Актуальные вопросы техники венокавотромбэктомии при опухолях почек

Представлен обзор литературы, посвященный актуальным проблемам хирургического удаления опухолевых тромбов нижней полой вены: доступу к правому предсердию через диафрагму со стороны брюшной полости, мобилизации печени и причинам кровотечений из изолированного сегмента нижней полой вены при тромбэктом...

Повний опис

Збережено в:
Бібліографічні деталі
Дата:2013
Автор: Щукин, Д.В.
Формат: Стаття
Мова:Russian
Опубліковано: Інститут проблем кріобіології і кріомедицини НАН України 2013
Назва видання:Международный медицинский журнал
Теми:
Онлайн доступ:http://dspace.nbuv.gov.ua/handle/123456789/53379
Теги: Додати тег
Немає тегів, Будьте першим, хто поставить тег для цього запису!
Назва журналу:Digital Library of Periodicals of National Academy of Sciences of Ukraine
Цитувати:Актуальные вопросы техники венокавотромбэктомии при опухолях почек / Д.В. Щукин // Международный медицинский журнал. — 2013. — Т. 19, № 3. — С. 78-83. — Бібліогр.: 30 назв. — рос.

Репозитарії

Digital Library of Periodicals of National Academy of Sciences of Ukraine
id irk-123456789-53379
record_format dspace
spelling irk-123456789-533792014-01-20T03:12:53Z Актуальные вопросы техники венокавотромбэктомии при опухолях почек Щукин, Д.В. Хирургия Представлен обзор литературы, посвященный актуальным проблемам хирургического удаления опухолевых тромбов нижней полой вены: доступу к правому предсердию через диафрагму со стороны брюшной полости, мобилизации печени и причинам кровотечений из изолированного сегмента нижней полой вены при тромбэктомии. Отмечен значительный прогресс в хирургической технике венокавотромбэктомии, прежде всего в разработке методов экстракции "высоких" опухолевых тромбов без использования технологий искусственного кровообращения. Подано огляд літератури, присвячений актуальним питанням хірургічного видалення пухлинних тромбів нижньої порожнистої вени: доступу до правого передсердя крізь діафрагму з боку черевної порожнини, мобілізації печінки і причинам кровотеч із ізольованого сегмента нижньої порожнистої вени при тромбектомії. Відзначено помітний прогрес у хірургічній техніці венокавотромбектомії, насамперед у розробці методів екстракції "високих" пухлинних тромбів без використання технології штучного кровообігу. The literature on the urgent questions of surgical removal of tumor thrombi of the inferior vena cava, i.e. approach to the right atrium through the diaphragm from the abdominal cavity, liver mobilization and causes of hemorrhage from the isolated segment of the inferior vena cava at thrombectomy, is reviewed. A considerable progress in surgical technique of venocavothrombectomy, primarily in development of extraction methods of high tumor thrombi without the use of artificial circulation, is emphasized. 2013 Article Актуальные вопросы техники венокавотромбэктомии при опухолях почек / Д.В. Щукин // Международный медицинский журнал. — 2013. — Т. 19, № 3. — С. 78-83. — Бібліогр.: 30 назв. — рос. 2308-5274 http://dspace.nbuv.gov.ua/handle/123456789/53379 616–006.6–617-089 ru Международный медицинский журнал Інститут проблем кріобіології і кріомедицини НАН України
institution Digital Library of Periodicals of National Academy of Sciences of Ukraine
collection DSpace DC
language Russian
topic Хирургия
Хирургия
spellingShingle Хирургия
Хирургия
Щукин, Д.В.
Актуальные вопросы техники венокавотромбэктомии при опухолях почек
Международный медицинский журнал
description Представлен обзор литературы, посвященный актуальным проблемам хирургического удаления опухолевых тромбов нижней полой вены: доступу к правому предсердию через диафрагму со стороны брюшной полости, мобилизации печени и причинам кровотечений из изолированного сегмента нижней полой вены при тромбэктомии. Отмечен значительный прогресс в хирургической технике венокавотромбэктомии, прежде всего в разработке методов экстракции "высоких" опухолевых тромбов без использования технологий искусственного кровообращения.
format Article
author Щукин, Д.В.
author_facet Щукин, Д.В.
author_sort Щукин, Д.В.
title Актуальные вопросы техники венокавотромбэктомии при опухолях почек
title_short Актуальные вопросы техники венокавотромбэктомии при опухолях почек
title_full Актуальные вопросы техники венокавотромбэктомии при опухолях почек
title_fullStr Актуальные вопросы техники венокавотромбэктомии при опухолях почек
title_full_unstemmed Актуальные вопросы техники венокавотромбэктомии при опухолях почек
title_sort актуальные вопросы техники венокавотромбэктомии при опухолях почек
publisher Інститут проблем кріобіології і кріомедицини НАН України
publishDate 2013
topic_facet Хирургия
url http://dspace.nbuv.gov.ua/handle/123456789/53379
citation_txt Актуальные вопросы техники венокавотромбэктомии при опухолях почек / Д.В. Щукин // Международный медицинский журнал. — 2013. — Т. 19, № 3. — С. 78-83. — Бібліогр.: 30 назв. — рос.
series Международный медицинский журнал
work_keys_str_mv AT ŝukindv aktualʹnyevoprosytehnikivenokavotrombéktomiipriopuholâhpoček
first_indexed 2025-07-05T04:47:44Z
last_indexed 2025-07-05T04:47:44Z
_version_ 1836781000133181440
fulltext 78 МЕЖДУНАРОДНЫЙ МЕДИЦИНСКИЙ ЖУРНАЛ, 2013, № 3 ©  Д. В. Щукин, 2013 w w w .im j.k h. ua уДк 616–006.6–617-089 АКТУАЛЬНЫЕ ВОПРОСЫ ТЕХНИКИ ВЕНОКАВОТРОМБЭКТОМИИ ПРИ ОПУХОЛЯХ ПОЧЕК Доц. Д. В. ЩУКИН Харьковский национальный медицинский университет Представлен обзор литературы, посвященный актуальным проблемам хирургического удаления опухолевых тромбов нижней полой вены: доступу к правому предсердию через диафрагму со стороны брюшной полости, мобилизации печени и причинам кровотечений из изолированного сегмента нижней полой вены при тромбэктомии. Отмечен значительный прогресс в хирургиче�в хирургиче�хирургиче� ской технике венокавотромбэктомии, прежде всего в разработке методов экстракции «высоких» опухолевых тромбов без использования технологий искусственного кровообращения. Ключевые слова: опухолевый тромб, нижняя полая вена, венокавотромбэктомия, мобилизация пе- чени, поясничные вены. Проникновение новообразований почек в ни��в ни��ни�� нюю полую вену (НПВ) представляет собой сло�� ную хирургическую проблему и встречается при�и встречается при�встречается при� мерно в 3–10 % наблюдений почечно�клеточного рака (ПКР) [1, 2]. Несмотря на большой опыт хирургического лечения этой патологии, нако� пленный к настоящему времени в мире, есть еще много научных и практических вопросов, которые требуют дальнейшего изучения. Это касается хи� рургических, морфологических и патогенетических аспектов макроскопической внутривенозной ин� вазии опухоли. Мы провели обзор литературных источников, посвященных наиболее актуальным, с нашей точки зрения, вопросам хирургической техники венокавотромбэктомии. Доступ к супрадиафрагмальной НПВ и к пра�к супрадиафрагмальной НПВ и к пра�супрадиафрагмальной НПВ и к пра�и к пра�пра� вому предсердию через диафрагму со стороны брюшной полости. Одним из наиболее ва�ных мо� ментов хирургического лечения пациентов с вну�с вну�вну� тривенозной инвазией ПКР является контроль дистального конца опухолевого тромба. Данный этап сло�ен при «высокой» локализации верхуш� ки тромба (ретропеченочный и интраперикарди�и интраперикарди�интраперикарди� альный отделы НПВ, правое предсердие) и во многом зависит от выбранного доступа. Традици� онно у этих пациентов используются технологии искусственного кровообращения, включающие кардио�пульмонарное шунтирование, останов� ку циркуляции и системную гипотермию. Для этого дополнительно к лапаротомному доступу требуется выполнение стерно� или торакотомии. ХИРУРГИЯ 79 ХИРУРгИя w w w .im j.k h. ua Однако такая хирургическая технология приво� дит к широкому вскрытию нескольких полостей организма, значительно увеличивает длительность и травматичность операции, а так�е сопрово�травматичность операции, а так�е сопрово�а так�е сопрово�так�е сопрово� �дается специфическими послеоперационными осло�нениями (медиастиниты, боли в области стернотомии, рубцовые сращения перикарда, коа� гулопатия и осло�нения со стороны центральной нервной системы) [2]. В последние годы все чаще появляются со�последние годы все чаще появляются со� общения об альтернативном хирургическом под� ходе, который не использует кардиопульмонарное шунтирование и остановку циркуляции [1–4]. Для этого предло�ены различные варианты хирурги� ческого доступа к супрадиафрагмальной части НПВ и правому предсердию исключительно со стороны брюшной полости. Большинство хирургов описывают использо� вание передней продольной или поперечной диа� фрагмо� и перикардиотомии с изоляцией НПВ в полости перикарда [5, 10–12]. Chen T. W. et al. предло�или формирование окна в диафрагме и пе�в диафрагме и пе�диафрагме и пе�и пе�пе� рикарде [8]. Несмотря на видимые преимущества такого подхода (непосредственный доступ к пра�к пра�пра� вому предсердию и интраперикардиальному отде�и интраперикардиальному отде�интраперикардиальному отде� лу НПВ, минимальная вероятность повре�дения диафрагмальных вен и правого диафрагмального нерва), существуют определенные проблемы, свя� занные с его использованием. Они объясняются анатомическими особенностями супрадиафраг� мальной части НПВ, которая после прохо�дения сухо�ильного центра диафрагмы отклоняется несколько кзади. В связи с этим доступ к интра�В связи с этим доступ к интра�связи с этим доступ к интра�с этим доступ к интра�этим доступ к интра�к интра�интра� перикардиальному отделу НПВ через переднюю продольную диафрагмотомию и перикардиото�и перикардиото�перикардиото� мию глубокий и недостаточно удобный. К тому �е интраперикардиальная часть НПВ не полностью окру�ена париетальным перикардом, а окутана им сбоку и спереди. Задняя часть полой вены, как правило, располо�ена внеперикардиально на дан� ном уровне. При этом листки перикарда образуют подобие бры�ейки, имеющей различную толщину у разных пациентов. Поэтому для проведения тур�разных пациентов. Поэтому для проведения тур� никета вокруг интраперикардиальной части НПВ необходимо перфорировать оба листка перикарда. Этот маневр опасен повре�дением задней стенки НПВ и возникновением неконтролируемого крово�и возникновением неконтролируемого крово�возникновением неконтролируемого крово� течения, так как инструмент вводится вслепую. Еще одним ограничением чресперикардиального досту� па является невозмо�ность пальцевого смещения опухолевого тромба ни�е диафрагмы. Необходимо так�е учитывать, что вскрытие перикарда во вре� мя операции повышает конечное диастолическое и систолическое давление правого �елудочка, что мо�ет привести к сни�ению сердечного выброса [13]. После перикардиотомии в послеоперацион�в послеоперацион�послеоперацион� ном периоде неоднократно описано развитие кон� стриктивного или гнойного перикардита, а так�е тампонады сердца [14]. Поэтому были разработаны альтернативные подходы к супрадиафрагмальной НПВ без вскрытия перикарда. G. C�an��� et al. предло�ено циркулярное от�C�an��� et al. предло�ено циркулярное от� деление НПВ от сухо�ильного центра диафрагмы без вскрытия перикарда [7]. Из этого доступа ав� [7]. Из этого доступа ав� Из этого доступа ав�Из этого доступа ав�этого доступа ав� торами выполнено удаление опухолевого тромба, проникающего в правое предсердие. главным его преимуществом является сохранение целостности перикарда, хороший контроль интраперикардиаль� ной НПВ и возмо�ность пальцевого смещения опухолевого тромба вниз. Однако циркулярная диафрагмотомия мо�ет сопрово�даться повре� �дением правого диафрагмального нерва и диа�и диа�диа� фрагмальных вен. Для уменьшения вероятности травмы правого диафрагмального нерва авторы отделяют НПВ от сухо�ильного центра диафраг� мы непосредственно в зоне их соединения, но при выполнении этого маневра существует высокая вероятность травмы полой вены. Sh. M�zun� et al. описали широкую продоль� ную диафрагмотомию без вскрытия перикарда, отмечая малую травматичность и легкую выпол�и легкую выпол�легкую выпол� нимость данного подхода [9]. Одно из наиболее серьезных осло�нений до� ступов к интраперикардиальной части НПВ — повре�дение правого диафрагмального нерва, травмирование которого мо�ет привести к се�к се�се� рьезным проблемам — параличу правой поло� вины диафрагмы и дыхательной недостаточно�и дыхательной недостаточно�дыхательной недостаточно� сти, что является крайне тя�елым осло�нением любого хирургического вмешательства в зоне Сводные литературные данные об использовании различных доступов к супрадиафрагмальной части НПВ со стороны брюшной полости Авторы Отношение к полости перикарда Вид разреза диафрагмы в обла- сти ее сухожильного центра Давыдов М. И. и соавт. [5] Через полость перикарда Передний продольный Miyazaki M. et al. [6] Через полость перикарда Передний поперечный Ciancio G. [7] Вне перикарда Циркулярный Chen T. W. et al. [8] Через полость перикарда Окно в диафрагме Mizuno Sh. et al. [9] Вне перикарда Передний продольный Bassi P. et al. [10 ] Через полость перикарда Передний продольный Facciuto M. E. et al. [11] Через полость перикарда Передний продольный Belgrano E. et al. [12] Через полость перикарда Передний продольный 80 ХИРУРгИя w w w .im j.k h. ua супрагепатического сегмента НПВ [15, 16]. Так, паралич правой гемисферы диафрагмы достаточно часто наблюдается при использовании классиче� ской методики ортотопической трансплантации печени. V. C. M�Al�ster et al. после проведения печеночной трансплантации у 48 пациентов об�у 48 пациентов об�48 пациентов об� нару�или повре�дение правого диафрагмально� го нерва и паралич правой половины диафрагмы соответственно у 79 и 38 % из них [17]. Ну�но учитывать, что суммарный опыт хи� рургических вмешательств, выполненных из пред� ставленных доступов, небольшой, в основном это сообщения о единичных операциях. К тому �е де�о единичных операциях. К тому �е де�единичных операциях. К тому �е де�К тому �е де�тому �е де� тального изучения анатомии интраперикардиаль� ного отдела НПВ и диафрагмы в зоне кавального отверстия с точки зрения проблем венокавотромб�с точки зрения проблем венокавотромб�точки зрения проблем венокавотромб� эктомии проведено не было. До настоящего времени остается неясным, мо�но ли осуществить адекватный доступ к ка�к ка�ка� воатриальному сегменту без вскрытия перикарда и какая методика проведения турникета вокруг интраперикардиальной части НПВ более безопас� на — через полость перикарда или вне его? Еще одним ва�ным вопросом, требующим изучения, является вероятность развития серьезных интра� операционных (повре�дение наддиафрагмального сегмента НПВ, правого диафрагмального нерва или диафрагмальных вен) и послеоперационных осло�нений (нарушение функции диафрагмы) при таких доступах. Мобилизация печени. Недостатки удаления вы� соких опухолевых тромбов с помощью баллонных катетеров обусловили необходимость разработки альтернативных методов, позволяющих полностью контролировать подпеченочный, ретропеченочный и интраперикардиальный отделы НПВ. Наиболее ва�ный аспект этого подхода — возмо�ность на� ру�ного пальцевого смещения верхушки тромба ни�е диафрагмы. Однако при слабом развитии кавальных коллатералей нало�ение за�има на НПВ выше устьев главных печеночных вен мо�ет привести к серьезным гемодинамическим сдвигам, поэтому основной задачей хирурга в данной ситу�в данной ситу�данной ситу� ации является дальнейшее смещение тромба вниз и нало�ение за�има на НПВ ни�е устьев главных печеночных вен [18, 19]. Этот маневр позволяет сохранить печеночный кровоток, на который при� ходится около 25 % притока крови к НПВ. Основ�к НПВ. Основ�НПВ. Основ� ным условием осуществления данного этапа опе� рации является проведение мобилизации печени в классическом и p�ggyba�k вариантах. Мобилизация печени, при которой она роти� руется влево для адекватного выделения НПВ и забрюшинного пространства, была описана С. Langenbu�h еще в 1894 г. [20]. Существуют два варианта печеночной мобилизации — классический и p�ggyba�k. Понятие о видах мобилизации печени пришло в урологию из трансплантологии. В част�в урологию из трансплантологии. В част�урологию из трансплантологии. В част�В част�част� ности, классическая методика ортотопической пересадки печени включает пересечение у реципи�у реципи�реципи� ента печеночных связок и НПВ на уровнях выше почечных вен и ни�е диафрагмы. При методике p�ggyba�k, кроме рассечения связок, выполняется тщательное выделение главных печеночных вен, НПВ остается целой, а печень отсекается от нее на уровне печеночных вен [18, 21]. Обе методики мобилизации начинаются с пе�с пе�пе� ресечения и лигирования круглой связки печени, затем рассекается серповидная связка, и разрез переходит с обеих сторон от нее на правую верх�с обеих сторон от нее на правую верх�обеих сторон от нее на правую верх� нюю коронарную и левую треугольную связки. В дальнейшем разделяются правая треугольная, ни�няя коронарная и гепаторенальные связки, освобо�дая заднюю поверхность печени, при� ле�ащую непосредственно к диафрагме и не по�к диафрагме и не по�диафрагме и не по�и не по�не по� крытую висцеральной брюшиной. Эта «оголенная зона» (bare area), как правило, содер�ит большое количество коллатеральных сосудов, объединя� ющих венозные коллекторы печени и диафрагмы. Данные сосуды необходимо тщательно лигировать или коагулировать. В дальнейшем печень ротиру�В дальнейшем печень ротиру�дальнейшем печень ротиру� ется медиально, а так�е смещается вниз и влево. При классическом варианте печень мобили� зуется en bl�� с НПВ. Это требует лигирования и пересечения правых поясничных, адренальных и ни�недиафрагмальных вен, полного отделения ретропеченочного отдела НПВ от задней брюшной стенки. Вариант p�ggyba�k характеризуется макси� мальным отделением передней поверхности НПВ от печени (сохраняются только главные печеноч� ные вены) путем пересечения малых печеночных вен, дренирующих хвостатую долю. Тщательно мобилизуются конечные участки и устья глав�и устья глав�устья глав� ных печеночных вен. При хирургии опухолевых тромбов зачастую используются обе техники мо� билизации печени. Для облегчения мобилизации ретропеченоч� ного отдела НПВ J. Belgh�t� et al. использовали маневр, заключающийся в приподнимании печени (l�ver�hang�ng maneuver) [22]. Он осуществляется путем проведения ленты ме�ду передней поверх� ностью НПВ и задней поверхностью печеноч�и задней поверхностью печеноч�задней поверхностью печеноч� ной паренхимы (в одном из вариантов — ме�ду устьями правой и срединной печеночной вен) [23]. Приподнимание печени с помощью ленты обеспечивает лучший обзор всей надпеченочной области и значительно упрощает проведение ма�и значительно упрощает проведение ма�значительно упрощает проведение ма� нипуляций на печеночных венах и интраперикар�и интраперикар�интраперикар� диальной части НПВ, особенно в случаях выра�в случаях выра�случаях выра� �енной гепатомегалии. Но необходимо учитывать, что из�за проблем, связанных с венозной анатомией, p�ggyba�k�мо� билизация печени возмо�на лишь в 80–92 % слу�в 80–92 % слу�80–92 % слу� чаев [2]. главные печеночные вены и вены хвоста� [2]. главные печеночные вены и вены хвоста� главные печеночные вены и вены хвоста�и вены хвоста�вены хвоста� той доли печени в ряде наблюдений имеют очень короткую внепеченочную часть, весьма тонкие стенки и вариабельную локализацию. Все вышепе�и вариабельную локализацию. Все вышепе�вариабельную локализацию. Все вышепе� речисленное предрасполагает к их травматизации, что, в свою очередь, мо�ет привести к массив�в свою очередь, мо�ет привести к массив�свою очередь, мо�ет привести к массив�к массив�массив� ному кровотечению. ятрогенное травмирование коротких печеночных вен — наиболее неприятное осло�нение этой процедуры, которое наблюдает� 81 ХИРУРгИя w w w .im j.k h. ua ся примерно у 4–6 % пациентов [23]. Массивное кровотечение из глубокой и узкой раны зачастую очень сло�но контролировать, что заставляет мно� гих специалистов отказаться от данной техники. Хирург дол�ен полностью отдавать себе отчет, насколько ему необходима в данном конкретном случае техника p�ggyba�k. Р�ggyba�k�мобилизация печени применяется в следующих клинических ситуациях: 1) если для прерывания поступления печеноч� ной крови в НПВ хирург по каким�либо причинам предпочитает не пере�атие гепатодуоденальной связки (маневр Pr�nglе), а нало�ение за�има на печеночные вены; 2) при инвазии опухолевого тромба в устья главных печеночных вен, так как в данном случае требуется резекция НПВ и сло�ная сосудистая реконструкция; 3) если техника удаления тромба включает пальцевое смещение его верхушки ни�е уровня устьев главных печеночных вен. Одним из приемов, существенно облегча� ющим p�ggyba�k�мобилизацию печени, является интраоперационная ультрасонография. В работе N. ��ku�� et al., посвященной трансплантации пе���ku�� et al., посвященной трансплантации пе� чени, даны результаты интраоперационной ультра� сонографии во время ретрогепатической мобили� зации НПВ у 50 доноров печени [24]. Ультрасоно�у 50 доноров печени [24]. Ультрасоно�50 доноров печени [24]. Ультрасоно� графия значительно упрощала выполнение моби� лизации и делала ее более безопасной, в частности, авторам удалось визуализировать собственно пе� ченочные вены хвостатой доли (наиболее опасные сосуды при ретрогепатической диссекции) у 96 % пациентов. В 3 случаях направление мобилизации было изменено на основании данных сонографии, что позволило избе�ать обильного кровотечения. Тем не менее полное выделение ретропеченочной части НПВ было возмо�но лишь в 80 % наблю�в 80 % наблю�80 % наблю� дений, что объясняется плохой визуализацией мно�ества добавочных печеночных вен. Таким образом, необходимо констатировать, что пальцевое смещение верхушки опухолевого тромба возмо�но далеко не всегда. Пре�де всего это связано с трудностями p�ggyba�k�мобилизации и особенностями венозной анатомии печени. АНАТОМИЯ ПОЯСНИЧНЫХ ВЕН И ПРИЧИНЫ КРОВОТЕЧЕНИЙ ИЗ ПРОСВЕТА НПВ ПРИ ВЕНОКАВОТРОМБЭКТОМИИ Современные хирургические подходы к уда�к уда�уда� лению опухолевых внутривенозных тромбов НПВ основываются пре�де всего на технике васкуляр� ной изоляции, которая препятствует эмболии ле� гочной артерии опухолевыми массами и уменьшает вероятность массивного кровотечения из просвета вены. Данная методика включает нало�ение за� �имов на НПВ выше и ни�е тромба, а так�е на контралатеральную почечную вену (техника трех турникетов) [4, 25]. При «высоком» распростране� нии опухоли применяется маневр Pr�ngle для бло� кады печеночного кровотока. Тем не менее в ряде ситуаций при использовании классической васку� лярной изоляции во время кавотомии отмечается активное выделение крови из просвета полой вены. Это связано с поступлением крови в зону опера�с поступлением крови в зону опера�поступлением крови в зону опера�в зону опера�зону опера� ции из других притоков, которые в большинстве случаев представлены поясничными венами [26, 27]. Неполный васкулярный контроль мо�ет при� вести к значительному кровотечению, которое не только затрудняет обзор внутренней поверхности НПВ и мешает радикальному удалению опухоли, но и сопрово�дается большой кровопотерей. По�и сопрово�дается большой кровопотерей. По�сопрово�дается большой кровопотерей. По� этому при вмешательстве на НПВ хирургу всегда надо быть готовым к васкулярному контролю по�к васкулярному контролю по�васкулярному контролю по� ясничных вен [2]. Эти сосуды имеют вариабельные размеры и локализацию, впадают в НПВ по ее задней поверхности и могут быть легко травмиро�и могут быть легко травмиро�могут быть легко травмиро� ваны на различных этапах венокавотромбэктомии [28]. Короткая длина, тонкие стенки и сло�ная локализация делают крайне сло�ной коррекцию повре�дений поясничных вен. В настоящее время мо�но выделить три про�настоящее время мо�но выделить три про� блемы венокавотромбэктомии, которые опреде� ляют актуальность анатомического исследования поясничных вен: кровотечение из просвета изоли� рованного участка НПВ при кавотомии; возмо�� ное ретроградное распространение опухоли через поясничную вену; необходимость сохранения по� ясничных вен для коллатерального кровотока из бассейна НПВ. Немногочисленные анатомические работы по изучению поясничных вен, проведенные ранее, как правило, включали небольшое число исследуемых объектов, зачастую основывались на данных радио� логических исследований и были ориентированы на оптимизацию забрюшинной лимфаденэктомии, а не венокавотромбэктомии. Поясничные вены осуществляют венозный дре� на� не только от поясничных мышц и мускулатуры задней брюшной стенки, но так�е свободно анасто� мозируют с вертебральным венозным сплетением. Детальное изучение хирургической анатомии по� ясничных вен представлено в работе J. Ban�el et al. [29]. При этом отмечены значительные вариации в количестве и топографии этих сосудов, в частно�количестве и топографии этих сосудов, в частно�и топографии этих сосудов, в частно�топографии этих сосудов, в частно�в частно�частно� сти, справа в большинстве случаев были выявлены 2–3 вены (в среднем 2). Отсутствие поясничных вен с этой стороны обнару�ено в 13 % случаев. В 11 % наблюдений выявлена только одна правая поясничная вена. С левой стороны находилось от 2 до 4 вен (в среднем 3). Вероятность наличия ком�в среднем 3). Вероятность наличия ком�среднем 3). Вероятность наличия ком� 3). Вероятность наличия ком�. Вероятность наличия ком� муникации ме�ду восходящей поясничной и левой почечной венами — в пределах 40 %. При этом по�в пределах 40 %. При этом по�пределах 40 %. При этом по� ясничные притоки объединяются с левой почечной веной раздельными стволами либо путем предва� рительного объединения (бифуркации). В редких ситуациях они образуют короткий мощный ствол, сравнимый с диаметром почечной вены. Недавно группа американских исследователей при изучении 49 трупов впервые обнару�ила не� парную поясничную вену, в 38,8 % случаев откры�в 38,8 % случаев откры�38,8 % случаев откры� вающуюся в ретропеченочном отделе НПВ [30]. 82 ХИРУРгИя w w w .im j.k h. ua Эта анатомическая особенность преобладала у му��у му��му�� чин. Авторы назвали данный сосуд вариантной поясничной веной со средним диаметром устья 3,7 мм и средним расстоянием от устья вариантной поясничной вены до устья правой почечной вены 7,4 см. В большинстве случаев устье данной вены локализовалось ме�ду 6 и 7 часами условного ци�и 7 часами условного ци�7 часами условного ци� ферблата. Авторы считают, что именно вариантный поясничный сосуд является основной причиной кровотечений из изолированного участка НПВ при тромбэктомии. Но насколько этот вывод верный? Существует мнение, что основными источниками данных кровотечений могут быть правые надпо� чечные вены, а так�е поясничные вены, откры�а так�е поясничные вены, откры�так�е поясничные вены, откры� вающиеся в каворенальном либо в субренальном сегменте НПВ. Однако детальное изучение ана� томии вариантных поясничных вен и поясничных вен параренальной зоны еще не проведено и их клиническое значение до сих пор не ясно. Наш опыт венокавотромбэктомии свидетельст� вует о том, что чаще всего источниками кровоте�о том, что чаще всего источниками кровоте�том, что чаще всего источниками кровоте� чений при вскрытии НПВ являются поясничные сосуды, впадающие в каворенальный отдел НПВ или в зону одного сантиметра ни�е устьев почеч�в зону одного сантиметра ни�е устьев почеч�зону одного сантиметра ни�е устьев почеч� ных вен. Более чем в 20 операциях, включавших мобилизацию печени и ретропеченочного отдела НПВ, мы не обнару�или каких�либо крупных по� ясничных вен, дренирующихся в ретропеченочный сегмент полой вены. В последнее десятилетие отмечен значитель�последнее десятилетие отмечен значитель� ный прогресс в хирургической технике венокаво�в хирургической технике венокаво�хирургической технике венокаво� тромбэктомии. Пре�де всего это касается разра� ботки методов экстракции «высоких» опухолевых тромбов без использования технологий искусствен� ного кровообращения. Однако данный хирургиче� ский подход требует дальнейшего усовершенство� вания путем изучения анатомии кавоатриального сегмента НПВ, печеночных и поясничных вен. С п и с о к л и т е р а т у р ы 1. Vaidya A. Surg��al te�hn�ques f�r treat�ng a renal ne�plasm �nva��ng the �nfer��r vena �ava / A. Va��ya, G. C�an���, M. S�l�way // J. Ur�l.— 2003.— V�l. 169 (2).— P. 435–444. 2. Щукин Д. В. Хирургия опухолевых тромбов ни�� ней полой вены при раке почки / Д. В. Щукин, Ю. А. Илюхин.— Белгород, 2007.— 196 с. 3. Давыдов М. И. Хирургическое лечение больных раком почки с опухолевым тромбозом почечной и ни�ней полой вены / М. И. Давыдов, В. Б. Матвеев // Он� / М. И. Давыдов, В. Б. Матвеев // Он�/ М. И. Давыдов, В. Б. Матвеев // Он�М. И. Давыдов, В. Б. Матвеев // Он�Давыдов, В. Б. Матвеев // Он�В. Б. Матвеев // Он�Матвеев // Он� // Он�// Он� коурология.— 2005.— № 2.— С. 8–15. 4. Переверзев А. С. Хирургия опухолей почки и верхних мочевых путей / А. С. Переверзев.— Харьков: L�ra Me�pharm, 1997.— 419 с. 5. Расширенные и комбинированные операции в ле�и комбинированные операции в ле�комбинированные операции в ле�в ле�ле� чении местнораспространенного и метастатического рака почки / М. И. Давыдов, Б. П. Матвеев, В. Б. Мат� / М. И. Давыдов, Б. П. Матвеев, В. Б. Мат�/ М. И. Давыдов, Б. П. Матвеев, В. Б. Мат�М. И. Давыдов, Б. П. Матвеев, В. Б. Мат�Давыдов, Б. П. Матвеев, В. Б. Мат�Б. П. Матвеев, В. Б. Мат�Матвеев, В. Б. Мат�В. Б. Мат�Мат� веев [и др.] // Матер. 4�й е�егодной Российской он�и др.] // Матер. 4�й е�егодной Российской он�др.] // Матер. 4�й е�егодной Российской он� // Матер. 4�й е�егодной Российской он�// Матер. 4�й е�егодной Российской он�й е�егодной Российской он�е�егодной Российской он� кологической конференции.— М., 2000.— С. 181–182. 6. An appr�a�h t� �ntraper��ar��al �nfer��r vena �ava thr�ugh the ab��m�nal �av�ty, w�th�ut me��an stern�� t�my, f�r t�tal hepat�� vas�ular ex�lus��n / M. M�yazak�, H. It�, �. Nakagawa [et al.] // Hepat�gastr�enter�� l�gy.— 2001.— V�l. 48.— P. 1443–1446. 7. Ciancio G. Renal �ell �ar��n�ma w�th tum�r thr�mbus exten��ng ab�ve ��aphragm: av����ng �ar���pulm�nary bypass / G. C�an���, M. S�l�way // Ur�l�gy.— 2005.— V�l. 66.— P. 266–270. 8. Intraper��ar��al �s�lat��n �f the �nfer��r vena �ava thr�ugh a trans��aphragmat�� per��ar��al w�n��w f�r tum�r rese�t��n w�th�ut stern�t�my �r th�ra��t�my / T. W. Chen, C. H. Tsa�, S. J. Ch�u [et al.] // Eur. J. Surg. On��l.— 2007.— V�l. 33.— P. 239–242. 9. T�tal vas�ular hepat�� ex�lus��n f�r tum�r rese�t��n: a new appr�a�h t� the �ntrath�ra��� �nfer��r vena �ava thr�ugh the ab��m�nal �av�ty by �utt�ng the ��aphragm vert��ally w�th�ut �utt�ng the per��ar��um / Sh. M�zun�, H. �at�, Y. Azum� [et al.] // J. Hepat�b�l�ary Pan�reat S��.— 2010.— V�l. 17.— P. 197–202. 10. Trans��aphragmat����ntraper��ar��al appr�a�h t� supra� ��aphragmat�� vena �ava �nvas��n se��n�ary t� renal �ell �ar��n�ma: a n�vel surg��al appr�a�h / P. Bass�, F. Dal M�r�, M. C�a���a [et al.] // Ur�l�gy.— 2005.— V�l. 66.— P. 1101–1105. 11. Intraper��ar��al ��ntr�l �f the �nfer��r vena �ava fr�m the ab��m�nal �av�ty / M. E. Fa���ut�, S. Babu, M. Marv�n [et al.] // J. Hepat�b�l�ary Pan�reat Surg.— 2004.— V�l. 11.— P. 286–289. 12. Intrahepat�� tum�r thr�mbe�t�my thr�ugh an ab��m�� nal ��aphragmat�� appr�a�h / E. Belgran�, C. Tr�mbetta, G. L�gu�r�g [et al.] // J. Ur�l.— 1997.— V�l. 158.— P. 2233–2234. 13. Effe�t �f �pen�ng the per��ar��um �n r�ght ventr��ular hem��ynam��s �ur�ng �ar��a� surgery / M. Mathru, B. �le�nman, D. J. Dr�es [et al.] // Chest.— 1990.— V�l. 98.— P. 120–123. 14. Hem��ynam�� �nstab�l�ty after �ar��a� surgery: trans� es�phageal e�h��ar���graph�� ��agn�s�s �f a l��al�ze� per��ar��al tamp�na�e / F. Sangall�, L. C�lagran�e, B. Manett� [et al.] // J. Car���th�ra� Vas�. Anesth.— 2005.— V�l. 19.— P. 775–776. 15. Deta�le� ��sse�t��n �f hepat���aval jun�t��n an� supra� renal �nfer��r vena �ava / I. B�r�n���glu, S. T�pal�glu, N. Turan [et al.] // Hepat��Gastr�enter�l�gy.— 2011.— V�l. 58 (106).— P. 311–317. 16. Paralys�s �n the left phren�� nerve after l�v�ng� ��n�r l�ver transplantat��n f�r b�l�ary atres�a w�th s�tus �nversus / Y. Sana�a, �. M�zuta, Y. �awan� [et al.] // L�ver Transplantat��n.— 2008.— V�l. 14.— P. 1659–1663. 17. R�ght phren�� nerve �njury �n �rth�t�p�� l�ver trans� plantat��n / V. C. M�Al�ster, D. R. Grant, A. R�y [et al.] // Transplantat��n.— 1993.— V�l. 55.— P. 826–830. 18. Ciancio G. The use �f l�ver transplant te�hn�que t� a�� �n the surg��al management �f ur�l�g��al tum�r / G. C�an���, C. Hawke, M. S�l�way // J. Ur�l.— 2000.— V�l. 164.— P. 655–672. 83 ХИРУРгИя w w w .im j.k h. ua 19. Management �f renal �ell �ar��n�ma w�th level 111 thr�mbus �n the �nfer��r vena �ava / G. C�an���, A. Va��ya, M. Sav��e, M. S�l�way // J. Ur�l.— 2002.— V�l. 168.— P. 1374–1377. 20. Langenbuch C. Ch�rurg�e �er leber un� gallenblase / C. Langenbu�h // Dts�he. Ch�r.— 1894.— № 1.— P. 45. 21. L�ver transplantat��n te�hn�ques w�th preservat��n �f the natural ven�ven�us bypass: effe�t �n surg��al rese�t��n �f renal �ell �ar��n�ma �nva��ng the �nfer��r vena �ava / S. Del�s, Ch. Derven�s, D. Lytras [et al.] // W�rl�. J. Surg.— 2004.— V�l. 28.— P. 614–619. 22. L�ver hang�ng maneuver: a safe appr�a�h t� r�ght hepate�t�my w�th�ut l�ver m�b�l�zat��n / J. Belgh�t�, O. A. Guevara, R. N�un [et al.] // J. Am. C�ll. Surg.— 2001.— V�l. 193.— P. 109. 23. M���f�e� l�ver hang�ng maneuver �ur�ng �rth�t�p�� l�ver transplantat��n w�th �nfer��r vena �ava preservat��n / G. M. Ett�rre, G. Vennare���, R. Sant�r� [et al.] // Transplantat��n.— 2003.— V�l. 75 (2).— P. 247–249. 24. Ultras�n��ally ass�ste� retr�hepat�� ��sse�t��n f�r a l�ver hang�ng maneuver / N. ��ku��, H. Imamura, �. San� et al. // Ann. Surg.— 2005.— V�l. 242 (5).— P. 651–654. 25. Surgery f�r renal �ell �ar��n�ma �n the vena �ava / V. F. Marshall, R. G. M���let�n, G. R. H�lswa�e [et al.] // J. Ur�l.— 1970.— V�l. 103.— P. 414. 26. Ciancio G. Surg��al management �f renal �ell �ar��� n�ma w�th tum�r thr�mbus �n the renal an� �nfer��r vena �ava: the Un�vers�ty �f M�am� exper�en�e �n us�ng l�ver transplantat��n te�hn�ques / G. C�an���, A. S. L�v�ngst�ne, M. S�l�way // Eur. Ur�l.— 2007.— V�l. 51.— P. 988. 27. Renal �ell �ar��n�ma ass���ate� w�th tum�r thr�mbus �n the �nfer��r vena �ava: surg��al strateg�es / L. Z�n�, S. Haul�n, C. De��en�e [et al.] // Ann. Vas�. Surg.— 2005.— V�l. 19.— P. 552. 28. Moore K. Cl�n��ally Or�ente� Anat�my. 6th e�. / �. M��re, A. Dalley, A. Agur.— Ph�la�elph�a: L�pp�n��tt W�ll�ams & W�lk�ns, 2010.— 1134 р. 29. Baniel J. Surg��al anat�my �f the lumbar vessels: �mpl��at��ns f�r retr�per�t�neal surgery / J. Ban�el, R. S. F�ster, J. P. D�n�hue // J. Ur�l.— 1995.— V�l. 153.— P. 1422. 30. P�ster��r lumbar ve�n �ff the retr�hepat�� �nfer��r vena �ava: a n�vel anat�m��al var�ant w�th surg��al �mpl��a�a n�vel anat�m��al var�ant w�th surg��al �mpl��a�n�vel anat�m��al var�ant w�th surg��al �mpl��a� t��ns / A. Abbas�, T. V. J�hns�n, R. �ler�s [et al.] // J. Ur�l.— 2012.— V�l. 187.— P. 296–301. АКТУАЛЬНІ ПИТАННЯ ТЕХНІКИ ВЕНОКАВОТРОМБЕКТОМІЇ ПРИ ПУХЛИНАХ НИРОК Д. В. ЩУКІН Подано огляд літератури, присвячений актуальним питанням хірургічного видалення пухлинних тромбів нижньої порожнистої вени: доступу до правого передсердя крізь діафрагму з боку че� ревної порожнини, мобілізації печінки і причинам кровотеч із ізольованого сегмента нижньої порожнистої вени при тромбектомії. Відзначено помітний прогрес у хірургічній техніці вено� кавотромбектомії, насамперед у розробці методів екстракції «високих» пухлинних тромбів без використання технології штучного кровообігу. Ключові слова: пухлинний тромб, нижня порожниста вена, венокавотромбектомія, мобілізація пе- чінки, поперекові вени. URGENT QUESTIONS OF TECHNIQUE OF VENOCAVOTHROMBECTOMY AT RENAL TUMORS D. V. SCHU�IN The literature on the urgent questions of surgical removal of tumor thrombi of the inferior vena cava, i.e. approach to the right atrium through the diaphragm from the abdominal cavity, liver mobiliza� tion and causes of hemorrhage from the isolated segment of the inferior vena cava at thrombectomy, is reviewed. A considerable progress in surgical technique of venocavothrombectomy, primarily in development of extraction methods of high tumor thrombi without the use of artificial circulation, is emphasized. Key words: tumor thrombus, inferior vena cava, venocavothrombectomy, liver mobilization, lumbar veins. Поступила 02.07.2013