Проблемы хирургического лечения хронического панкреатита
Рассмотрены современные концепции фиброгенеза, приведены наиболее практически значимые классификации, подробно рассмотрена диагностика хронического панкреатита. Особое внимание уделено хирургическим методам лечения, среди них современным дренирующим операциям, экономным и субтотальным резекциям. Пре...
Gespeichert in:
| Datum: | 2006 |
|---|---|
| Hauptverfasser: | , |
| Format: | Artikel |
| Sprache: | Russian |
| Veröffentlicht: |
Інститут проблем кріобіології і кріомедицини НАН України
2006
|
| Schriftenreihe: | Международный медицинский журнал |
| Schlagworte: | |
| Online Zugang: | http://dspace.nbuv.gov.ua/handle/123456789/53104 |
| Tags: |
Tag hinzufügen
Keine Tags, Fügen Sie den ersten Tag hinzu!
|
| Назва журналу: | Digital Library of Periodicals of National Academy of Sciences of Ukraine |
| Zitieren: | Проблемы хирургического лечения хронического панкреатита / Н.Н. Велигоцкий, Д.В. Оклей // Международный медицинский журнал. — 2006. — Т. 12, № 1. — С. 45-50. — Бібліогр.: 19 назв. — рос. |
Institution
Digital Library of Periodicals of National Academy of Sciences of Ukraine| id |
irk-123456789-53104 |
|---|---|
| record_format |
dspace |
| spelling |
irk-123456789-531042014-01-17T03:08:42Z Проблемы хирургического лечения хронического панкреатита Велигоцкий, Н.Н. Оклей, Д.В. Хирургия Рассмотрены современные концепции фиброгенеза, приведены наиболее практически значимые классификации, подробно рассмотрена диагностика хронического панкреатита. Особое внимание уделено хирургическим методам лечения, среди них современным дренирующим операциям, экономным и субтотальным резекциям. Представлены показания к выбору метода хирургического лечения. Up−to−date concepts of fibrogenesis are featured. The most practical classifications of chronic pancreatitis are described. The disease diagnosis is discussed. Special attention is paid to surgical methods of treatment including modern draining operations, organ−saving and subtotal resections. 2006 Article Проблемы хирургического лечения хронического панкреатита / Н.Н. Велигоцкий, Д.В. Оклей // Международный медицинский журнал. — 2006. — Т. 12, № 1. — С. 45-50. — Бібліогр.: 19 назв. — рос. 2308-5274 http://dspace.nbuv.gov.ua/handle/123456789/53104 ru Международный медицинский журнал Інститут проблем кріобіології і кріомедицини НАН України |
| institution |
Digital Library of Periodicals of National Academy of Sciences of Ukraine |
| collection |
DSpace DC |
| language |
Russian |
| topic |
Хирургия Хирургия |
| spellingShingle |
Хирургия Хирургия Велигоцкий, Н.Н. Оклей, Д.В. Проблемы хирургического лечения хронического панкреатита Международный медицинский журнал |
| description |
Рассмотрены современные концепции фиброгенеза, приведены наиболее практически значимые классификации, подробно рассмотрена диагностика хронического панкреатита. Особое внимание уделено хирургическим методам лечения, среди них современным дренирующим операциям, экономным и субтотальным резекциям. Представлены показания к выбору метода хирургического лечения. |
| format |
Article |
| author |
Велигоцкий, Н.Н. Оклей, Д.В. |
| author_facet |
Велигоцкий, Н.Н. Оклей, Д.В. |
| author_sort |
Велигоцкий, Н.Н. |
| title |
Проблемы хирургического лечения хронического панкреатита |
| title_short |
Проблемы хирургического лечения хронического панкреатита |
| title_full |
Проблемы хирургического лечения хронического панкреатита |
| title_fullStr |
Проблемы хирургического лечения хронического панкреатита |
| title_full_unstemmed |
Проблемы хирургического лечения хронического панкреатита |
| title_sort |
проблемы хирургического лечения хронического панкреатита |
| publisher |
Інститут проблем кріобіології і кріомедицини НАН України |
| publishDate |
2006 |
| topic_facet |
Хирургия |
| url |
http://dspace.nbuv.gov.ua/handle/123456789/53104 |
| citation_txt |
Проблемы хирургического лечения хронического панкреатита / Н.Н. Велигоцкий, Д.В. Оклей // Международный медицинский журнал. — 2006. — Т. 12, № 1. — С. 45-50. — Бібліогр.: 19 назв. — рос. |
| series |
Международный медицинский журнал |
| work_keys_str_mv |
AT veligockijnn problemyhirurgičeskogolečeniâhroničeskogopankreatita AT oklejdv problemyhirurgičeskogolečeniâhroničeskogopankreatita |
| first_indexed |
2025-07-05T04:32:17Z |
| last_indexed |
2025-07-05T04:32:17Z |
| _version_ |
1836780028905390080 |
| fulltext |
МЕждУНАРОдНый МЕдИцИНСкИй жУРНАл № 1’2006
В последние годы во всех индустриально
развитых странах мира отмечается рост числа
больных, страдающих хроническим панкреатитом
(ХП), что, по мнению большинства авторов, свя-
зано с увеличением употребления алкоголя. дли-
тельное течение заболевания, выраженный болевой
синдром и частые обострения при ХП вынуждают
пациентов постоянно обращаться за медицинской
помощью [1, 2]. При этом широко распространен-
ные методы консервативного лечения либо не дают
положительного результата, либо терапевтический
эффект бывает кратковременным [3–5]. Возрастает
число больных с такими осложненными формами
заболевания, которые требуют хирургического ле-
чения [6–9]. Об особой значимости этой проблемы
свидетельствует тот факт, что ежегодно проводятся
конференции европейского панкреатологического
клуба и международные симпозиумы (последние
из них состоялись в итальянском городе-курорте
АбаноТерм в июне 2004 г. и в австрийском городе
грац в июне 2005 г.). Проблемы этиопатогенеза
и лечения ХП находятся в центре внимания всех
последних международных конгрессов гастроэн-
терологов и хирургов.
особенности этиопатогенеза. ХП определя-
ется как состояние хронического воспаления, де-
струкции ацинарных и дуктальных клеток, интра-
и перилобулярного фиброза и в заключительной
стадии — необратимого рубцевания паренхимы.
Последние годы отмечены новыми достиже-
ниями в молекулярной биологии с применением
генетических технологий, раскрывающих ряд клю-
чевых позиций в этиопатогенезе ХП. По мнению
большинства исследователей и по основным ста-
тистическим данным, главной причиной разви-
тия ХП (более чем у 80 % пациентов) является
злоупотребление алкоголем. Этанол индуцирует
гиперсекрецию ацинарных клеток с формировани-
ем протеиновых пробок, что приводит к перидук-
тальному воспалению и последующему фиброзу.
Прогрессирующая деструкция ацинарных кле-
ток и избыточное развитие экстрацеллюлярного
матрикса ведет к накоплению фиброзной ткани.
Перидуктальный фиброз приводит к дистальной
обструкции главного панкреатического протока
и его боковых ветвей.
В патоморфологической основе ХП лежит со-
четание деструкции ацинарного аппарата с про-
грессирующим хроническим воспалительным про-
цессом, приводящим к атрофии паренхимы и на-
рушениям в протоковой системе поджелудочной
железы (ПЖ), преимущественно за счет развития
стриктур, микро- и макролитиаза. Отмечаются
также затруднения в системе лимфооттока (вна-
чале вследствие отека, а затем — и склеротических
изменений ацинарной ткани), нарушение микро-
циркуляции за счет образования в капиллярах
фибринных нитей и микротромбирования. Одно-
временно происходит уплотнение поджелудочной
железы из-за разрастания соединительной ткани
и фиброза железы.
По данным ряда исследований [10 и др.],
функция экзокринной части ПЖ регулируется
желудочно-кишечными гормонами и нейромеди-
аторами — полипептидами, называемыми «факто-
рами роста». Выявлено резкое повышение факто-
ров роста и их рецепторов при ХП [10, 11]. Эти
факторы могут действовать митогенно, индуцируя
пролиферацию протоков и ацинарных клеток во
время регенерации тканей. Однако при воспале-
нии и повреждении ткани ПЖ эти полипептиды
вместе с хемопсинами и цитокинами участвуют
ПроблеМы хирУргического лечения
хронического Панкреатита
Проф. Н. Н. ВелигОЦКий, д. В. ОКлей
the problems of surgiCal treatment for ChroniC panCreatitis
n. n. VelIgotsKy, d. V. oKley
Харьковская медицинская академия последипломного образования, Украина
рассмотрены современные концепции фиброгенеза, приведены наиболее практически значимые
классификации, подробно рассмотрена диагностика хронического панкреатита. особое внимание
уделено хирургическим методам лечения, среди них современным дренирующим операциям, эко-
номным и субтотальным резекциям. Представлены показания к выбору метода хирургического
лечения.
Ключевые слова: хронический панкреатит, хирургическое лечение.
up-to-date concepts of fibrogenesis are featured. the most practical classifications of chronic pan-
creatitis are described. the disease diagnosis is discussed. special attention is paid to surgical methods
of treatment including modern draining operations, organ-saving and subtotal resections.
Key words: chronic pancreatitis, surgical treatment.
хирУргия
46
ХиРУРгиЯ
в гистологических изменениях, происходящих во
время развития ХП. Факторы роста регулируют
баланс между негативными и позитивными про-
цессами, которые при этом происходят в тканях.
Эти процессы включают некроз (necrosis), апоптоз
(apoptosis) и фиброз (fibrosis), с одной стороны,
и восстановление (repair), регенерацию (regener-
ation), способность клетки к восстановлению (cell
survival) — с другой. В результате нарушения
равновесия указанных процессов в тканях под-
желудочной железы может возникнуть фиброз,
кальцификация и дисплазия протоковых и аци-
нарных клеток [12–14].
до недавнего времени молекулярные меха-
низмы клеточно-клеточного взаимодействия, при-
водящие к фиброзу ПЖ, были большей частью
неизвестны. В противоположность фиброгенезу
ПЖ, фиброгенез печени изучался более интенсив-
но в последние два десятилетия. Теперь установ-
лено, что hepatic stellate cells (hsc), формально
названные перисинусоидальными жирсодержа-
щими клетками, или Ito-cells, которые находятся
в пространствах disse, играют центральную роль
в течении фиброгенеза печени. Совсем недавно
удалось выделить и охарактеризовать аналогичные
клетки в ткани ПЖ [15], названные авторами как
pancreatic stellate cells (psc). Эти клетки описаны
как миофибробласты, продуцирующие экстрацел-
люлярный матрикс, с выделением гладкомышеч-
ного актина, синтезом коллагена и фибронектина.
Фиброгенез в ПЖ возникает в результате дина-
мичного каскадного механизма, начинающегося
с повреждения и некроза ацинарных клеток, с по-
следующим воспалением, активацией макрофагов,
агрегацией тромбоцитов, высвобождением факто-
ров роста, активацией psc, стимуляцией синтеза
экстрацеллюлярного матрикса [16].
классификация хП. до настоящего времени
не существует четкой классификации ХП, кото-
рая полностью отражала бы суть патологического
процесса. известные классификации можно объ-
единить в четыре группы:
клинические, основанные на характере боле-
вого синдрома;
морфологические, учитывающие локализацию
воспалительного процесса и характер морфологи-
ческих изменений в протоках и паренхиме;
этиопатогенетические, в которых «первичный»
панкреатит выделяется с учетом этиологических
факторов;
комбинированные, учитывающие комбинацию
клинических, морфологических, функциональных
нарушений, а также изменения смежных органов
и активность процесса.
В 1983 г. на II международном симпозиуме
в Марселе было решено отказаться от выделения
«острого рецидивирующего панкреатита» и «хро-
нического рецидивирующего панкреатита», по-
скольку на практике часто не удается четко их
разделить. было принято решение выделить две
формы ХП:
I. Хронический панкреатит с фокальным не-
крозом, сегментарным или диффузным фиброзом
с наличием (или без): а) кальцинатов; б) расши-
рения и деформации протоковой системы желе-
зы; в) воспалительной инфильтрации, формиро-
вания кист.
II. Хронический обструктивный панкреатит,
для которого характерно расширение и/или де-
формация протоковой системы, атрофия парен-
химы, диффузный фиброз проксимальнее места
окклюзии протока.
В зависимости от клинической симптоматики
предложено выделять ХП: а) латентный или суб-
клинический, когда в ПЖ обнаруживаются мор-
фологические изменения, нарушения функции
органа, однако отчетливых клинических симпто-
мов болезни нет; б) болевой ХП, характеризую-
щийся наличием периодических или постоянных
болей в животе; в) безболевой ХП, протекающий
с экзо- и/или эндокринной недостаточностью ПЖ
с осложнениями или без них.
При несомненных достоинствах Марсельская
классификация 1983 г. мало применима в широ-
кой клинической практике. для ее использования,
как правило, необходимо выполнение эндоскопи-
ческой ретроградной холангиопанкреатикографии
(ЭРХПг) и биопсии железы с последующим ги-
стологическим исследованием.
Марсельско-Римская классификация (1988)
представляет собой модификацию Марсельской
и включает три основных типа ХП.
I. Хронический кальцифицирующий пан-
креатит. Наиболее частая причина — алкоголь.
В результате воспаления и изменения структуры
мельчайших протоков ПЖ происходит сгущение
секрета с образованием пробок, богатых белком
и кальцием. В этом процессе важную роль игра-
ет понижение концентрации литостатина (белка,
препятствующего камнеобразованию).
II. Хронический обструктивный панкреатит.
Наблюдается при выраженных сужениях главного
панкреатического протока или его крупных ветвей,
либо Фатерова соска. Причины развития: алко-
голь, желчно-каменная болезнь, травма, опухоль,
врожденные дефекты. Встречается реже.
III. Хронический паренхиматозно-фиброзный
(воспалительный) панкреатит — также сравни-
тельно нечастая форма.
Представленная классификация достаточно
широко используется в развитых странах. К ее
уязвимым местам можно отнести выделение «каль-
цифицирующего панкреатита». К нему можно от-
носить как случаи с наличием кальцинатов железы,
так и с их отсутствием, допуская возможность их
развития в будущем.
Заслуживает внимания предложенная б. М. да-
ценко в 1984 г., а затем усовершенствованная клас-
сификация, в соответствии с которой различают
следующие формы ХП:
паренхиматозный ХП, при котором главный
панкреатический проток не изменен;
Н. Н. ВелигОЦКий… ПРОблеМы ХиРУРгиЧеСКОгО леЧеНиЯ ХРОНиЧеСКОгО ПАНКРеАТиТА
протоковый ХП, когда определяется расши-
ренный и деформированный главный панкреа-
тический проток (с вирсунголитиазом или без
него);
папиллодуденопанкреатит, когда определяется
равномерно расширенный на всем протяжении
главный панкреатический проток;
цирроз ПЖ.
В этой классификации основное внимание
уделено состоянию главного панкреатического
протока и недостаточно представлены стадии фи-
брогенеза в сопоставлении с клиникой и возмож-
ные осложнения заболевания.
С нашей точки зрения, наилучшей для клини-
ческой практики является классификация, пред-
ложенная академиком А. А. Шалимовым [17],
в соответствии с которой различают следующие
формы ХП:
Фиброзный ХП без протоковой гипертензии
и дилатации протока ПЖ.
Фиброзный ХП с протоковой гипертензией
и дилатацией протока ПЖ.
Фиброзно-дегенеративный панкреатит, ослож-
ненный: а) кальцинозом ПЖ; б) образованием
псевдокист; в) образованием панкреатического
свища; г) образованием абсцесса ПЖ.
Таким образом, в этой классификации ХП
учтены практически все наиболее часто встреча-
ющиеся патоморфологические формы этого за-
болевания и его осложнений.
диагностика хронического панкреатита.
Клиническое обследование. При анализе анамне-
за выясняется стабильность массы тела больного,
уточняется характер стула — поносы, полифекалия,
стеаторея, хотя в начале болезни могут наблюдать-
ся запоры. Оценивается склонность к дуоденога-
стральному рефлюксу — тошнота, рвота, дурной
запах изо рта. Нередко рвота значительного об-
легчения не приносит.
Важнейший компонент клинической карти-
ны — болевой синдром. боли располагаются обыч-
но в глубине живота и распространяются вверх,
кзади или опоясывают. Чаще боли возникают
через полтора-два часа после обильной, жирной
или острой еды. Но нередко боль появляется че-
рез 6–12 ч после погрешности. еще больший «ин-
кубационный» период иногда наблюдается после
употребления больших доз алкоголя, он может
достигать 48 и даже 72 ч.
Клинические наблюдения, касающиеся про-
екции болей при ХП, нашли подтверждение при
прямом раздражении различных отделов железы
слабым электрическим током во время лапарото-
мии, выполненной под местной анестезией. Ока-
залось, что раздражение тела железы вызывает
болевые ощущения в эпигастрии, раздражение
головки — в правом подреберье, хвоста — в ле-
вом подреберье. Одновременное раздражение всех
трех отделов ПЖ вызывает опоясывающую боль.
Пальпация железы обычно не отличается боль-
шой информативностью из-за очень глубокого
расположения органа. ПЖ удается отчетливо
прощупать либо у очень истощенных больных,
либо через расхождение мышц при их диастазе
или послеоперационной грыже. Патологически
измененную железу прощупать легче, особенно
при значительном увеличении ее размеров, что
наблюдается в первую очередь при кистозном
панкреатите. болезненность или болезненную ре-
зистентность в зоне железы удается установить
существенно чаще, чем прощупать саму железу.
При выраженных обострениях хронического пан-
креатита и остром панкреатите живот чаще уме-
ренно вздут, напряжение мышц обычно обманчиво
отсутствует. Хотя легкое напряжение — «резино-
вый живот» наблюдается сравнительно нередко
при тяжелых формах острого панкреатита. Пе-
ристальтические шумы при остром панкреатите
часто оказываются ослабленными. для ХП ха-
рактерны «кровавые слезки» — возвышающиеся
над кожей живота образования диаметром 1–3 мм
багровой окраски.
Лабораторные методы исследования. У боль-
шинства больных ХП общий анализ крови, как
в период ремиссии, так и в момент обострения за-
болевания оказывается неизмененным. Примерно
у 1/4 больных отмечается увеличенное количество
лейкоцитов и повышенная СОЭ. лейкоцитоз бо-
лее 11 ⋅ 109/л и СОЭ более 30 мм/ч присущи ХП
с тяжелым течением.
исследуют активность ферментов: амилазный
тест, липазу (триацилглицерол-липаза), фосфоли-
пазу А2, трипсин сыворотки, эластазу сыворотки
крови.
С целью исследования внешнесекреторной
функции ПЖ проводят различные тесты. К пря-
мым тестам относятся секретин-панкреозимино-
вый (или секретин-церулеиновый) тест, лундт-
тест и его модификации. К косвенным тестам
внешнесекреторной функции, не требующим ду-
оденальной интубации, принадлежат ПАбК-тест,
определение сывороточного иммунореактивного
трипсина и тест с фекальной эластазой-1.
Инструментальные методы исследования ПЖ
приобрели первостепенное значение, особенно ме-
тоды визуализации железы, ее протоков и отчасти
двенадцатиперстной кишки. К этим методам отно-
сятся ультразвуковые исследования (УЗи), ком-
пьютерно-томографические исследования (КТ),
магниторезонансовые исследования (МРТ), эндо-
скопическая ретроградная холангиопанкреатико-
графия (ЭРХПг). К прямым исследованиям ПЖ
примыкают эндоскопические исследования дПК,
желудка и пищевода. Сохраняет свое значение
обзорная рентгенография брюшной полости для
выявления кальцинатов в ПЖ.
Основным методом в комплексе диагности-
ческих мероприятий, позволяющих достоверно
определить характер и локализацию морфологи-
ческих изменений в ПЖ, мы считаем ультразву-
ковой метод. Обычно для определения нижней
границы тела и хвоста железы ориентиром служит
48
ХиРУРгиЯ
селезеночная вена. границы головки определя-
ются соотносительно двенадцатиперстной киш-
ки. исследование можно считать полноценным,
если визуализирован вирсунгов проток. Обычно
это удается у 70–80 % обследованных. О наличии
ХП наиболее часто свидетельствуют увеличение
эхогенной плотности железы, появление неровно-
сти контуров и изменение размеров. У части боль-
ных отмечается уменьшение железы, выявляются
кальцинаты и различные деформации протоков
железы. При кистозной форме ХП выявляются
мелкие кисты (от 15 мм в диаметре). Размеры
железы нередко бывают увеличены. Часто отме-
чаются деформация и расширение протоков желе-
зы. для гиперпластического (псевдотуморозного)
варианта характерны локальные изменения, чаще
в области головки. На контуре ПЖ определяется
дополнительное образование. В зоне этого пораже-
ния участки уплотнения чередуются с небольшими
зонами низкой плотности, а также с выраженной
деформацией протоков.
КТ частично из-за ее дороговизны применяет-
ся в основном в случаях, подозрительных в отно-
шении возможной карциномы ПЖ. При неослож-
ненных формах ХП диагностическая информация
близка к таковой, полученной при УЗи. Но при-
мерно в 5–15 % случаев данные КТ существенно
превосходят данные УЗи. Это превосходство осо-
бенно заметно при псевдоопухолевых и кистозных
формах ХП. При карциномах ПЖ диагностиче-
ская эффективность близка к 85 %, особенно при
повторных исследованиях. иногда опухоль, об-
наруженная при УЗи, не видна при КТ. бывают
и обратные случаи. Поэтому если есть подозрение
в отношении опухоли железы, при отрицательных
результатах одного метода исследования жела-
тельно выполнять второй его вид.
Важным методом диагностики, кроме того,
является ЭРХПг. Этот метод позволяет в подав-
ляющем большинстве наблюдений определить
состояние протоковой системы ПЖ, дифференци-
ровать опухолевый процесс и хроническое воспа-
ление, уточнить наличие связей кист ПЖ с глав-
ным панкреатическим протоком. Показанием для
проведения ЭРХПг является в первую очередь
подозрение на карциному ПЖ или тяжелые фор-
мы ХП, которые в дальнейшем предполагается
оперировать — особенно панкреатиты у больных
после операции на желчном пузыре и протоках,
и панкреатиты, протекающие с упорным болевым
синдромом и похуданием. К показаниям относят-
ся также псевдоопухолевые формы ХП. При ХП
средней тяжести показания к проведению ЭРХПг
более чем относительны. Сужение этих показаний
объясняется прежде всего относительной часто-
той осложнений, из которых главные — развитие
острого панкреатита и активизация инфекции
в желчных путях.
хирургическое лечение хП направлено на
достижение следующих целей: 1) устранение бо-
левого синдрома; 2) лечение осложнений панкре-
атита; 3) сохранение функции ПЖ и ее остров-
кового аппарата.
В настоящее время имеются различные мето-
ды операций как на самой ПЖ, так и на смежных
с нею органах, которые могут быть распределены
следующим образом.
Операции на смежных органах.
Операции на желчных путях и большом со-
сочке двенадцатиперстной кишки (бСдПК).
Операции на желудочно-кишечном тракте.
Прямые оперативные вмешательства на ПЖ.
Резекции ПЖ различного объема, вплоть до
ее экстирпации:
дистальная резекция железы, вплоть до суб-
тотальной;
панкреатодуоденальная резекция;
секторальная резекция (удаление большей ча-
сти головки ПЖ с сохранением двенадцатиперст-
ной кишки и дистального отдела железы;
изолированное удаление панкреатических
кист;
тотальная дуоденопанкреатэктомия.
Внутреннее дренирование протоков и кист
ПЖ.
Окклюзия протоковой системы ПЖ.
Наружное дренирование панкреатических про-
токов и кист.
Паллиативные операции.
Операции на нервной системе.
Криовоздействие на ПЖ.
Эндоскопические вмешательства на ПЖ и ее
протоках.
Малоинвазивные, пункционно-дренирующие
методы.
Операции на желчных путях по поводу холе-
цисто- и холедохолитиаза, папиллостеноза, кото-
рые могли быть основной причиной вторичного
холангиогенного ХП и устранение которых спо-
собствуют его обратному развитию. У больных
первичным алкогольным ХП, осложненным сте-
нозом общего желчного протока, первоочередная
задача операции состоит в декомпрессии били-
арного тракта.
Операции внутреннего дренирования протоков
и кист ПЖ — патогенетически обоснованный спо-
соб коррекции интрапанкреатической гипертен-
зии, важнейшего фактора патогенеза первичного
панкреатита, позволяющий купировать симптомы
ХП (прежде всего боли) и ликвидировать его
осложнения (псевдокисты, стойкие свищи ПЖ).
Внутреннее дренирование более оправдано при
сохраненной в той или иной степени функции
железы, при отсутствии кахексии, выраженной
стеато- и креаторее. Операция оказывается тем
эффективнее, чем более полноценна разгрузка
протоковой системы. Устранить препятствие от-
току секрета ПЖ в выходном отделе ее главного
протока можно путем рассечения и пластики его
устья (вирсунгопластики) лапаротомным либо
эндоскопическим доступом. Однако при первич-
ном ХП сужение устья протока редко бывает изо-
Н. Н. ВелигОЦКий… ПРОблеМы ХиРУРгиЧеСКОгО леЧеНиЯ ХРОНиЧеСКОгО ПАНКРеАТиТА
лированным, чаще по ходу его и более мелких
протоков встречаются многочисленные стриктуры,
чередующиеся с лакунообразными расширениями,
заполненными секретом и камнями. В этих усло-
виях операции типа вирсунгопластики не обеспе-
чивают полноценной декомпрессии протоковой
системы ПЖ. Самым обоснованным в подобной
ситуации является продольная панкреатоеюно-
стомия, предложенная С. puestow в 1958 г., при
которой с тощей кишкой анастомозируют всю
рассеченную продольно железу, обеспечивая сво-
бодный отток в кишку секрета из мельчайших
протоков и тем самым уменьшая опасность обо-
стрений панкреатита и интенсивность болей. При
этом удается максимально сохранить инсулярную
и ацинарную ткань железы, предотвратить раз-
витие сахарного диабета, улучшить переварива-
емость пищи.
Наиболее современной и радикальной дрени-
рующей операцией в настоящее время признана
операция бегера (h. beger, 1980) — дуо де нум со-
хра ня ющая субтотальная резекция головки ПЖ.
Субтотальная резекция головки ПЖ ведет к сня-
тию или снижению боли у большинства (75–80 %)
пациентов [цит. по 17].
большое распространение получила предло-
женная c. frey модификация операций бегера
и Пьюстова, названная продольной панкреатоею-
ностомией с одновременной локальной эксцизией
головки ПЖ. Операция Фрея менее радикальная
в отношении объема резекции головки ПЖ, од-
нако позволяет достаточно широко «открыть»
головку ПЖ с целью соединения всех расширен-
ных и деформированных протоков, а также пост-
некротических кист [цит. по 17]. Существует еще
ряд модификаций операции бегера, однако они не
получили широкого распространения.
При лечении ХП используются также различ-
ные варианты резекций ПЖ: дистальная резекция
хвоста и тела ПЖ, субтотальная резекция, секто-
ральная резекция головки железы с сохранением
дК, ОЖП и тела железы; панкреатодуоденаль-
ная (ПдР); тотальная дуоденопанкреатэктомия
(ТдПЭ).
Дистальная резекция ПЖ как самостоятель-
ная операция допустима лишь в редких случаях
панкреатита, ограниченного телом и хвостом же-
лезы; дистальная резекция при диффузном ХП
не предотвращает прогрессирования поражения
оставшейся части железы, а удаление значи-
тельной доли островковой ткани создает опас-
ность развития сахарного диабета [18]. Поэтому
при диффузном калькулезном ХП дистальную
резекцию следует завершать наложением про-
дольного панкреатоеюноанастомоза с целью де-
компрессии расширенных протоков культи ПЖ
и предупреждения послеоперационного рецидива
панкреатита.
При субтотальной резекции удаляют одним
блоком хвост, тело и большую часть головки
ПЖ, оставляя лишь небольшой ободок ее ткани,
прилегающей к стенке дК. Подобная операция
закономерно приводит к почти полной утрате
внешне- и внутрисекреторной функции ПЖ, ее
применение оправдано лишь в исключительных
случаях при тотальном поражении железы и утра-
те ее функции.
Особое место в хирургическом лечении ХП за-
нимает классическая операция Уиппла (a. o. Whip-
ple, 1946) — панкреатодуоденальная резекция
(ПдР) или ее модификация — пилоросохраняю-
щая ПдР [цит. по 17]. Основным показанием для
ПдР при ХП должны быть подозрение на нео-
плазму, малоизмененный (нерасширенный) глав-
ный панкреатический проток, неэффективность
предыдущих дренирующих операций. По дан-
ным большинства авторов, ПдР при ХП избав-
ляет от постоянных болей 85–90 % пациентов,
т. е. больше, чем дренирующие вмешательства.
Однако риск возникновения осложнений и по-
слеоперационной летальности при ПдР выше,
и потому, с нашей точки зрения, показания для
выполнения ПдР при ХП должны быть ограни-
чены. Операцию Уиппла следует применять лишь
в случаях невозможности полностью исключить
рак головки ПЖ, а также при неэффективности
дренирующих операций.
Секторальная резекция головки ПЖ включает
ряд этапов ПдР и дистальной резекции с форми-
рованием анастомоза культи ПЖ с тощей кишкой.
Подобная органощадящая операция может сопро-
вождаться благоприятными результатами [19],
но при грубых анатомических изменениях ПЖ
и смежных органов она оказывается технически
трудно выполнимой.
Тотальная дуоденопанкреатэктомия (ТдПЭ)
применяется в наиболее тяжелых случаях диф-
фузного ХП при невозможности отличить его от
рака головки и тела ПЖ, рецидиве панкреатита
в головке железы после дистальной резекции.
После ТдПЭ закономерно развиваются выра-
женные функциональные расстройства, однако
в далеко зашедшей стадии ХП при наступив-
шей атрофии ацинарной ткани ПЖ, сниженном
выбросе ферментов в кишечник проведение за-
местительной терапии облегчается. Сахарный
диабет после ТдПЭ отличается нестабильностью
и повышенной чувствительностью к инсулину
вследствие выключения инсулярной и контрин-
сулярной систем; возникающая гипергликемия
быстро сменяется гипогликемическими криза-
ми, приводящими к энцефалопатии и даже ги-
бели больных.
Таким образом, осложненный ХП в подавля-
ющем большинстве случаев является хирургиче-
ской проблемой. Хирургическая тактика при ХП
остается многовариантной. Выбор оперативного
вмешательства определяется клинико-морфо-
логической формой ХП и общим состоянием
больного, зависящим от наличия тех или иных
осложнений этого заболевания и сопутствующей
патологии.
50
ХиРУРгиЯ
л и т е р а т у р а
1. Данилов М. В. ближайшие перспективы развития
хирургии поджелудочной железы в России // Ан-
налы хирург. гепатологии.— 1998.— Т. 3, № 2.—
С. 122–126.
2. Тяжелые и осложненные формы хронического пан-
креатита / А .С. ивлев, А. и. Хазанов, г. г. Пискунов
и др. // Вестн. РАМН.— 1993.— № 4.— С. 34–38.
3. Ивашкин В. Т. Современные проблемы клинической
панкреатологии // Там же.— С. 29–34.
4. Опыт использования сандостатина у пациентов с хро-
ническим панкреатитом / А. С. логинов, А. С. Са-
доков, В. М. Садоков и др. // Тер. архив.— 1995.—
Т. 67.— С. 60–62.
5. Binmoeller K. F., Soehendra N. new modalities in the
treatment of chronic pancreatitis // What’s new on
pancreatic diseases / g. M. gazzanigo (ed.).— stattgart,
n.y.: g. thieme, 1994.— p. 74–77.
6. Запорожченко Б. С. Хирургическая тактика при
осложненном хроническом панкреатите // Клін.
хірургія.— 1998.— № 5.— С. 4–5.
7. Основные принципы хирургической тактики при
осложненном хроническом панкреатите / О. г. Скрип-
ниченко, О. В. Воскресенский, А. А. Мовчун,
г. А. Шагверян // Вестн. РАМН.— 1997.— № 9.—
С. 17–21.
8. диагностика и хирургическое лечение осложненных
форм хронического панкреатита / А. А. Шалимов,
В. М. Копчак, и. М. Тодуров и др. // Клін. хірур-
гія.— 1998.— № 9–10.— С. 3–5.
9. Beger H. G., Buchler M. duodenum-preserving rese-
ction of the head of the pancreas in chronic pancre-
atitis wish inflammatory mass in the head // World
J. surg.— 1990.— Vol. 14.— p. 83–87.
10. Korc M. role of polypeptide growth factors and their
receptors in human pancreatic cancer // pancre-
atic cancer: pathogenesis, diagnosis and treatment /
h. a. reber (ed.).— totowa, new Jersey: humana
press, 1998.— p. 21–32.
11. Kloppel G. progression from acute to chronic pan-
creatitis. a pathologist view // surg. clin. north.
am.— 1999.— Vol. 79.— p. 801–814.
12. Berberat P. O., Friess H., Buchler M. W. chronic pan-
creatitis — new pathophysiological concept // swiss
surg.— 2000.— Vol. 6.— p. 227–230.
13. expression of interleukin 8 (Il-8) and substance
p in human chronic pancreatitis / p. di sebastiano,
f. f. di Mola, c. di febbo et al. // gut.— 2000.—
Vol. 47.— p. 423–428.
14. Macrophages infiltrating the tissue in chronic pan-
creatitis express the chemokine receptor ccr5 /
h. goecke, u. forssmann, M. uguccioni et al. // sur-
gery.— 2000.— Vol. 128.— p. 806–814.
15. Identification, culture, and characterization of pancre-
atic stellate cells in rats and humans / M. bachem,
e. schneider, h. gross et al. // gastroenterol.—1998.—
Vol. 115.— p. 421–432.
16. does alcohol directly stimulate pancreatic fibrogenesis?
studies with rat pancreatic stellate cells / M. apte,
p. phillips, r. fahmy et al. // gastroenterol.— 2000.—
Vol. 118.— p. 780–794.
17. Хирургия поджелудочной железы / А. А. Шалимов,
С. А. Шалимов, М. е. Нечитайло, А. П. Радзихов-
ский.— Симферополь: Таврида, 1997.— 560 с.
18. Buchler M. W., Friess H., Baer H. surgical treatment
of chronic pancreatitis: new standards // dig. surg.—
1996.— Vol. 13, № 2.— p. 153–156.
19. Данилов М. В. Хирургическая тактика при хрони-
ческом панкреатите // Рос. журн. гастроэнтерол.,
гепатол., колопроктол.— 2000.— № 2.— С. 75–80.
Поступила 24.11.2005
|