Особенности аллогерниопластики послеоперационных вентральных грыж в первично инфицированных тканях

Представлены результаты экспериментально−клинического исследования по разработке метода аллогерниопластики послеоперационных вентральных грыж в первично инфицированных тканях. Описан предложенный авторами способ лечения и профилактики послеоперационных осложнений с помощью активного дренирования ран...

Ausführliche Beschreibung

Gespeichert in:

Bibliographische Detailangaben
Datum:	2006
Hauptverfasser:	Даценко, Б.М., Кутепова, Е.В., Захарчук, А.П.
Format:	Artikel
Sprache:	Russian
Veröffentlicht:	Інститут проблем кріобіології і кріомедицини НАН України 2006
Schriftenreihe:	Международный медицинский журнал
Schlagworte:	Хирургия
Online Zugang:	http://dspace.nbuv.gov.ua/handle/123456789/53233
Tags:	Tag hinzufügen Keine Tags, Fügen Sie den ersten Tag hinzu!
Назва журналу:	Digital Library of Periodicals of National Academy of Sciences of Ukraine
Zitieren:	Особенности аллогерниопластики послеоперационных вентральных грыж в первично инфицированных тканях / Б.М. Даценко, Е.В. Кутепова, А.П. Захарчук // Международный медицинский журнал. — 2006. — Т. 12, № 4. — С. 76-81. — Бібліогр.: 20 назв. — рос.

Institution

Digital Library of Periodicals of National Academy of Sciences of Ukraine

id	irk-123456789-53233
record_format	dspace
spelling	irk-123456789-532332014-01-18T03:12:26Z Особенности аллогерниопластики послеоперационных вентральных грыж в первично инфицированных тканях Даценко, Б.М. Кутепова, Е.В. Захарчук, А.П. Хирургия Представлены результаты экспериментально−клинического исследования по разработке метода аллогерниопластики послеоперационных вентральных грыж в первично инфицированных тканях. Описан предложенный авторами способ лечения и профилактики послеоперационных осложнений с помощью активного дренирования раны и фракционного введения препарата диоксизоль. The findings of experimental clinical investigation of working out the method of allohernioplasty of post−operative ventral hernias in primarily infected tissues are presented. The original method of treatment and prevention for post−operative complications with active drainage of the wound and fractionated administration of Dioxisol is described. 2006 Article Особенности аллогерниопластики послеоперационных вентральных грыж в первично инфицированных тканях / Б.М. Даценко, Е.В. Кутепова, А.П. Захарчук // Международный медицинский журнал. — 2006. — Т. 12, № 4. — С. 76-81. — Бібліогр.: 20 назв. — рос. 2308-5274 http://dspace.nbuv.gov.ua/handle/123456789/53233 ru Международный медицинский журнал Інститут проблем кріобіології і кріомедицини НАН України
institution	Digital Library of Periodicals of National Academy of Sciences of Ukraine
collection	DSpace DC
language	Russian
topic	Хирургия Хирургия
spellingShingle	Хирургия Хирургия Даценко, Б.М. Кутепова, Е.В. Захарчук, А.П. Особенности аллогерниопластики послеоперационных вентральных грыж в первично инфицированных тканях Международный медицинский журнал
description	Представлены результаты экспериментально−клинического исследования по разработке метода аллогерниопластики послеоперационных вентральных грыж в первично инфицированных тканях. Описан предложенный авторами способ лечения и профилактики послеоперационных осложнений с помощью активного дренирования раны и фракционного введения препарата диоксизоль.
format	Article
author	Даценко, Б.М. Кутепова, Е.В. Захарчук, А.П.
author_facet	Даценко, Б.М. Кутепова, Е.В. Захарчук, А.П.
author_sort	Даценко, Б.М.
title	Особенности аллогерниопластики послеоперационных вентральных грыж в первично инфицированных тканях
title_short	Особенности аллогерниопластики послеоперационных вентральных грыж в первично инфицированных тканях
title_full	Особенности аллогерниопластики послеоперационных вентральных грыж в первично инфицированных тканях
title_fullStr	Особенности аллогерниопластики послеоперационных вентральных грыж в первично инфицированных тканях
title_full_unstemmed	Особенности аллогерниопластики послеоперационных вентральных грыж в первично инфицированных тканях
title_sort	особенности аллогерниопластики послеоперационных вентральных грыж в первично инфицированных тканях
publisher	Інститут проблем кріобіології і кріомедицини НАН України
publishDate	2006
topic_facet	Хирургия
url	http://dspace.nbuv.gov.ua/handle/123456789/53233
citation_txt	Особенности аллогерниопластики послеоперационных вентральных грыж в первично инфицированных тканях / Б.М. Даценко, Е.В. Кутепова, А.П. Захарчук // Международный медицинский журнал. — 2006. — Т. 12, № 4. — С. 76-81. — Бібліогр.: 20 назв. — рос.
series	Международный медицинский журнал
work_keys_str_mv	AT dacenkobm osobennostiallogernioplastikiposleoperacionnyhventralʹnyhgryžvpervičnoinficirovannyhtkanâh AT kutepovaev osobennostiallogernioplastikiposleoperacionnyhventralʹnyhgryžvpervičnoinficirovannyhtkanâh AT zaharčukap osobennostiallogernioplastikiposleoperacionnyhventralʹnyhgryžvpervičnoinficirovannyhtkanâh
first_indexed	2025-07-05T04:42:01Z
last_indexed	2025-07-05T04:42:01Z
_version_	1836780640524042240
fulltext	76 МЕЖДУНАРОДНЫЙ МЕДИЦИНСКИЙ ЖУРНАЛ № 4’2006 Проблема эффективного лечения послеопе- рационных вентральных грыж (ПВГ), особенно обширных и гигантских, до настоящего времени сохраняет свою актуальность [1–3]. Неуклонный рост различного рода операций на органах брюш- ной полости, увеличение числа плановых релапо- ротомий, расширение объема хирургических вме- шательств, а также симультанных операций, в том числе и у лиц пожилого и старческого возраста — объективные факторы, определяющие повышение частоты возникновения ПВГ. Это подтверждают и данные Н. З. Монакова [4], который показал, что в 1959 г. среди общего количества вентральных грыж ПВГ составляли 2,2 %, а к 1990 г. их число возросло до 32,1 %, причем все чаще они возни- кали у лиц трудоспособного возраста. В настоя- щее время ПВГ составляют не менее 25–30 % от всех видов грыж, уступая по частоте только па- ховым [5–8]. Значительную часть (около 60 %) больных с ПВГ составляют лица трудоспособного возраста, что определяет не только медицинскую, но и социально-экономическую значимость этой проблемы [9, 10]. Возникновение, диагностика и лечение ПВГ начали обсуждаться в среде хирургов с начала 90-х годов XIX ст., когда на фоне успешного развития брюшно-полостной хирургии это осложнение ста- ло возникать все чаще. По меткому выражению F. Le Jorre (1897) в те времена было столько грыж, сколько оперированных больных [цит. по 9]. Их хирургическое лечение явилось предметом ис- следований многих отечественных и зарубежных клиницистов. Уже в 1881 г. Н. В. Склифосовский на одном из заседаний хирургического общества г. Москвы выступил с докладом «Грыжевые вы- пячивания после овариотомий», указав на труд- ности герниопластики при больших размерах грыжевого дефекта, для ликвидации которого J. K. Maydl (1886) предложил «перекрывать» его листками апоневроза, P. Dittel (1890) — сеткой из целлоидина, O. Witzel — (1900) серебряной сеткой [цит. по 9]. Последующие наблюдения по- казали, что лучшие результаты были получены при закрытии грыжевых ворот с помощью соб- ственных тканей. В 1898 г. П. И. Дьяков описал методику за- вершения операции по поводу вентральных грыж созданием дубликатуры подкожных слоев перед- ней брюшной стенки в поперечном к оси тела направлении (за рубежом этот принцип деталь- но разработал Y. D. Mayo для лечения пупочных грыж). В том же 1898 г. К. М. Сапежко впервые устранил грыжевой дефект передней брюшной стенки путем удвоения мышечно-апоневротиче- ского слоя в продольном направлении, положив начало многим модификациям этой методики. Важную роль в формировании современной герниологии сыграли монографии А. П. Крылова «Учение о грыжах» (1911) и П. И. Тихова «Брюш- ные грыжи» (1914), в которых авторы, используя анатомо-топографические данные, заложили раци- ональные способы хирургического лечения грыж. Развитию учения о хирургии грыжи брюшной стенки во многом способствовали работы русских ОСОБЕННОСТИ АЛЛОГЕРНИОПЛАСТИКИ ПОСЛЕОПЕРАЦИОННЫХ ВЕНТРАЛЬНЫХ ГРЫЖ В ПЕРВИЧНО ИНФИЦИРОВАННЫХ ТКАНЯХ Проф. Б. М. ДАЦЕНКО, Е. В. КУТЕПОВА, канд. мед. наук А. П. ЗАХАРЧУК THE PECULIARITIES OF ALLOHERNIOPLASTY OF VENTRAL HERNIAS IN PRIMARILY INFECTED TISSUES B. M. DATSENKO, E. V. KUTEPOVA, A. P. ZAKHARCHUK Харьковская медицинская академия последипломного образования, Украина Представлены результаты экспериментально-клинического исследования по разработке метода аллогерниопластики послеоперационных вентральных грыж в первично инфицированных тканях. Описан предложенный авторами способ лечения и профилактики послеоперационных осложнений с помощью активного дренирования раны и фракционного введения препарата диоксизоль. Ключевые слова: рецидивная вентральная грыжа, инфекция тканей, активное дренирование, местное лечение. The findings of experimental clinical investigation of working out the method of allohernioplasty of post- operative ventral hernias in primarily infected tissues are presented. The original method of treatment and prevention for post-operative complications with active drainage of the wound and fractionated administration of Dioxisol is described. Key words: relapsing ventral hernia, tissue infection, active drainage, local treatment. ХИРУРГИЯ 77 Б. М. ДАЦЕНКО... ОСОБЕННОСТИ АЛЛОГЕРНИОПЛАСТИКИ ПОСЛЕОПЕРАЦИОННЫХ ВЕНТРАЛЬНЫХ ГРЫЖ... ученых И. В. Дунье (1939), П. А. Куприяновна (1939), Н. З. Монакова (1944), Н. И. Кукуджа- нова (1949), В. П. Петрова (1954), К. С. Такуева (1987), В. И. Ороховского (2000) и др. В Украине разработкой способов герниопластики, направлен- ных на снижение числа рецидивов заболевания, успешно занимались К. Д. Тоскин и В. В. Жебров- ский (1980, 1990), Я. П. Фелиштинский (2000), В. В. Грубник и соавт. (2001), В. Ф. Саенко и со- авт. (2001), В. В. Жебровский и М. Т. Эльбашир (2002) и др. За рубежом важнейшие аспекты со- временной герниологии фундаментально разраба- тывали B. J. Anson (1985), L. M. Nyhus и R. E. Co- ndon (1989), J. Brenner (1995), I. L. Lichtenstein (1996), J. De Bord (1998) и др. Возникновение ПВГ обусловлено рядом при- чин, нередко действующих синергидно. При этом растущее число развития ПВГ авторы связыва- ют с увеличением количества больных пожилого и старческого возраста, наличием у больных хро- нических заболеваний органов дыхания, кровоо- бращения и мочевыделительной системы, а также с хроническими запорами, приводящими к по- вышению внутрибрюшного давления, болезнями обмена веществ (ожирение, сахарный диабет), ра- стущим числом все более сложных оперативных вмешательств, выполняемых на органах брюшной полости, осложнения после которых нередко тре- буют релапоротомии или длительного лечения нагноений послеоперационных ран. Систематизируя причины развития ПВГ, Н. З. Монаков [4] объединил их в несколько от- дельных групп. Первую группу составили случаи, в которых возникновение ПВГ было связано с на- рушением нормальных условий заживления раны вследствие ранних послеоперационных осложне- ний в виде серомы, гематомы, инфильтрата, на- гноения и наружных лигатурных свищей. Вторую группу составили случаи, связанные с формирова- нием недостаточно прочного рубца, когда наруше- ние функции передней брюшной стенки развива- ется постепенно вследствие дряхлости и атрофии мышц, истончения и дегенерации апоневрозов и фасций. К третьей группе причин образова- ния ПВГ отнесены случаи нарушения процессов регенерации в ушитой послеоперационной ране, когда образующиеся рубцы слишком податливы и непрочны, чтобы противодействовать внутри- брюшному давлению. В этой группе доминируют заболевания, сопровождающиеся абдоминальной гипертензией: длительные парезы кишечника, за- поры, а также психозы в раннем послеоперацион- ном периоде [11]. Выявлен также ряд причин, возникающих в послеоперационном периоде и способствующих рецидиву грыжи. Среди них в качестве основных авторы выделяют морфологическую и функцио- нальную недостаточность тканей передней брюш- ной стенки у больных с послеоперационными грыжами живота. Доказано, что в большинстве случаев рецидивы грыж возникают в тех слу- чаях, когда после первой операции развиваются осложнения со стороны раны — нагноение, ин- фильтрат, гематома или серома. Так, по данным И. Ф. Бородина и соавт. [1], которые изучали отдаленные результаты хирургического лечения грыжи у 243 пациентов с теми или иными ослож- нениями со стороны раны, отмечено, что рецидив грыжи возник у 77,9 % больных после нагноения раны и у 70,7 % больных, перенесших гематомы и серомы. К настоящему времени в клиническую прак- тику внедрены различные способы закрытия гры- жевых ворот с помощью ксеногенных, аллогенных и синтетических материалов (помимо пластики за счет собственных тканей). Соответственно этому существующие способы операций при грыжах си- стематизируются по принципу преимущественного использования тех или иных материалов [3, 9, 12, 13 и др.]. В зависимости от происхождения исполь- зуемые для пластики трансплантаты разделяют на аутологичные (взятые в пределах одного и того же организма); аллогенные (взятые из организма того же вида); ксеногенные (взятые из организма дру- гого вида); эксплантаты (небиологические ткани); комбинированные трансплантаты (состоящие из биологических и небиологических тканей). Пла- стика за счет собственных тканей (аутопластика) дополнительно подразделяется на фасциально- апоневротическую, мышечно-апоневротическую и мышечную. Методики пластики с помощью чу- жеродных (аллогенных или ксеногенных), а также синтетических материалов объединяют в группу аллопластических методов. Среди аутопластических методов закрытия грыжевых дефектов больших размеров сравни- тельно неплохие результаты были получены при использовании собственного кожного лоскута. Ис- следования показали, что погруженный в дефект апоневроза такой дермопласт полностью прижива- ет, надежно укрепляя брюшную стенку в области грыжевых ворот. К недостаткам метода относится возможность образования эпителиальных кист, а также недостаточная асептичность кожи и ее низкая устойчивость к инфекции. Наряду с использованием аутодермальных трансплантатов в клинике осуществляется по- иск других материалов для закрытия грыжевого дефекта и, в частности, чужеродных гомотканей. Были предложения использовать аллогенную фасцию бедра, лиофилизированный аллогенный перикард и твердую мозговую оболочку. Несмо- тря на специальную консервацию аллогенных тканей, направленную на снижение их антигенной активности, приживление их всегда сопровож- дается развитием реакций трансплантационного иммунитета, крайние степени которого приводят к отторжению трансплантата. Важным этапом развития пластической хирур- гии грыж живота явилось использование для за- крытия грыжевых дефектов различных материалов небиологического происхождения. Сначала с этой 78 ХИРУРГИЯ целью использовали металлическую сетку — сере- бряную, танталовую или из нержавеющей стали. Неудовлетворительные результаты их приживле- ния заставили хирургов использовать для пластики различные синтетические материалы. Среди них в странах СНГ наибольшее распространение по- лучили поливинилгликоль, капрон, лавсан, про- лон, а в странах дальнего зарубежья — нейлон, айвалон, тефлон, марлекс, стерилен [6]. Современные сетчатые эксплантаты для гер- ниопластики по химическому строению подразде- ляются на полипропиленовые, политетрафторэти- леновые, полиглактионовые и др., по физическим свойствам — на рассасывающиеся и нерассасыва- ющиеся, и по структуре плетения — на пластич- ные и трехмерные. Как указывалось, наибольшие технические трудности возникают при операциях по поводу об- ширных вентральных грыж, особенно рецидивных, которые встречаются у 20–23 % больных с ПВГ. Доказано [2, 9, 14], что при величине грыжевых ворот более 5 см их закрытие за счет местных тканей противопоказано и требует применения синтетических покрытий [15, 16 и др.]. В насто- ящее время с этой целью чаще всего используют полипропиленовую сетку, отличающуюся высо- кой биологической инертностью, эластичностью, а также возможностью формирования из нее по- крытия соответственно размерам грыжевого де- фекта [6, 17]. При аллогерниопластике обширных и гигант- ских грыж возникает ряд серьезных проблем, в частности, необходимость обеспечения стабиль- ности «исходного» внутрибрюшного давления как профилактики синдрома абдоминальной компрес- сии. Требуется также обеспечить максимальную сохранность мышечно-апоневротических структур в зоне краев дефекта, ликвидация которого долж- на выполняться без натяжения тканей, которое чревато прорезыванием швов. Непосредственные результаты герниопластики с использованием синтетических протезов сравнительно хуже: по данным Г. И. Лукомского [16], раневые ослож- нения после ликвидации грыжевого дефекта за счет местных тканей возникают у 6,2 % больных, а при аллопластических операциях — у 11,7 %. Эти данные подтверждают наблюдения других исследователей [8, 10, 18 и др.]: при плановых грыжесечениях послеоперационные осложнения возникают у 10–15 % больных, а летальность со- ставляет 0,7–1,3 %. Среди осложнений самые ча- стые — нагноения раны, ведущие к отторжению трансплантата. Антибиотикопрофилактика и рациональное дренирование раневой полости позволили сни- зить число послеоперационных осложнений. Так, по данным А. А. Наймы [19], воспалительные осложнения со стороны раны в виде сером, гема- том, инфильтратов и нагноений возникли у 26,8 % больных, «стандартно» оперированных по поводу ПВГ. Комплекс профилактических мероприятий, разработанный автором, позволил снизить коли- чество осложнений до 15,7 %. На фоне определенных успехов в лечении ПВГ больших размеров нерешенной остается пробле- ма выполнения аллогерниопластики в первично инфицированных тканях, в которых источником инфекции являются лигатурные свищи и воспали- тельные инфильтраты, возникающие после ранее выполненных операций. В настоящее время ко- личество этих операций начинает превалировать над операциями, выполненными в первично сте- рильных тканях, и составляет 65–70 % [2, 6, 17]. Существующие методы профилактики нагноений послеоперационной раны, разработанные для опе- раций в первично стерильных тканях [12, 20], не эффективны при наличии в них инфекции, которая «формирует» воспалительный вал вокруг гнойно- воспалительных очагов, препятствуя системной антибиотикотерапии, что в дальнейшем приво- дит к нагноению раны с отторжением трансплан- тата. Меры профилактики послеоперационного нагноения раны у этих больных не разработаны, отсутствуют сведения об особенностях тканевых реакций на аллопласт в исходно инфицирован- ных тканях. Не уточнены вопросы оптимального размещения полипропиленовой сетки (onlay, in- lay, sublay) при пластике грыжевых ворот в ис- ходно инфицированных тканях, а также способы ее фиксации, способствующие приживлению ал- лотрансплантата. Нами проведено экспериментально-клиниче- ское исследование, направленное на улучшение результатов аллогерниопластики в первично ин- фицированных тканях. В экспиременте исследо- вана реакция организма на использование синте- тического материала (полипропиленовой сетки) в условиях инфицированной раны и особенности его приживления при местном лечении современ- ными комбинированными препаратами многона- правленного действия. Опыты были проведены на 63 половозрелых белых крысах линии Вистар. В первой серии экс- перимента выполнена трансплантация полипропи- ленового эксплантата в стерильную рану (21 кры- са), во второй — в первично инфицированную рану без какого-либо местного лечения (21 кры- са). В третьей серии эксперимента произведена трансплантация полипропиленового эксплантата в инфицированную рану с ее последующим мест- ным лечением раствором диоксизоль (21 крыса). Экспериментальным животным второй и третьей серии в операционную рану с целью ее инфициро- вания вводили по 1 мл микробной взвеси, содер- жащей 1 млрд микробных живых Staphylococcus aureus ATCC № 25923 (F-49). Течение раневого процесса изучали по про- должительности его отдельных фаз на основа- нии стандартных клинических критериев: сроков ликвидации перифокальной реакции, характера и количества отделяемого, срока очищения раны и появления грануляций, частоты нагноения раны 79 Б. М. ДАЦЕНКО... ОСОБЕННОСТИ АЛЛОГЕРНИОПЛАСТИКИ ПОСЛЕОПЕРАЦИОННЫХ ВЕНТРАЛЬНЫХ ГРЫЖ... с отторжением трансплантата. В динамике исследо- вали уровень бактериальной обсемененности раны подсчетом количества микробных тел в 1г ткани. Гистологическое исследование биоптата края раны проводили на 3, 7 и 15-е сутки послеоперационного периода. Объектом морфологического и иммуно- логического исследований были иссеченные по срокам исследования мышечно-апоневротические участки передней брюшной стенки с фрагментом полипропиленового эксплантанта. У всех животных первой серии раны зажили первичным натяжением. Морфологически в тканях, окружающих эксплантат, определялась активация коллагенообразования и репаративной регенерации поперечно-полосатой мускулатуры путем образова- ния многоядерных симпластов на фоне адекватной местной иммунной реакции (рис. 1). Заживление ран у животных второй серии эксперимента сопровождалось прогрессирующим ростом обремененности ткани с частым (55,5 %) присоединением вторичной инфекции, которое клинически проявлялось возникновением про- грессирующей гнойно-воспалительной реакции (нагноение раны). У 11 крыс нагноение раны было частичным, у 10 — тотальным, с фрагментарным отторжением трансплантата. Репарация раны со- провождалась большим разрастанием грануляций с усилением образования интерстицеальных кол- лагенов на фоне измененной иммунной реакции (изменение соотношения CD4/CD8 в сторону уменьшения Т-хелперов, активация синтеза IgG и IgM, усиление макрофагальной реакции), а также репаративной регенерации мышц, особенностью которой было появление одноядерных миосимпла- стов, что указывает на существенное повреждение тканей в зоне отторжения эксплантата (рис. 2). Использование комбинированного препарата многонаправленного действия диоксизоль у жи- вотных третьей серии обеспечило более благопри- ятное течение раневого процесса с приживлением полипропиленового эксплантата. Уровень бакте- риальной обсемененности прогрессивно снижался, начиная со вторых суток лечения. При гистоло- гическом исследовании биоптата края раны с ис- пользованием морфологических и иммунологи- ческих методик обнаружена адекватная местная иммунологическая реакция, сопровождающаяся образованием интерстицеальных коллагенов обоих типов (III и I), а также репаративная регенерация поперечно-полосатой мышечной ткани с преобла- данием многоядерных симпластов с формировани- ем молодой соединительной ткани, направленной в сторону эксплантата (рис. 3). За период с 2001 по 2005 гг. в клинике по пово- ду ПВГ было прооперировано 109 больных, в воз- расте от 34 до 75 лет (средний возраст 53,3±1,2 г.); мужчин было 42 (39 %), женщин — 67 (61 %). Период грыженосительства составил от 1 до 17 лет; при этом у 33,3 % больных грыжи возникли в первые 5 лет после операции, у 44,4 % — от 6 до 10 лет и у 22,3 % — более, чем через 10 лет. Ана- лиз причин возникновения грыж позволил уста- новить, что чаще всего, а именно у 63 % больных, образование грыжи было связано с развитием по- слеоперационных гнойных осложнений со стороны раны: у 30 больных они сформировались на фоне гнойно-лигатурных свищей в зоне послеопераци- онного рубца, у 20 — вследствие частичного или тотального нагноения раны после первой операции, у 10 больных послеоперационный период ослож- нился гематомой, у 6 — серомой, а еще у 2 больных образование грыж мы связываем с длительным Рис. 2. Гистоструктура биоптата края инфицированной раны на 15-е сутки послеоперационного периода: вокруг полипропиленового эксплантата обнаруживается стенка формирующегося абсцесса, представленная волокнистыми ШИК-позитивными структурами ШИК-реакции. × 200 Рис. 1. Гистоструктура биоптата стенки стерильной раны на 15-е сутки послеоперационного периода: структуры полипропиленового эксплантата окружены «футляром» из молодой соединительной ткани, в котором обнаруживаются слабо выраженные лимфоплазмоцитарные инфильтраты с примесью макрофагов. Окраска гематоксилином и эозином. × 100 80 ХИРУРГИЯ стоянием тампона, проведенного в брюшную по- лость через лапаротомную рану. Локализацию и размеры грыжевого дефек- та определяли по SWR классификации (1999), соответственно которой грыжи малых размеров диагностированы у 6 % больных, средних разме- ров — у 37 %, обширные — у 36 % и гигантские — у 21 % больных. Программа комплексного обследования па- циентов с ПВГ включала в себя обязательное применение эхосонографии передней брюшной стенки. Метод позволяет уточнить размеры гры- жевого дефекта, атрофию мышц и зоны склеро- зирования апоневроза в окружающих этот дефект тканях, выявить в них «дополнительные» дефек- ты апоневроза (рис. 4), лигатурные абсцессы, а также воспалительные инфильтраты в области послеоперационного рубца (рис. 5). По данным М. Т. Эльбашира [12], с помощью УЗИ и ком- пьютерной томографии ему удалось обнаружить очаги хронического воспаления в зоне грыжевых ворот у 83 % больных с ПВГ. Измерение внутрибрюшного давления (ВБД) по методу Крона и соавт.(1982 г.) проводили всем больным до операции, а также интраоперацион- но — перед ушиванием (пластикой) грыжевого дефекта [15]. Из 109 больных, оперированных по поводу обширных ПВГ, у 97 до операции и интраопе- рационно диагностированы очаги хронического воспаления в зоне грыжевых ворот. Все операции выполнялись в условиях общей анестезии с при- менением миорелаксантов. У больных, у которых герниопластика выполнялась в первично инфи- цированных тканях, технология операции имела ряд особенностей, направленных на профилак- тику послеоперационных гнойных осложнений. Так, с использованием данных проведенного до операции УЗИ проводилась направленная реви- зия апоневроза в зоне грыжевых ворот. Тщательно иссекались обнаруженные эхосонографически де- фекты апоневроза и воспалительные инфильтраты, что всегда сопровождалось увеличением размеров грыжевых ворот. Этот показатель в сопоставлении с данными интраоперационного определения ВБД при поэтапном сведении провизорными лигату- рами краев грыжевого дефекта определял выбор оптимального метода герниопластики, исключаю- щего возможность возникновения синдрома абдо- минальной компрессии. Рис. 3. Гистоструктура биоптата стенки инфицированной раны на 7-е сутки послеоперационного периода на фоне ее местного лечения раствором диоксизоля: обнаруживается умеренно выраженная воспалительная реакция с участками нейтрофильных гранулоцитов, макрофагов, лимфоцитов и плазмоцитов. Окраска гематоксилином и эозином. × 200 Рис. 5. Эхограмма зоны грыжевых ворот: обнаруживается лигатурный инфильтрат с гнойным ходом к кожному рубцу Рис. 4. Эхограмма зоны грыжевых ворот: обнаруживается дополнительный грыжевой дефект, выраженные висцерально париетальные сращения (в грыжевом мешке видна петля тонкой кишки) 81 Б. М. ДАЦЕНКО... ОСОБЕННОСТИ АЛЛОГЕРНИОПЛАСТИКИ ПОСЛЕОПЕРАЦИОННЫХ ВЕНТРАЛЬНЫХ ГРЫЖ... С учетом характера выявленных изменений тканей, onlay-аллогерниопластика выполнена у 15 больных, sublay- — у 45 и inlay- — у 37 паци- ентов. Вмешательство завершали дренированием обширной щелевидной полости, располагающейся между подкожной клетчаткой и восстановленным с помощью сетчатого эксплантата мышечно-апо- невротическим слоем передней брюшной стенки. В послеоперационном периоде с помощью уста- новленных интраоперационно перфорированных трубок осуществляли постоянную активную аспи- рацию раневого секрета. В случаях выполнения аллогерниопластики в инфицированных тканях для подавления инфекции в ране и приживления эксплантата через дренажи в раневую полость трижды в сутки вводили по 8–10 мл раствора диоксизоль, после чего трубки пережимались на два часа, затем продолжалось активное дрениро- вание раны. Послеоперационные осложнения зарегистри- рованы у 9,2 % больных, из которых у 9 они были обусловлены оперативно-техническими погрешно- стями: у 3 больных возникла подкожная гематома (диагностирована при послеоперационном УЗИ), излеченная пункционно; у 6 — очаговая серома послеоперационного рубца, которая у 3 пациентов была ликвидирована пункционно, а у остальных частичным разведением краев раны. У одного больного возникло краевое нагноение раны, кон- сервативное лечение которого было успешным. Средние сроки послеоперационного периода составили 14,6+2,1 дня. Отдаленные результаты прослежены в сроки от 6 мес до 4 лет: рецидив грыжи возник у 3,7 % больных из-за нарушений ими рекомендаций по режиму. Таким образом, разработанная технология профилактики гнойных осложнений при аллогер- ниопластике в исходно инфицированных тканях обеспечила улучшение непосредственных и отда- ленных результатов лечения, что доказано данны- ми эксперимента и клиники. Раствор диоксизоль является оптимальным средством для предупре- ждения и уменьшения числа послеоперацион- ных гнойных осложнений в ране и обеспечивает надежную защиту эксплантата, способствуя его приживлению. Л и т е р а т у р а 1. Бородин И. Ф., Скорбей Е. В., Акулик В. П. Хирургия послеоперационных грыж живота // Минск: Бело- русь.— 1986.— 159 с. 2. Жебровский В. В. Хирургия грыж живота.— М.: МИА, 2005.— 381с. 3. Gilbert A. I., Graham M. F. Improved sutureless tech- nique-advice to experts // Probl. Gen. Surg.— 1995.— № 12.— P. 117–119. 4. Монаков Н. З. Послеоперационные грыжи // Ста- линабад, 1959.— 148 с. 5. Лещенко И. Г., Панов Ф. И. Послеоперационные эвентрации при повреждениях живота // Клин. хирург.— 1991.— № 4.— С. 4–5. 6. Егиев В. Н. Ненатяжная герниопластика — М.: Мед- практика, 2002.— 146 с. 7. Адамян А. А. Путь герниопластики в герниологии и современные ее возможности // Материалы 1-ой междунар. конф. «Современные методы гернио- пластики с применением полимерных импланта- тов».— Москва, 2003.— С. 15. 8. Amid P. K., m Shulman A. G., Lihtenstein I. L. Asimple stapling technique for prosthetice repair fo massive incisional hernias //Amer. Surg.— 1994.— Vol. 60, № 12.— P. 934–937. 9. Саенко В. Ф., Белинский Л. С., Манойло Н. В. Выбор метода лечения грыжи брюшной стенки // Клин. хирург.— 2002.— № 1.— С. 5–9. 10. Мясников А. Д., Колесников С. А. Герниология.— Бел- город, 2005.— 346 с. 11. Silen W. Incisional hernia and small bowel obstruc- tion // J. Amer. Coll. Surg.— 2004.— Vol. 198, № 1.— P. 175. 12. Жебровский В. В., Эльбашир М. Т. Хирургия грыж живота и эвентрация.— Симферополь: Бизнес-Ин- форм, 2002.— 440 с. 13. Шпаковский Н. И. Хирургическое лечение послеопе- рационных грыж: Дис. ... канд. мед. наук.— Минск, 1983.— 181 с. 14. Брежнев В. П. Пути улучшения результатов ау- тодермальной пластики при послеоперационных вентральных грыжах: Автореф. дис. ... канд. мед. наук.— Харьков, 1991.— 16 с. 15. Гогия Б. Ш., Адамян А. А., Аляутдинов Р. Р. Гер- ниопластика с применением сетчатых имплантатов и без них у больных с послеоперационными грыжами передней брюшной стенки // Материалы конферен- ции «Актуальные вопросы герниологии».— Москва, 2002.— С. 13. 16. Частные аспекты хирургического лечения послеопе- рационных вентральных грыж // Г. И. Лукомский, А. М. Шулутко, Н. В. Андропова и др. // Хирур- гия.— 1995.— № 1.— С.51–53. 17. Фелештинский Я. П. Хирургическое лечение после- операционной грыжи живота у пациентов пожилого и старческого возраста // Клин. хирург.— 1998.— № 7.— С. 35–36. 18. Нарциссов Т. В., Брежнев В. П. Аутодермальная пластика послеоперационных вентральных грыж // Клин. хирург.— 1991.— № 3.— С. 60–63. 19. Найма Аль-Али. Осложнения со стороны раны после операций по поводу грыж живота и их профилактика: Автореф. дис. ... канд. мед. наук.— Днепропетровск, 1995.— 24 с. 20. Акулик В. П. Хирургическое лечение гигантских и не уменьшающихся послеоперационных грыж живота: Автореф. дис. ... канд. мед. наук.— Днепропетровск, 1995.— 24 с. Поступила 01.12.2006

Особенности аллогерниопластики послеоперационных вентральных грыж в первично инфицированных тканях

Institution

Ähnliche Einträge