolization treatment of uterine fibroids: effect on ovarian function in younger women / c. scott, B. Mclucas, M. lee et al. // Ibid.— 1999.— № 10.— P. 1159–1165. 12. Walker W., Worthington-Kirsch R. uterine artery embolisa- tion for symptomatic fibroids: clinical results in 400 women with imaging follow up / department of radiology, the royal surrey county hospital, guildford, uk // Ibid.— P. 1730. Поступила 25.01.2005

Эмболизация маточных артерий при миоме матки как альтернатива хирургическому лечению

Institution

Ähnliche Einträge