Боль за грудиной: дифференциальная диагностика, лечение

Представлены сведения о диагностике и дифференциальной диагностике наиболее часто встречающихся в клинической практике заболеваний, одним из проявлений которых являются загрудинные боли, а также рекомендации по лечению больных....

Ausführliche Beschreibung

Gespeichert in:

Bibliographische Detailangaben
Datum:	2006
1. Verfasser:	Васильев, Ю.В.
Format:	Artikel
Sprache:	Russian
Veröffentlicht:	Інститут проблем кріобіології і кріомедицини НАН України 2006
Schriftenreihe:	Международный медицинский журнал
Schlagworte:	Кардиология
Online Zugang:	http://dspace.nbuv.gov.ua/handle/123456789/53177
Tags:	Tag hinzufügen Keine Tags, Fügen Sie den ersten Tag hinzu!
Назва журналу:	Digital Library of Periodicals of National Academy of Sciences of Ukraine
Zitieren:	Боль за грудиной: дифференциальная диагностика, лечение / Ю.В. Васильев // Международный медицинский журнал. — 2006. — Т. 12, № 2. — С. 11-14. — Бібліогр.: 4 назв. — рос.

Institution

Digital Library of Periodicals of National Academy of Sciences of Ukraine

id	irk-123456789-53177
record_format	dspace
spelling	irk-123456789-531772014-01-17T03:09:06Z Боль за грудиной: дифференциальная диагностика, лечение Васильев, Ю.В. Кардиология Представлены сведения о диагностике и дифференциальной диагностике наиболее часто встречающихся в клинической практике заболеваний, одним из проявлений которых являются загрудинные боли, а также рекомендации по лечению больных. The data about the diagnosis and differential diagnosis of common in clinical practice diseases manifesting by substernal pain as well as recommendations about the treatment are reported. 2006 Article Боль за грудиной: дифференциальная диагностика, лечение / Ю.В. Васильев // Международный медицинский журнал. — 2006. — Т. 12, № 2. — С. 11-14. — Бібліогр.: 4 назв. — рос. 2308-5274 http://dspace.nbuv.gov.ua/handle/123456789/53177 ru Международный медицинский журнал Інститут проблем кріобіології і кріомедицини НАН України
institution	Digital Library of Periodicals of National Academy of Sciences of Ukraine
collection	DSpace DC
language	Russian
topic	Кардиология Кардиология
spellingShingle	Кардиология Кардиология Васильев, Ю.В. Боль за грудиной: дифференциальная диагностика, лечение Международный медицинский журнал
description	Представлены сведения о диагностике и дифференциальной диагностике наиболее часто встречающихся в клинической практике заболеваний, одним из проявлений которых являются загрудинные боли, а также рекомендации по лечению больных.
format	Article
author	Васильев, Ю.В.
author_facet	Васильев, Ю.В.
author_sort	Васильев, Ю.В.
title	Боль за грудиной: дифференциальная диагностика, лечение
title_short	Боль за грудиной: дифференциальная диагностика, лечение
title_full	Боль за грудиной: дифференциальная диагностика, лечение
title_fullStr	Боль за грудиной: дифференциальная диагностика, лечение
title_full_unstemmed	Боль за грудиной: дифференциальная диагностика, лечение
title_sort	боль за грудиной: дифференциальная диагностика, лечение
publisher	Інститут проблем кріобіології і кріомедицини НАН України
publishDate	2006
topic_facet	Кардиология
url	http://dspace.nbuv.gov.ua/handle/123456789/53177
citation_txt	Боль за грудиной: дифференциальная диагностика, лечение / Ю.В. Васильев // Международный медицинский журнал. — 2006. — Т. 12, № 2. — С. 11-14. — Бібліогр.: 4 назв. — рос.
series	Международный медицинский журнал
work_keys_str_mv	AT vasilʹevûv bolʹzagrudinojdifferencialʹnaâdiagnostikalečenie
first_indexed	2025-07-05T04:39:45Z
last_indexed	2025-07-05T04:39:45Z
_version_	1836780498209210368
fulltext	11МЕЖДУНАРОДНЫЙ МЕДИЦИНСКИЙ ЖУРНАЛ № 2’2006 КАРДИОЛОГИЯ Известно, что в практике работы врачей-гастро- энтерологов и врачей-кардиологов боли за грудиной нередко приходится прежде всего дифференциро- вать с болями, ассоциированными с ишемической болезнью сердца (ИБС), и болями, связанными с различными заболеваниями пищевода. Значитель- ная распространенность ИБС и заболеваний пище- вода, особенно гастроэзофагеальной рефлюксной болезни (ГЭРБ), тенденция увеличения частоты возникновения ГЭРБ, отмечаемая в последние годы, диктует необходимость проведения своевременной дифференциальной диагностики этих заболеваний. Учитывая тот факт, что врачей-гастроэнтерологов прежде всего интересует факт дифференциальной диагностики инфаркта миокарда и заболеваний пищевода и терапия последних, мы рассматриваем в данном сообщении именно эти вопросы. Существенные отличия в прогнозе возник- новения и прогрессирования указанных заболе- ваний, значительная опасность для больных не- ожиданного возникновения (обострения) ИБС (с возможным быстрым летальным исходом) и относительно редкая опасность сравнительно быстрого появления серьезных осложнений, свя- занных с заболеваниями пищевода, выдвигает на первый план при обследовании больных выявле- ние/исключение ИБС. При проведении дифференциальной диагно- стики, в частности при оценке жалоб больных, необходимо помнить, что возможно сочетание инфаркта миокарда с различными болезнями пищевода. Быстрое выяснение жалоб больных и анамнеза заболевания (если позволяют усло- вия), аускультация грудной клетки, в том числе и сердца, определение пульса и артериального давления (АД) дают возможность решить вопрос о дальнейшей тактике ведения больного. Необхо- димо лишь помнить, что при первой встрече врача с больным к данным быстро собранного анамнеза необходимо относиться критически. Первая оценка жалоб и анамнеза заболевания в острый период ухудшения состояния больных довольно часто имеет лишь ориентировочное значение. Известны противоречивые интерпретации бо- лей за грудиной [1], в значительной степени свя- занные с постановкой вопросов при выяснении жалоб и анамнеза заболевания. С одной сторо- ны, часть больных в силу своего интеллекта, не- брежного отношения к своему здоровью, а также возраста (ухудшения памяти) не помнят анамне- за своего заболевания, да и симптомы болезни, представляемые врачу в виде жалоб, описывают по-разному. Описание болевого приступа некото- рыми больными даже с установленным пораже- нием пищевода и отсутствием заболеваний сердца точно имитирует классическое описание стено- кардии, включая боли при физической нагрузке. С другой стороны, нередко и врачи в силу свое- го субъективизма и уровня подготовки не совсем точно интерпретируют жалобы больных. Если боли за грудиной, в том числе с ирради- ацией в левую лопатку, не удается быстро устра- нить такими лекарственными препаратами, как нитроглицерин, валидол, антацидные препараты, больного необходимо срочно госпитализировать в стационар. Уточнение жалоб и анамнеза забо- левания, если позволяют условия — электрокар- диографическое исследование (ЭКГ), измерение температуры, определение лейкоцитов и СОЭ, оценка полученных данных чаще всего позволяют предположить возникновение инфаркта миокарда. В частности, снижение АД в период появления острых болей за грудиной, не устраняющих- ся нитроглицерином, повышение температуры тела, увеличение количества лейкоцитов в крови, а позднее его уменьшение и повышение СОЭ (так называемый «перекрест») в определенной степе- ни могут свидетельствовать о наличии инфаркта миокарда. Однако при более тщательном обсле- довании больных с клинически предполагаемым БОЛЬ ЗА ГРУДИНОЙ: ДИФФЕРЕНЦИАЛЬНАЯ ДИАГНОСТИКА, ЛЕЧЕНИЕ Проф. Ю. В. ВАСИЛЬЕВ SUBSTERNAL PAIN: DIFFERENTIAL DIAGNOSIS AND TREATMENT Yu. V. VASILIEV Центральный научно-исследовательский институт гастроэнтерологии, Москва, Российская Федерация Представлены сведения о диагностике и дифференциальной диагностике наиболее часто встречаю- щихся в клинической практике заболеваний, одним из проявлений которых являются загрудинные боли, а также рекомендации по лечению больных. Ключевые слова: боли за грудиной, дифференциальная диагностика, лечение. The data about the diagnosis and differential diagnosis of common in clinical practice diseases manife- sting by substernal pain as well as recommendations about the treatment are reported. Key words: substernal pains, differential diagnosis, treatment. 12 КАРДИОЛОГИЯ инфарктом миокарда у 1/4 из таких больных не удается подтвердить его наличие. Отсутствие каких-либо «свежих» изменений на ЭКГ, свидетельствующих о наличии инфаркта миокарда (дискордантное смещение отрезка RS-T в 1 и 111 отведениях, смещение зубца Т вниз в одном из этих отведений, где отмечается подъем RS-T, и наоборот в другом отведении — смеще- ние зубца Т вверх, где отмечается снижение RS-T, изменения комплекса QRS, при этом комплекс QRS может приобретать форму qR, QR или Qr, иногда с исчезновением зубца R, и другие изме- нения, обычно рассматриваемые как характерные для инфаркта миокарда), все же не исключает вероятности его возникновения. Изменения ЭКГ, свидетельствующие об инфаркте миокарда, могут появиться через 1–2 дня. Последующее наблюде- ние за больным и динамическое проведение ЭКГ позволят получить дополнительную информацию и установить или исключить (с учетом использо- вания и других методов обследования больных) инфаркт миокарда. Для устранения интенсивных болей за груди- ной нередко применяется [2] внутривенное введе- ние смеси анальгина (от 2 до 5 мл 50 % раствора) и димедрола (1 мл 1 % раствора) в изотоническом растворе хлорида натрия (в одном шприце) или анальгина (та же дозировка) и 1–2 мл 0,5 % рас- твора седуксена (в отдельном шприце, вводимые медленно внутривенно в 20 мл 40 % раствора глюкозы). Один из эффективных методов обез- боливания — сочетанное применение анальге- тика фентанила и нейролептика дроперидона. Благодаря психотропному действию, усилению обезболивающего эффекта анальгетиков, успо- каивающему действию, подавляющему чувство страха и психомоторное возбуждение, сочетанное применение фентанила и дроперидона позволяет у большинства больных устранить боли за груди- ной. При этом нередко удается купировать боли уже в процессе их медленного внутривенного введения, чаще через 3–5 мин (обезболивающий эффект сохраняется в течение 30–60 мин). При назначении этих препаратов целесообразно учиты- вать возраст и массу тела (вес) больных, а также их эмоциональное состояние и уровень АД. Для устранения вновь появляющихся болей за грудиной целесообразно повторное введение анальгина (2 мл 50 % раствора) и дроперидона (2 мл 0,25 % раствора). Вместо анальгина можно использовать и промедол в количестве 1–2 мл 2 % раствора. При выраженном болевом синдроме целесообразно ввести больному в одном шприце (внутримышечно или внутривенно) промедол, анальгин, дроперидон. Пожилым больным (в воз- расте старше 60 лет) предпочтительно введение промедола вместо атропина. Полагают [2], что при упорном болевом синдроме введение морфина в дозе 5–10 мг (0,5–1 мл 1 % раствора) может быть полезным при лечении молодых, физически креп- ких мужчин, а также мужчин, привыкших к алко- голю, и при лечении больных с сердечной астмой (при отсутствии артериальной гипертонии). Исключение инфаркта миокарда не исключает вероятности наличия других заболеваний сердца. Мы неоднократно при работе в специализиро- ванном кардиологическом стационаре наблюдали случаи поступления в него больных с пролапсом митрального клапана и стенокардией, возможно обусловленной микроциркуляторными наруше- ниями. Последующее проведение клинико-лабо- раторного обследования этих больных с динами- ческим проведением ЭКГ позволяло исключить диагноз инфаркта миокарда. Проведение эхокардиографии, если позволяют условия, дает возможность дополнить результа- ты обследования больных — установить или ис- ключить наличие пролапса митрального клапана. Возможно поражение митрального клапана, свя- занное с ревматическим поражением сердца. При отсутствии убедительных данных, свидетельству- ющих о наличии/отсутствии инфаркта миокарда, по окончании острого периода (исчезновения болей и общего улучшения состояния больных) целесообразно в сомнительных случаях провести и коронарографию, что позволит исключить (за- подозрить) другие заболевания сердца. Известна связь между приемом веществ, сильно раздражающих (повреждающих) слизистую обо- лочку пищевода, появлением болей за грудиной, возникающих при поступлении в пищевод концен- трированной кислоты, щелочей, при травме грудной клетки и другими причинами, которые легко уста- новить при выяснении жалоб, анамнеза заболевания и осмотре больного. Однако и в этих случаях (при появлении острых болей за грудиной) проведение ЭКГ и лабораторное обследование больных (лей- коциты, СОЭ) все же необходимо, поскольку воз- можно сочетание нескольких заболеваний. Неясны все патогенетические механизмы, спо- собствующие появлению болей в грудной клетке, ассоциированных с нарушением моторики пище- вода. Предположительно возможны следующие механизмы: 1) патологические сокращения стенок пищевода вследствие раздражения специфических механорецепторов, располагающихся в подсли- зистой оболочке пищевода; 2) изменение порога чувствительности пищевода, способствующее из- менению давления в нем: растяжение стенок пи- щевода приводит к ишемии мышц, причина кото- рой — ухудшение кровоснабжения; 3) растяжение стенок пищевода, возникающее при нарушении расслабления его нижнего сфинктера и/или за- держке пищевых масс в просвете пищевода. При дифференциальной диагностике болей в грудной клетке необходимо учитывать и веро- ятность появления болей, связанных с язвенной болезнью, заболеваниями желчного пузыря, диф- фузным эзофагоспазмом пищевода, идиопатиче- ской ахалазией кардии (ахалазией кардии), диф- фузным эзофагоспазмом, расстройством психики. В принципе ахалазия кардии (точнее, расширение 13 Ю. В. ВАСИЛЬЕВ. БОЛЬ ЗА ГРУДИНОЙ: ДИФФЕРЕНЦИАЛЬНАЯ ДИАГНОСТИКА, ЛЕЧЕНИЕ просвета пищевода) возможна и при раке карди- ального отдела пищевода. Исключение инфаркта миокарда и дальнейшее обследование больных (анализ их жалоб и данных анамнеза заболевания, проведение ЭКГ, ультрасонографии, дуоденально- го зондирования, эзофагогастродуоденоскопии) позволяет выяснить возможную причину болей. Для лечения больных язвенной болезнью (с учетом выраженности клинических проявлений, частоты обострений, состояния кислотообразующей функции желудка, наличия или отсутствия ослож- нений) можно использовать антацидные препараты (маалокс, фосфалугель, алмагель, гастал, гелусил лак), блокаторы Н2-рецепторов гистамина (квама- тел, зантак, гастросидин), ингибиторы протонного насоса (омепразол, рабепразол, эзомепразол), де- нол, сукральфат; при язвенной болезни, ассоции- рованной с Helicobacter pylori, и антибиотики для проведения антихеликобактерной терапии. Анализ клинико-эндоскопического обследова- ния, включая проведение ультрасонографии желч- ного пузыря (при отсутствии конкрементов в нем) и дуоденального зондирования, в необходимых слу- чаях эндоскопической панкреатохолангиографии и эндоскопической ультрасонографии позволяет получить дополнительную информацию и оценить состояние желчного пузыря, вне- и внутрипеченоч- ных желчных протоков и принять решение о выборе тактики лечения больного. Выбор тактики лечения больных, страдающих различными заболеваниями желчного пузыря и желчных протоков, зависит от наличия или отсутствия разных патологических изменений (желчнокаменная болезнь, хронический холецистит с наличием в основном воспалительных изменений или паразитарных поражений и т. п.). При идиопатической ахалазии кардии боли в области грудины могут быть незначительными или более выраженными, иногда внезапно по- являются интенсивные боли, но чаще интенсив- ность их менее выражена (по сравнению с боля- ми, возникающими при инфаркте миокарда), да и боли реже возникают остро. При идиопатиче- ской ахалазии кардии обычно отмечаются дисфа- гия и регургитация пищей и слизью. Возможны и другие проявления болезни: иррадиация болей в шею и челюсти, ощущение давления за груди- ной, ночной кашель в виде приступов, отрыжка, тошнота, рвота, слюнотечение, неприятный запах изо рта; при прогрессировании болезни — сни- жение массы тела. Боли за грудиной у больных с идиопатической ахалазией кардии могут быть связаны и с появлением «застойного» эзофагита. Для диагностики идиопатической ахалазии кардии и оценки состояния пищевода [3], кроме рентге- нологического метода, включая и эзофаготоноки- мографию, и эндоскопических методов исследо- вания, используют манометрию, сцинтиграфию, рН-метрию и «шкалу симптомов». Основные принципы лечения больных с ахала- зией кардии, осложненной эзофагитом [4]: 1) улуч- шение прохождения содержимого пищевода в же- лудок при лечении медикаментозными препарата- ми — при гиперкинезии пищевода целесообразно назначение антагонистов кальция и нитратов (иногда хороший эффект дают спазмолитические препараты), при гипокинезии пищевода показано назначение прокинетиков (при отсутствии выра- женного сужения терминального отдела пищевода и кардии); лечение больных с целью устранения застойного эзофагита сукральфатом (в случаях назначения его в виде таблеток предварительно привести таблетки в порошкообразное состоя- ние) или антацидными препарами, обладающими обволакивающим действием; 2) при отсутствии эффективного расширения терминального отдела пищевода и кардии медикаментозными препара- тами, что возможно лишь в начальных стадиях болезни, показано бужирование и/или пневмо- кардиодилатация, в тяжелых случаях — наложе- ние эзофагофундоанастомоза; после расширения терминального отдела пищевода и кардии целе- сообразно провести терапию эзофагита медика- ментозными препаратами: антацидами (маалокс, фосфалугель, гелусил лак, гастал), блокаторами Н2-рецепторов гистамина (зантак, квамател, га- стросидин) или ингибиторами протонного насоса (омепразол, рабепразол, эзомепразол); при появле- нии диспепсических расстройств показано допол- нительное назначение прокинетиков (домперидон, метоклопрамид) и/или ферментных препаратов (панзинорм, фестал, мезим форте, крион). При лечении больных с идиопатической ахала- зией кардии в начальных стадиях болезни в ряде случаев некоторые исследователи применяют спазмолитические и холинолитические препараты (метацин, платифиллин, аэрон), седативные и об- волакивающие препараты, «комплексные» препара- ты, обладающие одновременно спазмолитическим и обезболивающим действием (например, спазган). Иногда определенный положительный эффект дают вагосимпатическая новокаиновая блокада, введение внутрь пищевода местно анестезирующих препаратов, психотерапия, сочетанное применение производных метоклопрамида (Primperan, Rimetin, церукал) и особенно (для устранения тошноты и рвоты) — домперидона (быстро растворимый мо- тилиум). С целью воздействия на состояние ниж- него сфинктера пищевода, ускорения опорожнения пищевода и устранения жалоб определенный поло- жительный эффект при лечении некоторых больных дают изосорбид динитрат, производные нифедипина (кордафен, фенигидин, коринфар), блокирующие кальциевые каналы, расширяющие периферические артериолы, в том числе и коронарные. В тяжелых стадиях заболевания [3] целесообразно проведение пневмокардиодилатации или эндоскопической и ла- пароскопической кардиомиотомии. Для выявления эзофагоспазма пищевода чаще всего используются те же методы, что и при об- следовании больных с идиопатической ахалазией кардии. После установления диагноза больному следует лечиться не только у гастроэнтеролога, но 14 КАРДИОЛОГИЯ и у психоневролога. В лечении больных с эзофа- госпазмом пищевода целесообразно использовать препараты кальция, нитраты, антихолинергические и седативные препараты. В определенной степени это относится и к больным, у которых появление болевого приступа могут вызывать панические на- строения вследствие расстройства психики. Такие больные должны находиться под наблюдением га- строэнтеролога и психиатра, который подберет для каждого больного оптимальные для него психотроп- ные препараты, схему и сроки их применения. Боли за грудиной (в области грудины), в за- висимости от интерпретации их больными, воз- можны и при остеохондрозе грудного отдела по- звоночника. При обследовании таких больных при пальпации грудной клетки, вдоль краев грудины, нередко и вдоль нижних межреберий, по средней подмышечной линии (с обеих сторон) и/или вдоль грудного и верхне-поясничного отдела позвоночника отмечается болезненность, характерная для остео- хондроза грудного отдела позвоночника с кореш- ковым синдромом. В этих случаях целесообразно рентгенологическое обследование позвоночника. В лечении таких больных показано использование нестероидных противовоспалительных препаратов (диклофенак, ибупрофен, напроксен, пироксикам), а также и немедикаментозных методов лечения (ле- чебная гимнастика, массаж позвоночника и т. д.). Наиболее частой причиной болей за грудиной, ассоциированных с поражением пищевода, являет- ся ГЭРБ. В 45–60 % случаях боли в грудной клетке неясного генеза связаны с желудочно-пищеводным рефлюксом. При диагностике ГЭРБ необходимо учитывать жалобы больных, данные анамнеза за- болевания и результаты эндоскопического обсле- дования верхних отделов желудочно-кишечного тракта, включая пищевод (при проведении диффе- ренциальной диагностики с ишемической болезнью сердца — и данные ЭКГ). В начальной стадии ГЭРБ («эндоскопически негативная» стадия) слизистая оболочка пищевода, по данным эзофагоскопии, обычно не изменена. По мнению многих иссле- дователей, в подобных случаях суточная рН-ме- трия дает возможность установить диагноз ГЭРБ и провести дифференциальную диагностику с яз- венноподобным и рефлюксоподобным вариантами неязвенной функциональной диспепсии (НФД). Это не совсем верно: у части больных появление изжоги может быть связано с химическими и ме- ханическими раздражителями, да и данные ком- пьютерной суточной рН-метрии в части случаев не свидетельствуют о наличии ГЭРБ. Известна гипотеза, согласно которой у больных с болями в грудной клетке неясного генеза тест на снижение секреции соляной кислоты (так назы- ваемый омепразоловый тест) позволяет выяснить причину появления болей, в частности, установить наличие ГЭРБ. По нашим наблюдениям, вместо омепразола при проведении этого теста можно использовать рабепразол или эзомепразол. Суть теста в следующем. Один из ингибиторов протон- ного насоса назначается больным по 20 мг 2 раза в сутки. Исчезновение болей за грудиной и изжоги в течение 5–8 дней (по некоторым данным, в тече- ние 4–8 недель) свидетельствует о наличии у боль- ного ГЭРБ. Однако этот тест не совсем надежен, в том числе и при проведении дифференциальной диагностики с инфарктом миокарда, прежде всего в виду продолжительности по времени. Как показывает опыт проведенных исследо- ваний, для устранения болей и изжоги при ле- чении больных, страдающих ГЭРБ, или больных с НФД целесообразно использовать антацидные препараты, блокаторы Н2-рецепторов гистамина или ингибиторы протонного насоса; для устране- ния диспепсических расстройств — прокинетики (домперидон, метоклопрамид) и/или ферментные препараты (панзинорм, фестал, крион, мезим фор- те). Применение антацидных препаратов (маалок- са, фосфалугеля, гастала, алмагеля, гелусил лака) в терапевтических дозах, ранитидина (зантака) по 150 мг 2 раза в сутки, фамотидина (кваматела, га- стросидина) по 20–40 мг 2 раза в сутки или инги- биторов протонного насоса (омепразола, рабепра- зола, эзомепразола) по 20–40 мг в сутки позволяет более или менее быстро устранить боли за груди- ной и/или в эпигастральной области и изжогу, что в большинстве случаев позволяет исключить ин- фаркт миокарда и повысить качество жизни боль- ных. К лечению больных ГЭРБ следует подходить дифференцированно, при наличии у них, кроме основных симптомов (боль, изжога, регургитация), и симптомов, чаще всего связанных с нарушением моторики верхних отделов желудочно-кишечного тракта, включая и пищевод, показано назначение им таких прокинетиков, как домперидон (мотили- ум) или метоклопрамид (церукал, реглан), в ряде случаев и в сочетании с ферментными препаратами (панзинорм, фестал, мезим форте, креон). Больные с болями неясного генеза в грудной клетке должны находиться под наблюдением врача и периодически обследоваться (в зависимости от состояния) в амбулаторно-поликлинических или в стационарных условиях. Л и т е р а т у р а 1. Васильев Ю. В. Болезни органов пищеварения. Блокаторы Н2-рецепторов гистамина.— М.: Дубль Фрейг, 2002.— 93 с. 2. Мартынов А. А. Диагностика и терапия неотложных состояний в клинике внутренних болезней.— Петро- заводск: Карелия, 2000.— 370 с. 3. Васильев Ю. В. Идиопатическая ахалазия кардии (этиология, патогенез, эндоскопическая дифферен- циальная диагностика и лечение больных) // Тер. архив.— 2002.— № 2.— С. 70–73. 4. Васильев Ю. В. Основные принципы терапии эзофа- гита при ахалазии кардии // Эксп. и клин. гастро- энтерол.— 2002.— № 1.— С. 129–121. Поступила 17.03.2006

Боль за грудиной: дифференциальная диагностика, лечение

Institution

Ähnliche Einträge