Объективный эквивалент ведущих симптомов при хронической сердечной недостаточности
Предлагается использовать нагрузочный тест 6−минутной ходьбы с количественным выражением параметров как объективный эквивалент субъективных симптомов, а также с учетом времени восстановления частоты сердечных сокращений после нагрузки....
Збережено в:
| Дата: | 2006 |
|---|---|
| Автори: | , |
| Формат: | Стаття |
| Мова: | Russian |
| Опубліковано: |
Інститут проблем кріобіології і кріомедицини НАН України
2006
|
| Назва видання: | Международный медицинский журнал |
| Теми: | |
| Онлайн доступ: | http://dspace.nbuv.gov.ua/handle/123456789/53176 |
| Теги: |
Додати тег
Немає тегів, Будьте першим, хто поставить тег для цього запису!
|
| Назва журналу: | Digital Library of Periodicals of National Academy of Sciences of Ukraine |
| Цитувати: | Объективный эквивалент ведущих симптомов при хронической сердечной недостаточности / Г.И. Сидоренко, С.М. Комиссарова // Международный медицинский журнал. — 2006. — Т. 12, № 2. — С. 6-10. — Бібліогр.: 16 назв. — рос. |
Репозитарії
Digital Library of Periodicals of National Academy of Sciences of Ukraine| id |
irk-123456789-53176 |
|---|---|
| record_format |
dspace |
| spelling |
irk-123456789-531762014-01-17T03:11:25Z Объективный эквивалент ведущих симптомов при хронической сердечной недостаточности Сидоренко, Г.И. Комиссарова, С.М. Кардиология Предлагается использовать нагрузочный тест 6−минутной ходьбы с количественным выражением параметров как объективный эквивалент субъективных симптомов, а также с учетом времени восстановления частоты сердечных сокращений после нагрузки. The authors suggest to use six−minute walking test with quantitative parameter measurement as an objective equivalent of subjective symptoms. The heart rate recovery time after the exercise can provide an objective assessment of the symptoms. 2006 Article Объективный эквивалент ведущих симптомов при хронической сердечной недостаточности / Г.И. Сидоренко, С.М. Комиссарова // Международный медицинский журнал. — 2006. — Т. 12, № 2. — С. 6-10. — Бібліогр.: 16 назв. — рос. 2308-5274 http://dspace.nbuv.gov.ua/handle/123456789/53176 ru Международный медицинский журнал Інститут проблем кріобіології і кріомедицини НАН України |
| institution |
Digital Library of Periodicals of National Academy of Sciences of Ukraine |
| collection |
DSpace DC |
| language |
Russian |
| topic |
Кардиология Кардиология |
| spellingShingle |
Кардиология Кардиология Сидоренко, Г.И. Комиссарова, С.М. Объективный эквивалент ведущих симптомов при хронической сердечной недостаточности Международный медицинский журнал |
| description |
Предлагается использовать нагрузочный тест 6−минутной ходьбы с количественным выражением параметров как объективный эквивалент субъективных симптомов, а также с учетом времени восстановления частоты сердечных сокращений после нагрузки. |
| format |
Article |
| author |
Сидоренко, Г.И. Комиссарова, С.М. |
| author_facet |
Сидоренко, Г.И. Комиссарова, С.М. |
| author_sort |
Сидоренко, Г.И. |
| title |
Объективный эквивалент ведущих симптомов при хронической сердечной недостаточности |
| title_short |
Объективный эквивалент ведущих симптомов при хронической сердечной недостаточности |
| title_full |
Объективный эквивалент ведущих симптомов при хронической сердечной недостаточности |
| title_fullStr |
Объективный эквивалент ведущих симптомов при хронической сердечной недостаточности |
| title_full_unstemmed |
Объективный эквивалент ведущих симптомов при хронической сердечной недостаточности |
| title_sort |
объективный эквивалент ведущих симптомов при хронической сердечной недостаточности |
| publisher |
Інститут проблем кріобіології і кріомедицини НАН України |
| publishDate |
2006 |
| topic_facet |
Кардиология |
| url |
http://dspace.nbuv.gov.ua/handle/123456789/53176 |
| citation_txt |
Объективный эквивалент ведущих симптомов при хронической сердечной недостаточности / Г.И. Сидоренко, С.М. Комиссарова // Международный медицинский журнал. — 2006. — Т. 12, № 2. — С. 6-10. — Бібліогр.: 16 назв. — рос. |
| series |
Международный медицинский журнал |
| work_keys_str_mv |
AT sidorenkogi obʺektivnyjékvivalentveduŝihsimptomovprihroničeskojserdečnojnedostatočnosti AT komissarovasm obʺektivnyjékvivalentveduŝihsimptomovprihroničeskojserdečnojnedostatočnosti |
| first_indexed |
2025-07-05T04:39:43Z |
| last_indexed |
2025-07-05T04:39:43Z |
| _version_ |
1836780495699968000 |
| fulltext |
6 МЕЖДУНАРОДНЫЙ МЕДИЦИНСКИЙ ЖУРНАЛ № 2’2006
В сердечно-сосудистой патологии удельный
вес сердечной недостаточности неуклонно возра-
стает, и тем не менее она остается в перечне еще
не решенных задач.
В последние годы выяснилось, что хроническая
сердечная недостаточность (ХСН) — это синд-
ром, а не болезнь [2], что это финишная прямая
человеческой жизни. В то же время остается не
решенной проблема оценки тяжести этого синд-
рома. Между тем от этого зависит выбор лечения
и его эффективность, вопросы врачебно-трудо-
вой экспертизы, т. е. важные медико-социальные
аспекты. Используемые патофизиологами понятия
«неадекватность», «запросы тканей», «тканевой
метаболизм» и другие неконкретны и не находят
применения в клинических условиях.
Классическая симптоматика ХСН — наличие
одышки и утомляемости. Именно эти симптомы
используются большинством практических вра-
чей в европейских странах [3]. Однако нетрудно
убедиться, что эти признаки являются субъек-
тивно окрашенными и с трудом поддаются объ-
ективизации, не говоря уже о таких проявлениях
ХСН во время сна или в условиях эксперимента
на животных.
По образному выражению B. J. Good, задача
врача сводится к «декодированию» этих симпто-
мов [4]. К сожалению, наличие и степень одышки
и утомления слабо документированы в историях
болезни. Их выраженность зависит от окружа-
ющей среды, активности и настроения пациента.
Упоминаются также качество жизни, тревожность,
депрессия и ожидание пациента. Сейчас также
обсуждается вопрос о том, как разграничить ха-
рактер одышки при хронических обструктивных
заболеваниях легких и при ХСН [5]. Отмечается
также, что окраска жалобы на одышку у мужчин
и женщин различна [6, 7]. Наконец, появились
довольно обоснованные высказывания, что опи-
сание жалоб на одышку в определенной степени
отражает культурный и социальный уровень па-
циента [8].
Таким образом, эти субъективные жалобы,
играющие важную роль в оценке тяжести ХСН,
открывают возможность разночтений в клиниче-
ской практике кардиолога.
Важным этапом диагностики ХСН стало при-
менение эхокардиографии, например определение
фракции выброса левого желудочка (ФВЛЖ).
Однако выяснилось, что этот показатель не всегда
достаточно информативен, что связано не только
с различиями в методике и технике исследований.
Оказывается, в ряде случаев настораживающе
низкая ФВЛЖ сочетается с отсутствием клини-
ческих признаков сердечной недостаточности [9].
Попытка определения других гемодинамических
показателей и особенностей газообмена даже
в условиях инвазивного суточного мониторирова-
ния не привела к получению достоверных данных
о наличии ХСН [10].
Известно положение — чтобы управлять, надо
измерять. Что же измерять при ХСН?
Вполне обосновано применение нагрузочных
проб, которые приоткрывали бы резервные воз-
можности кровообращения [11]. В течение послед-
них 20 лет в диагностике ХСН применяют нагру-
ОБЪЕКТИВНЫЙ ЭКВИВАЛЕНТ ВЕДУЩИХ СИМПТОМОВ
ПРИ ХРОНИЧЕСКОЙ СЕРДЕЧНОЙ НЕДОСТАТОЧНОСТИ
Академик НАН Беларуси Г. И. СИДОРЕНКО, канд. мед. наук С. М. КОМИССАРОВА
THE OBJECTIVE EQUIVALENT OF PATIENT’S COMPLAINTS IN CHRONIC HEART FAILURE
H. I. SIDORENKO, S. M. KOMISSAROVA
Белорусский Республиканский научно-практический центр «Кардиология», Минск, Беларусь
Предлагается использовать нагрузочный тест 6-минутной ходьбы с количественным выражением
параметров как объективный эквивалент субъективных симптомов, а также с учетом времени вос-
становления частоты сердечных сокращений после нагрузки.
Ключевые слова: хроническая сердечная недостаточность, нагрузочный тест.
The authors suggest to use six-minute walking test with quantitative parameter measurement as an
objective equivalent of subjective symptoms. The heart rate recovery time after the exercise can provide
an objective assessment of the symptoms.
Key words: chronic heart failure, exercise test.
«Симптомы у пациентов с хронической сердечной недостаточностью
взывают о помощи, отражая не только физикальные аспекты болезни,
но и качество жизни, депрессию и ожидания пациентов».
Exploring symptoms in chronic heart failure [1]
КАРДИОЛОГИЯ
7
Г. И. СИДОРЕНКО… ОБЪЕКТИВНЫЙ ЭКВИВАЛЕНТ ВЕДУЩИХ СИМПТОМОВ ПРИ ХРОНИЧЕСКОЙ СЕРДЕЧНОЙ...
зочную функциональную пробу в виде 6-минутной
ходьбы — коридорный тест [12], определяющий
дистанцию, пройденную за 6 мин. Этот тест, от-
личающийся простотой и доступностью, приковал
внимание исследователей и практических врачей.
Удалось определить дистанции, соответствующие
тому или иному функциональному классу NYHA.
Хотя уже накоплен фактический материал по при-
менению 6MWT (6 Minute Walking Test), заметим,
что более точно было бы величину пройденного
пути умножить на массу пациента, это позволило
бы определять проделанную при ходьбе работу,
мощность и число метаболических единиц [13].
В объективизации этих проб важную роль игра-
ет общепринятая классификация ХСН, утвержден-
ная NYHA [14]. Функциональные классы по NYHA
отражают переносимость бытовых жизненных на-
грузок и вполне доступны для практических вра-
чей в силу своей простоты. Правда, трудно рас-
считывать на точность определения при наличии
«прокрустова ложа» из четырех функциональных
классов. Это нашло подтверждение в недавнем
исследовании P. Gibelin [15], который сопоставил
результаты обследования несколькими эксперта-
ми. Расхождения оценок в один функциональный
класс обнаруживались в 37 % случаев, а в два
функциональных класса — в 5 %, а совпадение
оценок только — в 56 % случаев [15]. Подобные
расхождения означают ошибочное распознавание
трудоспособности пациентов.
Указанная выше классификация ХСН, привле-
кательная своей простотой, фактически может быть
отнесена к опросникам. Субъективизм оценок ярко
прослеживается, если сопоставить результаты оце-
нок врачей и самооценок пациентов [1]. Огромное
разночтение отчетливо видно из рис. 1.
Рис. 1. Самооценка функций пациентов в сравнении
с соответствующей классификацией NYHA (моди-
фицировано по B. Andersson, G. Brunlof, P. A. Lundberg
et al. Lakartidningen 2000 :2640-2, 2645-8)
В настоящем сообщении мы останавливаемся
на нагрузочных тестах. Это обусловлено следу-
ющими положениями. Во-первых, именно одышка
и утомление чаще всего ограничивают диапазон
нагрузочных тестов. Во-вторых, параметры ходьбы
(дистанция, скорость, число шагов и др.) являются
как бы объективными эквивалентами субъектив-
ных симптомов (одышка, утомление). В третьих,
при этом открывается возможность количественно
оценить ведущие симптомы ХСН.
Наконец, в рамках континуума, если сопо-
ставить проблемы клинической и спортивной
кардиологии, то становится ясно, что такие по-
казатели, как одышка и утомление, встречаются
и у спортсменов высокой квалификации, но при
предельных нагрузках и с быстрым восстановле-
нием после прекращения усилий. Поэтому логично
сопоставлять усилия, прилагаемые при дозирован-
ных нагрузках, и время восстановления исходного
состояния сердечно-сосудистой системы. Эти со-
ображения и были положены нами в основу раз-
работки простых объективных методов количе-
ственной оценки состояния сердечно-сосудистой
системы, доступных для практических врачей.
Для того чтобы сопоставить дистанцию тра-
диционного теста ходьбы и количественные по-
казатели, позволяющие объективизировать кор-
ректность предложенного подхода, мы провели
следующее исследование.
Были обследованы 62 больных, страдающих
ИБС (средний возраст 56,5±4,8 лет; мужчин 50,
женщин 12) с ХСН ФК II-IV NYHA, с выражен-
ной систолической дисфункцией левого желудоч-
ка (ФВЛЖ 35,4±0,03 %). Все больные перенесли
инфаркт миокарда с зубцом Q на ЭКГ давнос-
тью не менее 6 мес, у всех имелось многососуди-
стое поражение коронарных артерий (в среднем
3,1±0,02 сосудов). Больные находились в кар-
диохирургическом отделении для последующей
плановой реваскуляризации миокарда и прошли
обследование, включающее коронаровентрику-
лографию, трансторакальную эхокардиографию,
стресс-эхокардиографию с добутамином, суточ-
ное мониторирование ЭКГ. Функциональный
класс сердечной недостаточности определялся по
классификации NYHA, а также по данным теста
6-минутной ходьбы. Тест выполнялся по тради-
ционной методике и дополнялся определением
количества пройденных шагов, скоростью ходьбы
(по портативному шагомеру), показателями ЧСС
в начале пробы и сразу после ее окончания, а так-
же временем восстановления ЧСС после нагрузки.
Проводили парные тесты 6-минутной ходьбы с ин-
тервалом 30 мин между пробами под контролем
кратковременного холтер-мониторирования. Тест
проводили в первую половину дня в размечен-
ном через каждые 2 м прямом коридоре длиной
65 м. Исследуемому предлагали ходить с самосто-
ятельно выбранной приемлемой для него макси-
мальной скоростью, обеспечивающей прохождение
максимальной дистанции, дойти до 65-метровой
8
КАРДИОЛОГИЯ
отметки, вернуться к месту старта и таким обра-
зом продолжить ходьбу до истечения 6 мин. Через
30 мин тест повторяли. Отношение дистанции (Д)
второго теста ходьбы к первому трактовали как
индекс адаптации (ИА) и определяли по форму-
ле ИА = Д2/Д1. Если величина ИА превышала 1,
это трактовалось как наличие резерва адаптации
и напротив, при величине ИА менее 1 — как ис-
тощение резерва адаптации.
Традиционный тест 6-минутной ходьбы у 60 %
больных соответствовал ФК ХСН NYHA, у 40 %
пациентов отмечалось несовпадение показате-
лей дистанции 6MWT с клинической оценкой
и данными эхокардиографии. Степень выра-
женности систолической дисфункции миокарда
(ФВЛЖ < 45 %) не соответствовала физической
работоспособности у обследованных пациен-
тов, так как пройденная дистанция была более
500 м. Результаты сопоставления пройденной тра-
диционной дистанции ходьбы с количественными
показателями, позволяющими объективизировать
6MWT в зависимости от ФК NYHA представле-
ны в табл. 1.
Сопоставление показателей 6MWT выявило
достоверное снижение дистанции ходьбы, числа
пройденных шагов и скорости ходьбы по мере
нарастания ФК NYHA. В то же время исходная
ЧСС до пробы, ЧСС сразу после теста ходьбы,
а также время восстановления ЧСС достоверно
увеличивались по мере нарастания ФК NYHA.
Результаты проведения парных 6 MWT при-
ведены в табл. 2.
При втором тестировании пройденная дистан-
ция традиционного 6MWT увеличивалась неза-
висимо от ФК NYHA, что наглядно отражает от-
ношение второго теста к первому (ИА). Величина
ИА больше единицы (1,1; 1,06 соответственно)
свидетельствует о сохраненном сократительном
резерве у обследуемых больных.
Показатель числа шагов у пациентов с ФК
NYHA II при повторном тестировании достоверно
уменьшался, тогда как у пациентов с ФК NYHA
III, напротив, увеличивался, что, возможно, свя-
зано с изменением длины шага при адаптации
пациента к нагрузке. Адаптация пациентов в про-
цессе проведения повторного теста ходьбы приве-
ла к изменению показателя скорости ходьбы. При
этом у пациентов с ФК II NYHA скорость ходь-
бы при повторной нагрузке уменьшалась, тогда
как у пациентов с ФК III NYHA увеличивалась.
Показатель времени восстановления ЧСС после
повторного теста ходьбы также изменялся неодно-
значно. У пациентов с ФК NYHA II он уменьшал-
ся, свидетельствуя о сохраненном адаптационном
резерве, тогда как у пациентов ФК NYHA III он
увеличивался, показывая истощение адаптацион-
ного резерва.
Теперь совместим результаты приведенных
выше данных обследования. Для этого сопо-
ставим ФК II и ФК III по дистанциям ходьбы
и времени восстановления ЧСС после 6-минутной
ходьбы (рис. 2). Далее проведем сопоставление
пройденной дистанции, числа шагов и времени
восстановления в парных тестах ходьбы. Дело
в том, что парные нагрузочные пробы с интер-
валом в 30 мин имитируют адаптацию типа pre-
conditioning, поэтому целесообразно сопоставить
реакцию на нагрузку с показателями резервов
адаптации (рис. 3).
Определение приведенных выше показателей
Таблица 1
Количественные показатели теста 6-минутной ходьбы
ФК
NYHA
Дистанция
6MWT, м Число шагов Скорость ходьбы,
шаг/мин
Исходное
ЧСС
ЧСС после
6 MWT
Время восста-
новления ЧСС, с
II 369,4±37,5 763±29,6 127,2±10,3 78±3,5 89±6,7 60,1±8,9
III 242,1±35,9* 648±24,3* 108,2±9,7 85±4,7 92±8,6 131,2±12,4**
IV 150,1±17,1** 480±19,9** 80,1±5,8* 89±6,3* 95±8,9* 236,5±25,4**
Примечание. Различие между функциональными классами NYHA *p < 0,01, **p < 0,001.
Таблица 2
Параметры парных тестов 6-MWT с интервалом 30 мин
Параметры
ФК II ФК III
Тест 1 Тест 2 Тест 1 Тест 2
Дистанция 6MWT, м 369,4±37,5 425,2±44,7* 242,1±25,9 259,6±23,1
ИА дистанции 1,1 1,06
Число шагов 763±29,6 667,1±25,4* 648±24,3 714,8±27.5*
Скорость ходьбы,
шаг/мин 127,2±10,3 111,2±10,2 108,2±9,7 119±10,7*
Время восстановления
ЧСС, с 60,1±8,9 54,2±7,6* 131,2±12,4 158,9±14,3*
Примечание. Различие между первым и повторным тестами ходьбы *p < 0,05.
9
Г. И. СИДОРЕНКО… ОБЪЕКТИВНЫЙ ЭКВИВАЛЕНТ ВЕДУЩИХ СИМПТОМОВ ПРИ ХРОНИЧЕСКОЙ СЕРДЕЧНОЙ...
6MWT отличается простотой, доступностью и от-
нимает минимальное время. С другой стороны,
сочетание пройденной дистанции с временем вос-
становления ЧСС и с ИА позволяет количественно
оценить функциональный класс недостаточности
кровообращения в двух-трехмерном изображении.
Это дает возможность повысить точность оценки,
что важно для определения эффективности лече-
ния и реабилитации, а также для экспертизы тру-
доспособности. В настоящее время данным мето-
дом оцениваются результаты кардиохирургических
вмешательств, а также реабилитации.
В свое время P. Poole-Wilson [16] считал,
что большинство симптомов сердечной недоста-
точности остаются ускользающе загадочными.
Может быть, предложенная модификация расче-
тов функциональных проб поможет снять ореол
«загадочности» с этой патологии. «Загадочность»
связана с субъективизмом оценок, поэтому так
важен количественный анализ объективных эк-
вивалентов.
В одной из публикаций [1] проведено со-
поставление объективных признаков болезни
(diseases) и субъективных симптомов нездоро-
вья (illness) при сердечной недостаточности. Нам
представляется, что это сопоставление может быть
дополнено объективными признаками в виде дис-
танции (умноженной на массу пациента), числа
шагов за 6 мин и времени восстановления ЧСС
после нагрузки, а субъективным эквивалентом
этих проявлений может быть одышка и чувство
утомления.
Рис. 2. Сопоставление пройденной дистанции 6MWT
и времени восстановления ЧСС после нагрузки
в зависимости от ФК NYHA
Л и т е р а т у р а
1. Exploring symptoms in chronic heart failure // Eur.
J. of Heart failure.— 2005; 7: 699–703.
2. Сидоренко Г. И. Сердечная недостаточность — синд-
ром или болезнь? // Весці НАН, серия мед. на-
ука.— 2003.— № 2.— С. 107–112.
3. Diagnosis of heart failure in Europe a survey of per-
ception and practice from over 1300 physicians and
over 11 000 of their patients / J. Cleland, F. Follath,
J. Preda et al. // Eur. Heart. J.— 2001; 22: 144.
4. Good B. J., Delvecchio-Good M. J. The meaning of symp-
Рис. 3. Сопоставление дистанции, числа шагов и времени восстановления ЧСС после нагрузки при проведении
парных тестов 6MWT
2
ФК II ФК III
Время восста-
новления, с
Число шагов
Дистанция
6MWT, м
369,4
425,2
763
667
Время восста-
новления, с
Дистанция
6MWT, м
Число шагов
242,1 259,6
648,0
714,8
60,1 54,2
131,2 158,9
1 21
21
21 21
21
10
КАРДИОЛОГИЯ
toms a cultural hermentic model for clinic practice /
L. Eisenberg, A. Kleinman, eds. The relevance of social
science for medicine — London: D. Reidal Pubeishing
Compani, 1980: 165–196.
5. Descriptors of breathlessness in cardiorespiratory dis-
eases / D. A. Mahler, A. Harver, T. Lentine et al. // Am.
J. Respir. Crit. Care Med.— 1996; 154: 1357–1363.
6. Friedman M. M. Gender differences in the health related
quality of life of older adult with heart failure // Heart
Lung.— 2003; 32: 320–327.
7. Ekman J., Ehrenberg A. Fatique in chronic heart failure,
does gender make a difference? // Eur. J. Cardiovasc.
Nurs.— 2003; 1: 77–82.
8. Gender makes a difference in the description of dys-
pnoea in patients with chronic heart failure / J. Ekman,
M. Olofsson, K. Boman et al. // Eur. J. Cariovasc.
Nurs.— 2005; 4: 117–121.
9. Dissociation between hemodynamic changes and symp-
tom improvement in patients with advanced congestive
heart failure / M. R. Shah, V. Hasserbland, S. S. Stinnet
et al. // Eur. J. of Failure.— 2002; 4: 297–304.
10. How should we measure function in patients with
chronic heart and Lung Disease? / G. H. Guyatt,
P. J. Thompson, L. B. Berman et al. // J. Chronic.
Dis.— 1985: 517–524.
11. Аронов Д. М., Лупанов В. П. Функциональные
пробы в кардиологии.— М.: Медпресс-Информ,
2002.— 295 с.
12. Poole-Wilson P. A. The 6-minute walk. A simple test
with clinical application // Eur. Heart J.— 2000;
21: 507–509.
13. Некоторые итоги и перспективы исследований
сердечной недостаточности / Г. И. Сидоренко,
А. В. Фролов, В. И. Станкевич, А. П. Воробьев //
Кардиология.— 2002.— № 3.— С. 4–8.
14. Сидоренко Г. И., Фролов А. В. Модификация клини-
ческой классификации сердечной недостаточности
с клинической оценкой функциональных наруше-
ний // Кардиология.— 2002.— № 12.— С. 13–17.
15. Gibelin P. An evaluation of symptom classification
systems used for the assessment of patients with heart
failure in France // Eur. J. Heart Failure.— 2001;
3: 739–746.
16. Poole-Wilson P. A., Buller N. P. Causes of symptoms in
chronic congestion heart failure and implications for
treatment // Am. J. Cardiol.— 1988; 62: 31А–34А.
Поступила 05.04.2006
|