Новая международная классификация головных болей: что важно для практики?

Представлен обзор пересмотренной классификации IHS (International Headache Society), в которой особое внимание уделяется первичным головным болям и подходу к диагностике головных болей. Показаны изменения, внесенные в ICHD−2 (International Classification of Headache Disorders), знакомство с которыми...

Ausführliche Beschreibung

Gespeichert in:

Bibliographische Detailangaben
Datum:	2006
Hauptverfasser:	Яворская, В.А., Фломин, Ю.В., Гребенюк, А.В., Пелехова, О.Л., Лещенко, О.К.
Format:	Artikel
Sprache:	Russian
Veröffentlicht:	Інститут проблем кріобіології і кріомедицини НАН України 2006
Schriftenreihe:	Международный медицинский журнал
Schlagworte:	Неврология
Online Zugang:	http://dspace.nbuv.gov.ua/handle/123456789/53171
Tags:	Tag hinzufügen Keine Tags, Fügen Sie den ersten Tag hinzu!
Назва журналу:	Digital Library of Periodicals of National Academy of Sciences of Ukraine
Zitieren:	Новая международная классификация головных болей: что важно для практики? / В.А. Яворская, Ю.В. Фломин, А.В. Гребенюк, О.Л. Пелехова, О.К. Лещенко // Международный медицинский журнал. — 2006. — Т. 12, № 2. — С. 36-42. — Бібліогр.: 5 назв. — рос.

Institution

Digital Library of Periodicals of National Academy of Sciences of Ukraine

id	irk-123456789-53171
record_format	dspace
spelling	irk-123456789-531712014-01-17T03:11:18Z Новая международная классификация головных болей: что важно для практики? Яворская, В.А. Фломин, Ю.В. Гребенюк, А.В. Пелехова, О.Л. Лещенко, О.К. Неврология Представлен обзор пересмотренной классификации IHS (International Headache Society), в которой особое внимание уделяется первичным головным болям и подходу к диагностике головных болей. Показаны изменения, внесенные в ICHD−2 (International Classification of Headache Disorders), знакомство с которыми важно для врачей многих специальностей, но особенно − для неврологов, специализирующихся на лечении головной боли. The authors make a review of the renewed IHS (International Headache Society) classification, in which special attention is paid to primary headaches and the approaches to the diagnosis of headache. The changes in ICHD−2 (International Classification of Headache Disorders) important for many medical specialties, particularly neurologists specializing in headache treatment, are shown. 2006 Article Новая международная классификация головных болей: что важно для практики? / В.А. Яворская, Ю.В. Фломин, А.В. Гребенюк, О.Л. Пелехова, О.К. Лещенко // Международный медицинский журнал. — 2006. — Т. 12, № 2. — С. 36-42. — Бібліогр.: 5 назв. — рос. 2308-5274 http://dspace.nbuv.gov.ua/handle/123456789/53171 ru Международный медицинский журнал Інститут проблем кріобіології і кріомедицини НАН України
institution	Digital Library of Periodicals of National Academy of Sciences of Ukraine
collection	DSpace DC
language	Russian
topic	Неврология Неврология
spellingShingle	Неврология Неврология Яворская, В.А. Фломин, Ю.В. Гребенюк, А.В. Пелехова, О.Л. Лещенко, О.К. Новая международная классификация головных болей: что важно для практики? Международный медицинский журнал
description	Представлен обзор пересмотренной классификации IHS (International Headache Society), в которой особое внимание уделяется первичным головным болям и подходу к диагностике головных болей. Показаны изменения, внесенные в ICHD−2 (International Classification of Headache Disorders), знакомство с которыми важно для врачей многих специальностей, но особенно − для неврологов, специализирующихся на лечении головной боли.
format	Article
author	Яворская, В.А. Фломин, Ю.В. Гребенюк, А.В. Пелехова, О.Л. Лещенко, О.К.
author_facet	Яворская, В.А. Фломин, Ю.В. Гребенюк, А.В. Пелехова, О.Л. Лещенко, О.К.
author_sort	Яворская, В.А.
title	Новая международная классификация головных болей: что важно для практики?
title_short	Новая международная классификация головных болей: что важно для практики?
title_full	Новая международная классификация головных болей: что важно для практики?
title_fullStr	Новая международная классификация головных болей: что важно для практики?
title_full_unstemmed	Новая международная классификация головных болей: что важно для практики?
title_sort	новая международная классификация головных болей: что важно для практики?
publisher	Інститут проблем кріобіології і кріомедицини НАН України
publishDate	2006
topic_facet	Неврология
url	http://dspace.nbuv.gov.ua/handle/123456789/53171
citation_txt	Новая международная классификация головных болей: что важно для практики? / В.А. Яворская, Ю.В. Фломин, А.В. Гребенюк, О.Л. Пелехова, О.К. Лещенко // Международный медицинский журнал. — 2006. — Т. 12, № 2. — С. 36-42. — Бібліогр.: 5 назв. — рос.
series	Международный медицинский журнал
work_keys_str_mv	AT âvorskaâva novaâmeždunarodnaâklassifikaciâgolovnyhbolejčtovažnodlâpraktiki AT flominûv novaâmeždunarodnaâklassifikaciâgolovnyhbolejčtovažnodlâpraktiki AT grebenûkav novaâmeždunarodnaâklassifikaciâgolovnyhbolejčtovažnodlâpraktiki AT pelehovaol novaâmeždunarodnaâklassifikaciâgolovnyhbolejčtovažnodlâpraktiki AT leŝenkook novaâmeždunarodnaâklassifikaciâgolovnyhbolejčtovažnodlâpraktiki
first_indexed	2025-07-05T04:39:30Z
last_indexed	2025-07-05T04:39:30Z
_version_	1836780482622128128
fulltext	36 МЕЖДУНАРОДНЫЙ МЕДИЦИНСКИЙ ЖУРНАЛ № 2’2006 Головная боль — одна из самых частых при- чин обращения к врачу, в частности, к неврологу. Учитывая огромный спектр и полиморфизм за- болеваний, проявляющихся головными болями, следует признать, что владение системным под- ходом к их классификации и диагнозу необходим как клиницистам, занимающимся диагностикой и лечением головной боли, так и исследователям, изучающим новые аспекты проблемы. В течение почти двух десятилетий во всем мире классифи- кация 1988 года была стандартом диагностики головных болей, определяя терминологию и сово- купность диагностических критериев для целого ряда заболеваний, сопровождающихся головными болями [1]. Перевод на 22 языка способствовал внедрению этой классификации в клиническую практику, эпидемиологические исследования и клинические испытания. В январе 2004 г. уви- дела свет вторая редакция Международной клас- сификации головной боли (МКГБ-2) [2]. Хотя основная структура и большинство исходных нозологических единиц сохранены, есть и мно- жество изменений, которые повлияют на ведение больных [3], и врачи, лечащие головные боли, должны быть знакомы с ними. Рассматриваемая классификация была раз- работана группой экспертов, избранных IHS, она представляет собой консенсус, базирующийся на данных исследований, личном опыте и сужде- ниях, поисках компромисса, и создает базу для клинической практики и исследований. В настоя- щем сообщении мы представляем обзор МКГБ-2, концентрируя внимание на первичных головных болях, и предлагаем алгоритмический подход к их диагнозу, базирующийся на частоте и длитель- ности атак. Как и классификация 1988 г., МКГБ-2 имеет разделы, посвященные первичным и вторичным головным болям. Представлены четыре категории первичных и восемь категорий вторичных голов- ных болей. Третья группа нарушений включает краниальные невралгии, лицевую боль и другие головные боли (табл. 1). Критерии диагностики первичных головных болей являются клиническими и описательными, базируются на характеристиках головной боли без рассмотрения ее этиологии. Вторичные го- ловные боли, напротив, рассматриваются в связи с другими скрытыми или явными заболеваниями и патологическими процессами. Ниже приведены ключевые принципы МКГБ-2. 1. Классификация является иерархической, т. е. позволяющей ставить диагноз с различны- ми уровнями точности, используя до четырех цифр для кодирования подуровней. Первая цифра отображает основной диагностический тип, на- пример, мигрень (1). Вторая цифра отображает подтип в пределах категории, например, мигрень с аурой (1.2). 2. В клинической практике у пациентов дол- жен быть диагностирован каждый тип и подтип головной боли, которую они испытывают в насто- ящее время (в течение последнего года). Напри- мер, головные боли у одного и того же пациента могут быть расценены как медикаментозно обу- словленные (8.2), мигрень без ауры (1.1) и частые эпизоды ГБН (2.2). Множественные диагностиче- НОВАЯ МЕЖДУНАРОДНАЯ КЛАССИФИКАЦИЯ ГОЛОВНЫХ БОЛЕЙ: ЧТО ВАЖНО ДЛЯ ПРАКТИКИ? Проф. В. А. ЯВОРСКАЯ, канд. мед. наук Ю. В. ФЛОМИН, канд. мед. наук А. В. ГРЕБЕНЮК, канд. мед. наук О. Л. ПЕЛЕХОВА, О. К. ЛЕЩЕНКО THE NEW INTERNATIONAL CLASSIFICATION OF HEADACHES: WHAT IS IMPORTANT FOR PRACTICE? V. A. YAVORSKAYA, Yu. V. FLOMIN, A. V. GREBENIUK, O. L. PELEKHOVA, O. K. LESCHENKO Харьковская медицинская академия последипломного образования, Украина Представлен обзор пересмотренной классификации IHS (International Headache Society), в которой особое внимание уделяется первичным головным болям и подходу к диагностике головных болей. Показаны изменения, внесенные в ICHD-2 (International Classification of Headache Disorders), знакомство с которыми важно для врачей многих специальностей, но особенно — для неврологов, специализирующихся на лечении головной боли. Ключевые слова: новая международная классификация, головные боли, диагностика. The authors make a review of the renewed IHS (International Headache Society) classification, in which special attention is paid to primary headaches and the approaches to the diagnosis of headache. The changes in ICHD-2 (International Classification of Headache Disorders) important for many medical specialties, particularly neurologists specializing in headache treatment, are shown. Key words: new international classification, headaches, diagnosis, treatment. НЕВРОЛОГИЯ 37 В. А. ЯВОРСКАЯ… НОВАЯ МЕЖДУНАРОДНАЯ КЛАССИФИКАЦИЯ ГОЛОВНЫХ БОЛЕЙ… ские коды должны ставиться в порядке их важ- ности для пациента. 3. Головные боли, отвечающие всем диагно- стическим критериям, кроме одного, являются вероятными, например, вероятная мигрень (1.6). 4. Диагноз любой первичной головной боли требует исключения другой патологии, которая может быть причиной головной боли. Это озна- чает, что история болезни, общий осмотр и не- врологический статус не предполагают наличия другой патологии, позволяющей классифициро- вать головную боль как вторичную, либо такую патологию исключают в ходе обследования, либо такая патология есть, но головная боль с ней не связывается. 5. Диагноз вторичной головной боли ставят, когда новый тип головной боли развивается у па- циента в связи с началом заболевания, известного как ее причина. 6. Диагностировать вторичную головную боль у пациента с существующей первичной головной болью чрезвычайно сложно. Когда головная боль усиливается при наличии другой патологии, су- ществует два варианта. Первый — ухудшение мо- жет представлять собой нарастание проявлений первичной головной боли; второй — ухудшение отражает начало новой по механизму вторичной головной боли. 1. Мигрень. Мигрень разделена на пять больших подтипов, два наиболее важных из ко- торых — это мигрень без ауры (1.1) и мигрень с аурой (1.2). Диагностические критерии мигре- ни без ауры с 1988 г. изменились незначитель- но, однако критерии мигрени с аурой частично пересмотрены. Добавлена хроническая мигрень (1.5.1). Офтальмоплегическая «мигрень» теперь отнесена к краниальным невралгиям и переме- щена в пункт 13 (краниальные невралгии и лице- вые боли центрального генеза). Когда имеющиеся у пациента боли отвечают критериям более чем одного типа мигрени, каждый тип должен быть диагностирован и кодирован отдельно. Поскольку хроническая мигрень развивается из эпизодиче- ской мигрени, пациент, кодированный 1.5.1, имеет дополнительный код по предыдущему заболева- нию (обычно 1.1). 1.1. Мигрень без ауры. Диагностические крите- рии мигрени без ауры представлены в табл. 2. У детей атаки могут быть короче, у маленьких детей фотофобия и фонофобия могут быть расце- Таблица 1 Основные части МКГБ-2 Ч а с т ь п е р в а я: первич- ные головные боли 1. Мигрень. 2. Головная боль напряжения (ГБН). 3. Кластерные головные боли (КГБ) и другие тригеминальные автономные цефалгии (ТАЦ). 4. Другие первичные головные боли Ч а с т ь в т о р а я: вторичные головные боли 5. Головная боль, связанная с травмой головы и/или шеи. 6. Головная боль, обусловленная сосудистыми нарушениями в голове или шее. 7. Головная боль, обусловленная несосудистыми нарушениями в голове. 8. Головная боль, вызванная приемом или прекращением приема препа- рата. 9. Головная боль, связанная с инфекционным процессом. 10. Головная боль, связанная с нарушением гомеостаза. 11. Головная и/или лицевая боль, связанная с поражениями черепа, шеи, глаз, ушей, носа, придаточных пазух, зубов, рта и других структур головы. 12. Голов- ная боль, связанная с психическим заболеванием Ч а с т ь т р е т ь я: краниаль- ные невралгии, центральная и первичная лицевая боль и другие виды головной боли 13. Краниальные невралгии и лицевые боли центрального генеза. 14. Другие виды головной боли, невралгий центральных или первичных лицевых болей Таблица 2 Диагностические критерии мигрени без ауры (1.1) по МКГБ-2 А Имели место минимум 5 приступов, отвечающих критериям Б-Д Б Продолжительность приступа (атаки) 4–72 ч (без лечения или при неэффективном лечении) В Головная боль характеризуется как минимум двумя из приведенных ниже параметров: односторонняя локализация, пульсирующий характер умеренная или значительная интенсивность усиление боли при обычной физической активности (например, ходьба или подъем по лестнице) Г Во время атаки головной боли отмечались такие симптомы (минимум один): тошнота и/или рвота фотофобия и фонофобия Д Головная боль не обусловлена другими нарушениями 38 НЕВРОЛОГИЯ нены как особенности поведения и не отмечены. Когда атаки появляются чаще 15 дней в месяц, ставят диагноз хроническая мигрень (1.5.1) + ми- грень без ауры (1.1). Обращает на себя внимание соответствие критериям довольно различных ха- рактеристик боли. Например, и сильная односто- ронняя пульсирующая, и умеренная двусторонняя давящая головная боль, усиливающаяся при обыч- ной физической активности, могут быть отнесены к мигрени без ауры. 1.2. Мигрень с аурой. Критерии этого подтипа мигрени основательно изменены. Типичная аура характеризуется фокальными неврологически- ми симптомами, как правило, предшествующи- ми головной боли, но они могут как сочетаться с головной болью, так и возникать при ее отсут- ствии (табл. 3). Зрительная аура встречается наиболее часто. Типичная зрительная аура гомонимна и представ- лена в образе полумесяца с очень ярким светя- щимся краем. Могут возникать фотопсии, скотомы и другие визуальные расстройства. Визуальные аномалии, такие как метаморфопсии, макропсии или микропсия, чаще встречаются у детей. Сен- сорные симптомы отмечаются приблизительно у 1/3 пациентов, страдающих мигренью с аурой. Типичная сенсорная аура состоит из: онемения (негативный симптом), покалывания либо паре- стезий (позитивный симптом). Наиболее распро- странена локализация на лице и руках. Дисфазия может быть частью типичной ауры, в то время как моторный дефицит, симптомы дисфункции ствола мозга, изменения уровня сознания могут встречаться при особых видах мигрени с аурой (гемиплегическая и базилярная мигрень). Недавно типичная мигренозная аура была вы- явлена при немигренозных головных болях (го- ловные боли, не соответствующие критериям 1.1). Такие случаи классифицируются как «типичная аура с немигренозной головной болью» (1.2.2). Исследования показали, что типичная мигреноз- ная аура встречается при кластерной головной боли (КГБ), хронической пароксизмальной геми- крании и hemicrania continua. Эти случаи класси- фицируются в соответствии с основными видами головной боли. Например, КГБ (3.1) + типичная аура с немигренозной головной болью (1.2.2). Типичная мигренозная аура, встречающаяся без головной боли, кодируется как «типичная аура без головной боли» (1.2.3) и обычно встречается у мужчин среднего возраста. Семейная гемиплегическая мигрень (1.2.4) — это первый мигренозный синдром, соотнесенный с генетическим полиморфизмом (участки первой и 19 хромосом). Критерии диагноза включают таковые для 1.2, но отличаются моторным де- фицитом (гемипарезом), который может сохра- няться более 60 мин (до 24 ч). Дополнительным критерием служит наличие подобных приступов как минимум у одного из родственников первой линии. Те пациенты, у которых есть характерные проявления, но нет наследственной истории, ко- дируются как «спорадическая гемиплегическая мигрень» (1.2.5). Мигрень базилярного типа (1.2.6) — новый термин, заменяющий «базилярную мигрень». Из- менение подчеркивает, что изъятое понятие наво- дило на мысль о вовлечении в процесс базиляр- ной артерии и/или ее бассейна. Отличительной особенностью мигрени базилярного типа явля- ются признаки поражения задней черепной ямки. Диагноз предусматривает полную обратимость по крайней мере двух из следующих симптомов: диз- артрия, головокружение, снижение слуха, двоение в глазах, зрительные нарушения, возникающие в височных и назальных полях обоих глаз, атак- сия, снижение уровня сознания и одновременные билатеральные парестезии. 1.3. Детские периодические синдромы-пред- вестники мигрени. Циклическая рвота (1.3.1) встречается почти у 2,5 % детей школьного воз- раста. Синдром проявляется рецидивирующими Таблица 3 Диагностические критерии мигрени с аурой (1.2) в МКГБ-2 А Имели место минимум 2 приступа, отвечающих критериям Б-Д Б Аура проявляется хотя бы одним из следующих симптомов (но не двигательным дефицитом!): полностью обратимые зрительные нарушения, включающие симптомы раздражения (мер- цающие огни, пятна, линии) и/или выпадения (скотомы, нарушения полей зрения) полностью обратимые чувствительные нарушения, включающие симптомы раздражения (ползание мурашек, покалывание) и/или выпадения (онемение) полностью обратимые речевые нарушения (дисфазия) В Как минимум два из следующих признаков: гомонимные зрительные нарушения и/или сенсорные нарушения по гемитипу хотя бы один из симптомов ауры развивается постепенно за 5 и более минут и/или различ- ные симптомы ауры появляются последовательно за 5 и более минут каждый симптом отмечается не менее 5 и не более 60 мин Г Головная боль, отвечающая критериям Б-Д табл. 2, появляется во время ауры или в течение 60 мин после ауры Д Головная боль не обусловлена другими нарушениями 39 В. А. ЯВОРСКАЯ… НОВАЯ МЕЖДУНАРОДНАЯ КЛАССИФИКАЦИЯ ГОЛОВНЫХ БОЛЕЙ… стереотипными приступами необъяснимой тош- ноты и рвоты, которые могут длиться от 1 ч до 5 дней. Рвота при приступах возникает не менее 4 раз в час, признаки заболеваний желудочно-ки- шечного тракта не выявляются. В межприступном периоде симптомы отсутствуют. Абдоминальной мигренью (1.3.2) страдает до 12 % детей школьного возраста. Приступ клини- чески проявляется болью в животе, сопровожда- ющейся анорексией, бледностью, тошнотой, ино- гда рвотой. Боль в животе имеет ряд типичных характеристик: локализована по средней линии, около пупка или без четкой локализации, обычно тупая и умеренная по интенсивности. Физикальное и инструментальное исследования не выявляют других причин данных нарушений. Доброкачественное пароксизмальное голо- вокружение (1.3.3) характеризуется повторяю- щимися (не менее 5) приступами, состоящими из нескольких атак сильного системного голово- кружения, которое проходит спонтанно в течение нескольких минут или часов. Неврологический статус, электроэнцефалограмма, исследования вестибулярного аппарата и аудиометрия вне при- ступов остаются нормальными. 1.4. Ретинальная мигрень. Редкое заболевание, манифестирующее преходящими и полностью об- ратимыми скотомами, сцинтилляциями или сле- потой на один глаз, вслед за которыми в течение 60 мин развивается типичный (отвечающий кри- териям для 1.1) приступ мигрени. Необходимо исключить другие причины зрительных наруше- ний, такие как транзиторная ишемическая атака, невропатия зрительного нерва, отслойка сетчатки. Как следует из обзора [4], у пациентов с моноку- лярной «аурой» может развиться инфаркт сетчатки мигренозной природы. Такие случаи кодируются как мигренозный инфаркт (1.5.4). 1.5. Осложнения мигрени. По МКГБ-2 кри- териями хронической мигрени (1.5.1) являются наличие типичных (1.1) мигренозных приступов более 15 дней в месяц в течение более 3 мес при условии отсутствия злоупотребления медикамен- тами. Хронической мигрени обычно предшествует эпизодическая мигрень без ауры, поэтому хрони- ческая мигрень классифицируется как осложнение мигрени. В случае злоупотребления обезболиваю- щими препаратами (антимигренозные препараты и/или опиаты или комбинированные анальгетики более 10 дней в месяц либо простые анальгети- ки более 15 дней в месяц) хроническая головная боль, вероятно, обусловлена именно этим. Со- гласно МКГБ-2, ни хроническая мигрень (1.5.1), ни головная боль, вызванная злоупотреблением анальгетиками (8.2), не могут быть надежно диа- гностированы без исключения избыточного при- ема обезболивающих. Если в течение 2 мес после прекращения их приема наблюдается значитель- ное улучшение, это подтверждает связь головной боли с медикаментами (необходимое подтвержде- ние для диагноза 8.2). В течение этого периода обычно ставится диагноз мигрень без ауры (1.1) + возможная головная боль из-за злоупотребления обезболивающими препаратами (8.2.7) + возмож- ная хроническая мигрень (1.6.5). Мигренозным статусом (1.5.2) называется приступ мигрени с головной болью, которая про- должается более 72 ч. Боль сильная (диагностиче- ский критерий) и препятствующая повседневной активности. Если атака головной боли продолжа- ется более 72 ч, но позволяет вести обычную дея- тельность, она кодируется как возможная мигрень без ауры (1.6.1). Персистирующая аура без формирования ин- фаркта (1.5.13) диагностируется, когда симптомы ауры, не отличающиеся от предшествующих при- ступов, сохраняются дольше одной недели. Для ис- ключения инфаркта необходимы дополнительные исследования. Если симптомы ауры длятся более 1 ч, но менее 1 нед, состояние расценивается как вероятная мигрень с аурой (1.6.2) с указанием на пролонгированную ауру. Мигренозный инфаркт (1.5.4) — редкое забо- левание. Типичные для такого больного симптомы ауры продолжаются более 1 ч, а нейровизуализа- ция выявляет острый инфаркт мозга. В отличие от ишемического инсульта другой природы, мигре- нозный инфаркт развивается на фоне типичного приступа мигрени с аурой. Мигрень и эпилепсия представляют сложную и нередкую комбинацию. Головные боли типичны после судорожного припадка, но мигрень также может спровоцировать его (мигралепсия). Крите- рием мигрень-индуцированного приступа (1.5.5) является возникновение определенного вида су- дорожных приступов в течение 1 ч после первых проявлений ауры. 1.6. Вероятная мигрень (probable migraine). Головная боль у 10–45 % пациентов напоминает, но не полностью отвечает критериям мигрени. Если головная боль не подходит под определе- ние головной боли иной природы и имеет все характеристики мигрени, кроме одной, такая боль классифицируется как вероятная (возможная) мигрень (1.6). Эпидемиологические исследования показывают, что вероятная мигрень часто является причиной временной нетрудоспособности и сни- жения качества жизни. 2. Головная боль напряжения. ГБН — наи- более распространенный подтип первичной го- ловной боли. В классификации 1988 г. выделяли два подвида ГБН: эпизодическая (меньше 15 атак в месяц) и хроническая (больше 15 атак в месяц). В новой классификации ГБН имеет три подвида: нечастая эпизодическая (2.1) — приступы головной боли не более 1 дня в месяц; частая эпизодическая (2.2) — от 1 до 14 атак в месяц и хроническая (2.3) — более 15 приступов в месяц. Диагности- ческие критерии представлены в табл. 4. Хроническая ГБН обычно развивается из эпизодической ГБН. Как и в случае хрониче- ской мигрени, хроническая ГБН не может быть 40 НЕВРОЛОГИЯ диагностирована у лиц, злоупотребляющих обе- зболивающими средствами. Есть вид головной боли, напоминающий хроническую ГБН, но па- тогенетически отличающийся от нее,— вновь возникшая ежедневная головная боль (4.8). При последнем заболевании головная боль отмечается ежедневно с самого начала, а не эволюционирует из эпизодической. 2.4. Вероятная головная боль напряжения. Этот код ставят, когда головная боль соответствует всем критериям ГБН, кроме одного, и не отвечает критериям мигрени. 3. Кластерная боль и другие тригеминальные автономные цефалгии. 3.1. Кластерная головная боль. Диагностиче- ские критерии КГБ существенно не изменились. Расстройство проявляется кратковременными приступами сильной мучительной односторонней головной боли с автономными дисфункциями. Боль описывается как острая, сверлящая, режу- щая, пронизывающая, стреляющая (в отличие от пульсирующей боли при мигрени). Обычно боль достигает пика за 10–15 мин, но затем остается очень сильной в течение 15–180 (в среднем 60) мин. Во время приступа больные не находят себе места, испытывая тяжелые страдания. При осмотре явно выражены вегетативные нарушения. После атаки больной какое-то время ощущает усталость и разбитость. КГБ делится на два подтипа. При эпизоди- ческой КГБ (3.1.1) атаки возникают периодами от 7 дней до одного года, между периодами при- ступов отмечаются ремиссии до 1 мес или более. Около 85 % больных имеют этот подтип КГБ. При хронической КГБ (3.1.2) атаки не прекращаются более одного года без ремиссий либо с ремисси- ями продолжительностью менее 1 мес. 3.2. Пароксизмальная гемикрания. Для всей группы пароксизмальных гемикраний характер- ны три общие черты: по крайней мере 20 частых (более 5 в день) атак кратковременных (от 2 до 30 мин) сильных, строго односторонних болей в орбитальной, супраорбитальной или височной области; симптомы активации парасимпатической системы на стороне боли; выраженный положи- тельный эффект терапевтических доз индомета- цина. Классификация 1988 г. включала только хроническую пароксизмальную гемикранию. Но- вая классификация включает эпизодическую па- роксизмальную гемикранию (3.2.1) и хроническую пароксизмальную гемикранию (3.2.2). Как и в слу- чае КГБ, отличительным признаком служит парок- сизмальной гемикрании наличие либо отсутствие ремиссий длительностью 1 мес и более. 3.3. Кратковременная односторонняя неврал- гиеподобная головная боль с покраснением конъюн- ктивы и слезотечением. Это очень редкая разно- видность первичной головной боли. Для диагноза Таблица 4 Критерии ГБН в МКГБ-2 2.1 Н е ч а с т а я э п и з о д и ч е с к а я Г Б Н А. Наличие не менее 10 приступов, возникающих с частотой более одного в месяц (более 12 в год) и отвечающих пунктам Б-Д Б. Головная боль, продолжающаяся от 30 мин до 7 дней В. Головная боль имеет как минимум две из следующих характеристик: билатеральная локализация давящий или сжимающий (не пульсирующий) характер небольшая или умеренная интенсивность не усиливается при обычной физической активности (ходьба, подъем по лестнице) Г. Отсутствуют оба приведенных ниже симптома: тошнота и рвота (может быть анорексия) фото- и фонофобия одновременно Д. Нет иных причин, вызывающих данные нарушения 2.2 Ч а с т а я э п и з о д и ч е с к а я Г Б Н Как минимум 10 эпизодов головной боли, возникающих чаще одного, но реже 15 раз в месяц не менее 3 мес (12–180 приступов в год) и отвечавших пунктам Б-Д раздела 2.1 2.3 Х р о н и ч е с к а я Г Б Н А. Головная боль возникает более 15 дней в месяц более 3 мес (более 180 дней в год) и отвечает пунктам Б-Д Б. Головная боль длится часами или может быть постоянной В. Головная боль имеет как минимум две из следующих характеристик: билатеральная локализация давящий или сжимающий (не пульсирующий) характер небольшая или умеренная интенсивность не усиливается при обычной физической активности (ходьба, подъем по лестнице) Г. Отсутствуют оба приведенных ниже симптома: сильная тошнота и рвота (может быть анорексия, подташнивание) фотофобия, фонофобия и тошнота одновременно Д. Нет иных причин, вызывающих данные нарушения 41 В. А. ЯВОРСКАЯ… НОВАЯ МЕЖДУНАРОДНАЯ КЛАССИФИКАЦИЯ ГОЛОВНЫХ БОЛЕЙ… требуется регистрация по крайней мере 20 частых атак (от 3 до 200 в день) односторонней, орбиталь- ной, супраорбитальной или височной пульсирую- щей либо режущей боли длительностью от 5 до 240 с и сопровождающейся лакримацией. Боль обычно достигает максимума в течение 3 с, имеет умеренную интенсивность и сочетается с сильным слезотечением. 3.4. Вероятная тригеминальная автономная цефалгия. Этот диагноз ставится при наличии всех, кроме одного, диагностических критериев тригеминальных автономных цефалгий. 4. Другие первичные головные боли. Эта гетерогенная группа первичных головных болей напоминает потенциально опасные вторичные го- ловные боли. Для постановки диагноза требуется тщательное обследование больного. Некоторые разновидности головных болей этой группы (гип- ническая, hemicrania continua, вновь возникшая ежедневная головная боль) впервые включены в классификацию. 4.1. Первичная бьющая головная боль. Эпизо- дическая локальная головная боль в виде ударов, возникающая спонтанно при отсутствии структур- ных нарушений в голове. Боль преимущественно или исключительно распространяется по дермато- му первой ветви тройничного нерва (орбита, ви- сок и париетальная зона). Боль длится несколько секунд, возникает нерегулярно с частотой присту- пов от одного до многих в день. Признаки веге- тативных нарушений отсутствуют. 4.2. Первичная головная боль при кашле. Эта внезапная головная боль провоцируется кашлем, натуживанием или пробой Вальсальвы, но не дру- гими причинами. Диагноз требует исключения ор- ганических поражений, таких как аневризмы или мальформации сосудов мозга и особенно аномалии Арнольда-Киари (сканирование мозга с акцентом на заднечерепную ямку). 4.3. Первичная головная боль при физическом напряжении. Эта пульсирующая головная боль, длящаяся от 5 мин до 48 ч, вызывается физи- ческим напряжением, но не другими причина- ми. После первой атаки необходимо исключить субарахноидальное кровоизлияние и диссекцию артерий мозга. 4.4. Первичная головная боль, связанная с сек- суальной активностью. Боль, обычно билатераль- ная, нарастает по мере сексуального возбужде- ния. Выделяется два подтипа: преоргазмическая (4.4.1) — тупая боль в области головы и шеи, а также оргазмическая (4.4.2) — внезапная и силь- ная, появляющаяся при оргазме. 4.5. Первичная гипническая головная боль. Эта обычно умеренно интенсивная двусторонняя го- ловная боль характеризуется кратковременными атаками (в среднем 30 мин), которые часто воз- никают у пожилых людей почти каждую ночь в одно и то же время и будят пациентов. Боль не развивается вне сна и не сопровождается вегета- тивными нарушениями. 4.6. Первичная головная боль «как удар грома». Сильная внезапная боль, напоминающая разрыв церебральной аневризмы, достигает пика менее чем за 1 мин. Боль длится от 1 ч до 10 дней и может рецидивировать в первые дни, но не в последу- ющем. Диагноз может быть поставлен после ис- ключения субарахноидального кровоизлияния. 4.7. Hemicrania continua. Эта ежедневная, стро- го односторонняя, чаще умеренная по силе, но периодически усиливающаяся головная боль от- личается абсолютной реакцией на терапевтические дозы индометацина. Есть единичные сообщения о случаях билатеральной или альтернирующей головной боли данного вида. 4.8. Вновь возникшая ежедневная головная боль. Особенностью данного вида головной боли, очень напоминающей хроническую ГБН, является от- сутствие ремиссий с самого начала заболевания. Диагноз может быть установлен, если прошло не менее 3 мес от его начала, нет злоупотребления анальгетиками и пациент четко указывает на от- сутствие ремиссий. Если документирована эволю- ция от эпизодов к персистирующей боли, следу- ет диагностировать хроническую ГБН. Боль, как правило, двусторонняя, давящая или сжимающая, умеренной интенсивности и не связана с физиче- ской активностью, может сопровождаться одним из следующих признаков: тошнота, фотофобия или фонофобия. Отдельного внимания заслуживает вопрос о хронической ежедневной головной боли, не во- шедшей в МКГБ-2. Для данного нарушения ха- рактерно наличие головной боли более 4 ч в день, более 15 дней в месяц и более 3 мес. Это один из наиболее частых видов головной боли, встречаю- щихся в практике специализированных центров (4–5 % общей популяции) [5]. Многие специали- сты испытывали затруднения при попытке клас- сифицировать данную головную боль в рамках классификации 1988 г., поэтому наибольшее рас- пространение получили критерии Сильберстайна и Липтона. Согласно этим критериям, хрониче- ская ежедневная головная боль разделяется на трансформировавшуюся (хроническую) мигрень, хроническую ГБН, вновь возникшую ежедневную головную боль и hemicrania continua с указани- ем наличия или отсутствия злоупотреблений анальгетиками в недавнем прошлом. В МКГБ-2 приведены критерии для дифференцированной диагностики каждого из подвидов хронической ежедневной головной боли, поэтому отпала не- обходимость в данной обобщающей нозологиче- ской единице. Использование МКГБ-2 в практике невроло- га. Использование МКГБ-2 на практике предпо- лагает определенную последовательность анализа клинической ситуации, представленной в виде алгоритма. Предполагается, что у больного имеет место один вид головной боли. Если это не так, все шаги алгоритма должны быть повторены для каждого вида боли отдельно. 42 НЕВРОЛОГИЯ Во-первых, необходимо разграничить первич- ные и вторичные головные боли. Для этой цели используется концепция «красных флажков». Например, при впервые возникшей сильной го- ловной боли необходимо сначала исключить су- барахноидальное кровоизлияние, кровоизлияние в опухоль и опухоль заднечерепной ямки, а при усилении головных болей — внутричерепное объ- емное образование, субдуральную гематому и по- бочное действие медикаментов, а затем думать о какой-либо первичной головной боли. После исключения вторичной природы головной боли переходят к классификации первичной головной боли. Если это не удается, следует еще раз рас- смотреть возможность вторичной природы голов- ной боли и действия медикаментов. Первый шаг состоит в разделении голов- ных болей на частые (15 и более дней в месяц) и нечастые (менее 15 дней в месяц). Второй шаг подразумевает выделение длительных (более 4 ч в день) и недлительных (менее 4 ч) болей. Нечастые длительные головные боли включают мигрень и эпизодическую ГБН; частые длитель- ные головные боли представлены хроническими мигренью и ГБН, вновь возникшей ежедневной головной болью и hemicrania continua. При ча- стых и нечастых недлительных головных болях нужно рассмотреть триггерную роль кашля и на- туживания, физического напряжения, сексуальной активности или сна. Если указанные факторы значения не имеют, а боль кратковременна, наи- более вероятны мигрень, КГБ, пароксизмальные гемикрании или кратковременная односторонняя невралгиеподобная головная боль с покраснением конъюнктивы и слезотечением. Таким образом, подобный алгоритмический подход и точные диагностические критерии каж- дого типа и подтипа головной боли, приведен- ные в МКГБ-2, позволяют достичь нового уровня дифференциальной диагностики и создать опти- мальные предпосылки для эффективного лечения пациентов. Л и т е р а т у р а 1. Headache Classification Committee of the International Headache Society. Classification and diagnostic criteria headache disorders, cranial neuralgias and facial pain // Cephalalgia.— 1988.— Vol. 8 (Suppl.7).— 96 p. 2. Headache Classification Committee of the International Headache Society. The International Classification of Headache Disorders // Cephalalgia.— 2004.— Vol. 24.— 160 p. 3. Classification of primary headaches / R. B. Lipton, M. E. Bigal, T. J. Steiner et al. // Neurology.— 2004.— Vol. 63, № 3.— P. 427–435. 4. Solomon S., Grosberg B. M. Retinal migraine // Head- ache.— 2003.— Vol. 43.— P. 510, abstract. 5. Prevalence of frequent headache in a population sam- ple / A. I. Scher, W. F. Stewart, J. Liberman, R. B. Lip- ton // Headache.— 1998.— Vol. 38.— P. 497–506. Поступила 27.03.2004

Новая международная классификация головных болей: что важно для практики?

Institution

Ähnliche Einträge