Критерии диагностики и прогноза хирургического сепсиса

Рассмотрены возможности своевременной диагностики сепсиса. Изучена информативность его клинических симптомов и данных лабораторных и инструментальных исследований. Выделены диагностические критерии и сформирована программа комплексной диагностики сепсиса....

Ausführliche Beschreibung

Gespeichert in:

Bibliographische Detailangaben
Datum:	2005
Hauptverfasser:	Даценко, Б.М., Шаповал, С.Д., Кириллов, А.В.
Format:	Artikel
Sprache:	Russian
Veröffentlicht:	Інститут проблем кріобіології і кріомедицини НАН України 2005
Schriftenreihe:	Международный медицинский журнал
Schlagworte:	Хирургия
Online Zugang:	http://dspace.nbuv.gov.ua/handle/123456789/53020
Tags:	Tag hinzufügen Keine Tags, Fügen Sie den ersten Tag hinzu!
Назва журналу:	Digital Library of Periodicals of National Academy of Sciences of Ukraine
Zitieren:	Критерии диагностики и прогноза хирургического сепсиса / Б.М. Даценко, С.Д. Шаповал , А.В. Кириллов // Международный медицинский журнал. — 2005. — Т. 11, № 2. — С. 84-90. — Бібліогр.: 11 назв. — рос.

Institution

Digital Library of Periodicals of National Academy of Sciences of Ukraine

id	irk-123456789-53020
record_format	dspace
spelling	irk-123456789-530202014-01-16T03:07:17Z Критерии диагностики и прогноза хирургического сепсиса Даценко, Б.М. Шаповал, С.Д. Кириллов, А.В. Хирургия Рассмотрены возможности своевременной диагностики сепсиса. Изучена информативность его клинических симптомов и данных лабораторных и инструментальных исследований. Выделены диагностические критерии и сформирована программа комплексной диагностики сепсиса. The capabilities of timely sepsis diagnosis are discussed. Informativity of its clinical signs, laboratory and instrumental findings were studied. The diagnostic criteria were distinguished, the program for complex sepsis diagnosis was formulated. 2005 Article Критерии диагностики и прогноза хирургического сепсиса / Б.М. Даценко, С.Д. Шаповал , А.В. Кириллов // Международный медицинский журнал. — 2005. — Т. 11, № 2. — С. 84-90. — Бібліогр.: 11 назв. — рос. 2308-5274 http://dspace.nbuv.gov.ua/handle/123456789/53020 ru Международный медицинский журнал Інститут проблем кріобіології і кріомедицини НАН України
institution	Digital Library of Periodicals of National Academy of Sciences of Ukraine
collection	DSpace DC
language	Russian
topic	Хирургия Хирургия
spellingShingle	Хирургия Хирургия Даценко, Б.М. Шаповал, С.Д. Кириллов, А.В. Критерии диагностики и прогноза хирургического сепсиса Международный медицинский журнал
description	Рассмотрены возможности своевременной диагностики сепсиса. Изучена информативность его клинических симптомов и данных лабораторных и инструментальных исследований. Выделены диагностические критерии и сформирована программа комплексной диагностики сепсиса.
format	Article
author	Даценко, Б.М. Шаповал, С.Д. Кириллов, А.В.
author_facet	Даценко, Б.М. Шаповал, С.Д. Кириллов, А.В.
author_sort	Даценко, Б.М.
title	Критерии диагностики и прогноза хирургического сепсиса
title_short	Критерии диагностики и прогноза хирургического сепсиса
title_full	Критерии диагностики и прогноза хирургического сепсиса
title_fullStr	Критерии диагностики и прогноза хирургического сепсиса
title_full_unstemmed	Критерии диагностики и прогноза хирургического сепсиса
title_sort	критерии диагностики и прогноза хирургического сепсиса
publisher	Інститут проблем кріобіології і кріомедицини НАН України
publishDate	2005
topic_facet	Хирургия
url	http://dspace.nbuv.gov.ua/handle/123456789/53020
citation_txt	Критерии диагностики и прогноза хирургического сепсиса / Б.М. Даценко, С.Д. Шаповал , А.В. Кириллов // Международный медицинский журнал. — 2005. — Т. 11, № 2. — С. 84-90. — Бібліогр.: 11 назв. — рос.
series	Международный медицинский журнал
work_keys_str_mv	AT dacenkobm kriteriidiagnostikiiprognozahirurgičeskogosepsisa AT šapovalsd kriteriidiagnostikiiprognozahirurgičeskogosepsisa AT kirillovav kriteriidiagnostikiiprognozahirurgičeskogosepsisa
first_indexed	2025-07-05T04:28:43Z
last_indexed	2025-07-05T04:28:43Z
_version_	1836779803403878400
fulltext	хирУргия 84 ÌÅæäóíàðîäíûé ÌÅäèöèíñêèé æóðíàë ¹ 2’2005 До настоящего времени сепсис остается в числе наиболее сложных и недостаточно изученных обще- клинических и хирургических проблем. Одной из причин, определяющих частые неудачи лечения сеп- сиса, является трудность его своевременной диагно- стики. О нерешенности этого вопроса свидетельствует тот факт, что у 23% больных сепсисом правильный диагноз установлен только после их смерти, т.е. по данным аутопсии [1]. Трудности диагностики сепсиса обусловлены не- четкостью его клинических проявлений, отсутствием каких-либо определенных симптомов, специфичных для данного заболевания [2–4]. Даже такой наиболее достоверный признак сепсиса, как бактериемия, обна- руживается лишь у 45–48% больных с клинической картиной данного заболевания [5, 6]. Неопределенность клинических проявлений сеп- сиса, обусловливающая сложность его своевременной диагностики, связана с рядом объективных причин. Так, установлено [6–8], что большой массив омерт- вевших (при панкреонекрозе) или тяжело повреж- денных (при политравме) тканей вызывает в организ- ме развитие однотипного патологического процесса, который клинически невозможно дифференцировать с изменениями аналогичного характера, обусловлен- ными системной инфекцией (сепсисом). Идентичность (однотипность) патологического процесса, вызванного как инфекцией, так и продук- тами распада тканей, обусловлена тем, что он разви- вается вследствие действия одних и тех же повреж- дающих субстанций, «избыточно» вырабатываемых самим организмом и получивших название медиа- торов системной воспалительной реакции (табл. 1). Избыточная продукция медиаторов воспаления осу- ществляется активированной эндотоксином клеточ- ной системой организма в виде мононуклеарных фа- гоцитов и эндотелиальных клеток сосудов. Повреж- дающее действие медиаторов воспаления формирует патогенез патологического процесса, проявляющего- ся нарушениями микроциркуляции вследствие вазо- дилятации периферических сосудов и повышения их проницаемости, активацией процессов коагуляции и подавления фибринолиза, угнетением функции миокарда, снижением транспорта кислорода и его потребления тканями, феноменом «бактериальной транслокации» и др. Развивающийся в организме патологический аутодеструктивный процесс, обу- словленный избыточной, вышедшей из-под контро- ля иммунной системы секрецией цитокинов и дру- гих медиаторов воспаления в ответ на чрезмерное раздражение бактериальной или небактериальной (панкреонекроз) природы, согласно рекомендациям Чикагской согласительной конференции по сепсису (1991) был классифицирован как «синдром систем- ной воспалительной реакции» (ССВР) [цит. по 9]. Системную воспалительную реакцию организма на инфекции указанная конференция определила как сепсис (табл. 2). Развивающиеся в организме морфофункциональ- ные нарушения, вызванные действием эндогенных медиаторов воспаления, находят свое отржение (про- явление) в виде определенных симптомов, характе- ризующих клинику синдрома системного воспали- тельного ответа. Из комплекса симптомов Чикагская конференция выделила 4 клинических признака, имеющих наибольшую значимость для диагностики ССВР,— гипертермию, тахикардию, тахипноэ и лей- коцитоз (табл. 2). На основании материалов литературы и собст- венного клинического опыта обследования и лече- ния 160 больных сепсисом нами были проанализи- рованы существующие сегодня возможности свое- временной диагностики этого заболевания. Изучена сравнительная информативность его основных кли- критерии диагностики и Прогноза хирУргического сеПсиса Профессор Б.М. ДАцеНко, профессор с.Д. шАПоВАл, А.В. киРиллоВ Харьковская медицинская академия последипломного образования, Запорожская медицинская академия последипломного образования рассмотрены возможности своевременной диагностики сепсиса. изучена информативность его клинических симптомов и данных лабораторных и инструментальных исследований. выделены диагностические критерии и сформирована программа комплексной диагностики сепсиса. Таблица 1 Эндогенные медиаторы системной воспалительной реакции (по R.S. Bone [9]) Цитокины: фактор некроза опухолей (TNF) интерлейкины (IL-1, -6, -8 и др.) интерфероны (ifn-1, ifn-ō и др.) Гистамин Фактор активации тромбоцитов (PAF) Свободные кислородные радикалы Оксид азота (NO) Адгезивные к клеточной поверхности молекулы Метаболиты арахидоновой кислоты: простагландины лейкотриены тромбоксан А2 Система комплемента Факторы коагуляции крови Кинин-каликреиновая система Стрессорные гормоны (катехоламины и др.) б.М. ДАЦЕНКО… КРИТЕРИИ ДИАгНОСТИКИ И ПРОгНОзА СЕПСИСА 85 нических симптомов, а также данных лабораторного и инструментального исследований, что позволило выделить диагностически значимые критерии сеп- сиса и сформулировать программу его комплексной диагностики. Основу программы составили указан- ные выше 4 клинических признака ССВР организма на инфекцию. Гипертермия является «ключевым симптомом для диагностики сепсиса» [9]. Подъем температуры тела обусловлен влиянием пирогенных цитокинов, в част- ности интерлейкина-1, его прямым и опосредованным (в результате образования простагландина Е2) воздей- ствием на гипоталамус, хотя и другие эндогенные мо- лекулы могут вести к развитию гипертермии. Расстройства дыхания в ранней стадии сепсиса проявляются гипервентиляцией, которая приводит к дыхательному алкалозу и утомлению дыхательных мышц. Поражение легких, являющихся первым орга- ном-мишенью, обусловлено повреждением эндотелия tnf, paf, интерлейкинами, тромбоксаном А2, что вы- ражается в повышении проницаемости и дилятации капилляров, замедлении кровотока и образовании микротромбов, обусловливающих развитие шока. Расстройства функции сердечно-сосудистой си- стемы могут носить разнообразный характер. В на- чальной стадии имеет место снижение перифериче- ского сосудистого сопротивления и артериальная гипертензия на фоне увеличения сердечного выброса. В дальнейшем, при сниженном сосудистом сопро- тивлении, хотя может наступить и периферический спазм, уменьшается сердечный выброс и остается сни- женным АД. В клинических анализах крови обнаруживаются явления растущего лейкоцитоза со сдвигом формулы влево. По мере прогрессирования процесса возможна трансформация лейкоцитоза в лейкопению, которая частично сочетается с тромбоцитопенией и наруше- ниями в системе гемостаза. В более поздних стадиях сепсиса к указанным на- рушениям присоединяется недостаточность функции почек с азотемией и олигурией; в случае поражения печени возникает гипербилирубинемия, развивает- ся синдром диссеминированного внутрисосудистого свертывания. Возможные нарушения функции ЦНС проявляются в виде дезориентации, возбуждения и даже психоза. В более поздних стадиях сепсиса воз- можно развитие коматозного состояния. С учетом степени выраженности основных кли- нических симптомов ССВР удается выделить ряд стадий прогрессирующего септического процесса, что позволило нам в 1998 г. разработать клиническую Таблица 2 Клинические симптомы синдрома системной воспалительной реакции Температура тела > 38°С или < 36°С Частота сердечных сокращений > 90/мин Частота дыхания > 20 мин, РаСО2 < 32 мм рт. ст. Число лейкоцитов > 12·109/л или < 4·109/л Таблица 3 Рабочая классификация тяжести сепсиса по стандартным клинико-лабораторным критериям Исследуемый показатель Тяжесть септического процесса Сепсис Тяжелый сепсис Септический шок Температура тела Гипертермия до 38–39°С Гипертермия до 39–40°С с ознобами, редко гипотер- мия Гипотермия Частота сердеч- ных сокращений Тахикардия до 90–100 уд./мин Тахикардия до 120 уд./мин Тахикардия > 120 уд./мин Брадикардия Частота дыхания Одышка > 20/мин (респираторный алкалоз) Картина РДВС (компенси- рованный ацидоз) Картина РДВС (декомпен- сированный ацидоз) Уровень АД Артериальная гипотензия (АД до 90–100 мм рт.ст.) Артериальная гипотензия (АД < 90 мм рт.ст. с сохра- нением реакции на воспол- нение ОЦК) Артериальная гипотензия и шок, рефрактерные к объ- емной нагрузке Неврологический статус Раздражительность, за- торможенность, миалгии (редко) Спутанность сознания, сон- ливость, миалгии (часто) Ступор Кома Функции печени Умеренно нарушены (били- рубинемия до 60 ммоль/л) Выраженные наруше- ния (билирубинемия > 60 ммоль/л, гипопротеине- мия) Декомпенсированные на- рушения всех функций Функция почек Умеренно нарушена (протеинурия) Олигоурия (диурез — 30–50 мл/ч) Азотемия Олигоурия (диу- рез < 30 мл/ч) Азотемия Показатели гемо- граммы Число лейкоцитов: чаще 13–15 000/мкл реже 3500/мкл Число лейкоцитов 15– 30 000/мкл или (все чаще) 3000/мкл Лейкопения Анемия Тромбоцитопения Сахар крови Гипергликемия (обычно у больных диабетом) Гипергликемия (часто) Гипогликемия (редко) Гипогликемия ХИРУРгИЯ 86 классификацию оценки тяжести сепсиса по стандарт- ным клинико-лабораторным критериям (табл. 3). Классификация соответствует требованиям Чикаг- ской согласительной конференции и положительно зарекомендовала себя в клинике. Септический шок, как это представлено в классификации, отличается от тяжелого сепсиса рефрактерностью артериальной ги- потонии к восполнению объема циркулирующей кро- ви (ОЦК); для нормализации артериального давления всегда необходима инотропная поддержка. Артериальная гипотензия при септическом шоке нередко сочетается с нарушением функции других ор- ганов и систем; чаще развивается почечная недостаточ- ность. Однако в отличие от синдрома полиорганной недостаточности (ПОН), основу которого составляют нарушения морфоструктуры органов, дисфункция их при септическом шоке обусловлена медиаторным по- ражением сосудистого эндотелия, которое ведет к на- рушению транспорта кислорода, гипокалиемии тканей и гемодинамической катастрофе. Соответственно это- му мы различаем синдром органной дисфункции при септическом шоке и синдром полиорганной недоста- точности как конечную стадию сепсиса. В рекомендациях Чикагской согласительной кон- ференции спорным является положение, что для по- становки диагноза сепсис достаточно наличия у боль- ного двух из четырех клинических признаков ССВР. Действительно, трудно согласиться с этим диагнозом, поставленным на основании наличия у больного та- ких двух критериев ССВР, как тахикардия и тахи- пноэ. Подобные симптомы могут быть обусловлены кровотечением, постгеморрагической анемией и даже просто эмоциональной реакцией на боль или физи- ческую нагрузку. Именно поэтому на Московской международной конференции по сепсису, проведен- ной Институтом хирургии им. А.В. Вишневского в 1998 г., было принято решение, что для постановки такого диагноза необходимо наличие всех 4 клиниче- ских признаков сепсиса, которое обязательно должно сочетаться с обнаружением у больного его источника, т.е. первичного гнойного очага. Наличие гнойного очага у больного с клиническим ССВР является вторым диагностическим признаком сепсиса. На практике, как показывает кооператив- ный клинический опыт, нередко возникают трудно- сти дифференциальной диагностики между сепси- сом и тяжелыми формами локализованной гнойной инфекции, которые б.М. Костюченок [3] определяет как «гнойный очаг с синдромом гнойно-резорбтив- ной лихорадки». И.В. Давыдовский [10] считает, что отличие сепсиса от тяжелых форм локализованной гнойной инфекции определяется феноменом их за- висимости от гнойного очага: его «оторванностью» при сепсисе и практически полным соответствием тяжести нагноения при локализованных формах инфекции. Правомочность этого положения под- тверждается имеющим диагностическую значимость фактом влияния радикальной санации гнойного оча- га на тяжесть клинических проявлений ССВР. При локализованных формах гнойной инфекции такая санация на фоне стандартного общего лечения в те- чение 2–3 дней обеспечивает ликвидацию гипертер- мии и других симптомов эндотоксикоза. Отсутствие клинического эффекта, когда после радикальной хи- рургической обработки гнойного очага сохраняются признаки ССВР (гипертермия, тахикардия, одышка и др.), свидетельствует о наличии у больного септи- ческого процесса. Важнейшим методом подтверждения диагноза сепсис является микробиологическое исследование крови, отделяемого из ран и свищей, участков ткани гнойного очага, а также (в зависимости от конкретной локализации очагов воспаления) мочи, ликвора, мо- кроты, экссудата плевральной или брюшной полости. Необходима идентификация обнаруженных микроор- ганизмов, а также их количественная оценка (уровень обсемененности). Положительная гемокультура является достовер- ным признаком сепсиса. При наличии ССВР и очага инфекции кровь для посева необходимо брать повтор- но, не менее 3 раз в сутки на протяжении 3–7 дней. Отрицательные результаты посева крови не исключа- ют наличия сепсиса, так как почти у половины боль- ных с его типичной клинической картиной бактерие- мия отсутствует. Прогрессирование процесса в этих случаях обусловлено триггерным действием цитоки- нов, в частности фактором некроза опухолей (tnf), интерлейкинами (Il-1, -6) и др. Так, tnf, высвобож- дающийся из макрофагов под действием бактериаль- ного эндотоксина в начальной фазе заболевания, игра- ет ведущую роль в прогрессировании септического процесса, стимулируя (уже без участия инфекции) избыточную продукцию других эндогенных медиато- ров — интерлейкинов, простагландинов, свободных радикалов, оксида азота и т.д. Основной мишенью по- вреждающего действия медиаторов воспаления явля- ется эндотелий сосудов, что ведет к нарушению функ- ции органов, т.е. к синдрому ПОН. Маркеры сепсиса. С идентификацией медиаторов ССВР появились предложения использовать некото- рые из них в качестве маркеров сепсиса. Повышение уровня многих цитокинов, включающих tnf, интер- лейкины-6, -8, -10, действительно наблюдается у мно- гих септических больных, что ассоциируется с небла- гоприятным исходом. TNF-α является одним из ведущих медиаторов воспаления, концентрация которого в сыворотке кро- ви отличается достаточной стабильностью и корре- лирует с прогрессированием сепсиса. Однако из-за короткого времени полураспада tnf-α обнаружение его в сыворотке крови является чрезвычайно слож- ной задачей. IL-6 — основной медиатор ответа белков острой фазы воспаления, продуцируемый моноцитами/ма- крофагами и эндотелиальными клетками. Уровень Il-6 отражает активность всех провоспалительных цитокинов, поэтому для исследования системных из- менений под воздействием цитокинов этот показатель используется чаще всего. Продолжительная гипер- концентрация Il-6 в сыворотке крови у больного сеп- сисом коррелирует с высокой частотой осложнений и летальности. Уровень Il-6 отражает предстоящие осложнения сепсиса на 24–36 ч раньше, чем чаще ис- пользуемый в исследованиях С-реактивный белок. б.М. ДАЦЕНКО… КРИТЕРИИ ДИАгНОСТИКИ И ПРОгНОзА СЕПСИСА 87 С-реактивный белок — продуцируемый печенью белок острой фазы воспаления, содержание которого повышается параллельно росту цитокинов. Ряд авто- ров расценивает этот показатель как более чувстви- тельный при инфекции, чем изменение числа лейко- цитов или температуры тела. Эластаза полиморфно-ядерных нейтрофилов (ПМН) является специфическим маркером актива- ции нейтрофилов; ее концентрация в плазме коррели- рует с тяжестью сепсиса. По значимости метод опре- деления эластазы ПМН не уступает исследованию С-реактивного белка. Прокальцитонин, предшественник кальцитонина, также используется в качестве маркера сепсиса. Про- исхождение и функция прокальцитонина при сепсисе не ясны, но его повышение в несколько сот раз у боль- ных с тяжелым сепсисом делает целесообразным ис- пользование этого маркера в целях дифференциации инфекции и других причин воспаления, а также для оценки степени тяжести сепсиса. Растворимые Е-селектины (sE-селектин) являют- ся маркерами активных эндотелиоцитов при ССВР и ПОН. Установлена прямая корреляция между вы- соким уровнем se-селектина и тяжелым течением сепсиса. С учетом стабильности обнаружения того или иного цитокина, степени корреляции его концентра- ции с тяжестью патологического процесса, а также технической сложности проведения исследования и его стоимости в настоящее время в клинике для диагностики сепсиса используется всего несколько маркеров: Il-6, С-реактивный белок, эластаза и про- кальцитонин. Ограниченное применение других, не менее информативных, монофакторных критериев прогноза в клинической практике обусловлено высо- кой стоимостью и сложной технологией проведения исследования. Определение иммунного статуса больного с мо- ниторингом его в процессе лечения является обяза- тельным элементом диагностики сепсиса, особенно при проведении заместительной терапии внутривен- ными иммуноглобулинами Igg, IgM+Igg. Снижение общего числа Т-лимфоцитов и особенно их соотно- шения с Т-хелперами отражает депрессию иммунной системы у больных сепсисом. Концентрация cd4+t- хелперов четко коррелирует как с уровнем Il-6, так и с уровнем эндотоксинов, отражая тяжесть состоя- ния больных. Характер и глубина повреждений клеточного и гуморального иммунитета оцениваются по данным иммунограммы, анализ которых позволяет устано- вить исходный (до начала лечения) тип иммунного статуса больного, что имеет важное прогностическое значение. Состояние иммунитета до начала лечения и в процессе интенсивной терапии сепсиса было изу- чено нами у 103 больных. Исследования показали, что лишь у 12 (11,6%) из них иммунный статус исходно был равномерно активирован. Показатели клеточного иммунитета (Т-лимфоциты, Та, th, ts и to) практи- чески соответствовали нормальным величинам, лишь уровень В-лимфоцитов был несколько снижен. В про- цессе лечения все реакции иммунитета имели поло- жительную динамику, и к моменту выписки больных иммунологические показатели соответствовали нор- мальным величинам; летальных исходов среди боль- ных этой группы не было (табл. 4). У 77 (74,8%) больных с супрессивным типом иммунного ответа до начала лечения обнаружива- лось снижение уровня Т- и В-лимфоцитов, а также показателей Та и th; уровень ts был повышенным, а То — практически нормальным. В процессе лечения направленность изменений исследуемых показателей была различной; при положительной динамике про- исходили изменения в сторону нормализации, при прогрессировании сепсиса отмечалось углубление степени нарушений. Соответственно этому у выздоравливающих больных обнаруживался практически нормальный уровень Т-лимфоцитов, Та, th, ts, а также В-лимфо- цитов; несколько повышенным оставался лишь пока- затель субпопуляции То. В случаях неблагоприятного исхода отмечалось резкое снижение уровня Т-лимфоцитов, а также Та, th; показатели ts и То были резко повышены, уро- вень В-лимфоцитов снижен. У 14 (13,6%) больных со смешанным типом им- мунного ответа и развитием в организме аутоим- мунных реакций до начала лечения обнаруживались повышение уровня Т-лимфоцитов и его субпопуля- ции (ta, th, ts), снижение уровня В-лимфоцитов и практически нормальный показатель То. В процессе успешного лечения отмечалась положительная дина- мика всех показателей — плавное снижение уровня Т-лимфоцитов, показателей ta, th и ts на фоне «нор- мализующего» повышения То и уровня В-лимфоци- тов. К моменту клинического выздоровления больных исследуемые показатели нормализовались (ts) либо существенно приблизились к норме, составив 82–91% уровня этого показателя. При прогрессировании сепсиса с последующим неблагоприятным исходом отмечалось углубление несостоятельности клеточного иммунитета, а также Та и th (в пределах 50% от нормы); резко возрастали показатели ts и То, а уровень В-лимфоцитов еще бо- лее снижался. Гуморальное звено иммунитета при сепсисе так- же претерпевало существенные изменения, харак- тер и направленность которых сопоставимы с изме- нениями показателей клеточного иммунитета. Так, у больных с равномерно активированным типом им- мунного статуса показатели IgM и Iga остаются в пре- делах нормы, а уровень Igg несколько возрастает. У больных с супрессивным типом иммунного ответа исходно сниженные показатели гуморального имму- нитета нормализуются к концу успешного лечения, но резко падают в случаях неблагоприятного исхода. Аналогичная динамика изменений отмечается у боль- ных со смешанным типом иммунного статуса, их на- правленность соответствует количественным сдвигам В-лимфоцитов, отражая перенапряженность ответных иммунных реакций организма. Влияние исходного состояния иммунитета боль- ных сепсисом на исходы их лечения иллюстрируется ХИРУРгИЯ 88 данными табл. 4, которые свидетельствуют, что при равновеликом объеме интенсивной терапии среди больных с сохранившимися реакциями иммунитета (с равномерно активированным типом иммунного статуса) летальных исходов не было; в группе боль- ных (74,8%), у которых был обнаружен супрессивный тип иммунных реакций, летальность составила 18,2%, а среди больных, имевших смешанный тип иммунного статуса, осложненный развитием аутоиммунных реак- ций, летальность составила 28,6%. Показатели неспецифической резистентности организма характеризовались в динамике различным уровнем изменений в зависимости от типа иммунно- го статуса больных. было установлено, что снижение уровня комплемента и низкой фагоцитарной актив- ности лейкоцитов (НСТ-тест и фагоцитарное число) четко соответствовали случаям сепсиса с неблагопри- ятным исходом. Сохранение активности факторов резистентности в процессе лечения было прогности- чески обнадеживающим критерием исходов заболе- вания. В прогностическом плане особую значимость имеют изменения уровня циркулирующих иммунных комплексов; их избыточное повышение в наших на- блюдениях всегда соответствовало активации процес- сов ССВР, а снижение являлось признаком подавле- ния реакций гуморального иммунитета и требовало коррекции лечебной программы. Повышение уровня иммуноглобулинов в силу их ингибирующего дей- ствия на процессы дифференциации иммунокомпе- тентных клеток и подавления киллерной активности субпопуляции Т-лимфоцитов также служило призна- ком неблагоприятного прогноза, определяя показания к назначению методик интенсивной детоксикации ор- ганизма. Во всех случаях клинический, бактериологиче- ский и иммунологический диагноз сепсиса должен быть дополнен данными сравнительной оценки тяже- сти состояния больных, которые являются основными критериями прогноза заболевания. Из систем, предложенных для интегральной оценки тяжести состояния пациентов, в последние годы наибольшее распространение получила балль- ная система apache II, основанная на ряде наиболее информативных клинико-лабораторных критериев сепсиса. Оценка тяжести состояния больного сепсисом по системе apache II (табл. 5) слагается из трех ча- стей: a. Экстренная оценка физиологических функций (ЭОфф), осуществляемая на основании 12 показате- лей, получаемых в первые 24 ч нахождения больного в стационаре. Наибольшие отклонения от нормы каж- дого показателя, выраженные в баллах, суммируются для получения оценки тяжести состояния больного. B. значимость возраста, оцениваемая по шести- балльной шкале. c. значимость сопутствующих заболеваний, оце- ниваемых по 5 дополнительным критериям в зави- симости от вовлечения в процесс основных систем организма. Прогностическую эффективность балльной си- стемы оценки тяжести состояния больных сепсисом иллюстрируют сводные данные американских авто- ров. Показано, что при общей сумме баллов до 10 ле- тальность составляет 7%; при сумме баллов от 25 до 29—51%; при 35 баллах достигает 85% [4, 11]. При динамическом контроле состояния больных в процессе проведения интенсивной терапии нами был обнаружен лабораторный феномен, имеющий прогностическую значимость. Суть феномена со- стояла в резком изменении уровня первичных и вто- ричных продуктов перекисного окисления липидов (ПОл) непосредственно (за 12–24 ч) перед острым развитием у больного сепсисом осложнения в виде септического шока. Известно, что сепсис характеризуется активацией процессов ПОл, но при благоприятном течении про- цесса уровень продуктов ПОл (малонового диальде- гида и шиффовых оснований) постепенно нормали- зуется. При прогрессировании процесса эти показа- тели продолжают возрастать, однако перед развитием септического шока высокий уровень продуктов ПОл резко падает. Наблюдение этого, естественно, требует дополнительной проверки. Таким образом, современный клинико-лабора- торный симптомокомплекс сепсиса слагается из сле- дующих основных компонентов: наличие первичного гнойного очага (обнаружение вто- ричных очагов делает диагноз сепсиса несомненным); клинико-лабораторные признаки ССВР, домини- рующие над местным симптомокомплексом: лихорад- ка, расстройство дыхания (тахипноэ), расстройство гемодинамики (тахикардия), изменения со стороны крови (лейкоцитоз); влияние санации гнойного очага на клинические признаки ССВР в условиях стандартного общего ле- чения; Таблица 4 Влияние типа иммунного статуса больных сепсисом на результаты их лечения Тип иммунного статуса боль- ных, n = 103 Формы (фазы) септического процесса Сепсис Тяжелый сепсис Септический шок Синдром ПОН n умерли n умерли n умерли n умерли Равномерно активированный, n = 12 10 — 2 — — — — — Супрессивный, n = 77 30 1 25 1 10 2 12 10 Смешанный с наличием ауто- иммунных реакций, n = 14 3 — 4 2 2 — 1 1 б.М. ДАЦЕНКО… КРИТЕРИИ ДИАгНОСТИКИ И ПРОгНОзА СЕПСИСА 89 положительная гемокультура (при наличии оча- га инфекции и клиники ССВР кровь для посева не- обходимо брать не менее 3 раз в день на протяжении 3–7 дней); позитивные маркеры сепсиса — Il-6, С-реактив- ный белок, эластаза, прокальцитонин. Для своевременной диагностики важное значение имеет также раннее подозрение на возможное наличие сепсиса [6]. Таблица 5 Прогностическая система APACHE II А. Экстренная оценка физиологических функций Показатель Баллы 4 3 2 1 0 1 2 3 4 Температура, С° >41 39–40,9 38,5–36,9 36–38,4 34–35,9 32–33,9 30–31,9 <29,9 Систолическое АД, мм рт. ст. >160 130–159 110–129 70–109 50–69 <49 ЧСС в 1 мин >180 140–179 110–139 70–109 55–69 40–54 <39 Частота дыхания в 1 мин >50 35–48 25–34 12–24 10–11 6–9 <5 Градиент АаРО2, РаО2, мм рт. ст. >500 350–499 200–349 <200, > 70 61–70 55–60 <55 РН артериальной крови >7,7 7,6–7,69 7,5–7,59 7,33–7,49 7,25–7,32 7,15–7,24 <7,15 Содержание НСО3 в сы- воротке крови, ммоль/л6 >52 41–51,9 32–40,9 23–31,9 18–21,9 15–17,9 <15 Содержание Na+ в сыво- ротке крови, ммоль/л >180 160–179 155–159 150–154 130–149 120–129 111–119 <110 Содержание креатинина в сыворотке крови, мг/% >7 6,0–6,9 5,5–5,9 3,5–5,4 3–3,4 2,5–2,9 <2>5 Показатель гематокрита, % >3,5 2–3,4 1,5–1,9 0,6–1,4 <0,6 Общее число лейкоци- тов, х109/л >60 50–59,9 46–49,9 30–45,9 20–29,9 <20 Шкала Glasgow 20–39,9 15–19,9 3,0–14,6 1–2,9 <1 13–15 10–12 7,9 4–6 3 Сумма баллов ЭОФФ: B. Оценка возраста Показатель Баллы 1 2 3 5 6 Возраст, лет <44 45–54 55–64 65–74 >75 С. Влияние сопутствующей патологии Баллы добавляют в следующих случаях: 1. Цирроз печени, подтвержденный биопсией 2. Ишемическая болезнь сердца. Стенокардия напряжения, IV функциональный класс 3. Тяжелое хроническое обструктивное заболевание легких 4. Хронический диализ 5. Иммунодефицит При наличии какого-либо заболевания добавляют 2 балла терапевтическим или плановым хирургическим больным, 6 баллов добавляют в случае экстренного хирургического вмешательства Оценка тяжести состояния больного по системе APACHE II определяется суммой баллов трех ее составляющих: А+В+С = от 1 до 71. Оценка данных производится следующим образом Сумма баллов Летальность, % Сумма баллов Летальность, % 0–9 До 7,5 25–29 До 51 10–14 До 11 30–34 До 71 15–19 До 24 35 и более 85 и выше 20–24 До 30 Своевременно поставленный клинико-лаборатор- ный диагноз сепсиса, дополненный характеристикой его иммунологического статуса и данными оценки тя- жести состояния, позволяет более обоснованно сфор- мулировать программу интенсивной терапии в каждом конкретном случае. Комплексная диагностика сепсиса должна включать в себя также определение различных показателей крови, кислотно-основного состояния, водно-электролитного обмена и основных гемодина- ХИРУРгИЯ 90 л и т е р а т у р а 1. Бочоришвили В.Г. Сепсикология с основами инфекцион- ной патологии.— Тбилиси: Мецниереба, 1988.— 807 с. 2. Костюченко А. Л. Сепсис: терминология и сущность // Вестн. хирургии.— 1999.— Т. 158, № 3.— С. 86–89. 3. Дифференциальная диагностика сепсиса / б.М. Костю- ченок, А.М. Светухин, С.г. щерба и др. // Сов. мед.— 1982.— № 7.— С. 92–95. 4. Сепсис и нозокоминальная инфекция / В.ф. Саенко, В.И. Десятерик, Т.А. Перцева и др.— Кривой Рог: Мине- рал, 2002.— 225 с. 5. Раны и раневая инфекция: Руковод. для врачей / Под ред. М.И. Кузина, б.М. Костюченка.— М.: Медицина, 1990.— 590 с. 6. Саенко В.Ф. Сепсис // Сепсис и антибактер. терапия: Сб. ст. и реф.— К., 1997.— С. 4–6. 7. Костюченок Б.М., Светухин А.М. Хирургический сепсис the crIterIa of surgIcal sepsIs dIagnosIs and prognosIs B.M. datsenko, s.d. shapoval, a.V. Kirillov s u m m a r y the capabilities of timely sepsis diagnosis are discussed. Informativity of its clinical signs, laboratory and in- strumental findings were studied. the diagnostic criteria were distinguished, the program for complex sepsis diagnosis was formulated. мических параметров [6]. Последующее наблюдение пациента в ходе проведения интенсивной терапии должно фиксироваться на трех направле ниях: контроль состояния первичного очага инфекции и появления вторичных очагов; оценка тяжести ССВР (балльная оценка тяжести состояния больного); анализ функциональной полноценности отдель- ных органов и систем. Ориентация на указанные характеристики дает возможность контролировать ситуацию и своевре- менно вносить коррективы в терапию, позволяя пре- дотвратить прогрессирование процесса с развитием органной недостаточности. // Раны и раневая инфекция: Руковод. для врачей / Под ред. М.И. Кузина и б.М. Костюченка.— М.: Медицина, 1990.— 590 с. 8. Светухин А.М., Жуков А.О. Хирургический сепсис // Врач.— 2001.— № 6.— С. 4–7. 9. definitions for sepsis and organ gailure and guidelines for the use of innovate therapies in sepsis. the acc/sccM consensus conference committee. american college of chest physicians / r.c. Bone, r.a. Balk, f.B.V. cerra et al. // soc. of crit. care Med. chest.— 1992.— № 101.— p. 1644–1655. 10. Давыдовский И.В. Патологическая анатомия и патогенез болезней человека.— М.: Медгиз, 1956.— 662 с. 11. Gunter G. endotoxaemia and inflammatory mediators in febrile patients with haemotological disease // I. Intern. Med.— 1995.— Vol. 627.— p. 27–33. Поступила 15.04.2005

Критерии диагностики и прогноза хирургического сепсиса

Institution

Ähnliche Einträge