Нарушение ритма сердца у больных с пролапсом митрального клапана
Рассмотрены данные литературы о возможных причинах развития нарушений ритма сердца у больных с пролапсом митрального клапана, показана актуальность этой проблемы и сделан вывод о необходимости дальнейшего изучения патогенетических механизмов дизритмий при данной патологии с целью своевременного выде...
Збережено в:
| Дата: | 2005 |
|---|---|
| Автори: | , |
| Формат: | Стаття |
| Мова: | Russian |
| Опубліковано: |
Інститут проблем кріобіології і кріомедицини НАН України
2005
|
| Назва видання: | Международный медицинский журнал |
| Теми: | |
| Онлайн доступ: | http://dspace.nbuv.gov.ua/handle/123456789/53083 |
| Теги: |
Додати тег
Немає тегів, Будьте першим, хто поставить тег для цього запису!
|
| Назва журналу: | Digital Library of Periodicals of National Academy of Sciences of Ukraine |
| Цитувати: | Нарушение ритма сердца у больных с пролапсом митрального клапана / Л.К. Пархоменко, Т.М. Бортная // Международный медицинский журнал. — 2005. — Т. 11, № 4. — С. 14-17. — Бібліогр.: 25 назв. — рос. |
Репозитарії
Digital Library of Periodicals of National Academy of Sciences of Ukraine| id |
irk-123456789-53083 |
|---|---|
| record_format |
dspace |
| spelling |
irk-123456789-530832014-01-17T03:10:08Z Нарушение ритма сердца у больных с пролапсом митрального клапана Пархоменко, Л.К. Бортная, Т.М. Кардиология Рассмотрены данные литературы о возможных причинах развития нарушений ритма сердца у больных с пролапсом митрального клапана, показана актуальность этой проблемы и сделан вывод о необходимости дальнейшего изучения патогенетических механизмов дизритмий при данной патологии с целью своевременного выделения групп риска развития осложнений. The literature data about the possible causes of cardiac arrhythmia development in patients with mitral valve prolapse are featured. The urgency of the issue is shown. The authors conclude about the necessity of further investigation of dysrhythmia pathogenesis in these patients for timely distinguishing the risk group of complication development. 2005 Article Нарушение ритма сердца у больных с пролапсом митрального клапана / Л.К. Пархоменко, Т.М. Бортная // Международный медицинский журнал. — 2005. — Т. 11, № 4. — С. 14-17. — Бібліогр.: 25 назв. — рос. 2308-5274 http://dspace.nbuv.gov.ua/handle/123456789/53083 ru Международный медицинский журнал Інститут проблем кріобіології і кріомедицини НАН України |
| institution |
Digital Library of Periodicals of National Academy of Sciences of Ukraine |
| collection |
DSpace DC |
| language |
Russian |
| topic |
Кардиология Кардиология |
| spellingShingle |
Кардиология Кардиология Пархоменко, Л.К. Бортная, Т.М. Нарушение ритма сердца у больных с пролапсом митрального клапана Международный медицинский журнал |
| description |
Рассмотрены данные литературы о возможных причинах развития нарушений ритма сердца у больных с пролапсом митрального клапана, показана актуальность этой проблемы и сделан вывод о необходимости дальнейшего изучения патогенетических механизмов дизритмий при данной патологии с целью своевременного выделения групп риска развития осложнений. |
| format |
Article |
| author |
Пархоменко, Л.К. Бортная, Т.М. |
| author_facet |
Пархоменко, Л.К. Бортная, Т.М. |
| author_sort |
Пархоменко, Л.К. |
| title |
Нарушение ритма сердца у больных с пролапсом митрального клапана |
| title_short |
Нарушение ритма сердца у больных с пролапсом митрального клапана |
| title_full |
Нарушение ритма сердца у больных с пролапсом митрального клапана |
| title_fullStr |
Нарушение ритма сердца у больных с пролапсом митрального клапана |
| title_full_unstemmed |
Нарушение ритма сердца у больных с пролапсом митрального клапана |
| title_sort |
нарушение ритма сердца у больных с пролапсом митрального клапана |
| publisher |
Інститут проблем кріобіології і кріомедицини НАН України |
| publishDate |
2005 |
| topic_facet |
Кардиология |
| url |
http://dspace.nbuv.gov.ua/handle/123456789/53083 |
| citation_txt |
Нарушение ритма сердца у больных с пролапсом митрального клапана / Л.К. Пархоменко, Т.М. Бортная // Международный медицинский журнал. — 2005. — Т. 11, № 4. — С. 14-17. — Бібліогр.: 25 назв. — рос. |
| series |
Международный медицинский журнал |
| work_keys_str_mv |
AT parhomenkolk narušenieritmaserdcaubolʹnyhsprolapsommitralʹnogoklapana AT bortnaâtm narušenieritmaserdcaubolʹnyhsprolapsommitralʹnogoklapana |
| first_indexed |
2025-07-05T04:31:25Z |
| last_indexed |
2025-07-05T04:31:25Z |
| _version_ |
1836779973822644224 |
| fulltext |
14 МЕЖДУНАРОДНЫЙ МЕДИЦИНСКИЙ ЖУРНАЛ № 4’2005
КАРДИОЛОГИЯ
Пролапс митрального клапана (ПМК) остается
актуальной проблемой кардиологии, в первую оче-
редь, из-за своей распространенности, которая, по
данным современной литературы, составляет в сред-
нем 5 % в общей популяции [1–4]. Известно, что от-
ношение врачей к пациентам с ПМК неоднозначно.
Часть из них считает, что, поскольку ПМК встреча-
ется достаточно часто, не всегда клинически прояв-
ляется и в большинстве случаев имеет благоприят-
ное течение и прогноз, его не следует рассматривать
как патологическое состояние. Однако накопленный
клиницистами опыт свидетельствует о том, что такое
представление о данной патологии нельзя распро-
странять на всех пациентов. Доказательством этого
служит возникновение у больных с ПМК таких се-
рьезных осложнений, как кардиальные дизритмии,
инфекционный эндокардит, митральная регургита-
ция, внезапная смерть, острые нарушения мозгового
кровообращения, сердечная недостаточность [5, 6].
Необходимо знать о них, своевременно их диагности-
ровать и по возможности проводить профилактиче-
ские мероприятия с целью предупреждения их воз-
никновения [3, 7, 8].
Самым тяжелым осложнением при ПМК, по
данным многих авторов, является внезапная смерть,
которая встречается в 1,9 случаях на 10 тыс. наблю-
дений [9, 10]. К факторам риска внезапной смерти
относят женский пол, гемодинамически значимую
митральную регургитацию, удлинение интервала QT,
миксоматозную дегенерацию пролабирующих ство-
рок, наличие синкопов, а также случаи внезапной
смерти среди родственников. В большинстве случаев
остановка сердца связана с желудочковой тахикарди-
ей или острой левожелудочковой недостаточностью
вследствие разрыва хорд [7, 10, 11].
Дискуссионным остается вопрос относительно
кардиальных дизритмий на фоне ПМК. Частота вы-
явления нарушений ритма, которые могут осложнять
ход диспластической кардиопатии, значительно ва-
рьирует в зависимости от методов диагностики и по
данным разных исследователей. На сегодня не суще-
ствует единой точки зрения относительно механиз-
ма возникновения дизритмий при данной патологии
ПМК [7, 8, 12]. Возможными причинами могут быть
ишемия миокарда, миксоматозная дегенерация ство-
рок, удлинение интервала QT, гемодинамически зна-
чимая митральная регургитация, аномальная тракция
папиллярных мышц, дефицит магния, вегетативная
дисфункция нервной системы.
В относительно ранних работах, посвященных
изучению кровообращения миокарда у больных
с ПМК методом сцинтиграфии, перфузийные нару-
шения не были обнаружены. Позже выявили дефекты
захвата талия с нарушением клиренса, а также сниже-
ние накопления меченых жирных кислот на участках
гипоперфузии, что дало основание связать появление
нарушений ритма сердца на фоне ПМК с развити-
ем ишемии миокарда [13]. При проведении данно-
го исследования были отмечены дефекты перфузии
в передней стенке левого желудочка и области меж-
желудочковой перегородки, которые исчезли при фи-
зической нагрузке. Это служит дифференциальным
тестом для диагностики ишемической болезни сердца
и указывает на неравномерность распределения мио-
кардиального кровообращения в покое, которое зави-
сит от степени клапанных нарушений.
Высказывается и противоположная точка зрения,
в соответствии с которой транзиторные изменения
зубца Т и сегмента ST не являются доказательством
ишемии миокарда у больных с ПМК, а свидетельст-
вуют о дисфункции вегетативной нервной системы.
Акцентируется внимание на позитивных изменениях
ЭКГ при применении β-блокаторов и на фоне макси-
мальной физической нагрузки. В качестве возможных
причин неспецифических нарушений процессов ре-
поляризации называются метаболические нарушения
и гипервентиляция.
Много внимания уделяется синдрому удлинен-
ного интервала QT как возможному прогностиче-
скому признаку появления угрожающих нарушений
ритма. Удлинение интервала QT при ПМК было
описано во многих исследованиях [14–18]. Часто-
та его варьирует в широких границах и зависит от
методов диагностики — ЭКГ покоя, холтеровского
мониторирования ЭКГ, тестов с физической нагруз-
кой. По данным литературы, частота выявления на-
рушений ритма сердца у лиц с ПМК при ЭКГ-иссле-
довании регистрируется в пределах от 2,5 до 26,6 %,
при холтеровском мониторировании ЭКГ она увели-
чивается до 35,7 %, при стресс-тесте — до 41,6 % [14].
Данные о зависимости частоты нарушений ритма
сердца от наличия удлиненного интервала QT про-
тиворечивы, что также объясняется разными мето-
дами его выявления и оценки. Ряд исследователей,
используя для оценки данного явления у больных
с ПМК стандартную ЭКГ, не выявили взаимосвязь
удлиненного интервала QT с нарушениями ритма
сердца [19, 20].
НАРУШЕНИЕ РИТМА СЕРДЦА У БОЛЬНЫХ
С ПРОЛАПСОМ МИТРАЛЬНОГО КЛАПАНА
Профессор Л.К. ПАРХОМЕНКО, Т.М. БОРТНАЯ
Харьковская медицинская академия последипломного образования
Рассмотрены данные литературы о возможных причинах развития нарушений ритма сердца
у больных с пролапсом митрального клапана, показана актуальность этой проблемы и сделан вы-
вод о необходимости дальнейшего изучения патогенетических механизмов дизритмий при данной
патологии с целью своевременного выделения групп риска развития осложнений.
15
Л.К. ПАРХОМЕНКО… НАРУШЕНИЕ РИТМА СЕРДЦА У БОЛЬНЫХ С ПРОЛАПСОМ МИТРАЛЬНОГО КЛАПАНА
Выдвинуто предположение, что удлинение ин-
тервала QT у больных с ПМК не может рассматри-
ваться как прогностический критерий развития
угрожающих нарушений ритма и внезапной смерти.
Противоположные результаты, которые указывают
на прямую зависимость частоты и характера выявля-
емых нарушений ритма сердца, в том числе и желу-
дочковых экстрасистол высоких градаций, от степени
удлинения интервала QT, были получены при выпол-
нении холтеровского мониторирования ЭКГ и тестов
с физической нагрузкой [19, 21].
Одним из наиболее популярных параметров об-
работки электрокардиосигналов в последнее деся-
тилетие служит дисперсия интервала QT (QTD) —
маркера негомогенности процессов реполяризации,
которая является предиктором развития осложне-
ний, включая нарушение сердечного ритма и внезап-
ную смерть. У больных с ПМК выявлено увеличение
дисперсии интервала QT, обусловленное разницей
значений длительности интервала QT, измеренной
в разных ЭКГ-отведениях. За меру QTD предложе-
но брать разницу между максимальным и минималь-
ным значениями длительности QT в 12 стандартных
отведениях: QTD = QTmах — QTmin (по всем отве-
дениям). При этом была выявлена позитивная связь
увеличения дисперсии интервала QT с глубиной
пролабирования створок митрального клапана. Дан-
ные о взаимосвязи увеличения дисперсии интерва-
ла QT с наличием желудочковых нарушений ритма
сердца противоречивы. Предположения о перспек-
тивности изучения вариабельности интервала QT
для поиска новых надежных предикторов достовер-
ного возникновения опасных желудочковых арит-
мий нашли свое подтверждение в многочисленных
публикациях [15, 16, 19].
Презумпция информативности дисперсии QT-
интервала (QTD) как предиктора возможного разви-
тия желудочковых аритмий поддерживается отсут-
ствием общепринятых доказательств. Это противоре-
чит гипотезе о связи пространственной негомогенно-
сти процесса реполяризации в миокарде желудочков
с распределением интервала QT по длительности, ко-
торая наблюдается в условиях реальных ЭКГ-измере-
ний в разных отведениях. Не существует единой био-
физически обоснованной точки зрения в поддержку
этой гипотезы. Широкий спектр мнений о данной
проблеме объясняется сложностью идентификации
окончания зубца T и, следовательно, измерения дли-
тельности QT-интервала.
Имеются немногочисленные работы, авторы ко-
торых подчеркивают взаимосвязь нарушений ритма
сердца и миксоматозной дегенерации створок у боль-
ных с ПМК. Эту мысль подтверждает и тот факт, что
в ряде случаев единственной находкой при патолого-
анатомическом исследовании внезапно умерших лиц
с ПМК была миксоматозная дегенерация. Однако
механизмы развития аритмий у таких больных из-
учены недостаточно. Авторы [22] считают причиной
возникновения наджелудочковых экстрасистол уве-
личение электрической активности клеток левого
предсердия, которое развивается в период систолы
пролабирующей миксоматозно измененной створки
митрального клапана, а возникновение желудочко-
вых экстрасистол связывают с механическим раздра-
жением стенки левого желудочка миксоматозно из-
мененными хордами. Некоторые исследователи счи-
тают одним из механизмов возникновения дизрит-
мий аномальную тракцию папиллярных мышц [9].
Как известно, папиллярные мышцы и клапанное
кольцо в систолу двигаются к верхушке. Пролабиро-
вание створок митрального клапана, усиливая тягу
на верхушке папиллярных мышц, вызывает их ано-
мальное смещение в направлении клапанного коль-
ца. Это приводит к значительной более ранней акти-
вации, удлинению рефракторного периода участка
левого желудочка в зоне тракции и деформации ком-
плекса QRS, что подтверждает формирование очага
эктопической активности с развитием желудочковых
экстрасистол.
Вариабельность сердечного ритма (ВСР) — ком-
понент универсальной оперативной реакции сердеч-
но-сосудистой системы на изменение условий внеш-
ней среды. Известно, что в регуляции сердечного
ритма играют большую роль симпатические и пара-
симпатические влияния. Они обеспечивают высокий
уровень адаптации ритма сердца. Ряд авторов, кото-
рые занимаются изучением ВСР у больных с ПМК
и артериальной гипертензией, выявили у обследован-
ных нарушение адаптационной реакции на ортостаз
и превалирование симпатического компонента над
парасимпатическим [23, 24]. Изменения соотноше-
ния симпатического и парасимпатического влияний
могут быть причиной снижения ВСР, а следователь-
но, возникновения разнообразных нарушений ритма
сердца [5].
Интерес к исследованию ВСР стимулиро-
вали два фактора. Во-первых, опубликованные
в 1987–1988 годах результаты популяционного ис-
следования Северо-американской многоцентровой
группы. Этими исследованиями было доказано, что
снижение стандартного отклонения интервалов RR
является предиктором появления разных наруше-
ний ритма сердца и внезапной смерти. Не сущест-
вует единой точки зрения на взаимодействие сим-
патического и парасимпатического отделов нерв-
ной вегетативной системы при ПМК. При данной
патологии установлена зависимость частоты желу-
дочковых аритмий от повышенного тонуса нервной
симпатической системы. Приводятся данные гисто-
графического анализа ритма сердца, который сви-
детельствует о нарушении вегетативной реактивно-
сти по гиперсимпатикотоническому типу при про-
ведении клиноортостатической пробы у молодых
пациентов с ПМК и нарушением ритма [24]. Выяв-
лено также доминирование симпатического отдела
нервной системы у большинства детей с ПМК по
оценке начального вегетативного тонуса методом
кардиоинтервалографии. По другим данным, у 50 %
детей определяется гиперсимпатикотонический тип
вегетативной реактивности, у 10 % — асимпатико-
тонический, а у 40 % — нормальный тип реактивно-
сти [6].
Результаты спектрального анализа вариабель-
ности сердечного ритма приводятся в единичных
16
КАРДИОЛОГИЯ
работах зарубежных авторов. Некоторые из них не
нашли достоверной разницы в высокочастотном
компоненте сердечного ритма, который свидетель-
ствует о тонусе парасимпатического отдела нервной
системы у лиц с ПМК и нарушениями ритма, в срав-
нении со здоровыми людьми [23, 25]. Другие авторы
при наличии митральной регургитации отметили
значительное повышение высокочастотного ком-
понента в спокойном состоянии и низкочастотно-
го — во время нагрузочных проб. Они полагают, что
нормализация состояния вегетативной нервной си-
стемы, проявляющаяся повышением симпатической
активности при проведении ортостатической пробы,
может скрывать дисфункцию автономной нервной
системы при ПМК. Спектральный анализ вариабель-
ности сердечного ритма у лиц с ПМК выявил повы-
шение активности симпатической нервной системы
при наличии аритмий и парасимпатической — при их
отсутствии [25]. Большинство зарубежных авторов
рассматривают низкую вариабельность сердечного
ритма (преобладание адренергической активности)
как фактор риска развития тяжелых осложнений при
ПМК [13, 24, 25].
Таким образом, анализ данных литературы
свидетельствует о том, что проблема ПМК акту-
альна не только из-за распространенности этой
патологии и тяжести осложнений, но и из-за недо-
статочной изученности механизмов возникновения
электрокардиографических изменений и аритмий.
Это диктует необходимость дальнейшей разработ-
ки рассматриваемой проблемы с целью своевремен-
ного выделения групп риска развития осложнений
и проведения адекватных профилактических меро-
приятий.
Л и т е р а т у р а
1. Использование вариабельности сердечного ритма
при количественной оценке структурных и функцио-
нальных изменений сердечно-сосудистой системы
/ И.В. Бабунец, Э.М. Мириджанян, Н.В. Ивченко,
Т.П. Магазинюк // Рос. кардиол. журн.— 2004.— № 4.—
С. 23–26.
2. Волосовец О.П., Марценюк Ю.О. Порушення серцевого
ритму та провідності у дітей на фоні пролапсу мітраль-
ного клапана // Педіатр., акуш. та гінекол.— 2004.—
№ 3.— С. 10–13.
3. Пролапс митрального клапана: современные представ-
ления о номенклатуре, эпидемиологии, диагностике,
прогнозе и тактике ведения / А.И. Дядык, А.Э. Багрий,
Д.В. Гришин и др. // Укр. терап. журн.— 2004.— № 4.—
С. 63–69.
4. Мартынов А.И., О.Б. Степура, О.Д. Остроумова. Про-
лапс митрального клапана. Ч. 1. Фенотипические
особенности и клинические проявления // Кардиоло-
гия.— 1998.— № 1.— С. 72–80.
5. Сичев О.С. Шлуночкові порушення ритму у хворих
з кардіоміопатіями: стратифікація ризику, лікування та
профілактика ускладнень // Вибрані лекції Української
кардіологічної школи ім. М.Д. Стражеска.— К., 2005.—
С. 78–94.
6. A prospective study of cerebral ischemia in the young.
Analysis of pathogenic determinants. The National Res-
earch Council Studу Group [see comments] / A. Carolei,
C. Marini, E. Ferranti et al. // Stroke.— 1993.— Vol. 24,
№ 3.— P. 362–367.
7. Клиническое значение малых аномалий развития сердца
у детей / Н.А. Коровина, А.А. Тарасова, Т.М. Творогова
и др. // Леч. врач.— 2005.— № 4.— С. 57–59.
8. Клиническое значение применения магния оротата
у подростков с синдромом дисплазии соединительной
ткани сердца / Т.М. Домницкая, А.В. Дьяченко, О.О. Ку-
приянова, М.В. Домницкий // Кардиология.— 2005.—
№ 3.— С. 76–81.
9. Bonow R.O., Carabello B., Leon A.C. Guidelines for the Ma-
nagement of Patients with Valvular Heart Disease // Am.
Heart As. Task Force on Pract. Guidelines.— 1998.— № 6.—
P. 672–707.
10. Kennedy H.L., Underhill S.J. Frequent or complex ventricular
ectopy in apparently healthy subjects // Am. J. Cardiol.—
1976.— Vol. 38.— P. 141–148.
11. Волосовець О.П., Кривопустов С.П., Марценюк Ю.О.
Пролапс мітрального клапана у дітей: сучасний по-
гляд на проблему // Серце і судини.— 2003.— № 3.—
С. 89–96.
12. Трешкур Т.В., Пармон Е.В., Шмехто Е.В. Идиопатические
желудочковые нарушения ритма (анализ проблемы) //
Вестн. аритмол.— 2003.— № 31.— С. 60–65.
13. Перфузия миокарда при пролабировании митрального
клапана с аритмическим синдромом / Г.И. Сторожаков,
А.М. Копелев, Е.Н. Остроумов и др. // Кардиология.—
1992.— № 9–10.— С. 48–50.
14. Дисперсия интервала QT-аналог или альтернатива
QT-дисперсии / О.В. Баум, Л.А. Попов, В.И. Волошин,
Г.А. Муромцева // Вестн. аритмол.— 2002.— № 29.—
С. 10–15.
15. Остроумова О.Д. Удлинение интервала QT // Рос. мед.
журн.— 2001.— Т. 9, № 18.— С. 750–753.
16. QT Interval and QT Dispersion Measured with the Thres-
hold Method Depend on Threshold Level / V. Batchvarov,
G. Yi, X. Guo et al. // Pacing Clin. Electrophysiol.— 1998.—
Vol. 21.— P. 2372–2375.
17. Day C.P., McComb J.M., Campbell R.W.F. QT dispersion: an
indication of arrhythmia risk in patients with long QT inte-
rvals // Br. Heart J.— 1990.— Vol. 63.— P. 342–344.
18. Friedman P.L. Measurement of QT interval and QT disper-
sion // Lancet.— 1997.— Vol. 349.— P. 894–895.
19. Higman P.D., Campbell R.W.F. QT dispersion // Br. Heart
J.— 1994.— Vol. 71.— P. 508–510.
20. Kors J.A., van Herpen G. Measurement Error as a Source of
QT Dispersion: a Computerized Analysis // Heart.— 1998.—
Vol. 80, № 5.— P. 453–458.
21. Барт Б.Я., Беневская В.Б. Пролапс митрального клапана
// Новости мед. и фарм.— 2004.— № 19.— С. 18–19.
22. О роли магния в патогенезе и развитии клинической
симптоматики у лиц с идиопатическим пролапсом ми-
трального клапана / О.Б. Степура, О.Д. Остроумова,
Л.С. Пак, О.О. Мельник // Рос. кардиол. журн.— 1998.—
№ 3.— С. 45–54.
23. Селивоненко С.В. Спектральный анализ сердечного
ритма как показатель вегетативной регуляции сердечно-
17
Л.К. ПАРХОМЕНКО… НАРУШЕНИЕ РИТМА СЕРДЦА У БОЛЬНЫХ С ПРОЛАПСОМ МИТРАЛЬНОГО КЛАПАНА
сосудистой системы // Терап. архив.— 2002.— № 1.—
С. 59–60.
24. Heart rate variability — assessment in patients with valve
prolapse syndrome / S. Marangoni, S. Scalvini, R. Mai et al.
// Am. J. Noninvas. Cardiol.— 1993.— Vol. 7.— P. 210–214.
25. Богослав Т.В., Медведева В.Н., Медведев В.В. Вариабель-
ность ритма сердца у больных первичным пролапсом ми-
трального клапана // Вестн. аритмол.— 2002.— № 26.—
С. 43–47.
Поступила 27.10.2005
CARDIAC ARRHYTHMIA IN PATIENTS WITH MITRAL VALVE PROLAPSE
L.K. Parkhomenko, T.M. Bortnaya
S u m m a r y
The literature data about the possible causes of cardiac arrhythmia development in patients with mitral valve
prolapse are featured. The urgency of the issue is shown. The authors conclude about the necessity of further
investigation of dysrhythmia pathogenesis in these patients for timely distinguishing the risk group of com-
plication development.
|