Современнные методы диагностики и лечения гиперпластических процессов эндометрия в постменопаузе

Рассмотрены все виды внутриматочной патологии у женщин в постменопаузе и современные методы их диагностики. Обоснован выбор оптимального метода лечения с учетом сопутствующих заболеваний больной. Показано, что своевременная диагностика внутриматочной патологии и правильный выбор метода лечения позво...

Ausführliche Beschreibung

Gespeichert in:

Bibliographische Detailangaben
Datum:	2005
Hauptverfasser:	Савельева, Г.М., Бреусенко, В.Г., Голова, Ю.А., Каппушева, Л.М., Шилина, Е.А., Мишиева, О.И., Штыров, С.В.
Format:	Artikel
Sprache:	Russian
Veröffentlicht:	Інститут проблем кріобіології і кріомедицини НАН України 2005
Schriftenreihe:	Международный медицинский журнал
Schlagworte:	Акушерство и гинекология
Online Zugang:	http://dspace.nbuv.gov.ua/handle/123456789/53023
Tags:	Tag hinzufügen Keine Tags, Fügen Sie den ersten Tag hinzu!
Назва журналу:	Digital Library of Periodicals of National Academy of Sciences of Ukraine
Zitieren:	Современнные методы диагностики и лечения гиперпластических процессов эндометрия в постменопаузе / Г.М. Савельева, В.Г. Бреусенко, Ю.А. Голова, Л.М. Каппушева, Е.А. Шилина, О.И. Мишиева, С.В. Штыров // Международный медицинский журнал. — 2005. — Т. 11, № 2. — С. 73-77. — Бібліогр.: 13 назв. — рос.

Institution

Digital Library of Periodicals of National Academy of Sciences of Ukraine

id	irk-123456789-53023
record_format	dspace
spelling	irk-123456789-530232014-01-18T13:50:24Z Современнные методы диагностики и лечения гиперпластических процессов эндометрия в постменопаузе Савельева, Г.М. Бреусенко, В.Г. Голова, Ю.А. Каппушева, Л.М. Шилина, Е.А. Мишиева, О.И. Штыров, С.В. Акушерство и гинекология Рассмотрены все виды внутриматочной патологии у женщин в постменопаузе и современные методы их диагностики. Обоснован выбор оптимального метода лечения с учетом сопутствующих заболеваний больной. Показано, что своевременная диагностика внутриматочной патологии и правильный выбор метода лечения позволяют повысить его эффективность, снизить заболеваемость раком эндометрия и частоту послеоперационных осложнений. All types of the intrauterine pathology in postmenopausal women and modern methods of diagnosis are discussed. The choice of optimum treatment methods considering the accompanying diseases was substantiated. Timely diagnosis of the intrauterine pathology and the correct choice of the treatment are shown to improve its efficacy, reduce the incidence of endometrial cancer and frequency of post−operative complications. 2005 Article Современнные методы диагностики и лечения гиперпластических процессов эндометрия в постменопаузе / Г.М. Савельева, В.Г. Бреусенко, Ю.А. Голова, Л.М. Каппушева, Е.А. Шилина, О.И. Мишиева, С.В. Штыров // Международный медицинский журнал. — 2005. — Т. 11, № 2. — С. 73-77. — Бібліогр.: 13 назв. — рос. 2308-5274 http://dspace.nbuv.gov.ua/handle/123456789/53023 ru Международный медицинский журнал Інститут проблем кріобіології і кріомедицини НАН України
institution	Digital Library of Periodicals of National Academy of Sciences of Ukraine
collection	DSpace DC
language	Russian
topic	Акушерство и гинекология Акушерство и гинекология
spellingShingle	Акушерство и гинекология Акушерство и гинекология Савельева, Г.М. Бреусенко, В.Г. Голова, Ю.А. Каппушева, Л.М. Шилина, Е.А. Мишиева, О.И. Штыров, С.В. Современнные методы диагностики и лечения гиперпластических процессов эндометрия в постменопаузе Международный медицинский журнал
description	Рассмотрены все виды внутриматочной патологии у женщин в постменопаузе и современные методы их диагностики. Обоснован выбор оптимального метода лечения с учетом сопутствующих заболеваний больной. Показано, что своевременная диагностика внутриматочной патологии и правильный выбор метода лечения позволяют повысить его эффективность, снизить заболеваемость раком эндометрия и частоту послеоперационных осложнений.
format	Article
author	Савельева, Г.М. Бреусенко, В.Г. Голова, Ю.А. Каппушева, Л.М. Шилина, Е.А. Мишиева, О.И. Штыров, С.В.
author_facet	Савельева, Г.М. Бреусенко, В.Г. Голова, Ю.А. Каппушева, Л.М. Шилина, Е.А. Мишиева, О.И. Штыров, С.В.
author_sort	Савельева, Г.М.
title	Современнные методы диагностики и лечения гиперпластических процессов эндометрия в постменопаузе
title_short	Современнные методы диагностики и лечения гиперпластических процессов эндометрия в постменопаузе
title_full	Современнные методы диагностики и лечения гиперпластических процессов эндометрия в постменопаузе
title_fullStr	Современнные методы диагностики и лечения гиперпластических процессов эндометрия в постменопаузе
title_full_unstemmed	Современнные методы диагностики и лечения гиперпластических процессов эндометрия в постменопаузе
title_sort	современнные методы диагностики и лечения гиперпластических процессов эндометрия в постменопаузе
publisher	Інститут проблем кріобіології і кріомедицини НАН України
publishDate	2005
topic_facet	Акушерство и гинекология
url	http://dspace.nbuv.gov.ua/handle/123456789/53023
citation_txt	Современнные методы диагностики и лечения гиперпластических процессов эндометрия в постменопаузе / Г.М. Савельева, В.Г. Бреусенко, Ю.А. Голова, Л.М. Каппушева, Е.А. Шилина, О.И. Мишиева, С.В. Штыров // Международный медицинский журнал. — 2005. — Т. 11, № 2. — С. 73-77. — Бібліогр.: 13 назв. — рос.
series	Международный медицинский журнал
work_keys_str_mv	AT savelʹevagm sovremennnyemetodydiagnostikiilečeniâgiperplastičeskihprocessovéndometriâvpostmenopauze AT breusenkovg sovremennnyemetodydiagnostikiilečeniâgiperplastičeskihprocessovéndometriâvpostmenopauze AT golovaûa sovremennnyemetodydiagnostikiilečeniâgiperplastičeskihprocessovéndometriâvpostmenopauze AT kappuševalm sovremennnyemetodydiagnostikiilečeniâgiperplastičeskihprocessovéndometriâvpostmenopauze AT šilinaea sovremennnyemetodydiagnostikiilečeniâgiperplastičeskihprocessovéndometriâvpostmenopauze AT mišievaoi sovremennnyemetodydiagnostikiilečeniâgiperplastičeskihprocessovéndometriâvpostmenopauze AT štyrovsv sovremennnyemetodydiagnostikiilečeniâgiperplastičeskihprocessovéndometriâvpostmenopauze
first_indexed	2025-07-05T04:28:50Z
last_indexed	2025-07-05T04:28:50Z
_version_	1836779811799826432
fulltext	73ÌÅæäóíàðîäíûé ÌÅäèöèíñêèé æóðíàë ¹ 2’2005 гинекология гиперпластические процессы эндометрия (гПЭ) занимают одно из ведущих мест в структуре гинеко- логической патологии в постменопаузе [1, 2]. Дока- зано, что гПЭ служат фоном для возникновения рака эндометрия [1–4], пик заболеваемости которым приходится на период постменопаузы. Своевремен- ные диагностика и лечение гПЭ в постменопаузе яв- ляются профилактикой рака эндометрия. большое число работ посвящено оценке информативности различных методов диагностики гиперпластических процессов эндометрия. Особое значение для ранней диагностики имеет такой неинвазивный метод, как эхография, все большее распространение приобрета- ют допплеровское исследование кровотока и гидросо- нография [5–7]. Многочисленные работы посвящены значимости гистероскопии в диагностике гПЭ [5, 8]. значительные трудности возникают при выборе метода лечения гиперпластических процессов эндо- метрия у пациенток пожилого возраста в связи с нали- чием у них выраженной экстрагенитальной патологии, часто сочетанной. При первом выявлении гПЭ, как правило, рекомендуют гормонотерапию гестагенами. Показано, что гормональная терапия эффективна при наличии в патологической ткани эндометрия рецеп- торов эстрогенов (РЭ) и прогестерона (РП), причем эффект зависит от их концентрации [1, 9]. Частота ре- цидивов гПЭ зависит от вида патологии эндометрия и колеблется от 6% при фиброзных полипах до 50% при железистой гиперплазии. большинство клиници- стов считают рецидив гиперплазии в постменопаузе показанием для гистерэктомии. Однако гистерэкто- мия сопряжена с немалым количеством осложнений и представляет риск для жизни пациенток в период постменопаузы [10]. До настоящего времени ведется поиск щадящих методов лечения гПЭ [5, 8, 11–13]. Разработаны такие методики, как электрохирургиче- ская, лазерная, термическая аблация эндометрия, но опыт их применения касается небольшого количества больных в постменопаузе, чаще всего с полипами эн- дометрия, а выводы являются предварительными. В гинекологических клиниках кафедры акушер- ства и гинекологии за период с 1977 по 2004 г. было обследовано более 6000 пациенток в период постме- нопаузы. Обнаружено, что в постменопаузе могут вы- являться все виды внутриматочной патологии (ВМП): полипы эндометрия (55,1%); железистая гиперплазия эндометрия (4,7%); атипическая гиперплазия эндомет- рия (4,1%); аденокарцинома эндометрия (15,6%); атро- фия эндометрия при кровяных выделениях (11,8%); субмукозная миома матки (6,5%); серозометра и сине- хии в матке (1,7%); эндометриальная саркома (0,04%). В данной работе представлены результаты оцен- ки современных методов диагностики и лечения по- липов и гиперплазии эндометрия, составлявших 63,9% в структуре внутриматочной патологии в пост- менопаузе. больные данной группы — 3550 человек — были в возрасте от 49 до 83 лет, большинство старше 55 лет. Длительность периода постменопаузы состав- ляла от 1 года до 27 лет, у большинства — более 5 лет. Свыше 70% обследованных имели экстрагенитальную патологию, часто выраженную и сочетанную. Для диагностики ВМП и контроля за эффектив- ностью лечения на первом этапе использовали УзИ, при необходимости с допплерографией, гидросоно- графией. Нормальными параметрами м-Эхо считали однородную структуру, симметричность и толщину, соответствующую длительности постменопаузы: до 1 года толщина м-Эхо в норме не превышает 5 мм; от 2 до 10 лет — 4 мм; более 10 лет — 3 мм. С диагности- ческой и лечебной целью всем больным проводили гистероскопию, раздельное диагностическое выска- бливание с гистологическим исследованием соскобов. В ткани эндометрия определяли наличие РЭ и РП, проводили морфоденситометрическое исследование хроматина интерфазных ядер для определения про- лиферативной активности эндометрия и индивиду- ального выбора метода лечения. Для лечения гПЭ применяли полипэктомию, электрохирургическую резекцию и аблацию эндомет- рия, лазерную и термическую баллонную аблацию эн- дометрия, лапароскопическую двустороннюю аднекс- эктомию, гистерэктомию. гистероскопию, электрохирургическую монопо- лярную резекцию и аблацию эндометрия выполня- ли, используя оборудование фирмы «Karl storZ» (германия). Для резекции эндометрия применяли совреМеннные Методы диагностики и лечения гиПерПластических Процессов эндоМетрия в ПостМеноПаУзе Академик РАМН Г.М. сАВельеВА, профессор В.Г. БРеУсеНко, к. мед. н. Ю.А. ГолоВА, профессор л.М. кАППУшеВА, е.А. шилиНА, к. мед. н. о.и. МишиеВА, к. мед. н. с.В. штыРоВ Российский государственный медицинский университет, Москва, Российская Федерация рассмотрены все виды внутриматочной патологии у женщин в постменопаузе и современные ме- тоды их диагностики. обоснован выбор оптимального метода лечения с учетом сопутствующих заболеваний больной. Показано, что своевременная диагностика внутриматочной патологии и пра- вильный выбор метода лечения позволяют повысить его эффективность, снизить заболеваемость раком эндометрия и частоту послеоперационных осложнений. гИНЕКОлОгИЯ 74 петлевой электрод 4 мм в режиме «резать» с мощнос- тью тока 100–110 Вт, для аблации — шаровые элек- троды 2 и 4 мм при мощности тока 50–60 Вт. бипо- лярную резекцию и аблацию эндометрия осуществля- ли при помощи импедансконтролируемой системы Versapoint Johnson & Johnson company (СшА). лазерную аблацию эндометрия (elItt-endome- trial laser Intrauterine thermal therapy) проводили при помощи диодного лазера с мультиканальным во- локонно-оптическим световодом (расправляющийся внутриматочный наконечник, повторяющий форму полости матки) фирмы «Karl storZ». Режим воз- действия лазерной энергии имел компьютерное управ- ление и заданные параметры (длина волны 830 нм, мощность — 21 Вт, глубина проникновения в ткани — 3–5 мм, длительность воздействия — 7 мин). Процедуру внутриматочной баллонной терми- ческой аблации эндометрия осуществляли при по- мощи системы gynecare thermachoice II, Johnson & Johnson company (СшА). латексный баллонный ка- тетер вводили в полость матки через цервикальный канал и заполняли 5% раствором глюкозы, добиваясь полного прилегания баллона к стенкам матки, опти- мальные параметры воздействия обеспечивались кон- троллером с программным управлением (температу- ра — 87°С, внутриматочное давление — 150–180 мм рт. ст., глубина термического воздействия — 4–5 мм, длительность — 8 мин). Оперативная лапароскопия осуществлялась по общепринятой методике при помощи оборудования фирмы «Karl storZ» с использованием монопо- лярной и биполярной коагуляции. Как показывает практика, патогномоничным симптомом гПЭ в постменопаузе являются кровя- ные выделения из половых путей. По нашим данным, они имеют место только у 64% больных с доброкаче- ственными пролиферативными процессами в пост- менопаузе, у остальных 36% патология протекает бес- симптомно. Это способствует позднему выявлению патологии эндометрия и делает обязательным уль- тразвуковой скрининг у женщин в постменопаузе, не предъявляющих соответствующих жалоб. Мы использовали трансвагинальную эхографию в качестве скрининга у 750 женщин периода постме- нопаузы, не имевших клинических проявлений гПЭ. У 24,7% из них была обнаружена ВМП, протекавшая бессимптомно: полипы эндометрия (7,4%); желези- стая и атипическая гиперплазия эндометрия (2,3% и 0,85% соответственно); аденокарцинома эндометрия (0,56%); субмукозная миома матки (0,85%); серозо- метра, обусловленная окклюзией цервикального кана- ла (9,9%); внутриматочные синехии (2,8%). Обследование больных с кровяными выделе- ниями также начинали с УзИ, что позволило оце- нить патологический процесс в матке, состояние мио- метрия и яичников. было выявлено, что точность трансвагинальной ультразвуковой диагностики зависит от вида ВМП и составляет при полипах эндометрия в постмено- паузе 98%, при гиперплазии эндометрия — 86%, раке эндометрия — 96%, при субмукозной миоме мат- ки — 100%. Информативность трансвагинальной эхо- графии повышает гидросонография, основанная на контрастировании полости матки физиологическим раствором при УзИ. По нашему мнению, гидросоно- графию целесообразно использовать при сложностях в диагностике внутриматочной патологии в постмено- паузе; используя этот метод, мы дифференцировали внутриматочные синехии и полипы, оценивали со- стояние эндометрия при субмукозной миоме в пост- менопаузе. В последнем случае при трансвагиналь- ной эхографии дифференцировать м-Эхо от капсулы подслизистого узла не представляется возможным. Чувствительность гидросонографии составляет 98%. Допплеровское исследование с изучением кровотока в структуре эндометрия следует оценивать как допол- нительный метод диагностики. При интерпретации полученных данных мы исхо- дили из того, что для атрофичного эндометрия не ха- рактерна регистрация эхосигналов кровотока в струк- туре м-Эхо. Полипы эндометрия эхографически характери- зуются наличием овоидных включений повышенной эхогенности в полости матки либо локальным утол- щением м-Эхо. затруднения интерпретации эхогра- фической картины возникают при железистых по- липах эндометрия, которые за счет конфигурации по форме полости матки имеют листовидную, уплощен- ную форму, они могут не приводить к утолщению м-Эхо и по звукопроводности близки к окружающему эндометрию. Наличие цветовых эхосигналов в струк- туре включения при допплеровском исследовании позволяет дифференцировать полипы и внутриматоч- ные синехии, однако частота регистрации кровотока в полипах при цветном допплеровском картировании составляет лишь 30,7%. гидросонография позволяет диагностировать полип и точно локализовать его нож- ку в 100% наблюдений. При гиперплазии эндометрия увеличен передне- задний размер м-Эхо на всем протяжении, реже локаль- но, эхоструктура может быть гомогенной с повышенной или пониженной звукопроводимостью либо неоднород- ной с наличием мелких жидкостных включений. При атипической и железистой гиперплазии эхографиче- ские данные сходны, цветовые эхосигналы кровотока в структуре м-Эхо регистрируются в 27,3% случаев. Синехии в полости матки являются вариантом нормальной эхографической картины в постмено- паузе, визуализируются как линейные эхоплотные структуры и имитируют полипы. Наиболее точным методом диагностики синехий в полости матки явля- ется гидросонография. Серозометра в постменопаузе характеризует- ся анэхогенным содержимым в полости матки, на фоне которого хорошо визуализируется эндометрий. По нашим данным, причинами скопления жидкост- ного содержимого в полости матки являются атрезия (42%) или возрастное сужение цервикального канала (47,2%), фиброзные полипы слизистой цервикально- го канала (8,3%), хронический цервицит в сочетании с гидросальпинксами (2,8%). Эхопризнаки патологии эндометрия на фоне серозометры служат показанием для гистероскопии и раздельного диагностического выскабливания. г.М. САВЕльЕВА… ДИАгНОСТИКА И лЕЧЕНИЕ гИПЕРПлАСТИЧЕСКИХ ПРОЦЕССОВ ЭНДОМЕТРИЯ … 75 Эхографическая картина рака эндометрия вариа- бельна и зависит от стадии процесса, в ранних стади- ях она сходна с таковой при полипах (малигнизация в полипе) и гиперплазии эндометрия (очаги мали- гнизации при гиперплазии). При распространенном процессе характерны утолщение м-Эхо, его ячеистая, неоднородная структура с чередованием участков по- ниженной и повышенной эхогенности. Инвазия рака в миометрий приводит к неровности контуров поло- сти матки, отсутствию четкой границы миометрия и эндометрия, истончению миометрия. Характерной является регистрация цветовых эхосигналов крово- тока в структуре измененного м-Эхо. Применение ги- дросонографии не оправдано. Наш большой опыт привел к выводу, что гистеро- скопия, являясь методом выбора в диагностике вну- триматочной патологии у пациенток в постменопаузе, позволяет осуществить как диагностические, так и ле- чебные мероприятия. При гистероскопии в 100% диа- гностируются внутриматочные изменения, определя- ются их характер и локализация, распространенность процесса по протяжению, она обеспечивает контроль за качеством диагностического выскабливания. Вну- триматочные манипуляции необходимо осуществлять под визуальным контролем, без которого в 70–90% (в зависимости от вида патологии) не происходит полного удаления патологического очага в матке. Окончательно верифицировать вид патологии эндо- метрия позволяет гистологическое исследование. Пиометра, которая может возникать как при раке эндометрия, так и при гПЭ, не является противопо- казанием для гистероскопии. Необходимо обеспечить адекватный отток вводимой в матку жидкостной сре- ды, предотвратить попадание раствора через маточные трубы в брюшную полость, что достигается при доста- точном расширении цервикального канала и подаче жидкости в полость матки при небольшом давлении. В жидкостную среду целесообразно добавить антибак- териальный препарат, а пациентке назначить антибак- териальную терапию. Ни у одной из наших больных при соблюдении этих методических рекомендаций не было осложнений, связанных с распространением вос- палительного процесса по внутренним гениталиям. Наши наблюдения показали, что оценить про- лиферативную активность эндометрия, вероятность малигнизации и прогнозировать эффект гормоно- терапии позволяют исследование рецепторов РЭ и РП в ткани эндометрия, морфоденситометрия с оценкой хроматина интерфазных ядер. Частота выявления и концентрация РЭ и РП уменьшаются по мере прогрессирования пролиферативных про- цессов эндометрия. При полипах эндометрия РЭ и РП выявляются в 96%, при железистой гиперпла- зии — в 50%, при атипической гиперплазии — в 30%, при раке — менее чем в 30% случаев. Наиболее вы- сока концентрация РЭ и РП при полипах эндомет- рия, особенно железистых (600–800 фмоль/мг). При железистой и атипической гиперплазии эндометрия концен трация РП и РЭ в 4–5 раз ниже по сравнению с их уровнем при полипах (30–150 фмоль/мг), самые низкие показатели имеют место при раке эндометрия (13–100 фмоль/мг). При каждой нозологической форме патологии эндометрия пролиферативная активность клеток (по данным морфоденситометрии) может быть низкой, умеренной и высокой. Высокая степень пролифера- тивной активности эндометрия была выявлена у 100% больных раком эндометрия, у 30% пациенток с желе- зистой гиперплазией, у 12,5% — с полипами эндомет- рия, у 16% — с атрофией эндометрия, сопровожда- ющейся кровяными выделениями. Проведенные у наших пациенток проспективные исследования, изучение рецепторного статуса и осо- бенностей хроматина интерфазных ядер позволили определить группы риска возникновения злокаче- ственного процесса гениталий. К группе высокого риска возникновения морфологического предрака и рака эндометрия мы относим рецидивирующие же- лезистые полипы и железистую гиперплазию эндо- метрия в постменопаузе. Пациентки с кровяными вы- делениями на фоне атрофии эндометрия составляют группу риска развития патологии органов гениталий и рака матки. При проспективном наблюдении в те- чение 5 лет за больными с такой патологией у 3% из них возник рак эндометрия, у 2% — атипическая ги- перплазия, у 19% — полипы эндометрия, у 2% — рак трубы, у 9,3% — опухоли яичников. При выборе метода лечения больных мы учиты- вали характер патологии эндометрия, состояние яич- ников, выраженность сопутствующей патологии и со- стояние больной. гормональную терапию проводили при желези- стых полипах эндометрия и железистой гиперплазии. Обязательными условиями при этом были предвари- тельное полное удаление патологического очага в мат- ке под контролем гистероскопии и отсутствие эхогра- фических признаков патологии яичников. Для лече- ния, как видно из данных приводимой таблицы, при- меняли синтетические прогестины в течение 6 мес. Гормонотерапия при ГПЭ в постменопаузе Препарат Разовая доза, мг Режим приема 17-ОПК 250–500 в/м 2 раза в неделю МПА (провера) 20 Ежедневно МПА (депо-провера) 500 в/м 1 раз в неделю Норэтистерон (норколут, примолют-нор) 10 Ежедневно Эффективность лечения оценивали с помощью УзИ и гистероскопии, которые проводили через 6 мес. Эффективность терапии полипов эндометрия (длительность наблюдения 3–5 лет) составила 96%, железистой гиперплазии эндометрия — 57%, что кор- релирует с частотой обнаружения РЭ и РП. Поэтому при полипах эндометрия возможно использование ге- стагенов без предварительного определения рецепто- ров стероидных гормонов, при железистой гиперпла- зии эндометрия целесообразно исследовать РЭ и РП перед выбором метода лечения либо остановиться на оперативном методе. гИНЕКОлОгИЯ 76 Частота побочных эффектов лечения (обострение холецистита, панкреатита, тромбофлебит вен нижних конечностей, аллергические реакции и др.) составила 17%. Среди пациенток, нуждавшихся в гормонотера- пии, 25% имели противопоказания к ней из-за сопут- ствующей патологии, около 30% были предубеждены против гормонального лечения, что немаловажно при выборе тактики ведения больных. При атипической гиперплазии эндометрия, учитывая низкую частоту обнаружения РЭ и РП в невысоких концентрациях, малую эффективность гормонотерапии (30%) и вы- сокий риск малигнизации, предпочтительной следует считать гистерэктомию. Малоинвазивные оперативные методики, выпол- няемые трансцервикальным путем, на наш взгляд, имеют ряд преимуществ перед другими методами ле- чения. Они не сопряжены с побочными эффектами, присущими гормонотерапии, могут использоваться как альтернатива гистерэктомии. Опыт длительного диспансерного наблюдения за больными с гПЭ пока- зал, что при фиброзных и железисто-фиброзных по- липах эндометрия, возникших на фоне атрофичного эндометрия, возможно ограничиться полипэктомией с последующим динамическим наблюдением. Обя- зательным является полное удаление ножки полипа механическим (с использованием операционного ка- нала гистероскопа либо прицельно аборнцангом) или электрохирургическим методом (резекция фиброзно- го полипа на широкой ножке, коагуляция основания полипа). Эффективность трансцервикальной полип- эктомии, электрохирургического лечения полипов эн- дометрия составила 98%. лазерная (80 процедур) и баллонная (40 проце- дур) термическая аблация эндометрия выполнялась при рецидивирующих гиперпластических процессах эндометрия, невозможности проведения гормонотера- пии, высоком риске гистерэктомии для жизни (абсо- лютные и относительные противопоказания к опера- ции). Обе методики термоаблации отличала хорошая переносимость пациентками. В течение 2–5 нед после термоаблации наблюдались сукровичные выделения из половых путей, однако это не нарушало хорошего самочувствия больных и быстрой их реабилитации. Оценка отдаленных результатов через 1–3 года после термоаблации показала, что у всех пациенток отсутствовали клинические проявления патологии эндометрия, по данным эхографии и гидросоногра- фии наблюдалась полная облитерация полости матки синехиями либо имело место тонкое м-Эхо с множе- ственными синехиями в виде гиперэхогенных линей- ных включений. По данным аспирационной биопсии эндометрия (96) или гистероскопии с раздельным диагностическим выскабливанием (24), гПЭ морфо- логически отсутствовали. лазерную и баллонную термоаблации, которые от- носятся к негистероскопическим методикам, отличают безопасность, минимальные инвазивность, травматич- ность и продолжительность манипуляции, равномер- ное термическое воздействие на эндометрий со сниже- нием риска перфорации матки, отсутствие водно-элек- тролитных нарушений и увеличения объема циркули- рующей крови, ранняя реабилитация больных. гистерэктомия с придатками матки, выполненная лапаротомическим (180) или лапароскопическим до- ступом (235), проводилась пациенткам с атипической гиперплазией эндометрия, железистой гиперплазией эндометрия в сочетании с эхопризнаками патологии яичников, рецидивирующей гиперплазией эндомет- рия, рецидивирующими полипами (при отсутствии возможности проведения аблации эндометрия). В на- шей клинике в качестве предпочтительного доступа при гистерэктомии используется лапароскопиче- ский доступ, который позволяет осуществлять опе- рации более бережно, без выраженной травмы перед- ней брюшной стенки, с минимальной кровопотерей и не приводит к ухудшению течения соматической патологии. лапароскопический доступ характеризу- ется меньшей частотой легких и отсутствием тяжелых осложнений, меньшим количеством послеоперацион- ных койко-дней (5–7 дней против 10–12 при чревосе- чении) и короткими сроками реабилитации больных. Ожирение, спаечный процесс в малом тазу и брюш- ной полости не всегда являются противопоказанием для оперативной лапароскопии. У больных (380) с рецидивирующими железисты- ми полипами и железистой гиперплазией эндометрия, железистой гиперплазией в сочетании с ультразвуко- выми признаками патологии яичников при отсутст- вии других показаний для удаления матки, при невоз- можности произвести гистерэктомию из-за вовлече- ния матки в массивный спаечный процесс, у больных с тяжелой экстрагенитальной патологией при необхо- димости минимизировать время операции мы выпол- няли двустороннюю лапароскопическую аднексэкто- мию. Предпосылкой для данного объема оперативного вмешательства служила высокая частота морфологи- ческой патологии яичников: при гПЭ эпителиальные, стромально-клеточные опухоли яичников были вы- явлены у 42%, стромальная гиперплазия — у 39%, ре- тенционные структуры — у 18% больных. По данным гистохимических исследований с определением фер- мента стероидогенеза 3-α-стероиддегидрогеназы в па- тологически измененных яичниках, у больных с гПЭ после менопаузы осуществляется биосинтез гормо- нов. После операции в сроки от 3 до 5 лет у 0,5% боль- ных возник рак эндометрия, у 2% рецидивировали полипы эндометрия. больные с возникшим раком эн- дометрия в течение 4 лет после операции не посещали гинеколога, им не проводилось УзИ. Это послужило основанием для пересмотра нашей тактики: мы счита- ем целесообразным при гПЭ в постменопаузе прово- дить оперативное вмешательство в объеме гистерэкто- мии с придатками. Таким образом, оценив значимость используемых методов для диагностики гПЭ у пациенток в период постменопаузы, мы пришли к выводу, что УзИ ор- ганов малого таза следует применять как скрининг- метод выявления патологии органов гениталий. Для уточнения характера внутриматочной патологии в алгоритм обследования должны быть включены гистероцервикоскопия, раздельное диагностическое выскабливание с гистологическим исследованием со- скобов, при необходимости — эхография с допплеров- ским исследованием, гидросонография. Морфоденси- г.М. САВЕльЕВА… ДИАгНОСТИКА И лЕЧЕНИЕ гИПЕРПлАСТИЧЕСКИХ ПРОЦЕССОВ ЭНДОМЕТРИЯ … 77 л и т е р а т у р а 1. Савельева Г.М., Бреусенко В.Г., Каппушева Л.М. Постме- нопауза. физиология и патология // Вестн. Рос. ассоц. акушеров-гинекологов.— 1998.— № 2.— С. 45–49. 2. Feldman S. predicting endometrial cancer among older women who present with abnormal vaginal bleeding // gy- necol. oncol.— 1995.— Vol. 56, № 3.— p. 376–381. 3. Герасимович Г.И., Сафина М.Р., Барсуков А.Н. Оценка прогностических факторов развития рака у больных с кровотечениями на фоне атрофии эндометрия // Акуш. и гинекол.— 1993.— № 3.— С. 48–50. 4. Newell Guy R. risk factors for endometrial cancer // cancer Bull.— 1990.— Vol. 42, № 2.— p. 117–118. 5. Применение современных малоинвазивных технологий и методов визуализации (СКТ) в диагностике и хирур- гическом лечении гиперпластических процессов и со- четанной гинекологической патологии / л.В. Адамян, Э.Р. Ткаченко, С.И. Киселев, А.Х. гайдарова // Журн. акуш. и жен. бол.— 2001.— №1.— С. 23–25. 6. гидросонография как метод ультразвуковой диагно- стики внутриматочной патологии / И.А. Краснова, А.А. Соломатина, О.И. Мишиева и др. // Акуш. и гине- кол.— 2000.— № 6.— С. 30–34. 7. Полипы эндометрия: особенности внутриматочного кровотока по данным цветового допплеровского картирования и допплерометрии / Н.М. Побединский, Е.В. федорова, И.Д. Хохлова, А.Д. липман // Ультразвук. и функц. диагностика.— 2001.— № 1.— С. 24–31. 8. hysteroscopic treatment of endometrial polyps / l. cra- vello, c. d’ercole, p. azoulay et al. // gynaecol. endocri- nol.— 1995.— Vol. 4, № 3.— p. 201–205. 9. Серов В.Н., Табакман Ю.Ю., Репин А.Б. Новые подходы к патогенетической терапии маточных кровотечений в постменопаузе // Рос. мед.-биол. вестн.— 1994.— № 1–2.— С. 39–43. 10. Garry R., Fountain J. the evoluate study: two parallel ran- domiade trial one comparing laparoscopic with abdominal hysterectomy, the other comparing laparoscopic with vaginal hysterectomy // B. M. J.— 2004.— Vol. 328 (74–32).— p. 129. 11. Абляция и резекция эндометрия при лечении гипер- пластических процессов у женщин пери- и постмено- паузального возраста / л.В. Посисеева, В.Н. Романов, Д.Н. шишков и др. // Пробл. пери- и постменопаузаль- ного периода: Матер. симп.— М., 1996.— С. 49–50. 12. Freude G., Leodolter S. hysteroscopic rollerball endometrial ablation combined with hormonal medication, a procedure to prevent hysterectomies in postmenopausal women // Int. J. gynecol. obstet.— 1994 (1–2).— Vol. 46.— p. 54. 13. Shushan A., Revel A. // J. am. assoc. Jynecol. laparosc.— 2002.— Vol. 9 (2).— p. 209–213. Поступила 21.02.2005 Modern Methods of dIagnosIs and treatMent for hyperplastIc processes of the endoMetrIuM durIng Menopause g.M. savelieva, V.g. Breusenko, yu.a. golova, l.M. Kappusheva, e.a. shilina, o.I. Mishieva. s.V. shtyrov s u m m a r y all types of the intrauterine pathology in postmenopausal women and modern methods of diagnosis are dis- cussed. the choice of optimum treatment methods considering the accompanying diseases was substantiated. timely diagnosis of the intrauterine pathology and the correct choice of the treatment are shown to improve its efficacy, reduce the incidence of endometrial cancer and frequency of post-operative complications. тометрию и определение РЭ и РП в ткани эндометрия целесообразно проводить для индивидуализации под- ходов в лечении. Диспансерное наблюдение за женщинами, не предъявляющими жалоб на какие-либо нарушения со стороны органов гениталий, должно включать в качестве скринингового УзИ не реже 1–2 раз в год. При затруднении в интерпретации ультразвуковых данных у женщин, не предъявляющих характерных жалоб, целесообразно проводить гидросонографию, допплеровское исследование кровотока в матке. Па- циенткам с патологическими выделениями (кровяны- ми, гнойными) из половых путей показаны гистеро- скопия, раздельное диагностическое выскабливание; эхография у данного контингента женщин обязатель- на, ее целесообразно проводить на первом этапе до гистероскопии. гистероскопия с раздельным диагно- стическим выскабливанием является окончательным методом диагностики гПЭ. Поскольку пролифера- тивные процессы эндометрия в постменопаузе отли- чает высокий риск малигнизации, большое значение для определения тактики ведения больных имеют до- полнительные методы диагностики: исследование РЭ и РП, морфоденситометрия. Проведение гормональной терапии ограничивают сопутствующая патология, наличие гормонпроду- цирующих структур в яичниках, побочные эффекты и предубеждение пациенток против применения гор- монов. Недостаточная эффективность гормонотера- пии при железистой, особенно атипической, гипер- плазии эндометрия не позволяет считать ее методом выбора при лечении данной патологии. Аблация эндометрия (тотальная, парциальная электрохирургическая, термоаблация лазерная и бал- лонная) дает возможность отказаться от гормонотера- пии при полипах эндометрия, железистой гиперпла- зии эндометрия и служит альтернативой гистерэкто- мии при рецидивах гПЭ. гистерэктомия, выполненная лапароскопическим доступом, является методом выбора при лечении ати- пической гиперплазии эндометрия, рецидиве желези- стой гиперплазии и полипов эндометрия, сочетании гПЭ с эхографическими признаками патологии яич- ников.

Современнные методы диагностики и лечения гиперпластических процессов эндометрия в постменопаузе

Institution

Ähnliche Einträge