Место джозамицина в лечении урогенитального хламидиоза: фармакоэкономическое обоснование

Показаны высокая актуальность проблемы урогенитального хламидиоза, его эпидемиология, клиническая картина, подробно охарактеризованы современные препараты и схемы лечения, проведена клинико−экономическая экспертиза терапии....

Повний опис

Збережено в:

Бібліографічні деталі
Дата:	2006
Автори:	Белоусов, Ю.Б., Карпов, О.И., Белоусов, Д.Ю., Бекетов, А.С., Попова, Н.Ю., Бойко, Е.А.
Формат:	Стаття
Мова:	Russian
Опубліковано:	Інститут проблем кріобіології і кріомедицини НАН України 2006
Назва видання:	Международный медицинский журнал
Теми:	Инфекционные болезни
Онлайн доступ:	http://dspace.nbuv.gov.ua/handle/123456789/53112
Теги:	Додати тег Немає тегів, Будьте першим, хто поставить тег для цього запису!
Назва журналу:	Digital Library of Periodicals of National Academy of Sciences of Ukraine
Цитувати:	Место джозамицина в лечении урогенитального хламидиоза: фармакоэкономическое обоснование / Ю.Б. Белоусов, О.И. Карпов, Д.Ю. Белоусов, А.С. Бекетов, Н.Ю. Попова, Е.А. Бойко // Международный медицинский журнал. — 2006. — Т. 12, № 1. — С. 86-93. — Бібліогр.: 18 назв. — рос.

Репозитарії

Digital Library of Periodicals of National Academy of Sciences of Ukraine

id	irk-123456789-53112
record_format	dspace
spelling	irk-123456789-531122014-01-17T03:09:01Z Место джозамицина в лечении урогенитального хламидиоза: фармакоэкономическое обоснование Белоусов, Ю.Б. Карпов, О.И. Белоусов, Д.Ю. Бекетов, А.С. Попова, Н.Ю. Бойко, Е.А. Инфекционные болезни Показаны высокая актуальность проблемы урогенитального хламидиоза, его эпидемиология, клиническая картина, подробно охарактеризованы современные препараты и схемы лечения, проведена клинико−экономическая экспертиза терапии. Considerable importance of the issue of urogenital chlamydiosis as well as its epidemiology and clinical manifestations are shown. Modern drugs and schemes are analyzed in detail. Clinical economical expertise of the treatment is done. 2006 Article Место джозамицина в лечении урогенитального хламидиоза: фармакоэкономическое обоснование / Ю.Б. Белоусов, О.И. Карпов, Д.Ю. Белоусов, А.С. Бекетов, Н.Ю. Попова, Е.А. Бойко // Международный медицинский журнал. — 2006. — Т. 12, № 1. — С. 86-93. — Бібліогр.: 18 назв. — рос. 2308-5274 http://dspace.nbuv.gov.ua/handle/123456789/53112 ru Международный медицинский журнал Інститут проблем кріобіології і кріомедицини НАН України
institution	Digital Library of Periodicals of National Academy of Sciences of Ukraine
collection	DSpace DC
language	Russian
topic	Инфекционные болезни Инфекционные болезни
spellingShingle	Инфекционные болезни Инфекционные болезни Белоусов, Ю.Б. Карпов, О.И. Белоусов, Д.Ю. Бекетов, А.С. Попова, Н.Ю. Бойко, Е.А. Место джозамицина в лечении урогенитального хламидиоза: фармакоэкономическое обоснование Международный медицинский журнал
description	Показаны высокая актуальность проблемы урогенитального хламидиоза, его эпидемиология, клиническая картина, подробно охарактеризованы современные препараты и схемы лечения, проведена клинико−экономическая экспертиза терапии.
format	Article
author	Белоусов, Ю.Б. Карпов, О.И. Белоусов, Д.Ю. Бекетов, А.С. Попова, Н.Ю. Бойко, Е.А.
author_facet	Белоусов, Ю.Б. Карпов, О.И. Белоусов, Д.Ю. Бекетов, А.С. Попова, Н.Ю. Бойко, Е.А.
author_sort	Белоусов, Ю.Б.
title	Место джозамицина в лечении урогенитального хламидиоза: фармакоэкономическое обоснование
title_short	Место джозамицина в лечении урогенитального хламидиоза: фармакоэкономическое обоснование
title_full	Место джозамицина в лечении урогенитального хламидиоза: фармакоэкономическое обоснование
title_fullStr	Место джозамицина в лечении урогенитального хламидиоза: фармакоэкономическое обоснование
title_full_unstemmed	Место джозамицина в лечении урогенитального хламидиоза: фармакоэкономическое обоснование
title_sort	место джозамицина в лечении урогенитального хламидиоза: фармакоэкономическое обоснование
publisher	Інститут проблем кріобіології і кріомедицини НАН України
publishDate	2006
topic_facet	Инфекционные болезни
url	http://dspace.nbuv.gov.ua/handle/123456789/53112
citation_txt	Место джозамицина в лечении урогенитального хламидиоза: фармакоэкономическое обоснование / Ю.Б. Белоусов, О.И. Карпов, Д.Ю. Белоусов, А.С. Бекетов, Н.Ю. Попова, Е.А. Бойко // Международный медицинский журнал. — 2006. — Т. 12, № 1. — С. 86-93. — Бібліогр.: 18 назв. — рос.
series	Международный медицинский журнал
work_keys_str_mv	AT belousovûb mestodžozamicinavlečeniiurogenitalʹnogohlamidiozafarmakoékonomičeskoeobosnovanie AT karpovoi mestodžozamicinavlečeniiurogenitalʹnogohlamidiozafarmakoékonomičeskoeobosnovanie AT belousovdû mestodžozamicinavlečeniiurogenitalʹnogohlamidiozafarmakoékonomičeskoeobosnovanie AT beketovas mestodžozamicinavlečeniiurogenitalʹnogohlamidiozafarmakoékonomičeskoeobosnovanie AT popovanû mestodžozamicinavlečeniiurogenitalʹnogohlamidiozafarmakoékonomičeskoeobosnovanie AT bojkoea mestodžozamicinavlečeniiurogenitalʹnogohlamidiozafarmakoékonomičeskoeobosnovanie
first_indexed	2025-07-05T04:32:38Z
last_indexed	2025-07-05T04:32:38Z
_version_	1836780050220843008
fulltext	86 МЕждУНАРОдНый МЕдИцИНСкИй жУРНАл № 1’2006 Урогенитальный хламидиоз является одной из самых распространенных в мире инфекций, пере- дающихся половым путем (иППП). Уровень забо- леваемости урогенитальным хламидиозом (УгХ) в мире ежегодно составляет, по данным некото- рых авторов, 92 млн человек, что в свою очередь ведет к колоссальным экономическим потерям. На его долю приходится до 60 % негонококковых уретритов. Хламидии впервые были описаны еще в начале XX в. Вследствие облигатного внутриклеточно- го паразитизма и тропности к цилиндрическому эпителию их длительное время считали крупными вирусами. Позднее выяснилось, что это грамотри- цательные бактерии, которые вне клеток хозяина не могут поддерживать свое энергообеспечение, так как лишены способности самостоятельно син- тезировать макроэргические соединения («энерге- тические паразиты»). Это бактерии с облигатным внутриклеточ- ным энергозависимым паразитизмом и уникаль- ным циклом развития, что и определяет их так- сономическое положение в системе прокариотов. Chlamydia trachomatis — первый представитель обширной группы микроорганизмов, объединен- ных в порядок Chlamydiales. Открытие новых микроорганизмов с характерным для хламидий циклом развития параллельно с исследования- ми генома ранее известных представителей рода Chlamydia привело к необходимости пересмотра классификации и номенклатуры порядка Chlam- ydiales. два новых вида, Сh.muridarum и Ch.suis, присоединившись к Ch.trachomatis, вошли в состав рода Chlamydia. Род Chlamydophila составляют уже известные виды Chlamydophila psittaci (Chlamydia psittaci), Chlamydophila pneumoniae (Ch.pneumoniae) и Chlamydophila pecorum (Ch.pecorum). Наиболее значимые для развитых стран уро- генитальные инфекции хламидийной этиологии и их осложнения напрямую связаны с сероварами Ch.trachomatis от д до К. Жизненный цикл хламидий длится 40–72 ч и со- провождается образованием двух основных форм: элементарного (инфекционная внеклеточная фор- ма) и ретикулярного тельца (репродукционная внутриклеточная форма). Элементарное тельце путем эндоцитоза проникает в чувствительную эпителиальную клетку с образованием вакуоли, в которой превращается в ретикулярное тельце, размножающееся бинарным делением. После это- го происходит вторичная дифференциация рети- кулярных телец в элементарные — их экзоцитоз, сопровождающийся гибелью клетки хозяина, и ин- фицирование новых клеток. Одно элементарное тельце может давать от 100 до 1 тыс. инфекци- онных единиц. Заражение Ch.trachomatis происходит половым путем (бытовой путь передачи существенного эпи- Место джозаМицина в лечении Урогенитального хлаМидиоза: фарМакоэконоМическое обоснование Проф. Ю. б. белОУСОВ, докт. мед. наук О. и. КАРПОВ, д. Ю. белОУСОВ, канд. мед. наук А. С. беКеТОВ, Н. Ю. ПОПОВА, е. А. бОйКО the role of josamiCin in treatment of urogenital Chlamydiosis: pharmaCoeConomiCs substantiation yu. b. belousoV, o. I. KarpoV, d. yu. belousoV, a. s. beKetoV, n. yu. popoVa, e. a. boyKo Российский государственный медицинский университет, Москва; Российское общество клинических исследователей, Москва; Санкт-Петербургский государственный университет; Городская клиническая больница № 2 им. В. И. Разумовского, Саратов, Российская Федерация Показаны высокая актуальность проблемы урогенитального хламидиоза, его эпидемиология, клини- ческая картина, подробно охарактеризованы современные препараты и схемы лечения, проведена клинико-экономическая экспертиза терапии. Ключевые слова: урогенитальный хламидиоз, антибиотики, клинико-экономические показатели терапии. Considerable importance of the issue of urogenital chlamydiosis as well as its epidemiology and clin- ical manifestations are shown. modern drugs and schemes are analyzed in detail. Clinical economical expertise of the treatment is done. Key words: urogenital chlamydiosis, antibiotics, clinical-economical parameters of the treatment. инфекционные болезни Ю. б. белОУСОВ… МеСТО дЖОЗАМиЦиНА В леЧеНии УРОгеНиТАльНОгО ХлАМидиОЗА… демиологического значения не имеет). инкубаци- онный период составляет от 7 до 21 дня. По дан- ным ряда исследователей, риск инфицирования особенно высок в возрасте до 25–27 лет и про- грессивно повышается при увеличении количества половых партнеров и пренебрежении барьерными средствами контрацепции (презервативами). Воз- можна «вертикальная» передача инфекции (через плаценту и в родах), обусловливающая развитие пневмонии и конъюнктивита у новорожденных. У мужчин хламидии чаще всего вызывают уретрит и проктит, у женщин цервицит. Хлами- дийная инфекция у мужчин может осложниться простатитом, эпидидимитом, орхоэпидидимитом, у женщин — эндометритом, сальпингитом и дру- гими воспалительными заболеваниями органов малого таза. У лиц обоего пола возможно разви- тие синдрома Рейтера (уретрит, конъюнктивит, реактивный артрит). Поражение репродуктивных органов, особенно у женщин, может приводить к бесплодию. Клинические проявления урогенитального хла- мидиоза мало отличаются от симптомов патологии мочеполовой системы, вызванной другими возбу- дителями. Часто течение заболевания приобретает вялотекущий характер, приблизительно у 50 % па- циентов симптомы выражены слабо или отсутст- вуют («тихая болезнь»). Это несет в себе двойную угрозу: во-первых, больные, не получая адекватной терапии, зачастую обращаются к врачу на стадии осложнений, а во-вторых, продолжают инфици- ровать хламидиями здоровых половых партнеров. Отсутствие патогномоничных симптомов заболевания делает лабораторную диагностику урогенитального хламидиоза приоритетной (хотя и здесь приходится сталкиваться с определенны- ми трудностями). «Золотым стандартом» явля- ется выделение Ch.trachomatis в культуре клеток, но метод трудоемок и требует значительных за- трат. В последние годы все больше используются методы дНК-диагностики — полимеразная или лигазная цепные реакции, реакции иммунофлюо- ресценции, иммуноферментный анализ и др. диа- гноз устанавливается при наличии положительных результатов, полученных, как правило, двумя из перечисленных методов. лечение урогенитальной хламидийной ин- фекции в первую очередь предполагает назна- чение этиотропной антибактериальной терапии. Ch.trachomatis является внутриклеточным возбу- дителем, поэтому для ее эрадикации применяют антимикробные препараты, способные создавать высокие концентрации в тканях и проникать через клеточные мембраны. Таким требованиям отвеча- ют тетрациклины, макролиды, фторхинолоны. эпидемиология. По оценкам отечественных и зарубежных исследователей, примерно 50 % сексуально-активной группы населения являются носителями смешанных инфекций (до 31 возбу- дителя), которые передаются преимущественно половым путем [1]. УгХ по-прежнему является одним из наибо- лее распространенных иППП. От 5 до 10 % молодых сексуально активных взрослых людей инфицировано хламидиями мо- чеполового тракта. Заболеваемость хламидийной инфекцией в германии оценивается как 500 тыс. в год, в США — около 3 млн в год, в Швеции — 40 тыс. в год. Только в германии ежегодно рож- дается примерно 20 тыс. детей, инфицированных хламидиями. По данным ВОЗ, в 1997 г. в мире насчи- тывалось 92 120 тыс. новых случаев хламидиоза мочеполовых путей; частота заболеваемости хла- мидийной инфекцией в США составляет 4–5 %, в России достигает 12–15 %; среди гинекологи- ческих больных с воспалительными процессами хламидийная инфекция обнаруживается у 30 %, среди женщин с бесплодием у 50 %, у женщин с трубным бесплодием — до 60 %. Общее количе- ство инфицированных хламидиями новорожден- ных с внутриутробной инфекцией достигает 9,8 %, частота выделения Ch.trachomatis из внутренних органов перинатально погибших плодов состав- ляет 17 %. динамика заболеваемости УгХ в Рос- сии за период с 1993 по 1997 г. свидетельствует об увеличении числа зарегистрированных случаев заболевания в 2,9 раза [2]. В 2001 г. в России по- казатель заболеваемости хламидийной инфекцией составил 121 на 100 тыс. населения. Это означа- ет, что в России в 2001 г. было около 175 тысяч новых больных. Нарастает частота хламидиоза беременных и новорожденных, его внутрисемейного распро- странения, ассоциаций этой инфекции с другими иППП, нередко несколькими. В связи с этим сле- дует ожидать, что хламидиоз постепенно превра- тится в своеобразную угрозу обществу. Кроме того, в последнее время определенную долю в передаче этой инфекции занимает быто- вой путь. В семьях, в которых родители страдают хламидиозом, заражены примерно 40 % детей, при- чем заболевания нередко (около 7 %) протекает в экстрагенитальных формах. инфекция в семье передается при тесном бытовом контакте, при не- соблюдении элементарных гигиенических правил. имеются наблюдения хламидиоза в трех поко- лениях: дедушки, бабушки, дети и внуки. В свое время было предложено в подобных ситуациях говорить о семейном хламидиозе [3]. При урогенитальной патологии Chlamydia tra- chomatis по сравнению с другими инфекциями ста- бильно выявляется в 18–32 % случаев у женщин с воспалительными заболеваниями органов малого таза в виде бесплодия, эктопической беременно- сти. Встречается инфицирование новорожденных и развитие различных осложнений у детей. У муж- чин, как отмечалось выше, наблюдаются простати- ты, нарушение фертильности, постинфекционные (реактивные) артриты, включая болезнь Рейтера. клиническая картина урогенитального хлами- диоза чрезвычайно изменчива: от незначительных 88 иНФеКЦиОННые бОлеЗНи жалоб на выделения и болезненность в брюшной полости до артрита и вызванного инфекцией бес- плодия. У женщин хламидийная инфекция в боль- шинстве случаев начинается с цервицита, который долгое время может оставаться бессимптомным. Не менее чем у половины инфицированных воз- никает эндометрит. При дальнейшем течении ин- фекция распространяется вверх и поражает фалло- пиевы трубы, где она, чаще всего с незначительной симптоматикой, ведет к серьезному повреждению эпителия. Как правило, вызванное хламидиями воспаление придатков протекает практически бес- симптомно. Типичными являются периодические жалобы на боли в подчревной области при незна- чительно повышенной СОЭ (20 мм/ч) и иногда небольшом лейкоцитозе (меньше 12 000). Относительный риск бесплодия или внема- точной беременности при хламидийной инфекции возрастает более чем в 10 раз, однако эти отда- ленные последствия можно наблюдать только че- рез 8–10 лет, когда желание иметь детей выходит у женщины на первый план. Обычно патологиче- ские изменения в фаллопиевых трубах на фоне хламидийной инфекции развиваются в течение нескольких лет. У 20–50 % пациенток, лечивших воспаление придатков матки в стационаре, хлами- дий обнаруживали в шейке матки или в воронке фаллопиевой трубы. Возможно распространение хламидий в по- лость брюшины, приводящее к перигепатиту и бо- лям в правой подложечной области и в области правого плеча. Не редкость развитие хламидийного артрита, возникающего обычно через несколько месяцев или лет после заражения хламидийной инфекцией. Особую проблему представляет хламидийная инфекция во время беременности, так как она часто приводит к преждевременным родам и инфициро- ванию новорожденных. У 20–40 % детей, рожден- ных от инфицированных хламидийной инфекцией женщин, возникает конъюнктивит, который мо- жет стать хроническим, и у 20 % новорожденных имеется пневмония, которая вследствие стертых симптомов не диагностируется, но может приве- сти к отдаленным неблагоприятным последствиям. Риск инфицирования новорожденных при физио- логических родах превышает 50 %, причем в поло- вине случаев инфекция у новорожденных протекает бессимптомно. Своевременная терапия во время беременности предотвращает развитие хронических инфекций у детей и способствует уменьшению ча- стоты преждевременных родов [4]. У мужчин хламидийная инфекция обычно на- чинается с уретрита. Раньше его называли «пост- гонорейным уретритом», так как микробы перси- стировали, несмотря на проводимое противого- норейное лечение. В настоящее время известно, что он вызывается хламидиями, для устранения которых требуется другое, более длительное ле- чение [4]. Хламидийный уретрит протекает легче, чем гонорейный, поэтому большинство инфициро- ванных не замечают или замечают только вна- чале небольшие гнойные выделения. Так же, как у женщин, у мужчин хламидии могут подниматься в верхние отделы мочевыводящей системы в тече- ние недель и месяцев. Следствием этого являются простатит, эпидидимит и, возможно, последующее бесплодие [4]. Осложнениями нелеченных УгХ являются хронические воспалительные процессы (в том чис- ле и с присоединением вторичной бактериальной инфекции) — простатиты у мужчин, кольпиты и аднекситы у женщин. Восходящая хламидий- ная инфекция приводит к поражению слизистой оболочки матки, труб, яичников, околоматочных связок, брюшины, печени. Хламидийный эндо- метрит развивается медленно, протекает чаще хронически, может существовать годами в связи с пребыванием хламидий в глубоких слоях эндо- метрия, в эндометриальных криптах. Хламидийная природа эндометрита распознается при исследова- нии биоптатов эндометрия, когда в 86,7 % случаев обнаруживаются хламидии. изолированный хла- мидийный эндометрит встречается редко, чаще он сопровождается сальпингоофоритом. Хламидий- ный сальпингит — наиболее частое проявление этой инфекции. для него также характерно дли- тельное стертое течение. Острое течение чаще от- мечается у женщин 20–25 лет, а в возрасте 30 лет и старше — хроническое, иногда с минимальными клиническими симптомами. Пациентки могут жа- ловаться на боли в животе, крестцово-поясничной области. В первую очередь поражается слизистая оболочка маточных труб. Складки труб набухают, нарушается целостность эпителия, появляется ригидность труб, нарушается их перистальтика. В результате происходит уплотнение стенок, края трубных складок слипаются, нарушается проходи- мость маточных труб. Частота трубного бесплодия у больных хламидийным сальпингитом составляет 34–49 %. Восходящая хламидийная инфекция не- редко сопровождается формированием перигепа- тит-синдрома fitz–hugh–curtis. При этом образу- ются спайки между передней поверхностью печени и париетальной брюшиной. Могут наблюдаться также периспленит, периколит, периаппендицит, спаечный процесс брюшной полости другой ло- кализации. Течение перечисленных заболеваний сопровождается повышением температуры тела, болями в животе. Несмотря на то что методы диагностики и ле- чения УгХ постоянно совершенствуются и, как правило, сама диагностика хламидийной инфекции не представляет особенных затруднений, пробле- ма лечения заболевания по-прежнему актуальна, что обусловлено не только неуклонным ростом инфекции в человеческой популяции, но и вы- соким процентом рецидивов УгХ у пациентов, получивших курс антибиотикотерапии в соответ- ствии с действующими инструкциями и схемами Ю. б. белОУСОВ… МеСТО дЖОЗАМиЦиНА В леЧеНии УРОгеНиТАльНОгО ХлАМидиОЗА… лечения. По данным различных исследователей, частота рецидивов УгХ после антибиотикотерапии составляет от 2 до 50 %. Проблема осложняется тем обстоятельством, что в настоящее время нет единой концепции их возникновения и развития, недостаточно изучена роль микстинфекции в воз- никновении, течении и персистировании хлами- дийной инфекции, что препятствует успешной антихламидийной терапии. Фундаментальными научными работами последних 10 лет установле- но, что УгХ как моноинфекция встречается редко и в генезе всех патологических изменений, проис- ходящих в организме больного хламидиозом, осо- бенно в урогенитальном тракте (УгТ), принимают участие его микстформы, т. е. ассоциированные с хламидиями патогенные и условно-патогенные микроорганизмы. Так, например, В.и. Медведев с соавт. [5], об- следовав 212 больных с трубно-перитонеальной формой, диагностировали УгХ у 49,5 % из них, а при изучении микробиоценоза цервикального канала у 77,1 % пациенток, кроме хламидий, были обнаружены энтерококки, кишечная палочка, уре- аплазмы, гарднереллы. О. В. Ромащенко [6] также нашел УгХ у 48 % обследованных пациенток с труб- ным бесплодием, а различные микробные ассоциа- ции в цервиксе — у 44 % (с микоплазмами — 13,4 %; с кишечной палочкой — 8 %; с Candida albicans — 6 %; с различными видами стафилококков — 9,3 % и стрептококков — 7,3 % случаев). При наблюдении 203 женщин, страдавших воспалительными заболеваниями УгТ и беспло- дием [7], была подтверждена высокая частота смешанных инфекций в генезе бесплодия: УгХ обнаружен у 29,5 % больных. Хламидиоз у жен- щин как моноинфекция встречался в 2,5 % случаев, а в сочетании с гарднереллезом — в 88,3 %, причем из 98 обнаруженных случаев гарднереллеза микст- формы с двумя или тремя инфекциями (микоплаз- мы, уреаплазмы и др.) составляли 61,3 %. Отмечены также высокая степень участия ас- социированных инфекций в возникновении и раз- витии воспалительных заболеваний органов мало- го таза, способность микроорганизмов взаимно «отягощать» течение основного заболевания и его исход, трудности, возникающие при лечении ас- социированных форм. Несмотря на то что изолированное поражение хламидиями встречается относительно нечасто, смешанные хламидийно-мико(уреа)плазменные уретриты, цервициты и другие заболевания по- ловых органов составляют до 30 %. Препараты для лечения Угх. Согласно меж- дународным и отечественным рекомендациям, основными группами антибиотиков, обладающими активностью в отношении Ch.trachomatis и прояв- ляющими клиническую эффективность при соот- ветствующих инфекциях, являются тетрацикли- ны — доксициклин; макролиды: азитромицин, кла- ритромицин, рокситромицин и джозамицин; фтор- хинолоны — офлоксацин и моксифлоксацин [8–10]. Тетрациклины. из препаратов этой группы предпочтение отдают доксициклину [8–10], но вы- сокая частота побочных реакций и невозможность применения тетрациклинов у больных с тяжелым поражением печени, беременных и матерей, кор- мящих грудью ограничивают их использование при лечении УгХ. Необходимо предупреждать больных о возможном развитии фототоксических реакций. Макролиды представляют собой антибиоти- ки, получившие свое название из-за наличия ма- кроциклического лактонного ядра. В настоящее время вместо традиционного эритромицина, ко- торый длительное время являлся альтернативой доксициклину в лечении хламидийных инфекций, в большинстве руководств [8–10] предлагается ис- пользовать макролидные антибиотики — азитроми- цин, кларитромицин, рокситромицин, спирамицин и джозамицин. Во многом это связано с частым нежелательным действием эритромицина на ЖКТ (эпигастральные боли, анорексия, тошнота, рво- та, диарея), быстрым его разрушением кислым содержимым желудочного сока, необходимостью многократного приема в сутки. Азитромицин обладает большей активностью в отношении грамотрицательных бактерий по срав- нению с эритромицином, более стабилен в кислой среде желудка, что обеспечивает полноту его вса- сывания. Препарат отличает тканевонаправленная фармакокинетика (концентрации в тканях превы- шают плазменные в 10–100 раз), хорошее про- никновение внутрь клеток, что особенно важно при лечении хламидийной инфекции. Высокая терапевтическая концентрация этого антибиоти- ка в тканях достигается после однократной дозы и сохраняется в очаге поражения не менее 5 су- ток. Препарат эффективен также в отношении гонококка и бледной трепонемы, что позволяет применять его при гонорейно-хламидийной ин- фекции и сочетании хламидиоза с ранними фор- мами сифилиса. Азитромицин хорошо переносится, а благода- ря уникальным фармакокинетическим свойствам назначается всего один раз в сутки, что резко уве- личивает приверженность пациентов к лечению. Кларитромицин — полусинтетический кисло- тоустойчивый антибиотик — превосходит эритро- мицин по фармакокинетике, о чем свидетельствуют лучшее его всасывание в кишечнике, более высо- кая концентрация в плазме и длительный период полувыведения, а также усиленное проникновение в ткани. Противомикробная активность препарата in vivo усиливается за счет благоприятного харак- тера его распределения с накоплением в тканях и органах в концентрациях, превышающих таковые в крови. Кроме того, важным аспектом механизма действия кларитромицина является способность к проникновению внутрь клетки, которая и обеспе- чивает его преимущество при лечении инфекций, вызванных микроорганизмами, размножающимися внутри клеток хозяина, в частности хламидиоза. 90 иНФеКЦиОННые бОлеЗНи В отношении 9 клинических и 2 лабораторных штаммов Chlamydia trachomatis кларитромицин примерно в 8 раз активнее эритромицина, что обе- спечивает более удобное двукратное применение препарата в амбулаторной практике. Рокситромицин — обладает высокой актив- ностью в отношении хламидий, уреаплазм, мико- плазм, гарднерелл. После приема внутрь концен- трация препарата в крови достигает максимума через 1,5–2 ч, он обладает малым количеством побочных эффектов, устойчив в кислой среде желудка. Высокие концентрации рокситромицина определяют в тканях шейки матки, эндометрии, миометрии, маточных трубах, придатках яичек, предстательной железе. Он переносится макро- фагами, повышает их хемотаксис и за счет этого увеличивается концентрация антибиотика в клет- ках очага воспаления (в 30 раз выше по сравне- нию с местным введением других антибиотиков). Выводится медленно, период полувыведения со- ставляет 10–15 ч. Спирамицин, как и другие макролиды, в на- стоящее время может рассматриваться в качестве средства выбора при лечении негонококковых уретритов, основными возбудителями которых являются хламидии и микоплазмы. При микоплаз- менной или хламидийной пневмонии спирамицин является средством 1-го ряда. джозамицин — макролидный антибиотик, ко- торый выгодно отличается от своих предшествен- ников тем, что не влияет на метаболизм печеноч- ных ферментов. Вильпрафен не связывается с ци- тохромом Р450, важным компонентом метаболиче- ских систем печени. Не отмечено также влияния на другой важный печеночный фермент — НАдФ- цитохром-С редуктазу. Следовательно, не влияя на эти ферменты, джозамицин не оказывает действия на метаболизм других препаратов (в частности, теофиллина) при одновременном приеме. джо- замицин стабилен в желудочном соке и быстро всасывается в кровоток. Препарат распределяется во внесосудистом пространстве, где благодаря ли- потропности создается высокая его концентрация в клетках и тканях. Максимальная концентрация в сыворотке крови достигается через 1 ч после при- ема препарата, период полувыведения составляет около 2 ч, а равновесное состояние концентра- ций в крови и тканях достигается на 2–4-й день курсового лечения. Кроме того, данные о биодо- ступности препарата свидетельствуют о высоком уровне концентрации антибиотика внутри клеток, особенно в лейкоцитах, моноцитах и тканевых макрофагах, что является важным патогенетиче- ским фактором. джозамицин высокоэффективен в отношении Сh.trachomatis. Фторхинолоны при лечении УгХ обычно рас- сматриваются как лекарственные средства второго ряда. Это синтетические антимикробные средства с широким спектром антимикробного действия. Фармакокинетические свойства фторхинолонов (высокая степень проникновения в ткани и клет- ки организма, быстрое развитие бактерицидного эффекта, создание высоких концентраций в ма- крофагах, стимуляция фагоцитоза) позволяют использовать их для лечения инфекций с внутри- клеточной локализацией. По результатам многочисленных исследований комиссий fda США, из всей группы фторхиноло- нов только офлоксацин рекомендован для лечения негонококковых уретритов, вызванных Сh.traho- matis. Режим дозирования позволяет применять препарат 1 раз в сутки. его фармакокинетиче- ский профиль, быстрота всасывания (1–2 часа), биологическая доступность (более 95 %), высокая концентрация в тканях и жидкостях организма (нередко концентрация препарата в тканях выше его концентрации в крови) обеспечивают его вы- сокую эффективность в отношении большинства возбудителей, в том числе Сh.trachomatis. Моксифлоксацин первоначально был син- тезирован и получил широкое распространение в пульмонологии для лечения инфекций дыха- тельных путей, однако результаты исследований показали его высокую эффективность и при ин- фекциях мочеполовой системы. современные схемы терапии Угх. В наиболь- шей степени оправдали себя в клинической прак- тике следующие схемы антибиотикотерапии: азитромицин по 1,0 г каждые 7 дней (всего 3 г на курс); кларитромицин по 500 мг ежедневно в тече- ние 10 дней (на курс 5 г); рокситромицин по 300 мг/сут в течение 10 дней (на курс 3 г); спирамицин по 9 млн Ме/сут в течение 10 дней (на курс 90 млн Ме); джозамицин по 1,0 г/сут в течение 10 дней (на курс 10 г); доксициклин по 200 мг/сут в течение 10 дней (на курс 2 г); офлоксацин по 800 мг/сут в течение 10 дней (на курс 8 г); моксифлоксацин по 400 мг/сут в течение 10 дней (на курс 4 г). сравнительная стоимость схем терапии Угх. Анализ минимизации затрат. Мы приняли, что эффективность приведенных выше схем лечения примерно одинакова, поэтому вначале клинико- экономические расчеты построили на анализе минимизации затрат (СМА), в отношении кото- рых имеют лишь поверхностные представления и известные ограничения в интерпретации. для СМА-анализа современных и наиболее часто ис- пользуемых схем лечения УгХ мы воспользова- лись ценами из Фарминдекса (http://www.pharm- index.ru/). Полученные результаты представлены в табл. 1. данный СМА-анализ показывает лишь мини- мальную оптовую стоимость сравниваемых и ши- роко рекомендуемых схем лечения УгХ без учета эффективности (излеченности) и смены терапии из-за ее неэффективности. Однако, как можно ви- Ю. б. белОУСОВ… МеСТО дЖОЗАМиЦиНА В леЧеНии УРОгеНиТАльНОгО ХлАМидиОЗА… деть, наименее финансово-затратным было бы ис- пользование доксициклина и рокситромицина из группы макролидов, а в группе фторхинолонов — офлоксацина. Вильпрафен находится в одной це- новой нише со спирамицином (ровамицин), ази- тромицином (сумамед) и имеет лучшие показате- ли стоимости по сравнению с кларитромицином (клацид СР) и фторхинолонами — офлоксацином (таривид) и моксифлоксацином (авелокс). анализ эффективности затрат по схемам терапии Угх. для проведения анализа стои- мость/эффективность (СеА) мы воспользуемся проведенными клиническими исследованиями эф- фективности различных антибактериальных пре- паратов для лечения неосложненных УгХ в Рос- сии и других странах СНг (табл. 2) [11–18]. Просчитаем эти исследования отдельно, для каж- дого препарата высчитаем cer (показатель стои- Таблица 1 сМа-анализ различных схем лечения Угх МНН Торговое название, фирма производитель Стоимость 1 г, $ США Курсовая доза, г Стоимость курса, $ США Доксициклин Юнидокс солютаб, табл. 100 мг № 10, Yamanouchi/Ортат 5,13 2 10,26 Рокситромицин Рулид, табл. 150 мг № 10, Roussel Laboratoires 6,30 3 18,90 Азитромицин Сумамед, табл. п/о 500 мг № 3, Pliva 8,46 3 25,38 Спирамицин Ровамицин, табл. 3 млн МЕ № 10, RhonePoulenc Rorer 2,60* 90** 26,00 Джозамицин Вильпрафен, табл. п/о 500 мг №10, Heinrich Mack nachf. 2,62 10 26,20 Офлоксацин Таривид, табл. п/о 200 мг № 10, Aventis Pharma 3,59 8 28,72 Кларитромицин Клацид СР, табл. ретард п/о 500 мг № 14, Abbott Laboratories 7,08 5 35,40 Моксифлоксацин Авелокс, табл. п/о 400 мг № 5, Bayer AG 17,43 4 69,72 Примечания: МНН — международное непатентованное название; * за 9 млн Ме; ** курсовая доза, млн Ме. Таблица 2 Показатели стоимости различных схем терапии неосложненного Угх у взрослых в расчете на 1 % эффективности Торговое название препарата МНН Схема терапии Микробиологическая эффективность при моноинфекции (не осложненном УГХ), % Ис точ ник Стоимость курса, $ США Стоимость 1 % эффек тивности, $ США Юнидокс солютаб Доксици клин 1я доза 200 мг, затем по 100 мг через 12 ч в течение 7 суток внутрь после еды 86,04 [12] 8,21 0,10 Сумамед Азитроми цин 1 г каждые 7 дней 3 нед 96,1 [17] 25,38 0,26 Клацид СР Кларитро мицин 500 мг/сут 10 дней 92,3 [14] 35,40 0,38 Рулид Рокситро мицин 150 мг 2 раза в день перед едой 2 нед 100 [18] 26,46 0,26 Вильпрафен Джозами цин 500 мг 2 раза в день 10 дней 95,5 [13] 26,2 0,27 Заноцин ОД Офлокса цин 800 мг по 1 табл. 1 раз в сутки, после еды, 10 дней 100 [15] 18,38 0,18 Авелокс Мокси флоксацин 400 мг 1 раз в сутки после еды 10 дней 97 [16] 69,72 0,72 Ровамицин Спирами цин 3 млн ЕД 3 раза в сутки 10 дней, курсовая доза 90 млн ЕД 96 [11] 26,0 0,27 92 иНФеКЦиОННые бОлеЗНи мость/эффективность) и сравним их друг с другом. Показатель стоимость/эффективность рассчиты- вается как отношение стоимости схемы терапии к ее микробиологическому эффекту и выражается в стоимости 1 % эффекта. Проведенный анализ показал стоимость 1 % эффективности без учета смены терапии (или про- должения терапии) для получения удовлетвори- тельных анализов на хламидиоз. из исследований и расчетов следует, что эффективность антибиоти- ков и разных схем их применения различна: 1) доксициклин (юнидокс солютаб) — эф- фективность 86,04–86,6 %, стоимость 1 % эффек- тивности от $0,10 до 0,17; наиболее эффективная схема — прием 1-й дозы 200 мг, затем по 100 мг через 12 ч в течение 7 суток после еды [12] (86 %, $8,21 за курс); 2) офлоксацин (заноцин Од) — эффек- тивность 100 %, стоимость 1 % эффективности $0,18; наиболее эффективная схема — прием 800 мг после еды в течение 10 дней [15] (100 %, $18,38 за курс); 3) азитромицин (сумамед) — эффективность 78,04–96,1 %, стоимость 1 % эффективности от $0,24 до 0,30; схема одна — 1 г в 1–7–14-й день лечения [17] (96,1 %, $25,38 за курс); 4) рокситромицин (рулид) — эффективность 64,5–100 %, стоимость 1 % эффективности от $0,26 до 0,29; наиболее эффективная схема — при- ем 150 мг два раза в день перед едой в течение 14 суток [18] (100 %, $26,46); 5) спирамицин (ровамицин) — эффективность 85–96 %, стоимость 1 % эффективности от $0,27 до 0,31; наиболее эффективная схема — прием 3 млн Ме 3 раза в день в течение 10 дней [11] (96 %, $26,00 за курс); 6) джозамицин (вильпрафен) — эффектив- ность 85,7–100 %, стоимость 1 % эффективности от $0,29 до 0,59; наиболее эффективная схема — прием 500 мг 2 раза в день в течение 10 дней [13] (95,5 %, $26,20 за курс); 7) кларитромицин (клацид СР) — эффектив- ность 89–92,3 %, стоимость 1 % эффективности от $0,38 до 0,79; наиболее эффективная схема — при- ем 1-й дозы 500 мг, затем по 250 мг через 12 ч в те- чение 10 суток [14] (92,3 %, $35,40 за курс); 8) моксифлоксацин (авелокс) — эффектив- ность 91–97 %, стоимость 1 % эффективности от $0,72 до 0,77; наиболее эффективная схема — прием 400 мг 1 раз в сутки после еды в течение 10 дней [16] (97 %, $69,72 за курс). На рисунке представлена стоимость 1 % эф- фективности режимов лечения неосложненного УгХ, обусловливающих наивысшую эрадикацию. Наибольшая стоимость у авелокса, клацида СР и ровамицина, наименьшая — у юнидокса солю- таба; вильпрафен и остальные макролиды имеют равные показатели. Расчет показателя NNT. для моделирования прогнозной стоимости возможно использовать пара- метр nnt равного 1 (эффективность вильпрафена минус эффективность сравниваемых препаратов), поставив целью определить количество курсов док- сициклина, офлоксацина, азитромицина, рокситро- мицина, кларитромицина, спирамицина и моксиф- локсацина для достижения сопоставимой с джозами- цином эффективности при лечении неосложненного УгХ. При этом мы взяли минимальные показате- ли эффективности сравниваемых препаратов (см. табл. 2) по наиболее эффективным схемам, для вильпрафена [13] — 95,5 % эффективность, $26,20 за курс. Полученные данные приведены в табл. 3. Таблица 3 расчет показателей nnt по сравнению с вильпрафеном Препарат Стоимость курса, $ США Эффективность, % NNT к вильпрафену, стоимость ($/на 1 курс вильпрафена) Юнидокс солютаб 8,21 86 3,45–28,36 Сумамед 25,38 96,1 1 — 25,38 Клацид СР 35,40 92,3 1 — 35,40 Рулид 26,46 100 1 — 26,46 Ровамицин 26,00 96 1 — 26 Вильпрафен 26,20 95,5 — Авелокс 69,72 97 69,72 Стоимость 1 % эффективности наиболее клинически предпочтительных режимов лечения Авелокс Клацид СР Ровамицин Вильпрафен Рулид Сумамед Юнидокс солютаб 0 0,1 0,2 0,3 0,4 0,5 0,6 0,7 0,8 0,75 0,59 0,29 0,27 0,27 0,27 0,17 $ США Ю. б. белОУСОВ… МеСТО дЖОЗАМиЦиНА В леЧеНии УРОгеНиТАльНОгО ХлАМидиОЗА… Как видно из данных таблицы, для получе- ния равного с вильпрафеном результата следует провести: 3,45 курса юнидокса солютаба, что по стоимо- сти составляет $8,21 × 3,45 = $28,36 и несколько превышает стоимость одного курса вильпра фена; все остальные антибиотики, статистически значимо не отличающиеся по эффективности от вильпрафена, находятся в практически одинаковой с ним ценовой категории, за исключением клаци- да СР и авелокса, стоимость которых превышает стоимость вильпрафена. Таким образом, вильпрафен целесообразнее назначать вместо клацида СР и авелокса. В осталь- ных случаях экономичность вильпрафена сопо- ставима со всеми другими изученными антибио- тиками. В целом проведенные исследования позво- ляют сделать выводы, что вильпрафен является клинически эффективным антибиотиком, обла- дающим высокой эрадикационной и противоре- цидивной активностью при УгХ. Высокий ин- декс безопасности позволяет применять препарат у беременных, а также у лиц с плохой переноси- мостью всех остальных препаратов для лечения хламидиоза. Клинико-экономическая экспертиза показала, что вильпрафен является экономически оправдан- ным средством терапии УгХ, фармакоэкономиче- ские характеристики этого препарата свидетельст- вуют о его преимуществах перед оригинальными препаратами кларитромицина, моксифлоксацина и (по показателю nnt) перед доксициклина мо- ногидратом. л и т е р а т у р а 1. Аковбян В. А. Основные принципы и националь- ные стандарты лечения наиболее распространенных иППП. Требования ВОЗ. Современные методы диа- гностики, терапии и профилактики иППП и других урогенитальных инфекций // Сборник материалов рабочих совещаний дерматовенерологов и акушеров- гинекологов.— М., 2000.— С. 8–10. 2. Яцуха М. В., Баткаев Э. А. // Вестн. последиплом. мед. образов. (спец. выпуск).— 1998; 19. 3. Потекаев Н. С., Потекаев Н. Н. Кларитромицин в терапии урогенитального хламидиоза // Кремл. медицина. Клин. вестн.— 1998.— № 1. 4. Крутикова Е. В. Применение вильпрафена в лече- нии хламидийной инфекции мочеполового тракта (обзор) // Там же. 5. Медведев Б. И., Астахова Т. В., Лысенко С. В. и др. // Акуш. и гинекол.— 1993.— № 5.— С. 36–39. 6. Ромащенко О. В. Роль хламидийной инфекции в воз- никновении женского бесплодия: Автореф. дис. ... канд. мед. наук.— Киев, 1989.— 21 с. 7. Полимеразная цепная реакция в диагностике и кон- троле лечения инфекционных заболеваний / М. г. За- лесский, М. П. Крылова, С. М. Сергеева и др. // Сборник трудов 2-й всерос. науч.-практ. конф.— М., 1998.— С. 36. 8. cdc recommendation 2002. diseases characteriz- ed by urethritis and cervicitis // http://www.cdc. gov/std/treatment/. 9. Хламидиоз. Современные подходы к диагностике и ле- чению. Практические рекомендации / М. А. башмако- ва, е. г. бочкарев, В. М. говорун и др.— СПб.: Нии акуш. и гинекол. им. д.О. Отта РАМН, 2004.— 46 с. 10. Методические материалы по диагностике и лечению наиболее распространенных инфекций, передаваемых половым путем (иППП) и заболеваний кожи.— М., 2001.— С. 39–43. 11. Ровамицин в лечении неосложненного урогени- тального хламидиоза / В. А. Аковбян, А. л. Маш- киллейсон, М. А. гомберг и др. // Вестн. дерма- тол.— 1997.— № 1.— С. 60–62. 12. Кисина В. И. Применение препарата Юнидокс Со- лютаб в терапии урогенитального хламидиоза // Вестн. дерматол., венерол.— 2000. Т. 2.— С. 54–55. 13. Малова И. О. Вильпрафен в лечении смешанной хла- мидийно-микоплазменной инфекции урогениталь- ного тракта у женщин репродуктивного воз раста // Вестн. дерматол.— 2004.— № 3.— С. 69–72. 14. Потекаев Н. С., Потекаев Н. Н. Кларитромицин в терапии урогенитального хламидиоза // Кремл. медицина. Клин. вестн.— 1998.— № 1. 15. Соколовский Е. В., Игнатовский А. В. Заключение о результатах проведения клинического исследова- ния эффективности применения препарата Заноцин Од при лечении пациентов с воспалительными за- болеваниями урогенитального тракта // http://www. medi.ru. 16. Халдин А. А. Негонококковые урогенитальные ин- фекции и заболевания репродуктивной системы: терапевтическое применение моксифлоксацина // Фарматека.— 2004.— № 1. 17. Чеботарев В. В., Левшин И. Б. Новые возможности лечения азитромицином (сумамедом) осложненных форм урогенитального хламидиоза // Клин. фарма- кол. и терапия.— 2001.— Т. 10, № 2.— С. 23–25. 18. Шахтмейстер И. Я. Рокситромицин (рулид) в те- рапии урогенитального хламидиоза. // Вестн. дер- матол., венерол.— 1999.— № 1.— С. 59. Поступила 07.02.2006

Место джозамицина в лечении урогенитального хламидиоза: фармакоэкономическое обоснование

Репозитарії

Схожі ресурси