Пункционная биопсия печени под ультразвуковым контролем при хроническом вирусном гепатите
Рассмотрены современные подходы к диагностике хронического вирусного гепатита. Детально описан метод пункционной биопсии печени и представлены результаты гистологического исследования....
Gespeichert in:
| Datum: | 2006 |
|---|---|
| 1. Verfasser: | |
| Format: | Artikel |
| Sprache: | Russian |
| Veröffentlicht: |
Інститут проблем кріобіології і кріомедицини НАН України
2006
|
| Schriftenreihe: | Международный медицинский журнал |
| Schlagworte: | |
| Online Zugang: | http://dspace.nbuv.gov.ua/handle/123456789/53114 |
| Tags: |
Tag hinzufügen
Keine Tags, Fügen Sie den ersten Tag hinzu!
|
| Назва журналу: | Digital Library of Periodicals of National Academy of Sciences of Ukraine |
| Zitieren: | Пункционная биопсия печени под ультразвуковым контролем при хроническом вирусном гепатите / А.Д. Зубов // Международный медицинский журнал. — 2006. — Т. 12, № 1. — С. 99-103. — Бібліогр.: 20 назв. — рос. |
Institution
Digital Library of Periodicals of National Academy of Sciences of Ukraine| id |
irk-123456789-53114 |
|---|---|
| record_format |
dspace |
| spelling |
irk-123456789-531142014-01-17T03:10:11Z Пункционная биопсия печени под ультразвуковым контролем при хроническом вирусном гепатите Зубов, А.Д. Лучевая диагностика Рассмотрены современные подходы к диагностике хронического вирусного гепатита. Детально описан метод пункционной биопсии печени и представлены результаты гистологического исследования. The contemporary approaches to diagnosis of chronic viral hepatitis are discussed. Puncture liver biopsy is described in detail, the original findings of histology study are presented. 2006 Article Пункционная биопсия печени под ультразвуковым контролем при хроническом вирусном гепатите / А.Д. Зубов // Международный медицинский журнал. — 2006. — Т. 12, № 1. — С. 99-103. — Бібліогр.: 20 назв. — рос. 2308-5274 http://dspace.nbuv.gov.ua/handle/123456789/53114 ru Международный медицинский журнал Інститут проблем кріобіології і кріомедицини НАН України |
| institution |
Digital Library of Periodicals of National Academy of Sciences of Ukraine |
| collection |
DSpace DC |
| language |
Russian |
| topic |
Лучевая диагностика Лучевая диагностика |
| spellingShingle |
Лучевая диагностика Лучевая диагностика Зубов, А.Д. Пункционная биопсия печени под ультразвуковым контролем при хроническом вирусном гепатите Международный медицинский журнал |
| description |
Рассмотрены современные подходы к диагностике хронического вирусного гепатита. Детально описан метод пункционной биопсии печени и представлены результаты гистологического исследования. |
| format |
Article |
| author |
Зубов, А.Д. |
| author_facet |
Зубов, А.Д. |
| author_sort |
Зубов, А.Д. |
| title |
Пункционная биопсия печени под ультразвуковым контролем при хроническом вирусном гепатите |
| title_short |
Пункционная биопсия печени под ультразвуковым контролем при хроническом вирусном гепатите |
| title_full |
Пункционная биопсия печени под ультразвуковым контролем при хроническом вирусном гепатите |
| title_fullStr |
Пункционная биопсия печени под ультразвуковым контролем при хроническом вирусном гепатите |
| title_full_unstemmed |
Пункционная биопсия печени под ультразвуковым контролем при хроническом вирусном гепатите |
| title_sort |
пункционная биопсия печени под ультразвуковым контролем при хроническом вирусном гепатите |
| publisher |
Інститут проблем кріобіології і кріомедицини НАН України |
| publishDate |
2006 |
| topic_facet |
Лучевая диагностика |
| url |
http://dspace.nbuv.gov.ua/handle/123456789/53114 |
| citation_txt |
Пункционная биопсия печени под ультразвуковым контролем при хроническом вирусном гепатите / А.Д. Зубов // Международный медицинский журнал. — 2006. — Т. 12, № 1. — С. 99-103. — Бібліогр.: 20 назв. — рос. |
| series |
Международный медицинский журнал |
| work_keys_str_mv |
AT zubovad punkcionnaâbiopsiâpečenipodulʹtrazvukovymkontrolemprihroničeskomvirusnomgepatite |
| first_indexed |
2025-07-05T04:32:43Z |
| last_indexed |
2025-07-05T04:32:43Z |
| _version_ |
1836780055437508608 |
| fulltext |
Международный Медицинский журнал № 1’2006
Вирусные гепатиты рассматриваются ВОЗ
как серьезная проблема здравоохранения, что об-
условлено их глобальным распространением, часто
тяжелым и длительным течением, неблагоприят-
ными близкими и отдаленными последствиями.
По своей медицинской значимости и величине
социально-экономического ущерба вирусные ге-
патиты занимают ведущее место в инфекционной
патологии. Хронический вирусный гепатит (ХВГ)
остается основной причиной цирроза печени (ЦП)
и, как следствие, гепатоцеллюлярной карциномы
(ГЦК) [1, 2].
Диагноз ХВГ устанавливают на основании
данных эпидемиологического анамнеза, результа-
тов клинико-лабораторного и морфологического
исследований [3]. Большие компенсаторные воз-
можности печени являются в то же время одной
из главных причин трудностей клинической диа-
гностики ее болезней. Нарушение функции печени
и соответствующая клиническая манифестация
возникают лишь при далеко зашедших морфоло-
гических изменениях органа, когда суммарный
объем поврежденных клеток достигает опреде-
ленного критического уровня и истощены меха-
низмы адаптации и компенсации. В связи с этим
ориентиром в диагностике патологических процес-
сов в печени являются не клинические признаки,
а морфологические изменения [4].
Результаты изучения корреляции между ла-
бораторными и морфологическими признаками
активности патологического процесса в печени
разноречивы. Расхождения связывают, главным
образом, с большей изменчивостью уровня ами-
нотрансфераз по сравнению с морфологическими
данными [3, 5]. Хотя пациентов с нормальным
уровнем аминотрансфераз называют здоровыми
носителями, у 1/3 клинически здоровых HCV-по-
ложительных пациентов гистологическое исследо-
вание показывает типичную картину хронического
гепатита [6]. Уровни аминотрансфераз в сыворот-
ке крови мало зависят от патогистологических
изменений в печени и могут быть нормальными
во время болезни и при циррозе, а также могут
меняться спонтанно или в ответ на разные фак-
торы, не имеющие отношения к течению забо-
левания [5–7]. Существует и противоположное
мнение — сообщается о статистически достовер-
ной прямой корреляции между уровнем морфо-
логической активности (в баллах) и уровнями
аминотрансфераз, гамма-глутамилтранспептидазы,
щелочной фосфатазы, определенными в период
проведения биопсии печени [3].
При ХВГС, по мнению большинства иссле-
дователей, нет корреляции между активностью
вирусной репликации и выраженностью морфо-
логических изменений [8], однако имеются еди-
ничные сообщения и о выявлении такой зависи-
мости активности [3]. Считается, что отсутствие
виремии не означает отсутствия персистирующей
инфекции [3].
Функциональные тесты при заболеваниях пе-
чени малоинформативны, поскольку они могут
изменяться и при повреждении других органов,
в том числе и сопровождающемся неспецифиче-
скими реакциями печени, либо могут оставаться
нормальными при наличии морфологических из-
менений. Так, сообщается, что при измененной
морфологической картине имели место отклонения
функциональных проб только в 12 % случаев [4].
Инструментальные исследования также не дают
достоверной информации о тяжести патологиче-
ского процесса при ХВГ. В частности, отсутствует
корреляция между данными УЗИ с допплерогра-
фией, компьютерной рентгеновской и магниторе-
зонансной томографией и истинной активностью
процесса, определяемой гистологически [9].
Пункционная биоПсия Печени
Под ультразвуковым контролем
При хроническом вирусном геПатите
Канд. мед. наук. А. Д. ЗУБОВ
UltrasoUnd gUided pUnctUre liver biopsy in chronic viral hepatitis
A. D. ZuboV
Донецкое областное клиническое территориальное медицинское объединение, Украина
рассмотрены современные подходы к диагностике хронического вирусного гепатита. детально
описан метод пункционной биопсии печени и представлены результаты гистологического иссле-
дования.
Ключевые слова: хронический вирусный гепатит, пункционная биопсия, ультразвуковой контроль.
the contemporary approaches to diagnosis of chronic viral hepatitis are discussed. puncture liver biopsy
is described in detail, the original findings of histology study are presented.
Key words: chronic viral hepatitis, puncture biopsy, ultrasound control.
лучевая диагностика
100
ЛУчеВАя ДИАГНОСТИКА
Поэтому клиницистам необходимы иные кри-
терии персистенции ХВГ.
В последнее время особый интерес исследова-
телей вызывают маркеры фиброза, позволяющие
на основании клинико-биохимических показателей
оценить стадию гепатита до или без морфологиче-
ского исследования. Наиболее популярным мето-
дом неинвазивной оценки фиброза является пред-
ложенная в 1997 г. шкала bonachini [10], основан-
ная на количестве тромбоцитов, протромбиновом
времени и соотношении активности АлАТ/АсАТ,
чувствительность которой составляет 46 %, специ-
фичность — 46 %. На прогностическую значимость
соотношения АлАТ/АсАТ указывают и другие ис-
следователи, однако имеющиеся сообщения о вы-
сокой корреляции (r = 0,785) между значением по
шкале bonachini и стадией фиброза по METAVIR
и возможности неинвазивного определения ста-
дии фиброза [11] вызывают сомнения в связи
с малым объемом выборки (58 больных) и при-
меняемыми методами статистической обработки.
Использование этих шкал позволяет предполо-
жить (с определенной степенью вероятности) при
крайних значениях полученных балльных оценок
только отсутствие либо наличие ЦП (приблизи-
тельно у 30 % пациентов), в остальных же случаях
гистологический анализ необходим. Сообщение
о 89–95 %-ном соответствии такого показателя,
как протромбиновое время, стадии фиброза по
данным гистологического исследования биопта-
та [12] вызывает сомнения в репрезентативности
изучаемой выборки и правильном поборе методов
обработки данных.
Таким образом, неинвазивные маркеры фи-
броза в настоящее время находятся на стадии
изучения, и единственным достоверным методом
определения активности и стадии гепатита оста-
ется гистологический анализ биоптата.
Пункционная биопсия печени впервые
была выполнена P. Ehrlich (Германия) в 1883 г.
В 1900 г. о 12 пункциях печени сообщил ученик
С. П. Боткина А. А. Белоголовый, производивший
их при острых гепатитах с целью бактериологиче-
ских исследований. Уже тогда автор назвал пунк-
цию печени клиническим методом исследования
[цит. по 13]. Внедрение в клиническую практику
методика получила в 30-е годы прошлого столетия,
когда Иверсеном и Рогольмом была предложена
специальная игла (1,7–2,0 мм в диаметре), состо-
ящая из канюли и остроконечного стилета. Пунк-
ционные биопсии выполнялись на протяжении
полувека «вслепую» по топографо-анатомическим
ориентирам иглами 18–20 G. Наиболее распростра-
ненной и относительно безопасной считали иглу
Менгини (1,2 мм). Основным недостатком таких
игл является то, что через них получали матери-
ал, идущий без особого сопротивления, т. е., как
правило, фрагментированный, недостаточный для
полноценного гистологического анализа [4, 13].
Иглы Вим-Сильвермана (1,4 мм) позволяли по-
лучить кусочек большего размера, в котором пред-
ставлены и строма, и паренхима органа, но полу-
ченная ткань подвергалась компрессии, а биопсия
имела большой риск осложнений [4].
В настоящее время оптимальной при диф-
фузных поражениях печени считается чрескож-
ная пункционная трепанбиопсия печени (ПТБП)
толстой иглой [14, 15]. Однако изучая научные
публикации, даже самые новые, мы встречаем уста-
ревшие ссылки на технику выполнения пункций,
а также на используемый при этом инструмента-
рий. Так, в некоторых публикациях последних
лет указывается на использование для биопсии
печени иглы Менгини, а также не соответству-
ющие используемому в настоящее время инстру-
ментарию сведения о размерах полученного ма-
териала [8, 16, 17].
Как и прежде, гистологическое исследование
биоптатов печени остается золотым стандартом
диагностики хронического гепатита. Результаты
исследования позволяют морфологу высказать
суждение об этиологии хронического гепатита,
определить степень его активности и стадию про-
цесса, установить наличие ЦП и диспластических
изменений гепатоцитов, выявить ГЦК, прогно-
зировать течение заболевания и эффективность
терапии, оценить результаты противовирусной
терапии при повторных биопсиях [3, 5]. По во-
просу о целесообразности биопсии в настоящее
время нет единого мнения. Некоторые авторы [18]
считают, что далеко не каждому больному ХВГ
или ЦП показана ПТБП, и для ее проведения
необходимо иметь четко аргументированные по-
казания, поскольку ее возможности ограничены
погрешностями в получении материала, в трак-
товке результатов, риском осложнений вплоть до
летального исхода, множеством противопоказаний,
необходимостью выполнять несколько биопсий
в течение жизни одному пациенту, а также значи-
тельной стоимостью процедуры. За рубежом, где
ПТБП проводятся чаще, распространенным явля-
ется мнение, что без морфологической верифика-
ции клинический диагноз большинства заболева-
ний печени является недостаточно обоснованным,
а о форме и активности процесса можно судить
лишь на основе результатов гистологического ис-
следования [9, 19].
Применение ПТБП при ХВГ имеет своими
целями установление диагноза; определение сте-
пени выраженности воспалительно-некротического
процесса (активности) — минимальная, умеренная,
выраженная; определение стадии болезни (по ин-
дексу гистологической активности); исключение
альтернативных диагнозов или выявление до-
полнительной патологии; оценку эффективности
терапии; анализ эффективности препаратов (кли-
нические испытания).
Ограничения метода обусловлены в первую оче-
редь объемом полученного материала, масса кото-
рого в среднем составляет около 50 мг, т. е. 0,003 %
массы печени [4]. Информативным считается био-
птат, содержащий не менее 3–4 портальных трактов.
А. Д. ЗУБОВ. ПУНКЦИОННАя БИОПСИя ПечеНИ ПОД УЛьТРАЗВУКОВыМ КОНТРОЛеМ…
Для определения степени фиброза длина столбика
ткани должна быть не менее 10 мм [19].
Впервые ультразвук для контроля пункции
был использован в 1969 г. Kratochwil, который
применил специальный одномерный датчик с ка-
налом для пункционной иглы. С тех пор ультра-
звуковое (УЗ) сканирование является наиболее
применимым в настоящее время способом навига-
ции пункционного вмешательства [4, 14]. Резуль-
тативность ПТБП под УЗ-контролем составляет
98,5–100 % [15].
Различают местные и общие осложнения при
ПТБП [14]. Местные — осложнения, связанные
с введением в органы и ткани пункционной иглы:
повреждение соседних органов, плевропульмо-
нальные повреждения, кровотечение, желчный
перитонит, воздушная эмболия, нагноение и др.
Общие — осложнения, связанные с ответной ре-
акцией организма на отдельные компоненты пунк-
ций: болевой симптом, вагусные симптомы (голо-
вокружение, тошнота, потоотделение, гипотензия,
коллапс-симптомы), аллергические реакции на
средства премедикации и пр. Количество леталь-
ных исходов после ПТБП варьирует от 0 до 3,3 на
1000 [15]. Осложнения могут быть связаны с не-
достаточной оснащенностью медицинских центров,
прежде всего, с невозможностью проведения про-
цедуры под УЗ-контролем. По данным [15], при
«слепой» биопсии количество осложнений, при-
ведших к летальному исходу, составило 0,015 %,
несмертельных осложнений — 0,29 %. Указывается,
что пневмоторакс и прокол других органов имели
место при «слепой» биопсии. При соблюдении пра-
вил выполнения ПТБП и учета противопоказаний
этих осложнений возможно избежать [9, 14, 15].
Так, S. Sherif et al. [9] при ПТБП под УЗ-контро-
лем значимых осложнений не наблюдали.
Анализ тенденций развития метода ПТБП под
УЗ-контролем показывает, что в настоящее время
существует четыре основных направления разра-
ботки новых и совершенствования имеющихся
технических средств визуализации (системы ви-
зуализации, принципы обработки изображений,
датчики, способы визуализации игл и др); ин-
струментария для пункций; технологических про-
цессов профилактики осложнений (кровотечения,
повреждения органов и пр.); путей повышения
эффективности пункции [14].
Подходы к гистологическому исследованию
биоптатов и интерпретации полученных данных
до настоящего времени неоднозначны. Использу-
ются как качественная, так и полуколичественная
(побалльная) оценка, причем принципы последней,
используемые разными авторами, также неодина-
ковы [7]. Первая система такой оценки предложена
R. G. Knodell et al. в 1981 г. [20] с целью объек-
тивизации морфологического исследования, вос-
производимости полуколичественного описания
различных изменений при хронических гепатитах.
В настоящее время существует ряд модификаций
предложенной R.G. Knodell схемы (P. J. Scheuer,
1991, V. Y. Desmet et al., 1994, M. Chevallier et al.,
1994; K. Ishak et al., 1995 и др.) [цит. по 3].
По нашему мнению, наиболее полной и под-
робной является схема полуколичественной оцен-
ки степени активности и стадии ХВГ, предло-
женная В. В. Серовым [7], достоинством которой
являются конкретные указания морфологических
качественных и количественных особенностей для
той или иной градации признака.
Таким образом, при хроническом вирусном ге-
патите необходимо выполнение чрескожной пунк-
ционной трепанбиопсии печени иглой-трепаном
14–16 G под УЗ-контролем с последующим ги-
стологическим анализом материала по полуколи-
чественной системе (см. рис.).
Нами было выполнено 489 ПТБП 445 пациен-
там обоего пола — 69,4 % мужчин и 30,6 % женщин
в возрасте от 9 мес до 79 лет (34,0±13,38 лет).
ПТБП выполняли двукратно 23 (5,2 %) пациен-
там, у 21 (4,7 %) пациента с ХГВС единовременно
были взяты две биопсии из различных зон пече-
ни (V, VII сегменты). Всем пациентам проведены
УЗИ, стандартные биохимические, серологические
и вирусологические исследования.
ПТБП выполняли под непрерывным УЗ-конт-
ролем с допплерографией под местной анестезией
иглой-трепаном 14–16 G. После вмешательства
осуществляли динамический УЗ-контроль в те-
чение 7 дней. Биоптаты проводили через пара-
фин, срезы окрашивали гематоксилином и эози-
ном, ставили PAS-реакцию, в отдельных случаях
выявляли железо по Перлсу. У 159 пациентов
оценку степени активности и фиброза проводили
полуколичественно по В. В. Серову [7]. Наличие
корреляции непараметрических данных определя-
ли путем расчета коэффициента ранговой корре-
ляции Спирмена.
Во всех случаях был получен материал, доста-
точный для анализа. Осложнений, потребовавших
оперативного лечения, не наблюдалось. У 3 (0,6 %)
больных допплерографически была выявлена ге-
моррагия по ходу пункционного канала, которая
была купирована посредством лазерной фотокоагу-
ляции канала у 2 (0,4 %) и введением в зону арро-
зии сосуда 96 %-ного этилового спирта у 1 (0,06 %)
пациента. Были отмечены также кратковремен-
ные болевые реакции, слабость, головокружение,
не потребовавшие медикаментозной коррекции.
У 2 (0,4 %) больных в месте пункции возникла
субкапсулярная и у 1 (0,2 %) — интрапаренхи-
матозная гематома, устраненные консервативно.
При гистологическом анализе установлено,
что у 47 (26,5 %) пациентов активность гепати-
та была слабой, у 102 (62,4 % ) — умеренной,
у 10 — выраженной. Слабый фиброз (1-я стадия)
имел место у 62 (39,0 %), умеренный (2-я ста-
дия) — у 62 (39,0 %), тяжелый — у 18 (11,3 %),
и цирроз — у 15 (9,4 %) больных. Не выявлено
достоверной корреляции между выраженностью
фиброза и активностью патологического процесса
в целом и каждым из его компонентов. Не установ-
102
ЛУчеВАя ДИАГНОСТИКА
лено также статистически значимой зависимости
между гистологическими изменениями и биохи-
мическими (АлАТ, АсАТ), серологическими и ви-
русологическими проявлениями ХГВ.
При сопоставлении результатов гистологиче-
ского и ультразвукового исследований оказалось,
что изменение эхографических характеристик пе-
чени при ХВГ не является достоверным критерием
активности и стадии гепатита. Как видно из при-
водимых рисунков, при нормальной эхографиче-
ской картине имели место значительные измене-
ния морфологической структуры печени.
В целом проведенные исследования позволя-
ют сделать следующие выводы.
Гистологическое исследование биоптата из пе-
чени на сегодняшний день является единственным
достоверным способом оценки активности и ста-
дии патологического процесса при ХВГ.
Не выявлено корреляции между гистологиче-
скими изменениями (активность воспалительного
процесса и фиброз) при ХВГ и уровнем транс-
аминаз крови, серологических маркеров гепатита,
вирусной нагрузкой и эхографическими характе-
ристиками ткани печени.
При соблюдении методики вмешательства
и мер профилактики осложнений чрескожная
пункционная биопсия печени может и должна
выполняться каждому больному ХВГ.
Трепанбиопсия печени при хроническом вирусном гепатите С.
а — нормальная эхографическая картина; б — полученный материал (хронический вирусный гепатит С
с выраженной активностью, исходом в цирроз и гиперплазией звездчатых ретикулоэндотелиоцитов). ГЭ×200
Л и т е р а т у р а
1. Вірусні гепатити — актуальна проблема охорони
здоров’я / А. Д. Вовк, І. В. Соляник, В. Г. янчен-
ко та ін. // Нова медицина.— 2004.— № 6 (17).—
С. 12–18.
2. Poovarawan Y., Chatchatee P., Chongsrisavat V. Epi-
demiology and prophylaxis of viral hepatitis: a global
perspective // J. Gastroenterol. Hepatol.— 2002.—
Vol. 17.— P. 155–166.
3. Хронический вирусный гепатит / Под ред.
В. В. Серова, З. Г. Апросиной.— М.: Медицина,
2002.— 384 с.
4. Логинов А. С., Аруин Л. И. Клиническая морфология
печени.— М.: Медицина, 1985.— 240 с.
5. Майер К. П. Гепатит и последствия гепатита: Прак-
тич. рук.: Пер. с нем.— М.: ГЭОТАР Медицина,
1999.— 432 с.
6. Marcellin P., Levy S., Erlinger S. Therapy of Hepatitis
C: Patients with Normal Aminitransferase Levels//He-
patology.— 1997.— Vol. 26, № 3.— P. 1335–1339.
7. Серов В. В. Сравнительная морфологическая харак-
теристика хронических вирусных гепатитов В и С //
Рос. журнал гастро-энтерол., гепатол., колопрок-
тол.— 1999.— Т. 9, № 1.— С. 36–40.
8. Комарова Д. В., Цинзерлинг В. А. Морфологическая
диагностика инфекционных поражений печени.—
СПб.: Сотис, 1999.— 245 с.
9. The role of liver biopsy in Chronic Hepatitis C /
S. Sherif, G. Cammel, W. D. Carey et al. // Hepato-
logy.— 2001.— Vol. 33, № 1.— P. 196–200.
10. utility of a discriminant score for diagnosing ad-
vanced fibrosis or cirrhosis in patients with chronic
hepatitis C / M. bonachini, G. Hadi, S. Govindarayan,
K. L. Lindsay // Am. J. Gastroenterol.— 1997.— Vol. 99,
№ 4.— P. 1302–1304.
11. Need for validation of clinical decision aids: use of the
AST/ALT ratio in predicting cirrosis in chronic hepa-
titis C / T. F. Imperiale, A. T. Said, o. W. Cummings,
L. J. born // Am. J. Gastroenterol.— 2000.— Vol. 95,
№ 9.— P. 2328–2332.
12. Применение дискриминантной счетной шкалы для
оценки фиброзообразования в печени у больных
с хроническими гепатитами различной этиологии /
О. Н. Минушкин, С. И. Леонтьев, Л. В. Масловский,
И. В. Зверков // Рос. журн. гастроэнтерол., гепатол.,
колопроктол.— 2005.— Т. XV, № 1.— С. 61.
13. Инструментальная диагностика заболеваний печени /
а б
А. Д. ЗУБОВ. ПУНКЦИОННАя БИОПСИя ПечеНИ ПОД УЛьТРАЗВУКОВыМ КОНТРОЛеМ…
Под ред. В. П. Ипатова, Ф. М. Лясса.— М.: Медицина,
1965.— 244 с.
14. Дусмуратов А. М, Юлдашева Н. Ш., Хапизов Х. А.
Пункция под контролем эхографии — профилак-
тика осложнений и повышение эффективности //
Ультразв. диагностика.— 1998.— № 4.— С. 14–19.
15. Cadranel J.-F., Rufat P., Degos F. Practices of liver bio-
psy in France: results of a prospective nationwide surv-
ey// Hepatology.— 2000.— Vol. 32, № 3.— P. 477–481.
16. Балаян М. С., Михайлов М. И. Вирусные гепати-
ты. Энциклопедический словарь.— М.: Амипресс,
1999.— 304 с.
17. Лукьянова Е. М., Задорожная Т. Д. Сравнительная
морфологическая характеристика биоптатов печени
у детей с хроническими вирусными гепатитами
В и С // Доктор.— 2002.— № 3.— С. 75–77.
18. Марченко Н. В., Порохницький В. Г., Топольниць-
кий В. С. Вірусні гепатити.— К: Фенікс, 2002.— 296 с.
19. Teplick S. K. Diagnostic and therapeutic interventional
procedures // Am. J. Roentgenol.— 1999.— Vol. 152,
№ 5.— P. 913–916.
20. Formulation and application of a numerical scoring system
for assessing histological activity in asymptomatic chronic
active hepatitis / R. G. Knodell, K. G. Ishak, W. C. black
et al. // Hepatology.— 1981.— Vol. 4.— P. 431–435.
Поступила 08.02.2006
|