Птичий грипп: типичная эмерджентная инфекция

Представлены данные о птичьем гриппе, его этиологии, особенностях эпизоотологии, эпидемиологии, клиники у людей и птиц. Показаны особенности диагностики заболевания. Рассмотрены возможности возникновения новой пандемии гриппа....

Ausführliche Beschreibung

Gespeichert in:

Bibliographische Detailangaben
Datum:	2005
Hauptverfasser:	Малый, В.П., Полукчи, А.К.
Format:	Artikel
Sprache:	Russian
Veröffentlicht:	Інститут проблем кріобіології і кріомедицини НАН України 2005
Schriftenreihe:	Международный медицинский журнал
Schlagworte:	Инфекционные болезни
Online Zugang:	http://dspace.nbuv.gov.ua/handle/123456789/53070
Tags:	Tag hinzufügen Keine Tags, Fügen Sie den ersten Tag hinzu!
Назва журналу:	Digital Library of Periodicals of National Academy of Sciences of Ukraine
Zitieren:	Птичий грипп: типичная эмерджентная инфекция / В.П. Малый, А.К. Полукчи // Международный медицинский журнал. — 2005. — Т. 11, № 4. — С. 93-99. — Бібліогр.: 22 назв. — рос.

Institution

Digital Library of Periodicals of National Academy of Sciences of Ukraine

id	irk-123456789-53070
record_format	dspace
spelling	irk-123456789-530702014-01-17T03:11:57Z Птичий грипп: типичная эмерджентная инфекция Малый, В.П. Полукчи, А.К. Инфекционные болезни Представлены данные о птичьем гриппе, его этиологии, особенностях эпизоотологии, эпидемиологии, клиники у людей и птиц. Показаны особенности диагностики заболевания. Рассмотрены возможности возникновения новой пандемии гриппа. The data about bird flue, its etiology, peculiarities of epizootiology, epidemiology, clinical picture in humans and birds are presented. The features of the disease diagnosis are shown. The possibilities of a new flu pandemic are featured. 2005 Article Птичий грипп: типичная эмерджентная инфекция / В.П. Малый, А.К. Полукчи // Международный медицинский журнал. — 2005. — Т. 11, № 4. — С. 93-99. — Бібліогр.: 22 назв. — рос. 2308-5274 http://dspace.nbuv.gov.ua/handle/123456789/53070 ru Международный медицинский журнал Інститут проблем кріобіології і кріомедицини НАН України
institution	Digital Library of Periodicals of National Academy of Sciences of Ukraine
collection	DSpace DC
language	Russian
topic	Инфекционные болезни Инфекционные болезни
spellingShingle	Инфекционные болезни Инфекционные болезни Малый, В.П. Полукчи, А.К. Птичий грипп: типичная эмерджентная инфекция Международный медицинский журнал
description	Представлены данные о птичьем гриппе, его этиологии, особенностях эпизоотологии, эпидемиологии, клиники у людей и птиц. Показаны особенности диагностики заболевания. Рассмотрены возможности возникновения новой пандемии гриппа.
format	Article
author	Малый, В.П. Полукчи, А.К.
author_facet	Малый, В.П. Полукчи, А.К.
author_sort	Малый, В.П.
title	Птичий грипп: типичная эмерджентная инфекция
title_short	Птичий грипп: типичная эмерджентная инфекция
title_full	Птичий грипп: типичная эмерджентная инфекция
title_fullStr	Птичий грипп: типичная эмерджентная инфекция
title_full_unstemmed	Птичий грипп: типичная эмерджентная инфекция
title_sort	птичий грипп: типичная эмерджентная инфекция
publisher	Інститут проблем кріобіології і кріомедицини НАН України
publishDate	2005
topic_facet	Инфекционные болезни
url	http://dspace.nbuv.gov.ua/handle/123456789/53070
citation_txt	Птичий грипп: типичная эмерджентная инфекция / В.П. Малый, А.К. Полукчи // Международный медицинский журнал. — 2005. — Т. 11, № 4. — С. 93-99. — Бібліогр.: 22 назв. — рос.
series	Международный медицинский журнал
work_keys_str_mv	AT malyjvp ptičijgripptipičnaâémerdžentnaâinfekciâ AT polukčiak ptičijgripptipičnaâémerdžentnaâinfekciâ
first_indexed	2025-07-05T04:30:50Z
last_indexed	2025-07-05T04:30:50Z
_version_	1836779936843563008
fulltext	93МЕЖДУНАРОДНЫЙ МЕДИЦИНСКИЙ ЖУРНАЛ № 4’2005 В последние годы появились сведения об активи- зации циркуляции среди животных гриппозных ви- русов реасортантов, к которым принадлежит и вирус птичьего гриппа (ВПГ). Особую тревогу вызывают локальные вспышки заболевания с тяжелым течени- ем и смертельными исходами во Вьетнаме и других странах Юго-Восточной Азии, вызванные вирусами птичьего гриппа А (H5N1). ВПГ на основании реасор- тации птичьих и человеческих генов вирусов способен трансформироваться в антропонозный грипп, что, по прогнозам, может привести к возникновению нового пандемического штамма возбудителя. Это побуждает специалистов к поискам мероприятий, которые смог- ли бы защитить человеческую популяцию от навис- шей угрозы [1–4]. Птичий грипп является типичной эмерджентной (непредсказуемой) инфекцией [4]. Возникшая ситуа- ция представляет собой особое явление в эпидемиоло- гии, нуждающееся в глубоком эволюционно-экологи- ческом анализе и теоретической интерпретации. Этиология. Вирусы гриппа, которые могут инфи- цировать птиц, называют «вирусами птичьего грип- па». Птицы являются природными хозяевами всех из- вестных вирусов гриппа типа А. Эти вирусы способны инфицировать несколько видов животных, включая свиней, лошадей, тюленей и китов. В 1955 г. Schafer идентифицировал возбудителя птичьего гриппа типа А (Н7N7) семейства Оrthomyxoviridae. Считалось, что ВПГ обычно не передается человеку прямо от птиц и тем более не циркулирует среди людей, но в послед- ние годы это утверждение пошатнулось [5, 6]. Общеизвестно, что вирус гриппа А может быть разделен на субтипы на основании поверхностных протеинов — гемагглютинина (Н) и нейрамини- дазы (N). Всего известно 15 субтипов Н и 9 субти- пов N (табл. 1). Однако из 135 пар комбинаций в при- роде встречаются только 46, и только 22–25 из них найдены среди вирусов гриппа, идентифицированных в популяции птиц [7–9]. Существует возможность генетического обмена между птичьими и человеческими вирусами гриппа в результате реасортации возбудителя. Одновремен- ная циркуляция того и другого вируса создает реаль- ную опасность рекомбинации между их генами и по- явления нового пандемического штамма. При этом новый вирус приобретает от человеческого способ- ность передаваться человеку (трансмиссивность), а от птичьего — высокую патогенность [5, 10]. ПТИЧИЙ ГРИПП: ТИПИЧНАЯ ЭМЕРДЖЕНТНАЯ ИНФЕКЦИЯ Профессор В.П. МАЛЫЙ, доцент А.К. ПОЛУКЧИ Харьковская медицинская академия последипломного образования Представлены данные о птичьем гриппе, его этиологии, особенностях эпизоотологии, эпидемио- логии, клиники у людей и птиц. Показаны особенности диагностики заболевания. Рассмотрены возможности возникновения новой пандемии гриппа. Таблица 1 Некоторые представители ВПГ Н Название штамма Анти- генная формула N Название штамма Анти- генная формула HI A/Duck/Alberta/35/76 H1N1 N1 A/Chicken/Scotland/59 H5N1 H2 A/ Duck/Germany/— 215/73 H2N3 N2 A/Turkey/Massachusetts/374/65 H6N2 H3 A/ Duck/Ukraine/1 /63 H3N8 N3 A/Tern/South Africa/61 H5N3 H4 A/Duck/Czechoslovakia/56 H4N6 N4 A/Turkey/Ontario/6118/68 H8N4 H5 A/Hong Kong/156/97 H5N3 N5 A/Shearwater/ Australia/1 /72 H6N5 A/Tern/South Africa/61 H6 A/Turkey/Massachusetts/65 H6N2 N6 A/Duck/Czechoslovakia/56 H4N6 H7 A/Fowl plague virus /Dutch/27 H7N7 N7 A/Fowl plague virus/Dutch/27 H7N7 H8 A/Turkey/Ontario/6113/68 H8N4 N8 A/Duck/Ukraine/1/63 H3N8 H9 A/Turkey/Wisconsin/1 /66 H9N2 N9 A/Duck/Memphis/546/74 H11N9 H10 A/Chicken/Germany/N/49 H10N7 H11 A/Duck/England/56 H11N6 H12 A/Duck/Alberta/60/76 H12N5 H13 A/Gull/Maryland/704/77 H13N6 H14 A/Duck/Gurjev/263/82 H14N? H15 A/Duck/Australia/341/83 H15N? ИНФЕКЦИОННЫЕ БОЛЕЗНИ 94 ИНФЕКЦИОННЫЕ БОЛЕЗНИ Это означает, что когда два вируса инфицируют одни и те же клетки, вирусные поколения могут по- лучить наборы геномных РНК-сегментов, имеющих рекомбинации РНК-сегментов обоих родительских вирусов. Теоретическое число комбинаций, которые могут сформировать полный РНК-геном при кон- курентной инфекции, составляет 2256 [11]. Однако лишь немногие вирусы-реасортанты имеют правиль- ное сочетание генов, необходимое для эффективной репродукции в природных условиях. Известно, что возбудители пандемий 1957 г. (А/H2N2) и 1968 г. (А/H3N2) возникали как резуль- тат генетического обмена между птичьими и челове- ческими вирусами гриппа. Три гена у вируса «ази- атского гриппа» H2N2 (HА, NА и РВ1) и два «гон- конговского гриппа» H3N2 (HА и РВ1) происходят от ВПГ, а остальные от человеческого. Генетические и биологические исследования подтверждают, что свиньи также могут быть «сосудом» для образования нового реасортанта вируса гриппа, аналогичного пан- демическим вирусам 1957 и 1968 гг. [12]. При этом только три субтипа Н (Н1, Н2, Н3) и N (N1, N2, N8) широко циркулировали или цирку- лируют среди людей. Возбудители гриппа у людей в соответствии с классификацией по серотипу А при- ведены в табл. 2 [2, 13]. Таблица 2 Возбудители гриппа у человека Серотип вируса А Начало циркуляции, г. Окончание циркуляции, г. A2(H2N2) A3(H3N2) A1(H1N1) A0(Hsw1N1) A(H3N8) A0(H0N1) A1(H1N1) A2(H2N2) 1889 1900 1908 1918 1918(?) 1929 1946 1957 1900 1918 1918 1928 1928(?) 1946 1957 1968 A2(H3N2) 1968 По настоящее время A1 (H1N1) 1977 То же реасортант серотипа А. Анализируя представленные данные, можно сделать вывод, что пандемические вирусы сменя- ют и вытесняют один другого в последовательности: A2(H2N2) — A3(H3N2) — A1(H1N1). Поэтому веро- ятным этиологическим агентом будущей пандемии должен был бы стать вирус A2(H2N2). Но ее развитие (за счет общей нейраминидазы N2) сдерживает вирус A3(H3N2), продолжающий циркулировать уже свыше 35 лет. Вероятно, поэтому в образовавшуюся экологи- ческую нишу «пытается попасть» ВПГ H5N1. Но уче- ные считают, что развитие пандемии птичьего грип- па, обусловленной H5N1, частично сдерживает вирус А1(Н1N1), который также широко циркулирует в че- ловеческой популяции уже более 25 лет. H1N1 име- ет схожую с H5N1 нейраминидазу, в результате чего формирует частичный иммунитет к нему [11]. ВПГ Н5N1 постоянно меняется. Об этом свиде- тельствуют следующие отличительные черты вируса образца 2004–2005 гг. от образца 1997–2003 гг. [10, 11]: вирус стал более вирулентным, что свидетельст- вует о его мутации; вирус перешел межвидовой барьер между птица- ми и человеком; вирус поражает в основном детей; источник инфицирования и пути распростране- ния вируса не определены, что делает ситуацию прак- тически не контролируемой; Эпизоотология и эпидемиология. В большинстве случаев эмерджентные инфекции имеют зооантропо- нозный характер, т.е. в природных условиях являются общими для людей и животных. Реальной, практиче- ски значимой причиной возникновения эмерджент- ных ситуаций стали непредсказуемые изменения вза- имосвязей в системе хозяин — инфекционный агент — среда. Главным образом, это вовлечение в паразитар- ные системы новых восприимчивых контингентов (люди и домашние животные), вследствие которого происходит распространение инфекции из природных резервуаров. В таком контексте ситуация с птичьим гриппом человека в Юго-Восточной Азии является типичным примером эмерджентности инфекции, об- условленной переходом известного возбудителя на нового хозяина [4]. Птицы играют особую роль в сохранении и рас- пространении вирусов серотипов А, поскольку все субтипы Н выявлены среди диких птиц, которые считаются природными хозяевами вирусов гриппа А [5, 6]. Птичий грипп обычно не вызывает заболева- ния среди диких птиц, однако у домашних отмеча- ются тяжелый, часто генерализованный процесс и гибель. ВПГ, как правило, не инфицирует чело- века, однако с 1997 г. постоянно отмечаются слу- чаи заболевания и даже гибели людей во время вспышек этого заболевания среди домашних птиц в 1997–1999 и 2003–2004 гг. Ранее полагали, что че- ловек является конечным звеном в передаче ВПГ, но в последние годы зафиксировано несколько случаев передачи вируса от человека к человеку [14–16]. Считается, что первичным резервуаром вирусов гриппа являются различные перелетные птицы, кото- рые принадлежат к отрядам Anseriformes (дикие утки и гуси) и Charadriiformes (цапли, ржанки и крачки). С 1961 г. и по настоящее время ВПГ был выделен у 90 представителей из 12 отрядов в Северной Аме- рике, Европе, Индии, Японии, Южной Африке и Ав- стралии, в том числе из имеющихся 149 видов птиц у 40, принадлежащих к отряду Anseriformes. При этом у них не было отмечено никаких признаков заболе- вания, ассоциируемого с инфекцией ВПГ. Подобная ситуация наблюдалась и не менее чем у 20 видов птиц из отряда Charadriiformes. Последние распространены по всему миру и в основном представлены видами, мигрирующими по долготе на далекие расстояния. Другие виды птиц не представляют интереса как дол- госрочные резервуары ВПГ [6]. Известны четыре главных пути миграции птиц, перелетающих на значительное расстояние и пере- секающих территорию СНГ (указано с запада к вос- току) [6]: восточно-африканский—евразийский; цен- 95 В.П. МАЛЫЙ. ПТИЧИЙ ГРИПП: ТИПИЧНАЯ ЭМЕРДЖЕНТНАЯ ИНФЕКЦИЯ трально-азиатский—индийский; восточно-азиат- ский—австралийский; западно-тихоокеанский. Основной путь миграции для Украины — вос- точно-африканский—евразийский, но он не имеет су- щественного эпидемического значения. Наибольшее значение имеют центрально-азиатский—индийский и восточно-азиатский—австралийский, потому что они включают перелеты из Сибири через Киргизию в Малайзию и в Гонконг, Китай через Западную Си- бирь [12]. Изучение вирусов у разных видов птиц показа- ло, что в Евразии и Америке они эволюционировали независимо друг от друга. Таким образом, миграция между этими двумя континентами (широтная мигра- ция) практически не играет роли в трансмиссии ви- руса гриппа, в то время как птицы, мигрирующие по долготе, очевидно, вносят решающий вклад в продол- жающийся процесс эволюции вируса гриппа [8]. Водные птицы служат резервуаром всех пятнад- цати подтипов вируса гриппа А. У диких уток вирус гриппа размножается главным образом в клетках, вы- стилающих желудочно-кишечный тракт. При этом никаких клинических признаков заболевания вирус не вызывает даже в высоких концентрациях, но он выделяется с фекалиями. ВПГ выделяли из свежих фекальных масс птиц, а также из водоемов. Водопла- вающие мигрирующие птицы (чаще всего дикие утки) являются природными хозяевами вируса гриппа, пе- реносят его в кишечнике и выделяют в окружающую среду со слюной, респираторным и фекальным мате- риалом. Сроки выделения вируса птицами в среднем составляют около 10 дней. Наиболее частый механизм распространения вируса среди птиц — фекально- оральный [17]. ВПГ могут долго сохраняться в фека- лиях диких птиц, водной среде, особенно при низкой температуре (до 4 дней при t = 22°С и до 30 дней при t = 0°С) [5]. По последним данным ВОЗ, симптомокомплекс гриппа у домашних птиц широко варьирует в зави- симости от штамма вируса и вида птиц. Домашние утки могут выполнять роль «тихого резервуара» ВПГ, в том числе и H5N1. У кур единственным проявлени- ем птичьего гриппа может быть снижение яйценоско- сти. Но в большинстве случаев инфицирование по- добными вирусами гриппа А (например, некоторые штаммы Н5 и Н7) вызывает тяжелые формы болезни (диарея, воспаление мозга) и гибель среди некоторых видов диких и особенно домашних птиц, таких как куры и индейки [5]. Авирулентная природа инфекции уток и болот- ных птиц может быть результатом адаптации в тече- ние нескольких сотен лет к данному хозяину. Таким образом, сформировался природный резервуар, обе- спечивающий бессмертие вируса гриппа, а следова- тельно, утки и болотные птицы несомненно играют важную роль в природной истории вирусов гриппа. К настоящему времени зарегистрировано участие ВПГ в эпидемиях гриппа у таких млекопитающих, как котики, киты, свиньи, норки и лошади. Случаи пере- носа ВПГ в популяцию свиней были отмечены в 1970, 1996 и 2004 гг. [18]. Поскольку свиньи способны бо- леть как птичьим, так и человеческим гриппом, появ- ляется еще одна возможность для преодоления виру- сом межвидового барьера. Авирулентний вирус, постоянно циркулируя в природе среди диких водоплавающих птиц, может стать высокопатогенным и для домашних в результа- те циркуляции среди кур. Это явление наблюдалось в 1983–1984 гг. в США, когда авирулентный штамм в результате мутаций приобрел высокую патогенность и вызвал гибель 17 млн домашних птиц (90 % леталь- ность) [19]. В мае 2001 г. вирус гриппа А субтипа H5N1 был выделен из мяса уток, импортированных в Северную Корею из Китая. Несмотря на то, что этот изолят не был настолько патогенным, как вирус 1997 г., сам факт выделения высокопатогенного вируса гриппа H5N1 от домашней птицы говорит о продолжающейся циркуляции вируса в Китае. Эта ситуация несет в себе риск переноса ВПГ от птиц к человеку. Перманентная циркуляция ВПГ типов H5N1 и H9N2, преодолевших видовой барьер от птиц к человеку, потенциально мо- жет вызывать пандемию среди людей. Однако, несмо- тря на то, что ВПГ имеет некоторые признаки панде- мического вируса, он пока еще не обладает главным и необходимым для возникновения пандемии усло- вием — способностью быстро распространяться среди популяции людей [6, 20]. Птичий вирус трудно остановить, поскольку с момента последней вспышки в Гонконге в 1997 и 2003 г. произошла его мутация. Мигрирующие пти- цы могут распространять возбудитель-мутант. Этот факт подтверждает обнаружение погибшего в Гон- конге от этого возбудителя обычного сокола (сапса- на) [11]. В отличие от вируса 1997 и 2003 гг., вирус H5N1 2004 г. стал еще более вирулентным, о чем сви- детельствует необычайно большое количество погиб- шей домашней птицы. Это увеличивает риск заболе- вания среди людей. Необходимо обратить внимание и на опасность замороженного (охлажденного) мяса домашних птиц, поскольку вирус H5N1 может сохра- няться в течение многих лет при температуре ниже –70°С. Однако он уничтожается при правильном при- готовлении мяса [5]. ВПГ первично распространяется с перелетными птицами. Известно, что главными факторами распро- странения птичьего гриппа между фермами являются люди и оборудование. В 1997 г. вспышку в Гонконге удалось локализовать благодаря тому, что там было уничтожено все поголовье домашних птиц. В насто- ящее время вирус распространился среди домашних птиц по всей Восточной Азии, поэтому локализовать вспышку стало уже намного сложнее [2, 10]. Считается, что основными путями инфициро- вания человека являются фекально-оральный, воз- душно-капельный и капельно-пылевой. Чаще всего инфицирование происходит при ощипывании птицы, разделке тушки. Именно поэтому среди заболевших преобладали лица, связанные с птицеводством [10]. Почти все случаи заболеваний птичьим грип- пом были зарегистрированы в Юго-Восточной Азии. К особенностям жизнедеятельности населения стран этого региона, способствующим эпидемиологическим 96 ИНФЕКЦИОННЫЕ БОЛЕЗНИ проявлениям эпизоотического процесса, относятся следующие [13]:· высокая плотность расселения людей и домашних животных; «многоэтажное размещение» в жилых и производ- ственных помещениях (соответственно снизу — вверх: свиньи, люди, птицы); неконтролируемое применение антибиотиков и гормонов в промышленном птицеводстве и свино- водстве; большое количество людей с иммунодефицитом (ранний возраст, белковое голодание и т. п.); преобладание лиц с В(ІІІ) группой крови; причастность к этим регионам главных путей ми- грации птиц. По сравнению с предыдущими вспышками, эпи- демия птичьего гриппа 2004–2006 гг. может охватить намного большее количество ферм. Возможна транс- миссия вируса через Азию, потому что не контролиру- ются факторы, вызывающие распространение вируса. ВОЗ отмечает, что почти одновременно вспышки пти- чьего гриппа были зарегистрированы в Японии, Се- верной Корее, Вьетнаме, Таиланде, Индонезии и Кам- бодже, а теперь и в России, Казахстане, Греции, Тур- ции, Румынии, Хорватии и, к сожалению, в Украине. Существует опасность, что этот новый вирулентный штамм ВПГ может поразить весь мир [10]. Координатор ООН по контролю за эпидемией птичьего гриппа Девид Набарро отметил, что число жертв птичьего гриппа среди людей может составить от 5 до 150 млн. Их количество будет зависеть от того, где начинается эпидемия, как быстро о ней узнают, как с ней будут бороться правительства. Еще более пессимистические прогнозы делает Center for Disea- se Control and Prevention (CDC) в Атланте (США). Он прогнозирует, что 2006 г. может стать годом эпиде- мии птичьего гриппа (из семейства Н1) среди людей. Было также отмечено, что опасность инфицирования человека достаточно высока, уровень смертности мо- жет достичь 72 %. Следует отметить, что «азиатский» вирус H5N1 способен поражать даже кошек и со- бак [10]. По критериям ВО3, новой пандемии гриппа свой- ственны три периода и шесть фаз [10]. Первый период получил название «межэпидеми- ческого». Он проходит две фазы. В фазе 1 в популяции людей не выявляются но- вые подтипы вируса гриппа, но подтип, который вы- зывал заболевания у людей, может циркулировать у животных или птиц. В этом случае риск заболева- ния или инфицирования человека считается низким. В фазе 2 новые подтипы вируса гриппа у людей также не выявляются, однако подтип этого возбуди- теля широко циркулирует среди животных. При этом существует риск заболеваний среди людей. Второй период называется «периодом угрозы пан- демии» и делится на три фазы. Для фазы 3 характер- но выявление случаев гриппа у человека, вызванных подтипом вируса гриппа Н5N1, однако его передача от одного лица к другому отсутствует, хотя изредка мо- жет иметь место, в частности при близких контактах. Фаза 4 характеризуется формированием небольших групп и ограниченным распространением вируса от человека к человеку. В фазе 5 увеличиваются груп- пы инфицированных лиц, однако циркуляция вируса гриппа ограничена, хотя способность к распростране- нию его среди людей значительно возрастает (суще- ственный риск возникновения пандемии). Третий период — период пандемии, имеет лишь одну фазу, для которой характерны интенсивное рас- пространение и поддержание на высоком уровне забо- леваемости гриппом среди населения регионов, ряда стран, континента, всей планеты. Анализируя современную ситуацию по птичьему гриппу Н5N1, можно допустить наличие второго пе- риода 3-й фазы пандемии. Патогенез птичьего гриппа изучался на мышах, поскольку это одна из тех моделей, которые наиболее широко применяются для исследования патогенеза вирусов у млекопитающих. В качестве альтернативы предлагается изучать ВПГ на хорьках, для которых он также является патогенным [11]. Изучение патогенности птичьих и человеческих изолятов вируса H5N1 из Гонконга на 6–8-недель- ных мышах BALB/c показало, что как птичьи, так и человеческие изоляты вызывали у них заболевание, характеризовавшееся гипотермией, быстрой потерей массы и смертью (75–100 %) на 6–8-й день после ин- фицирования. Изолят A/tk/England/91 (H5N1) вы- зывал заболевание средней тяжести. Все животные, кроме одного, выздоровели. Инфекция приводила к поражению как верхних, так и нижних отделов ре- спираторного тракта. Наиболее часто вирус вызывал некроз эпителия носа, трахеи, бронхов и бронхиол с сопутствующим воспалением. Наиболее серьезное и значительное поражение наблюдалось в легких [11]. По данным специалистов из Гонконгского универси- тета, выделеный в 2004 г. ВПГ H5N1 отличается от других штаммов тем, что в ответ на попадание и раз- множение вируса в результате иммунной реакции в ткани легких происходит резкий рост уровня про- воспалительных цитокинов. Это и становится смер- тельным для пациентов [10]. Цитокины быстро запол- няют инфицированную ткань легких и происходит так называемый «цитокиновый шторм», вызывающий ги- бель пациентов. В исследовании также говорится, что в случае возникновения пандемии вирус H5N1 может поразить не столько молодых и здоровых, сколько по- жилых, но еще бодрых и достаточно работоспособных людей (так называемых «young adults») и детей. Кро- ме того, было показано, что одним из факторов пато- генеза болезни является деструктивное действие на иммунную систему вируса H5N1 [10]. Случаи птичьего гриппа у людей. В мае 1997 г. у 3-летнего мальчика в Гонконге возникли лихорадка, язвы в горле и кашель. Болезнь продолжалась око- ло 2 недель, и ребенок умер от пневмонии. Из тра- хеальной жидкости был выделен вирус гриппа А, но он не мог быть типирован стандартными реагента- ми, что вынудило думать о новом штамме. В августе 1997 г. три лаборатории, независимо одна от другой, идентифицировали этот вирус как штамм нового для людей гриппа А (H5N1). До заболевания ребенок имел контакт с инфицированными курами. Таким образом, 97 В.П. МАЛЫЙ. ПТИЧИЙ ГРИПП: ТИПИЧНАЯ ЭМЕРДЖЕНТНАЯ ИНФЕКЦИЯ это был первый документально подтвержденный слу- чай инфекции у человека, вызванной вирусом А пти- чьего гриппа H5N1. Далее инфекция этим вирусом была подтверждена у 17 других пациентов в возрасте от 2 до 60 лет. До января 1998 г. шестеро людей (1 ре- бенок и 5 взрослых) умерли от этой болезни. Прямых доказательств передачи вируса от человека к человеку не существовало: все инфицированные (даже те, кто проживали вместе в одной комнате) имели контакт с инфицированной птицей. Для ликвидации вспыш- ки было уничтожено 1,5 млн кур. Ученые определили, что вирус распространился непосредственно от птиц к человеку, хотя не исключалась возможность перено- са и от человека к человеку [15, 16, 21]. 1999 г.— вспышка в Гонконге, ВПГ А (H9N2) ин- фицировал двух детей. Оба ребенка выздоровели, дру- гих случаев заболевания зарегистрировано не было. Исследования показали, что источником инфекции стала домашняя птица, от которой вирус прямо пере- дался человеку. Однако возможность передачи виру- са от человека к человеку полностью не исключалась. Кроме того, сообщалось о нескольких случаях инфи- цирования вирусом H9N2 среди людей в материковой части Китая в 1998–1999 гг. [11]. 2003 г.— два случая инфекции птичьего гриппа H5N1 произошли в гонконгской семье, приехавшей из Китая. Один человек погиб, другой выздоровел. Где и как произошло заражение, не установлено. Род- ственник этой семьи погиб от респираторного забо- левания в Китае, но тестирование случая проведено не было. О других случаях заболевания не сообща- лось [11]. 2003 г.— случаи инфекции ВПГ H7N7 среди ра- бочих птицеферм и членов их семей в Нидерландах. В ходе вспышки птичьего гриппа среди домашних птиц вирус был выявлен у 86 человек, инфициро- вавшихся от зараженной птицы, и 3 членов их семей. Симптомы чаще всего ограничивались инфекцией глаз с некоторыми симптомами респираторного забо- левания, но один пациент погиб (ветеринар, посещав- ший пораженную ферму) [14]. 2003 г., ноябрь — случай заболевания птичьим гриппом Н7N2 в США, зарегистрирован в Нью-Йор- ке. Больной в тяжелом состоянии с респираторной симптоматикой был госпитализирован в клинику и длительное время находился на стационарном ле- чении. Установить обстоятельства инфицирования не удалось [10]. 2003 г.— подтвержденная инфекция ВПГ H9N2 у ребенка в Гонконге. Ребенок был госпитализирован и выздоровел [10]. 2004 г., февраль — в Канаде выявлены два случая заболевания птичьим гриппом, которые были вызва- ны подтипом Н7N3. Пациенты принимали участие в ликвидации вспышки птичьего гриппа среди домаш- них птиц на ферме в Британской Колумбии. Клини- чески болезнь проявилась конъюнктивитом и легкой гриппоподобной симптоматикой [10]. С декабря 2003 г.— вспышки птичьего гриппа H5N1 среди людей в Юго-Восточной Азии. На де- кабрь 2005 г. в странах этого региона погибло 68 че- ловек [10]. Таким образом, заболевание среди людей вы- зывали ВПГ H5N1, H9N2, H7N7, H7N2, H7N3, но летальные случаи были зарегистрированы только при инфицировании штаммами H5N1 (68 случаев) и H7N7 (1 случай). Именно поэтому широкая цирку- ляция вируса H5N1 вызывает наибольшую обеспоко- енность [10]. Клиника. Признаки птичьего гриппа у челове- ка варьируют от типичных гриппоподобных симп- томов (лихорадка, респираторный и катаральный синдромы) до конъюнктивита, пневмонии, острого респираторного дистресс-синдрома и других тяже- лых, угрожающих жизни поражений. Чаще всего у че- ловека заболевание начинается как обычный грипп и первые 2–6 дней клинически протекает с типичны- ми симптомами: лихорадка, кашель, конъюнктивит, ощущение «царапания» за грудиной, боли в мышцах, головная боль. После этого происходит ухудшение общего состояния из-за развития осложнений: пнев- монии и респираторного дистресс-синдрома, сердеч- ной недостаточности, нефрита, гепатита, гематологи- ческих нарушений (лейко- и лимфопения), явлений гастроэнтерита. Частота осложнений выше, чем при «обычном гриппе», который вызывается антиген- ными вариантами человеческих вирусов А(H1N1) или А(H3N2). Отмеченные осложнения связывают с большими вирулентностью и тропизмом вирусов H5N1 по сравнению с человеческими, но пока еще до- казательств репликации ВПГ снаружи респираторно- го тракта нет [7, 10, 13]. Диагностика. Согласно рекомендациям ВОЗ, для диагностики птичьего гриппа у человека исполь- зуются вирусологические и серологические мето- ды [8]. Для выделения вируса применяют назофаринге- альный секрет от больного, взятый не позже 3-го дня от начала заболевания. Материал можно сохранять при +4 °С, но не больше 3 суток. В любом другом слу- чае секрет необходимо хранить при –70 °С. Сыворотка больного хранится до 7 суток со дня забора при +4 °С, а если дольше, то при –20 °С [5]. ВОЗ считает случай птичьего гриппа подтверж- денным при получении одного и больше положитель- ных результатов. Используются следующие диагно- стические методы [10]: изоляция вируса на культуре клеток MDCK; положительный RT-PCR (полимеразная цепная реакция в реальном времени) со специфическими нуклеотидными праймерами ВПГ. Эта реакция была предложена в 1995 г. для быстрого определения ВПГ H5 и N1 вируса А/H5N1. В дальнейшем был разрабо- тан простой молекулярный метод быстрого генотипи- рования; положительный иммунофлюоресцентный тест с Н5 при использовании моноклональных анти- тел — H5; положительная реакция торможения гемагглюти- нации (РТГА) с H5-специфической антисывороткой; четырехкратный рост титра H5-специфических антител в парных серологических пробах; положительный специфический непрямой ELISA (иммуноферментный анализ). 98 ИНФЕКЦИОННЫЕ БОЛЕЗНИ Было показано, что высокопатогенные нейро- тропные варианты ВПГ H5N1 могут быть быстро выделены на мышах. Чувствительность и специфич- ность этих методов значительно увеличивалась в со- четании с исследованием сыворотки в вестерн-бло- те. Максимальные чувствительность 80 % и специ- фичность 96 % при определении анти-Н5-антител у взрослых в возрасте от 18 до 59 лет была достигнута при применении микронейтрализации в сочетании с вестерн-блотом, а максимальная чувствительность 100 % и специфичность 100 % при определении анти- Н5-антител в сыворотке достигалась при применении ELISA + вестерн-блот [8, 11]. Лечение. Необходимо отметить, что изолиро- ванные во Вьетнаме в 2003–2004 гг. штаммы вируса H5N1 имеют высокую резистентность к традиционным противогриппозным препаратам — ремантадину и аман- тадину, в результате мутации в М-гене [3, 10]. В ка- честве противовирусного препарата в этом случае спе- циалисты рекомендуют применять ингибитор нейрами- нидазы озельтамивир (тамифлю) по 0,075 г 2 раза в сут- ки в течение 5 суток [11]. Кроме того, в эксперименте на животных была установлена эффективность занамизи- ра при лечении птичьего гриппа H5N1 [10]. Но прове- денные исследования свидетельствуют о реальной воз- можности развития резистентности ВПГ к указанным препаратам, и они могут стать неэффективными [10]. Другие ВПГ чувствительны к амантадину и реманта- дину, которые используются в терапии человеческого гриппа [10, 11]. Патогенетическая и симптоматическая терапия полностью отождествляется с применяемой при «обычном» (антропонозном) гриппе [11]. Профилактика. Сразу же после вспышек 1997–1999 гг. стало понятными, что вакцинация лю- дей может предупреждать заболевание птичьим грип- пом и сохранять жизнь. Начались поиски вакцины против ВПГ. Поскольку неадаптированный H5N1 ви- рус является патогенным для мышей, именно эти жи- вотные были использованы как модель иммунной си- стемы млекопитающих для исследования летальной инфекции птичьего гриппа [11]. Производство вакцины против вируса H5N1 на системе куриных эмбрионов невозможно из-за гибели куриных эмбрионов при заражении [9]. Для разработ- ки вакцины на основе цельного вируса использовался авирулентный штамм H5N4, который был выделен от мигрирующих уток, а также вирус H5N1 и авирулент- ный рекомбинантный вирус H5N1. Защита животных от инфекции достигала 70 % [22]. Эти результаты сви- детельствуют о том, что в случае пандемии возможно использование антигенсвязывающих, но не патоген- ных вирусов гриппа для создания вакцины. В сред- ствах массовой информации имеется много сообще- ний об апробации вакцины против ВПГ в некоторых странах. Применение современных противогриппоз- ных вакцин, содержащих антигены вируса H1N1, фор- мирует частичный иммунитет к вирусу H5N1 благо- даря близкому типу нейраминидазы N1 [11]. В связи с этим для профилактики птичьего гриппа целесо- образно применение «обычных» вакцин, поскольку пока отсутствуют более специфические вакцины. Для экстренной профилактики рекомендуется исполь- зовать озельтамивир (тамифлю) по 0,075 г один раз в день в течение 7–10 дней [11]. Л и т е р а т у р а 1. Гендон Ю.З. Анализ активности гриппа в эпидемический сезон 2003/2004 гг. // Нов. вакцинопрофил. вакцинация (информ. бюл.).— 2004.— № 3.— С. 6. 2. Гавура В., Олексенко О. Деякі епідеміологічні закономір- ності тяжкого гострого респіраторного синдрому (SARS) і грипу // Ліки України.— 2005.— № 3.— С. 123–124. 3. Киселев О.И., Соминина А.А. Грипп птиц в странах Юго- Восточной Азии // Эпидемиол. и вакцинопрофил.— 2004.— № 1 (14).— С. 14–17. 4. Высокопатогенный вирус гриппа птиц, вызывающий заболевание у людей / В.В. Макаров, А.А. Воробьев, В.М. Бондаренко, Б.В. Боев // Журн. микробиол.— 2005.— № 3.— С. 105–109. 5. Хаджилова Т., Павлова Сл., Коцева Р. Рекомбинацията на птичите и човешките грипни вируси като возможност за поява на нов пандемичен грипен вирус // Инфектология (Infectology).— 2005.— № 3.— С. 3–8. 6. Белов А.Б. Гипотезы сохранения вирусов гриппа в био- сфере и современная эпидемиологическая и эпизоото- логическая ситуация в мире // Новые технологии в про- филактике, диагностике, эпиднадзоре и лечении инфек- ционных заболеваний.— Н.-Новгород, 2004.— С. 51–57. 7. Murphy, B.R., Webster R. G. Orthomyxoviruses // Fields vi- rology, 3rd ed. B. N. Fields, D. M. Knipe, P. M. Howley (ed.). Philadelphia: Uppincott-Raven, 1996.—P. 1397–1445. 8. WHO guidelines for the safe transport of infectious sub- stances and diagnostic specimens (WHO, 1997). 9. Horimoto T., Kawaoka Y. Pandemic Threat Posed by Avian Influenza A Viruses // Clin Microbiol. Rewiews.— 2001.— Vol. 14, № 1.— P. 131. 10. www.who.int/csr/disease/ avianinfluenza/guidelines/hu- manspecimens/en. 11. www.Gripp.ru/fordoctors/articles.asp 12. Kawaoka Y., Krauss S., Webster R.G. Avian-to-human transmission of the PB1 gene of influenza A viruses in the 1957 and 1968 pandemics // J. Virol.— 1989.— Vol. 63.— P. 4603–4608. 13. Мельниченко П.И., Белов А.Б., Огарков П.И. К вопросу о вероятности пандемии зоонозного птичьего гриппа // Воен.-мед. журн.— 2005.— № 6.— С. 34–39. 14. Garten W., Klenk H.D. Understanding influenza virus patho- genity // Trends Microbiol.— 1999.— Vol. 7.— S. 99–100. 15. Center for Disease Control and Prevention. Uodate. Isolation of avian influenza A (H5N1) viruses from hu- mans-Hong Kong, 1997–1998 // Mom. Mortal. Wikly Rep.— 1998.— Vol. 46.— P. 1245–1247. 16. Human influenza A H5N1 virus related to a highly patho- genic avian influenza virus / E.J. Claas, A.E. Osterhaus, R. Van Beek, J.C. De Jong et al. // Lancet.— 1998.— Vol. 351.— P. 472–477. 17. Diseases of poultry / Easterday B.C., Hinshaw V. S., Hal- vorson D.A. Influenza / Ed. M. Saif.— Iowa State Univer- sity Press, Ames, 1997.— P. 583–605. 18. Molecular basis for the generation in pigs of influenza A vi- 99 В.П. МАЛЫЙ. ПТИЧИЙ ГРИПП: ТИПИЧНАЯ ЭМЕРДЖЕНТНАЯ ИНФЕКЦИЯ ruses with pandemic potential / T. Ito, J.S. Couceiro, S. Kelm et al. // J. Virol.— 1998.— Vol. 72.— P. 7367–7373. 19. Eckroade R. J., Bachin L.A.S. Avian influenza in Pennsylva- nia: the beginning // Proceedings of the Second Interna- tional Symposium on Avian Influenza.— 1987.— P. 22–32. 20. Бектемиров Т.А. Птичий грипп и возможная пандемия // Новости вакцинопрофил. Вакцинация (Информ. бюл.).— 2004.— № 3.— С. 7–8. 21. Shortridge K. F. Characterization of avian H5N1 influenza viruses from poultry in Hong Kong // Virology.— 1998.— Vol. 252.— P. 331–342. 22. Li S.Q., Klimov A., Subbarao K. Recombinant influenza A vaccines for the pathogenic human A Hong Kong 97 H5N1 viruses // J. Infect. Dis.— 1999.— Vol. 179.— P. 1132–1138. Поступила 16.12.2005 BIRD FLU: A TYPICAL EMERGENT INFECTION V.P. Malyi, A.K. Polukchi S u m m a r y The data about bird flue, its etiology, peculiarities of epizootiology, epidemiology, clinical picture in humans and birds are presented. The features of the disease diagnosis are shown. The possibilities of a new flu pandemic are featured.

Птичий грипп: типичная эмерджентная инфекция

Institution

Ähnliche Einträge