Диабетическая автономная нейропатия. 2. Диагностика, лечение, прогноз
Описаны методы диагностики разных форм диабетической автономной нейропатии, показаны их специфичность и чувствительность. Рассмотрены основные направления терапии данной патологии (симптоматическая, патогенетическая), механизмы действия α−липоевой кислоты и витаминов группы В, приведены данные клини...
Збережено в:
| Дата: | 2005 |
|---|---|
| Автори: | , , |
| Формат: | Стаття |
| Мова: | Russian |
| Опубліковано: |
Інститут проблем кріобіології і кріомедицини НАН України
2005
|
| Назва видання: | Международный медицинский журнал |
| Теми: | |
| Онлайн доступ: | http://dspace.nbuv.gov.ua/handle/123456789/53025 |
| Теги: |
Додати тег
Немає тегів, Будьте першим, хто поставить тег для цього запису!
|
| Назва журналу: | Digital Library of Periodicals of National Academy of Sciences of Ukraine |
| Цитувати: | Диабетическая автономная нейропатия. 2. Диагностика, лечение, прогноз / А.Л. Верткин А.Л., О.Н. Ткачева , Х.М. Торшхоева // Международный медицинский журнал. — 2005. — Т. 11, № 2. — С. 60-66. — Бібліогр.: 15 назв. — рос. |
Репозитарії
Digital Library of Periodicals of National Academy of Sciences of Ukraine| id |
irk-123456789-53025 |
|---|---|
| record_format |
dspace |
| spelling |
irk-123456789-530252014-01-16T03:08:30Z Диабетическая автономная нейропатия. 2. Диагностика, лечение, прогноз Верткин, А.Л. Ткачева, О.Н. Торшхоева, Х.М. Неврология Описаны методы диагностики разных форм диабетической автономной нейропатии, показаны их специфичность и чувствительность. Рассмотрены основные направления терапии данной патологии (симптоматическая, патогенетическая), механизмы действия α−липоевой кислоты и витаминов группы В, приведены данные клинических исследований. The methods for diagnosis of various forms of diabetic autonomic neuropathy are described. Their specificity and sensitivity are shown. Main trends in the therapy for this pathology (symptomatic, pathogenetic), the mechanisms of alpha−lipoic acid and vitamin B action are featured. The findings of the clinical trial are reported. 2005 Article Диабетическая автономная нейропатия. 2. Диагностика, лечение, прогноз / А.Л. Верткин А.Л., О.Н. Ткачева , Х.М. Торшхоева // Международный медицинский журнал. — 2005. — Т. 11, № 2. — С. 60-66. — Бібліогр.: 15 назв. — рос. 2308-5274 http://dspace.nbuv.gov.ua/handle/123456789/53025 ru Международный медицинский журнал Інститут проблем кріобіології і кріомедицини НАН України |
| institution |
Digital Library of Periodicals of National Academy of Sciences of Ukraine |
| collection |
DSpace DC |
| language |
Russian |
| topic |
Неврология Неврология |
| spellingShingle |
Неврология Неврология Верткин, А.Л. Ткачева, О.Н. Торшхоева, Х.М. Диабетическая автономная нейропатия. 2. Диагностика, лечение, прогноз Международный медицинский журнал |
| description |
Описаны методы диагностики разных форм диабетической автономной нейропатии, показаны их специфичность и чувствительность. Рассмотрены основные направления терапии данной патологии (симптоматическая, патогенетическая), механизмы действия α−липоевой кислоты и витаминов группы В, приведены данные клинических исследований. |
| format |
Article |
| author |
Верткин, А.Л. Ткачева, О.Н. Торшхоева, Х.М. |
| author_facet |
Верткин, А.Л. Ткачева, О.Н. Торшхоева, Х.М. |
| author_sort |
Верткин, А.Л. |
| title |
Диабетическая автономная нейропатия. 2. Диагностика, лечение, прогноз |
| title_short |
Диабетическая автономная нейропатия. 2. Диагностика, лечение, прогноз |
| title_full |
Диабетическая автономная нейропатия. 2. Диагностика, лечение, прогноз |
| title_fullStr |
Диабетическая автономная нейропатия. 2. Диагностика, лечение, прогноз |
| title_full_unstemmed |
Диабетическая автономная нейропатия. 2. Диагностика, лечение, прогноз |
| title_sort |
диабетическая автономная нейропатия. 2. диагностика, лечение, прогноз |
| publisher |
Інститут проблем кріобіології і кріомедицини НАН України |
| publishDate |
2005 |
| topic_facet |
Неврология |
| url |
http://dspace.nbuv.gov.ua/handle/123456789/53025 |
| citation_txt |
Диабетическая автономная нейропатия. 2. Диагностика, лечение, прогноз / А.Л. Верткин А.Л., О.Н. Ткачева , Х.М. Торшхоева // Международный медицинский журнал. — 2005. — Т. 11, № 2. — С. 60-66. — Бібліогр.: 15 назв. — рос. |
| series |
Международный медицинский журнал |
| work_keys_str_mv |
AT vertkinal diabetičeskaâavtonomnaânejropatiâ2diagnostikalečenieprognoz AT tkačevaon diabetičeskaâavtonomnaânejropatiâ2diagnostikalečenieprognoz AT toršhoevahm diabetičeskaâavtonomnaânejropatiâ2diagnostikalečenieprognoz |
| first_indexed |
2025-07-05T04:28:55Z |
| last_indexed |
2025-07-05T04:28:55Z |
| _version_ |
1836779816859205632 |
| fulltext |
неврология
60 ÌÅæäóíàðîäíûé ÌÅäèöèíñêèé æóðíàë ¹ 2’2005
ент спокойно лежит на спине в течение 10 мин, после
чего измеряется АД. затем пациент встает, и АД из-
меряется на 2, 4, 6, 8, 10-й минутах. Падение САД на
30 мм рт. ст. и более считается патологическим и сви-
детельствует о ДАН с нарушением симпатической ин-
нервации (n < 10 мм рт. ст.).
4. Тест 30:15. Тест основан на учащении ЧСС при
вставании с максимальным значением к 15-му удару
и последующим урежением ритма с минимальным
значением к 30-му удару. Отношение 15-го r-r ин-
тервала к 30-му с момента начала вставания при орто-
пробе ниже 1,0 является диагностическим критерием
ДАН (n > 1,04 мм рт. ст.).
5. Проба с изометрической нагрузкой. При сжатии
динамометра в течение 3 мин до 1/3 максимальной
силы руки отмечается подъем ДАД. Повышение ДАД
менее чем на 10 мм рт. ст. говорит о ДАН с недостаточ-
ной симпатической иннервацией (n > 16 мм рт. ст.).
Использование указанных тестов считается до-
статочным для выявления раннего, субклинического
вегетативного поражения. Они могут быть выполнены
в любой клинической ситуации, для чего необходимы
сфигмоманометр, динамометр и электрокардиограф.
Тесты предложены как стандарт для диагностики ДН
на конференции в Сан-Антонио [1–5].
Менее пригодны данные тесты при заболеваниях
сердечно-сосудистой системы, так как в этом случае
не работают «АД-тесты». При артериальной гипер-
тензии получаются «хорошие результаты», особенно
при проведении пробы с физической нагрузкой (по-
вышение АД вместо снижения). При сердечной недо-
статочности, стенозе устья аорты возможно падение
АД, не обусловленное поражением сегментарных от-
делов ВНС [3].
Кардиоваскулярные тесты менее надежны также
у пожилых больных при наличии хронической об-
структивной болезни легких (ХОбл) и регулярном
приеме лекарственных препаратов.
Результаты тестов, бесспорно, зависят от возрас-
та больных, так как с возрастом вариабельность ЧСС
снижается. Из всех пяти стандартных тестов диагно-
стическая чувствительность оценки респираторной
аритмии является самой высокой [4].
Существуют и другие тесты, используемые для
тестирования кардиоваскулярных рефлексов. боль-
шинство из них не нашло широкого применения из-за
отсутствия у них преимуществ по сравнению со стан-
Диагностика диабетической автономной нейро-
патии (ДАН) в отдельных случаях затруднена в связи
с ее мозаичной клинической картиной. Анамнез и фи-
зикальное обследование не обеспечивают раннее вы-
явление дисфункции автономной нервной системы,
и потому для этой цели рекомендуется ряд неинва-
зивных тестов, показавших свою эффективность. Диа-
гноз дисфункции того или иного органа или системы
в результате ДАН является диагнозом исключения.
Имеются убедительные доказательства, что при реги-
страции одного симптома дисфункции, в том числе на
субклинической стадии, в процесс могут быть вовле-
чены многие органы и системы.
Сердце имеет наиболее тонко организованную ве-
гетативную иннервацию, поэтому именно ее наруше-
ния лежат в основе диагностики ДАН. Поражение при
СД вегетативных волокон, иннервирующих миокард,
впервые было описано почти сто лет назад, однако на-
дежные и неинвазивные методы диагностики ДАН
были разработаны и внедрены в практическую диабе-
тологию сравнительно недавно.
диагностика дан. Для проведения начальной
диагностики кардиоваскулярной АН наиболее ши-
рокое распространение получил метод 5 стандартных
тестов по ewing, удовлетворяющий как клиническим
требованиям, так и требованиям научного иссле до-
вания.
1. Изменение ЧСС при медленном глубоком ды-
хании (6 мин). Наблюдаемое в норме ускорение ЧСС
на вдохе и урежение на выдохе исчезает по мере про-
грессирования недостаточности парасимпатической
иннервации сердца. Разница между минимальной
и максимальной ЧСС в 10 ударов и менее свидетель-
ствует о нарушении парасимпатической иннервации
сердца (n > 15 мм рт. ст.).
2. Тест Вальсальвы. При повышении внутриле-
гочного давления (пациент натуживается — дыхание
в мундштук, соединенный с манометром, с целью под-
держания давления в спирометре на уровне 40 мм
рт. ст. в течение 10–15 с) в норме ЧСС увеличивается
с последующей компенсаторной брадикардией. При
нарушении парасимпатической регуляции сердеч-
ной деятельности этот феномен исчезает. Отношение
величины максимального r-r интервала в первые
20 с после пробы к минимальному r-r интервалу во
время пробы менее 1,20 свидетельствует о ДАН.
3. Тест шелонга (ортостатическая проба). Паци-
диабетическая автоноМная нейроПатия.
2. диагностика, лечение, Прогноз
Профессор А.л. ВеРткиН, профессор о.Н. ткАЧеВА, доцент Х.М. тоРшХоеВА
Московский государственный медико-стоматологический университет,
Российская Федерация
описаны методы диагностики разных форм диабетической автономной нейропатии, показаны их
специфичность и чувствительность. рассмотрены основные направления терапии данной патологии
(симптоматическая, патогенетическая), механизмы действия α-липоевой кислоты и витаминов
группы в, приведены данные клинических исследований.
А.л. ВЕРТКИН… ДИАбЕТИЧЕСКАЯ АВТОНОМНАЯ НЕйРОПАТИЯ…
61
дартными тестами по ewing; кроме того, они техниче-
ски более сложны, в ряде случаев инвазивны, мало-
информативны и трудны для интерпретации и ме-
нее стандартизированы. В литературе упоминаются
тесты, основанные на регистрации плетизмограммы
кисти или предплечья, однако они не имеют четких
количественных границ нормы и патологии, в связи
с чем их применение в клинической практике ограни-
чено. Тем не менее результаты, полученные в группе
обследованных больных, можно сопоставлять с дан-
ными группы контроля [5].
Для оценки состояния симпатического эфферент-
ного пути предложены различные фармакологические
пробы. К ним относятся следующие.
1. Проба с адреналином: внутривенное введение
малых доз адреналина вызывает у здорового человека
большое число кардиоваскулярных эффектов, вклю-
чая повышение системного АД. У некоторых больных
с вегетативным поражением происходит преувеличен-
ный ответ АД вследствие так называемой постденер-
вационной гиперчувствительности, возникающей при
деструкции пресинаптических нервных окончаний.
Наоборот, полная денервация приводит при этой про-
бе к сниженному по сравнению с нормой ответу АД.
2. Проба с анаприлином: отсутствие замедления
сердечных сокращений при внутривенном введении
анаприлина (не более 0,2 мг/кг) свидетельствует о по-
ражении симпатических нервов, идущих к сердцу.
3. Тест с атропином: полная сердечная парасим-
патическая блокада наступает при введении атропина
в дозе 0,025–0,04 мг/кг, соответственно от 1,8 до 3 мг
атропина сульфата. Эффект достигается в течение
5 мин, длится 30 мин. Наблюдается выраженная тахи-
кардия. У больных с поражением кардиальных ветвей
вагуса увеличения ЧСС не происходит [5].
ДАН ассоциируется со снижением вариабельно-
сти ЧСС [2, 4]. Для выявления уменьшенного диапа-
зона колебаний ЧСС у больных с парасимпатической
недостаточностью может быть применен 24-часовой
электрокардиографический мониторинг. Постоянная
длина r-r–интервала позволяет говорить о наличии
автономной нейропатии, в то время как подобный ди-
агноз может быть исключен с большой долей вероят-
ности при наличии видимой респираторной аритмии.
В связи с большой популярностью и разнообра-
зием методов анализа вариабельности ритма сердца
(ВРС) в 1996 г. на совместном заседании Европей-
ского общества кардиологов и Североамериканского
общества электростимуляции и электрофизиологии
были выработаны единые стандарты для анализа ВРС.
Применяются следующие методы ее оценки [3, 6]: ме-
тоды временного анализа, частотный анализ, нелиней-
ные методы анализа, математический анализ.
Для диагностики кардиоваскулярной ДАН ис-
пользуется также измерение корригированного интер-
вала QT и дисперсии интервала QT. Известно, что на
длину интервала Qt оказывает влияние тонус ВНС
и электрическая нестабильность миокарда. При оцен-
ке интервала Qt необходимо учитывать ЧСС, в связи
с чем анализируется корректированный интервал Qt
(Qtк). Согласно результатам последнего метаанализа
удлинение интервала Qt является чувствительным,
но недостаточно специфическим маркером кардиовас-
кулярной ДАН [7]. Измерения интервала и дисперсии
интервала Qt недостаточно для постановки диагноза
кардиоваскулярной ДАН, но, тем не менее, это цен-
ный вспомогательный показатель.
Изменения чувствительности артериальных ба-
рорефлексов также используется в диагностике ДАН.
Артериальные барорефлексы поддерживают стабиль-
ность АД. Стимуляция барорецепторов активирует
два основных эффекторных механизма. Активация
парасимпатических волокон сердца снижает ЧСС
и объем сердечного выброса, в то время как ингиби-
рование симпатической активности снижает сопро-
тивление периферических сосудов. Таким образом,
уровень тонуса вагуса пропорционален чувствитель-
ности барорецепторов. Вагус оказывает кардиопро-
тективное воздействие, поддерживает электриче-
скую стабильность миокарда. Снижение активности
барорецепторов является фактором риска развития
кардиоваскулярной патологии. В частности, смерт-
ность после перенесенного инфаркта миокарда имеет
обратную зависимость от чувствительности барореф-
лекса. Так как расчет последнего несложен, этот по-
казатель считается клинически значимым. Сущест-
вует несколько методов для выявления чувствитель-
ности сердечно-вагусного барорефлекса (оксфорд-
ский метод, метод спонтанных колебаний кровяного
давления, метод шейной камеры, спектральный ана-
лиз) [4].
Поражение симпатического отдела ВНС выявля-
ется при радионуклеидном сканировании адренергиче-
ских нейронов миокарда. Для сканирования исполь-
зуют аналог гуанетидина — метайодбензилгуанеидин
(MIBg), который участвует в поглощении норадрена-
лина в симпатических постганглионарных нейронах.
Снижение уровня поглощения или патологическое
распределение поглощаемого MIBg является ранним
признаком поражения адренергической иннервации
миокарда. MIBg-сцинтиграфия может использовать-
ся и для мониторинга эффективности проводимой
терапии. Дороговизна MIBg-сцинтиграфии ограни-
чивает ее применение главным образом научными
целями [4].
Другие формы ДАН могут быть оценены по спе-
циальным тестам, которые стандартизованы и доступ-
ны в меньшей степени, чем используемые для опреде-
ления кардиоваскулярной формы ДАН.
Методы, применяемые для исследования веге-
тативных функций в желудочно-кишечной системе,
основаны на изучении моторики всего желудочно-
кишечного тракта, находящегося под контролем па-
расимпатического и симпатического отделов ВНС.
Контрастные и эндоскопические методы исследо-
вания желудка и кишечника, электрогастрография,
ультрасонография позволяют обнаружить нарушения
моторной функции в виде замедления перистальтики
и эвакуации, которое может быть обусловлено по-
ражением вагуса. К методам определения состояния
парасимпатического эфферентного пути относят-
ся и методы исследования экскреторной функции:
определение кислотности желудочного сока, гастрох-
ромоскопия [5]. Положительные результаты могут
НЕВРОлОгИЯ
62
интерпретироваться как вегетативная патология толь-
ко при исключении всех других явных причин желу-
дочно-кишечных расстройств (инфекция, воспаление,
опухоль, спаечный процесс и т.д.).
Простых, надежных, информативных тестов для
диагностики вегетативной недостаточности в желу-
дочно-кишечной системе в настоящее время не суще-
ствует [4, 5].
Не разработаны также эффективные методы
диагностики урогенитальной формы ДАН, и поэтому
сегодня с этой целью используются достаточно слож-
ные исследования: цистоскопия, цистометрия, ультра-
звуковая сонография, внутривенная пиелография, мо-
ниторинг эрекций во время ночного сна, исследование
вызванных кожных симпатических потенциалов с по-
верхности половых органов для оценки функции сим-
патических нервов [4, 5]. Выявление спермы в моче
после полового акта подтверждает наличие ретро-
градной эякуляции. Актуальной является проблема
разграничения психогенной сексуальной дисфункции
и дисфункции при ДАН. При этом важно обращать
внимание на особенности дебюта сексуального рас-
стройства (психогенные его формы возникают вне-
запно, органические — постепенно) и наличие эрек-
ций во время ночного сна. Сохранность последних
подтверждает психогенную природу расстройства [5].
При ДАН содержание в крови гонадотропинов и тес-
тостерона остается нормальным.
К методам, позволяющим выявить сосудомотор-
ную дисфункцию, относятся красящие пробы. Страда-
ние эфферентной части рефлекторной симпатической
дуги определяется по отсутствию потливости на опре-
деленном участке тела [4, 5].
В целях диагностики зрачковых нарушений ис-
пользуются фармакологические пробы, инфракрасная
телевизионная пупиллометрия, поляроидное фото-
графирование зрачка, определение времени зрачково-
го цикла при помощи щелевой лампы.
Последнее исследование заключается в следу-
ющем. При помощи щелевой лампы узкая полоса све-
та подается через край зрачка. В ответ наблюдаются
ритмические сокращения и сужение зрачка. Время
одного такого цикла (сужение — расширение) у здоро-
вых людей составляет 946±120 мс. Увеличение време-
ни зрачкового цикла говорит о парасимпатической не-
достаточности. Поляроидное фотографирование зрач-
ка с электронной вспышкой — метод, позволяющий
определить размеры зрачка в темноте. Определение
размеров адаптированного к темноте зрачка по отно-
шению к внешнему диаметру радужки дает возмож-
ность оценить состояние симпатической иннервации.
Недостаточное расширение зрачка свидетельствует
о симпатической недостаточности. Метод чувстви-
телен к минимальным изменениям симпатической
функции. Инфракрасная телевизионная пупилло мет-
рия — количественный метод, позволяющий опреде-
лить точные размеры зрачка в покое, при реакции на
свет и в темноте, что дает обширную информацию для
оценки вегетативной иннервации зрачка [4, 5].
Таким образом, ДАН имеет множество клиниче-
ских проявлений, при этом методы диагностики ве-
гетативных нарушений различаются по своей специ-
фичности и чувствительности, и диагноз ДАН — всег-
да диагноз исключения.
лечение дан. Комплексное лечение ДАН вклю-
чает следующие основные направления: поддержание
компенсированного состояния углеводного обмена,
симптоматическую терапию, патогенетическую те-
рапию.
Основным условием достижения успеха в лече-
нии и профилактике ДАН является достижение стой-
кой компенсации углеводного обмена [1, 2, 4, 8]. Од-
нако при долгосрочных проявлениях ДАН обратное
развитие ее симптомов даже при компенсированном
состоянии углеводного обмена является весьма про-
блематичным. Ziegler et al. приводят убедительные до-
казательства того, что период нормогликемии в тече-
ние 2–4 лет может оказаться слишком коротким для
благотворного влияния на ДН [цит. по 1]. В исследо-
вании dССТ было показано, что качество гликемиче-
ского контроля более важно как профилактическое,
чем лечебное средство [1, 8]. В связи с этим большое
значение приобретают патогенетические подходы
к лечению ДАН.
Терапевтическая стратегия лечения ДАН в клини-
ческой практике включает и симптоматическую тера-
пию. При выраженной тахикардии покоя применяют
низкие дозы кардиоселективных α-адреноблокаторов,
дилтиазема или верапамила [1, 4].
При клинической манифестации ортостатической
гипотензии рекомендуются плавание, контрастный
душ, препараты, способные повысить эндогенную ак-
тивность симпатической нервной системы и вызвать
вазоконстрикцию,— α-адреномиметики мидодрин (гу-
трон) и метилфенидат. Их применение связано с ри-
ском появления артериальной гипертензии и других
осложнений, их можно комбинировать с дигидроэр-
готамином. Показаны эфедрин, α-адреноблокатор пин-
долол (вискен), обзидан (с целью предупреждения
периферической вазодилатации), церукал и индоме-
тацин, богатая солью диета, препараты, задерживаю-
щие соль (синтетические фторсодержащие кортико-
стероиды), кофеин; используют эластичные чулки
(колготки), тугое бинтование нижних конечностей,
тазового пояса и живота, специальные надувные ко-
стюмы. Рекомендуются также полноценное 4-разовое
питание, сон с приподнятой головой (на 5–20°), что
способствует снижению гипертензии в положении
лежа, а также ночного диуреза. Следует предупре-
ждать больных о ситуациях, неблагоприятно сказы-
вающихся на АД и способствующих его увеличению:
употребление алкоголя, курение, длительное лежание,
употребление большого объема пищи, гипервентиля-
ция, сауна, пребывание в жарких условиях [2, 4, 5].
При недостаточности моторной функции ЖКТ
рекомендуют употребление легкоусвояемой пищи не-
большими порциями. бывают эффективными и обыч-
ные слабительные средства. Показаны препараты,
обладающие холиномиметическим свойством (типа
ацеклидина) [5]. Хорошие результаты получены при
использовании домперидона (мотилиума), церукала
(метоклопрамида) [1, 2]. Недавно были рекомендо-
ваны антагонист мотилина эритромицин и его про-
изводные [1]. В перечень препаратов, используемых
А.л. ВЕРТКИН… ДИАбЕТИЧЕСКАЯ АВТОНОМНАЯ НЕйРОПАТИЯ…
63
при диабетической диарее, входит широкий спектр
антибиотиков, отмечен отчетливый эффект от докси-
циклина, смекты, лоперамида [1, 2, 4].
лечение нарушения мочеиспускания при ДАН —
чрезвычайно трудная задача. Для повышения сокра-
тимости детрузора назначают холинергический пре-
парат ацеклидин (бетаникоп) [5]; курсами в ста-
ционаре могут применяться антихолинэстеразные
препараты (прозерин, убретид) [1]. Присоединение
уроинфекции требует незамедлительного проведения
антибиотикотерапии. Рекомендуется механическая
компрессия передней брюшной стенки, электрости-
муляция мышц тазового дна, строгий режим мочеи-
спускания, мануальные приемы для полного опорож-
нения мочевого пузыря и его катетеризация. В случае
неэффективности консервативного лечения показана
резекция шейки мочевого пузыря [1, 5].
Основная роль в терапии ДАН отводится все же
средствам патогенетической направленности. Пато-
генетическая терапия включает антиоксиданты и ме-
таболические средства (витамины, микроэлементы,
ингибиторы альдозоредукторы, миоинозитол, ган-
глиозиды) [1, 4]. Среди них в настоящее время наибо-
лее эффективными являются препараты α-липоевой
кислоты и витамины группы В.
Учитывая роль оксидативного стресса в патоге-
незе ДН, антиоксидантную терапию следует считать
наиболее перспективным направлением в лечении
ДАН [9]. большой интерес вызывает новая группа
препаратов метаболического действия с направленной
антиоксидантной активностью на основе α-липоевой
кислоты.
В 1999 г. Диабетическим обществом врачей гер-
мании было признано, что α-липоевая кислота явля-
ется единственным средством с доказанной эффек-
тивностью в лечении ДН. α-липоевая (тиоктовая)
кислота («витамин n»), открытая и изученная в 1948–
1952 гг.,— неотъемлемая часть клеток организма, вы-
свобождающих энергию аэробным путем. До настоя-
щего времени остается не установленным оконча-
тельно, покрываются ли потребности человеческого
организма в α-липоевой кислоте за счет пищи, за счет
продуцирования микроорганизмами кишечника или
она синтезируется эндогенно [10].
Клиническое использование α-липоевой кислоты
основано на множестве биохимических и физиологи-
ческих эффектов этого вещества. Они могут быть све-
дены к следующим [10]:
1. Влияние на энергетический метаболизм, об-
мен глюкозы и липидов: участие в окислитель-
ном декарбоксилировании α-кетокислот (пирувата
и α-кетоглютарата) с активацией цикла Кребса; усиле-
ние захвата и утилизации глюкозы клеткой, потреб-
ления кислорода; повышение основного обмена; нор-
мализация глюконеогенеза и кетогенеза; торможение
образования холестерина.
2. Цитопротективное действие: повышение анти-
оксидантной активности (прямое и опосредованное
через системы витаминов С, Е и глютатионовую); ста-
билизация митохондриальных мембран.
3. Влияние на реактивность организма: стимуля-
ция ретикулоэндотелиальной системы; иммунотроп-
ное действие (снижение Ил1 и фактора некроза опу-
холи); противовоспалительная и обезболивающая ак-
тивность (связанная с антиоксидантным действием).
4. Нейротропные эффекты: стимуляция роста
аксонов; положительное влияние на аксональный
транспорт; уменьшение вредного влияния на нервные
клетки свободных радикалов; нормализация аномаль-
ного поступления глюкозы к нерву; предупреждение
и уменьшение повреждения нервов при эксперимен-
тальном диабете.
5. гепатопротекторное действие: накопление гли-
когена в печени; повышение активности ряда фермен-
тов, оптимизация функции печени.
6. Дезинтоксикационное действие (фОС, свинец,
мышьяк, ртуть, сулема, цианиды, фенотиазиды и др.).
α-липоевая кислота усиливает эндоневраль-
ный кровоток, предотвращая ингибирование no-
синтетазы, и таким образом предупреждает ишеми-
ческое повреждение нервной ткани [4, 11]; ускоряет
процесс проведения импульса по нерву и нормали-
зует уровни глютатиона [4, 11, 12]. Известно, что при
оксидативном стрессе происходит активация фактора
транскрипции nf-kB, который стимулирует выработ-
ку эндотелина-1 и тканевого эндотелиального факто-
ра (важные составляющие патогенеза ДН). α-липоевая
кислота предотвращает обусловленную свободными
радикалами активацию транскрипционного фактора
nf-kB, а значит, играет важную роль в предотвра-
щении развития ДН благодаря своему защитному
влиянию на эндотелиальную дисфункцию [4, 11].
α-липоевая кислота вносит свой вклад также в пре-
дотвращение повреждения нервов при оксидативном
стрессе, увеличивая уровень поглощения глюкозы
в эндоневрии, повышая активность супероксиддисму-
тазы и супероксидкаталазы [4].
было показано, что назначение α-липоевой кисло-
ты больным с СД ІІ типа увеличивает уровень инсу-
линзависимой утилизации глюкозы и, таким образом,
снижает периферическую резистентность к инсули-
ну [4]. В других работах также подтверждается инсу-
линпотенцирующее действие α-липоевой кислоты [13].
Недавно было обнаружено, что α-липоевая кислота об-
ладает способностью ингибировать глюконеогенез
в печени [цит. по 4]. По приведенным и другим на-
блюдениям, у значительного большинства больных
α-липоевая кислота снижает уровень требуемой дозы
инсулина и оральных гипогликемических препара-
тов [4, 14].
В 1990-е годы эффекты α-липоевой кислоты при
периферической и кардиоваскулярной автономной
нейропатии были изучены в ходе рандомизирован-
ных, двойных слепых, многоцентровых, плацебокон-
тролируемых исследований, посвященных эффектив-
ности и безопасности препарата.
Эффективность α-липоевой кислоты при перифе-
рической нейропатии впервые была оценена в ходе
исследования aladIn (α-липоевая кислота при ДН)
[4, 15]. Это трехнедельное исследование было про-
ведено у 328 больных диабетом ІІ типа с полинейро-
патией. α-липоевая кислота назначалась в форме вну-
тривенных инфузий в трех разных дозовых уровнях
(100, 600 и 1200 мг). Участники исследования были
НЕВРОлОгИЯ
64
рандомизированы либо по этим трем группам, либо
вошли в группу плацебо-контроля. Интенсивность
и частота возникновения боли и других вариантов
сенсорных нарушений оценивались с помощью анкет,
заполнявшихся в начале и в ходе наблюдения. Порог
вибрационной чувствительности определялся с по-
мощью камертона, кроме этого оценивалась тепловая
чувствительность. Эффективность дозы α-липоевой
кислоты 100 мг оказалась на уровне плацебо-контроля,
в то время как эффект больших доз был более значи-
тельным по всем параметрам. Дозы α-липоевой кисло-
ты 600 и 1200 мг приводили к ослаблению сенсорных
нарушений любого происхождения, а также боли. При
обеих этих дозах были отмечены значительное улуч-
шение тепловой чувствительности и нормализация по-
рога вибрационной чувствительности. Число больных,
у которых был зарегистрирован ответ на применение
α-липоевой кислоты, было максимальным (82,5%)
в группе, получавшей ежедневно дозу в 600 мг [4].
Важным является тот факт, что эффективность
дозы 1200 мг ежедневно не превосходила эффектив-
ности дозы 600 мг; однако при первом дозовом режи-
ме в значительной степени повышенной оказалась
частота гастроинтестинальных побочных эффектов.
Доза 600 мг оказалась эффективной и хорошо пере-
носилась, а частота вызываемых ею побочных эффек-
тов не превышала уровня группы плацебо-контроля.
Таким образом, результаты исследования aladIn
подтвердили эффективность краткосрочного парен-
терального применения α-липоевой кислоты при диа-
бетической периферической нейропатии.
Исследование aladIn II было проведено с це-
лью оценки влияния длительного (2 года) орально-
го применения α-липоевой кислоты на симптомы
и электрофизиологические параметры перифериче-
ской нейропатии при диабете І и ІІ типа [4]. Участ-
ники были рандомизированы в группы, получавшие
α-липоевую кислоту в дозах 600 или 1200 мг, или
в группу плацебо-контроля. Анализ результатов по-
казал большой разброс значений в данных разных
центров, участвовавших в исследовании. Для прове-
дения анализа результатов были приглашены незави-
симые исследователи, которые отобрали данные лишь
65 больных. В обеих группах, получавших активную
терапию, электрофизиологические параметры значи-
тельно улучшились по сравнению с данными группы,
получавшей плацебо [4].
aladIn III — плацебоконтролируемое исследова-
ние, проводившееся с участием 509 больных диабетом
ІІ типа с периферической полинейропатией. На осно-
вании опыта, приобретенного в ходе двух предыдущих
испытаний, за первыми тремя неделями лечения дозой
600 мг внутривенно следовало назначение дозы 1800 мг
перорально на 6 месяцев. Подобная терапия приве-
ла к значимому улучшению объективных симптомов
нейропатии по сравнению с плацебо, но не оказала
никакого заметного влияния на субъективные симп-
томы. были найдены две причины этого: а) описание
клинических проявлений часто проводилось людьми
без высшего образования, что привело к значительным
расхождениям в данных разных центров; б) значитель-
ное улучшение, зарегистрированное в плацебо-груп-
пе. Доля больных с положительным ответом в группе
плацебо-контроля в исследовании aladIn III превы-
шала таковую в исследовании aladIn. Авторы дан-
ного мультицентрового исследования установили, что
ослабление объективных нарушений при нейропатии
является более важным эффектом, нежели облегчение
субъективных проявлений [4].
В исследовании orpIl (оральное пилотное ис-
следование) с участием 24 больных диабетом ІІ типа
с клинической нейропатией проводилась оценка эф-
фективности и безопасности краткосрочного (3 нед)
лечения высокими дозами (1800 мг/день) α-липоевой
кислоты. И объективные признаки, и субъективные
симптомы были достоверно ослаблены при сравне-
нии с плацебо. Несмотря на это частота возникнове-
ния побочных эффектов была одинаковой и в группе
больных, получавших активную терапию, и в группе
плацебо-контроля.
В исследовании deKan (deutsche Kardiale auto-
nome neuropathie) были изучены эффекты α-липоевой
кислоты у 73 больных с диабетом ІІ типа и кардиовас-
кулярной автономной нейропатией. α-липоевая кис-
лота назначалась ежедневно в дозе 800 мг в течение
4 мес. Учет кардиоваскулярной формы ДАН произво-
дился с помощью мониторинга изменений наиболее
чувствительного параметра — вариабельности ЧСС.
лечение α-липоевой кислотой привело к достоверно-
му улучшению состояния больных. Спектральный
анализ показал увеличение вариабельности сердечно-
го ритма по сравнению с исходными данными. Кроме
того, впервые была отмечена положительная динами-
ка интервала Qt [4].
Выводы, сделанные в результате многоцентровых
исследований эффективности α-липоевой кислоты
при лечении ДН, заключаются в следующем.
Краткосрочная (3-недельная) внутривенная те-
рапия α-липоевой кислотой ослабляет субъективные
симптомы так же хорошо, как и объективные прояв-
ления нейропатии.
Результаты исследования orpIl позволяют
предположить, что благоприятное воздействие па-
рентерально вводимой дозы 600 мг/день α-липоевой
кислоты аналогично 3-недельному пероральному ее
приему в высоких дозах (1800 мг/день).
Длительное пероральное применение α-липоевой
кислоты приводит к значительному снижению симп-
томов нейропатии.
Длительное пероральное применение α-липоевой
кислоты облегчает клинические проявления и осла-
бляет объективные нарушения, связанные с кардио-
васкулярной нейропатией.
α-липоевая кислота является эффективным и без-
опасным средством при длительном применении [4].
Ряд других менее крупных исследований также
показал положительный эффект α-липоевой кислоты
при автономной нейропатии. Т. Танковой (София,
2000) была установлена положительная динамика
кардиоваскулярных тестов по ewinq под влиянием
α-липоевой кислоты (тиогаммы), в частности в 2,5 раза
уменьшилось падение систолического АД при орто-
пробе [цит. по 10]. В исследовании М.И. бала болкина
с соавт. было выявлено улучшение восприятия боль-
А.л. ВЕРТКИН… ДИАбЕТИЧЕСКАЯ АВТОНОМНАЯ НЕйРОПАТИЯ…
65
ными симптомов гипогликемии и снижение вариа-
бельности АД в течение суток при лечении α-липоевой
кислотой [1].
Являясь препаратом патогенетической направ-
ленности, α-липоевая кислота оказывает выраженное
симптоматическое действие, что выгодно отличает ее
от многих других препаратов, используемых для ле-
чения ДН.
Дальнейшие перспективы лечения этой пато-
логии связаны с разработкой новых лекарственных
форм витаминов группы В, которые называют ней-
ротропными из-за их специфического влияния на
функцию нервной системы [1, 4, 10]. Нейротропные
витамины являются коферментами в различных био-
химических процессах, улучшают энергетику нервной
клетки, способствуют энергетически оптимальной
утилизации глюкозы (т.е. нивелируют отрицатель-
ный феномен глюкозотоксичности), препятствуют
образованию конечных продуктов гликозилирования
белков (age), усиливают нейротрофическую защиту
нерва и его способность к регенерации. До послед-
него времени применялись водорастворимые формы
витамина В1 (тиамина), В6 (пиридоксина) и В12 (ци-
анкобаламина), которые в обычных дозах плохо про-
никают в нервную ткань и потому малоэффективны.
бенфотиамин является жирорастворимой формой ти-
амина. В отличие от бенфотиамина водорастворимые
формы витамина В1 в 8–10 раз хуже абсорбируются
и в 100 раз медленнее конвертируются внутриклеточ-
но в активную форму [10].
В ряде рандомизированных двойных слепых
плацебоконтролируемых исследований доказана эф-
фективность мильгаммы при ДН (Jermendy g., 1995)
[цит. по 4]. Экспериментальные данные показывают
благоприятное влияние бенфотиамина на проявления
автономной нейропатии (Koltai et al., 1997) [цит. по 4].
Положительные сдвиги в функции ВНС под влияни-
ем мильгаммы (100 мг бенфотиамина + 100 мг вита-
мина В6) подтверждаются динамикой кардиоваску-
лярных тестов и ВКСП [10]. А.М. Вейн, А.б. Данилов
(1997) установили уменьшение частоты обмороков
у больных с ДН под влиянием мильгаммы [5, 10]. До-
казана также клиническая эффективность мильгаммы
при лечении болей при ДН, и она широко использует-
ся с этой целью. Обезболивающий эффект мильгаммы
превосходит таковой диклофенака.
Прогноз при дан является неблагоприятным,
а уровень смертности при осложнении СД клиниче-
ской стадией ДАН повышен [4, 5].
В исследовании ewing et al. (1980) впервые была
установлена 56% смертность в течение 5 лет среди
больных СД с четко определяемыми симптомами
ДАН по сравнению с 15% уровнем смертности среди
больных СД без ДАН. Другие авторы приводили ме-
нее впечатляющие данные: Watkins et al. (1980) на-
блюдали 25% смертность больных с ДАН; метаанализ,
проведенный Ziegler et al. (1994) с использованием
стандартных тестов, показал, что кардиоваскулярная
ДАН является фактором риска смертности. В течение
5–8-летнего периода наблюдений уровень смертности
среди пациентов с ДАН составил 29% по сравнению
с 6% смертностью пациентов без нее, о чем свиде-
тельствуют данные приводимой таблицы. У больных
без симптомов ДАН отдельные ее признаки связаны
с более благоприятным прогнозом: за 10-летний от-
резок времени смертность в этой группе составила
9,3–10,5% (sampson et al., 1990) [цит. по 4].
Прогноз при кардиоваскулярной форме ДАН
Автор
Продолжи-
тельность
наблюде-
ния, лет
Летальность
больных, %
р
с
ДАН
без
ДАН
Ewing, 1990 5 53 15 <0,05
Hasslacher, 1993 5 19 7 >0,05
Navarro, 1990 3,3 23 4 <0,05
Sampson, 1990 10 37 11 <0,05
O’Brien, 1991 5 27 5 <0,05
Ewing, 1991 3 31 8 <0,05
Jermendi, 1991 5 40 4 <0,05
Rathmann, 1993 8 23 3 <0,05
Luft, 1993 8 21 5 >0,05
Всего 5,8 29 6 —
По данным А.М. Вейна, пациенты, страдающие
ДАН, погибают в течение 5–7 лет, причем половина
из них умирает в первые 2,5 года [5].
Неблагоприятный прогноз ДАН становится осо-
бенно актуальным в случаях безболевой ишемии
и безболевого инфаркта миокарда. В исследовании
Valensi et al. (2001), продолжавшемся 4,5 года, зареги-
стрировано развитие серьезных кардиоваскулярных
осложнений у 50% больных с ДАН в сочетании с без-
болевой ишемией [4].
Неблагоприятным прогностическим фактором
является удлинение интервала Qt и увеличение дис-
персии интервала Qt у больных с ДАН, что ассоци-
ируется с повышенным риском желудочковых арит-
мий и внезапной смерти. Тахикардия покоя также
вносит свой неблагоприятный вклад в прогноз ДАН.
Анализ данных, полученных faringham при наблю-
дении больных в течение 36 лет, показал наличие
очевидной корреляции между тахикардией покоя
и смертностью вследствие сердечно-сосудистых забо-
леваний [4]. Снижение ВРС, являющееся показателем
функционирования ВНС, ассоциируется с неблаго-
приятным прогнозом для жизни, но является лучшим
прогностическим фактором, чем фракция выброса
у больных, перенесших инфаркт миокарда.
Таким образом, ДАН не только резко снижает
качество жизни, но и повышает летальность, а в ряде
случаев является непосредственной причиной леталь-
ного исхода.
В целом рассмотренные данные приводят к за-
ключению, что ДАН, несмотря на серьезные послед-
ствия для продолжительности и качества жизни
больных СД, представляет собой мало изученное
осложнение этого страдания. Это касается как кли-
нически очевидной, так и субклинической его стадии.
Повсеместное распространение автономной нервной
системы делает все органы виртуально подвержен-
ными автономной дисфункции. ДАН манифестирует
НЕВРОлОгИЯ
66
дисфункцией одного или нескольких органов и си-
стем, однако для оптимального лечения необходимо
учитывать все ее формы.
Экономические издержки, сопряженные с прове-
дением тестирования автономной функции, не сопо-
ставимы с экономическими потерями от последствий
ДАН. Несмотря на свидетельства исследовательских
и клинических данных о том, что клиническое на-
блюдение недостаточно как единственное основание
для диагностирования ДАН, скрининг патологии
в клинической практике остается редким явлением,
несмотря на коммерческую доступность тестирова-
ния автономной функции. Между тем своевременная
диагностика и рациональная терапия различных форм
ДАН — важнейшее условие снижения количества тя-
желых осложнений, увеличения продолжительности
и улучшения качества жизни больных СД. Поэтому
тестирование больных диабетом с целью выявления
кардиоваскулярной автономной дисфункции должно
быть стандартом их медицинского обеспечения.
л и т е р а т у р а
1. Диабетическая нейропатия: патогенез, диагностика,
классификация, прогностическое значение, лечение:
Учеб.-метод. пособие / М.И. балаболкин, Т.Е. Чер-
нышова, В.В. Трусов, И.В. гурьева — М.: Экспертиза,
2003.— 109 с.
2. Дедов И.И., Мельниченко Г.А., Фадеев В.В. Эндокриноло-
гия: Учебник.—М.: Медицина, 2000.— 631 с.
3. Михайлов В.М. Вариабельность ритма сердца: опыт
практического применения метода.— 2-е изд., перераб.
и доп.— Иваново: Ивановская гос. мед. академия, 2002.—
290 с.
4. Kempler P. neuropathies. pathomechanism, clinical presen-
tation, diagnosis, therapy / ed. by p. Kemple.— Budapest:
springer, 2002.— 208 p.
5. Вегетативные расстройства / Под ред. А.М. Вейна.—
М.: Мед. информ. агентство, 2000.— 749 с.
6. power spectral analysis of heart-rate variations improves
assessment of diabetic cardiac autonomic neuropathy /
f. Bellavere, I. Balzani, g. Masi et al. // diabet.— 1992.—
Vol. 41.— p. 633–640.
7. Whitsel E.A., Boyko E.J., Siscovick D.S. reassessing the role
of Qtc in the diagnosis of autonomic failure among patients
with diabetes: a metaanalysis // diabet. care.— 2000.—
Vol. 23.— p. 241–247.
8. dcct research group. the effect of intensive diabetes
therapy on the development and progression of neuropathy
// ann. Jntern. Med.— 1995.— Vol. 122.— p. 561–568.
9. Van Dan P.S., Bravenboer D. oxidative stress and antioxy-
dant treatment in diabetic neuropathy //neuroscience res.
communicat.— 1997.— Vol. 21, № 1.— p. 41–48.
10. лечение диабетической полиневропатии и других
дистрофически-дегенеративных и воспалительных за-
болеваний периферической нервной системы метаболи-
ческими препаратами: Метод. рек.— М.: Медпрактика,
2002.— 36 с.
11. Состояние эндогенных протекторных систем у больных
инсулинзависимым сахарным диабетом с полинейропа-
тией: эффект антиоксидантной терапии / И.А. Строков,
Е.б. Манухина, л.Ю. бахтина и др. // бюл. эксп. биол.
и мед.— 2000.— Т. 130, № 10.— С. 437–440.
12. In vivo effect of lipoic acid on lipid peroxidation in pa-
tients with diabetic neuropathy / l. androne, n.a. gavan,
I.a. Veresiu, r. orasan // In vivo.— 2000.— Vol. 14.—
p. 327–330.
13. Estrada D., Ewart H. stimulation of glucose uptake by the
natural coenzyme alfa — lipoic acid thioic acid // dia bet.—
1996.—Vol. 45.— p. 1798–1804.
14. Эффективность внутривенного введения трометамо-
ловой соли тиоктовой (α-липоевой) кислоты при диа-
бетической невропатии / И.А. Строков, Н.А. Козлова,
Ю.В. Мозолевский и др. // Журн. неврол. и психиатр.—
1999.— Т.99, № 6.— С.18–22.
15. treatment of symptomatic peripheral neuropathy with
the anti-oxidant α-lipoic acid / d. Ziegler, M. hanefeld,
K.J. ruhnau, f.a. gries and the aladIn study group //
diabetol.— 1995.— Vol. 38.— p. 1425–1433.
Поступила 08.04.2005
dIaBetIc autonoMIc neuropathy. 2. dIagnosIs, treatMent, prognosIs
a.l. Vertkin, o.n. tkacheva, h.M. torshkhoeva
s u m m a r y
the methods for diagnosis of various forms of diabetic autonomic neuropathy are described. their specificity and
sensitivity are shown. Main trends in the therapy for this pathology (symptomatic, pathogenetic), the mecha-
nisms of alpha-lipoic acid and vitamin B action are featured. the findings of the clinical trial are reported.
|