Терапия ботулизма: проблемы и решения

Представлены последние данные о летальности от ботулизма в РФ и ее причинах. Показаны особенности течения и патогенеза ботулизма. Разработаны критерии определения тяжести заболевания и алгоритм терапевтических мероприятий в условиях реанимации....

Ausführliche Beschreibung

Gespeichert in:

Bibliographische Detailangaben
Datum:	2005
Hauptverfasser:	Никифоров, В.В., Томилин, Ю.Н.
Format:	Artikel
Sprache:	Russian
Veröffentlicht:	Інститут проблем кріобіології і кріомедицини НАН України 2005
Schriftenreihe:	Международный медицинский журнал
Schlagworte:	Инфекционные болезни
Online Zugang:	http://dspace.nbuv.gov.ua/handle/123456789/53014
Tags:	Tag hinzufügen Keine Tags, Fügen Sie den ersten Tag hinzu!
Назва журналу:	Digital Library of Periodicals of National Academy of Sciences of Ukraine
Zitieren:	Терапия ботулизма: проблемы и решения / В.В. Никифоров, Ю.Н. Томилин // Международный медицинский журнал. — 2005. — Т. 11, № 2. — С. 119-123. — Бібліогр.: 4 назв. — рос.

Institution

Digital Library of Periodicals of National Academy of Sciences of Ukraine

id	irk-123456789-53014
record_format	dspace
spelling	irk-123456789-530142014-01-16T03:09:00Z Терапия ботулизма: проблемы и решения Никифоров, В.В. Томилин, Ю.Н. Инфекционные болезни Представлены последние данные о летальности от ботулизма в РФ и ее причинах. Показаны особенности течения и патогенеза ботулизма. Разработаны критерии определения тяжести заболевания и алгоритм терапевтических мероприятий в условиях реанимации. The recent data about the death rate at botulism in RF are presented. The characteristics of the course and pathogenesis of botulism are shown. The criteria for determining the disease severity and algorithm of therapeutic measures during reanimation were developed. 2005 Article Терапия ботулизма: проблемы и решения / В.В. Никифоров, Ю.Н. Томилин // Международный медицинский журнал. — 2005. — Т. 11, № 2. — С. 119-123. — Бібліогр.: 4 назв. — рос. 2308-5274 http://dspace.nbuv.gov.ua/handle/123456789/53014 ru Международный медицинский журнал Інститут проблем кріобіології і кріомедицини НАН України
institution	Digital Library of Periodicals of National Academy of Sciences of Ukraine
collection	DSpace DC
language	Russian
topic	Инфекционные болезни Инфекционные болезни
spellingShingle	Инфекционные болезни Инфекционные болезни Никифоров, В.В. Томилин, Ю.Н. Терапия ботулизма: проблемы и решения Международный медицинский журнал
description	Представлены последние данные о летальности от ботулизма в РФ и ее причинах. Показаны особенности течения и патогенеза ботулизма. Разработаны критерии определения тяжести заболевания и алгоритм терапевтических мероприятий в условиях реанимации.
format	Article
author	Никифоров, В.В. Томилин, Ю.Н.
author_facet	Никифоров, В.В. Томилин, Ю.Н.
author_sort	Никифоров, В.В.
title	Терапия ботулизма: проблемы и решения
title_short	Терапия ботулизма: проблемы и решения
title_full	Терапия ботулизма: проблемы и решения
title_fullStr	Терапия ботулизма: проблемы и решения
title_full_unstemmed	Терапия ботулизма: проблемы и решения
title_sort	терапия ботулизма: проблемы и решения
publisher	Інститут проблем кріобіології і кріомедицини НАН України
publishDate	2005
topic_facet	Инфекционные болезни
url	http://dspace.nbuv.gov.ua/handle/123456789/53014
citation_txt	Терапия ботулизма: проблемы и решения / В.В. Никифоров, Ю.Н. Томилин // Международный медицинский журнал. — 2005. — Т. 11, № 2. — С. 119-123. — Бібліогр.: 4 назв. — рос.
series	Международный медицинский журнал
work_keys_str_mv	AT nikiforovvv terapiâbotulizmaproblemyirešeniâ AT tomilinûn terapiâbotulizmaproblemyirešeniâ
first_indexed	2025-07-05T04:28:27Z
last_indexed	2025-07-05T04:28:27Z
_version_	1836779786911875072
fulltext	119ÌÅæäóíàðîäíûé ÌÅäèöèíñêèé æóðíàë ¹ 2’2005 инфекционные болезни ботулизм — тяжелейшая инфекционная болезнь, вызываемая действием наиболее сильного из всех из- вестных бактериальных токсинов, известна человече- ству (хотя и под разными названиями) многие сотни и даже тысячи лет. летальность от ботулизма по срав- нению с началом прошлого века к настоящему вре- мени существенно снизилась (с 93 до 20 %). Первым шагом на пути уменьшения числа неблагоприятных исходов при данном заболевании стало внедрение в клиническую практику лечебной противоботулини- ческой сыворотки (ПбС) [1], вторым — применение искусственной вентиляции легких (ИВл). Исполь- зование современной дыхательной аппаратуры, упо- рядочение серотерапии, применение антибиотиков узконаправленного и широкого спектров действия, гипербарической оксигенации (гбО) позволило дове- сти показатели летальности к середине 90-х годов как на территории Рф, так и в других странах, до 10%. По данным госсанэпиднадзора, за 1993–2004 гг. на тер- ритории Рф летальность от ботулизма составила, как видно из приводимой таблицы, 8,07%. По антигенной структуре различают 7 типов токсина, которые продуцируются 7 типами возбу- дителя: А, В, С, d, Е, f, g. Однако патологию чело- века в основном определяют лишь 4 из них: А, В, Е и f. Эпидемиология ботулизма исключительно своеобразна, так как желудочно-кишечный тракт и ткани живого организма не являются оптималь- ной средой для размножения и токсинообразования Cl.Botulinum. Инфекционный характер заболевания отчетливо проявляется лишь в случаях ботулизма у грудных детей и в крайне редких случаях у взрос- лых пациентов, когда инкубационный период пре- вышает 5 суток. С другой стороны, процесс размно- жения и токсинообразования Cl.Botulinum достигает своего максимума только в трупном материале — иными словами, «источником инфекции» при боту- лизме является труп. В этой связи становится объяс- нимой уникальная токсичность ботулинического яда, конечным результатом действия которого становит- ся смерть макроорганизма и тем самым подготовка оптимальной среды для роста Cl.Botulinum и дальней- шего токсинообразования. Для человеческого общества эпидемиология боту- лизма приобретает особые черты в связи с возможно- стью роста Cl.Botulinum и токсинообразования в про- дуктах питания, обработанных специальным образом в целях предотвращения (или резкого замедления) процессов гниения. На первый план в Москве вышли консервированные домашним способом грибы, овощи, за ними следует соленая и копченая рыба кустарного производства, однако в разных регионах страны прио- ритеты могут существенно меняться. Клиника ботулизма человека весьма специфична и складывается из нескольких основных синдромов: паралитического, гастроинтестинального и интокси- кационного. Следует отметить, что действие токси- на в какой-то мере распространяется на все органы и системы, но на фоне поражения нервной системы (как центральной, так и периферической) нарушени- ям других органов часто не уделяется должного вни- мания. Существует несколько классификаций ботулиз- ма, однако в лечебной практике наиболее приемле- мым оказалось деление на легкую, среднетяжелую и тяжелую форму болезни без выделения каких-либо особенностей течения процесса или преобладающих симптомокомплексов [2]. легкая форма ботулизма характеризуется малой выраженностью всей симп- томатики. К среднетяжелой форме относятся случаи тераПия ботУлизМа: ПроблеМы и решения Профессор В.В. НикиФоРоВ, к. мед. н. Ю.Н. тоМилиН Институт повышения квалификации Федерального управления при МЗ РФ, Клиническая инфекционная больница № 3, Москва, Российская Федерация Представлены последние данные о летальности от ботулизма в рф и ее причинах. Показаны осо- бенности течения и патогенеза ботулизма. разработаны критерии определения тяжести заболевания и алгоритм терапевтических мероприятий в условиях реанимации. Заболеваемость и летальность при ботулизме (1993–2004) Российская Федерация Количество боль- ных и умерших Годы 1993 1994 1995 1996 1997 1998 1999 2000 2001 2002 2003 2004 Всего Больные 521 577 645 518 390 276 478 409 623 297 314 410 5458 Умершие 50 44 47 42 29 18 44 23 66 23 22 33 441 Летальность, % 9,6 7,6 7,3 8,1 7,4 6,5 9,2 5,6 10,6 7,7 7,0 8,1 8,07 Московский противоботулинический центр Больные 65 69 76 52 32 16 27 27 16 13 26 12 431 Умершие 2 1 2 1 0 0 0 0 0 0 0 1 7 Летальность, % 3,1 1,5 2,6 1,9 0 0 0 0 0 0 0 8,3 1,6 ИНфЕКЦИОННыЕ бОлЕзНИ 120 заболевания, протекающие с выраженными невроло- гическими проявлениями, но без признаков деком- пенсированной острой дыхательной недостаточности (ОДН) и при полностью сохраненной способности к глотанию жидкости. Тяжелая форма ботулизма ха- рактеризуется максимальной выраженностью всех симптомов болезни. Естественно, что оценка степени выраженности неврологической симптоматики во многом субъектив- на и существенно зависит от квалификации врача, что нередко приводит к ошибкам в определении истинной тяжести процесса. Как показал практический опыт, снижение жизненной емкости легких (ЖЕл, мл/кг массы тела) в качестве критерия тяжести ботулизма в реальных условиях отечественного здравоохранения фактически не используется по целому ряду причин. Поэтому единственным критерием тяжелой формы ботулизма целесообразно признать нарушение гло- тания жидкости любой степени выраженности. Ины- ми словами, тяжелым течением ботулизма считается состояние, когда независимо от выраженности всех остальных признаков заболевания имеет место на- рушение глотания жидкости. Принципиально важно, что именно этот критерий является абсолютным по- казанием госпитализации пациентов в реанимацион- ное отделение. безусловно, нарушение дыхания (затрудненный вдох, чувство нехватки воздуха) автоматически пере- водит последних в разряд «тяжелых» пациентов, так- же вне зависимости от степени выраженности всех прочих неврологических проявлений ботулизма, и требует немедленного начала всех соответствующих лечебных (реанимационных) мероприятий. Однако расстройства внешнего дыхания наступают все-таки позже нарушений глотания жидкости. Уместно отметить, что даже после начала всего комплекса терапевтических мероприятий тяжесть со- стояния больного (особенно при ранней госпитализа- ции) может нарастать в течение 2–3 суток от момента госпитализации, что связано с особенностями пато- генеза ботулизма и механизмом действия ПбС. Вви- ду этого истинную степень тяжести болезни можно установить только в ходе наблюдения за пациентом в динамике. Подготовленность врача-инфекциониста к «встре- че» с больным ботулизмом в значительной мере опре- деляется его знакомством с клиникой ОДН, ибо именно ОДН — основная причина летального исхода при ботулизме. Возможность ее развития у больных обусловливается кроме пареза дыхательной мускула- туры еще целым рядом причин. Так, нарушение про- ходимости дыхательных путей возможно вследствие расстройств механизма кашля из-за пареза брюшных мышц и нарушения «изоляции» дыхательных путей от ротоглотки (парез мягкого неба и надгортанника). Это усугубляется нарушениями акта глотания и ре- альной возможностью затекания слюны в дыхатель- ные пути, а в ряде случаев и аспирацией желудочного содержимого при рвоте. здесь следует отметить, что аспирационная пневмония встречается у большинства больных тяжелыми формами ботулизма, но сама по себе редко является причиной возникновения ОДН. Кроме того, у ряда больных ботулизмом на фоне паре- за желудочно-кишечного тракта отмечается высокое стояние диафрагмы, еще более нарушающее функцию внешнего дыхания. Исследования показывают, что ОДН у больных ботулизмом развивается совершенно закономерно и в компенсированной форме имеет место уже при среднетяжелом течении болезни. Особенностью ОДН при ботулизме являются преимущественное угне- тение резервных возможностей внешнего дыхания (т.е. снижение ЖЕл) и гиповентиляционный харак- тер ОДН. Иными словами, у большинства больных с тя- желым течением ботулизма даже при декомпенсиро- ванной ОДН, т.е. перед переводом их на ИВл, отсут- ствуют выраженное тахипноэ и прогрессирующее увеличение дыхательного объема (ДО) и минутного объема дыхания (МОД), что значительно затрудняет клиническую оценку степени тяжести дыхательных нарушений и выбор способа терапевтических меро- приятий. В довершение всего у данного континген- та пациентов перед переводом на ИВл, как правило, отсутствуют гипоксемия и гиперкапния артериаль- ной крови: при ингаляции кислорода (5–6 л/мин) Раo2 составляет в среднем 160,5 мм рт.ст.; РаСo2 — 37,4 мм рт.ст. Из сказанного следует, что клиническая картина ОДН при ботулизме радикально отличается от таковой при прочих патологических состояниях. Декомпенсация ОДН сразу переводит больных в кон- тингент пациентов, нуждающихся в интенсивной или даже реанимационной терапии. лечение больных ботулизмом — трудоемкий и ответственный процесс, требующий от медицин- ской службы мобилизации всех сил и средств, так как даже при нетяжелых формах болезни возможно не- ожиданное развитие ОДН. лечение складывается из двух основных направлений [3]. Первое состоит из мероприятий, направленных на предотвращение ре- ализации гипотетической возможности токсинообра- зования in vivo, на максимально быстрое выведение токсина из организма больного и на нейтрализацию циркулирующего в крови токсина. Второе направле- ние включает в себя меры по устранению вызванных ботулиническим токсином патологических измене- ний, в том числе вторичных. По-настоящему эффективных терапевтических средств или методов, которые могли бы радикаль- но изменить течение ботулизма в лучшую сторону или хотя бы остановить нарастание неврологической симптоматики (стабилизировать состояние пациента) непосредственно после назначения, в настоящее время не существует. Так, единственное широко используе- мое специфическое антитоксическое средство — ПбС, получаемая от иммунизированных против ботулизма лошадей и содержащая токсиннейтрализующие анти- тела, имеет ограниченные терапевтические возмож- ности при наличии достаточно четко выраженных по- бочных эффектов. Ввиду этого при осуществлении се- ротерапии необходимо учитывать ряд принципиально важных моментов: 1. ПбС способна нейтрализовать лишь свободно циркулирующий в крови токсин на пути миграции от В.В. НИКИфОРОВ… ТЕРАПИЯ бОТУлИзМА… 121 с учетом чувствительности к ним выделенных микро- организмов. Инфузионно-трансфузионная терапия, имеющая целью неспецифическую дезинтоксацию организма и коррекцию белкового и водно-электролитного ба- ланса, а также обеспечение необходимого суточного калоража (не менее 1600–1800 ккал/ сут), осущест- вляется по общепринятым критериям и методикам с использованием кристаллоидных, коллоидных (на основе низкомолекулярных поливинилпирролидонов, включая гемодез), белковых (свежезамороженная од- ногруппная плазма, растворы альбумина) растворов и аминокислотных препаратов. Для предотвращения реакций на инфузии в растворы вводят димедрол, пи- польфен или супрастин в обычных дозировках. Ис- пользование гормонов показано только при выражен- ных аллергических проявлениях. Необходимо подчеркнуть, что объемы вводимой (парентерально, энтерально) и выводимой (моча, за- стойное содержимое желудка) жидкости должны строго учитываться, причем объем вводимой жидко- сти должен определяться с учетом перспирации и по- тоотделения на 500–600 мл больше, чем выводимой. По мере регрессирования болезни и появления спо- собности к глотанию объем внутривенных инфузий постепенно снижается и восполняется введением жидкости per os (при отсутствии застоя в желудке). Эффективность терапевтических мероприятий при ботулизме тем выше, чем меньше времени про- шло от момента начала заболевания, причем начинать лечение необходимо на догоспитальном этапе. Это от- носится в первую очередь к промыванию желудка 5% раствором гидрокарбоната натрия и высокому про- мыванию кишечника аналогичным раствором с целью удаления и инактивации еще не всосавшейся части токсина. Ввиду опасности аспирации рвотных масс у больных с нарушением глотания жидкости первич- ное промывание желудка 5% раствором nahco3 про- водится только посредством желудочного зонда в объ- еме 2–3 л не реже 2 раз в день до полного исчезнове- ния застоя в желудке. Энтеральное питание через желудочный зонд не- обходимо начинать немедленно по исчезновении за- стоя в желудке в постепенно нарастающем объеме, начиная с 200 мл слабоконцентрированного кури- ного или мясного бульона. Через 12 ч, при условии усвоения пищи, количество питательного раствора увеличивается до 300 мл. В последующем в качестве питательных растворов используются энпиты фа- бричного производства с энергетической ценностью 2400–2800 ккал/сут в объеме 1,5–2,5 л/сут, вводимые за 3–4 приема в день. По мере восстановления способности к само- стоятельному глотанию жидкости пациентам следует предлагать тренировку данного акта, начиная с не- скольких глотков сладкого чая или минеральной воды через «соломинку» или тонкий зонд (от коктейля до бульона), постепенно увеличивая дозу выпиваемой питательной жидкости с параллельным снижением объема питания, вводимого через зонд. В последу- ющем консистенция пищи становится все более гру- бой и к моменту перевода больных из реанимацион- верхних отделов ЖКТ до его проникновения в ЦНС (где и реализуется действие яда), так как гематоэнце- фалический барьер является непреодолимой прегра- дой для сывороточных антител. Из этого следует, что ПбС не оказывает какого-либо воздействия на уже имеющуюся (на момент введения сыворотки) клини- ческую картину ботулизма. 2. От момента поступления токсина в ЦНС (т.е. когда он становится недосягаемым для ПбС) до достижения обусловленной им симптоматики прохо- дит достаточно продолжительное время (от несколь- ких часов до суток), ввиду чего выраженность пара- литического синдрома может нарастать даже после введения ПбС. Игнорирование описанных фактов нередко приводило к необоснованным попыткам по- вышения действенности ПбС за счет увеличения ее дозы сверх определенной в инструкции по примене- нию препарата или путем многократных ее введений. 3. будучи чужеродным белком, ПбС способна вы- звать целый комплекс аллергических реакций, вплоть до анафилактического шока. Одна ампула как моновалентной, так и полива- лентной сыворотки содержит одну лечебную дозу, которая для типов А, С, Е составляет 10 тыс. МЕ, для типа В — 5 тыс. МЕ, для типа f — 3 тыс. МЕ. ПбС при- меняют с лечебной и профилактической целью в соот- ветствии с Инструкцией по применению сывороток противоботулинических типов А, В, С, Е и f очи- щенных концентрированных жидких, утвержденной 17.02.2000 г. Для лечения заболеваний, вызванных неизвестным типом токсина (возбудителя) ботулиз- ма, используют смесь моновалентных сывороток или поливалентную сыворотку. Противопоказанием к вве- дению ПбС больным ботулизмом является только развитие анафилактического шока при определении чувствительности к чужеродному белку. До введения сыворотки у больного следует взять кровь в объеме 10 мл, мочу, промывные воды желудка (рвотные массы) для исследования на ботулиниче- ский токсин и возбудитель ботулизма. На исследова- ние посылается также пищевой продукт, вызвавший заболевание. Вне зависимости от степени выражен- ности клинической симптоматики внутривенно ка- пельно вводят только одну лечебную дозу препарата (со скоростью 60–90 капель в 1 мин), которую раз- водят в 200 мл изотонического 0,9% раствора натрия хлорида, подогретого перед введением в теплой воде до 37°С. Во избежание возможных аллергических ре- акций до начала внутривенного вливания сыворотки больному струйно вводят 60–90 мг преднизолона. Сыворотку вводят однократно, учитывая гипотети- ческую возможность продукции токсина in vivo; обя- зательным является назначение антибиотиков, среди которых наиболее эффективным при ботулизме проя- вил себя левомицетин. При сохраненной способности к глотанию его назначают по 0,5 г 4 раза в день в тече- ние 7–10 суток. При нарушениях глотания внутримы- шечно вводится левомицетин-сукцинат по 1,0 г 3 раза в сутки. Кроме того, больным с назотрахеальной ин- тубацией, ИВл (а у остальных пациентов — при появ- лении вторичных микробных осложнений) назнача- ются еще и антибиотики широкого спектра действия ИНфЕКЦИОННыЕ бОлЕзНИ 122 ного в общее инфекционное отделение (т.е. к моменту полного восстановления глотания жидкости) должна приближаться к стандартной диете №15. На фоне перечисленной основной терапии обяза- тельным является применение всего комплекса симп- то матической терапии (сердечные средства, анальге- тики ненаркотического ряда, витаминотерапия, гбО). Обоснованием применения последней послужили данные о развитии тканевой гипоксии у больных бо- тулизмом. гбО применяется при любых формах тяже- сти, но эффективность ее максимальна на ранних ста- диях развития процесса. Абсолютных противопоказа- ний к проведению сеансов гбО нет, относительными противопоказаниями являются воспалительные изме- нения в легких, наличие в них каверн, кист, абсцессов, а также тяжелые формы артериальной гипертензии, эпилепсия и другие судорожные припадки в анамнезе. Частота сеансов и их параметры (давление кислорода, длительность сеанса) подбираются индивидуально. Однако наилучший эффект достигается при давлении кислорода в пределах 1,5–2,0 ат (при миокардитах 1,3 ат) и длительности экспозиции 45–60 мин. В сред- нем на курс лечения требуется 7–10 сеансов. По мере улучшения состояния больных полезно назначение комплекса упражнений лфК (общеукре- пляющие и дыхательные), сначала в исходном поло- жении лежа, затем сидя и далее стоя. Как уже отмечалось выше, развитие ОДН при бо- тулизме обусловливается целым рядом взаимосвязан- ных факторов — от специфического пареза дыхатель- ной мускулатуры до банальной аспирации желудочно- го содержимого. Динамика развития неврологических поражений при ботулизме имеет достаточно четкую направленность сверху вниз: нарушение зрения α гло- тания (твердой пищи α жидкости) α дыхания, т.е. ОДН наступает после полного исчезновения способности к глотанию жидкости. Признание данного факта дела- ет целесообразным осуществление плановой назотра- хеальной интубации всем пациентам с афагией (пол- ной невозможностью глотания даже жидкости). Назотрахеальная интубация в отличие от оротра- хеальной не мешает акту глотания и легче переносит- ся пациентами в течение длительного времени. При этом полностью исключается возможность аспирации желудочного содержимого и обструкции воздуховод- ных путей мягкими тканями ротоглотки, облегчается санация трахеобронхиального дерева и появляется возможность перевода больного на ИВл в плановом порядке, т.е. до развития выраженных явлений ОДН. Иными словами, полностью исключается состояние гипоксии при «внезапном» апноэ со всеми вытека- ющими из него негативными последствиями экстрен- ной интубации как для психического, так и для сома- тического состояния больного. Перемена положения тела больного при этом уже не имеет существенного значения, поскольку назотрахеальная трубка играет роль своеобразного «каркаса», позволяющего пациен- ту вести вполне активный образ жизни (в рамках от- деления реанимации). Интубация осуществляется разогретой в 60– 70-градусной водяной бане стерильной термолабиль- ной трубкой типа portex или cuffеd соответствующего размера (диаметра) с манжетой низкого давления под местной терминальной анестезией нижнего носового хода аэрозолем sol.lidocaini 10% (использования при первичной интубации наркотических и релаксиру- ющих препаратов следует избегать ввиду возможно- сти угнетения спонтанной вентиляции и аспирации). После введения трубки в ротоглотку проверяется ее проходимость. Переинтубация проводится каждые 3–5 дней. Для переинтубации используют свобод- ный носовой ход. Предшествующая назотрахеальная трубка удаляется лишь после интубации трахеи новой трубкой, а старая весь период манипуляции исполь- зуется как действующий воздуховод. Санацию тра- хеобронхиального дерева желательно проводить под контролем фибробронхоскопа. Мировой и наш собственный клинический опыт, накопленный при ведении больных различными но- зологическими формами, свидетельствует о том, что назотрахеальная интубация может осуществляться весьма длительное время (на нашем опыте в случае ботулизма — до 81 суток) без каких-либо выражен- ных побочных эффектов и позволяет избежать тра- хеостомии. Окончательная экстубация осуществляется толь- ко при полном восстановлении акта глотания жид- кости. Перевод больного в общее инфекционное от- деление осуществляется не ранее чем через 2–3 суток после экстубации. ИВл осуществляется традиционными методами с индивидуальным подбором параметров вентиляции в зависимости от физиологических данных пациентов и сопутствующей патологии с тенденцией к нормо- вентиляционному режиму. Обязательные минималь- ные требования к используемой дыхательной аппа- ратуре — возможность ее полноценной стерилизации. В условиях превентивной назотрахеальной интуба- ции, учитывая полную адекватность больных боту- лизмом, показанием к началу ИВл являются малей- шие субъективно отмечаемые нарушения спонтанной вентиляции, которые определяются пациентами как чувство «нехватки воздуха», возникающие раньше, чем начинают меняться показатели газового состава крови и кислотно-основного состояния (КОС). Это относится и к режимам ИВл, которые при ботулизме определяются и динамично корректируются не столь- ко по лабораторным показателям, сколько по субъек- тивно отмечаемому больными чувству «дыхательного комфорта». Отключение больного от аппарата ИВл должно начинаться сразу после прекращения прогрессиро- вания неврологической симптоматики, т.е. стабили- зации основного процесса, и при отсутствии рентге- нологически подтвержденных осложнений в легких. При этом огромную важность имеет тесный психоло- гический контакт с пациентом, которому необходи- мо объяснять всю пагубность длительной ИВл и це- лесообразность максимально быстрого перехода на спонтанную вентиляцию. Это способствует выработ- ке активной позиции больных в отношении осталь- ных, крайне неприятных, а нередко и болезненных лечебных мероприятий — осознанию необходимости переинтубаций, санаций трахеобронхиального дере- В.В. НИКИфОРОВ… ТЕРАПИЯ бОТУлИзМА… 123 BotulIsM therapy: proBleMs and solutIons V.V. nikiforov, yu.n. tomilin s u m m a r y the recent data about the death rate at botulism in rf are presented. the characteristics of the course and pathogenesis of botulism are shown. the criteria for determining the disease severity and algorithm of thera- peutic measures during reanimation were developed. ва, промываний желудка и пр. При этом отчетливый терапевтический эффект достигается у тех пациентов, которые активно содействовали намерениям меди- цинского персонала. Длительность периода самостоятельного дыха- ния начинается с нескольких секунд (от 1–2 вдохов) и постепенно доводится до 30 мин, что считается пе- реходом на период отлучения больных от аппарата, так как именно к этому времени (30 мин), по данным литературы, КОС окончательно стабилизируется [4]. Экстубация производится лишь при условии 2–3-су- точного спонтанного адекватного дыхания и полного восстановления глотания жидкости. Четких сроков выписки больных из стационара не существует, они сугубо индивидуальны и зависят только от скорости обратного развития симптоматики основного процес- са и его осложнений. Считается, что больной может быть выписан после полного восстановления актов глотания, фонации и артикуляции и полного разре- шения проявлений вторичных осложнений (если та- ковые имелись). При этом слабость и умеренно вы- раженные нарушения зрения (невозможность читать мелкий шрифт) могут сохраняться в течение несколь- ких (до 5–6) месяцев и, с одной стороны, не являют- ся показаниями к задержке пациентов в стационаре, а с другой, как препятствующие нормальной трудо- вой деятельности, требуют амбулаторного восстано- вительного лечения, которое на сегодняшний день не разработано. В качестве иллюстрации эффективности при- веденного алгоритма лечения больных ботулизмом, основные моменты которого были разработаны нами, приведем результаты, достигнутые в ходе его приме- нения. Так, за период 1993–2004 гг. в нашей клинике, куда поступают все больные ботулизмом и с подозре- нием на такой диагноз из г. Москвы (Клиническая инфекционная больница № 3), находился 431 паци- ент. В соответствии со степенью тяжести течения основного заболевания пациенты распределились следующим образом: легкое течение имело место у 106 (24,6%), среднетяжелое — у 224 (52,0%) и тяже- лое — у 101 (23,4%) человека. Неблагоприятный ис- ход наступил у 7 больных, т.е. летальность составила всего 1,6 %, что достоверно (р < 0,01) ниже аналогич- ных показателей как в Рф, так и в других развитых странах. Обобщая основные положения вышесказанного, можно прийти к следующему заключению. Нарушение глотания жидкости любой степени выраженности вне зависимости от всех остальных проявлений клиники ботулизма (за исключением, естественно, признаков ОДН) свидетельствует о раз- витии у больного тяжелой формы заболевания и яв- ляется показанием для немедленной (в том числе ми- нуя приемный покой) госпитализации пациента в от- деление реанимации. В ходе специфической терапии больных ботулиз- мом необходимо внутривенное введение лишь одной дозы ПбС. Полное нарушение глотания является показани- ем к плановой (превентивной) назотрахеальной инту- бации с последующей санацией трахеобронхиального дерева. Показанием к началу ИВл (как при наличии, так и при отсутствии превентивной назотрахеальной интубации) служит появление у пациента ощущения «дыхательного дискомфорта» (т.е. ранние признаки ОДН). При выборе режимов ИВл оптимальными считаются те, при которых эти явления исчезают. Назотрахеальная интубация может осущест- вляться весьма длительное время (по нашим данным, до 81 суток) без каких-либо выраженных побочных эффектов и позволяет избежать трахеостомии. Отлу- чение больного от аппарата ИВл должно начинаться немедленно после стабилизации клинических про- явлений ботулизма, т.е. в начальной стадии регресса основной неврологической симптоматики. В комплексной терапии больных тяжелыми фор- мами ботулизма (особенно с применением ИВл) чрезвычайно важен тесный психологический контакт с пациентом. У пациентов, перенесших тяжелые фор- мы ботулизма и находившихся на ИВл, длительное время сохраняются остаточные явления перенесенно- го заболевания, в связи с чем они нуждаются в после- дующем диспансерном наблюдении и реабилитацион- ной терапии. л и т е р а т у р а 1. Матвеев К.И. ботулизм.— М.: Медгиз, 1959.— 407 с. 2. Бунин К.В., Пак С.Г. Клиника, течение и лечение боту- лизма // Сов. мед.— 1969.— № 2.— С. 76–81. 3. Никифоров В.Н., Никифоров В.В. ботулизм.— л.: Меди- цина, 1985.— 200 с. 4. Кассиль В.Л., Леснин Г.С., Выжигина М.А. Респираторная поддержка.— М.: Медицина, 1997.— 319 с. Поступила 25.04.2005

Терапия ботулизма: проблемы и решения

Institution

Ähnliche Einträge