Диабетическая автономная нейропатия. 3. Особенности клинического течения артериальной гипертензии и выбор гипотензивного препарата

Представлены результаты сравнительного исследования влияния ингибитора АПФ рениприла (эналаприла) и амлодипина на вегетативный статус, вариабельность АД, функцию эндотелия, параметры интервала QT у больных артериальной гипертензией на фоне диабетической автономной нейропатии. Показано, что по больши...

Повний опис

Збережено в:

Бібліографічні деталі
Дата:	2005
Автори:	Верткин, А.Л., Ткачева, О.Н., Новикова, И.М., Корсунский, С.Б., Гальперин, Е.В.
Формат:	Стаття
Мова:	Russian
Опубліковано:	Інститут проблем кріобіології і кріомедицини НАН України 2005
Назва видання:	Международный медицинский журнал
Теми:	Неврология
Онлайн доступ:	http://dspace.nbuv.gov.ua/handle/123456789/53048
Теги:	Додати тег Немає тегів, Будьте першим, хто поставить тег для цього запису!
Назва журналу:	Digital Library of Periodicals of National Academy of Sciences of Ukraine
Цитувати:	Диабетическая автономная нейропатия. 3. Особенности клинического течения артериальной гипертензии и выбор гипотензивного препарата / А.Л. Верткин, О.Н. Ткачева, И.М. Новикова, С.Б. Корсунский, Е.В. Гальперин // Международный медицинский журнал. — 2005. — Т. 11, № 3. — С. 56-65. — Бібліогр.: 23 назв. — рос.

Репозитарії

Digital Library of Periodicals of National Academy of Sciences of Ukraine

id	irk-123456789-53048
record_format	dspace
spelling	irk-123456789-530482014-01-17T03:08:32Z Диабетическая автономная нейропатия. 3. Особенности клинического течения артериальной гипертензии и выбор гипотензивного препарата Верткин, А.Л. Ткачева, О.Н. Новикова, И.М. Корсунский, С.Б. Гальперин, Е.В. Неврология Представлены результаты сравнительного исследования влияния ингибитора АПФ рениприла (эналаприла) и амлодипина на вегетативный статус, вариабельность АД, функцию эндотелия, параметры интервала QT у больных артериальной гипертензией на фоне диабетической автономной нейропатии. Показано, что по большинству исследованных параметров рениприл превосходит амлодипин. The findings of comparative investigation of ACE inhibitor Renipril (enalapril) and amlodipine influence on the vegetative state, AD variability, endothelium function, QT interval parameters in patients with arterial hypertension against a background of diabetic autonomic neuropathy are presented. In the majority of the investigated parameters Renipril was shown to excel amlodipine. 2005 Article Диабетическая автономная нейропатия. 3. Особенности клинического течения артериальной гипертензии и выбор гипотензивного препарата / А.Л. Верткин, О.Н. Ткачева, И.М. Новикова, С.Б. Корсунский, Е.В. Гальперин // Международный медицинский журнал. — 2005. — Т. 11, № 3. — С. 56-65. — Бібліогр.: 23 назв. — рос. 2308-5274 http://dspace.nbuv.gov.ua/handle/123456789/53048 ru Международный медицинский журнал Інститут проблем кріобіології і кріомедицини НАН України
institution	Digital Library of Periodicals of National Academy of Sciences of Ukraine
collection	DSpace DC
language	Russian
topic	Неврология Неврология
spellingShingle	Неврология Неврология Верткин, А.Л. Ткачева, О.Н. Новикова, И.М. Корсунский, С.Б. Гальперин, Е.В. Диабетическая автономная нейропатия. 3. Особенности клинического течения артериальной гипертензии и выбор гипотензивного препарата Международный медицинский журнал
description	Представлены результаты сравнительного исследования влияния ингибитора АПФ рениприла (эналаприла) и амлодипина на вегетативный статус, вариабельность АД, функцию эндотелия, параметры интервала QT у больных артериальной гипертензией на фоне диабетической автономной нейропатии. Показано, что по большинству исследованных параметров рениприл превосходит амлодипин.
format	Article
author	Верткин, А.Л. Ткачева, О.Н. Новикова, И.М. Корсунский, С.Б. Гальперин, Е.В.
author_facet	Верткин, А.Л. Ткачева, О.Н. Новикова, И.М. Корсунский, С.Б. Гальперин, Е.В.
author_sort	Верткин, А.Л.
title	Диабетическая автономная нейропатия. 3. Особенности клинического течения артериальной гипертензии и выбор гипотензивного препарата
title_short	Диабетическая автономная нейропатия. 3. Особенности клинического течения артериальной гипертензии и выбор гипотензивного препарата
title_full	Диабетическая автономная нейропатия. 3. Особенности клинического течения артериальной гипертензии и выбор гипотензивного препарата
title_fullStr	Диабетическая автономная нейропатия. 3. Особенности клинического течения артериальной гипертензии и выбор гипотензивного препарата
title_full_unstemmed	Диабетическая автономная нейропатия. 3. Особенности клинического течения артериальной гипертензии и выбор гипотензивного препарата
title_sort	диабетическая автономная нейропатия. 3. особенности клинического течения артериальной гипертензии и выбор гипотензивного препарата
publisher	Інститут проблем кріобіології і кріомедицини НАН України
publishDate	2005
topic_facet	Неврология
url	http://dspace.nbuv.gov.ua/handle/123456789/53048
citation_txt	Диабетическая автономная нейропатия. 3. Особенности клинического течения артериальной гипертензии и выбор гипотензивного препарата / А.Л. Верткин, О.Н. Ткачева, И.М. Новикова, С.Б. Корсунский, Е.В. Гальперин // Международный медицинский журнал. — 2005. — Т. 11, № 3. — С. 56-65. — Бібліогр.: 23 назв. — рос.
series	Международный медицинский журнал
work_keys_str_mv	AT vertkinal diabetičeskaâavtonomnaânejropatiâ3osobennostikliničeskogotečeniâarterialʹnojgipertenziiivyborgipotenzivnogopreparata AT tkačevaon diabetičeskaâavtonomnaânejropatiâ3osobennostikliničeskogotečeniâarterialʹnojgipertenziiivyborgipotenzivnogopreparata AT novikovaim diabetičeskaâavtonomnaânejropatiâ3osobennostikliničeskogotečeniâarterialʹnojgipertenziiivyborgipotenzivnogopreparata AT korsunskijsb diabetičeskaâavtonomnaânejropatiâ3osobennostikliničeskogotečeniâarterialʹnojgipertenziiivyborgipotenzivnogopreparata AT galʹperinev diabetičeskaâavtonomnaânejropatiâ3osobennostikliničeskogotečeniâarterialʹnojgipertenziiivyborgipotenzivnogopreparata
first_indexed	2025-07-05T04:29:54Z
last_indexed	2025-07-05T04:29:54Z
_version_	1836779878284787712
fulltext	56 МЕЖДУНАРОДНЫЙ МЕДИЦИНСКИЙ ЖУРНАЛ № 3’2005 НЕВРОЛОГИЯ Сахарный диабет (СД) и артериальная гипертен- зия (АГ) входят в число наиболее распространенных и опасных заболеваний. Известно, что у 60–80% боль- ных СД 2-го типа имеется АГ, а около 50% пациентов с повышенным артериальным давлением (АД) страда- ют выраженными нарушениями углеводного обмена. Сочетание СД и АГ повышает риск развития микро- и макрососудистых нарушений и соответственно пре- допределяет высокую частоту ранней инвалидности и смертности, в первую очередь от сердечно-сосуди- стых заболеваний, что дало основание Американской кардиологической ассоциации причислить СД к сер- дечно-сосудистым болезням [1]. Среди осложнений СД кардиоваскулярной форме диабетической автономной нейропатии (ДАН) при- надлежит особое место. Это осложнение встречается, по нашим данным, у 47% больных СД [2]. В основе патогенеза кардиоваскулярных нарушений при ДАН лежит сначала парасимпатическая, а затем симпати- ческая денервация сердца и сосудов [3]. Ее проявле- ниями могут быть тахикардия покоя, фиксирован- ный ригидный сердечный ритм (синдром денервации сердца), аритмии, ортостатическая гипотензия, без- болевая ишемия и инфаркт миокарда, АГ, сосудистая гиперчувствительность к катехоламинам, снижение толерантности к физической нагрузке, изменения ЭКГ (дисперсия интервала ST, удлинение интервала QT, инверсия положительного зубца Т, псевдокоро- нарный подъем сегмента ST), кардиореспираторная остановка, дисфункция левого желудочка, отечный синдром, внезапная смерть. Ewing et al. впервые установили 56% смертность в течение 5 лет у боль- ных СД с клинической стадией кардиоваскулярной ДАН по сравнению с 15% уровнем смертности среди пациентов без ДАН [по 4]. По данным А.М. Вейна, больные СД, осложненным ДАН, погибают в течение 5–7 лет [5]. Взаимосвязь АГ и ДАН, особенности терапии. Многие исследования показали наличие очевидной связи между ДАН и АГ, что, вероятно, обусловлено значительной ролью в патогенезе гипертензии повы- шенной активности симпатического отдела нервной системы при депарасимпатизации миокарда и со- судов. Данные суточного мониторирования АД под- твердили наличие АГ у значительной части больных с ДАН, причем степень тяжести последней коррели- рует с уровнем повышения систолического и диасто- лического АД [6]. Взаимосвязь гипертензивных нарушений при СД и ДАН сложна. Вероятно, оба эти процесса влияют друг на друга. С одной стороны, ДАН вносит свой вклад в формирование АГ, с другой — АГ утяжеляет ДАН. В основе патогенеза АГ при СД 2-го типа лежит инсулинорезистентность (ИР) [7]. P.C. Perin, S. Na- kano et al. считают, что ИР связана с развитием ДАН, при которой снижение тонуса блуждающего нерва приводит к относительному преобладанию симпати- ческих влияний [8, 9]. ИР приводит к развитию ком- пенсаторной гиперинсулинемии, которая долгое вре- мя может поддерживать нормальный углеводный об- мен, но запускает целый каскад патологических меха- низмов [7]. Основными механизмами развития АГ при гиперинсулинемии являются: повышение активности симпатико-адреналовой системы, возрастание реаб- сорбции натрия и жидкости в проксимальных каналь- цах почек, усиление пролиферации гладкомышечных клеток сосудов, блокада активности Na/К-АТФазы и Ca/Mg-АТФазы, что увеличивает внутриклеточное содержание Na+ и Ca++, повышая чувствительность сосудов к воздействию вазоконстрикторов. При СД 1-го типа развитие АГ на 90% непосред- ственно связано с прогрессированием диабетической нефропатии [2]. Повышение АД отмечается, как пра- вило, через 10–15 лет после дебюта СД и совпадает по времени с появлением микроальбуминурии или про- теинурии. По данным V. Spallone et al., ДАН вносит свой вклад в формирование диабетической нефропа- тии [10]. В частности, высказывается гипотеза об от- рицательном влиянии на внутрипочечный кровоток высокого ночного АД. Почечный генез АГ при СД 1-го типа также обусловлен высокой активностью тка- невой ренин-ангиотензин-альдостероновой системы (РААС). Локально почечная концентрация ангиотен- зина II (АТII) в тысячи раз превышает его содержа- ние в плазме. Таким образом, ДАН вносит свой вклад в форми- рование ИР и симпатической гиперактивности при ДИАБЕТИЧЕСКАЯ АВТОНОМНАЯ НЕЙРОПАТИЯ. 3. ОСОБЕННОСТИ КЛИНИЧЕСКОГО ТЕЧЕНИЯ АРТЕРИАЛЬНОЙ ГИПЕРТЕНЗИИ И ВЫБОР ГИПОТЕНЗИВНОГО ПРЕПАРАТА Профессор А.Л. ВЕРТКИН, профессор О.Н. ТКАЧЕВА, И.М. НОВИКОВА, С.Б. КОРСУНСКИЙ , к. мед. н. Е.В. ГАЛЬПЕРИН Московский государственный медико-стоматологический университет, Российская Федерация Представлены результаты сравнительного исследования влияния ингибитора АПФ рениприла (эналаприла) и амлодипина на вегетативный статус, вариабельность АД, функцию эндотелия, па- раметры интервала QT у больных артериальной гипертензией на фоне диабетической автономной нейропатии. Показано, что по большинству исследованных параметров рениприл превосходит амлодипин. 57 А.Л. ВЕРТКИН… ДИАБЕТИЧЕСКАЯ АВТОНОМНАЯ НЕЙРОПАТИЯ… СД 2-го типа и нефропатии при СД 1-го типа, что при- водит к развитию АГ. Клиническое течение АГ при ДАН имеет ряд осо- бенностей. Характерным является снижение вариа- бельности суточного профиля АД. При длительном пребывании в положение лежа днем или ночью от- мечаются подъемы АД до 180–220/100–120 мм рт. ст. Это обусловлено постденервационной гиперчувстви- тельностью адренорецепторов гладких мышц сосудов, которая формируется при хронических денервацион- ных процессах (закон постденервационной гиперчув- ствительности). Характерна также ортостатическая гипотония, что существенно затрудняет диагностику и лечение АГ у этих больных. АГ при ДАН сопро- вождается фиксированной тахикардией, что являет- ся далеко не безобидным симптомом и отрицательно влияет на прогноз. В крупных международных исследованиях SHEP, HOPE, HOT, UKPDS, АВСD было показано, что ин- тенсивный контроль АД у больных СД позволяет сни- зить частоту неблагоприятных исходов [11–13]. При АГ на фоне СД рекомендуется использовать препараты, не оказывающие негативного влияния на углеводный, липидный, пуриновый обмен и обла- дающие органопротективными свойствами. При на- личии у пациента тяжелой ДАН критерии подбора гипотензивного препарата должны быть более жест- кими: учитывается отсутствие отрицательного влия- ния на интервал QT; препараты не должны усиливать тахикардию и ортостатическую гипотензию. В этой ситуации, вероятно, предпочтительнее использовать препараты средней продолжительности действия (ва- жен гипотензивный эффект ночью, так как может раз- виться гипертензия в положении лежа, а днем, ввиду наклонности к ортостатическим реакциям, требуется меньшая доза препарата). Кроме того, есть данные, что подбор препарата зависит от того, какой отдел вегетативной нервной системы поражен (симпати- ческий или парасимпатический). Например, при де- симпатизации миокарда снижается эффективность β-адреноблокаторов [4]. Имеющиеся на сегодняшний день данные свиде- тельствуют о том, что ингибиторы АПФ и антагони- сты кальция являются эффективными гипотензивны- ми препаратами при сочетании АГ и СД. Ингибиторы АПФ метаболически нейтральны, оказывают кардиопротективное действие, существен- но уменьшая гипертрофию миокарда левого желу- дочка (ГМЛЖ), нефропротективный эффект, снижая протеинурию и стабилизируя фильтрационную функ- цию почек, тормозят прогрессирование диабетической ретинопатии, замедляя переход препролиферативной стадии в пролиферативную. Как было отмечено выше, при сочетании СД 2-го типа и АГ имеется высокая активность симпатической нервной системы (СНС). РААС и СНС тесно взаимосвязаны. Обе системы вызывают идентичные физиологические реакции с помощью разных механизмов. СНС через почечные β-адренорецепторы вызывает выброс ренина почка- ми. Ренин приводит к образованию ангиотензина из ангиотензиногена. Ангиотензин повышает активность симпатических центров головного мозга, а на перифе- рии усиливает ответ сердечно-сосудистой системы на симпатическую стимуляцию [13]. Учитывая, что ин- гибиторы АПФ уменьшают образование АТII и тем самым блокируют симпатическую активность нерв- ной системы, следует ожидать пользы от применения этой группы препаратов при ДАН на фоне АГ. Они также улучшают функциональное состояние эндоте- лия и структурно-морфологические характеристики сосудов. В эксперименте было продемонстрировано, что изменения в нервах могут быть скорректированы применением ингибиторов АПФ [4, 14]. Результа- ты исследования влияния ингибиторов АПФ на ав- тономную регуляцию сердечно-сосудистой системы противоречивы. По некоторым данным, квинаприл значительно увеличивает парасимпатическую актив- ность после 3 месяцев приема [15]. При изучении вли- яния эналаприла и антагонистов рецепторов АТII на вариабельность сердечного ритма (ВСР) и суточный профиль АД показано достоверное увеличение суточ- ного индекса АД (показателя, отражающего степень снижения ночного АД по отношению к дневному), уменьшение симпатикотонии и повышение тонуса парасимпатической нервной системы. В то же время, по данным R.A. Malik et al., сердечно-сосудистая авто- номная функция не претерпевает значительных изме- нений после 12 месяцев лечения трандолаприлом [14]. При использовании ингибиторов АПФ отмечено уча- щение ортостатических реакций и эпизодов бессимп- томной гипогликемии [16]. Применение гипотиазида при ДАН ограничено возможным усугублением орто- статических реакций. Однако, если при монотерпии ингибиторами АПФ не удается достичь целевых уров- ней АД, возможно добавление небольших доз гипо- тиазида (до 25 мг/сут) методом титрования. Антагонисты кальция (АК) — метаболически нейтральные препараты. Прием амлодипина приво- дит к ряду благоприятных метаболических эффек- тов — снижению уровней мочевой кислоты, общего холестерина, липопротеидов низкой плотности, три- глицеридов, креатинина в плазме крови. АК оказыва- ют органопротективное действие. Дигидропиридино- вый АК длительного действия III поколения — амло- дипин — полностью сравним с ингибиторами АПФ по своему влиянию на регресс ГМЛЖ [8, 17, 18]. АК за- медляют прогрессирование атеросклероза, уменьша- ют толщину интимы-медии сонных артерий, улучша- ют функцию эндотелия. В исследовании PREVENT впервые было показано, что амлодипин достоверно снижает частоту инфаркта миокарда, инсультов, не- стабильной стенокардии, уменьшает потребность в реваскуляризации и госпитализации [11]. Самые последние доказательства отдаленной эффективности и безопасности АК были получены в недавно завер- шившемся крупнейшем многоцентровом исследова- нии ALLHAT [19]. Вопросам терапии АГ у больных ДАН до настоя- щего времени уделялось недостаточно внимания. Практически не изучено влияние гипотензивных пре- паратов на проявления кардиоваскулярной нейропа- тии у больных АГ и СД, а имеющиеся в литературе данные противоречивы. 58 НЕВРОЛОГИЯ Все вышеизложенное определило цель нашего ис- следования, которой является оценка клинического течения АГ и сравнение влияния рениприла (энала- прила) и амлодипина на вегетативный статус, вариа- бельность АД, функцию эндотелия, параметры интер- вала QT у пациентов с АГ на фоне ДАН. Под наблюдением были мужчины и жен- щины в возрасте от 40 до 65 лет включительно с АД > 130/80 мм рт. ст., страдающие СД 2-го типа и ДАН в стадии несомненных и грубых нарушений по Ewing. Критерием включения в исследование было также наличие подписанного информированного со- гласия пациента на исследование, для группы амлоди- пина — непереносимость ингибиторов АПФ. Критериями исключения из исследования были: почечная недостаточность с уровнем креатинина более 280 мкмоль/л; печеночная недостаточность средней и тяжелой степени; сердечная недостаточ- ность III–IV ст. по NYHA; стенокардия напряжения 3–4 функционального класса; инфаркт миокарда в анамнезе; наличие стенозов при коронарографии; нарушения ритма сердца и проводимости; гемодина- мически значимые врожденные и приобретенные по- роки сердца; миокардиодистрофии и миокардиты раз- личной этиологии; перенесенные острые нарушения мозгового кровообращения; прогрессирующая лейко- энцефалопатия; злоупотребление алкоголем; полиней- ропатии другой этиологии; психические заболевания; беременность; период лактации; наличие детородно- го потенциала у женщин, получающих адекватную контрацепцию; онкологические заболевания; хрони- ческая обструктивная болезнь легких с дыхательной недостаточностью; острые воспалительные заболева- ния; тиреотоксикоз; ожирение 3 ст. (ИМТ > 28); гли- кированный гемоглобин HbA1c > 7,5%; постоянный прием ингибиторов АПФ или АК из группы дигидро- пиридинов; постоянный прием других гипотензивных препаратов, которые нельзя отменить; для группы па- циентов, которым планируется назначение ингибито- ров АПФ,— двусторонний стеноз почечных артерий или стеноз артерии единственной почки; ангионевро- тический отек в анамнезе; гиперкалиемия; для группы пациентов, которым планируется назначение амлоди- пина,— тахикардия. Скрининг больных включал: получение инфор- мированного согласия, для женщин детородного воз- раста — проведение теста на беременность; измере- ние АД, ЭКГ, проведение кардиоваскулярных тестов (КВТ): ЧСС-тесты — КRR-дыхательный, К 30:15, К Вальсальвы, АД-тесты — тест Шелтона (ортостати- ческая проба), проба с изометрическим сокращением; общеклинический анализ крови; оценку липидного спектра, уровня креатинина, альбуминов, НвА1с, ка- лия сыворотки крови, протеинурии, а при ее отсут- ствии — микроальбуминурии. Пациенты с несомненными и грубыми прояв- лениями ДАН были рандомизированы в две груп- пы. Первая группа получала лечение ингибитором АПФ — рениприлом (эналаприл, «Фармстандарт»), вторая АК — амлодипином («Макиз-Фарма»). Мак- симальные дозы гипотензивных препаратов со- ставляли: рениприла — 40 мг/сут, амлодипина — 10 мг/сут. При недостаточном снижении АД к терапии амлодипином добавлялся гидрохлоротиазид в дозе 12,5–25 мг/сут, в группе рениприла использовался рениприл ГТ (эналаприла малеат 10 мг и гидрохло- ротиазид 12,5 мг, «Фармстандарт»). Доза лекарствен- ного препарата титровалась в зависимости от уров- ня АД. Целевой уровень АД составлял < 130/80 мм рт. ст. и < 125/75 мм рт. ст. у больных с протеинурией > 1 г/сут. Все пациенты, включенные в исследование, со- блюдали диету по типу стола №9 и получали сахаро- снижающие препараты. Оценка эффективности и без- опасности гипотензивного препарата проводилась каждые 15 дней. Она включала измерение АД, опреде- ление калия и креатинина в сыворотке крови, запол- нение карты-опросника субъективных жалоб. Исходно и через три месяца от начала лечения проводились суточное мониторирование АД (СМАД), оценка ВСР, КВТ, оценка параметров интервала QT (длина, вариабельность и дисперсия), исследование эндотелийзависимой вазодилатации (ЭЗВД) плече- вой артерии в пробе с реактивной гиперемией. СМАД осуществляли с помощью портативных регистраторов АД фирмы SHILLER. Интервал меж- ду измерениями составлял в дневное и ночное время 30 мин. Перед установкой и снятием монитора про- водилось трехкратное сравнение показаний аппарата с синхронными показаниями ртутного сфигмомано- метра в положении больного сидя при расположении манжеты на уровне области сердца. Во всех случаях расхождение между уровнем систолического и диа- столического АД не превышало 5 мм рт.ст. В дни проведения мониторирования АД исполь- зовался стандартный дневник физической активно- сти: больным предписывалось во время измерений спокойно держать руку вытянутой вдоль туловища. Из анализа исключались измерения, представлявшие явные артефакты (с пульсовым АД ниже 15 мм рт. ст. и диастолическим АД выше 130 мм рт. ст.), а также из- мерения, которые сам прибор признал ошибочными и не выдавал в виде числовых данных (это наблюда- лось преимущественно ночью). Установка режима регистрации и расшифровка данных производились с помощью специальной IBM совместимой компьютерной программы. Для оценки вариабельности АД рассчитывали СИ (суточный индекс). Определение ВСР проводилось с помощью вре- менного и спектрального анализа ЭКГ при 24-часовом мониторировании. ЭЗВД исследовали методом дуплексного ска- нирования плечевой артерии в пробе с реактивной гиперемией, вызванной компрессией плечевой арте- рии в течение 4,5 мин. Ультрасонографию осущест- вляли при помощи электронного линейного датчика 7 МГц с фазированной решеткой (аппарат «Acuson 128xp/10с»). Длину QТ-интервала оценивали как среднее зна- чение в трех последовательных кардиоциклах и сопо- ставляли с должным QT-интервалом, вычисленным по формуле Базетта. QТ-дисперсию рассчитывали как разницу между самым длинным и самым коротким 59 А.Л. ВЕРТКИН… ДИАБЕТИЧЕСКАЯ АВТОНОМНАЯ НЕЙРОПАТИЯ… QТ-интервалами в одном кардиоцикле, измеряемыми при проведении 12-канальной ЭКГ. Вариабельность QT оценивали как разницу между максимальным и минимальным интервалами QT на 24-часовой за- писи ЭКГ. В исследование были включены 60 человек (30 — в группу рениприла и 30 — в группу амлодипина). В настоящей работе оцениваются результаты исследо- вания у 38 человек (26 — из группы рениприла, 12 — из группы амлодипина), у которых на данный момент был завершен трехмесячный период терапии. Результаты скрининга. В ходе скрининга из 95 больных СД 2-го типа в исследование было вклю- чено 38 человек с несомненными и грубыми проявле- ниями ДАН (классификация Ewing, 1985). Характеристика пациентов, включенных в иссле- дование, представлена в табл. 1. Сравнительная оценка динамики КВТ. Динами- ка КВТ позволила оценить влияние гипотензивной терапии на состояние сегментарного (перифериче- ского) отдела вегетативной нервной системы. После 3 месяцев гипотензивной терапии в обеих группах отмечалась положительная динамика КВТ. В группе пациентов, получающих рениприл, динамика была бо- лее выраженной. Количество пациентов с несомнен- ной ДАН увеличилось с 61,5 до 76,9 %, а с грубой ДАН уменьшилось с 38,5 до 23,1 %. В группе амлодипина число пациентов с несомненной ДАН увеличилось с 66,6 до 75 %, а с грубой ДАН уменьшилось с 33,3 до 25 % (табл. 2). Вероятно, улучшение состояния периферических вегетативных волокон при гипотензивной терапии обусловлено улучшением микроциркуляции и дила- тацией vasa nervorum (периферические нервы). Под- тверждением этого предположения может служить одна из ранних теорий развития нейропатии — сосу- дистая гипотеза, в соответствии с которой основной причиной нарушений является микроангиопатия со- судов, снабжающих кровью vasa nervorum. Микро- ангиопатия наряду с метаболическими нарушениями считается важным патогенетическим фактором разви- тия полинейропатии. Многочисленные работы показали, что при СД отмечается утолщение стенки интраневральных со- судов. Исследованиями R.A. Malik et al. установле- но, что эпиневральные и периневральные сосуды до- стоверно менее изменены, чем эндоневральные [14]. В эксперименте четко продемонстрировано, что из- менения в нервах могут быть скорректированы при- менением вазодилататоров и ингибиторов АПФ. Кроме того, характерной особенностью сосудов, кро- воснабжающих периферические нервы, при СД явля- ется наличие артериовенозных шунтов. Нарушение микроциркуляции становится причиной гипоксии нервов, которая участвует в патогенезе диабетической нейропатии. С помощью современных методов иссле- дования было определено, что у больных с нейропа- тией насыщение крови кислородом в сосудах нерва достоверно ниже, чем в контрольной группе, наряду с этим в сосудах нерва отмечалось достоверное сни- жение скорости кровотока [4]. Эти данные свидетель- ствуют о важности сосудистых факторов в патогенезе нейропатии. Большое значение придается также уве- личению коагулирующей активности крови и усиле- нию адгезивно-агрегационных свойств тромбоцитов, играющих важную роль в прогрессировании диабети- ческой микроангиопатии. Расстройство микроцирку- ляции ведет к дисфункции эндотелия и тромбоцитов, Таблица 2 Динамика показателей КВТ ДАН Группа рениприла Группа амлодипина до лечения через 3 мес до лечения через 3 мес абс. ч. % абс. ч. % абс. ч. % абс. ч. % Несомненная Грубая 16 10 61,5 38,5 20 6 76,9* 23,1 8 4 66,6 33,3 9 3 75 25 * р < 0,05. Таблица 1 Характеристика пациентов, включенных в исследование Параметры Группа рениприла, n = 26 Группа амлодипина, n = 12 абс. ч. % абс. ч. % Мужчины Женщины 8 18 30,7 69,3 6 6 50 50 Возраст, лет: 40–50 51–60 более 60 6 18 2 23,1 69,2 7,7 3 7 2 25 58,3 15,7 Длительность АГ, лет: до 5 5–10 более 10 10 8 8 38,5 30,7 30,7 4 5 3 33,3 41,6 25 АГ, мм рт. ст.: I ст. 140–159/90–99 II ст. ≥ 160/100 12 14 46,2 53,9 6 6 50 50 Длительность СД, лет: до 5 от 5 до 10 более 10 8 12 6 30,7 46,2 23,1 3 5 4 25 41,6 33,3 Терапия СД: ПССП* инсулин 20 6 76,9 23,1 9 3 75 25 Несомненная ДАН Грубая ДАН 16 10 61,5 38,5 8 4 66,6 33,3 * Пероральные сахароснижающие препараты. 60 НЕВРОЛОГИЯ что, в свою очередь, приводит к снижению продукции NO, неблагоприятно влияющему на кровообращение нерва. Сравнительная оценка динамики ЭЗВД. По- казатели ЭЗВД (рис. 1) после лечения в обеих груп- пах достоверно увеличились с 7,1±1,9 до 13,0±2,6% (р < 0,05) в группе рениприла и с 6,3±1,7 до 10,4±2,8% (р < 0,05) в группе амлодипина. Известно, что ингибиторы АПФ, блокируя рас- пад брадикинина, улучшают функциональное состоя- ние эндотелия и структурно-морфологические харак- теристики сосудов. Брадикинин является мощным вазодилататором, вызывает образование простаци- клина, NO и эндотелиального гиперполяризующего фактора. АПФ определяется в эндотелии крупных и мелких коронарных артерий и артериол, в меньшем количестве — в периферических [19, 20]. Исследова- ния TREND и BANFF показали, что использование ингибиторов АПФ вызывает статистически значимое улучшение эндотелиальной функции по сравнению с исходной [12]. В отношении амлодипина были по- лучены экспериментальные и клинические данные об улучшении ЭЗВД за счет увеличения NO. Считается, что основным механизмом увеличения NO на фоне применения АК является их антиоксидантное дейст- вие, увеличение активности супероксиддисмутазы, уменьшение разрушения NO. Наша работа лишь под- тверждает данные об увеличении ЭЗВД при исполь- зовании ингибиторов АПФ и амлодипина. Оценка клинического течения АГ и анализ ди- намики АД. Согласно результатам, полученным V.C. Spallone et al., дневное снижение симпатической и ночное снижение парасимпатической активности оказались тесно связанными с суточными колебания- ми систолического и диастолического АД [10]. Имен- но дисбаланс симпатической и парасимпатической ак- тивности, состоящий в относительном преобладании ночью симпатического тонуса, считается причиной утраты ночной гипотензии. Повышение систоличе- ского АД ночью на 10 мм рт. ст. ассоциируется с воз- растанием кардиоваскулярного риска на 31%. Наше исследование подтвердило нарушение суточного про- филя АД у пациентов с ДАН главным образом в виде недостаточного снижения АД в ночное время (non-dip- per) или выраженного подъема АД в ночные часы по сравнению с дневными (night-peaker). Было показано, что высокий риск сердечно-сосудистых осложнений у пациентов с АГ и СД 2-го типа обусловлен несколь- кими механизмами — дислипидемией, нарушениями коагуляции, эндотелиальной дисфункцией и высо- ким симпатическим тонусом, а клиника автономной кардиопатии тяжелее, что также обусловлено хрони- ческой симпатической гиперактивностью [16]. Полученные нами данные о взаимосвязи вариа- бельности АД и степени выраженности ДАН (табл. 3) соответствуют выводам G. Jermendi et al. о том, что снижение суточной вариабельности АД у больных диа- бетом и АГ пропорционально тяжести ДАН [21]. Таблица 3 Оценка суточной вариабельности АД и степени тяжести ДАН Вариабельность АД Несомненная ДАН, n = 24 Грубая ДАН, n = 14 абс. ч. % абс. ч. % Dipper (СИ = 10–22%) 8 33 1 7 Non-dipper ( СИ = 0–10%) 16 67 6 43 Night-peaker ( СИ менее 0%) – – 7 50 Пациенты с несомненой ДАН характеризуются как dipper — 33% и non-dipper — 67%. Пациенты с гру- бой ДАН чаще относятся к night-peaker — 50%, 43% пациентов характеризуются как non-dipper.Таким об- разом, чем тяжелее ДАН, тем более выражено сниже- ние суточной вариабельности АД. По данным P.T. Monteagudo et al., при длительном пребывании в положение лежа днем или ночью отме- чаются подъемы АД до 180–220/100–120 мм рт. ст., что обусловлено постденервационной гиперчувстви- тельностью адренорецепторов гладких мышц сосудов к медиаторам вегетативной нервной системы [22]. Из- вестно, что тонус сосудов, а следовательно и уровень АД, определяется балансом вазоконстрикторных и ва- зодилататорных влияний на гладкомышечные волок- на сосудистой стенки. A. Calver et al. установили, что подъем АД может быть следствием не только выброса сосудосуживающих веществ, но и результатом потери Рис. 1. Динамика ЭЗВД после лечения рениприлом и амлодипином 61 А.Л. ВЕРТКИН… ДИАБЕТИЧЕСКАЯ АВТОНОМНАЯ НЕЙРОПАТИЯ… базального тонуса сосудов, поддерживаемого NO [20]. NO выполняет в организме также функцию нейро- трансмиттера и широко представлен в центральной и периферической нервной системе. Эндоневральная гипоксия в сочетании с расстройством углеводного обмена тормозит процессы биологического окисле- ния, при этом активируются оксидативные процессы, снижаются антиоксидантная защита и образование NO [3]. В нашем исследовании феномен гипертензии в лежачем положении наблюдался у двух пациентов с длительностью СД более 10 лет и АГ более 15 лет, грубой ДАН и нарушенной ЭЗВД, что подтвержда- ет роль сосудистого фактора в формировании ДАН. У 62% больных АГ сочеталась с фиксированным сердечным ритмом, что также связано с повышени- ем активности симпатического отдела вегетативной нервной системы при депарасимпатизации миокарда и сосудов. Целевые уровни АД были достигнуты при моно- терапии рениприлом в 21 % случаев, при монотерапии амлодипином — в 18%. Через 3 месяца лечения от- мечено достоверное увеличение вариабельности АД, более выраженное у пациентов, получавших гипотен- зивную терапию рениприлом. Увеличилась доля па- циентов non-dipper — с 62 до 69 % в группе рениприла и с 50 до 58 % в группе амлодипина (рис. 2, 3) за счет перехода в эту категорию больных night-peaker. В те- чение 3 месяцев лечения рениприлом мы не зареги- стрировали усиления ортостатических реакций, что не подтвердило данных о том, что ингибиторы АПФ способствуют развитию недостаточности вегетатив- ного обеспечения у больных с АГ на фоне СД. При лечении амлодипином также не выявлено побочного действия в виде ортостатических реакций. Оценка параметров интервала QT. В нашем ис- следовании удлинение интервала QT наблюдалось исходно у 69,2%, увеличение дисперсии QT — у 53,3%, возрастание вариабельности QT — у 61,5% пациентов, получавших рениприл. В группе амлодипина удлине- ние QT отмечено у 60,2%, увеличение дисперсии и ва- риабельности — у 55% пациентов. Через 3 месяца отмечено достоверное положи- тельное влияние терапии рениприлом на длитель- ность интервала QT: число пациентов с удлинением QT уменьшилось до 38,4%, с повышенной дисперсией QT — до 45,6%, увеличенной вариабельностью QT — до 52,4%. В группе амлодипина через 3 месяца число пациентов с удлинением интервала QT уменьшилось до 51,4%, увеличенной дисперсией QT — до 39,8%, по- вышенной вариабельностью QT — до 40% (рис. 4). Наше исследование подтвердило данные литера- туры об ассоциации изменения параметров интервала QT и ДАН. В 1987 г. J.K. Kahn et al. продемонстри- ровали существование нейропатического удлинения интервала QT [23]. Основная угроза удлинения QT состоит в повышении частоты возникновения вентри- кулярной аритмии. Barr в 1997 г. показал, что увели- чение дисперсии интервала QT также ассоциируется с частотой внезапной смерти. Vlay в 1984 г. описал случай, когда появление удлиненного интервала QT у больного СД привело к желудочковой экстрасисто- лии, переходящей в вентрикулярную тахикардию. Kempler показал сильную положительную корреля- цию между удлинением интервала QT и тяжестью автономной дисфункции при всех типах нейропатии, Таблица 4 Динамика показателей ВСР на фоне лечения рениприлом и амлодипином Показатель Норма Амлодипин (p > 0,05) Рениприл (p < 0,05) до лечения после лечения до лечения после лечения RRNN, мс 823±959 564 ± 13,82 599 ± 12,85 667 ± 14,9 986 ± 8,45 SDNN, мс 34,3±61,5 28 ± 1,10 27 ± 1,12 29 ± 0,91 49 ± 0,77 RMSSD, мс 26,5±53,5 9,1 ± 0,21 8,9 ± 0,22 8,4 ± 0,32 14,4 ± 0,24 pNN50, % 6,5±35,0 3,2 ± 0,09 3,7 ± 0,08 4,2 ± 0,09 8,3 ± 0,09 CV, % 4,1±6,5 3,1 ± 0,21 3,9 ± 0,21 3,4 ± 0,15 3,9 ± 0,23 ТР, мс2 3466±1018 609 ± 9,24 656 ± 8,67 599 ± 10,22 1036 ± 7,07 LF, мс2 1170 ± 416 509 ± 13,06 599 ± 9,33 608 ± 8,93 507 ± 9,36 HF, мс2 975 ± 410 71 ± 22,18 73 ± 12,42 71 ± 4,05 135 ± 8,17 VLF, мс2 975 ± 410 682 ± 18,2 659 ± 17,83 711 ± 16,07 569 ± 15,33 LF/HF 1,5±1,0 7, 9 ± 0,11 8,1 ± 0,09 8,1 ± 0,12 3,8 ± 0,08 Временной анализ RRNN — средняя длительность интервалов R-R SDNN — стандартное отклонение (SD) величин нормальных интервалов R-R RMSSD — квадратный корень из среднего квадрата разностей величин последовательных пар интервалов R-R для оценки высокочастотных компонентов вариабельности pNN50 — процент последовательных интервалов R-R, различие между которыми превышает 50 мс CV — коэффициент вариации Спектральный анализ ТР — общая мощность спектра LF — низкочастотные колебания HF — высокочастотные колебания VLF — очень низкочастотные колебания 62 НЕВРОЛОГИЯ включая диабетическую форму [4]. Удлинение QT- интервала коррелирует с изменениями результатов КВТ, оценивающих симпатические и парасимпати- ческие функции. В последние годы измерение длины QТ-интервала все чаще замещается оценкой QТ-дис- персии. Несколько исследований продемонстрирова- ли возрастание значения QТ-дисперсии при кардио- васкулярной автономной нейропатии. Таким образом, можно предположить, что гипотензивная терапия, положительно влияя на параметры интервала QТ, улучшает прогноз у пациентов с ДАН. Более выра- женно влияние на параметры интервала QТ оказывал рениприл. Анализ ВСР. Данные о влиянии проводившегося лечения на ВСР представлены в табл. 4. Положительные эффекты рениприла при АГ у па- циентов с ДАН иллюстрирует следующий клиниче- ский пример. Больной В., 60 лет, СД 2-го типа тяжелого течения в стадии декомпенсации, осложненный ретинопатией I ст., Рис. 2. Динамика вариабельности АД при лечении рениприлом Рис. 3. Динамика вариабельности АД при лечении амлодипином Рис. 4. Динамика параметров интервала QT после лечения рениприлом и амлодипином 63 А.Л. ВЕРТКИН… ДИАБЕТИЧЕСКАЯ АВТОНОМНАЯ НЕЙРОПАТИЯ… нефроангиопатией в стадии микроальбуминурии, сенсомо- торной дистальной полинейропатией, ДАН в стадии грубых нарушений. АГ II ст. Длительность СД 6 лет, длительность АГ 10 лет. Регулярной гипотензивной терапии не получал. При тестировании состояния автономной регуляции выяв- лена грубая ДАН — результаты всех КВТ патологические. Спектрограмма ВСР характеризуется снижением высо- ко- и низкочастотных компонентов, что свидетельствует о денервации миокарда (см. рис. 4). При АД-мониториро- вании — высокое среднесуточное АД и извращение суточ- ного ритма АД (отсутствие ночного снижения АД). Уровень НвА1с — 6,5 %. Назначена ступенчатая терапия рениприлом до суточной дозы 20 мг на фоне лечения глибенкламидом — 3,5 мг 2 раза в сутки. Через 3 месяца от начала терапии (рис. 5–10) про- ведено повторное тестирование автономной функции — от- мечено повышение общей мощности спектра за счет высоко- и низкочастотного компонентов, увеличение вариабельности АД. Исследование КВТ выявило положительную динамику (несомненная ДАН). Уровень НвА1с — 6,8%. Частота, Гц Спектрограмма 0,05 0,1 0,15 0,2 0,25 0,3 0,35 0,4 70 60 50 40 30 20 10 0 А м п л и ту д а , м с2 /Г ц ⋅ 1 0 0 0 Рис. 5. Оценка ВСР Диаграмма результатов Квальс 1,7 АДС (орто) 11 1,7 1,3 1,35 1,2 1,210 К30,15 АДД (нвс) 1,4Кдых Рис. 6. Результаты КВТ Рис. 7. Вариабельность АД. Показатели вегетативного статуса и суточной динамики АД через 3 месяца после лечения 64 НЕВРОЛОГИЯ Показатели вегетативного статуса и суточной динамики АД до лечения превышают 50 мс. В целом результаты проведенного исследования позволяют сделать следующие выводы. Клиническое течение АГ на фоне ДАН характе- ризуется отсутствием достаточного снижения АД или выраженным подъемом АД в ночное время, сочетани- ем АД с фиксированным сердечным ритмом, подъе- мом АД при длительном пребывании в положении лежа. Снижение суточной вариабельности АД у боль- ных СД 2-го типа и АГ пропорционально степени тя- жести ДАН. Гипотензивная терапия амлодипином и рени- прилом улучшает состояние периферического отдела вегетативной нервной системы у пациентов с ДАН. При оценке динамики КВТ после 3 месяцев лечения в группе пациентов, получающих рениприл, отмеча- лась более выраженная положительная динамика, чем у получавших амлодипин. Отмечено положительное влияние терапии рени- прилом и амлодипином на функцию эндотелия у па- циентов с АГ на фоне ДАН. У больных с АГ на фоне ДАН рениприл и амло- дипин оказывают эффективное гипотензивное дейст- вие, увеличивают суточную вариабельность АД. Через 3 месяца лечения достигается достоверное увеличение вариабельности АД, более выраженное у пациентов, получавших гипотензивную терапию рениприлом. Гипотензивная терапия рениприлом и амло- дипином положительно влияет на параметры ин- тервала QТ, более выраженно — при лечении рени- прилом. Рис. 10. Вариабельность АД через 3 месяца после лечения Рис. 8. Результаты КВТ через 3 месяца после лечения Частота, Гц Спектрограмма 0,05 0,1 0,15 0,2 0,25 0,3 0,35 0,4 60 50 40 30 20 10 0А м п л и ту д а , м с2 /Г ц ⋅ 1 0 0 0 Рис. 9. Оценка ВСР через 3 месяца после лечения 65 А.Л. ВЕРТКИН… ДИАБЕТИЧЕСКАЯ АВТОНОМНАЯ НЕЙРОПАТИЯ… Рениприл увеличивает ВСР за счет относительно- го уменьшения симпатических и увеличения парасим- патических влияний. Амлодипин достоверно не из- менял ВСР у обследованных нами пациентов с ДАН. На основании полученных нами данных мож- но предположить, что при лечении АГ у пациентов с ДАН наиболее предпочтительным является при- менение ингибитора АПФ рениприла (эналаприла). Л и т е р а т у р а 1. Рекомендации по диагностике и лечению артериальной гипертензии. Европейское общество по АГ, Европейское общество кардиологов. 2003 // Арт. гипертензия.— 2004.— Т. 10, № 2.— С. 65–97. 2. Кардиоваскулярная форма диабетической автономной нейропатии / А.Л. Верткин, О.Н. Ткачева, Х.М. Торшхо- ева и др. // Сах. диабет.— 2004.— № 1.— С. 2–8. 3. Диабетическая нейропатия: патогенез, диагностика, классификация, прогностическое значение, лечение: Учеб.-метод. пособие / М.И. Балаболкин, Т.Е. Чернышо- ва, В.В. Трусов и др.— М., 2003.— С. 3–105. 4. Kempler P. Neuropathies: Pathomechanism, clinical presen- tation, diagnosis, therapy / Ed. by P. Kempler.— Springer, 2002.— 208 p. 5. Вегетативные расстройства / Под ред. А.М. Вейна.— М.: Мед. информ. агентство, 2000.—390 с. 6. Cabrera C., Bohr D. The role of nitric oxide in the central control of blood pressure // Bioch. Biophys. Res. Com- mun.— 1995; 206 (1): 77–81. 7. Julius S. Hemodynamic and neurohumoral evidence of multifaceted pathophysiology in human hypertension // J. Cardiovasc. Pharmacol.— 1990; 15 (5): S. 53–58. 8. Perin P.C., Maule S., Quadri R. Sympathetic nervous system, diabetes, and hypertension // Clin. Exp. Hypertens.— 2001; 23, 1–2: 45–55. 9. Effect of amlodipine on the progression of atherosclerosis and the occurrence of clinical events. PREVENT Investig- ators / B. Pitt, R.P. Byington, C.D. Fuberg et al. // Circula- tion.— 2000; 102: 1503. 10. Relationship between the circadian rhythms of blood pres- sure and sympathovagal balance in diabetic autonomic neuropathy / V. Spallone, L. Bernardi, L. Ricordi et al. // Diabet.— 1993; 42, 12: 1745–1752. 11. Чазова И.Е., Бойцов С.А., Остроумова О.Д. Комбини- рованная терапия больных артериальной гипертонией: Метод. письмо МЗ РФ.— М., 2004.— 47 с. 12. Чазова И.Е., Бойцов С.А., Небиеридзе Д.В. Основные по- ложения второго пересмотра рекомендаций ВНОК по профилактике, диагностике и лечению артериальной гипертензии // Кардиоваск. терап. и профил.— 2004.— № 4.— С. 90–99. 13. HOPE Study Investigators. Effects of ACE, ramipril, on death from cardiovascular causes, myocardial infarction and stroke in high-risk patients // New Engl. J. Med.— 1999;10. 14. Effect of angiotensis - converting - enzume (ACE) inhibitor trandolapril on human diabetic neuropathy: randomized double - blind controlled trial / R.A. Malik, S. Williamson, A.L. Carrington, A.J.M. Boulton // Lancet.— 1998; 352: 1978–1981. 15. And the DARTS/MEMO Collaboration. ACE inhibitor use associated with hospitalisation for severe hypoglycemia in patients with diabetes / A.D. Morris, D.I. Boyle, A.D. Mc- Mahon et al. // Diabet. Care.— 1997; 20:1363–1367. 16. Relationship between autonomic neuropathy and hyper- tension in patients with impaired glucose tolerance / K. Keresztes, Gy. Tamds, I. Barna et al. // Diabet. Res. Clin. Pract.— 2000; 50 (l): 83. 17. Absence of a deleterious effect of calcium channel blockers in patients with left ventricular dysfunction after myocardi- al infarction: The SAVE Study Experience. SAVE Investi- gators. Survival and Ventricular Enlargement / W.D. Ha- ger, B.R. Davis, A. Riba et al. // Am. Heart. J.— 1998; 135: 406–413. 18. Insulin resistant state in type 2 diabetes is related to advan- ced autonomic neuropathy / S. Nakano, M. Kitazawa, T. Ito et al. // Clin. Exp. Hypertens.— 2003; 25, 3: 155–167. 19. The ALLHAT Officers and Coordinators for the ALLHAT Collaborative Research Group. Major outcomes in high-risk hypertensive patients randomized to angiotensin-converting enzyme inhibitor or calcium channel blocker vs diuretic: The Antihypertensive and Lipid-Lowering Treatment to Prevent Heart Attack Trial (ALLHAT) // JAMA.— 2002; 288: 2981–2997. 20. Calver A., Collier J., Vallance P. Nitric oxide and cardiovas- cular control // Exp. Physiol.— 1993; 78(3): 303. 21. Day-night blood pressure variation in normotensive and hy- pertensive NIDDM patients with asymptomatic autonomic neuropathy / G. Jermendy, J. Ferenczy, E. Hernandez et al. // Diabet. Res. Clin. Pract.— l996; 34, 2: 107–114. 22. Altered blood pressure profile, autonomic neuropathy and nephropathy in insulin-dependent diabetic patients / P.T. Monteagudo, J.C. Nobrega, P.R. Cezarini et al. // Eur. J. Endocrin.— 1996; 135: 683–816. 23. Kahn J.K., Sisson J.C., Vinik A.T. QT interval prolongation and sudden cardiac death in diabetic autonomic neuropathy // J. Clin. Endocrin. Metab.— 1987; 64: 751–754. Поступила 29.08.2005 DIABETIC AUTONOMIC NEUROPATHY. 3. THE PECULIARITIES OF THE CLINICAL COURSE OF ARTERIAL HYPERTENSION AND CHOICE OF A HYPOTENSIVE DRUG A.L. Vertkin, O.N. Tkacheva, I.M. Novikova, S.B. Korsunsky, E.V. Galperin S u m m a r y The findings of comparative investigation of ACE inhibitor Renipril (enalapril) and amlodipine influence on the vegetative state, AD variability, endothelium function, QT interval parameters in patients with arterial hypertension against a background of diabetic autonomic neuropathy are presented. In the majority of the investigated parameters Renipril was shown to excel amlodipine.

Диабетическая автономная нейропатия. 3. Особенности клинического течения артериальной гипертензии и выбор гипотензивного препарата

Репозитарії

Схожі ресурси