Питание больных хронической сердечной недостаточностью

Рассмотрены патогенез, диагностика и лечение питательной недостаточности больных с сердечной кахексией. Предложен алгоритм ведения пациентов с хронической сердечной недостаточностью III−IV ФК со сниженной массой тела....

Ausführliche Beschreibung

Gespeichert in:

Bibliographische Detailangaben
Datum:	2006
Hauptverfasser:	Арутюнов, Г.П., Костюкевич, О.И.
Format:	Artikel
Sprache:	Russian
Veröffentlicht:	Інститут проблем кріобіології і кріомедицини НАН України 2006
Schriftenreihe:	Международный медицинский журнал
Schlagworte:	Кардиология
Online Zugang:	http://dspace.nbuv.gov.ua/handle/123456789/53228
Tags:	Tag hinzufügen Keine Tags, Fügen Sie den ersten Tag hinzu!
Назва журналу:	Digital Library of Periodicals of National Academy of Sciences of Ukraine
Zitieren:	Питание больных хронической сердечной недостаточностью / Г.П. Арутюнов, О.И. Костюкевич // Международный медицинский журнал. — 2006. — Т. 12, № 4. — С. 48-53. — Бібліогр.: 57 назв. — рос.

Institution

Digital Library of Periodicals of National Academy of Sciences of Ukraine

id	irk-123456789-53228
record_format	dspace
spelling	irk-123456789-532282014-01-18T03:13:00Z Питание больных хронической сердечной недостаточностью Арутюнов, Г.П. Костюкевич, О.И. Кардиология Рассмотрены патогенез, диагностика и лечение питательной недостаточности больных с сердечной кахексией. Предложен алгоритм ведения пациентов с хронической сердечной недостаточностью III−IV ФК со сниженной массой тела. The pathogenesis, diagnosis and treatment of nutritional insufficiency in patients with cardiac cachexia are featured. An algorithm of management of the patients with class II−IV chronic hear failure with decreased body mass is suggested. 2006 Article Питание больных хронической сердечной недостаточностью / Г.П. Арутюнов, О.И. Костюкевич // Международный медицинский журнал. — 2006. — Т. 12, № 4. — С. 48-53. — Бібліогр.: 57 назв. — рос. 2308-5274 http://dspace.nbuv.gov.ua/handle/123456789/53228 ru Международный медицинский журнал Інститут проблем кріобіології і кріомедицини НАН України
institution	Digital Library of Periodicals of National Academy of Sciences of Ukraine
collection	DSpace DC
language	Russian
topic	Кардиология Кардиология
spellingShingle	Кардиология Кардиология Арутюнов, Г.П. Костюкевич, О.И. Питание больных хронической сердечной недостаточностью Международный медицинский журнал
description	Рассмотрены патогенез, диагностика и лечение питательной недостаточности больных с сердечной кахексией. Предложен алгоритм ведения пациентов с хронической сердечной недостаточностью III−IV ФК со сниженной массой тела.
format	Article
author	Арутюнов, Г.П. Костюкевич, О.И.
author_facet	Арутюнов, Г.П. Костюкевич, О.И.
author_sort	Арутюнов, Г.П.
title	Питание больных хронической сердечной недостаточностью
title_short	Питание больных хронической сердечной недостаточностью
title_full	Питание больных хронической сердечной недостаточностью
title_fullStr	Питание больных хронической сердечной недостаточностью
title_full_unstemmed	Питание больных хронической сердечной недостаточностью
title_sort	питание больных хронической сердечной недостаточностью
publisher	Інститут проблем кріобіології і кріомедицини НАН України
publishDate	2006
topic_facet	Кардиология
url	http://dspace.nbuv.gov.ua/handle/123456789/53228
citation_txt	Питание больных хронической сердечной недостаточностью / Г.П. Арутюнов, О.И. Костюкевич // Международный медицинский журнал. — 2006. — Т. 12, № 4. — С. 48-53. — Бібліогр.: 57 назв. — рос.
series	Международный медицинский журнал
work_keys_str_mv	AT arutûnovgp pitaniebolʹnyhhroničeskojserdečnojnedostatočnostʹû AT kostûkevičoi pitaniebolʹnyhhroničeskojserdečnojnedostatočnostʹû
first_indexed	2025-07-05T04:41:49Z
last_indexed	2025-07-05T04:41:49Z
_version_	1836780627896041472
fulltext	48 МЕЖДУНАРОДНЫЙ МЕДИЦИНСКИЙ ЖУРНАЛ № 4’2006 КАРДИОЛОГИЯ Хроническая сердечная недостаточность (ХСН) воспринимается современным врачом как системная болезнь, обязательно вовлекающая в патологиче- ский процесс многие органы и системы: эндотелий сосудов, миокард, печень, клубочек и интерстиций почки, кишечник, поперечно-полосатые мышцы и т. д. [1–3]. Как и всем системным заболеваниям, ХСН присущи общие патофизиологические синд- ромы, среди которых воспаление и снижение массы тела занимают одно из ведущих мест. К числу основных жалоб больных, страдающих ХСН, относятся ощущение слабости, быстрой утом- ляемости и прогрессирующее снижение толерант- ности к физическим нагрузкам. Естественно, что частота подобных жалоб нарастает с ростом функ- циональных классов (ФК) ХСН и достигает своего пика у больных с IVФК ХСН [4]. Традиционное объяснение этих жалоб интоксикацией и изменен- ным периферическим кровотоком, обусловленным нейрогормональным дисбалансом, по-видимому, не может считаться всеобъемлющим, хотя бы потому, что общепризнан факт прогрессивного снижения тощей массы тела (ТМТ) у этих больных. Под ТМТ понимают всю нежировую ткань, состоящую из скелетной мускулатуры (30 %), массы висце- ральных органов (20 %) и костной ткани (7 %). Содержание жира в организме в норме составляет 9–24 % [5]. Снижение ТМТ приводит к дисфункции всех групп мышц, и, что особенно важно, попереч- но-полосатой, а также и дыхательной мускулату- ры. Этот факт в конечном итоге предопределяет клинический манифест слабости, утомляемости, снижение толерантности к физическим нагрузкам и во многом — одышки. Идентификация снижения ТМТ сопряжена с большими трудностями. Долгий период време- ни оно остается незамеченным из-за выраженных жировых отложений и из-за отсутствия в повсед- невной практике стандартов и навыков оценки трофологического статуса пациентов. К сожале- нию, на снижение ТМТ обращают внимание лишь при значительном снижении индекса массы тела (ИМТ), то есть при манифесте кахексии. Сер- дечная кахексия диагностируется при ИМТ ме- нее 15,5 кг/м2 или при прогрессивном снижении массы тела на 7,5 % за 6 мес и характеризуется крайне тяжелым прогнозом (50 % смертности за 18 мес) [6, 7]. О каком количестве пациентов идет речь? Если принять за 100 % всех больных с клинически вы- раженной ХСН, то пациентов с признаками сер- дечной кахексии будет, по разным данным, от 6 до 16 % [8–10]. Однако внедрение в повседневную практику более тонких, хотя и легко выполнимых методов позволило выяснить, что снижение мы- шечной массы присуще в той или иной степени примерно 90 % больных с признаками ХСН и на- блюдается при нормальном или даже повышенном ИМТ [11]. Таким образом, снижение ТМТ следует приравнивать по своему значению к таким важным для врача симптомам, как одышка и отеки. Особо следует отметить, что даже в популя- ции пациентов с ХСН, находящихся под строгим контролем и получающих адекватную современ- ную терапию (мы говорим о популяции пациентов, включенных в исследование ELITE-II), регистри- руется прогрессирующее снижение массы тела (у 12,6 %) [12]. Какое объяснение современная медицина может дать этому феномену? Ведь, по сути, мы признаем, что у пациентов, находящихся на максимально полной терапевтической нейрогор- мональной блокаде (блокаторы рецепторов АТ II, β-блокаторы), процессы катаболизма значительно преобладают над анаболизмом. Помимо этого, в ка- ПИТАНИЕ БОЛЬНЫХ ХРОНИЧЕСКОЙ СЕРДЕЧНОЙ НЕДОСТАТОЧНОСТЬЮ Проф. Г. П. АРУТЮНОВ, канд. мед. наук О. И. КОСТЮКЕВИЧ NUTRITION OF PATIENTS WITH CHRONIC HEART FAILURE G. P. ARUTIUNOV, O. I. KOSTIUKEVICH Российский государственный медицинский университет, Москва, Российская Федерация Рассмотрены патогенез, диагностика и лечение питательной недостаточности больных с сердечной кахексией. Предложен алгоритм ведения пациентов с хронической сердечной недостаточностью III–IV ФК со сниженной массой тела. Ключевые слова: хроническая сердечная недостаточность, нутритивная поддержка, питательный статус, тонкая кишка. The pathogenesis, diagnosis and treatment of nutritional insufficiency in patients with cardiac cachexia are featured. An algorithm of management of the patients with class II-IV chronic hear failure with decreased body mass is suggested. Key words: chronic heart failure, nutritive support, nutritional status, small intestine. 49 Г. П. АРУТЮНОВ… ПИТАНИЕ БОЛЬНЫХ ХРОНИЧЕСКОЙ СЕРДЕЧНОЙ НЕДОСТАТОЧНОСТЬЮ честве возможной гипотезы нам представляется правомочным рассмотреть путь энергонутритив- ного дисбаланса или, иными словами, дисбаланса между истинными потребностями и уровнем по- ступления и усвоения нутриентов. Известно, что пациенту с ИМТ < 19 кг/м2 тре- буется в среднем 45 ккал/кг в сутки. Простой под- счет показывает, что при массе тела 60 кг суточ- ная потребность в энергии составляет 2700 ккал. Но практикующий врач знает по опыту, что в ре- альной жизни это практически не достижимо из- за выраженной анорексии и свойственной таким пациентам мальабсорбции. Если принять соотно- шение белки: жиры: углеводы как 1:1:4, то такой уровень килокалорий может быть достигнут при употреблении примерно 480 г углеводов, 50 г жира и 118 г белка, что маловыполнимо. Итак, может ли обычный рацион решить про- блему адекватного энергоснабжения у больных ХСН? По сути, этот вопрос состоит из двух ча- стей: какая форма нутриентов наиболее приемлема и сколько энергии необходимо вводить на самом деле (учитывая выраженное нарушение всасыва- ния в тонкой кишке, приводящее к дисбалансу между уровнем поступающей и усвояемой энер- гии). Чтобы ответить на эти вопросы, проанали- зируем морфофункциональное состояние тонкой кишки у больных ХСН. Впервые указания на нарушение морфофунк- ционального состояния кишечника у больных, страдающих заболеваниями сердца, встречаются в работах Г. Ф. Ланга [13]. Он выявил нарушения всасывания у больных с заболеваниями сердца, осложненными ХСН. Суммируя результаты ряда работ [14–20], в которых изучались морфофунк- циональные изменения в слизистой оболочке же- лудка и тонкой кишке у больных ХСН различных ФК, данные, полученные при исследовании струк- турных изменений желудочно-кишечного трак- та при его ишемии [21–22], а также результаты собственных работ [23], можно сформулировать следующие положения: 1. Одним из органов-мишеней при ХСН яв- ляется тонкая кишка. Структурные изменения кишечника довольно разнообразны и включают в себя уменьшение толщины слизистой оболоч- ки за счет снижения высоты ворсин, увеличение толщины криптального слоя за счет клеточной инфильтрации и отека, увеличение количества бо- каловидных клеток, атрофию ворсинок слизистой оболочки, значительное увеличение количества коллагена, приводящее к увеличению расстояния от базальной мембраны энтероцита до стенки ка- пилляра, гемо- и лимфостаз, отек слизистой. 2. Морфологические изменения тонкой киш- ки предопределяют ее функциональную неполно- ценность, которая зависит от ФК ХСН и может измеряться в проценте неусвоенных нутриентов. 3. Выраженность структурных изменений на- ходится в прямой зависимости от ФК ХСН и до- стигает максимума при ХСН IVФК. 4. Функциональные нарушения также нахо- дятся в прямой зависимости от ФК ХСН, и если при I–II ФК ХСН разница в проценте неусвоен- ных нутриентов не достоверна, то при III–IV ФК процент потерь питательных веществ превышает норму в среднем на 30–40 %. Таким образом, мы можем рассматривать тонкую кишку как принципиально новый орган- мишень при ХСН и, что особенно важно — как катализатор прогрессии ХСН. Ее состояние неза- служенно обходят вниманием специалисты, оно требует обязательной коррекции. Особо подчер- кнем, что процесс нарастания функциональной не- полноценности тонкой кишки характерен для всех пациентов, страдающих ХСН, однако конкретные причины его прогрессии у отдельных больных сегодня не ясны. Данные о функциональной не- полноценности тонкой кишки ставят на повестку дня вопрос: как учесть эти потери в тонкой кишке и как рассчитать истинную потребность в нутри- ентах? По сути, как практическому врачу органи- зовать питание пациентов с ХСН? Расчет фактической потребности больного в энергии и нутриентах проводится по формуле Харриса–Бенедикта с поправкой на дефицит массы тела, с учетом температуры тела и активности па- циента [5]. Потребность в энергии: ДРЭ = ЕОО × × ФА × ТФ × ДМТ, где: ДРЭ — действительные расходы энергии (ккал/сут); ЕОО — основной об- мен, рассчитанный по уравнению Харриса–Бене- дикта: ЕОО (мужчины) = 66 + (13,7 × масса тела, кг) + (5 × рост, см) — (6,8 × возраст); ЕОО (жен- щины) = 65,5 + (9,6 × масса тела, кг) + (1,8 × рост, см) — (4,7 × возраст). ФА — фактор активности (постельный ре- жим — коэффициент 1,1, палатный режим — 1,2, общий режим — 1,3), ТФ — температурный фактор (36–37,0 °С — коэффициент 1,0; 37,1–38,0 °С — 1,1; 38,1–39 °С — 1,2), ДМТ — дефицит массы тела (10–20 % — коэффициент 1,1; 20–30 % — 1,2; бо- лее 30 % — 1,3). Таким образом, чтобы определить суточную потребность больного в энергии, необходимо знать массу его тела, возраст и рост. Основной обмен рассчитывается по уравнению Харрис–Бенедикта, полученная цифра умножается на коэффициент активности, температуры тела, и в тех случаях, когда у больного имеется исходно сниженный вес, полученный показатель умножается на 1,1–1,3, в зависимости от степени дефицита массы тела. Учитывая выраженность морфофункциональных изменений тонкой кишки, необходимо учесть по- тери нутриентов при ХСН у каждого конкретного больного. Определение процента потерь белков, жиров и углеводов осуществляется с помощью стандартных биохимических методик по анализу потерь с калом. Однако в условиях обычного тера- певтического стационара рутинное использование этих исследований трудновыполнимо вследствие высокой трудоемкости. Поэтому предлагается создать универсальный подход и принять потери 50 КАРДИОЛОГИЯ нутриентов при ХСН III–IV ФК в среднем рав- ными 30 %. Это позволит адекватно оценить ис- тинную потребность в питательных веществах при ХСН, которая в среднем на 30 % выше рассчитан- ной по формуле Харриса–Бенедикта. Так, если пациент мужского пола имеет вес 60 кг, рост 170 см, возраст 60 лет, то его потреб- ность в энергии составит 2288 ккал/сутки. Если у пациента ХСН III–IV ФК (без дефицита массы тела), то, учитывая мальабсорбцию, мы дополни- тельно добавляем 30 % и получаем 2974 ккал/сут. Из практики хорошо известно, что истинные значения получаемой с пищей энергии нашими пациентами далеки от этой цифры. Естественно, ежедневная нехватка энергетического и пластиче- ского материала ведет к развитию или прогресси- рованию сердечной кахексии. Учитывая поражение тонкой кишки при ХСН, а в частности, выраженную атрофию вор- синок, повышенное отложение коллагена, и, как следствие, увеличение барьера всасывания, мы можем предположить, что усвоение нутриентов у таких больных будет значительно нарушено. Этот факт подтверждается немногочисленными биохимическими тестами на всасывание белков, жиров и углеводов при ХСН III–IV ФК. Обыч- ные пищевые продукты в измененной кишке не могут полноценно усваиваться, что объясняется выраженными структурными изменениями самой слизистой. Поэтому пациенты с ХСН III–IV ФК должны включать в свой рацион исходно обрабо- танные питательные вещества. Идеальными в этом отношении являются гидролизаты белков, состо- ящие из коротких цепей аминокислотных остат- ков, а также триглицериды, имеющие короткие и средние углеводородные цепочки. Таким образом, становится очевидным, что больные ХСН нуждаются не только в повышен- ном объеме пищи, но и в исходно измененных нутриентах, обладающих способностью всасывать- ся в условиях пораженной кишки. Эта проблема заставила специалистов обратиться к фундамен- тальным исследованиям в области физиологии всасывания — работам А. М. Уголева, Ю. М. Галь- перина [24–28], которые легли в основу нутрици- ологии — науки об искусственном питании. Энтеральное питание — система назначения питательных смесей — пищевых продуктов, под- вергнутых предварительной обработке для обес- печения их высокой усвояемости. Это наиболее физиологичный способ введения пищевых нутри- ентов в организм. Современные смеси, по данным И. Е. Хоро- шилова [5], в зависимости от состава и предна- значения, можно классифицировать на несколько видов. 1. Элементные диеты (химусоподобные), со- стоящие из мономеров — аминокислот, жирных кислот, глюкозы и фруктозы, и предназначенные для внутрикишечного введения. Недостатком этих смесей является их высокая осмолярность более 700 мосм/л, что приводит к осмотической диарее. Сейчас эти смеси применяются крайне редко. 2. Полуэлементные смеси, состоящие из белковых гидролизатов- олигопептидов, ди- и моносахаридов, триглицеридов с длинными и средними углеводородными цепочками, а так- же микроэлементов и витаминов. Эти смеси бы- стро и полностью усваиваются, и, в отличие от элементных, не приводят к развитию осмотиче- ской диареи. 3. Высокомолекулярные сбалансированные смеси. Это наиболее распространенные в настоя- щее время препараты. Содержат все компоненты питания, сбалансированные в соответствии с суточ- ными потребностями пациентов. Углеводы обычно представлены мальтодекстрином и дисахаридами. Жиры — соевым и другими растительными масла- ми, являющимися источником среднецепочечных триглицеридов. Белки — цельные или низкомо- лекулярные — казеинаты, молочный и яичный альбумин, соевые изоляты. 4. Модули — питательные смеси, содержащие отдельный компонент питания (белковые, угле- водные, жировые модули) и минимальное коли- чество других нутриентов. Как правило, модули используются в качестве добавок к основным смесям с целью удовлетворения индивидуальных потребностей. 5. Смеси направленного действия, так называ- емые «смеси XXI века», рассчитанные на опреде- ленный вид патологии, которые активно разра- батываются в настоящее время и предназначены для коррекции метаболических нарушений при почечной, печеночной, сердечной недостаточно- сти, сахарном диабете и многих других патоло- гических состояниях. Рассматривая все многообразие питательных смесей, для наших больных можно рекомендовать несколько вариантов: при декомпенсации ХСН, когда к изначальным морфологическим изменениям кишки присоединя- ются признаки венозного застоя и у больных резко снижается аппетит, оптимальным является при- менение гидролизованных моно- и олигомерных смесей, процент потери которых минимален; в условиях компенсации кровообращения для длительного ежедневного приема можно рекомен- довать высокомолекулярные сбалансированные смеси, состоящие из цельных белков (казеинаты), крупномолекулярных жиров и углеводов в соот- ношениях, близких к 1:1:4, удобных в применении, достаточно эффективных и обладающих хорошими вкусовыми качествами; вопрос о парентеральном питании ставится при выраженной сердечной кахексии, когда при- менение лишь энтеральных смесей недостаточно и не эффективно. Однако внутривенное введение нутриентов чревато серьезными осложнениями, поэтому к такому виду нутритивной поддержки прибегают лишь в крайних случаях и не более чем в течение 7–10 дней. 51 Г. П. АРУТЮНОВ… ПИТАНИЕ БОЛЬНЫХ ХРОНИЧЕСКОЙ СЕРДЕЧНОЙ НЕДОСТАТОЧНОСТЬЮ ПРИМЕНЕНИЕ НУТРИТИВНОЙ ПОДДЕРЖКИ ПРИ СЕРДЕЧНОЙ НЕДОСТАТОЧНОСТИ Еще в первой половине ХХ в. появились ра- боты, посвященные питанию больных застойной сердечной недостаточностью [29]. Параллельно с развитием науки об искусственном питании осуществлялись попытки применения сбаланси- рованных диет у больных сердечной кахексией, лечение которой до сих пор является насущной проблемой кардиологии. С 70-х годов прошлого века исследователи предпринимали попытки ис- пользовать при сердечной кахексии дополнитель- ное питание в виде специально обработанных пи- тательных смесей. Уже тогда было доказано, что нутриционная поддержка значительно улучшает прогноз таких больных, снижает смертность при кардиохирургических вмешательствах. Вопросу диагностики и лечения белково-энергетической недостаточности при сердечной патологии были посвящены работы G. W. Gibbons [30], S. B. He- ymsfield [31–33], G. L. Blackburn [34]. По одним данным, у больных со стабильным течением ХСН без выраженной кахексии нутритивная поддержка не давала выраженного клинического эффекта [35]. В других работах показано, что при выраженной сердечной кахексии интенсивная нутритивная под- держка приводила к росту ТМТ [36]. Несмотря на то что интенсивная нутритивная поддержка может увеличивать потребность в кислороде у больных ХСН, была доказана ее безопасность для пациен- тов с сердечной кахексией. Большинство исследований в области приме- нения нутритивной поддержки больных с заболе- ваниями сердца посвящено проблемам кардиохи- рургии [37–40]. Разработаны схемы нутриционной поддержки пациентов, перенесших кардиохирур- гическое вмешательство [41]. Показано, что об- щие потери массы тела у больных, получавших искусственное питание, в 1,5–2 раза ниже, чем в контрольной группе. Этим объясняется и факт снижения частоты послеоперационных ослож- нений у больных, получавших нутриционную поддержку, с 19 до 4 %. Было показано досто- верное снижение смертности (17 % против 57 %) у больных, получавших дополнительное питание (5–8 нед до 1200 ккал/сут) [42]. Однако терапевтические аспекты длительной нутритивной поддержки в современной литера- туре освещены крайне скудно, в то время как нарушения питательного статуса выявляются практически у всех больных ХСН III–IV ФК. Теоретически кажется ясным, что нутриционная недостаточность должна быть восполнена за счет адекватного поступления энергии и питательных веществ. Однако на сегодняшний день нет крупных рандомизированных исследований по стратегии проведения нутритивной поддержки при ХСН и сердечной кахексии, за исключением случаев пре- и постоперационной подготовки [43]. В нашей клинике была показана эффектив- ность длительного применения энтерального пита- ния у больных ХСН III–IV ФК, как с признаками сердечной кахексии, так и со сниженной ТМТ, при нормальном или даже повышенном ИМТ. Обследовались больные, поступившие в стационар с признаками ХСН. После стабилизации состоя- ния больным назначались сбалансированные пита- тельные смеси (Берламин-Модуляр) в количестве, равном 25 % от суточной потребности. Эффектив- ность нутритивной поддержки оценивалась через 6 мес по динамике ТМТ, показателей 6-минутного теста, количеству госпитализаций. Получены сле- дующие результаты: количество госпитализаций по поводу прогрессии ХСН было ниже в группе, получавшей нутритивную поддержку, на 18,2 % по сравнению с контролем, показатели 6-минутного теста увеличились на 41,7 % (против контроля — 12,1 %), ТМТ в группе исследования увеличилась в среднем на 3,6 %, в контроле же отмечалось про- грессирующее снижение ТМТ (на 2,3 %). Таким образом, назначение сбалансированных смесей при ХСН приводит к увеличению ТМТ, увеличению толерантности к физическим нагрузкам (улучше- ние показателей 6-минутного теста), уменьшению количества госпитализаций, и в итоге — к замед- лению прогрессии ХСН. В литературе описывается несколько возмож- ных программ нутритивной поддержки при ХСН. В период стабилизации состояния, как правило, применяются пероральные сбалансированные смеси, модульные смеси высокой энергетической плотности, а также витаминные и минеральные добавки в количестве 25–50 % суточной потреб- ности [44–47]. В стационаре в период прогрессии ХСН при невозможности коррекции питания толь- ко энтерально, возможно сочетание энтерального и парентерального питания [48–51]. У нас не проводились многоцентровые ис- следования по данной тематике, поэтому наш опыт основан на отдельных работах, часто не носивших рандомизированного характера. Тем не менее клинический опыт позволяет нам пред- ложить алгоритм ведения больных с ХСН и сни- женной ТМТ. АЛГОРИТМ ВЕДЕНИЯ БОЛЬНЫХ С ХСН 1. Оценка нутриционного статуса 2. Определение процента потерь белков, жи- ров и углеводов 3. Расчет фактической потребности в энергии и нутриентах 4. Назначение нутритивной поддержки 5. Расчет необходимого объема смеси 6. Оценка эффективности нутритивной под- держки Перед назначением нутритивной поддержки необходимо произвести оценку трофологическо- го статуса пациента. С этой целью применяли различные подходы: антропометрический метод (измерение толщины кожной складки на уровне бицепса, окружности бицепса) [52], анализ ко- личества общего жира и мышечной ткани [53], 52 КАРДИОЛОГИЯ уровень сывороточного альбумина, ИМТ, динами- ку абсолютных значений массы тела за 6 мес [54], достижение уровня массы тела менее 90 % от иде- альной [55]. Наиболее обоснованным явился подход, осно- ванный на комплексной оценке общего жира (уменьшение на 29 %) или массы тела (снижение более чем на 85 % от идеальной) [56]. Обществом специалистов по сердечной недостаточности были разработаны и опубликованы алгоритмы обследо- вания больных ХСН [57]. Определение процента потерь белков, жиров и углеводов осуществляется по стандартным биохимическим методикам. Рас- чет необходимого объема смеси осуществляется в зависимости от исходного состояния питания, с учетом возможностей и вкусов пациента. Пред- лагается 25–75 % дневной потребности в пище удовлетворять за счет смесей энтерального пита- ния. Оставшуюся энергию и нутриенты больные получают в составе обычного лечебного питания. Методика применения энтеральных смесей очень проста. Обычно смеси назначаются per os в виде напитка, приготовление которого осуществляется в домашних условиях. При невозможности вве- дения питательных веществ через рот прибегают к установке назогастрального зонда. Оценка эффективности нутритивной поддерж- ки осуществляется, как правило, через 2–4 недели; критериями эффективности служат улучшение по- казателей 6-минутного теста, увеличение или ста- билизация ТМТ, более быстрая стабилизация ХСН, клиническое улучшение состояния больного. 1. Lipkin D. P., Jones D. A., Poole-Wilson P. A. Abnor- malites of skeletal muscle in patients with CHF // Int. J. Cardiol.— 1988.— Vol. 18.— P. 187–195. 2. Drexler H., Riede U., Munrel T. Alteration of skeletal muscle in heart failure // Circulat.— 1992.— Vol. 85.— P. 1751–1759. 3. Mancini D. M., Walter G., Reichek N. Contribution of skeletal muscle atrophy to exercise intolerance and altered muscle metabolism in heart failure // Circu- lat.— 1992.— Vol. 85.— P. 1364–1373. 4. Harrington D., Anker S. D. Skeletal muscle function and its relation to exercise tolerance in CHF // J. Am. Coll. Cardiol.— 1997.— Vol. 30.— P. 1758–1764. 5. Руководство по парентеральному и энтеральному питанию / Под ред. И. Е. Хорошилова.— СПб., 2001. 6. Anker S. D., Pomkowski P., Varney S. Wasting as inde- pendet risk factor of survival in chronic heart failure // Lancet.— 1997.— Vol. 349.— P. 1050–1053. 7. Anker S. D., Codts A. J. S. Cachexia in heart failure is bad for you // Eur. Heart. J.— 1998.— Vol. 19.— P. 191–193. 8. Kannel W. B., Belanger A. J. Epidemiology of HF // Am. Heart J.— 1991.— Vol. 121.— P. 951–957. 9. Carr J. G., Stevenson L. W., Walden J. A. Prevalence and hemodynamic correlates of malnutrition in severe CHF secondary to ishemic or idiopathic dilated car- diomyopathy // Am. S. Cardiol.— 1989.— Vol. 63.— P. 709–713. 10. Abel R. M., Fischer J., Buckley M. Malnutricion in cardiac surgical patients // Arch. Surg.— 1976.— Vol. 111.— P. 45–50. 11. Бейтуганов А. А., Вершинин А. А. Нутритивная поддержка пациентов с ХСН и сниженной ТМТ в период прогрессии болезни // Сердечная недо- статочность.— Т. 2.— 2001. 12. What’s what. A guide tp acronyms for cardiovascular trials / Astra Hassle AB.— Molndal, 1997. 13. Ланг Г. Ф. Гипертоническая болезнь.— Л.: Медгиз, 1950.— 496 с. 14. Белобородова Э. И. Синдром недостаточного всасы- вания у больных застойной сердечной недостаточ- ностью: Методические рекомендации.— Томск, 1982. 15. Белобородова Э. И. Желудок и тонкая кишка при застойной сердечной недостаточности.— Томск, 1981.— С. 170–176. 16. Белобородова Э. И. Состояние желудка и тонкой кишки при застойной сердечной недостаточности и гипоксии: Дис. … д-ра мед. наук.— Томск, 1983. 17. Абазова Ф. И. Белково-выделительная функция у больных СН: Автореф. дис. … канд. мед. наук.— 1983. 18. Звенигородская Л. А., Макарьева Е. Д,. Крюкова Н. Б. Изменение тонкой кишки у больных с ХСН // Рос. гастроэнтерол. журн.— 1998.— № 2.— С. 70. 19. Звенигородская Л. А., Макарьева Е. Д., Крюкова Н. Б. Клинико-функциональные изменения тонкой кишки у больных с ХСН // Рос. гастроэнтерол. журн.— 1996.— № 2.— С. 8–14. 20. Арбузова В. Г., Звенигородская Л. А., Крюкова Н. Б. Заболевания желудочно-кишечного тракта у больных с ХСН, диагностика, особенности лечения в амбу- латорных условиях: Тез. докл. пленума правления Всесоюзн. научн. общества терапевтов.— Калинин- град, 1988.— С. 173. 21. Гуло Л. Ф., Котов В. А. Морфологическая харак- теристика поражений слизистой оболочки тонкой кишки при ее ишемии // Архив патологии.— 1990.— № 11.— С. 23–25. 22. Петухов В. А., Кузнецов М. П. Хроническая ишемиче- ская болезнь органов пищеварения // Грудная и сер- деч.-сосуд. хирургия.— 1997.— № 3.— С. 61–65. 23. Арутюнов Г. П., Серов Р. А. Морфофункциональные изменения тонкой кишки и поперечно-полосатой мускулатуры у больных с хронической сердечной недостаточностью // Сердечная недостаточность.— Т. 2.— 2001.— С. 127–131. 24. Уголев А. М. Трофология — новая междисциплинар- ная наука // Вестник АН СССР.— 1980.— № 1.— С. 5–7. 25. Уголев А. М. Эволюция пищеварения и принципы эволюции функций.— Л.: Наука, 1985.— 543 с. 26. Уголев А. М. О существовании пристеночного пище- варения // Бюл. экспер. биологии.— 1960.— Т. 49, № 1.— С. 12–17. 27. Гальперин Ю. М., Лазарев П. И. и др. О гетерофазном Л и т е р а т у р а 53 Г. П. АРУТЮНОВ… ПИТАНИЕ БОЛЬНЫХ ХРОНИЧЕСКОЙ СЕРДЕЧНОЙ НЕДОСТАТОЧНОСТЬЮ полостном пищеварении в тонкой кишке // Докл. АН СССР.— 1980.— Т. 254, № 6.— С. 1491–1495. 28. Гальперин Ю. М., Лазарев П. И. Пищеварение и го- меостаз.— М.: Наука, 1986.— 303 с. 29. Harrison. J. V. Diet therapy in congestive Heart failure // J. Am. Diet. Assoc.— 1945.— Vol. 21.— P. 86–88. 30. Gibbons G. W., Blackburn G. L. et al. Pre and post- operative hiperalimentacion in the treatment of cardiac cachexia // J. Surg. Res.— 1976.— Vol. 19.— P. 439–444. 31. Heymsfield S. B., Bleier J. Detection of protein-calorie undernutrition in advanced heart disease // Circu- lat.— (Suppl. III).— 1977.— Vol. 56.— P. 102. 32. Heymsfield S. B., Bethel R. A. et al. Cardiac abnormali- ties in cachectic patients befor end during nutritional replecion // Am. Heart. J.— 1978.— Vol. 95.— P. 584. 33. Heymsfield S. B., Bethel R. A. et al. Enteral hiper- alimentacion: An alternative to central intravenous hiperalimentacion // Ann. Intern. Med.— 1979.— Vol. 90.— P. 63–71. 34. Blackburn G. L., Gibbons G. W. et al. Nutritional support in cardiac cachexia // J. Torac. Cardiovasc. Surg.— 1977.— Vol. 73.— P. 480–496. 35. Broqvist M., Arnqvist H. et al. Nutritional assessment and muscle energy metabolism in severe congestiv heart failure: effects of long-term dietari supplementation // Eur. Heart J.— 1994.— Vol. 15.— P. 1641–1650. 36. Heymsfield S. B, Casper K. Congestive heart failure: clinical management by use of continuos nasoen- teric feeding // Am. J. Clin. Nutr.— 1989.—Vol. 50.— P. 539–544. 37. Chandra R. K. 1990 McCollum award lecture. Nutrition and immunity: lesson from the past and new insights into the future // Am. J. Clin. Nutr.— 1991.— Vol. 53, № 5.— P. 1087–1101. 38. Костюченко А. Л., Костин Э. Д. Энтеральное искус- ственное питание в интенсивной медицине.— СПб.: Специальная литература, 1996.— 330 с. 39. Козлов И. А., Семенов В. А. Предоперационная под- готовка пациентов с сердечной кахексией // Анесте- зиология и реанимация.— 1984.— № 4.— С. 3–8. 40. Мещериков А. В., Козлов И. А. Предоперационная подготовка в кардиохирургии больных с кахексией // Анестезиология и реанимация.— 1982.— № 1.— С. 64–72. 41. Patterson R. S., Andrassi R. J. Clinical implication and nutritional management of cardiac cachexia // Tex med.— 1984.— Vol. 80 (7).— P. 45–47. 42. Heymsfield S. B., Bleier J. Detection of protein-calorie undernutrition in advanced heart disease // Circulat. (Suppl III).— 1977.— Vol. 56.— P. 102. 43. Mustafa I., Leverve X. Metabolic and nutritional dis- orders in cardiac cachexia // Nutrition.— 2001.—Vol. 17 (9).— C. 756–760. 44. Freeman L. M., Roubenoff R. The nutrition impli- cation of cardiac cachexia // Nutrition.— 1994.— Vol. 52 (10).— P. 340–347. 45. Cardiac cachexia: preoperative and postoperative nutrition management / A. Paccagnella, M. A. Cali, G. Caenaro et al. // JPEN Parenter Enteral Nutr.— 1994.— Vol. 18 (5).— P. 409–416. 46. Smith J., Redd S. Enteral formulation designed for cardiac cachexia // JPEN Parent Enter Nutr.— 1980.— Vol. 4.— P. 595. 47. Yagi M., Taenaka N. Nutritional support in cardiac cachexia // Nippon Rinsho.— 2001.— Suppl. 59.— P. 434–437. 48. Yagi M., Taenaka N. Nutritional support in cardiac cachexia // Nippon Rinsho.— 1991.— P. 334–339. 49. Fukui K., Suzuki S. Nutritional support in cardiac cachexia // Nippon Rinsho.— 2001.— Suppl 5.— P. 438–441. 50. Sole M. J., Jeejeebhoy K. N. Conditioned nutritional requirements and the patogenesus and treatment of myocardial failure // Curr. Opin. Clin. Nutr. Metab. Care.— 2000.— Vol. 3, № 6.— P. 417–424. 51. Endres S., Ghorbanu R . et al. The effect of dietary sup- plementation with n–3 polyunsaturated fatti acids on the synthesis of IL –1 and TNF by mononuciear cells // N. Engl. J. Med.— 1989.— Vol. 320.— P. 265–271. 52. New weight standards for man and women // Stat Bull Metrop Life Insur.— 1959.— Vol. 40.— P. 1. 53. Society of Actuaries and Association of Life Insurance Medical Director of America: Build Study 1979.— Phila- delphia: Recording and Statistical Corporation, 1980. 54. Anker S. D., Coats A. J. S. The syndrome of cardiac cachexia in CHF. In Poole-Wilson P. A. Heart fail- ure.— N. Y.: Livingstone, 1996.— P. 261–267. 55. Carr J. G., Stevenson L. W. Prevalence and hemody- namic correlation of multitrition in severe CHF // Clin. J. Card.— 1989.— Vol. 63.— C. 709–713. 56. Mc Murrey J. Increased concentration of TNF-α in cachectic patients with CHF // Br. Heart J.— 1991. Vol. 66.— P. 356–358. 57. Стандарты обследования больного ХСН со сни- женной массой тела // Сердечная недостаточ- ность.— Т. 2.— 2001. Поступила 27.10.2006

Питание больных хронической сердечной недостаточностью

Institution

Ähnliche Einträge